ESTADO DE MATO GROSSO

POLCIA MILITAR
COMANDO REGIONAL I
10 BATALHO DE POLCIA MILITAR
ANEXO A
POLICIA MILITAR DO ESTADO DE MATO GROSSO
DIRETORIA DE SAUDE
UPM: 10BPM
ATESTADO DE ORIGEM

PROVA TESTEMUNHAL
Ns, abaixo assinados, atestamos, que:_________________________________
________________________________________________________________
s_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________
1 testemunha: _________________________________________________________
2 testemunha: _________________________________________________________
3 testemunha: ________________________________________________________

1 Batalho de Policia Militar Av. XV de Novembro n. 669 Bairro Porto - Cuiab-MT

Fone: 0xx-65-3901-1383 / Fax 3622-0115
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PROVA TECNICA
abaixo-assinado:_____________________________________________
em servio________________________________________________________
certifica que:______________________________________________________
________________________________________________________________
s_______________________________________________________________
foi vitima do acidente constante da prova testemunhal, tendo eu verificado s seguintes leses
ou
perturbaes
mrbidas
resultantes
do
acidente
sofrido:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________
Quartel do 1 Batalho, Cuiab em____, em____________de________________

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PROVA DE AUTENTICIDADE
O abaixo assinado:_____________________________________________
________________________________________________________________
declara
que
reconhece
como
verdadeiras
as
firmas
testemunhas:_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

das

e do medico:_____________________________________________________
________________________________________________________________
e que:___________________________________________________________
________________________________________________________________

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INSPEO DE SAUDE DE CONTROLE

A junta de Inspeo de Sade da Diretoria de Sade da PMMT, declara que inspecionou a Cb

PM Edson, RG PMMT 880.146, dono do presente atestado de origem, no dia
_______________________________, com o seguinte resultado:
DIAGNOSTICO NUMRICO:____________________________________
PARECER:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________

________________________________________________
(Presidente da Junta)
_________________________________________________
(membro)
_________________________________________________
(membro)

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OBSERVAES
(Art. 25)
A junta de Inspeo de Sade da Diretoria de Sade da PMMT declara que o presente
atestado de origem:______________________todas as formalidades exigidas nas Instrues
Reguladoras do atestado de Origem.
Cuiab MT, em ____ de __________ de 2011

__________________________________
(Presidente da Junta)
EXAME DE SANIDADE DE ACIDENTADO EM ATO DE SERVIO
( 2 DO Art. 18)
Aos____________dias do ms de ______________do ano de ______nesta
______________________________________________________________________em___
_____________________________________________________
presente__________________________________________________________
o abaixo assinado:__________________________________________________
procedeu o exame de sanidade em:____________________________________
por ter tido alta por:______________________________________________
do____________________________________________________ esteve em tratamento em
conseqncia do acidente sofrido em ato de servio, conforme consta do atestado de origem
que lhe foi concedido. E passando a fazer os exames e investigaes necessrias, declaramos
o seguinte:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________
E por nada mais ter visto e que declarar, dou por findo este exame, de que lavrei o presente
termo,
que
vai
assinado
pelo:_____________________________
_____________________________________________________________
E
por
ns:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________
(Assinatura, por inteiro, do diretor do hospital ou autoridade que presidiu o exame)
____________________________________________________
(Assinatura do mdico que procedeu ao exame e lavrou o auto)

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_________________________________________________
(Assinatura do membro)
_________________________________________________
(Assinatura do membro)

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