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INTRODUO
A diabetes mellitus uma doena crnica com elevados custos humanos, sociais e
econmicos em franco crescimento nos pases desenvolvidos e em rpida expanso por
todo o mundo. considerado como o mais grave problema de sade pblica e, s no
nosso pas, calcula-se que existam cerca de 300.000 a 500.000 diabticos (fonte APDP).
1 - O P DIABTICO
O P Diabtico uma das complicaes mais graves e dispendiosas da Diabetes
Mellitus, sendo o principal motivo de ocupao de camas hospitalares pelos diabticos
e o responsvel por 40 a 60 % de todas as amputaes efectuadas por causas no
traumticas.
(DIRECO GERAL DA SADE, Circular n. 8/01)
Segundo CALDEIRA In DUARTE (1997:327) (...) estima-se que ocorra em cerca de
15% de todos os diabticos sendo responsvel por 6 a 20% dos internamentos
hospitalares por diabetes (...) alguns estudos epidemiolgicos mostram que a lcera do
p precede 85% das amputaes nos diabticos.
Calcula-se que em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca de 1200 amputaes
no traumticas dos membros inferiores, resultando um esforo acrescido do membro
remanescente, que iniciar problemas em cerca de ano e meio (...) Decorridos cinco
anos sobre a primeira amputao, mais de metade dos doentes j tero sofrido
amputao contralateral.
( DIRECO GERAL DA SADE, Circular n. 8/01)
As leses nos ps surgem, pela presena de neuropatia sensitivo-motora e de doena
vascular aterosclertica. Estas leses condicionam o aparecimento, respectivamente de
... um P Neuroptico (70%) ou de um P Neuroisqumico (30%) (DOSSIER
DIABETES, 1998:cap.8), sendo as leses mais frequentes, o mal perfurante plantar, a
neuroartropatia de Charcot e as calcificaes das artrias intersseas.
1.1 Etiopatogenia
A etiopatogenia do p diabtico est dependente de vrios factores precipitantes e
predisponentes. A durao da doena, a histria de tabagismo, o mau controlo
metablico, bem como, a presena de alteraes neuropticas (muitas vezes associadas
a calosidades) e/ou isqumicas, so factores predisponentes para a lcera do p.
Como factores precipitantes ou facilitadores podemos encontrar a rigidez articular, os
traumatismos fsicos, trmicos ou qumicos que acabam por causar solues de
continuidade da pele com consequente penetrao de flora bacteriana e/ou fngica.
Como forma de sistematizar as caractersticas que influenciam o aparecimento, curso e
tratamento da doena do p diabtico, irei abordar os seguintes aspectos:
1) Vasculopatias
a) Macroangiopatia
b) Microangiopatia
2) Neuropatia
3) Alteraes imunolgicas e infeco
1.1.1 Vasculopatias
A doena arterial oclusiva dos membros inferiores (aterosclertica) influencia de forma
marcada o curso e tratamento das doenas dos ps do diabtico. GAMA (1995:29)
comparando com as formas mais graves de aterosclerose refere que: (...) a arteriopatia
diabtica (...) mais extensa e rapidamente progressiva..
Quando se avalia a circulao arterial dos membros inferiores devemos ter em conta a
existncia de:
Claudicao intermitente (por anxia muscular)
Dor em repouso
Dfice de pulsos
Leses trficas cutneas
Infeco
Fig. 1 P vasculoptico
Macroangiopatias
A doena aterosclertica manifesta-se pelo estreitamento do lmen vascular das artrias
devido acumulao de gorduras e outras substncias nas suas paredes. Estes depsitos
vo dificultar o fluxo sanguneo e diminuir o aporte de oxignio aos tecidos facilitando
a ocorrncia de processos tromblicos. Estas alteraes surgem com a idade, no entanto,
segundo CASAS (1998:7) nos doentes diabticos (...) estas modificaes adquirem
certas caractersticas que as distinguem da arteriosclerose que se estabelece nas
pessoas idosas, como, por exemplo o predomnio do comprometimento das artrias
tibiais, anterior e posterior.
PEDRO e FERNANDES In DUARTE (1997:281) corroboram este facto acrescentando:
A diabetes mellitus tem um padro caracterstico de distribuio das leses oclusivas
aterosclerticas reconhecidamente diferente dos doentes no diabticos:
Microangiopatias
Em estudos recentes foram detectadas vrias alteraes da microcirculao, associadas
diabetes, que, no entanto, no evidenciam leses oclusivas. Com efeito foram
verificadas alteraes do padro morfolgico dos capilares, evidenciando um padro
tortuoso e mesmo microaneurismtico. Por outro lado verificou-se a existncia de um
espessamento da membrana capilar que parece determinar uma perturbao das trocas
de produtos metablicos e nutrientes entre os capilares, o espao intersticial e as
clulas.
(DUARTE et al.,1997 :282)
Estas alteraes provocam diminuio de afluxo sanguneo no nervo, e consequente
hipxia, que conduz leso neuropatica.
Durao da diabetes
Incidncia da
em anos
neuropatia
20
35%
30
45%
40
75%
No irei desenvolver este tipo de neuropatia pois, a matria suficiente para fazer um
captulo dedicado s a ela, e no se enquadra directamente neste artigo.
A polineuropatia sensitiva e sensitivo-motora - esta sim mais relacionada com a
patologia do p - manifesta-se com o doente a referir sensao de parestesias ou
encortiamento dos ps, podendo haver dificuldades na marcha. Encontra-se, ao exame
directo, uma diminuio da sensibilidade vibratria e da sensibilidade superficial e
profunda. O prognstico muito varivel dependendo da gravidade e da sua extenso.
Os sintomas so segundo SLAMA In ASSAL (1994:324) parcialmente ou totalmente
regressivos, especialmente as nevralgias que melhoram na maioria dos casos.(...) No
entanto outros sintomas tm tendncia a agravar-se: a anestesia, alteraes da
sensibilidade profunda, parestesias diminuio da sensibilidade vibratria, anomalias
vegetativas.
A ausncia total da sensao de dor leva falta de conscincia de leses, bolhas, etc. No
entanto este sndroma de p anestesiado pode apresentar sintomas neuropticos
parestsicos p indolor doloroso (WARD, 2000:25).
Esquematicamente e adaptado de CAVANAGH e Col. por CALDEIRA (1998:329):
Neuropatia
Alterao da estrutura do p
Glicao proteica
primria
secundria
Alterao da marcha
Postura instvel
Limitao da motilidade articular
Calo
Stress tecidular
Leso
dos
anticorpos
pode
Por outro lado, o diabtico com neuropatia v-se limitado nas suas defesas naturais,
como por exemplo ao nvel da pele. Como a sensao de dor inexistente, ou diminuta,
o doente pode no se aperceber de uma leso pouco visvel, como seja na planta do p.
As alteraes vasculares, ao provocarem um menor aporte de oxignio, vo facilitar a
proliferao de infeces a bactrias anaerbias. Alm disso frequente a colonizao
cutnea do p por fungos, o que pode constituir uma porta de entrada para infeces
muito graves. Segundo ASSAL (1994:343) mais de 60% das leses dos ps so
consequncia de micoses e pontos de frico.
O enfermeiro um elemento privilegiado na preveno de algumas destas infeces.
Assim a vacinao antitetnica uma medida que deve ser aconselhada e administrada
ao diabtico, pois as pequenas feridas e ulceraes do p so uma porta de entrada de
eleio para os esporos tetnicos. de salientar que estes se encontram no solo de quase
todas as regies do mundo.
2 PREVENO DO P DIABTICO
necessrio ter presentes alguns aspectos na preveno da incidncia das lceras do p,
bem como das amputaes dos membros inferiores nos doentes diabticos. O primeiro,
e talvez principal, um controle metablico eficaz, na tentativa de manter o doente com
valores de glicemia to normais quanto possvel. Este procedimento segundo
CULLETON (2000:7) 2(...) pode ajudar a reduzir o aparecimento de neuropatia
sensitiva e a manter a funo imunolgica nos doentes com diabetes.
Segundo o DOSSIER DIABETES (1998:cap. 8) Publicado pela Direco Geral de
Sade a preveno passa pela educao contnua dos doentes e dos profissionais de
sade no que respeita a:
Remoo de calosidades
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DE
evidente que para ser feita uma abordagem nestes moldes, devem ser avaliados, em
primeiro lugar, os factores de risco. CASAS (1998:17) estabelece um quadro de factores
de risco que me parece ser adequado:
Factores de risco
1) Histria prvia de feridas ou lceras nos ps;
2) Presena de dores isqumicas ou de sintomas de neuropatias;
3) Exame positivo de sinais de p neuroptico;
4) Exame positivo de sinais de isqumia;
5) Presena de retinopatia e de nefropatia diabtica;
6) Doente rebelde. Ambiente social inadequado;
7) Idade avanada ou durao prolongada de diabetes.
A inspeco e exame do p em situao de risco deve ser efectuada com base no grau
de risco detectado, devendo ser feito pelo menos uma vez por ano. Se o risco for muito
elevado dever ter uma periodicidade mensal. Este exame deve ser feito
sistematicamente observando a face anterior do p, os dedos, os espaos interdigitais, a
planta do p, o calcanhar e regio maleolar. Neste exame devem ser observados,
segundo ASSAL (1994:344), os seguintes aspectos:
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Tegumentos
o Avaliar a cor e temperatura. Esta pode ser avaliada com o dorso da
mo, avaliando cada um dos dedos em caso de insuficincia vascular.
o Edema. Qual a sua origem? (...)
o Zonas de hiperqueratose. Calos, olho de perdiz, dedos em martelo,
hiperqueratose do calcanhar.(...)
o Fissuras nas zonas de hiperqueratose. A procura destas fissuras
importante pois numerosas infeces surgem na profundidade desta
ltima;
o Cicatrizes.
o Zonas de necrose. Normalmente muito distais e pequenas no diabtico;
o Micoses. A procurar principalmente nos espaos interdigitais e dedos ao
nvel plantar.
Faneras
o Plos. Escassos ou inexistentes;
o Unhas: Unhas encravadas, hiperoniquia, micose ungueal.
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Ossos
o Palpao do alinhamento sseo. Procurar deformaes (dedo em
martelo, hallux valgus, osteoneuropatia).
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Percepo da presso
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Percepo da vibrao
Diapaso de 128 Hz
Discriminao
Sensao tctil
Algodo (dorso do p)
Reflexos
Reflexos aquilianos
Grau I
Grau II
Neuropatia sensitiva.
Grau III
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3 TRATAMENTO DA LCERA DO P
Para proceder ao tratamento de uma lcera do p essencial que existam critrios
padronizados para avaliar as feridas e, assim, melhor orientar o seu tratamento. Assim e
mais uma vez seguindo o Consenso Internacional sobre o P Diabtico (1999:10)
devem ser consideradas as seguintes questes:
1) Causa da lcera
A causa mais frequente das lceras so os sapatos mal adaptados, mesmo em
doentes com lceras isqumicas puras. Consequentemente, os sapatos devem
ser cuidadosamente examinados em todos os doentes.
2) Tipo de lcera
A maioria das lceras pode ser classificada como neuroptica, isqumica ou
neuroisqumica. Esta classificao permite orientar a teraputica adicional.(...)
3) Localizao e profundidade
As lceras ocorrem mais frequentemente na regio plantar, nas zonas
subjacentes a deformaes sseas. As lceras isqumicas e as neuroisqumicas
so mais frequentes nas extremidades dos dedos ou nos bordos laterais do p.
Pode ser difcil determinar a profundidade de uma lcera devido cobertura
por calosidades ou necrose. Por esta razo, deve proceder-se, logo que possvel,
ao desbridamento das lceras neuropticas que apresentem calosidades e
necrose. Este desbridamento no deve ser efectuado em lceras isqumicas ou
neuroisqumicas sem sinais de infeco. Nas lceras neuropticas, o
desbridamento pode ser geralmente efectuado sem anestesia (geral).
4) Sinais de infeco
A infeco num p diabtico representa uma ameaa directa ao membro
implicado, devendo ser tratada imediatamente e de forma agressiva.(...)
Deve-se determinar o risco de osteomielite. Se possvel antes do
desbridamento inicial, introduzir uma sonda at ao osso, existe um forte risco de
osteomielite.(...)
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Existem alguns princpios comuns para o tratamento das lceras. Segundo BARNETT
(1994:32) o mtodo de tratamento das lceras deve respeitar:
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4 - CONCLUSO
O P Diabtico um estigma que pode ser evitado ou, pelo menos, diminudo se houver
a preocupao de o controlar. A falta de recursos humanos e a disperso demogrfica
so factores de constrangimento, muitas vezes apontados, para o desenvolvimento de
projectos no mbito da preveno e da educao do doente diabtico.
No entanto, no devemos esquecer que:
A Preveno e a Educao so as pedras basilares na prestao de cuidados ao
diabtico com risco de desenvolver leses do p.
Uma leso do p no tratada a tempo gera uma incapacitao permanente do
doente.
Neste artigo de reviso foram abordadas as causas das patologias do p diabtico
(baseadas nas suas vertentes: a vasculopatia, a neuropatia e as alteraes imunolgicas e
infeces), e os princpios orientadores para a preveno e para o tratamento das lceras
do p diabtico.
necessrio o desenvolvimento de projectos no mbito da preveno e tratamento da
patologia do p diabtico, no nosso pas. Com este artigo pretendo facilitar o caminho
aos profissionais de sade que pretendam traar objectivos concretos nesse sentido,
tendo por base princpios internacionalmente reconhecidos.
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