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Disque Sade
0800 61 1997
ISBN 978-85-334-1531-7
MINISTRIO DA SADE
Hemocomponentes
Braslia - DF
2010
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada
Hemocomponentes
1a Edio
1a Reimpresso
Braslia DF
2010
SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
29
29
32
32
32
37
3.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1 Indicaes e contra-indicaes . . . . . . . .
3.3.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . .
3.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Indicaes e contra-indicaes . . . . . . . .
3.4.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . .
3.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . . . .
3.5.1 Indicaes e contra-indicaes . . . . . . . .
3.5.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . .
38
38
43
45
45
46
48
48
49
69
71
72
72
73
73
6 TRANSFUSO MACIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM
PACIENTES CRTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8 EXPANSORES PLASMTICOS . . . . . . . . . . . . . . 95
8.1 Colide natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.2 Colides semi-sintticos . . . . . . . . . . . . . . 100
9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS . . . . . . . 107
10 COMIT TRANSFUSIONAL . . . . . . . . . . . . . .
117
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
APRESENTAO
1 INTRODUO
A transfuso de sangue e hemocomponentes uma tecnologia relevante na teraputica moderna. Usada de forma adequada em condies
de morbidade ou mortalidade significativa, no sendo prevenida ou
controlada efetivamente de outra maneira, pode salvar vidas e melhorar a sade dos pacientes. Porm, assim como outras intervenes teraputicas, pode levar a complicaes agudas ou tardias, como o risco de
transmisso de agentes infecciosos entre outras complicaes clnicas.
O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS,
que necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos altamente especializados, e tem seu fornecimento diretamente relacionado
doao voluntria. Tais particularidades, tornam indispensvel a racionalizao na utilizao dos hemocomponentes, considerando sempre a segurana do doador, do receptor e a disponibilidade de acesso.
Com o propsito de refletir uma medicina transfusional de ponta sero
abordados nesta verso o arsenal teraputico disponvel, as indicaes
e contra-indicaes dos hemocomponentes, a transfuso peditrica,
as principais condutas frentes s reaes transfusionais imediatas e o
importante papel dos comits transfusionais na prtica hemoterpica.
Neste contexto, a elaborao destas diretrizes servir de auxlio para os
mdicos prescritores na escolha do momento e do hemocomponente
mais adequado para uma transfuso.
Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicina
transfusional seu contedo tem formato com explanaes concisas
e destaque para as principais e mais atuais referncias nos temas
abordados.
Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupo
mdico discuta, de forma crtica, segura e com bases cientficas, a utilizao da teraputica transfusional, entendendo quais as diretrizes para
tal conduta so relevantes frente ao risco inerente do uso do sangue
e que o mesmo oriundo do ato voluntrio e solidrio da populao
brasileira.
11
2 ARSENAL
TERAPUTICO
NO SUPORTE
HEMOTERPICO
15
No Brasil, as bolsas de sangue total coletadas devem ser 100% processadas de acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria RDC n 24, de 24 de janeiro de 2002.
O processamento feito por meio de centrifugao refrigerada, por
processos que minimizam a contaminao e proliferao microbiana,
nos quais se separa o sangue total em hemocomponentes eritrocitrios,
plasmticos e plaquetrios.
Figura 1. Produtos originados a partir do sangue total
Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sanguneas, o processo de centrifugao possibilita a separao do sangue
total em camadas (figura 2), sendo que as hemcias ficam depositadas
no fundo da bolsa. Acima delas forma-se o buffy coat (camada leucoplaquetria), ou seja, uma camada de leuccitos e plaquetas. Acima do
buffy coat fica a camada de plasma que contm plaquetas dispersas.
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Solues anticoagulantes-preservadoras e solues aditivas so utilizadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a
coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante o
armazenamento. A depender da composio das solues anticoagulantes-preservadoras, a data de validade para a preservao do sangue
total e concentrados de hemcias pode variar. O sangue total coletado
em soluo CPDA-1 (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio,
dextrose e adenina) tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21
dias quando coletado em ACD (cido ctrico, citrato de sdio, dextrose), CPD (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio, dextrose) e
CP2D (citrato, fosfato e dextrose-dextrose).
As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a possibilidade de armazenamento das hemcias por at 42 dias em 4 2C.
Um exemplo de soluo aditiva o SAG-M composto por soro fisiolgico, adenina, glicose e manitol.
17
18
O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio de
metodologia estril, seguido de sedimentao ou centrifugao para a
separao e transferncia das plaquetas para uma bolsa-satlite, onde
ficam armazenadas em pool. Este mtodo possibilita a reduo no teor
de leuccitos de aproximadamente 90% (1 log).
2.1.3 Plasma
O plasma fresco congelado (PFC) consiste na poro acelular do sangue obtida por centrifugao a partir de uma unidade de sangue total
e transferncia em circuito fechado para uma bolsa satlite. Pode ser
obtido tambm a partir do processamento em equipamentos automticos de afrese. constitudo basicamente de gua, protenas (albumina, globulinas, fatores de coagulao e outras), carboidratos e lipdios.
completamente congelado at 8 horas aps a coleta e mantido, no
mnimo, a 18C negativos, sendo, porm, recomendada a temperatura
igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade entre 25C negativos e
18C negativos de 12 meses. Se congelado a temperaturas inferiores
a 25C negativos sua validade de 24 meses. O congelamento permite
a preservao dos fatores da coagulao, fibrinlise e complemento,
alm de albumina, imunoglobulinas, outras protenas e sais minerais,
e mantm constantes suas propriedades. O componente assim obtido
contm 70UI de Fator VIII/ 100ml e, pelo menos, quantidades semelhantes dos outros fatores lbeis e inibidores naturais da coagulao.
A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180ml, quando utilizado para fins transfusionais, alm de no conter anticorpos
eritrocitrios irregulares de importncia clnica. Por conveno, cada
ml de PFC tem 1U de atividade de fatores da coagulao.
O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual foi retirado,
em sistema fechado, o crioprecipitado. Deve ser armazenado temperatura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada
temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma
do PFC e seu volume aproximado de 150ml a 200ml. depletado de
FVIII, fibrinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de
von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel por
sua metabolizao.
O plasma de 24 horas (P24) o hemocomponente separado do sangue
total por centrifugao entre 8 e 24 horas aps a coleta e congelado
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2.1.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado (CRIO) uma fonte concentrada de algumas
protenas plasmticas que so insolveis temperatura de 1C a 6C.
preparado descongelando-se uma unidade de plasma fresco congelado
temperatura de 1C a 6C. Depois de descongelado, o plasma sobrenadante removido deixando-se na bolsa a protena precipitada e 10-15ml
deste plasma. Este material ento recongelado no perodo de 1 hora e
tem validade de 1 ano.
O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (quadro 1) como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator von Willebrand),
fibrinognio, Fator XIII e fibronectina. Cada bolsa contm 15ml de
crioprecipitado com aproximadamente 80-150 unidades de Fator VIII;
pelo menos 150mg de fibrinognio e cerca de 20%-30% (50-75U) do
Fator XIII presente na bolsa inicial de PFC. Aproximadamente 40%70% (100-150U) do Fator de von Willebrand presente na unidade
inicial de PFC recuperado no crioprecipitado. A principal fonte de
fibrinognio concentrado o crioprecipitado.
Quadro 1. Fatores de coagulao e sua meia vida presente numa bolsa de
crioprecipitado com volume de 10-15ml.
Fatores de coagulao
Fibrinognio
Fator VIII
Fator von Willebrand
Fator XIII
Quantidade/bolsa
150-250mg
80-150U
100-150U
50-75U
Meia-vida (horas)
100-150
12
24
150-300
20
Formas de
obteno
Centrifugao
do sangue
total (ST),
removendo-se o
plasma da massa
eritrocitria da
bolsa.
Temperatura de
armazenamento
Eritrcitos e pequena 2C a 6C.
quantidade de
plasma.
Hematcrito: em
torno de 70%
Volume aproximado:
220/280ml.
Caractersticas
continua
21
continuao
Hemocomponente
Concentrado de
plaquetas (CP).
Plasma fresco
congelado (PFC).
Plasma isento do
crioprecipitado
(PIC).
Formas de
obteno
Centrifugao
de uma unidade
de sangue total
ou por afrese
de doador
nico.
Centrifugao
do sangue total
e congelado
completamente
em at 8 horas
depois da coleta
do sangue.
Plasma do qual
foi retirado,
em sistema
fechado, o
crioprecipitado.
Temperatura de
armazenamento
CP obtida de ST: >
22 2C,
5,5 X 1010 plaquetas sob agitao
por bolsa. pH a 6,4. constante.
Volume aproximado
50ml a 60ml
CP obtida por
afrese: > 3,0 X 1011
plaquetas por bolsa.
Volume aproximado:
200ml a 300ml.
18C negativos.
Rico em fatores de
coagulao (V, VII e Recomendada
25C negativos
IX) e fibrinognio
Volume aproximado: ou inferior.
> 180ml.
Caractersticas
Depletado de FVIII,
fibrinognio e
multmeros de alto
peso molecular
de Fator de von
Willebrand,
embora contenha
a metaloproteinase
responsvel por sua
metabolizao.
Volume: 150ml a
200ml.
18C negativos.
Recomendada
25C negativos
ou inferior.
continua
22
continuao
Formas de
obteno
Plasma de 24 horas Plasma separado
(P24).
a partir de 1
unidade de
sangue total por
centrifugao,
entre 8h e 24
horas aps
a coleta, e
congelado
completamente,
no mximo
em uma hora,
atingindo
temperaturas
iguais ou
inferiores a
30C negativos.
Temperatura de
armazenamento
Apresenta reduo
18C negativos.
varivel de fatores V Recomendada
e VIII, em relao ao 25C negativos
PFC.
ou inferior.
Volume aproximado:
200ml a 250ml.
Crioprecipitado
(CRIO).
Glicoprotenas
de alto peso
molecular como de
Fator VIII, Fator
VIII:vWF (Fator
von Willebrand),
fibrinognio, Fator
XIII e fibronectina.
Volume aproximado:
15ml.
Deve conter, no
mnimo, 1,0 x 1010
granulcitos.
Contm outros
leuccitos, plaquetas
e cerca de 20ml a
50ml de hemcias.
Volume aproximado:
220ml.
Hemocomponente
Frao de
plasma insolvel
em frio, obtida a
partir do PFC.
Concentrado de
Afrese de
granulcitos (CG). doador nico.
Caractersticas
18C negativos.
Recomendada
25C negativos
ou inferior.
Devem ser
transfundidos
assim que
possvel aps
a coleta. Se
inevitvel,
armazenar entre
20C e 24C, em
repouso, e por,
no mximo, 24
horas.
23
3 O USO CLNICO DE
HEMOCOMPONENTES
27
28
30
Anemia crnica: para aliviar sintomas relacionados com a diminuio do volume de hemcias, quando outras intervenes teraputicas, tais como reposio de ferro ou o tratamento com eritropoetina, ou ambas foram insuficientes.
A transfuso de concentrado de hemcias no deve ser considerada
nas seguintes situaes:
Para promover aumento da sensao de bem-estar.
Para promover a cicatrizao de feridas.
Profilaticamente.
Para expanso do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver adequada.
Compatibilidade ABO e RhD
A compatibilidade ABO e RhD para a transfuso de hemcias pode ser
vista no quadro 3, abaixo.
Quadro 3. Compatibilidade ABO e RhD para transfuso de CH*
ABO/RhD do paciente
O RhD positivo
A RhD positivo
B RhD positivo
AB RhD positivo
O RhD negativo
A RhD negativo
B RhD negativo
AB RhD negativo
Hemcias compatveis
O RhD positivo / O RhD negativo
A RhD positivo / A RhD negativo
B RhD positivo / B RhD negativo
AB RhD positivo / O RhD positivo
/ A RhD positivo / B RhD positivo /
AB RhD negativo / O RhD negativo /
A RhD negativo / B RhD negativo
O RhD negativo
A RhD negativo
B RhD negativo
B RhD negativo / O RhD negativo /
A RhD negativo / B RhD negativo
31
32
34
gidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra antgenos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta como
a da PTI, portanto no h indicao para a transfuso profiltica de
plaquetas independentemente da contagem de plaquetas no sangue
perifrico. A transfuso profiltica de plaquetas tambm no est indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose
e as Riquetsioses.
d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopnicos
Existe uma grande variedade de dados associados a indicaes de
transfuso de CP em pacientes plaquetopnicos submetidos a procedimentos cirrgicos ou invasivos, porm a dificuldade de comparao entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definio de critrios
conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/
L so suficientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentos
neurocirrgicos e oftalmolgicos para os quais nveis mais elevados
so exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/L).
O quadro 4, a seguir, demonstra diferentes critrios de indicao para
transfuso de CP em situaes cirrgicas especficas que podem ser
utilizados como orientao de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nestes procedimentos, a habilidade do profissional que os executa relevante na ocorrncia de complicaes.
Quadro 4. Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou
invasivos
Condio
Puno lombar para coleta de
lquor ou quimioterapia
pacientes peditricos
pacientes adultos
Bipsia e aspirado de medula ssea
Endoscopia digestiva
sem bipsia
com bipsia
Bipsia heptica
superior a 20.000/L
superior a 30.000/L
superior a 20.000/L
superior a 20.000 40.000/L
superior a 50.000/L
superior a 50.000/L
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Condio
Broncoscopia com
instrumento de fibra ptica
sem bipsia
com bipsia
Cirurgias de mdio e grande porte
Cirurgias oftalmolgicas e
neurolgicas
Duas situaes clnicas possuem contra-indicao formal para a transfuso de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em risco a vida do paciente, estas so: prpura trombocitopnica trombtica
(PTT) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indicao se deve a associao com a piora do quadro clnico dos pacientes
ou complicaes tromboemblicas.
Compatibilidade ABO e RhD
As plaquetas possuem antgenos ABH na sua superfcie e nveis de
expresso variveis individualmente. Existem evidncias de que a
transfuso de CP ABO incompatveis reduz, aproximadamente, 20%
o incremento da contagem ps transfusional e parece ser mais relevante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor
so elevados associado a alta expresso do correspondente antgeno
nas plaquetas do CP, situao esta pouco freqente. O significado clnico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante.
Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP ABO
incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada
aloimunizao com maior freqncia quando comparada com transfuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preferir transfuso de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar
por transfuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que no
necessitaro de suporte crnico.
A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contaminao por hemcias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrncia
desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD negativos transfundidos com CPs RhD positivos, esta menos freqente
em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CPs
obtidos por afrese (menor contaminao por hemcias) e pode ser
evitada utilizando-se imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).
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3.3 Plasma
3.3.1 Indicaes e contra-indicaes
As indicaes para o uso do plasma fresco congelado so restritas e
correlacionadas a sua propriedade de conter as protenas da coagulao. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacientes com distrbio da coagulao, particularmente naqueles em que h
deficincia de mltiplos fatores e apenas quando no estiverem disponveis produtos com concentrados estveis de fatores da coagulao e
menor risco de contaminao viral. Portanto, as indicaes so:
a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de
mltiplos fatores da coagulao
Hepatopatia: a reduo na sntese dos fatores da coagulao (I, II, VII,
IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parnquima
heptico e evidenciada laboratorialmente pelo alargamento do Tempo
de Protrombina (TP) um fator predisponente ao sangramento em
pacientes com hepatopatia. No entanto, o distrbio de coagulao na
doena heptica complexo, relacionado tambm a anormalidades
em plaquetas, fibrinlise e inibidores da coagulao, alm de disfibrinogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na
ausncia de fatores predisponentes como cirurgia, bipsia heptica ou
ruptura de varizes de esfago.
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A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pacientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distrbio da hemostasia e no consenso, pois as alteraes plaquetrias e vasculares
parecem ser mais importantes nesta circunstncia. No h evidncias
que indiquem a eficcia da transfuso de PFC antes da realizao de
procedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicaes hemorrgicas. Nestes casos, a utilizao de tcnica cirrgica cuidadosa
realizada por profissional experiente na realizao do procedimento
parece ser o principal fator para prevenir tais complicaes.
A resposta ao PFC imprevisvel na hepatopatia e no existe correlao entre alterao do TP e risco de sangramento. Evidncias sugerem que no h benefcio da reposio de PFC em pacientes com TP
alargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por
outro lado, podem se beneficiar da reposio de fatores da coagulao a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombnico eficaz
na correo da deficincia de fatores de coagulao no hepatopata. No
entanto, sua associao com eventos trombticos desencoraja o uso
nestes pacientes.
Coagulao Intravascular Disseminada (CID): este grave distrbio da hemostasia, associado septicemia, perda macia de sangue,
injria vascular grave ou presena de veneno de cobras, lquido
amnitico e enzimas pancreticas na circulao desequilibra o mecanismo da coagulao. Todos os fatores da coagulao esto diminudos
na CID, mas o fibrinognio, FVIII e FXIII so os mais afetados. O quadro clnico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvascular importante a apenas alteraes laboratoriais. O tratamento da
condio desencadeante a abordagem adequada para estes pacientes,
mas a transfuso de PFC associada reposio de outros hemocomponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) est indicada
quando h sangramento. No paciente sem hemorragia a transfuso de
hemocomponentes no se justifica.
b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais
(Warfarina) ou necessidade de reverso urgente da anticoagulao
Sangramento relacionado ao excessiva da Warfarina, evidenciada
por alargamento do TP padronizado pelo INR (International Normalized Ratio) pode ser corrigido por uma srie de medidas como a suspenso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral da vitami39
na K e transfuso de PFC ou de Complexo Protrombnico (Concentrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro
apresentado pelo paciente.
A utilizao do PFC (15ml/kg a 20ml/kg) em pacientes com sangramento importante relacionado anticoagulao oral pode ser feita
para reverter rapidamente seu efeito. Recomenda-se a associao de
administrao de vitamina K.
Quando disponvel, o Complexo Protrombnico prefervel ao PFC,
por apresentar menor risco de transmisso de vrus.
c) Transfuso macia com sangramento por coagulopatia
A depleo dos fatores de coagulao no comum em pacientes submetidos a transfuso macia a no ser quando apresentam distrbio
associado da coagulao. A coagulopatia no trauma complexa resultando do efeito da perda sangunea, acidose, hipotermia, consumo,
fibrinlise e diluio. No um fenmeno freqente e parece estar
associada principalmente ao retardo na adoo de medidas eficazes
de ressuscitao. Correlaciona-se principalmente ao trauma grave e
pode estar presente no paciente com perda sangunea > 40% mesmo
antes do incio da reposio de hemocomponentes. A diluio para nveis crticos ocorre aps a perda de mais de 1,2 volemia para os fatores
da coagulao e 2 volemias para plaquetas e a reposio de fluidos na
abordagem inicial da ressuscitao pode agravar este efeito. A hipotermia, relacionada imobilizao do paciente em baixa temperatura
ambiente (salas climatizados, por exemplo) por sua vez, retarda as reaes enzimticas da cascata da coagulao, potencializando o efeito da
hemodiluio. O consumo dos fatores de coagulao, at agora entendido como CID, pode estar relacionado principalmente s alteraes
no local da injria vascular, envolvendo alteraes moleculares a partir
da clula endotelial.
A prescrio sistemtica de PFC em pacientes recebendo transfuso
de grandes volumes de hemcias por sangramento, utilizando frmulas automticas de reposio no tem se mostrado eficaz na preveno
de distrbios da coagulao nesses pacientes. Por outro lado, embora
TPAP e TTPa no apresentem boa correlao com a necessidade de
reposio, sua alterao um critrio mais racional para guiar a indicao e monitoramento da transfuso. A avaliao clnica do paciente
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com a correo de outros distrbios que afetam o mecanismo de hemostasia (plaquetopenia, leses anatmicas, hipotermia, hipo ou disfibrinogenemia) deve fazer parte do manuseio do paciente.
d) Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por
deficincia isolada de fator da coagulao para a qual no h produto com menor risco de contaminao viral (concentrado de fator da coagulao) disponvel
Aplica-se especialmente para deficincia de Fator V. Na deficincia
congnita de Fator XI (hemofilia C), o uso do PFC a opo teraputica disponvel no Brasil para pacientes com sangramento associado
a esta deficincia, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto,
embora existam apresentaes de Concentrado de FXI fora do Pas,
seu uso no consensual em funo da associao com complicaes
trombticas.
e) Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)
A utilizao do PFC como lquido de reposio na plasmafrese teraputica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com
PTT. Est comprovado que o PFC fonte da metaloprotease (ADAMTS13) que metaboliza o Fator de von Willebrand e cuja deficincia
est relacionada ao acmulo de multmeros de alto peso molecular
observado nestes pacientes, responsvel pelo estado de ativao plaquetria e consumo. A adoo de esquemas de reposio de PFC em
regime de plasmafrese diria representou grande impacto na histria
natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores
a 30%, em alguns estudos.
f) Plasma Isento de Crioprecipitado (PIC) e Plasma de 24h (P24h)
O PIC no tem todos os fatores da coagulao. Seu uso clnico pode
estar restrito a lquido de reposio na plasmafrese em pacientes com
PTT, em detrimento do PFC. No entanto, no h evidncias que comprovem melhores resultados do que com o uso do PFC. O P24h, por
sua vez, apesar de apresentar uma diminuio dos nveis de fatores da
coagulao pode ser usado nas mesmas situaes clnicas com indicao para reposio destes fatores.
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O uso inadequado deste componente relacionado a indicaes incorretas e imprecisas e para as quais h alternativas mais seguras e eficazes
freqentemente resulta em exposio desnecessria do paciente aos
riscos transfusionais. Na transfuso de PFC, alm dos riscos associados contaminao com vrus e outros patgenos transmissveis pelo
sangue, merecem especial ateno as complicaes transfusionais relacionadas anafilaxia e s reaes alrgicas, TRALI e hemlise a partir de anticorpos presentes no plasma transfundido. Existem algumas
situaes clnicas reconhecidas como de uso inapropriado para o PFC,
descritas a seguir.
Justificativas imprecisas para o uso do PFC, como melhorar e acelerar
processos de cicatrizao ou recompor sangue total antes da utilizao devem ser abandonadas e no so reconhecidas como indicao
aceitvel.Alm disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apropriadamente com administrao de vitamina K, crioprecipitado, ou reposio de fatores especficos da coagulao a partir de hemoderivados
deve ser feito a partir da utilizao das medidas especficas, visando
maior eficcia teraputica e ao menor risco.
Deve ser ressaltado como contra-indicao o uso de PFC, PIC ou
P24h nas seguintes situaes:
Como expansor volmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia).
Em sangramentos sem coagulopatia.
Para correo de testes anormais da coagulao na ausncia de
sangramento.
Em estados de perda protica e imunodeficincias.
Em situaes de transfuso macia, a utilizao de PFC condicionada
quantidade de concentrado de hemcias usado com o intuito de evitar o desencadeamento de distrbios da coagulao por hemodiluio
est relacionada quase sempre a transfuses desnecessrias expondo o
paciente a maior risco de complicao, relacionado a maior exposio
transfusional. recomendado para estes pacientes o monitoramento
da coagulao e incio das transfuses de plasma aps evidncia laboratorial de coagulopatia.
42
Meia-vida
em horas
Nvel
hemosttico
2-67
100-150
1mg/ml
Fator II
80
50-80
40-50%
Fator V
80
12-24
10-30%
Fator VII
90
10-20%
Fator VIII
92
12
30-100%
Fator IX
100
24
20-60%
Fator X
85
30-60
10-40%
Fator XI
100
40-80
20-30%
Fator XIII
83
150-300
10%
F vW
80
24
20-50%
Fator
Fibrinognio
Protena C
Protena S
12-22
Fibronectina
24-72
100
45-60
AT III
44
3.4 Crioprecipitado
3.4.1 Indicaes e contra-indicaes
O crioprecipitado est indicado no tratamento de hipofibrinogenemia
congnita ou adquirida (<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficincia de Fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode ser observada
aps tratamento tromboltico, transfuso macia ou coagulao intravascular disseminada (CID). Somente 50% do total dos 200mg de fibrinognio administrados/bolsa no paciente com complicaes devido
transfuso macia so recuperados por meio intravascular.
Pode ser til tambm no tratamento de sangramento ou no procedimento invasivo em pacientes urmicos, com o intuito de diminuir o
tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas esta opo tem sido substituda pelo tratamento com eritropoetina, acetato de
desmopressina (DDAVP) ou estrgeno conjugado.
Devido s opes teraputicas disponveis como o Fator VIII recombinante e derivados de Fator VIII ps inativao viral, o crioprecipitado
est contra-indicado para tratamento de pacientes com hemofilia A e o
mesmo se aplica a pacientes portadores de doena de von Willebrand.
O uso tpico de fibrinognio na composio de cola de fibrina, utilizando clcio e trombina bovina est gradativamente sendo substitudo
pelo preparado comercial que utiliza mtodo de inativao viral e incorpora a trombina humana. Casos relatados de formao de anticorpos contra Fator V, sangramentos e complicaes no monitoramento
de anticoagulantes foram descritos com uso de trombina bovina e no
com a humana.
45
46
quando o sistema for aberto ou realizado em pool (obedecendo ao primeiro horrio da primeira unidade).
Cada unidade aumentar o fibrinognio em 5-10mg/dL em um adulto
mdio, na ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivo
de fibrinognio. O nvel hemosttico de 100mg/dL. Os concentrados so infundidos por meio de filtro padro de transfuso (170).
O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipofibrinogenemia depender da natureza do episdio de sangramento e
da gravidade da deficincia inicial. A seqncia do clculo do nmero
de unidades de crioprecipitado necessrio para correo da queda de
fibrinognio (< 80-100mg/dL) est descrito abaixo:
Peso (kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (mL).
Volume sanguneo (mL) x (1,0 hematcrito) = volume plasmtico (mL).
mg de fibrinognio desejado = [nvel de fibrinognio desejado
(mg/dL)] fibrinognio inicial (mg/dL) x volume plasmtico (ml)
/ 100 ml/dL.
Nmero de bolsas necessrias = mg de fibrinognio desejado dividido por 250mg de fibrinognio/bolsa.
Esse clculo assume que 100% do fibrinognio administrado so recuperados no espao intravascular, porm convm lembrar que a quantidade em cada bolsa pode ser varivel.
Outra forma mais prtica para tratar os pacientes com hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia e deficincia de Fator XIII o clculo de
1.0-1.5 bolsas de crioprecipitado por cada /10kg de peso do paciente
com a inteno de atingir nvel de fibrinognio hemosttico de 100mg/
dL, reavaliando a cada 3-4 dias.
A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuda quando houver
administrao concomitante de concentrado de hemcias e/ou de plaquetas porque estes produtos contm 2-4mg de fibrinognio/ml, que
corresponde a 2U de crioprecipitado.
47
(recuperao medular) ou se observe toxicidade inaceitvel das transfuses de CG. Para uso profiltico, so recomendadas transfuses de
doses de CG em dias alternados.
Considerando que os CG contm grande nmero de linfcitos, obrigatria sua irradiao a fim de se prevenir a doena do enxerto-contrahospedeiro associada transfuso (DECH-AT).
Para melhor aproveitamento transfusional, evitar aloimunizao HLA
dos receptores e reduzir as reaes transfusionais, ideal que haja compatibilidade HLA entre doador e receptor de CG. Esta uma situao
desejvel, porm de difcil execuo. Pode ser obtida pela realizao
de tipagem HLA de doadores e receptores, triagem laboratorial para
anticorpos anti-HLA ou anti-neutrfilo em receptores, seleo de
doadores com HLA idntico ao receptor e pela realizao de prova de
compatibilidade pr-transfusional entre os leuccitos do doador e o
soro do receptor. Se o paciente no aloimunizado contra antgenos do
sistema HLA, a coleta de granulcitos usualmente feita de doadores
relacionados; deve-se, entretanto, evitar o uso de membros da famlia
como doadores de granulcitos para pacientes candidatos transplante de medula ssea alognico aparentado, pelo risco de aloimunizao.
O uso de CG HLA-compatvel geralmente reservado para receptores
aloimunizados para o sistema HLA cujos marcadores indiretos so a
refratariedade transfuso de doses adequadas de plaquetas e/ou no
elevao do nmero de neutrfilos aps transfuso de doses tambm
adequadas de CG.
Se o receptor negativo para o citomegalovrus (CMV), recomenda-se
o uso de CG provenientes de doadores soronegativos para o CMV.
Os concentrados de granulcitos devem ser administrados em ambiente hospitalar, sob superviso mdica, utilizando-se filtros-padro
de transfuso de 170-200m, lentamente em 1 a 2 horas de infuso
(1,0 x 1010/hora). No podem ser utilizados filtros de microagregados e
nem filtros para leucorreduo porque ambos removem leuccitos.
A pr-medicao com paracetamol ou corticosterides apropriada
para prevenir recorrncia de reaes transfusionais adversas em pacientes que j tenham apresentado sintomas como calafrios e febre, entretanto pr-medicao profiltica rotineira no necessria. prtica
comum separar a administrao de transfuso de concentrados de gra50
51
4 TRANSFUSO DE
HEMOCOMPONENTE
EM PEDIATRIA
55
56
altos ttulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptveis a ter RN afetados, o diagnstico da DHRN nem sempre guarda uma relao direta com o ttulo do anticorpo. Um alto ttulo de IgG anti-A ou anti-B
na me uma evidncia importante, mas a sua ausncia no exclui o
diagnstico.
Seleo do Hemocomponente
O quadro 6 apresenta os esquemas na seleo dos hemocomponentes
para exsanguneo transfuso e transfuso intra-uterina (IT).
Quadro 6. Seleo de CH para exsanguneo transfuso e transfuso
intra-uterina (IT)
Compatibilidade
ABO/RhD
Seleo de CH para ET
Grupo O negativo*,
ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados
ou
ABO/RhD tipo especfico,
ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados
Compatvel
Compatibilidade
com o soro materno
Tipo de
CPDA ou AS com
anticoagulante e Ht remoo do sobrenadante
Reconstituio de
ST
Validade
Status para CMV
Irradiao gama
(25Gy)
HbS
Hemcias plasma
reduzidas para Ht final de
40-50%** + PFC grupo AB
ou compatvel
Menos de 5 dias***
Risco reduzido =
negativa para CMV ou
desleucocitado
Irradiado
Negativo
Seleo de CH para IT
Grupo O negativo*,
ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados
Compatvel
CPDA ou AS
com remoo do
sobrenadante
Menos de 5 dias***
Risco reduzido =
negativa para CMV ou
desleucocitado
Irradiado
Negativo
57
Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hb e o Ht podem no refletir a magnitude da perda. Nestas situaes, os sinais de hipoperfuso
palidez, hipotenso, taquicardia e alteraes do nvel de conscincia
podem orientar a necessidade transfusional.
Os quadros 7 e 8 apresentam as indicaes de transfuses para crianas
menores e maiores de 4 meses de idade.
Quadro 7. Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade
INDICAES
1. Hb <7g/dL com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia
(taquicardia, taquipnia, paciente sugando mal).
2. Hb <10g/dL e o paciente:
Com <35% de O2 em capacete (hood).
Com cateter de O2 nasal.
Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada
Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia <6cm
H2O.
Apnia significativa ou bradicardia (>6 episdios em 12 horas ou 2
episdios em 24 horas, necessitando ventilao por mscara ou bolsa,
em uso de doses teraputicas de metilxantinas).
Taquicardia significativa ou taquipnia (FC >180 batimentos/min por
24h. FR > 80 irpm por 24h).
Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo
100kcal/kg/dia.
3. Hb < 12 g/dL e o paciente:
Sob capacete (hood) de O2 >35%.
Com CPAP/VMI com P mdia 6 a 8 cm H2O.
4. Hb < 15 g/dl e o paciente:
Sob oxigenao de membrana extracorprea.
Com cardiopatia congnita ciantica.
Quadro 8. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade
Indicaes
1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total
2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia
3. Anemia pr-operatria significativa sem outras teraputicas corretivas
disponveis
4. Hb < 13g/dL e paciente com:
Doena pulmonar grave.
Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO).
59
Seleo do Hemocomponente
Preferencialmente hemocomponentes de um nico doador para
reduzir a exposio (alquotas em bolsas peditricas).
Anticoagulante e solues aditivas de preservao: as concentraes de substncias aditivas presentes no CH so seguras para a
maioria da populao peditrica, inclusive RN recebendo transfuses acima de 20ml/kg. O servio hemoterpico deve informar a
soluo anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente no
caso da transfuso de RNPT, mas no h estudos conclusivos que
comprovem a necessidade de uso de CH sem substncias aditivas
para estes pacientes.
Compatibilidade ABO: no perodo neonatal e nos pacientes menores de 4 meses de vida, a expresso dos antgenos ABO pode ser incompleta e os anticorpos detectados geralmente so de origem materna. Nesta faixa etria, o que orienta a transfuso de CH a compatibilidade com o soro materno. Para transfuses tipo especficas,
testes sensveis devem demonstrar que o soro do RN no expressa
os anticorpos maternos contra o seu prprio grupo sanguneo.
Para os pacientes maiores de 4 meses, as transfuses de CH devem
ser ABO e RhD compatveis, preferencialmente grupo-especficas.
Pesquisa de anticorpos irregulares: o sangue materno geralmente
serve de fonte de plasma ou soro para esta pesquisa, que s necessita ser repetida aps os 4 meses de vida do paciente. Se a pesquisa
de anticorpos irregulares demonstrar a presena de anticorpos clinicamente significativos, a transfuso deve ser feita com unidades
que no contenham os antgenos correspondentes.
Leucorreduo: o uso de hemocomponentes desleucocitados menos crtico no perodo neonatal do que na fase adulta, devido imaturidade do sistema imune. Quanto ao risco da infeco pelo CMV,
sabe-se que o RN de me com IgG positiva para CMV tem menor
risco do aquele cuja me no apresenta o anticorpo. Indicaes especficas para a faixa peditrica incluem: transfuso intra-uterina,
RNPT com peso < 1200g ao nascimento CMV negativo ou filho
de me CMV negativo, ou com status para CMV desconhecido.
60
61
62
Seleo do hemocomponentes
Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possvel, plaquetas devem ser ABO e RhD idnticas ao receptor. O uso de plaquetas
ABO incompatveis aceitvel para as crianas maiores de 2 anos.
J as menores devem receber plaquetas ABO compatveis sempre
que possvel, devido sua pequena volemia. Plaquetas do grupo O
devem ser evitadas tanto quanto possvel.
Leucorreduo: as indicaes especficas do uso de plaquetas desleucocitadas em Pediatria seguem os mesmos critrios estabelecidos para hemcias.
Irradiao: plaquetas transfundidas in utero para tratar trombocitopenia aloimune e transfuses de plaquetas, aps o nascimento,
em pacientes que receberam transfuses intra-uterinas devem ser
irradiadas. Entretanto, no necessrio irradiar plaquetas para
prematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador aparentado de 1 ou 2 grau.
Outras indicaes de irradiao podem ser encontradas no captulo Procedimentos Especiais.
Situaes Especiais Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA)
Resulta da aloimunizao materna aos alelos de antgenos plaquetrios
paternos herdados pelo feto e a transferncia de aloanticorpos maternos IgG via transplacentria, com subseqente destruio das plaquetas fetais. TNA habitualmente no diagnosticada antes do nascimento, mas geralmente tem incio durante a gestao. O antgeno plaquetrio implicado em 80% dos casos na populao caucasiana o HPA-1,
responsvel pela grande maioria dos casos graves, seguido do HPA-5b,
HPA-3 e HPA-1b. Ao contrrio da DHF/DHRN a TNA ocorre freqentemente na primeira gestao (40% a 60% dos casos em primigestas).
Aproximadamente metade dos RN de mes com anti-HPA-1a tero
contagens plaquetrias normais e cerca 20% apresentaro trombocitopenia grave com manifestaes hemorrgicas. O risco de hemorragia
craniana entre os pacientes gravemente afetados (plaquetas < 50.000/
mm) de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episdios ocorrem
intra-tero. A taxa de mortalidade global estimada em 1% a 14%.
63
Contudo, a TNA autolimitada, pois os anticorpos maternos vo sendo retirados da circulao do RN e a contagem plaquetria geralmente
retorna ao normal em 1 a 3 semanas.
Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm obrigam investigao imediata de TNA. Nesta, a contagem de plaquetas da me
normal e, portanto diferente da PTI materna. O diagnstico baseiase na demonstrao de incompatibilidade relevante entre o plasma da
me e as plaquetas do pai biolgico. Mtodos confirmatrios moleculares so disponveis para alguns dos antgenos plaquetrios e testes
sorolgicos para os anticorpos correspondentes so disponveis em
alguns laboratrios.
O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ou
sem corticide, se a TNA diagnosticada durante a gestao. Aps o
nascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias capaz de
aumentar as contagens plaquetrias do RN em 24 a 48 horas. Transfuses profilticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estvel
e com plaquetas < 50.000/mm e para o RN instvel com plaquetas
> 50.000/mm e, < 100.000/mm. Transfuses teraputicas devem ser
realizadas nos episdios hemorrgicos independentemente do nmero
de plaquetas. O quadro 13 apresenta a seleo de plaquetas para transfuso em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (TNA).
Quadro 13. Seleo de plaquetas para transfuso em casos de TNA
Seleo
Compatibilidade ABO/RhD
1. Plaquetas no-testadas para os antgenos podem ser usadas na ausncia de plaquetas compatveis especficas.
2. Plaquetas compatveis especficas (antgeno negativas) sempre que disponvel.
3. Se plaquetas maternas forem utilizadas, reduzir o volume de plasma da
unidade transfundida (reduo ou lavagem).
Plaquetas desleucocitadas
Plaquetas irradiadas para transfuso intra-uterina
64
Dose e administrao
Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randmicas e
por afrese, o incremento estimado de 50.000 a 100.000/mm. Para
crianas com mais de 10kg, uma unidade para cada 10kg deve proporcionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade suficiente.
65
67
5 PROCEDIMENTOS
ESPECIAIS PARA OS
HEMOCOMPONENTES
Algumas situaes na clnica hemoterpica exigem cuidados adicionais na transfuso dos hemocomponentes entre eles a desleucocitao,
irradiao, lavagem com soluo salina e fenotipagem.
5.1 Desleucocitao
um procedimento realizado atravs de filtros especficos para remoo de leuccitos de um componente sanguneo celular (glbulos vermelhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2
a 3 x109 leuccitos. O componente desleucocitado deve conter menos
que 5x106 leuccitos. Com este procedimento ocorre reduo de 99%
dos leuccitos no produto inicial, restando no produto final menos que
5x106 leuccitos.
Est indicado nas prevenes de complicaes relacionadas transfuso de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor
aos leuccitos do doador.
Indicaes
Hemoglobinopatias.
Anemias hemolticas hereditrias.
Histria de duas reaes febris no-hemolticas.
Sndromes de imunodeficincias congnitas.
Transplante de medula ssea.
Anemia aplstica.
Leucemia mielide aguda.
Doenas onco-hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico.
Preveno de Infeco para CMV nas seguintes situaes:
Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV.
Candidato a transplante de rgos e medula ssea se doador e
receptor forem negativos para CMV.
Transfuso intra-uterina.
Gestantes com sorologia no-reativa ou desconhecida para CMV.
Recm-nascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mes
CMV negativas ou com sorologia desconhecida.
71
5.2 Irradiao
A irradiao dos hemocomponentes realizada para a preveno
da doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso
(DECH-AT), complicao imunolgica usualmente fatal, causada
pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores
suscetveis. Com a finalidade de prevenir esta complicao, os
hemocomponentes celulares (concentrado de hemcias e de plaquetas)
devem ser submetidos irradiao gama na dose de, pelo menos,
2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicao dos linfcitos.
Indicaes
Transfuso intra-uterina.
Exsanguneo-transfuso, obrigatoriamente, quando houver transfuso intra-uterina prvia.
Recm-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo
peso (1.200g).
Portadores de imunodeficincias congnitas graves.
Ps transplante de medula ssea autlogo ou alognico.
Ps transplante com clulas de cordo umbilical.
Pacientes tratados com anlogos da purina; fludarabina, cladribine, deoxicoformicina.
Receptor de transplante de corao ou pulmo.
Portadores de linfomas, leucemia mielide aguda e anemia aplstica em uso de imunossupressor.
Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatveis.
Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.
73
74
6 TRANSFUSO MACIA
A transfuso macia de sangue pode ser definida como a administrao aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente,
ou ainda, como a reposio com sangue estocado equivalente ao volume sanguneo total de um paciente, em 24 horas. O volume sanguneo
equivalente a 75ml/kg (cerca de 10 unidades em um indivduo adulto
de 75kg). Outras definies acerca de transfuso macia podem ser
consideradas conforme abaixo:
Reposio de sangue correspondente a uma volemia (75ml/kg),
ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemcias
em um indivduo adulto).
Reposio equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em
3 horas.
Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.
Se o paciente tiver recebido uma quantidade de sangue aproximadamente igual sua volemia nas ltimas 24 horas, as provas pr-transfusionais podero ser abreviadas, de acordo com as normas e os protocolos de cada instituio. Hemorragias agudas graves que podem
levar ao choque hipovolmico necessitam de tratamento imediato
em virtude da alta morbidade e mortalidade relacionada durao da
hipovolemia e intensidade da hipotenso. O tratamento adequado
inclui: rpida restaurao do volume sanguneo circulante, correo e
manuteno da hemostasia, da oferta tissular de oxignio e da presso
coloidosmtica, e correo das alteraes bioqumicas e cido-bsicas.
Paralelamente, importante diagnosticar e tratar apropriadamente a
causa do sangramento.
Exemplos de protocolos de transfuso macia
O Departamento de Cirurgia da Universidade de Maryland reviu diversos protocolos na literatura, para sugerir uma abordagem mais prtica. Os autores em sua experincia relataram:
A maioria dos pacientes que foram transfundidos maciamente
foram inicialmente abordados com ressuscitao volmica custa
de cristalides, seguidos de reposio com concentrados de hemcias do grupo O sem provas cruzadas.
A administrao de plasma fresco era freqentemente atrasada
pela espera da tipagem e descongelamento.
77
Um protocolo australiano se respalda numa terapia de resgate contnuo at a causa do sangramento ter sido controlada, com o sangue e
78
Em Houston, na Universidade do Texas, foi implementado um protocolo para transfuses macias com difcil controle de sangramento em
pacientes com traumas admitidos na sala de emergncia. Este protocolo se apresenta de forma interessante, na maneira como chegam as
doses de transfuso e pela forma como ele se mantm no curso do
tratamento destes pacientes que sangram demasiadamente, conforme
quadro 21.
80
81
bm para que as agncias transfusionais removam as potenciais barreiras que possam obstruir aes rpidas teraputicas, e cuja velocidade
tambm encontra impacto sobre a mortalidade.
Cada servio deve procurar o melhor e mais adequado sinergismo
entre as equipes, dentro de uma logstica possvel, para alocarem os
recursos teraputicos de maneira judiciosa e racional. O protocolo de
Maryland, embora resultante de uma ampla discusso entre especialistas com grande experincia em transfuso macia, ainda no foi aplicado em estudos clnicos randomizados, para se testar sua real eficcia.
84
7 TRANSFUSO DE
CONCENTRADO DE
HEMCIAS EM PACIENTES
CRTICOS
88
on Perioperative Blood Transfusion) e das diretrizes do Colgio de Clnicos Americanos (American College of Physicians Guideline) orientando a uma prtica transfusional no-focada em limiares laboratoriais,
mas direcionada s necessidades fisiolgicas e clnicas individualizadas, a maioria dos anestesiologistas prescreviam transfuses para atingir um valor de hemoglobina pr-operatrio 100 g/L .
Uma enorme variao na prtica transfusional observada at hoje.
Seja na cirurgia geral ou dentro da terapia intensiva, muito de nossa
prtica baseada em gatilhos transfusionais fundamentada no potencial beneficio em melhorar o transporte de oxignio, e reduzir a injria
tecidual, mesmo diante de evidncias conflitantes e dos riscos ligados
s transfuses. Uma recomendao para a transfuso em diversas situaes crticas foi recentemente publicada (quadro 23). Porm, fundamental considerar-se os diversos espectros clnicos de cada doena,
proporcionando-se uma abordagem teraputica individualizada, dentro de cada cenrio clnico.
Quadro 23. Orientaes para prtica transfusional.
VARIVEIS
Pacientes Crticos (sem
sangramentos)
Pacientes Crticos com
choque sptico (> 6 h)
Pacientes Crticos com
choque sptico (< 6 h)
Pacientes Crticos com
doena cardaca crnica
Pacientes Crticos com
doena cardaca aguda
GATILHO
TRANSFUSIONAL g/L
META
(Hemoglobina) g/L
70
70 90
70
70 90
80 100
100
70
70 90
80 100
100
Concluso
A anemia muito prevalente em diversos cenrios clnicos e a prtica
transfusional ainda extremamente variada dentro das terapias intensivas. Aps quase 10 anos do ensaio do TRICC, ainda faltam evidncias sobre limiar transfusional em pacientes de UTIs. Os pacientes com
doena cardiovascular subjacente parecem apresentar um maior risco
92
de morte do que aqueles sem doena cardiovascular para qualquer nvel de hemoglobina.
Atualmente a transfuso provavelmente deve ser guiada por nveis de
hemoglobina/hematcrito e por parmetros fisiolgicos individualizados. Recomenda-se que se administre uma unidade de concentrado
de hemcias por vez, checando-se a concentrao plasmtica da hemoglobina pr e ps transfusional e as respostas do paciente.
A mudana de comportamento de uma prtica j incorporada h dcadas, baseada mais em crenas do que em evidncias lenta e difcil.
A incorporao das melhores evidncias cientficas ao exerccio contnuo do cuidado de beira-leito requer aes alm da divulgao, disseminao e treinamento constante. O entendimento da existncia das
barreiras individuais e institucionais para que as melhores evidncias
cientficas, que a esto, possam ser adequadamente compreendidas,
traduzidas e adaptadas ao nosso dia-a-dia fundamental. Talvez desta
maneira, o conhecimento cientfico progressivamente incorporado ao
nosso comportamento tenha melhores chances de se transformar em
melhores prticas mdicas.
93
8 EXPANSORES
PLASMTICOS
Em meados do sculo XIX, Thomas Grahams investigando a capacidade de difuso de lquidos atravs de uma interface de pergaminho,
classificou como cristalides aqueles cuja difuso era rpida e, como
colides (do grego cola) aqueles que demoravam a atravessar a barreira. Hoje, os fluidos intravenosos so similarmente classificados com
base em suas habilidades para passar atravs de barreiras biolgicas
que separam os diversos compartimentos fludicos do corpo (membranas), particularmente entre os compartimentos intra e extravascular e
destes, principalmente para o compartimento intersticial.
Os colides so substncias constitudas por grandes molculas ou
partculas, ultramicroscpicas, e no-cristalinas. Podem ser classificados como colides naturais ou semi-sintticos. O colide natural a
albumina, que apresenta tamanho e peso molecular uniformes, sendo
denominada de soluo monodispersa. Os colides semi-sintticos so
as gelatinas, as dextranas e os hidroxietilamidos de tamanho e peso
molecular no-uniformes, denominados de solues polidispersas.
Resseco
heptica
Queimaduras
Indicaes da albumina
Cuidados
Usada em associao com
restrio de sdio
cristalides se houver contracontra-indicao de
indicao ao uso de colides
colide sinttico
sintticos no-proticos.
Indicao de acordo com a
funo residual heptica e de
nas resseces
parmetros hemodinmicos.
superiores a >40%
Quando houver contraindicao ao uso de colides
sintticos no-proticos.
rea queimada >50% do Quando houver contracorpo
indicao ao uso de colides
24 horas aps a leso
no proticos e os trs itens
falha dos cristalides
forem positivos.
Cirurgia cardaca
intra-operatrio
(como priming)
ps operatrio
Transplante de
fgado
No ps operatrio:
para controlar ascite
e formao de edema
perifrico,
para repor lquido asctico
perdido na cirurgia/drenos.
testinal com ascite e insuficincia heptica fulminante. Apesar das indicaes, estudos multicntricos, randomizados, duplo cego, demonstraram que no h efeito benfico mais eficaz quando comparada a albumina com soluo salina quanto perfuso, disfuno orgnica, edema
tissular, mortalidade, morbidade ou diminuio dos dias de internao.
O tempo de administrao deve ser de no mximo 4 horas. A soluo
a 5% pode ser infundida na forma apresentada, mas a soluo a 25%
deve ser diluda previamente infuso. O melhor diluente a soluo
salina a 0,9%, e a gua destilada est contra-indicada como diluente.
Em pacientes usando inibidores da enzima conversora de angiotensina
(ECA). Esta enzima inibe o metabolismo da bradicinina o que acarreta
acmulo desta droga na circulao. Por sua vez, a albumina ativa a bradicinina, podendo levar a vasodilatao vascular e, conseqentemente
a um estado de hipotenso arterial.
Raramente ocorre reao alrgica e/ou anafiltica com o uso de albumina.
Desvantagens
Alto custo. Pode causar hipotenso arterial. Um efeito colateral atribudo albumina, mas que no foi comprovado por alguns autores,
a alterao da coagulao detectada pela alterao dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada e da contagem de plaquetas. So alteraes discretas transitrias que cursam sem repercusses
clnicas.
100
101
GELATINAS
As gelatinas so protenas sintticas, macromoleculares, preparadas a
partir da hidrlise do colgeno, uma protena encontrada nos vertebrados e que a principal substncia do tecido conjuntivo. A molcula
do colgeno constituda de trs cadeias de peptdeos, cada um deles
com peso molecular entre 100.000 e 150.000, agrupadas numa estrutura trihelicoidal. Para a obteno das gelatinas, o colgeno bovino
submetido a um processo qumico realizado em duas etapas. Na primeira, sob a ao de um alcali formam-se cadeias de peptdeos de peso
molecular entre 12.000 e 50.000 Daltons (Da). Na segunda etapa, de
acordo com o tratamento a que so submetidos originam os diferentes
tipos de gelatinas.
Existem trs tipos de gelatina:
Gelatina succinilada a 4% peso molecular de 30.000 Da, osmolaridade de 274 mOsm/l;
a) Gelatina com pontes de uria a 3,5% peso molecular de 35.000 Da,
osmolaridade de 301 mOsm/L;
b) Oxiplogelatina a 5,5% peso molecular de 30.000 Daltons, osmolaridade de 296 mOsm/L.
Atualmente, esto disponveis para o uso clnico as gelatinas com pontes de uria como Haemaccel, Isocel e as gelatinas succiniladas como
Gelafundin.
As apresentaes de gelatinas com pontes de uria e as succiniladas
diferem entre si quanto concentrao de eletrlitos. As gelatinas ligadas uria contm maior quantidade de clcio e de potssio do que
as solues de gelatina succinilada. O clcio presente nas solues de
gelatina ligada uria pode reagir com o citrato usado como anticoagulante nas bolsas de hemocomponentes. Desta forma, recomenda-se
que no se utilize, simultaneamente, a mesma via de administrao
para as duas solues.
Os dois tipos de gelatina promovem expanso plasmtica equivalente
a 78% do volume infundido, que perdura por 2,5 horas, em mdia. O
baixo peso molecular faz com que grande percentual das molculas
infundidas seja eliminado rapidamente por filtrao glomerular. Uma
102
hora aps a infuso cerca de 50% a 60% do volume administrado permanece na circulao, mas aps 5 horas somente permanecem aproximadamente de 25% a 32% deste volume. A poro da soluo que no
excretada pelos rins (aproximadamente 5%) pode ser transformada
por proteases em peptdeos de menor tamanho e em aminocidos e
desta forma ser eliminada do organismo.
As gelatinas no interferem com as classificaes sanguneas e o seu
efeito na coagulao est restrito diluio dos fatores de coagulao
que dose-dependente.
Indicaes
Expanso plasmtica.
Desvantagens
No h relatos de provveis efeitos antitrombticos ou sobre a coagulao, mas o emprego de doses elevadas, que ainda no esto bem
estabelecidas, pode provocar diluio de fatores da coagulao com
diminuio do Fator de von Willebrand e do Fator VIII. As gelatinas
interferem na funo da fibronectina (FVIII), o que pode representar
fator restritivo quanto ao volume a ser administrado; recomenda-se at
50ml/kg por dia.
Podem desencadear reaes anafilticas ou anafilactides e tm pequeno risco de transmisso de doenas prinicas (doena de Creutzfeldt
Jacob). Podem induzir falncia renal em grandes doses.
DEXTRANAS
As dextranas so carboidratos originrios do acar de beterraba cujo
nome foi atribudo em funo da dextro-rotatividade ptica das suas
molculas. So polissacardeos de origem bacteriana resultantes da
polimerizao microbiana da glicose, produzida pelo Leuconostoc mesenteroides, mediada por uma enzima dextran-sacarose. Os dextrans
nativos tm peso molecular muito alto e no podem ser utilizados em
infuso venosa, para o uso clnico, so submetidos hidrlise cida
parcial, resultando molculas de peso molecular mais baixo e distribuio bem definida. As apresentaes disponveis para o uso clnico so
o Dextran 70 em soluo salina a 6%, e o Dextran 40 a 5% em soluo
glicosada ou a 10% em soluo salina. O Dextran 70 contm molculas
103
de peso mdio 70.000 Da e cerca de 90% delas situam-se na faixa entre 25.000 e 125.000 Da. No Dextran 40, as molculas situam-se entre
10.000 e 80.000 com peso molecular mdio de 40.000 daltons.
Indicaes
Como expansores plasmticos. Tambm previnem a tromboembolia
e melhoram a perfuso perifrica. Dose mxima diria permitida de
1,5g/kg.
Desvantagens
As dextranas reduzem a viscosidade sangunea e a agregao plaquetria e aumentam a fibrinlise. Conseqentemente, diminuem a formao do cogulo. Diminuem a interao entre leuccitos ativados e o
endotlio microvascular, atenuando a leso da isquemia de reperfuso.
Podem interferir na tipagem sangunea, pois suas molculas recobrem
os eritrcitos induzindo agregao o que simula incompatibilidade.
Diminuem a concentrao dos fatores VIII e de von Willebrand.
A incidncia de reaes anafilticas/anafilactides de 1% a 5%. As
dextranas aumentam a glicose sangunea e a concentrao de protenas e bilirrubinas plasmticas. Apresentam risco de insuficincia renal
devido obstruo tubular por precipitao do colide, e depletam volume induzindo diurese osmtica.
HIDROXIETILAMIDOS (HES)
um colide sinttico, constitudo de molculas com tamanho, forma
e peso diferentes, formado por subunidades de glicose interligadas por
ligaes alfa 1,4 e 1,6, com uma ligao alfa para cada 20 monmeros
de glicose. So extrados do milho e, portanto, ricos em amilopectina. As solues naturais so instveis e rapidamente hidrolizveis pela
amilase. Para tornar a molcula mais solvel em gua e retardar a hidrlise pela amilase, realiza-se a substituio dos grupos hidroxil por
hidroxi-etil, principalmente nos carbonos 2, 3 e 6. As caractersticas
fsico-qumicas dos HES dependem do grau de hidroxietilao e da
variao de peso molecular das cadeias de glicose presentes na soluo,
ou seja, do peso molecular mdio.
apresentado comercialmente em solues a 6% com molculas de
peso molecular mdio de 69.000 Da. um macropolmero muito se104
melhante ao glicognio, originrio da amilopectina cujo grau de substituio por hidroxietilao 0,7 (sete entre 10 molculas de glicose
foram substitudas).
Tem como principal via de excreo a renal. Logo aps a infuso venosa, as molculas so clivadas pela alfa-amilase srica, resultando em
molculas menores. Quanto maior o peso molecular, a razo C2/C6 e
o grau de substituio maior ser a durao do seu efeito e mais lenta
a sua eliminao.
Indicaes
O principal uso a expanso volmica em choque hipovolmico, trauma, queimadura e sepse. Dose mxima: 20 ml/kg/dia no devendo ultrapassar 1.500 ml/dia.
Alm da expanso volmica, os HES reduzem a resposta inflamatria,
com reduo da permeabilidade capilar, diminuio da leso e da ativao endotelial. Melhoram a perfuso tecidual, podendo melhorar a
oxigenao.
Desvantagens
Diminuem os fatores de coagulao vWF e FVIII por precipitao, aumentando o tempo de tromboplastina parcial ativada. Tambm, diminuem a agregao plaquetria.
Pode levar a insuficincia renal por hiperviscosidade tubular com estase e edema de clulas tubulares. A boa hidratao atenua este efeito. Por
outro lado, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, desidratao, hipotenso arterial, idade avanada, hipxia, uso de antibiticos,
uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e doena renal
prvia, intensificam a possibilidade de insuficincia renal.
Devido ao fato da amilase ligar-se ao HES, sua excreo renal est bastante diminuda podendo levar o paciente a um grau de hiperamilasemia at trs vezes acima dos nveis sricos normais.
Reaes alrgicas so menos freqentes que com as dextranas tendo
como mecanismo a ativao direta do complemento mediando reao
anafilactide. Associados ao uso crnico, pruridos podem ocorrer e
esto associados ao acmulo extravascular do HES.
105
9 REAES
TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS
NO-IMUNE
Sobrecarga volmica
Contaminao
Reao hemoltica aguda (rha)
bacteriana
Hipotenso por
Reao alrgica (leve, moderada, grave)
inibidor da ECA
IMEDIATA
TRALI (Transfusion Related Lung Injury) Hemlise no-imune
Hipocalcemia
Embolia area
Hipotermia
109
TARDIA
IMUNE
Aloimunizao eritrocitria
Aloimunizao HLA
Reao enxerto x hospedeiro
Prpura ps transfusional
Imunomodulao
NO-IMUNE
Hemossiderose
Doenas infecciosas
Sinais e sintomas
A ocorrncia destas reaes pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como:
a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1C na temperatura corprea), associada transfuso.
b) Calafrios com ou sem febre.
c) Dor no local da infuso, torcica ou abdominal.
d) Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como
hipotenso.
e) Alteraes respiratrias como: dispnia, taquipnia, hipxia,
sibilos.
f) Alteraes cutneas como: prurido, urticria, edema localizado ou
generalizado.
g) Nusea, com ou sem vmitos.
A ocorrncia de choque em combinao com febre, tremores, hipotenso e/ou falncia cardaca de alto dbito sugere contaminao bacteriana, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda.
A falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais
importante de anafilaxia. A alterao na colorao da urina pode ser o
primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado.
Conduta Clnica
Interromper imediatamente a transfuso e comunicar o mdico
responsvel pela transfuso.
110
111
112
Leve ou
Moderada
RA
RFNH
RHA
Reao
Prurido, Urticria,
Eritema, Ppulas,
Tosse, Rouquido,
Dispnia, Sibilos,
Nuseas e vmitos,
Hipotenso e choque
1-3%
Sinais/Sintomas
Incidncia
Febre, Tremores
1:38. 000
Calafrios, Hipotenso 1:70. 000
Taquicardia
Dor (trax, local da
infuso, abdome,
flancos)
Hemoglobinria
I.Renal e CID
Febre ( 1C)
Varivel
Calafrios, tremores
0,5-1%
Antipirticos
no caso de
calafrios intensos
Meperidina
Afastar hemlise e
contaminao bacteriana.
Enviar amostras para o Banco
de Sangue; repetir testes
imunohematolgicos, cultura
da bolsa e receptor.
No se aplica
Preveno
Seguir rigorosamente
todas as normas
preconizadas
desde a coleta at a
transfuso.
continua
Pr-medicao com
antipirticos
Produtos
desleucocitados para
casos recorrentes.
A maioria das
Nada at prreaes benigna medicar com antie pode cessar sem histamnicos.
tratamento.
Se RA leve pode
Anti-histamnicos reinstalar o
componente.
Conduta Clnica
Hidratao
(manter diurese
100ml/h).
Cuidados de
terapia intensiva.
Conduta Laboratorial
Enviar amostras para o Banco
de Sangue; repetir testes
imunohematolgicos, cultura
do componente e do receptor.
113
114
Sinais/Sintomas
Prurido
Urticria
Eritema
Ppulas
Rouquido, tosse
Broncoespamo
Hipotenso e choque
Qualquer insuficincia
respiratria aguda
relacionada
transfuso (at 6 horas
aps)
Febre
Hipotenso, rubor
Hipotenso
Ausncia de febre,
por inibidor da
calafrios ou tremores.
ECA
Sobrecarga
volmica
Dispnia, cianose.
Taquicardia,
Hipertenso.
Edema pulmonar
Tremores intensos
Calafrios
Contaminao
Febre alta
Bacteriana
Choque
TRALI
Grave
(Anafiltica)
Reao
continuao
Desconhecida No se aplica
Instituir cuidados
de terapia
intensiva
Antibitico de
amplo espectro
Suspender o
inibidor
Terapia de suporte
se necessrio
Afastar hemlise
Cultura do componente e do
receptor
Varivel
1:3000 1:123.0000
<1%
continua
Seguir rigorosamente
todas as normas
preconizadas
desde a coleta at a
transfuso.
Utilizar componente
filtrado no laboratrio
Investigar uso de
ECA.
Aliquotar o
hemocomponente
Diurtico prvio.
No h unanimidade.
Evitar uso de
plasma feminino e
relacionado.
Conduta Clnica
Preveno
Instituir
Componentes
cuidados de
celulares lavados ou
terapia intensiva deficientes em IgA.
(epinefrina, antihistamnicos,
corticosteride)
Afastar sobrecarga de
Suporte
volume, RHA e contaminao respiratrio
bacteriana.
RX trax
Ecocardiograma
Pesquisa de Ac antileucocitrio
doador e/ou receptor
RX Trax
Suporte de O2 e
diurticos
Conduta Laboratorial
Dosar Anticorpo anti-IgA
1:5000190.0000
transfuses
Incidncia
1:20.000
1:50.000
115
Incidncia
Conduta Laboratorial
Desconhecida Inspeo visual do plasma e
urina do paciente
TAD negativo
Conduta Clnica
Preveno
Terapia de suporte Seguir rigorosamente
se necessrio
todas as normas
preconizadas da
coleta transfuso.
Desconhecida Dosar clcio inico
Infuso lenta
Monitorizao dos
ECG com aumento do intervalo de clcio com
nveis de clcio
QT
monitorizao
em quem recebe
peridica dos
transfuso macia.
nveis sricos
Dispnia e cianose
Rara
No se aplica
Deitar paciente em No utilizar infuso
sbita, dor, tosse,
decbito lateral
sob presso se sistema
Embolia Area hipotenso, arritmia
esquerdo, com as aberto.
cardaca
pernas acima do
tronco e da cabea.
Desconforto, calafrios, Desconhecida No se aplica
Diminuir o tempo Aquecer o
queda da temperatura,
de infuso
hemocomponente
arritmia cardaca
Aquecimento
(GV ou PF) se
e sangramento
dos glbulos
previsto infuso
Hipotermia
por alterao da
vermelhos e/ou
acima de 15ml/kg/
hemostasia
plasma
hora por mais de 30
Terapia conforme minutos.
as intercorrncias
Sinais/Sintomas
Oligossintomtica
Hemlise No- Ateno presena
Imune
de hemoglobinria e
hemoglobinemia
Parestesia, tetania,
arritmia
Hipocalcemia
Reao
continuao
10 COMIT
TRANSFUSIONAL
O Comit Transfusional (CT) um grupo de profissionais de diferentes especialidades responsvel pela definio e avaliao contnua da
prtica hemoterpica e pela hemovigilncia, num servio de sade.
Justificativas
Melhorar as prticas hemoterpicas da instituio.
Aumentar a segurana transfusional.
Otimizar o uso dos hemocomponentes.
Reduzir os erros transfusionais.
Estreitar a relao do servio de hemoterapia e os diversos servios
do hospital e criar um programa efetivo de reviso da utilizao de
hemocomponentes.
Promover educao e atualizao continuadas em hemoterapia.
Atender exigncia legal.
Caractersticas
O Comit Transfusional deve ser:
Institucional: cada instituio hospital pblico ou privado, ambulatrio, ncleo hemoterpico, hemocentro dever ter o seu Comit
Transfusional.
Multidisciplinar
Amplamente divulgado: o CT dever divulgar, para toda a comunidade hospitalar, as suas funes, rea de atuao, composio, rotina e
como os profissionais podero acess-lo (fluxo de informaes dentro
de cada instituio).
Informativo, educativo e atualizado: o CT tem a obrigao de se manter atualizado nos temas pertinentes hemoterapia e hemovigilncia
e deve constituir-se num frum educativo e no-punitivo.
Confidencial: a necessidade de assinatura de termos de confidencialidade para os assuntos do CT deve ficar a critrio de seus membros.
119
Composio
A estrutura organizacional do CT deve considerar a complexidade, as caractersticas e as normas de cada instituio e se adequar
s mudanas que podem ocorrer na mesma.
O CT deve relatar as suas atividades Diretoria Clnica do Hospital.
O CT pode ser permanente ou ter uma poltica de renovao
peridica de todos ou parte de seus membros, incluindo o seu
coordenador.
Coordenador do CT
Deve ser indicado pelo Diretor Clnico do Hospital.
Preferencialmente, deve ser um mdico com suficiente conhecimento em hemoterapia.
O coordenador ou um membro do servio de hemoterapia deve
ser um membro do CT, mas no necessariamente e no desejavelmente dever ser o seu coordenador, para evitar conflito de
interesse.
Membros do CT
Para ser efetivo, o CT deve contar com: representantes mdicos e/
ou enfermeiros dos principais servios que compem o hospital e
que freqentemente prescrevem transfuso de hemocomponentes, um representante tcnico do laboratrio, um funcionrio administrativo, um representante do servio hemoterpico. Representantes de setores educacionais (ex: residncia mdica) tambm
podem participar do CT.
Sugere-se que cada CT realize reunies peridicas documentadas
em ata.
Funes
Fazer a reviso crtica da prtica hemoterpica na instituio, tendo como objetivo final o uso seguro e racional do sangue. Tal ao
poder ser realizada por meio de um dos seguintes mtodos:
120
Auditoria prospectiva: anlise das solicitaes de hemocomponentes antes da sua liberao para uso.
Auditoria concorrente: reviso das solicitaes de hemocomponentes um ou dois dias aps a liberao.
Auditoria retrospectiva: reviso das solicitaes dias ou semanas aps a transfuso.
Acompanhar a monitorao, investigao e notificao dos incidentes transfusionais imediatos e tardios.
Desenvolver ou validar protocolos para unificao de condutas relativas hemoterapia e hemovigilncia.
Promover a educao continuada nos aspectos principais da hemoterapia e hemovigilncia.
121
REFERNCIAS
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EQUIPE TCNICA
Coordenao
Guilherme Genovez
Mdico Hematologista
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2428
guilherme.genovez@saude.gov.br
Marcelo Addas Carvalho
Mdico Hematologista e Hemoterapeuta
Hemocentro da Unicamp
(19) 3521-8603 ou 3521-8613
maddas@unicamp.br
Brbara de Jesus Simes
Enfermeira Especialista em Sade Pblica
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2428
barbara.simoes@saude.gov.br
Amal Nbrega Kozak
Biloga
Gerncia-Geral de Sangue, outros Tecidos, Clulas e rgos/Anvisa
(61) 3448-1370
amal.kozak@anvisa.gov.br
Elaborao
Brbara de Jesus Simes
Enfermeira Especialista em Sade Pblica
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2428
barbara.simoes@saude.gov.br
Dante Mario Langhi Jr
Mdico, Professor Adjunto
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo
(11) 9962-6445 / 3662-4050
hemoterapia@santacasasp.org.br
137
138
Silvano Wendel
Mdico
Hospital Srio-Libans
(11) 3255-7746
snwendel@uninet.com.br
Youko Nukui
Mdica Hematologista e Hemoterapeuta
Chefe do Ambulatrio de Transfuso do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
(11) 3061-5544 ramais 279/301/337 e 3147-6454 ou 3147-6436 / 8444-1249
youko.nukui@terra.com.br
Colaborao
Ana Suely Leite Saraiva
Farmacutica - Bioqumica
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2428 / 8102-3585
ana.saraiva@saude.gov.br ; anasuelys@yahoo.com.br
Jane Terezina Martins
Farmacutica - Bioqumica
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2338
jane.martins@saude.gov.br
Mnica Baeta Silveira Santos
Publicitria
Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados
(61) 3315-2440
monica.baeta@saude.gov.br
Reviso Tcnica
Jnia Guimares Mouro Cioffi
Mdica Hematologista e Hemoterapeuta
Fundao Hemominas
(31) 3280-7494
dirtec@hemominas.mg.gov.br
139
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, agosto de 2010
OS 2010/0457
9 788533 415317
Disque Sade
0800 61 1997
ISBN 978-85-334-1531-7
MINISTRIO DA SADE
Hemocomponentes
Braslia - DF
2010