ANA MARIA DUARTE MONTEIRO CNDIDO

PARALISIA CEREBRAL: ABORDAGEM

PARA O PEDIATRA GERAL E MANEJO
MULTIDISCIPLINAR
BRASLIA
2004
Monografia apresentada para a concluso do Curso de Residncia Mdica em Pediatria pelo
Hospital Regional da Asa Sul

Orientador:. Dr. Srgio Henrique Castro Veiga (Neuropediatra)

A Deus, o Todo Poderoso Criador, pelo dom supremo da vida.

Aos meus pais, lvaro e Nady, por todo empenho e dedicao para que eu me tornasse quem sou,
como pessoa e profissional. Amo muito vocs dois.

A Felipe, meu marido, companheiro, parceiro nessa vida, por toda a compreenso na elaborao
deste trabalho.

Doutora Denize Bomfim, Neuropediatra do HRAS, por ter me emprestado seus livros e me
guiado com sua experincia.

A Dr. Srgio Castro Veiga, Neuropediatra do HRAS e meu orientador, pelo exemplo de
profissional e de humanidade, por tanto me ter ensinado.

A Matheus Guilherme e Geuza, fontes inspiradoras deste trabalho, por terem me ensinado a
enxergar a Paralisia Cerebral com a tica descrita neste trabalho. Muito obrigada!

SUMRIO

1.

Introduo..................................................................................................................01

1.1. Etiologia...................................................................................................05

1.2. Classificao............................................................................................12

1.3. Distrbios relacionados............................................................................17

1.4. Prognstico...............................................................................................29

1.5. Tratamento e propostas de acompanhamento...........................................31

2.

Objetivos.....................................................................................................................37

3.

Material e mtodo.......................................................................................................37

4.

Discusso....................................................................................................................38

5.

Concluso...................................................................................................................42

6.

Referncias bibliogrficas..........................................................................................44

PARALISIA CEREBRAL: ABORDAGEM PARA O PEDIATRA GERAL E MANEJO

MULTIDISCIPLINAR

ANA MARIA DUARTE MONTEIRO CNDIDO

A Paralisia Cerebral uma doena crnica bastante prevalente no nosso meio, tem
conceito e classificaes extremamente heterogneos, alguns impondo limites de idade outros
no, tendo como denominador comum o envolvimento motor causado por uma agresso ao
crebro em desenvolvimento seja intra-tero, durante o parto ou por algum acometimento
perinatal ou na primeira infncia.
O termo Paralisia Cerebral considerado por muitos autores inadequados, uma vez
que significaria a parada total de atividades fsicas e mentais, o que no corresponde ao caso.
Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crnica No Progressiva ou No
Evolutiva para deixar bem claro seu carter persistente, mas no evolutivo, apesar de as
manifestaes clnicas poderem mudar com o desenvolvimento da criana e com a plasticidade
cerebral. Ainda, o termo til para diferenciar a PC das Encefalopatias Crnicas
Progressivas, que decorrem de patologias com degenerao contnua.
O paciente portador de Paralisia Cerebral freqentemente tem distrbios associados
decorrentes do insulto cerebral, como deformidades sseas, retardo mental, convulses,
constipao, entre outros e cabe ao Pediatra Geral estar alerta para interferir dando-lhe
tratamento adequado quando houver intercorrncias e no papel de orientador da famlia.
Ainda, o tem papel importante na preveno da PC, quando assiste a um parto laborioso e
procede as manobras adequadas de reanimao neonatal, na orientao no alojamento
conjunto e na alta para casa, ou no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
detectando anormalidades ou fazendo o diagnstico precoce de infeces e outras causas de
PC.
Ao neuropediatra, cabe coordenar a equipe de tratamento multidisciplinar ao paciente,
orientando o Pediatra Geral quando a necessidade da criana superar a capacidade deste. No
se pode deixar de falar da importncia dos outros profissionais envolvidos no tratamento,
como fisioterapeutas, nutrlogos, fonoaudilogos, psiclogos, pedagogos, ortopedistas, entre
outros.
H diferentes formas de tratamento, desde medicamentos por via oral at cirurgias.
Mas a estimulao precoce e a fisioterapia so importantssimos no tratamento do paciente

com PC. Existem centros especializados para o tratamento destes pacientes, como os hospitais
da Rede SARAH, a AACD, entre outros, que dispem de centros diagnsticos, produo de
rteses, tratamento fisioterpico, musicoterpico de acordo com o que a neurologia e os outros
ramos da medicina tm de mais moderno.
Freqentemente, crianas com PC tm retardo mental associado e essa avaliao no
simples, e o indivduo no deve ser rotulado apenas pelo seu dficit motor. Ao serem supridos,
em uma avaliao de inteligncia, a deficincia motora ou de comunicao, o indivduo com
PC pode demonstrar timo nvel de cognio e de acordo com o estmulo que receber, ser
capaz de realizar atividades dirias normais, freqentar uma escola normal, faculdade e
conquistar uma profisso como qualquer outra pessoa.
O diagnstico da Paralisia Cerebral deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar
o mais precocemente possvel. A comunicao entre os membros desta equipe crucial para
uma boa evoluo e o melhor tratamento a preveno, isto , a assistncia gestante e os
cuidados no perodo neonatal como recursos para reduzir essa enorme legio de pacientes que
geram problemas sociais e familiares e, sobretudo, so as maiores vtimas, muitas vezes com
uma mente s presa em um corpo com distrbio motor que no pode se expressar estando
sujeito a uma gama de desordens associadas, dor e angstia.

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ANA MARIA DUARTE MONTEIRO CNDIDO

1. Introduo
Em meados do sculo XIX, um ortopedista ingls de nome William Little fez os primeiros
relatos de uma enfermidade que afetava crianas nos primeiros anos de vida (47 crianas) 57,
caracterizada por rigidez muscular, em especial nos membros inferiores e em menor grau nos
membros superiores. Estas crianas tinham dificuldade em pegar objetos, engatinhar e andar e
no melhoravam com seu crescimento, nem to pouco pioravam. Tal condio foi chamada de
Sndrome de Little por muitos anos e hoje conhecida como Diplegia Espstica. Esta
enfermidade apresenta vrias manifestaes de dificuldade no controle de movimentos, devido a
um insulto ao crebro em desenvolvimento agrupado atualmente sob o termo de Paralisia
Cerebral (PC). Muitas destas crianas haviam nascido prematuramente ou por partos complicados
e Little sugeriu que esta condio resultaria de asfixia perinatal. Ele props que a pouca
oxigenao danificaria tecidos cerebrais responsveis pelos movimentos.
A expresso Paralisia Cerebral surgiu durante a fase neurolgica de Freud, em 1897, ao
estudar a Sndrome de Little57. Phelps (in Ingram) generalizou o termo Paralisia Cerebral a fim de
diferenci-lo do termo Paralisia Infantil, a poliomielite, que consiste em paralisias flcidas 24.
Freud discordou de Little ao observar que crianas com paralisia cerebral geralmente
apresentavam outros problemas, como por exemplo: retardo mental, distrbios visuais,
convulses, entre outros. Ento, ele sugeriu que a desordem poderia algumas vezes afetar o
crebro antes do nascimento, durante o desenvolvimento cerebral fetal57.
Apesar da observao de Freud, a crena de que complicaes do nascimento causavam a
Paralisia Cerebral foi difundida entre mdicos, familiares e at mesmo cientistas mdicos. Por
volta dos anos 80 do sculo XX, cientistas analisaram extensivamente dados de um estudo
governamental de mais de 35 mil nascimentos e se surpreenderam ao descobrir que tais
complicaes aconteciam em apenas parte dos casos, provavelmente em menos de 10%. Na
maioria em questo no foi possvel identificar a causa da Paralisia Cerebral. Estes achados do
estudo perinatal do Instituto de Distrbios Neurolgicos (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke NINDS) alteraram profundamente as teorias acerca da Paralisia Cerebral
e estimularam os pesquisadores a descobrirem outras causas.

No existe um conceito suficientemente amplo ou especfico sobre Paralisia Cerebral,

tanto pela etiologia variada, quanto pelas manifestaes clnicas mltiplas. Desta forma, o termo
PC se refere a um grupo de condies crnicas que tm como denominador comum a
anormalidade na coordenao de movimentos, isto , transtorno do tnus postural e do
movimento.
Assim, podemos deduzir que a PC no uma patologia nica, mas se compe de um
grupo diverso de enfermidades com diferentes etiologias e prognsticos (a depender da extenso
e do grau de comprometimento), sendo imperiosa a existncia do transtorno de movimento.
Devemos salientar o carter no progressivo da leso, ou seja, excluem-se, portanto, as doenas
degenerativas, onde h deteriorao motora progressiva e irreversvel. O carter da PC
persistente e irremediavelmente a etiologia no est em msculos ou nervos, mas em reas
cerebrais que impedem a habilidade de fazer o controle adequado de postura e movimento,
decorrente de um insulto a um crebro em desenvolvimento. Ainda, apesar de o surgimento da
leso neurolgica e suas manifestaes clnicas poderem mudar durante o tempo, no h doena
ativa presente49.
O simpsio de Oxford (1958)45 pelo Little Club props que PC seria um distrbio motor
qualitativo persistente devido interferncia no progressiva no desenvolvimento cerebral,
surgindo antes dos 3 anos de vida. Porm a definio mais citada que PC um termo amplo,
que abriga um grupo no progressivo, mas geralmente mutvel, de sndromes motoras
secundrias a leso ou anomalias do crebro que aconteceram nos estgios precoces do seu
desenvolvimento24.
O transtorno motor da PC infelizmente foi definido de modos diferentes por diversos
autores. Phelps descreveu como alterao do controle do sistema motor voluntrio, Perlstein
como paralisia, paresia ou incoordenao ou alguma aberrao na funo motora; e pela
American Academy of Cerebral Palsy como alterao do movimento ou da funo motora.
O limite de idade para que se considerasse que uma leso do Sistema Nervoso poderia
causar quadro clnico compatvel com PC tambm causa de discusso, pois varivel, indo
desde a vida pr-natal at a infncia e a menenice. Polani, em sua definio, evita colocar
delimitao etria, definindo PC com sndrome no-progressiva de leso cerebral causada por
fatores operando num sistema nervoso imaturo, manifestando-se ao nascimento ou na vida psnatal precoce, mostrando essencialmente, um distrbio irregular dos movimentos voluntrios e,
freqentemente revelando dficits ou desvantagens associadas, intelectuais, convulsivas,

sensoriais e educacionais. Barraquer-Bordas et al. definem PC como seqela de uma agresso

enceflica caracterizada primordialmente por um transtorno persistente, mas no invarivel do
tnus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infncia e que no s diretamente
secundria a esta leso no evolutiva do encfalo, mas tambm devida influncia que tal leso
exerce na maturao neurolgica. As duas ltimas definies delimitam a idade, a primeira em
trs anos de vida e a segunda em primeira infncia, mas sabido que a maturao estrutural e
funcional do Sistema Nervoso no pra na primeira infncia, muito menos aos trs anos de idade,
havendo estruturas que s completam sua maturao aos 18 anos ou mais.
Ainda na dcada de 60 do sculo XX, Christensen & Melchior consideraram PC como um
grupo de distrbios caracterizados por reduzida habilidade em fazer uso voluntrio dos msculos,
causado por um distrbio cerebral no-progressivo e no hereditrio, que se inicia antes ou no
momento do parto ou nos primeiros anos de vida. Assim, afastam-se quaisquer molstias de
origem heredodegenerativa, mas pode levar a questionamentos quanto a quadros resultantes de
aberraes cromossmicas, inclusive porque alguns autores chegaram a classificar a trissomia do
cromossomo 21 como PC de origem pr-natal, o que no corresponde s definies propostas,
uma vez que no cursa com paralisia, nem alteraes posturais ou do movimento, podendo haver
apenas alterao do tnus muscular (hipotonia) que tende a melhorar com o avanar da idade24.
O conhecimento da etiologia, construo de parmetros para classificao e a prpria
definio do conceito de PC vem se aprimorando com o tempo de acordo com a evoluo
tecnolgica referente neuroimagem, da gentica, da neurofisiologia e da implantao de
laboratrios para o estudo do movimento.
Para compreender PC, precisamos considerar que o desenvolvimento neurolgico se
inicia na concepo e o processo de mielinizao do sistema nervoso central comea no perodo
fetal e continua at a vida adulta, apesar de estar quase completo nos dois primeiros anos de vida,
quando ocorrem cerca de 80% deste processo. As mais rpidas mudanas no grau de mielinizao
ocorrem nos primeiros 8 meses de vida e em algumas reas, tal processo se estende at o final do
segundo ano de idade, prosseguindo at a vida adulta em outros casos, em um ritmo bastante
lento.
As conseqncias de uma leso no crebro em desenvolvimento, que ocorra no perodo
inicial e mielinizao ou mesmo em etapas ainda mais precoces, como nos casos de erro de
migrao neuronal, podem constituir-se em diferentes tipos de alteraes no movimento. O
momento e a forma de ocorrncia da leso cerebral repercutem no desenvolvimento posterior da

criana e por isto importante pesquisar a etiologia da PC sempre que possvel. Apesar dos
recursos tecnolgicos atuais, em aproximadamente 40% dos casos no se pode apontar a causa
especfica da PC49.
Devido heterogenicidade de conceitos , bem como as dificuldades de se estabelecer
critrios diagnsticos uniformes, j que no uma doena de notificao compulsria e nem
sempre reconhecida por pais e mdicos assistentes, uma tarefa um tanto quanto difcil
determinar incidncia e prevalncia da PC24.
A PC tem mantido a mesma incidncia nos ltimos anos, contudo a prevalncia das
formas moderadas e severas est entre 1,5 e 2.5 por 1.000 nascidos vivos nos pases
desenvolvidos. Em pases subdesenvolvidos, considerando todos os nveis da PC a incidncia
deve chegar a 7:1.00057.
Com a evoluo dos cuidados intensivos perinatais, esperava-se diminuir a incidncia da
PC, mas a sobrevivncia crescente de recm-nascidos prematuros, com pesos cada vez menores,
nos quais os distrbios neurolgicos podem chegar a 50% e a presena de PC de 25 a 31 vezes
maior do que nos recm-nascidos a termo, tem mantido as altas taxas de prevalncia57, 66.
Embora a PC coexista com outras manifestaes de disfuno cerebral esttica, o
diagnstico destas sndromes importante e implica em programas especficos de tratamento e
prognstico e pesquisa rpida na identificao de desordens associadas49.
O diagnstico da PC deve ser baseado em uma histria clnica completa, na avaliao
fsica e neurolgica da criana, ou seja, nas manifestaes motoras que constituem sua principal
caracterstica clnica. So comuns os achados de retardo no desenvolvimento, presena de
reflexos arcaicos, anormalidades tnico-posturais, hiperreflexias e sinais patolgicos, como
Babinski. Tais manifestaes podem mudar com a evoluo da criana, e seu transtorno funcional
ir se estruturando com o tempo. Ao tentar adaptar-se falta de controle sobre os movimentos, a
fibra muscular sofre encurtamentos, com conseqentes deformidades sseas. Esta evoluo ser
determinada pelo momento em que houve insulto ao SNC e pelo processo de plasticidade e
adaptao cerebral57. Devido interao de transtorno de padres motores prprios da leso e do
processo de maturao do SNC (que pem em ao novas reas e funes), aparecem ao longo
dos meses e inclusive de anos (distonias tardias) sinais clnicos que no eram evidentes nos
primeiros estgios e que podem dar uma falsa imagem de progressividade. Por ltimo, caso o
insulto ocorra em um crebro em desenvolvimento, pode ocasionar manifestaes distintas. Em
parte a deficincia motora acontecer em uma poca precoce, interferindo na maturao no SNC

e em muitos casos antes que a funo tenha sido aprendida (a criana no ter uma experincia
prvia do movimento normal); por outro lado como dado positivo, o fato de o SNC estar em
desenvolvimento, e, portanto, sem uma especificao de funes em reas distintas, pode permitir
que outras partes do SNC possam exercer as funes das partes lesadas, estabelecendo-se vias
suplementares de transmisso. Esta plasticidade do SNC seria mais eficaz quando a leso fosse
focal e muito menos provvel em leses generalizadas, e de outro lado, teria um preo: se supriria
a funo de uma rea concreta s custas da diminuio do rendimento global, o estabelecimento
de vias de conexo no timas42.
Etiologia
Para poder prevenir a PC, preciso conhecer suas etiologias, que so muito variadas.
Assim, as causas de PC podem incluir agresses no perodo pr-natal, perinatal ou ps-natal,
segundo a tabela 1. O diagnstico etiolgico feito basicamente atravs da histria clnica.
Todavia, nem sempre os antecedentes so reconhecidos com certeza, e cerca de 20 a 30% dos
casos no tm fatores de risco aparentes relacionados16.
A incluso dos fatores genticos e/ou hereditrios dentre as causas de PC clssica,
embora esteja mais que comprovado o papel pouco importante que desempenham; alguns autores
chegaram a situar a Sndrome de Down (trissomia do 21) e outras doenas genticas como PC,
apesar de no apresentarem quadro clnico compatvel alm da deficincia mental. A ocorrncia,
por outro lado, de casos de PC em uma mesma famlia deve chamar a ateno para algum tipo de
doena hereditria (EIM ou heredodegenerao), geralmente com evoluo progressiva, podendo,
entretanto haver excees e imitar um quadro de PC24.
As agresses pr-natais so secundrias a complicaes como infeces congnitas,
sofrimento fetal secundrio a problemas obsttricos ou outras influncias, e todos eles podem
interferir no desenvolvimento cerebral fetal adequado. Na toxoplasmose congnita, as
manifestaes clnicas podem surgir ao nascimento ou no serem notadas por um determinado
perodo. O diagnstico precoce da infeco da gestante poderia adiantar o diagnstico e o
tratamento adequados do recm-nascido, diminuindo a severidade das complicaes neurolgicas
e oftalmolgicas. Na rubola congnita, a infeco crnica e a criana pode transmitir o vrus
durante todo o primeiro ano de vida. Deficincias auditivas e retardo mental severo so
manifestaes presentes. O citomegalovrus universalmente presente e infecta todos os grupos

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tnicos e scio-econmicos. Geralmente a encefalite leva dano ao crebro em desenvolvimento, e

alteraes tardias podem aparecer em crianas assintomticas no perodo neonatal16.
Nelson e Ellenberg (1985), aps um longo estudo prospectivo, concluram que tabagismo
durante a gravidez no era um fator significativamente relacionado a PC. Porm,
reconhecidamente o tabaco causa de retardo do crescimento fetal e pode aumentar a
vulnerabilidade do feto. Os efeitos do lcool no feto no so bem conhecidos, mas as alteraes
principais incluem retardo do crescimento, microcefalia, fendas palpebrais curtas, retardo
cognitivo, irritabilidade e hiperatividade, a chamada Sndrome lcool-fetal (Jonrd, 1988). No h
descrio de nenhum efeito teratognico da maconha ainda, mas pode ser associada a trabalho de
parto prematuro, com amniorrexe prematura e hemorragia na gravidez. O uso da cocana mais
importante. Existe uma clara relao causal entre o uso da droga e placenta prvia (relacionada s
propriedades vasoconstrictoras da droga Chasnoff et al., 1985) e hemorragia intracraniana
intra-uterina (Spires et al., 1989)16. Alguns medicamentos tm comprovado efeito teratognico,
como a talidomida. Schvartsman comprovou em ratos o efeito teratognico da pirimetamina,
droga utilizada no tratamento da toxoplasmose. A reviso de Kelsey, na dcada de 70 do sculo
XX, mostra a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformaes fetais,
atingindo tambm o SNC. Mas necessrio ter cautela ao se tentar estabelecer relao causaefeito de uma droga, em geral fundamentadas em observaes retrospectivas, com observaes
objetivas sobre o efeito do medicamento sobre o fato, como se vem fazendo quanto ao de
anticonvulsivantes em epilpticas grvidas. Hoje se conhece o efeito teratognico de vrias delas,
levando, em geral, microcefalia e retardo mental. Ainda, pode haver alteraes cromossmicas
(quebras mais comumente) que podem ser causadas pelo cido lisrgico e derivados canabiides.
Alm disso, quimioterpicos podem causar retardo mental e microcefalia.
bastante conhecido o efeito do uso dos raios X, principalmente no primeiro trimestre de
gestao, causando a microcefalia radiognica. O mesmo se diga quanto radioterapia, porm
quanto ao efeito de radiao (VHF, UFH, radar, microondas) ainda discutvel os efeitos das
radiaes nucleares so bem conhecidos, desde as exploses atmicas em Hiroshima e Nagasaki.
Ainda esperam-se mais dados sobre o acidente nuclear em Chernobill na ex-Unio Sovitica.
As malformaes cerebrais congnitas podem ou no estar acompanhadas de aberraes
cromossmicas, conduzem a variados quadros neuropsquicos, com ou sem microcefalia, retardo
mental de grau variado e disfuno neurolgica de grau e extenso variveis24.
Tabela 1 Fatores causais e de risco

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Pr-natais
Genticas e/ou Heretitrias
Causas Maternas
Infeces congnitas (Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovrus, Sfilis, HSV)
Drogadio materna, uso de medicamentos (Tabaco, lcool, Maconha, Cocana)
Complicaes obsttricas
Eclampsia/Pr-eclmpsia
Descolamento Placentrio
Placenta prvia
Hemorragias/ameaa de aborto
Diabetes/Desnutrio maternos
M posio do cordo umbilical
Malformaes congnitas
Exposio a radiaes (raios X)
Perinatais
Prematuridade e Baixo peso
Distcias (Asfixia perinatal, Trauma cerebral)
Infeces (Menigites, Herpes)
Hiperbilirrubinemia (hemoltica ou por incompatibilidade)
Hipoglicemia
Distrbio Hidroeletrolticos
Ps-natais
Infeces
Meningites
Encefalites
Trauma craniano
Acidente crebro-vascular
Cardiopatia congnita ciantica
Anemia Falciforme
Malformaes vasculares
Encefalopatias desmielinizantes (ps-infecciosas ou ps-vacinais)
Anxia cerebral
Acidente por submerso
Aspirao de corpo-estranho
Insuficincia/parada respiratria
Sndromes epilpticas (West e Lennox-Gastaut)
Status epilepticus
Desnutrio
Fonte: modificada de DIAMENT, A Encefalopatias crnicas da Infncia (Paralisia Cerebral) Em DIAMENT, A,
CYPELS, Neurologia Infantil, 3ed, 1996

As agresses perinatais esto mais freqentemente relacionadas a prematuridade ou

asfixia relacionada a partos laboriosos, a hiperbilirrubinemia grave quando inadequadamente
tratada ainda comum nos pases em desenvolvimento.
A hipxia grave e prolongada est em geral associada a leso de substncia cinzenta
cortical em crianas a termo e com leses periventriculares nos prematuros. A escala de Apgar
usada universalmente na neonatologia e basicamente avalia a integridade dos SNC e
cardiovascular, ao observar freqncia cardaca, esforo respiratrio, tnus muscular, resposta
reflexa ao cateter e cor da pele. aceito que baixos ndices no quinto minuto esto relacionados
ao aumento na incidncia de leses no SNC.

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Nelson e Ellenberg (1981), em um estudo de 49000 crianas consideraram Apgar baixo

como fator de risco, mas 55% das crianas que desenvolveram PC tiveram Apgar entre 7 e 10 no
primeiro minuto e 73% entre 7 e 10 no quinto minuto. Estas observaes sugerem que um
nmero significativo de casos de PC foram causados por fatores outros que no a asfixia
perinatal.
So considerados prematuros, aqueles RN nascidos antes de 37 semanas de idade
gestacional e esto mais propensos a vrios problemas durante o perodo neonatal. A gravidade
diretamente proporcional ao grau de prematuridade. Os RN de risco so os de mais baixo peso.
(menos de 1500g), especialmente os de baixo peso extremo (menos de 1000 g). A relao
especfica entre baixo peso e diplegia espstica foi reconhecida por Freud em 1897. Os riscos
parecem estar diretamente relacionados imaturidade fetal. No obstante, no est claro se
unicamente secundrio ao efeito da prematuridade no desenvolvimento neuronal em um estgio
crtico ou a outros riscos como hemorragia intraventricular e leucomalcia. (Atanley e Alberman,
1984). Por outro lado, sabido que, em crianas prematuras, a matriz germinativa justaposta ao
epndima periventricular (ventrculos laterais) tem menor resistncia hipxia e que hemorragias
nestas reas so freqentes (Pape e Wigglesworth, 1979). Uma leso limitada a esta regio pode
resultar em diplegia espstica, que est correlacionada tal anatomia, pois a poro do trato
cortical relacionada aos movimentos e membros inferiores est prxima aos ventrculos laterais16.
A asfixia intra-parto severa produz sintomas neurolgicos evidentes em dias ou semanas aps o
nascimento (Fenichel, 1983, Robertson & col, 1985), porm, geralmente, elas apresentam sinais
manifestos em outros rgos (rins, pulmes, intestinos, corao). Complicaes intra-parto sem
sintomas neonatais, Apgar baixo e sem sinais de encefalopatia no perodo neonatal no so
preditivos de distrbios a longo prazo para o SNC (Levene et al, 1986). Entretanto, se existem
malformaes associadas a infeces intra-parto, a evoluo pode ser adversa, com ou sem
presena de asfixia.
Em abril de 1992, reuniu-se em Washington o Grupo de Trabalho sobre Asfixia Neonatal
da Federao Mundial de Neurologia com a participao de 28 especialistas que descreveram 3
estgios de asfixia: asfixia simplesmente, asfixia com resposta fisiolgica e asfixia com dano
celular, concluindo que estes estgios so apenas uma questo de extenso, medida pelos gases e
pH sanguneos. Porm, a extenso de asfixia requerida para causar dano celular variava muito
individualmente, dependendo no somente da durao e intensidade da asfixia, mas tambm das
circunstncias sob as quais ela ocorria e, especialmente, dos estados fisiolgico e neurolgico

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prvios do feto. Concluram ser pobre a indicao fornecida pelos gases sanguneos a respeito de
uma possvel leso cerebral, tendo havido exposio de trs diferentes tcnicas modernas em
utilizao para tal: 1) medida da atividade eltrica cerebral, incluindo medidas do edema
intracortical e anlise espectral no intuito de predizer dano residual; 2) espectrometria
infravermelho, tecnologia nova que permite reconhecer hemorragias, edema ou destruio
tecidual; 3) medidas do fsforo por Ressonncia Magntica Nuclear para demonstrar prejuzo
primrio ou atrasado do metabolismo energtico. Estas trs novas tecnologias demonstraram ser
teis em diagnosticar alteraes nas primeiras 48 horas ps-nascimento, com evoluo posterior
para atrofias corticais.
Enquanto se espera o desenvolvimento de tcnicas aplicveis clinicamente, o grupo
recomenda que no se deva fazer o diagnstico de asfixia, evitando-se este termo e que se
denomine esta condio de encefalopatia neonatal de incio precoce ou, simplesmente,
encefalopatia neonatal. Recomendam os seguintes critrios para definir sua presena:

Incio durante as primeiras 24 horas ps-parto

Evidncias de alteraes neurolgicas significantes (irregularidades na respirao,

diminuio ou dificuldade em alimentar, rebaixamento do nvel de conscincia,
anormalidades da postura e reao gravidade, irritabilidade e convulses.

Concluram que todo o protocolo deve incluir avaliao do feto, anterior ao trabalho de
parto, durante e no perodo neonatal, para assim se poder avaliar individualmente cada caso;
deram importncia para diagnstico diferencial e ao uso de tcnicas modernas de imagem que
revolucionaram os mtodos de avaliao in vivo (Masland, 1992)24.
O trabalho de Iida et al. (1992) tentou uma comparao dos efeitos da condio hipxicoisqumica perinatal com as presses sistlica e diastlica, pH e gases sanguneos, e para tanto,
autopsiaram 44 crianas com diagnstico de asfixia perinatal, das quais excluram 11 que
apresentaram isquemia cerebral pr-natal e hemorragia intracraniana macia com dilatao
ventricular ou hemorragia na substncia branca; restaram 33 casos perinatais, das quais 17 no
apresentavam leucomalcia periventricular e que serviram de grupo-controle para os restantes 16,
que apresentaram leucomalcia periventricular necropsia. Os 16 casos foram divididos em 4
grupos: focal (6 pacientes com um foco necrtico ou mltiplos na substncia branca profunda
lateral dos ventrculos); espraiado (4 casos cuja leucomalcia periventricular estendia-se na
substncia branca profunda, poupando reas subcorticais); difuso (3 pacientes com leso difusa
na substncia branca, incluindo reas subcorticais dos hemisfrios, sem envolvimento da

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substncia cinzenta); encefalomalcia multicstica (3 pacientes com envolvimento da substncia

cinzenta). Os 33 pacientes tiveram suas medidas de presso sangunea, pH e gases comparadas
nos seus nveis mais baixos e altos. Verificaram a importncia da hipotenso e hipoperfuso na
gravidade das leses, isto , a hipocapnia e a hipotenso esto estreitamente relacionadas com a
leucomalcia neonatal, e quanto mais baixas aquelas medidas, mais difusas e intensas as leses.
No tiveram significado a idade gestacional, a idade ps-natal morte, o peso de nascimento,
hemorragia ventricular leve ou sepses, embora houvesse uma tendncia do grupo da leucomalcia
espraiada de se relacionar com menor idade gestacional e baixo peso ao nascer.
Rutherford et al. analisaram o efeito da encefalopatia hipxico-isqumica nos gnglios da
base, descrevendo 25 crianas com esta entidade e das quais trs apresentaram, no seguimento,
PC tipo atetide, mostrando as hemorragias, ainda na fase neonatal, mediante ecografia e
Ressonncia Magntica efetuada com alguns meses de vida.
Os estudos prospectivos suecos e muitos outros que acompanharam RN, principalmente
prematuros e de muito baixo peso, demonstraram largamente os efeitos da encefalopatia
hipxico-isqumica e hs hemorragias peri-intraventriculares, determinando quadros tpicos de
PC ou disfunes neuropsquicas, que mais tardem podem somente se revelar nas falhas e/ou
distrbios de aprendizagem24.
A meningite bacteriana uma importante causa de morbidade e mortalidade neonatal. A
maior parte dos casos causada por bactrias Gram-negativas e a incidncia de seqelas
neurolgicas neste perodo grande. A maior marte das infeces por HVS ocorrem durante a
passagem pelo canal de parto. Em aproximadamente 50% das crianas infectadas o vrus atinge o
SNC. Cesarianas esto indicadas para mes com leso genital, mas infelizmente, muitas delas no
apresentam sintomas no momento do parto.
Nas incompatibilidades sanguneas ou outras desordens hemolticas em recm-nascidos, a
bilirrubina indireta pode alcanar nveis crticos, levando ao risco de deposio nos gnglios da
base e encefalopatia por kernicterus. Quanto mais imaturo o RN, maior sua susceptibilidade. A
coreoatetose est diretamente relacionada hiperbilirrubinemia, bem como a deficincia auditiva.
Hipoglicemia grave e prolongada pode estar associada a seqelas neurolgicas. RNs de
alto risco pertencem a 4 grupos principais: RN de me diabtica; baixo peso, prematuridade e
erros inatos do metabolismo, o ltimo sendo uma condio bastante rara.
Paralisia Cerebral ps-natal definida como distrbio da postura e movimento
secundrios a uma leso no-progressiva no crebro que ocorreu entre quatro semanas e dois

15

anos de vida, reconhecendo que as mudanas mais importantes na mielinizao ocorrem antes do
terceiro ano de vida. Estudos suecos tambm estabeleceram dois anos de vida como um limite
(Hagberg et al., 1975; Lagergren, 1981), mas Stanley e Blair (1982) estenderam o perodo at os
cinco anos de vida16. A principal causa de PC ps-natal infeco do SNC, as meningoencefalites
bacterianas e suas seqelas, lembrando que, em geral, so de difcil diagnstico nos primeiros
meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, s se revelando por suas seqelas, ou
por exame que mostre passado de infeco do SNC.
Devemos recordar ainda que as encefalopatias ps-vacinais e ps-infecciosas, os
traumatismos cranioenceflicos e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes PC.
Nesse aspecto, devem-se incluir as convulses de variadas etiologias que incidem no perodo
neonatal e que so capazes de concorrer para agravar algumas das leses que as provocaram,
destacando-se as de origem traumtica (trauma de parto) e metablica, como a hipocalcemia.
Neste aspecto, cabe recordar o estudo de Craig sobre 374 RN que sofreram partos traumticos,
incluindo casos com atendimento bastante precrio, como se deduziu pelo elevado nmero de
bitos (158 casos ou 42%) registrados por necropsia. Comparando estes resultados com os
referidos por Volpe em 347 RN com convulses, observados entre 1969 e 1972, verificou-se uma
queda substancial de bitos para 17%, traduzindo substancial melhora no atendimento dos RN
nos ltimos anos24.
Finalmente, importante enfatizar que a associao positiva entre asfixia e PC clara,
mas a concluso de que asfixia e outros problemas perinatais so as causas mais freqentes de PC
no foram apoiadas por estudos longos (Nelson e Ellenbert, 1986; Blair e Stanley, 1988)16.
De Sousa (1991), ao revisar vrias origens/causas de PC concluiu que os fatores
responsveis pela PC so mais presentes antes do nascimento. Todavia, quando ocorre asfixia em
uma criana que subseqentemente desenvolve PC, os fatores pr-natais contriburam para a
asfixia. Nenhuma evidncia de asfixia foi encontrada em 78% de crianas que desenvolveram
PC, mas outros fatores pr-natais e maternos de risco estavam presentes16.
Classificao 16,20
A PC pode ser classificada de acordo com o tipo e a distribuio da anormalidade motora,
segundo a tabela 2. As formas de classificao mudaram pouco desde a obra de Freud em 1897.
Entretanto, deve ser notado que geralmente a apresentao clnica no pura. Movimentos

16

involuntrios anormais podem ser vistos nas sndromes espsticas e sinais piramidais podem ser
vistos nas sndromes discinticas e atxicas. Ainda, todas as formas de PC so caracterizadas, em
algum grau, por desordem motora e da postura de forma que um movimento voluntrio que
normalmente complexo, coordenado e variado se torna incoordenado, estereotipado e limitado.
Nos mais gravemente afetados, uma tentativa de movimento voluntrio pode evocar um reflexo
primitivo, co-contraes da musculatura agonista e antagonista com movimentos em bloco.
Movimentos

discretos

podem

ser

impossveis.

movimento

mais

simples,

feito

inconscientemente pelo lado so, pode requerer esforo e concentrao importantes, geralmente
com falhas, no membro afetado na PC. Todos os acometimentos motores so mais bem
reconhecidos aps o quinto ano de vida49.
A classificao mais aceita para PC foi descrita por Minear (1956) e inclui sete categorias
maiores, 34 menores e vrias subcategorias, tendo sido a primeira classificao sistemtica da
patologia. Atualmente, h uma grande variedade de classificaes elaboradas por diferentes
pesquisadores, como Batshaw e Perret (1993), Swaiman (1994) e Alberman (1984), dificultando
a discusso do tema uma vez que no h consenso, principalmente porque a Paralisia Cerebral
tem um conceito bastante heterogneo.
Um estudo de 21 crianas feito na Austrlia para testar a validade da classificao
demonstrou discrepncias no diagnstico da PC. O diagnstico clnico feito por pediatras e
neurologistas, baseado no diagnstico de distrbios neurolgicos, foram comparados. As taxas de
concordncia foram de apenas 40% no tipo de envolvimento motor, 50% na determinao
topogrfica, e 60% na gravidade (Alberban, 1984).
Classificao baseada no envolvimento motor
Espasticidade
Corresponde a um aumento na resistncia ao movimento passivo, e aps a resistncia
inicial pode haver relaxamento (como na abertura de um canivete). Est presente nos tratos
piramidais, usualmente no crtex motor (giro pr-central). Alm da espasticidade, hiperreflexia
nos tendes profundos, clnus e Babisnki so outros sinais piramidais. Crianas afetadas tendem
a desenvolver deformidades articulares e este o tipo mais freqente de PC.

17

Movimentos Involuntrios
Atividade motora involuntria, acentuada por estresse emocional, ocorre em leses nos
gnglios da base. Normalmente, estes centros inibem movimentos rtmicos espontneos que se
iniciam no crtex cerebral.

Os movimentos involuntrios so usualmente classificados de

acordo com as suas caractersticas: coreoatetide (combinao entre movimentos coricos e

atetides) e distnicos. Os movimentos coricos so generalizados, rpidos, arrtmicos e de incio
sbito. Os movimentos atetides so contnuos, uniformes e vagarosos. A distonia caracterizada
pela mudana intermitente entre os movimentos secundria a contrao simultnea de msculos
flexores e extensores envolvendo as extremidades, pescoo e tronco. Movimentos distnicos
comumente determinam posturas bizarras que perduram por um perodo varivel, seguido de
relaxamento.

Rigidez
Este distrbio de movimento tambm conseqente a leses nos ncleos da base,
relacionados a uma hipertonia generalizada secundria a uma contrao contnua da musculatura
flexora e extensora.
Ataxia
caracterizada principalmente por marcha rude com alargamento da base, secundria
falha no equilbrio. Est relacionada a leses cerebelares ou dos tratos cerebelares. Outros sinais
clnicos so disdiadococinesia, dismetria, movimentos decompostos, nistagmo e disartria. A
ataxia est mais freqentemente associada hipoplasia cerebelar e rara na PC. As formas mais
freqentemente encontradas so mistas: ataxia e espasticidade com predominncia de uma ou de
outra.
Hipotonia

18

Corresponde a uma diminuio resistncia a movimentos passivos e uma condio

rara na PC. Geralmente est presente na criana que, quando atingir um nvel maior de
maturidade cerebral, apresentar coreoatetose, ataxia ou at mesmo espasticidade. A hipotonia,
em geral acompanhada por hiperreflexia, em um nmero pequeno de crianas, dura toda a vida.
Freqentemente, tais crianas tm deficincias cognitivas e motoras graves.
Mista
Consiste na combinao das alteraes de movimentos descritas. O termo misto no
deveria ser utilizado indiscriminadamente, devendo os sintomas motores predominantes
determinar a classificao.

Classificao baseada na topografia

Monoplegia
uma condio rara, na qual apenas um membro afetado. Em geral, a desordem motora
a espasticidade.
Hemiplegia
Envolve os membros superior e inferior do mesmo lado. Um nmero significativo de
pacientes tem dficit sensorial cortical com estereognose anormal, dois pontos de discriminao e
senso de postura. Hemianopia tambm encontrada com freqncia e pode representar uma
dificuldade para o indivduo, especialmente ao dirigir. Apesar de a espasticidade ser a desordem
motora mais freqente, crianas com movimentos involuntrios unilateralmente so encontradas
com facilidade.
Paraplegia

19

As alteraes observadas esto restritas aos membros inferiores. Uma descrio precisa
extremamente importante, pois se a criana tem uma paraplegia verdadeira, PC no mais o
diagnstico de escolha, devem ser considerados leso medular ou paraplegia espstica
hereditria.
Diplegia
A extremidade superior e inferior esto envolvidas, as pernas mais que os braos.
Comumente est relacionada prematuridade.

Triplegia
H o envolvimento predominante de trs membros, geralmente as duas pernas e um brao;
a espasticidade desordem motora mais freqente.
Tetraplegia
Envolve os quatro membros, tronco, pescoo e cabea. A desordem de movimento pode
ser a espasticidade, coreoatetose ou uma forma mista. O termo envolvimento total do corpo foi
aceito como mais apropriado, pois a paralisia dos quatro membros, sem o envolvimento do tronco
rara. Em populaes desprivilegiadas, a tetraplegia freqentemente associada anxia severa
ou traumatismo cerebral mais predominante que a diplegia. A explicao adequada para esta
diferena pode estar relacionada diminuio da mortalidade neonatal dos prematuros com o
advento das unidades de tratamento intensivo neonatais.

20

Tabela 2: Classificao da Paralisia Cerebral

Espstica
Diplegia
Boa funo manual
M funo manual
Assimtrica
Hemiplegia
Membro superior mais envolvido que o inferior
Membro inferior mais envolvido que o superior
Tetraplegia
Discintica
Predominantemente distnica
Predominantemente atetide
Atxica
Ataxia simples
Diplegia atxica
Atnica
Fonte: copiado de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, G D Clark, The Cerebral Palsies, 1998, ButterworhHeinemann

Classificao baseada no grau de gravidade

Depende basicamente da percepo do observador. O aspecto funcional o mais relevante
e o grau de envolvimento motor pode ser classificado como:
Leve: apenas alteraes finas de movimento;
Moderada: dificuldade varivel em relao fala e a movimentos grosseiros, mas as atividades
dirias so realizadas sem mais problemas;
Grave: incapacidade para andar, usar as mos e falar.
Distrbios relacionados
Apesar de caracterizada pela disfuno motora, a PC sempre acompanhada por outras
desordens da funo cerebral. Entre elas as anormalidades de cognio, viso, audio, fala,
sensaes tteis, ateno e comportamento. A epilepsia geralmente est presente, bem como
defeitos na funo gastrintestinal e crescimento. As desordens de funes corticais mais altas tm

21

impacto importante nas atividades da vida diria e afetar tarefas como vestir-se ou apertar botes
em uma criana que aparentemente levemente afetada49.
Retardo Mental e como Avaliar o Dficit Cognitivo
Um nmero significativo de crianas com PC tem algum grau de retardo mental. Apesar
de a gravidade do retardo mental estar geralmente correlacionada com o grau de deficincia
motora, pode ocorrer variao individual e o desenvolvimento mental geralmente desigual. Nos
pacientes sem retardo mental franco, dificuldades especficas de aprendizado podem afetar o
potencial educacional destes49.
Diversos autores mostraram em pesquisas que, na PC, h crianas com inteligncia
normal e outras com retardo mental (Miller e Rosenfeld, 1952; Hohman, 1953; Wedell, 1960;
Abbecrombie, 1964; Eagle, 1985; Rothman, 1988; Young, 1991; Vargha-Khadem, Issacs, Van der
Wer, Roob e Wilson, 1992, entre outros) Hohman (1953) estudou 600 pacientes com PC e
concluiu que 75% tm dficit de inteligncia 16. Um estudo de 80 crianas feito na Unidade de
Paralisia Cerebral da UnB demonstrou que crianas com hemiplegia espstica tm melhor nvel
cognitivo, seguido pelos coeoateticos, dipgicos e tetraplgicos espsticos (Braga, 1983). Estes
achados concordam com os estudos experimentais de Hohman (1953) e Young (1989), que
tambm incluem o grupo de atxicos, que mostra nvel cognitivo semelhante ao dos
hemiplgicos49. Abberccrobie (1964) constatou que os nveis de inteligncia com espasticidade
(diplegia e hemiplegia) assemelham-se, mas diferem no caso da coreoatetose. Miller e Rosenfeld
(1952) em pesquisa realizada com 330 casos de PC, no encontraram diferenas significativas
entre a inteligncia de crianas espsticas e coreoateticas. Wedell (1960) verificou em sua
amostra que as crianas coreoateticas e as com hemiplegia espstica direita apresentam
melhores resultados no que se refere ao nvel cognitivo do que as crianas com tetraplegia
espstica e hemiplegia esquerda. Wood (1955), ao comparar crianas com hemiplegia direita e
esquerda atravs de testes perceptivos (figura-fundo e perseverao visual) no encontrou
diferenas significativas entre os dois grupos. Katz (1987), utilizando o teste Stanfor-Binet
(forma 2) para avaliar um grupo de 39 espsticos e 22 coreoatetides, concluiu que os nveis de
inteligncia dos dois grupos eram muito semelhantes.

22

Pode-se verificar que h vrios achados contraditrios quando se analisa a inteligncia da

criana com PC, sendo necessria uma leitura mais profunda das pesquisas e um questionamento
em relao compatibilidade entre os dados encontrados pelos autores e suas concluses.
Um aspecto importante a ser questionado na anlise dos diversos trabalhos citados a
atribuio do rtulo de retardo mental a partir de medidas exclusivamente psicomtricas. Todas
as pesquisas a que nos referimos avaliaram o desenvolvimento cognitivo tendo como referencial
testes psicomtricos baseados em estudos estatsticos realizados com populaes que no
apresentam leses cerebrais. Os testes psicomtricos podem ser teis para a anlise da cognio
na PC, uma vez que permitem compara o desempenho em algumas habilidades da criana com
leso cerebral tendo como parmetro respostas de crianas normais. Mas no podemos utiliz-los
como os nicos instrumentos de avaliao, pois se referem apenas a um universo restrito de
habilidades cognitivas. Tambm preciso considerar as dificuldades motoras da crianas, dandolhe as adaptaes necessrias para que ela expresse suas capacidades e permitindo que ela se
liberte do aprisionamento imposto pelas limitaes motoras, que muitas vezes prejudicam a
avaliao do desenvolvimento real da criana. A maior incidncia de dficit cognitivo entre os
pacientes com PC bem definida mas nenhum julgamento baseado em impresses iniciais pode
levar a concluses erradas. Com o advento de novos mtodos alternativos de comunicao,
crianas que antes seriam consideradas retardadas mentais so reconhecidas com nvel cognitivo
melhor do que pensavam16.
Os testes psicolgicos iro, no somente orientar a equipe, indicando qual o potencial da
criana o mais cedo possvel, mas tambm investigar quais as reas mais deficitrias.
importante saber o que a criana j aprendeu com sua experincia, qual o seu nvel de
aprendizado, que materiais so mais indicados na escola quando esta oportunidade se apresentar.
Para aprender, a criana com PC necessita no apenas ter nvel mental compatvel, mas tambm
estar bem equilibrada emocionalmente, possuir uma organizao perceptiva visual-motora
eficientes e raciocnio abstrato.
Os testes de personalidade usados so os mesmos empregados para a criana normal,
desde que haja boa possibilidade de comunicao pela fala: o Rosrschach, o CAT e os
questionrios. O teste de inteligncia de Wechsler (WISC) avalia de modo quantitativo e
qualitativo as reas verbais e de execuo, podendo distinguir atravs dos diversos subtestes os
diferentes nveis de produo. Essa avaliao tambm pode ser feita pelo Terman-Merril (reviso
do Standford-Binet), que pe muito usado. Se as limitaes motoras interferem na coordenao ou

23

na fala, testes como o Raven-Matrizes Progressivas, o Ammon-Full Range Vocabulary Test ou

Teste de Maturidade Mental de Colmbia so indicados24.
As experincias de Piaget so indicadas para avaliar o nvel operatrio destas crianas.
Piaget, nas primeiras dcadas do sculo XX, dirigiu suas pesquisas anlise dos processos
qualitativos da inteligncia, sem enfatizar a quantificao da mesma; chegou a aplicar testes de
inteligncia, pois a quantificao era bastante estudada na poca pelos psiclogos do
desenvolvimento, mas interessou-se pelas respostas incorretas fornecidas pelas crianas. Ele
procurava analisar os processos mentais que a criana utilizava para emitir uma resposta atravs
do mtodo clnico, questionava quais eram os processos de pensamento subjacentes

afirmaes da criana, sem valorizar o fato da resposta estar correta ou no, de acordo com um
padro. Piaget estabeleceu um paralelismo entre a inteligncia e as funes biolgicas, de forma
que a funo intelectual vista como uma parte da totalidade fisiolgica do indivduo (Piaget,
1974). O processo de construo cognitiva se daria a partir de uma evoluo das estruturas de
pensamento que permitiram a apropriao do conhecimento. Deste modo, a aprendizagem seria
quase que uma conseqncia do desenvolvimento cognitivo16, 24, 56.
Muitas das bases da teoria de Piaget podem ser teis na avaliao e abordagem
psicopedaggica das crianas portadoras de PC, mas outras teorias do desenvolvimento cognitivo
questionam sua posio quanto relao entre desenvolvimento e aprendizagem. At que ponto o
desenvolvimento propicia a aprendizagem ou a aprendizagem promove o desenvolvimento16, 56?
Vygotsky formalizou suas teorias sob a ntida influncia do materialismo dialtico de
Marx e do pensamento de Engels. Ele estabeleceu relaes entre a teoria marxista da sociedade e
as questes psicolgicas. Vigostky achava que a psicologia deveria ter uma unidade de anlise e
criticava o estudo compartimentado do homem e seu desenvolvimento, buscava uma teoria
unificada dos processos psicolgicos humanos e propunha uma metodologia fundamentada na
unidade de anlise. Utilizou as concepes de Engels transpondo para a pesquisa em psicologia o
conceito de mediao pelo uso de instrumentos, isto , o uso de instrumentos pelos quais o
homem transforma a natureza, se modifica e evolui. Estendeu este conceito de mediao para o
pano psicolgico no qual a mediao se daria pelo uso de signos. O sistema de signos, bem como
o de instrumentos criado pela sociedade ao longo da histria e transforma a cultura. Vygostsky
propunha o sino, ou o significado, como instrumento da mediao das funes mentais superiores
e, portanto, de transformao do homem. Desta forma, o processo de mudana individual teria
raiz na sociedade e na cultura.

24

Ao discutir as relaes entre aprendizado e desenvolvimento, Vygotsky (1989) postula

que estes processos esto inter-relacionados desde o primeiro dia de vida da criana. Em sua
perspectiva, a nfase recai sobre a premissa de que o aprendizado resulta em desenvolvimento
mental, mesmo assumindo que o aprendizado deve ser de alguma forma compatvel com o nvel
de maturao da criana. O aprendizado um aspecto universal do processo de desenvolvimento
das funes psicolgicas culturalmente organizadas e especificamente humanas. O aprendizado
humano pressupe uma natureza social, constituindo em um processo pelo qual as crianas
penetram na vida intelectual da sociedade e da cultura em que esto inseridas.
Vygostky props a existncia de dois nveis de desenvolvimento. O primeiro, o
desenvolvimento real o desenvolvimento das funes mentais que j se estabeleceram como
resultado de certos ciclos de desenvolvimento j completados (Vygotsky, 1989, p95). O outro
nvel denominado desenvolvimento potencial se refere ao que a criana consegue realizar com a
ajuda de outras pessoas e pode ser estudado atravs dos problemas que a criana resolve depois
que fornecemos pistas ou mostramos formas de soluo para o problema. Vygotsky enfatiza que o
desenvolvimento potencial pode ser muito mais indicativo do desenvolvimento mental da criana
do que a anlise das atividades que a criana pode fazer sozinha. Para demonstrar sua tese, que
parte do pressuposto de que o aprendizado antecede o desenvolvimento, ele discute a avaliao
de duas crianas com a mesma idade cronolgica e o mesmo nvel de desenvolvimento real (oito
anos) s quais prope que resolvam problemas com o auxlio do examinador. Ao final, conclui
que a primeira criana foi capaz de lidar com problemas correspondentes ao nvel de 12 anos de
idade enquanto a segunda atingiu resultados compatveis com o nvel de nove anos, quando
ajudadas pelo examinador. Com este exemplo, ele questiona a avaliao da idade baseada
exclusivamente no desenvolvimento real16, 67, 68.
importante considerar esta anlise de Vygotsky quando estudamos o desenvolvimento
cognitivo de crianas com PC, pois se nos limitarmos exclusivamente ao uso de testes
psicomtricos, em vs de tentar o desenvolvimento potencial trabalhando junto com a criana e
observando suas respostas, podemos estar subestimando as capacidades da criana. No caso de
uma criana com PC, esta observao particularmente relevante porque, em funo das
alteraes o movimento, muitas vezes, a experincia da criana fica limitada e, como
conseqncia, seu desenvolvimento real pode ser considerado defasado em uma primeira
avaliao. Porm se utilizamos adaptaes que facilitem a comunicao ou a manipulao de
objetos e uma abordagem educacional cooperativa, de co-construo, permitimos que a criana

25

expresse e desenvolva suas capacidades, podendo-se verificar que seu envolvimento deve estar
bem acima do detectado inicialmente. A experincia dos profissionais da Rede Sarah do Aparelho
Locomotor com crianas portadoras de leses cerebrais motoras significativas que nunca foram
estimuladas de forma sistemtica e organizada, observou-se que ao iniciarem experincias de
facilitao e trabalharem com o auxlio de professores, fisioterapeutas, psiclogos e outros
profissionais, apresentam mudanas significativas no desenvolvimento16.
Com base na anlise de desenvolvimento real e potencial, Vygotsky props o conceito de
zona de desenvolvimento proximal que define as funes que ainda no amadureceram, mas
esto em processo de maturao, funes que amadurecero, mas que esto presentes em um
estado embrionrio. Tais funes poderiam ser denominadas de brotos, em vez de frutos do
desenvolvimento. A zona de desenvolvimento proximal a distncia entre o nvel de
desenvolvimento real, que se costuma determinar atravs da soluo independente de problemas,
e o nvel de desenvolvimento potencial, determinado atravs da soluo de problemas sob a
orientao de um adulto ou em colaborao com companheiros mais capazes (Vygotsky, 1989,
p.97). De acordo com Vygotsky, o desenvolvimento mental de uma criana s pode ser definido
se analisarmos os dois nveis: o de desenvolvimento real e a zona de desenvolvimento proximal.
O conceito de zona de desenvolvimento proximal no tem aplicao direta na prtica
educativa, na medida em que envolve no apenas a interao imediata professor/aluno, mas todo
o contexto scio-histrico cultural em que a criana vive. Entretanto, este conceito tem
repercusses no cotidiano com a criana que apresenta uma leso cerebral, tanto no que se refere
avaliao do desenvolvimento mental quanto abordagem educacional, pois estes tambm
representam situaes de construo conjunta e fazem parte de uma cultura e de um determinado
momento histrico. Uma vez que a zona de desenvolvimento proximal hoje, ser o nvel de
desenvolvimento real amanh, a avaliao do desenvolvimento de uma criana com PC deve
considerar no s o que a criana faz sem ajuda, como tambm o que ela capaz de realizar
quando auxiliada. Sob este prima, o processo educacional no se deve limitar ao trabalho com
funes que a criana j desenvolveu, mas, principalmente, estimul-la a ultrapassar limites.
Vygotsky discute a abordagem psicopedaggica criana com deficincia mental luz
deste conceito. Critica o sistema de ensino, desenvolvido em escolas especiais, que parte do
pressuposto de que a criana com retardo mental teria uma capacidade limitada para o
pensamento abstrato e conseqentemente baseia sua metodologia no uso de material concreto.
Ele argumenta que este tipo de abordagem refora a deficincia e falha ao negligenciar a

26

possibilidade de ajudar o aluno a superar seus limites acostumando a criana exclusivamente ao

pensamento concreto e suprimindo os rudimentos de qualquer pensamento abstrato que elas ainda
possam ter (Vygotsky, 1989, p.100). Em sua concepo, a funo do ensino especial seria ajudar
o aluno a transpor as barreiras impostas pela deficincia, a noo de zona de desenvolvimento
proximal capacita-nos a propor uma nova frmula, a de que o bom aprendizado somente aquele
que se adianta ao desenvolvimento (Vygotsky, 1989, p.100 e 101)16, 67, 68.
Assim, Vygotsky contesta a idia de Piaget de que o desenvolvimento um pr-requisito
para o aprendizado e prope que o desenvolvimento pode ser um produto da aprendizagem, a
aprendizagem resulta em desenvolvimento mental16,66.
Ainda, crianas com PC esto mais propensas a ter distrbios emocionais e de
comportamento, e a presena de deficincias fsica e intelectual no excluem um distrbio
psiquitrico. As causas so complexas e atribuveis a ambas sintomatologias neurolgicas
primrias: labilidade emocional, dficit e ateno, temperamento obsessivo-compulsivo e os
efeitos secundrios da dependncia, frustrao e baixa-estima49.
Convulses
Cerca de um tero das crianas com PC desenvolvem algum tipo de distrbio convulsivo,
co afeco mais comumente durante os dois primeiros anos de vida, especialmente os do grupo
com retardo mental. As convulses tambm so mais comuns nas formas espsticas (tetraplegia e
hemiplegia adquiridas) e menos nas PC extra-piradimais, a PC atetide e tambm nas formas
leves de diplegia espstica49.
As formas mais comuns de convulses so as focais com generalizao secundria 49.
Podem ocorrer espasmos infantis, especialmentes nas crianas com microcefalia e tetraplegia
espstica ou PC hipotnica. Convulses tnico-clnico generalizadas so o tipo mais comum e
podem estar associados PC. Em um nmero representativo de crianas, o prognstico
reservado, havendo convulses de difcil controle. Alguns pacientes tm convulses intratveis
que podem se beneficiar com tratamento cirrgico (Aicardi, 1988). O objetivo da maioria dos
procedimentos remover o foco epileptiforme responsvel pelo incio da descarga convulsiva.
Quando a resseco de uma rea determinada no possvel, seco do corpo caloso pode ser
indicada, mas os resultados obtidos com esta tcnica ainda so controversos.

27

A respeito da cirurgia ortopdica, dependendo do tipo de cirurgia e da meta a ser

alcanada, a interveno deveria ser adiada at que fosse alcanado o controle das convulses.
Em alguns casos, com o fim das crises epilpticas, pode haver melhora motora e cognitiva.
As convulses podem causar deficincia adicional e seu controle pode ser difcil ou dbil,
requerendo doses sedativas do anticonvulsivante que vai prejudicar o aprendizado e a
socializao futuramente49.
Deficincia Auditiva
No muito freqente, mas mais comum nas crianas com PC que na populao em
geral. Est presente em crianas com coreoatetose e algumas espsticas. Quando a etiologia da
PC a toxoplasmose congnita, incompatibilidade Rh ou rubola congnita, o aparecimento de
problemas auditivos mais freqentes.
A avaliao da criana pode ser feita atravs da observao das reaes da criana a
estmulos visuais, avaliao eletrofisiolcia (potencial evocado auditivo) e pela audiometria16.
As crianas de risco deveriam ser triadas at os seis meses de idade (Cox, 1988). Alguns
dos fatores de alto-risco, esboados em 1972, e modificados pelo Comit de Deficincia Auditiva
Infantil em 1982 so:

suspeita dos pais de que a criana no ouve;

infeco congnita perinatal;

malformao do pavilho auricular/ouvido, face ou palato;

baixo peso (<1500g)

hiperbilirrubinemia com nveis de exsanguneotransfuso;

meningite bacteriana;

asfixia neonatal grave;

uso de drogas ototxicas (estreptomicina, canamicina e outros aminoglicosdeos).

A deteco precoce pode resultar em interveno precoce contribuindo para melhor

aprendizado e desenvolvimento apropriado.
Deficincia Visual

28

A anormalidade ocular mais comum na PC o estrabismo e a hipermetropia. O

estrabismo convergente seis vezes mais freqente que o divergente 16. Algumas vezes pode-se
observar nistagmo na ataxia. Miopia mais comumente encontrada em prematuros e a
hemanopia e freqentemente vista em hemiplgicos que tem dficit sensorial cortical.
Catarata e corioretinite tambm podem estar relacionadas PC, dependendo da causa da
desordem de movimento. Na maioria dos olhos afetados, a refrao ou consultas oftalmolgicas
so indicadas.
A acuidade visual, respostas pupilares, exame de campo visual e oftalmoscopia
normalmente so suficientes para o diagnstico apropriado. Em crianas muito jovens, ou com
retardo importante, o potencial evocado ocular pode ser mandatrio.
Distrbios Perceptivos e Visio-Motores
So termos comumente utilizados para definir a dificuldade em perceber relaes
espaciais (Abbecrombie, 1964). Segundo Abbecrombie, a criana com PC pode perceber
visualmente a diferena entre duas formas, e eventualmente, no ser capaz de copi-las em um
papel devido a problemas no movimento conseqentes alterao do tnus muscular 1, 16. uma
condio bastante comum na PC com implicaes na habilidade de aprendizado (Williamns,
1958; Wedell, 1960; Nelson, 1962). Os ateticos parecem ter mais distrbios perceptivos que os
espsticos e parece que a habilidade perceptual no est relacionada ao grau de envolvimento
motor. comum encontrar casos de hemiplegia com problemas significativos nas reas
perceptiva e visio-motora, apesar de estas crianas geralmente terem um desenvolvimento
cognitivo normal.
De acordo com Feagans (1983), a maior parte do trabalho em relao aos programas de
tratamento para problemas perceptivos tem sido negligenciada. O treinamento perceptual motor,
na maioria das crianas com PC, parece no ajudar nas dificuldades para leitura e escrita.
Deficincia Ttil
Nas crianas com hemiplegia espstica, freqentemente encontra-se perda da sensao de
textura e percepo da forma de objetos (esterognosia) nos membros afetados, principalmente a
mo. Em geral, quando h encurtamento ou atrofia, deve-se suspeitar da perda sensorial no

29

membro envolvido, pois o sistema proprioceptivo o responsvel pelo incio do movimento e

pela orientao da progresso do mesmo (Bobath e Bobath, 1984)13,16.
Desordens Alimentares
A desnutrio na PC um problema comum, sendo conseqncia de ingesta caloria
insuficiente relacionada a distrbios mastigatrios e de deglutio, recusa alimentar, vmitos e
refluxo gastroesofgico, sem falar do grande gasto energtico no caso da espasticidade, quando as
musculaturas agonista e antagonista esto sendo usadas sem relaxar durante todo o tempo. Ainda,
a desnutrio pode levar a apatia e aumento das taxas de infeco. Mais ainda, do mesmo modo
que em todas as sndromes com disfagia neurognica, h grande risco de aspirao e tal condio
grande fonte de estresse para os familiares. Muitas famlias gastam vrias horas todos os dias
alimentando a criana, e no raro o uso de alimentao no-oral, isto , a utilizao de sondas
(Jones, 1989), ou at mesmo gastrostomia pode ser necessria para preservar o estado nutricional
do paciente (Shapiro et al., 1986).
Por outro lado, a obesidade pode ser um problema presente, especialmente naquelas
crianas usurias de cadeiras-de-roda e uma vez que a obesidade esteja presente, pode ser
extremamente difcil para a criana perder peso (Bax e MacKeith, 1975).
Problemas Orais e Dentrios
A dificuldade de deglutio est presente em diversos casos de PC, especialmente nos
coreoatetides e na tetraplegia espstica. Tambm pode ser observada a sialorria que permanece
aps o primeiro ano de vida e est relacionada a dificuldade para deglutir 16. Crianas com PC que
tenham desordem motora grave podem ter sialorria devido `a disfuno da coordenao da
musculatura oral. Outros fatores que contribuem para a sialorria so a posio da cabea,
postura ao sentar, tamanho do nariz e capacidade de respirar pelo nariz (Koheil et al., 1987). A
sialorria pode predispor e transmitir infeces e atrapalhar os cuidados criana bem como sua
educao. Programas alimentares de treinamento com biofeedback tendem a diminuir o volume
da saliva, com melhor controle da deglutio. Pode-se recomendar, como paliativo para o
problema, cirurgia para as crianas que no obtenham melhora com o tratamento conservador. A
tcnica mais aceitvel parece ser a relocao ductal submandibular bilateral (Crysdale, 1982).

30

Quanto ao aspecto dentrio, verifica-se a hipoplasia do esmalte dentrio (Kanar, 1976),

alm do fato de a incoordenao da musculatura orofacial e a sialorria poderem prejudicar a
higiene bucal, interferir no aporte de clcio, vitaminas, protenas e flor, propiciando o
aparecimento de crie (Fee et al., 1988).
Constipao20
Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior a absoro de gua e mais
endurecidas elas ficam resultando em constipao. A constipao intestinal crnica decorre de
vrios fatores, dentre eles, pequena ingesto de fibras e lquidos, atividade fsica reduzida, e uso
de medicaes como anticidos e certos antiepilpticos.
O manejo diettico, isto , a maior ingesta de fibras, combinada ao treinamento do hbito
de defecar so importantes se o clon ainda no est dilatado. Se houver megaclon, as
recomendaes gerais so dieta pobre em resduo, ingesta de leo mineral e administrao de
enemas.
Vale lembrar que a constipao motivo de angstia para os pais e seu tratamento
medicamentoso deve ser acompanhado por um pediatra.
Disfunes Urinrias
Enurese, freqncia, urgncia e incontinncia ao estresse ocorrem em muitas crianas com
PC. Estes distrbios esto relacionados mobilidade diminuda, baixo nvel de cognio e
comunicao, funo do membro superior e disfunes neurognicas49.
Apesar da incidncia de incontinncias nestes pacientes no ser bem conhecida, estudo de
pacientes sintomticos demonstraram anormalidades urodinmicas e bexiga neurognica
(McNeal et al., 1983; Bauer, 1985; Decter et al., 1987). Em um grupo menor, os achados
sugerem ambos os tipos de disfuno neuronal, alta e baixa (Bauer, 1985) e nestas crianas, o
dano ao cordo espinhal provavelmente ocorreu ao mesmo tempo que o insulto cerebral (Clancy
et al., 1989).
No se sabe se a dissinergia do esfncter detrussor potencialmente danosa aos rins nos
pacientes com PC com naqueles com espinha bfida (Borzyskosski, 1989). Contudo, sabe-se que

31

pela estase de urina na bexiga e problemas higinicos, as crianas com PC esto mais
predispostas a infeces urinrias de repetio20.
Alterao da Expresso Verbal
Em 49% das crianas com PC h lbum tipo de problema na rea da fala, podendo os
distrbios ser causados por paralisia ou incoordenao dos msculos da fala (disartria) 16. Afasias
tambm podem ser encontradas. Outras causas incluem surdez, baixos inteligncia, experincia e
desenvolvimento da linguagem49.
Desordens do Sono
Um grande nmero de crianas com PC tem dificuldade em dormir e manter ritmo regular
de sono, o que no traz problemas apenas para a criana, mas tambm para os pais. Dormir bem
pode ser significativamente aliviante e promover relaxamento muscular. O uso de sedativos
noite, como hidrato de cloral por alguns dias pode ajudar. O Amplictil tambm uma
alternativa.
Deformidades Ortopdicas
. As crianas com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o
msculo espstico no tem crescimento normal. Flexo e rotao interna dos quadris, flexo dos
joelhos e equinismo so as deformidades mais freqentes nas crianas que adquirem marcha.
Alm destas, as crianas com tetraplegia espstica podem desenvolver ainda, luxao paraltica
dos quadris e escoliose61.

32

Um exame minucioso do sistema muscular precisa se feito em crianas com PC a fim de

diagnosticar luxao do quadril, escoliose, p eqino, contraturas musculares. A reduo da
densidade ssea e propenso a fraturas so comuns. A observao ambulatorial da marcha da
criana com PC pode ser til no diagnstico das deformidades ortopdicas.
A luxao do quadril pode causar dor intensa se no for adequadamente tratada. Alm da dor, a
luxao do quadril causa dificuldades na habilidade de sentar sozinho, bem como de fazer a
prpria higiene perineal e tambm contribui para a escoliose. A articulao do quadril, que
normal ao nascimento, pode tambm ficar subluxada e levar ao aumento da anteverso femoral.
Estima-se que as articulaes do quadril podem subluxar 5.5% por ano se no tratadas. A
presena de displasia da articulao do quadril pode ser vista ao verificar-se a assimetria da pele
na regio gltea e pelas manobras de Barlow e Ortolani nas crianas mais jovens. Ecografias dos
quadris rotineiras so recomendveis para diagnosticar subluxao. O problema de posicionar e
subseqentemente a dificuldade em medir o ngulo acetabular em diferentes planos fazem da
radiografia uma modalidade menos eficaz de diagnstico. Contratura com aduo em um quadril
e contratura com abduo no outro parecem ser verificadas em pacientes com PC espstica mais
grave. A escoliose outra deformidade ortopdica comum verificada em crianas e adolescentes
com PC. A incidncia de escoliose aumenta com a idade e diminui com a marcha. A escoliose
geralmente inicia-se aos 10 anos e progride rapidamente, continuando aps a maturao do
esqueleto. A escoliose grave ocorre principalmente nos pacientes que tm envolvimento total do
corpo ou acamados. Se diagnosticada precocemente, pode ser tratada e pode ajudar na preveno
de outras deformidades. O p eqino a deformidade ortopdica mais presente nos pacientes com
PC e se deve a contratura fixa dos msculos gastrocnmicos, causando posturas da ponta do
hlux ou calcanhar caractersticos. Devido espasticidade inicial os msculos podem sofrer
encurtamento levando a deformidades fixas que podem requerer cirurgias como alongamento do
tendo de Aquiles.
Prognstico
O desenvolvimento da criana com PC depende de um amplo espectro de fatores que se
inter-relacionam com aspectos orgnicos, como a localizao anatmica e extenso do dano
cerebral, e o contexto scio-histrico em que a criana est inserida. Apesar do diagnstico
precoce e da interveno apropriada, a incapacidade permanente e uma variedade de fatores

33

influencia a evoluo de uma criana com PC. Convulses de difcil controle, retardo mental,
deficincia visual grave, desnutrio e falta de estmulo so alguns dos fatores negativos.
De acordo com Molnar (1979), a probabilidade de uma criana alcanar deambulao
independente diminui depois dos quatro ou cinco anos em qualquer tipo de envolvimento motor e
improvvel aps os oito anos de idade.
Apesar de haver uma relao forte entre o tipo clnico e o prognstico, este fato deveria
ser questionado com preditor principal, devido dificuldade em classificar algumas crianas de
acordo com o envolvimento motor em idade precoce (Harris, 1987; Watt et al., 1989)
Prognstico de marcha
Refere-se ao potencial neurolgico de uma criana com PC vir adquirir marcha
independente ou com apoio. Molnar (1979) encontrou uma correlao significativa entre sentar
aos dois anos e marcha. Um estudo prospectivo de 74 RNs, sobreviventes de UTI neonatais
depois diagnosticados com PC, reexaminou fatores que poderiam dizer o potencial de marcha das
crianas em idade precoce. Foi encontrado uma relao positiva entre sentar aos dois anos e
andar aos oito. Ainda, a persistncia de alguns dos reflexos primitivos e a ausncia de reaes
posturais tinham significao estatstica com no deambular. Bleck (1975), em um estudo de 73
crianas com PC ou atraso motor, concluiu que a presena ou a ausncia de certos reflexos
arcaicos e reaes posturais aps o primeiro ano de vida tinha valor preditivo em relao ao
prognstico de marcha. De acordo com Bleck, a criana vai andar caso apresente as seguintes
reaes, nos grupos denominados de a a d apenas para fins didticos.
Grupo a: reflexo de colao e reao de pra-quedas presentes
Grupo b: moro, reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA), reflexo tnico cervical simtrico
(RTCS), impulso extensor e retificao cervical ausentes.
Nesta avaliao importante que os reflexos estejam em evidentes, se a criana tem
apenas resqucios leves de reflexos do grupo b, considera-se este reflexo ausente para o estudo de
prognstico de Bleck. Se a criana tem um dos reflexos do grupo a ausente ou um do grupo b
presente, Bleck considera o prognstico reservado, ou seja, no possvel afirmar se a criana vai
andar ou no. Se os dois reflexos do grupo a estiverem ausentes, ou mais de um do grupo b
presentes, a criana, princpio, no vai adquirir marcha.

34

Campos da Paz, Brunett e Braga (1994) desenvolveram uma metodologia de avaliao do

prognstico de marcha baseada na idade em que a criana faz as principais aquisies motoras.
De uma anlise retrospectiva de 22 anos com 272 pacientes espsticos acompanhados no Hospital
Sarah Kubtchek de Braslia, foi claramente demonstrado que o alcance do equilbrio da cabea
antes dos nove meses era um bom sinal para marcha e se no fosse adquirido at os 2m meses,
era indicativo de mau prognstico para marcha. Sentar sem apoio aos 24 meses e controle para
engatinhar at os 30 meses eram bons preditores de bom prognstico.
Abaixo, est o grfico construdo pelos autores que facilita a avaliao ambulatorial do
prognstico do desenvolvimento. O mesmo estudo apresenta algumas concluses referentes
relao entre topografia e prognstico de marcha. Geralmente, todas as crianas com hemiplegia
esptica alcanam marcha independente. Com respeito diplegia, em um estudo de 116 crianas,
a maioria andou entre dois e quatro anos (20% precisaram de suporte) e apenas 8.5% no
conseguiram andar aos oito anos de idade (Miranda, 1979). Os pacientes com as formas mais
graves, atetide ou tetraplegia espstica, tm o pior prognostico motor, e geralmente acabam
requerendo cadeira de rodas e auxlio em quase todas as atividades dirias.
Figura 1: MTODO SARAH PARA AVALIAO DO PROGNSTICO DE

MARCHA

72(Idade em meses)

60
48

Bom

36

Prognstico:

Reservado
Ruim

24
12
motoras
Aquisies

Equilibrar
a
cabea

Sentar

Engatinhar

Fonte: modificado de Braga, L.W. Cognio Paralisia Cerebral. Salvador 1995.

Prognstico de Fala
A emisso de sons reconhecveis por volta dos dois anos de vida considerada um
referencial favorvel do desenvolvimento posterior da linguagem verbal (Bleck e Nagel, 1982). A

35

ausncia ou precariedade de equilbrio de cabea, nessa idade, aponta para um diagnstico pobre
de desenvolvimento da fala. As crianas espsticas tendem a desenvolver uma fala lenta e que
exige esforo, as atxicas podem evoluir para uma fala trmula ou silabada, enquanto as
coreoatetides geralmente apresentaro algum nvel de disartria15, 16, 18, 19, 20, 26.
Tratamento e Propostas de Acompanhamento
O melhor tratamento para PC a preveno. O grande avano na identificao precoce de
eventos que levam a um insulto cerebral, o acesso a cada caso e a possibilidade de, apesar do uso
de fatores protetores neurais serem capazes de ter uma influncia positiva em cada caso, ter
mudado o perfil da PC. Hoje, depende muito de levar vantagem com as janelas teraputicas, que
produzem melhores resultados relacionados plasticidade cerebral. Quanto mais cedo medidas
so tomadas para proteger ou estimular o SNC, melhor ser a resposta.
O

tratamento

vai

requerer

vrios

profissionais

em

virtude

dos

mltiplos

comprometimentos. O neurologista deve coordenar, orientar a famlia e a equipe multidisciplinar

para que juntos faam a reabilitao da criana.
O princpio fundamental para o tratamento atingir as necessidades especficas de cada
criana, que precisam ser conhecidas para que sejam planejadas as terapias passo a passo, alm
de se conhecer os recursos domiciliares, trabalhando a participao da famlia, motivando-os para
cada conquista, lidando com as limitaes de forma real. A famlia deve acreditar na evoluo da
criana, buscando sua independncia57.
A equipe multidisciplinar, depois de fazer a avaliao das possibilidades do caso, vai
estabelecer o plano teraputico, distribuindo as tarefas que cabem a cada um de seus elementos.
Alguns pacientes apresentam distrbios srios de comunicao, outros falam bem, no
necessitando do auxlio do fonoaudilogo, mas pode precisar do fisioterapeuta e do especialista
em terapia ocupacional.
O benefcio que pode advir da fisioterapia bem conduzida, mostrando aos pais os
numerosos casos que chegam a desempenhar as atividades dirias, inclusive profissionais deve
ser bem explicado famlia.
H numerosos mtodos utilizados para a fisioterapia da PC. Alguns se baseiam na
avaliao da evoluo psicomotora do paciente em confronto com o padro de desenvolvimento
normal.

36

Mtodo de Phelps: seu fundamento consiste na habilitao por etapas do msculo ou grupo
muscular, at que se consiga o desenvolvimento de praxias complexas e independncia motora.
H vrios itens a ser seguidos encontrados na literatura especializada. Phelps emprega tcnicas de
condicionamento para cada exerccio, utilizando ritmos e melodias que visam facilitar a
contrao voluntria;
Mtodo de Kabat: seu princpio fundamental est baseado na utilizao de estmulos
proprioceptivos, visando facilitar as respostas musculares. Emprega movimentos contra
resistncia, os movimentos de massa e utiliza a movimentao reflexa como facilitadora da
voluntria;
Mtodo de Bobath: muito difundido no nosso meio, foi difundido pela fisioterapeuta Berta
Bobath em torno dos anos 50 do sculo XX. bastante til, embora sua tcnica seja difcil e
demande aprendizagem demorada. Preconiza a inibio nos reflexos primitivos e dos padres
patolgicos de movimentos. O estudo das posturas adquire importncia fundamental para a
facilitao de uma seqncia de movimentos. Utiliza as grandes articulaes como as do ombro,
coxofemoral ou da coluna como elemento de excitao-inibio. As manipulaes so realizadas
sobre acolchoados, grandes bolas plsticas insufladas de ar, rolos e almofadas. O treino de ficar
de p poder ser auxiliado por mveis especiais.
H vrios outros mtodos, como o de Rood, que utiliza estmulos perifricos para a
obteno de relaxamento e do movimento ativo, o de Perlstein que se aproveita dos movimentos
sincinticos teis, e o de Deaver, que ao contrario dos outros, preconiza aparelhos e suportes.
O mtodo de Temple-Fay baseia-se em critrio filogentico empregando os padres
residuais e os reflexos patolgicos para orientar o tratamento. uma continuao dos trabalhos
de Phelps e aproveita-se dos reflexos primitivos objetivando promover coordenao dos
movimentos como um todo. Sua tcnica de aplicao complexa, mas pode ser sintetizada,
lembrando-se que emprega os remanescentes dos padres primitivos da espcie e do prprio
homem, visando corrigir padres patolgicos de movimento a que eles se assemelhariam.
Uma fisioterapia bem conduzida, alm de propor os exerccios da cinesioterapia destinada
a estimular a movimentao voluntria e reduzir a espasticidade, deve utilizar vrios tipos de
estimulao sensitiva e sensorial. Os pacientes devem experimentar contato com diversos
materiais, com superfcies lisas e speras, calor e frio, receber rica estimulao auditiva, visual e
audiovisual. Tal estimulao muito importante no desenvolvimento de reas receptivas do SNC

37

e para a estruturao do esquema corporal, indispensvel para a execuo das praxias mais
complexas.
O papel desempenhado pelo Terapeuta Ocupacional (TO) tambm de grande
importncia, pois dispe de tcnicas com o objetivo de desenvolver e aperfeioar as praxias.
til, pois far os pacientes exercitarem efetivamente as funes dos segmentos mais atingidos,
particularmente mos e dedos.
A fonoaudiologia emprega tcnicas para estimular o desenvolvimento da comunicao
pela fala e corrigir os defeitos da articulao e do ritmo. Tem grande participao a equipe, haja
visto a grande freqncia de distrbios da fala na PC24.
A criana com PC geralmente tambm precisa de terapia psicolgica, oftalmolgica e
ortopdica, alm do suporte do Pediatra Geral.
A osteoporose afeta em geral os idosos. Mas importante que se adquira massa muscular
durante a infncia e a adolescncia para evit-la depois. A aquisio inadequada de massa ssea,
ou sua perda, est presente em vrias doenas peditricas, com ateno especial PC,
principalmente em suas formas mais graves, com osteopenia intensa, que pode levar ao
raquitismo e fraturas com facilidade. O desenvolvimento da osteoporose decorre do longo tempo
de imobilidade, uso de certos medicamentos por longos perodos, e, em geral, outras doenas
crnicas associadas alm dos dficits nutricionais, que so bastante freqentes, e aumentam
significativamente o risco de fraturas nas crianas com PC. Nestes casos, o uso de vitamina D e
clcio essencial para a recuperao ssea. O diagnstico da osteoporose pode ser feito por
radiografias e densitometria e a fisioterapia introduzida imediatamente como preveno e
estmulo.
Quando as convulses esto presentes na PC, o tratamento medicamentoso baseado no
uso de anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitona, carbamazepina, cido valprico, lamotrigina,
vigabatrina ou topiramato, com suas recomendaes especficas para cada tipo de crise, com
doses e intervalos de administrao recomendados. Em muitos casos, h boa resposta com a
monoterapia com o fenobarbital em RN e lactentes jovens; nos casos de crises focais, as drogas
de escolha so a fenitona, carbamazepina ou oxacarbamazepina; nas formas generalizadas o
cido valprico geralmente a droga mais recomendada. Drogas mais modernas como a
lamotrigina, vigabatrina, gabapetina, topiramato e felbamato so recomendadas para os casos de
convulses de difcil controle, que requerem politerapia. Quando h associao com a Sndrome
de West, a terapia com corticosterides recomendada61.

38

A espasticidade um sintoma, como vimos, bastante comum na PC e, em algumas

condies pode trazer benefcios, sendo extremamente prejudicial em outras. Sua progresso
natural leva a deformidades mltiplas, com custo extremamente alto secundrio aos tratamentos
decorrentes. A hipertonicidade muscular torna o msculo tenso e dolorido, provocando fadiga,
dor, cibras, dificultando o sono e trazendo choro e irritabilidade, alm de um grande gasto
energtico, levando desnutrio e propenso a infeces. A espasticidade deve ser tratada
apenas quando est prejudicando a melhora do paciente, sua higiene, locomoo e transporte ou
quando h dor, irritabilidade, entre outros, sem esquecer que o sintoma deve ser avaliado por toda
equipe multidisciplinar, permitindo uma viso mais ampla do problema 57. O tratamento
medicamentoso baseado em medicao oral, toxina botulnica intramuscular e drogas
intratecais. A terapia oral limitada, sendo indicada nas formas leves ou como terapia auxiliar,
tambm podendo ser utilizada no caso de espasticidade inicial em crianas pequenas. As
principais drogas utilizadas so o baclofen e os diazepnicos, tendo sonolncia e intolerabilidade
como efeitos adversos, o que dificulta a adeso ao tratamento. A associao da tizanidina com
baclofen apresenta vantagens, sem aumentar os efeitos colaterais. Em uma metanlise de 270
pacientes com os efeitos da tizanidina, baclofeno e diazepan foram comparados, e os resultados
mostram que as drogas tinham efeitos semelhantes sobre a espasticidade, e a fora muscular ficou
melhor preservada no grupo tratado com a tizanidia, que tambm produz menos sedao61.
Bloqueios neuromusculares com lcool, fenol e anestsicos locais foram testados por
muitos anos. Hoje, o uso da toxina botulnica, em alguns casos selecionados, mostrou-se til na
preveno de deformidades causadas pela espasticidade, mudando a qualidade de vida da criana
com PC. A toxina botulnica uma neurotoxina produzida pelo Clostridium, que inibe a
reabsoro da acetilcolina na juno neuromuscular durante a sinapse. A dose calculada
levando-se em considerao o peso da criana e o tamanho do msculo onde a droga ser
injetada61. Uma dose padro para cada msculo gastrocnmio, por exemplo, de quatro unidades
por quilograma de peso. A eficcia pode ser observada em 48 a 72 horas, e o efeito dura entre
dois e quatro meses, necessitando de reaplicaes. A interrupo do tratamento depende do grau
de anormalidade muscular, da resposta do paciente e da manuteno da habilidade adquirida. A
toxina botulnica pode controlar quadros segmentares, permitindo a colocao e o uso correto de
rteses e ser o nico tratamento indicado. Tambm usada como ponte em crianas menores, at
que atinjam a idade para intervenes maiores, como baclofen intratecal ou rizotomia33, 57, 61.

39

Diversas drogas podem ser injetadas no espao intratecal para diminuir a espasticidade. A
administrao de baclofen intratecal indicada nos casos de PC com espasticidade severa,
apresentando concentrao quase 10 vezes maior que a oral. Sua ao inicia-se em duas horas e
seu pico em quatro, desaparecendo 10 horas depois, devendo por este fato ter administrao
contnua. Contudo, os efeitos adversos tambm so maiores e a sua eliminao rpida aps
cessada sua administrao. Como outras complicaes, podem ocorrer nuseas, vmitos, sedao,
cefalia, fstula liqurica e migrao do cateter. Samson-Fang, Gooch e Norlin, em 2000,
relataram o caso de um menino de nove anos com tetraplegia e distonia que apresentou mau
epilptico com o uso de baclofen intratecal. O baclofen intratecal pode ser usado em crianas
mentalmente capazes e incapazes, com objetivos comuns e diferenciados. A administrao do
baclofen feita por uma bomba implantada no subcutneo e ligada a um cateter na raque,
variando a posio do cateter conforme o objetivo a ser alcanado (torcico se as pernas afetadas
ou mais alto se os quatro membros afetados ou distonia). Seu alto custo torna a Bomba Intratecal
de Baclofen um sonho quase inatingvel para a maioria das crianas57, 61.
Cirurgia pode ser til para algumas crianas com espasticidade, especialmente aquela
predominante nos membros inferiores. Deveria ser feita com uma meta funcional prdeterminada, por um cirurgio experiente. O alongamento de tendes, transferncias e artrodeses
so alguns dos procedimentos realizados mais comumente. Em geral, a cirurgia se faz necessria
e feita aps os oito anos de vida. A avaliao simultnea por um fisioterapeuta imperiosa.
A rizotomia dorsal tem um grande valor no nosso meio, devido ao alto custo da bomba de
infuso do baclofen, e envolve a resseco seletiva de das vias de L2 a S2, sendo realizada em
alguns centros. Pode ser til nas crianas com espasticidade grave nos membros inferiores, com
controle do tronco suficiente para promover a locomoo. Sua vantagem deve ser ponderada
cuidadosamente, pois um mtodo ablativo e definitivo, estando contra-indicada antes dos cinco
anos de vida, mas devendo ser precoce o suficiente para evitar as contraturas e deformidades
esquelticas. A grande vantagem da rizotomia dorsal a preservao da fora muscular, havendo
ganho funcional importante. Porm, no tratamento da distonia ela no efetiva e pode haver
perdas sensitivas aps o procedimento. Fisioterapia ps-operatria se faz necessria43, 57, 61.
A freqncia escola depende da avaliao das condies particulares de cada caso,
realizada pelo psiclogo e por professores especializados. Desde que a criana demonstre
independncia motora suficiente e capacidade intelectual, deve ser colocado em escola de
crianas normais, para que seja indicado seu treinamento de vida social. Esta conduta tambm

40

importante para as crianas normais, que se habituaro com o colega doente, desenvolvendo o
esprito de solidariedade humana.
As escolas especiais esto destinadas s crianas com maiores deficincias motoras e
intelectuais, que no se adaptam s escolas normais. Para os casos mais severamente atingidos, h
escolas para os chamados treinveis, onde estes pacientes aprendero a desempenhar as
atividades da vida diria.
Os casos irrecuperveis devem ser encaminhados para centros especiais onde sero
cuidados, recebendo assistncia de manuteno24, como, por exemplo, a AACD (Associao de
Assistncia Criana Deficiente), fundada em 1950 pelo Dr. Renato da Costa Bonfim que
desenvolve um trabalho sem fins lucrativos, visando reabilitar e incluir socialmente crianas,
adolescentes e adultos portadores de deficincia fsica; l so realizadas cirurgias ortopdicas,
plsticas e odontolgicas, h centro de diagnstico e tratamento fisioterpico e fonoterpico.
A Rede SARAH de Hospitais do Aparelho Locomotor outro centro especializado de
referncia nacional e internacional. constituda por cinco unidades hospitalares localizadas em
Braslia (DF), Salvador (BA), So Luis (MA), Fortaleza (CE) e Belo Horizonte (MG) que
prestam servios de ortopedia e de reabilitao.
Os hospitais da Rede caracterizam-se por uma cuidadosa integrao de sua concepo
arquitetnica aos princpios de organizao do trabalho e aos diferentes programas de
reabilitao, definidos conforme os indicadores epidemiolgicos da regio em que a unidade est
inserida. Dessa integrao resultam, por exemplo, os espaos dos hospitais SARAH, com seus
solrios e jardins, buscando sempre a humanizao do ambiente hospitalar e as enfermarias
coletivas, com o sistema de "assistncia progressiva" com aproveitamento timo dos recursos
disponveis. Os ambientes foram cuidadosamente preparados para os pacientes das diversas
especialidades mdicas e teraputicas, com piscinas, ginsios para fisioterapia, unidades de
exames complementares ao diagnstico, blocos de servios operacionais, entre vrios outros
espaos.
2. Objetivos
Revisar a literatura especializada sobre Paralisia Cerebral, enfocando a abordagem para o
pediatra geral a fim de que este possa estar apto a lidar com o paciente, tratar as complicaes
associadas, bem como preveni-las, e atuar como parte de uma equipe multidisciplinar no seu

41

manejo. Ainda, desejamos descrever as diferentes formas de acompanhamento em alguns centros

especializados no Brasil, enfocando o tratamento institucionalizado da Paralisia Cerebral.

3. Material e Mtodo
Reviso bibliogrfica em livros-texto especializados na patologia, bem como pesquisa em
sites da Internet, com peridicos e artigos da literatura mdica, pginas dos centros especializados
no tratamento da Paralisia Cerebral, como a Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor e a
AACD (Associao de Assistncia Criana Deficiente).
4. Discusso
A Paralisia Cerebral uma entidade nosolgica bastante complexa e de grande
prevalncia no nosso meio, pois, enquanto pas em desenvolvimento, o Brasil ainda carece em
ateno sade no que diz respeito a uma melhor assistncia pr-natal, a despeito do que tem
sido feito pelo Programa de Sade da Famlia.
A melhor forma de tratar a PC preveni-la com medidas de educao gestante,
consultas de pr-natal com mdico e bem feitas, realizao de exames e tratamento na preveno
das infeces congnitas, hipertenso na gestao (pr-eclmpsia e eclampsia), diabetes
gestacional; orientao quanto necessidade de se evitar ingesta de medicamentos sem
prescrio mdica e outros produtos qumicos, como lcool, tabaco, drogas ilcitas, alm da
exposio radiao, que como descrito podem ser fatores causais da Paralisia Cerebral.
Outrossim, orientaes bsicas de educao e sade tambm devem ser realizadas a fim de que
haja o menor nmero possvel de gestaes indesejadas, com menores taxas de tentativas de
abortamento atravs de substncias teratognicas que seriam um outro fator causador de insulto
cerebral. No podemos esquecer da ateno gestante na hora do parto, com indicao precoce
de cesariana se for necessria e aplicao de tcnicas corretas pelos mdicos obstetras a fim de
que se diminua a incidncia de anxia intra-parto por trabalhos-de-parto laboriosos com perodos
expulsivos prolongados, nos quais muitas vezes a criana nasce em morte aparente, pois apesar
de a escala de Apgar no ser to eficiente para determinar se aquela criana desenvolver ou no

42

Paralisia Cerebral, os efeitos da hipxia cerebral foram os primeiros a serem relacionados com o
desenvolvimento da patologia, como visto por Little ainda no sculo XIX.
O desenvolvimento da Neonatologia e seus avanos a cada dia, com as Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal, contribuiram para o aumento da prevalncia da Paralisia Cerebral, j
que crianas cada vez mais prematuras, at com 24 ou 25 semanas de idade gestacional, e de
baixssimo peso, s vezes prximo a 500 gramas, tm recebido assistncia e, despeito da
enorme mortalidade por razes que no cabem a este trabalho, tm sobrevivido e, como visto na
introduo, quanto mais prematura e quanto menor o peso de nascimento, maior o risco de
hemorragia peri e intra-ventricular, leucomalcia ventricular, infarto cerebral que so causas de
Paralisia Cerebral.
Este trabalho no tem por objetivo criticar a Neonatologia, mas sim ressaltar sua
importncia, pois o Pediatra Geral assiste a partos e o conhecimento e emprego das tcnicas
corretas de reanimao neonatal, bem como a imperiosidade de que toda criana seja assistida por
um Pediatra ao nascimento (aqui sim est a crtica, pois, muitas vezes, crianas nascem em
hospitais e so assistidas apenas pelo mdico/enfermeiro que fez o parto ou apenas por um
auxiliar de enfermagem que no domina tcnicas de reanimao neonatal). Uma boa assistncia
neonatal pode diminuir a chance de que aquela criana venha a desenvolver Paralisia Cerebral,
mesmo tendo nascido de um parto laborioso e que tenha havido hipxia cerebral, utilizando-se,
por exemplo, medidas como o uso precoce do fenobarbital para impedir que a criana desenvolva
um status convulsivo pela hipxia nas primeiras horas de vida; medidas em alojamento conjunto
para que no ocorra a hiperbilirrubinemia com possvel evoluo para Kernicterus e, se ocorrer se
seja diagnosticada rapidamente e tomadas medidas como fototerapia e a realizao de
exsanguneotransfuso o mais rpido possvel, se indicadas; para que a criana no receba alta
hospitalar sem boa suco ao seio materno (o que tambm diminui a possibilidade de ictercia
tardia por baixa ingesta e distrbios hidroeletrolticos associados), no esquecendo de orientar aos
pais a procurar assistncia mdica imediatamente no caso de ictercia intensa; e que sejam
afastadas a sfilis e outras infeces congnitas, bem como sejam diagnosticadas e tratadas
precocemente, com acompanhamento peridico por um Pediatra especializado em infeces
congnitas.
Ainda, papel do Pediatra Geral fazer o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criana, orientando os pais e estando atento a alteraes como permetro
ceflico acima do percentil 97, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor; no diagnstico

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precoce de infeces do SNC e outros fatores causais da Paralisia Cerebral a fim de que sejam
percebidos em fases iniciais e a criana encaminhada o mais rpido possvel para tratamento por
equipe multidisciplinar, com estimulao precoce, o que vai melhorar bastante o prognstico do
paciente afetado.
importante ressaltar que o Pediatra, especialmente aquele que trabalhar em ProntoSocorro Infantil, deve estar apto a perceber que aquela criana com Paralisia Cerebral tem
necessidades especiais, complicaes associadas e seu papel estar presente no seu tratamento,
como no caso de convulses, seja por infeco sistmica associada, por se tratar de uma entidade
resistente ao uso de anticonvulsivantes, ou at mesmo pelo fato de a criana estar usando uma
dose insuficiente ou o tratamento no estar sendo administrado corretamente pelos responsveis.
O Pediatra deve estar atento aos problemas como a desnutrio e a constipao, quanto s
dificuldades para alimentar a criana, que muitas vezes tem distrbios de deglutio e sialorria.
Cabe ao Pediatra orientar e tratar as condies associadas Paralisia Cerebral, informando aos
pais tcnicas corretas de dieta, postura para alimentao, a fim de evitar pneumonias aspirativas e
otites de repetio; a necessidade de mobilizar a criana e evitar a formao de escaras de
decbito; informar sobre a constipao e a bexiga neurognica, que so grande fonte de
preocupao e procura por assistncia; e especialmente no temer tratar a espasticidade e as
convulses que so as maiores fontes de angstia para os pais e fatores determinantes de um pior
prognstico. O Pediatra tem que lembrar que a espasticidade leva dor e que pode, alm de
determinar deformidades ortopdicas, deixar a criana ainda mais irritada e com dificuldade para
dormir, alm de levar a quadro de hipertermia por excesso de uso das musculaturas agonista e
antagonista. Quanto s convulses, no se pode esquecer que se no controladas, pode-se evoluir
para um estado de mau epilptico com edema cerebral e morte.
Ainda, parte importante deste trabalho explanar sobre o reconhecimento do retardo
mental na PC, que como vimos, ainda uma interrogao. clara a associao entre retardo
mental e PC, mas no se deve rotular toda criana com PC como retardada. Vimos que, na
maioria das vezes, testes, como o QI, isoladamente no tm valor, pois a limitao de
comunicao e movimentos certamente vai determinar notas mais baixas. muito importante um
exame psicolgico que nos d indicao quanto ao desenvolvimento da inteligncia e oriente a
equipe que cuida de habilitar o paciente para uma vida produtiva, na medida de suas
possibilidades. Outrossim, no podemos nos esquecer do valor da inteligncia emocional e do

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fato de que, com a estimulao e suporte adequado, crianas com PC podem aprender e
desempenhar suas funes do dia a dia dentro da sociedade normalmente.
Neste ponto, tocamos na importncia do tratamento multidisciplinar do paciente com PC.
O Pediatra Geral tem um papel muito importante no cuidado ao paciente com PC, mas ficou claro
que estas crianas precisam de um manejo multidisciplinar, sendo estimuladas por
fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos, cirurgies-dentistas, nutrlogos, entre outros
profissionais. Ainda, necessria a participao do Neuropediatra, que enquanto especialista vai
auxiliar o Pediatra Geral naquelas condies s quais ele no consiga solucionar, bem como a
participao de outros especialistas como o Gastropediatra na orientao alimentar, tratamento do
refluxo-gastroesofgico e da constipao; o Pneumopediatra, nos casos de Displasia
Broncopulmonar associados ou Bronquiolite Obliterante se for o caso; o Psiquiatra Infantil, se
houver algum distrbio psiquitrico envolvido; o Ortopedista no manejo das deformidades
decorrentes, entre outros.
Seria necessria a formao de um protocolo de assistncia ao paciente com PC dentro de
um pronto-socorro infantil, ao menos dentro de um servio de referncia como o Hospital
Regional da Asa Sul, para que estas crianas no precisassem necessariamente ser avaliadas por
um Neuropediatra para ser manejadas, mas que de uma forma mais rpida, o Pediatra assistente
organizasse a abordagem a esta criana, solicitando pareceres das sub-especialidades quando
necessrios e que os sub-especialistas estejam disponveis a respond-los prontamente.
Infelizmente, o Hospital Regional da Asa Sul, como a grande maioria dos hospitais pblicos no
Brasil, no conta com uma equipe multidisciplinar organizada para o atendimento a estas
crianas. Em nosso caso, no h fonoaudilogos disponveis na Fundao Hospitalar do Distrito
Federal e o nmero de profissionais da fisioterapia limitado, havendo algumas vezes trabalhos
voluntrios de fonoaudilogos e terapeutas ocupacionais, porm sem um padro organizado, pois
no fazem parte do staff do hospital.
No se pode concluir sem falar sobre a importncia da institucionalizao do paciente
portador de deficincia. Vimos que sendo precoce e adequadamente estimulada a grande maioria
dos pacientes com PC vai desenvolver melhora, devido plasticidade neuronal associada ao
estmulo, podendo at levar uma vida completamente normal.
Em Braslia, temos o Hospital Sarah como centro de referncia nacional e internacional,
com diferentes programas de reabilitao para pacientes com comprometimento neurolgico,

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onde h uma equipe multidisciplinar extremamente organizada e recursos diagnsticos e

teraputicos variados, mas com a assistncia limitada devido grande demanda de pacientes.
A Secretaria de Educao do Distrito Federal dispe do COMPP e dos Centros de Ensino
Especial, onde a criana com deficincia ou com problemas psicolgicos/psiquitricos tm
assistncia, porm sem uma equipe multidisciplinar organizada. As crianas fazem fisioterapia,
fonoterapia, exerccios, mas no h acompanhamento mdico dentro da escola, patrocinado pela
Secretaria de Educao, e no se sabe at que ponto os professores foram capacitados ou se no
esto precisando de atualizao no que diz respeito a se lidar com o paciente especial. Seria muito
interessante se houvesse uma integrao entre Secretaria de Educao e Fundao Hospitalar do
DF e, dentro das escolas especiais, fossem montadas equipes realmente multidisciplinares com
assistncia neuropeditrica, fisioterpica, fonoterpica, psicolgica e educacional bem
equilibradas, complementando-se entre si para um melhor aproveitamento do potencial dos
pacientes.
Por ultimo, cito aqui outros centros de assistncia a deficientes como a AACD e a
ABRACE, bem como outras organizaes no governamentais e centros de trabalho voluntrio.
Dentre estes, a AACD desde 1950 realiza trabalho teraputico junto aos pacientes deficientes,
dando-lhes tambm assistncia multidisciplinar, com atendimento em diferentes locais do Brasil,
como So Paulo, Recife, Porto Alegre e Uberlndia.
5. Concluso
A Paralisia Cerebral uma doena crnica bastante prevalente no nosso meio, tem
conceito e classificaes extremamente heterogneos, alguns impondo limites de idade outros
no, tendo como denominador comum o envolvimento motor causado por uma agresso ao
crebro em desenvolvimento seja intra-tero, durante o parto ou por algum acometimento
perinatal ou na primeira infncia.
O termo Paralisia Cerebral considerado por muitos autores inadequados, uma vez que
significaria a parada total de atividades fsicas e mentais, o que no corresponde ao caso.
Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crnica No Progressiva ou No Evolutiva
para deixar bem claro seu carter persistente, mas no evolutivo, apesar de as manifestaes
clnicas poderem mudar com o desenvolvimento da criana e com a plasticidade cerebral. Ainda,

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o termo til para diferenciar a PC das Encefalopatias Crnicas Progressivas, que decorrem de
patologias com degenerao contnua.
O paciente portador de Paralisia Cerebral freqentemente tem distrbios associados
decorrentes do insulto cerebral, como deformidades sseas, retardo mental, convulses,
constipao, entre outros e cabe ao Pediatra Geral estar alerta para interferir dando-lhe tratamento
adequado quando houver intercorrncias e no papel de orientador da famlia. Ainda, o tem papel
importante na preveno da PC, quando assiste a um parto laborioso e procede as manobras
adequadas de reanimao neonatal, na orientao no alojamento conjunto e na alta para casa, ou
no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, detectando anormalidades ou fazendo o
diagnstico precoce de infeces e outras causas de PC.
Ao Neuropediatra, cabe coordenar a equipe de tratamento multidisciplinar ao paciente,
orientando o Pediatra Geral quando a necessidade da criana superar a capacidade deste. No se
pode deixar de falar da importncia dos outros profissionais envolvidos no tratamento, como
fisioterapeutas, nutrlogos, fonoaudilogos, psiclogos, pedagogos, ortopedistas, entre outros.
H diferentes formas de tratamento, desde medicamentos por via oral at cirurgias. Mas a
estimulao precoce e a fisioterapia so importantssimos no tratamento do paciente com PC.
Existem centros especializados para o tratamento destes pacientes, como os hospitais da Rede
SARAH, a AACD, entre outros, que dispem de centros diagnsticos, produo de rteses,
tratamento fisioterpico, musicoterpico de acordo com o que a neurologia e os outros ramos da
medicina tm de mais moderno.
Freqentemente, crianas com PC tm retardo mental associado e essa avaliao no
simples, e o indivduo no deve ser rotulado apenas pelo seu dficit motor. Ao serem supridos,
em uma avaliao de inteligncia, a deficincia motora ou de comunicao, o indivduo com PC
pode demonstrar timo nvel de cognio e de acordo com o estmulo que receber, ser capaz de
realizar atividades dirias normais, freqentar uma escola normal, faculdade e conquistar uma
profisso como qualquer outra pessoa.
O diagnstico da Paralisia Cerebral deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar o
mais precocemente possvel. A comunicao entre os membros desta equipe crucial para uma
boa evoluo e o melhor tratamento a preveno, isto , a assistncia gestante e os cuidados
no perodo neonatal como recursos para reduzir essa enorme legio de pacientes que geram
problemas sociais e familiares e, sobretudo, so as maiores vtimas, muitas vezes com uma mente

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s presa em um corpo com distrbio motor que no pode se expressar estando sujeito a uma gama
de desordens associadas, dor e angstia.

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