ROTINAS NO AVC

Pr-Hospitalar e Hospitalar

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AUTORES
Dra. Soraia Ramos Cabette Fbio - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Dr. Francisco Antnio Coletto - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Dr. Octvio Marques Pontes Neto - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP
Dra. Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo - Fonoaudiloga
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP - SP
Dra. Carla Heloisa Cabral Moro - Neurologista
Hospital Municipal So Jos, Joinville, SC
Dra. Sheila Cristina Ouriques Martins Neurologista
Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS

ORGANIZAO: Ministrio da Sade

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ROTINAS NO AVC
PrPr-hospitalar e Hospitalar

ndice
Protocolo de Atendimento AVC hiperagudo SAMU
Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral
Tromblise
Critrios de Incluso e Excluso
Regime de Tratamento do AVCI com rtPA
Controle Pressrico
Tabela de Dose do rtPA/peso
Cuidados Ps Tromblise
Escalas
NIHSS
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Hunt Hess
Escala de Fisher
Escala de Rankin Modificada
ndice de Barthel Modificado
Classificaes
Classificao Clnica de Bamford
Classificao Etiolgica (TOAST)
Investigao Etiolgica no AVCI
AVCI Extenso Craniotomia Descompressiva
Anticoagulao Recomendaes
Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Preditores Prognsticos
Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Diretrizes de Tratamento
Escore ASPECTS
Algoritmo em Suspeita de Disfagia Avaliao Fonoaudiolgica
Territrios Vasculares na Tomografia de Crnio
Referncias Bibliogrficas

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO
Chegada ao Servio de Emergncia

Tempo zero

Sinais de AVC: incio sbito de

-Perda de fora, sensibilidade
-Dificuldade visual
-Dificuldade de falar
-Cefalia intensa sbita
-Desequilbrio, tontura

Incio dos sintomas

< 4 horas?
Sim

No

Sala Urgncia
Protocolo AVC agudo

10 min

TC sem contraste
conforme rotina

Mdico emergencista

Enfermeira

- Confirmar tempo dos sintomas

- Acionar equipe AVC
- Solicitar TC crnio sem contraste,
hemograma, plaquetas, TP, KTTP,
glicemia, Na, K, creatinina
-Aplicar escala de AVC do NIH

-Acionar coleta de exames

-Cabeceira reta, sinais vitais (PA,
MCC), HGT, ECG, 2 Abocaths, SF
IV
-Tratar Tax 37,5, hipoxemia,
hipoglicemia ou hiperglicemia (
160)

Neurologista
- Confirmar hiptese
- Revisar incio dos sintomas
- Escala NIH

30 min

TC com sangue?

45 min

Sangramento
Cerebral?
Neurologista, radiologista

No

Sim

Critrios de excluso para

tromblise?
No

60 min

rtPA IV 0,9 mg/Kg,

10% bolus e o
restante em 1 hora

Sim

Protocolo de Hemorragia
Cerebral

Sim

-Administrar AAS 100 a

300 mg/dia
-Manejar parmetros

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No

TROMBLISE ENDOVENOSA
CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rtPA
a)
b)

c)
d)

AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;

Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos
do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser
precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar,
deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal);
Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem
evidncia de hemorragia;
Idade superior a 18 anos.

CRITRIOS DE EXCLUSO
a)
b)
c)
d)

Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s (RNI>1,5);

Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses;
Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular
cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
f) PA sistlica 185 mmHg ou PA diastlica 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio
da tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias, ou histria de
varizes esofagianas;
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3 ;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses).
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta.

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REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA

ENDOVENOSO
1.

Transferir o paciente para a Unidade de Urgncia, Unidade de Tratamento

Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.

2.

Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1

minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.

3.

No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas

primeiras 24 horas do uso do tromboltico.

4.

Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e

necessidade de interveno cirrgica de urgncia.

5.

Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada

30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.

6.

Monitorizar a presso arterial com freqncia antes, durante e at 36 horas

aps o tratamento tromboltico (ver a seguir).

7.

Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e

solicitar uma TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e

fibrinognio.
8.

Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as

mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante

plaquetrio ou anticoagulao.
9.

Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas

ps-tromblise

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CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL ANTES, DURANTE E

APS O USO DE TROMBOLTICO
PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg

Nitroprussiato

PAS entre 180 220mmHg ou

Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV

PAD entre 110 140mmHg

No pr-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos.

Aps o incio da infuso monitore PA a cada 15 minutos nas duas
primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, aps, a cada
hora at completar 36 horas do incio do tratamento.
Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA 180/105 mmHg.
Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com
antihipertensivos. Observar hipotenso.
Nitroprussiato de sdio (NIPRIDE) 1 amp = 50mg.
Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 8 g/Kg/min.
Metoprolol (SELOKEN) 1 amp = 5mg = 5 ml.
Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. at o mximo de 20mg.
Enalapril (RENITEC) 1 amp = 5mg = 5ml.
Aplicar 1 amp EV lento, se necessrio repetir a dose aps 1 hora. Nova
dose s poder ser repetida aps intervalo mnimo de 6hrs.

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TABELA DE VOLUME DE RTPA POR PESO

PESO

VOLUME BOLUS (mL)

VOLUME EM 1 HORA (mL)

40

3,6

32,4

45

4,05

36,45

50

4,5

40,5

55

4,95

44,55

60

5,4

48,6

65

5,85

52,65

70

6,3

56,7

75

6,75

60,75

80

7,2

64,8

85

7,65

68,85

90

8,1

72,9

95

8,55

76,95

100 ou mais

81

Administrar rtPA EV (0.9mg/Kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em

bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio do rtPA
de 1mg/mL. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y
com nenhuma outra medicao.
CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO

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1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24

horas ps-tromboltico.
2. Controle neurolgico rigoroso.
3. Monitorizao cardaca e pressrica.(monitore PA a cada 15min nas duas
primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1
hora da nona at 24 horas do incio do tratamento, atentando para valores
180/105 mmHg.
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras
24 horas.
5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso
do rt-PA.
6. No passar SNE nas primeiras 24 horas.
SUSPEITA DE SANGRAMENTO
1. Piora do dficit neurolgico ou nvel de conscincia, cefalia sbita, nuseas
ou vmitos
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crnio urgente
4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinognio
5. Se sangramento na TC de crnio
avaliao neurocirrgica
6. Outros locais de sangramento (ex.:local de puno venosa) tentar
compresso mecnica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.
TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS
1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico > 100 mg%)
2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U
3. Se nvel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetrios: 6 a 8U
de plaquetas
4. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%
ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale)
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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 9 LINGUAGEM

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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 10 - DISARTRIA

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura Ocular

Melhor resposta verbal

Melhor Resposta Motora

1. Ausente

1. Ausente

1. Ausente

2. Com estmulo doloroso

2. Sons incompreensveis

2. Decerebrao

3. Com estimulo verbal

3. Palavras inapropriadas

3. Decorticao

4. Espontnea

4. Desorientado

4. Retirada

5. Orientado

5. Localiza estmulo
6. Segue comandos

ESCALA DE HUNT& HESS

Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.
Grau 1: Assintomtico, cefalia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefalia moderada a severa, rigidez nucal, sem dficit neurolgico,
exceto paresia de NC.
Grau 3: Sonolncia, confuso, dficit neurolgico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de decerebrao.

ESCALA DE FISHER (para Hemorragia subaracnide)

GRAU DESCRIO
I

No detectado.

II

Difuso ou espessura < 1mm

III

Cogulo localizado ou espessura > 1mm

IV

Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no

espao subaracnideo.

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ESCALA DE RANKIN
GRAU

DESCRIO

Sem sintomas

Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz

de conduzir todos os deveres e atividades habituais

2

Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias,

porm independente para os cuidados pessoais

3

Incapacidade moderada; requer alguma ajuda mas capaz de caminhar

sem assistncia (pode usar bengala ou andador)

4

Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem

assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades fisiolgicas

sem assistncia
5

Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados

e ateno constante de enfermagem

6

bito

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NDICE DE BARTHEL MODIFICADO

Score total mximo 100
Alimentao

Banho
Toalete Pessoal
Vesturio

Controle de Intestinos

Controle da Bexiga

Locomoo at o
banheiro

Transferncia da cama
para a cadeira

Mobilidade e
deambulao

Subir escadas

Totalmente dependente
Necessita de ajuda (para cortar)
Independente
No pode executar sem assistncia
Executa sem assistncia
Necessita de ajuda
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes
Totalmente dependente
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa
dentro de um perodo de tempo razovel
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca
adaptaes (rtese, et.)
Acidentes freqentes
Acidentes ocasionais ou necessita auxlio com enema ou
supositrio
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou
supositrios, se necessrio
Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta
(fralda, coletor, sonda, etc.)
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o
dispositivo de coleta
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se
for usado
No usa banheiro, restrito ao leito
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas,
cortar o papel higinico
Independente no banheiro
Restrito ao leito no possvel o uso da cadeira
Capaz de sentar, mas necessita assistncia mxima na
transferncia
Mnima assistncia ou superviso
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e
levantar o suporte do p
Senta na cadeira de rodas mas no se impulsiona
Independente na cadeira de rodas por 50 m, no consegue
caminhar
Caminha com ajuda por uma distncia de 50 m
Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxlio,
sem ser o andador com rodas
No sobe escadas
Necessita de ajuda ou superviso
Independente, pode usar dispositivo de auxlio

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CLASSIFICAO CLNICA DE BAMFORD PARA AVC AGUDO

1. Sndromes lacunares (LACS)
Sndrome Motora Pura
Sndrome Sensitiva Pura
Sndrome Sensitivo-motora
Disartria - Clumsy Hand
Hemiparesia atxica
* s/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio campo visual
* dficits proporcionados
2. Sndromes da circulao anterior total (TACS)
Hemiplegia
Hemianopsia
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de conscincia)
*25% secundria a hematoma intraparenquimatoso
3. Sndromes da circulao anterior parcial (PACS)
Dficit sensitivo-motor + hemianopsia
Dficit sensitivo-motor + disfuno cortical
Disfuno cortical + hemianopsia
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia)
Disfuno cortical isolada
4. Sndromes da circulao posterior (POCS)
Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + dficit S/M contralateral
Dficit S/M bilateral
Alt. movimentos conjugados dos olhos
Disfuno cerebelar s/ dficit de trato longo ipsilateral
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

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CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVCI (TOAST)

Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua
etiologia:
1.

Aterosclerose de Grandes Artrias

Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias os exames dos vasos

(atravs de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonncia ou

angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou
ocluso de grandes ramos arteriais. A tomografia do crnio (TC) ou Ressonncia
magntica do crnio (RM) em geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5
cm de dimetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2.

Cardioembolismo
Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cerebral por

mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas potencialmente

embolignicas podem ser classificadas em Alto e Mdio risco de embolizao
(Tabela 1).
3.

Ocluso de Pequenas Artrias (lacunas)

Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm chamados

infartos lacunares, em geral a TC ou RM demonstram leses pequenas (lacunas),

no territrio de artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco
cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e externa menores que 1,5 cm de
dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e arterolas perfurantes,
por ao direta da hipertenso arterial crnica, associado ou no ao Diabetes
Mellitus.
4.
22 Rotinas no AVC

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5.

Infartos por Outras Etiologias

Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas

trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya,

disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias
(deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.
6.

Infartos de Origem Indeterminada

Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram nas

categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 1. Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia, segundo

a classificao do TOAST
Fontes de Alto Risco

Fontes de Mdio Risco

Prtese valvar sinttica

Prolapso de valva mitral

Estenose mitral com fibrilao atrial

Calcificao do anel mitral

Fibrilao
isolada)

Estenose mitral sem fibrilao atrial

atrial (que no seja

Trombo atrial esquerdo sssil

Turbulncia atrial esquerda

Doena do n sinusal

Aneurisma de septo atrial

Infarto agudo do miocrdio recente

(<4 semanas)

Forame oval patente

Flutter atrial

Trombo ventricular esquerdo

Fibrilao atrial isolada

Cardiomiopatia dilatada

Prtese valvar biolgica

Segmento acintico do ventrculo

esquerdo

Endocardite assptica

Mixoma atrial

Insuficincia cardaca congestiva

Endocardite infecciosa

Segmento hipocintico do ventrculo

esquerdo
Infarto agudo do miocrdio com mais
de 4 semanas e menos de 6 meses

Rotinas no AVC

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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC

Exames de sangue:
- Lipidograma (LDL e HDL colesterol)
- Triglicerdeos
- cido rico
- Glicemia de jejum
- Hemograma completo
- Urinlise
- Uria e creatinina
- Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
- Sorologia para Sfilis: VDRL e FTAABS
- Coagulograma: TP e TTPA
- Velocidade de hemossedimentao
- Protena C reativa
- Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)
Eletrocardiograma
Rx de trax
Exames de Doppler
- EcoDoppler de artrias vertebrais e artias cartidas
- Doppler transcraniano
- Ecocardiograma transtorcico
- Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test *
Exames de neuroimagem
- Ressonncia magntica do crnio*
- Angiorressonncia dos vasos extra ou intracranianos*
- Arteriografia digital*
* Estes exames sero solicitados em casos selecionados
**Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com
doena ateromatosa carotdea, mesmo que assintomticos.

24 Rotinas no AVC

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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC EM PACIENTES JOVENS

Alm dos exames j citados
-

Provas de atividade inflamatria

Alfa 1 Glicoprotena
Enzimas hepticas
Sorologia para hepatite B e C
Sorologia para HIV
Anticorpo Anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Homocistena
Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria de 24hs

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica solicitar:

- hemocultura
- LCR
- FAN
- Fator reumatide
- ANCA
- Complemento
- CPK
- Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria
temporal, pulmo.

Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia

solicitar:
- Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina,
protena C, protena S.

Rotinas no AVC

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PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM INFARTO

AGUDO EXTENSO DA ARTRIA CEREBRAL MDIA E INDICAO DE
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRITRIOS DE INCLUSO
1. Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford - TACS)
Hemiparesia completa contralateral leso vascular
Hemianopsia homnima contralateral a leso
Tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso
2. Idade 60 anos (relativo)
3. Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM
Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortio-subcortical da
ACM e ou
Sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento
de sulco e compresso ventricular)
4. Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica
desde o incio dos sintomas
CRITRIOS DE EXCLUSO
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Outras Doenas incapacitantes prvias (msculo esquelticas, neurolgicas

ou clnicas)
Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia
(uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao
ou decorticao)
Complicae clnicas graves
Doena terminal
Rankin pr mrbido maior ou igual a 3
Distrbio de coagulao
Indisponibilidade de leito em UTI
Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

26 Rotinas no AVC

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ANTICOAGULAO BASEADA NO PESO

Dose inicial: 80 U/Kg em bolus seguido de 18U/Kg/h

TTPa = 1.2 x controle

80 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso

4U/Kg/h

TTPa =1.2 - 1.5 x controle

40 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso

2U/Kg/h

TTPa = 1.5 2.3 x controle

TTPa = 2.3 3.0 x controle

TTPa > 3 x controle

Manter

Diminuir a infuso em 2 U/Kg/h

Parar infuso por 1 hora, ento diminuir infuso em

3U/Kg/h

Diluir 7500U de Heparina em 150 ml de SG 5% e correr em bomba de infuso

contnua. Aferir TTPa de 6/6hrs at 2 medidas estveis consecutivas; ento
aferir de 24 em 24 horas.

Rotinas no AVC

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ORIENTAO A PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES

ORAIS
1.

No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao

injetvel, fazer por via venosa.

2.

No usar medicaes por conta prpria, principalmente antiinflamatrios

(voltaren, cataflan, etc.).

3.

Em caso de dor ou febre usar preferencialmente TYLENOL (Paracetamol).

4.

Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital, etc.)

procurar imediatamente o hospital e comunicar o mdico.

5.

Comunicar sempre o uso desta medicao. ao dentista ou mdicos de outras

especialidades.

6.

Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados.

7.

Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas.

8.

Fazer o exame Tempo de Protrombina com intervalos mximos de trs meses.

9.

Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual.

10. Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediatamente

atendimento.

28 Rotinas no AVC

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO

Indicadores Prognsticos
CLCULO DO VOLUME DO HEMATOMA
Frmula (AxBxC) 2 = volume do hematoma em ml
A (cm) = maior dimetro do hematoma
B (cm) = dimetro perpendicular a A
Obs.: Utilizar a escala de cm ao lado da imagem
C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal
eixo do hematoma tenha:
75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0
25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5
25% de A pontuar cada corte com 0,0
Hematomas com mais de 30ml, tm pior prognstico

ESCORE DE AVCH
Escores entre 0 e 2 associam-se a baixa mortalidade

Componente
Glasgow
3-4
Volume
(cm3)

Inundao
ventricular
Origem
infratentorial
Idade (anos)

Pontos

5- 12
13-15

2
1
0

30
< 30
SIM
NO

1
0
1
0

SIM
NO

1
0

80
< 80

1
0

Escore Total

Escores 3 associam-se alto ndice de mortalidade

Morte
30 dias
(%)

0-6

Rotinas no AVC

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO

Algoritmo de Tratamento
Chegada ao Servio de Emergncia
TC com sangramento?

Sim

No

Transferido para Sala de Urgncia

ou CTI ou U-AVC Agudo

Histria sugestiva
de hemorragia
subaracnide?

Repouso absoluto leito

Sim

Monitorizao Cardaca
Contnua
Monitorizao de Presso
Arterial

No

Puno lombar
Controlar a Presso Arterial.
Alvo de PAS 140160 mmHg

Sangue no liquor?
Sim

Analgesia fixa
Laxantes
Sedativos da tosse

Hidantalizao

Fenitona 250 mg IV h/h

(4 ampolas)

Protocolo
de HSA

Intubao se glasgow < 8

Tratar hipertenso
intracraniana

Tratamento Cirrgico

Bolus: manitol 250 ml IV

Manuteno: 100 ml 3/3h

deteriorao progressiva secundria a

efeito de massa, desvio de linha mdia
ou hidrocefalia aguda; pacientes com
hematoma cerebelar > 4 cm ou
glasgow <13

30 Rotinas no AVC

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No

Protocolo
de AVCI

ESCORE ASPECTS
O escore ASPECTS (Figura 2) subdivide o territrio da ACM em 10
regies padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e
ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada rea de
hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC
normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em
todo o territrio da artria cerebral mdia.
Pacientes com Escore ASPECTS 7 tem um risco maior de transformao
hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

A=circulao anterior; P=circulao posterior

Territrios do escore ASPECTS: C=caudado; L=ncleo lentiforme; IC=cpsula interna; I=
insula; MCA= artria cerebral mdia; M1= crtex anterior da ACM; M2= crtex da ACM lateral
insula; M3= crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so territrios da ACM anterior, lateral e
posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos ncleos da base.

Rotinas no AVC

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ALGORITMO PARA CONDUTA NO CASO DE SUSPEITA DE

DISFAGIA E PEDIDO DE AVALIAO FONOAUDIOLGICA
GLASGOW 15/ AFASIA MOTORA

AVC TERRITTIO VB

AVC TERRITRIO CAROTDEO

NIHSS 13

ALIMENTAO POR SONDA

NIH 9

ALIMENTAO ORAL

AVALIAO DA FONOAUDILOGA

IMPORTANTE: A primeira dieta a ser prescrita ao paciente com AVC dever

ser sempre pastosa, sem resduos. DIETA PASTOSA COM F 20.

32 Rotinas no AVC

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Rotinas no AVC

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with
ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Council. Stroke. 2007;38:1655-1711.
2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, al. e. Classification of subtype of acute
ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24:35-41.
3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed
tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Aspects study
group. Alberta stroke programme early ct score. Lancet. 2000;355:1670-1674.
4. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically
identifiable
subtypes
of
cerebral
infarction.
Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991.
5. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for
intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7.
6. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, et al. [clinical and interventional revascularization in the acute
ischemic stroke: National opinion]. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-348.

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