Vigilncia em Sade

Paulo Sabrosa
1-Antecedentes histricos
A prtica da vigilncia epidemiolgica, com as caractersticas atuais, teve incio na
Europa, no sculo XIX, a partir da organizao do campo da sade pblica e de modelos
de registro e classificao de doenas. Tinha como propsito a identificao precoce das
epidemias com grande potencial de difuso e de letalidade que acompanharam a
urbanizao e a etapa inicial da industrializao na Europa, procurando proteger a vida e
os interesses dos grupos sociais dominantes, que precisavam de tempo para se afastarem
das cidades em perigo. ( W. FARR )
Antes

desta

modalidade

de

vigilncia,

haviam

sido

regulamentadas

implementadas aes de fiscalizao sanitria com o objetivo de reordenar os espaos de

trabalho e de moradia, reduzindo a exposio das pessoas a lugares insalubres, segundo
as concepes da higiene e da teoria dos miasmas.
Esta proposta de controle pblico dos espaos urbanos, na poca justificada pela
necessidade de reduzir a mortalidade e assegurar a reproduo da fora de trabalho, ficou
conhecida como polcia mdica, e foi um importante componente do movimento sanitrio
que deu incio ao processo de transio demogrfica nos centros industriais em formao.
O desenvolvimento da teoria do processo infeccioso, com a identificao de muitos
agentes causais de doenas e seus modos de transmisso, veio possibilitar outras formas
mais diretas de controle, que no dependiam mais de reformas da cidade e do processo
de trabalho.
Inicialmente restrita ao monitoramento e controle das enfermidades transmissveis,
a vigilncia de doenas tinha como principal instrumento a notificao compulsria de
casos. Quando era identificado um surto, ou mesmo um caso isolado com potencial de dar
incio propagao do processo infeccioso, seguiam-se aes de investigao
epidemiolgica, identificao do agente infeccioso, isolamento fsico do doente e controle
focal.
As listas de agravos de notificao compulsria, identificando aquelas doenas
reconhecidas no perodo como problemas de sade pblica, refletiam a necessidade de
controlar epidemias que podiam resultar em crises sociais e limitar a expanso econmica
naquela conjuntura, marcada pelo aumento das cidades e a intensificao do comrcio
1

internacional, acompanhada de intensificao da circulao de pessoas e mercadorias.

Seguida pela emergncia de processos epidmicos em muitas partes do mundo: febre
amarela, malria, clera, tifo transmitido por piolho, febre tifide, varola, escarlatina,
difteria e outras.
Nas colnias e pases de desenvolvimento tardio, a vigilncia e controle focal de
processos epidmicos, em grandes centros urbanos, reas porturias e nas principais
frentes de expanso capitalistas, organizadas a partir de campanhas sanitrias
temporrias, apresentaram uma grande efetividade, que foi alcanada independentemente
de transformao das condies de vida e sade dos trabalhadores. Tornou-se ento um
modelo de interveno estratgico, amplamente reconhecido e disseminado, de
importncia fundamental para a reproduo das organizaes sociais, naquele primeiro
ciclo de globalizao.
A formao do profissional de sade pblica que atuava na deteco e controle de
processos epidmicos era orientada para as reas de microbiologia, imunologia e higiene,
sendo o mtodo experimental o modelo de validao do conhecimento que fundamentava
as tcnicas de sade pblica.
No Brasil, os cursos de medicina experimental e sade pblica do Instituto Oswaldo
Cruz formaram diversas geraes de pesquisadores que atuaram como referncias
profissionais nas campanhas sanitrias focais que reduziram o impacto dos processos
epidmicos nas reas de interesse estratgico durante o primeiro quartil do sculo XX,
seguindo as orientaes difundidas do Instituto Pasteur, na Frana e do Servio de Sade
do Exrcito dos EUA.
Mas a grande pandemia de gripe de 1918, que acarretou mais de dez milhes de
mortes, distribudas em diversos pases e todas as classes sociais, antecipou, da forma
mais dolorosa, a incapacidade do modelo focal de vigilncia e controle de doenas prever,
controlar ou mesmo limitar o impacto de processos epidmicos que eventualmente
viessem a se adaptar circulao naquelas redes urbanas integradas, que vieram a ser
caractersticas das organizaes scio-espaciais do sculo XX.
Depois que os estados nacionais assumiram as funes de planejamento econmico
e social, atravs de polticas pblicas implementadas a partir de corporaes burocrticas
complexas, prprias do perodo denominado fordista ou de capitalismo monopolista de

estado, o controle de doenas passou a ser realizado atravs de programas institucionais

permanentes, caracterizados pela rgida diviso tcnica do trabalho, pela implementao
de prticas padronizadas e pelo vnculo permanente do trabalhador de sade com
corporaes estatais de atuao em todo o territrio nacional.
Tcnicas de controle estatstico de qualidade utilizadas nas linhas de montagem do
processo de produo industrial foram adaptadas para uso nos servios de sade, para o
monitoramento de agravos e identificao de epidemias.
A bioestatstica e a epidemiologia descritiva aplicada anlise de dados obtidos em
sistemas de registro contnuo e as tcnicas de programao passaram a ter um papel
essencial na prtica da vigilncia e controle de doenas nos servios de sade. Vindo a ter
presena obrigatria na composio dos currculos utilizados na formao dos sanitaristas.
A Fundao Rockfeller, dos EUA, passou a ter um papel destacado na difuso do modelo
no Brasil como em vrios outros pases.
As enfermidades eram consideradas ao mesmo tempo determinantes e resultantes
da condio de subdesenvolvimento, e acreditava-se que as aes de controle, quando
implementadas com tcnica, programao e cobertura adequadas, seriam uma estratgia
eficaz e eficiente de interveno no ciclo vicioso da doena e da pobreza.
Na segunda metade do sculo XX, a competio entre as duas grandes potncias
internacionais na disputa por hegemonia, durante o perodo da guerra fria, incluiu tambm
a preocupao com o desenvolvimento dos pases perifricos em suas reas de influncia.
Resultando, de forma coerente com o pensamento sanitrio daquela conjuntura, em
propostas de apoio externo a programas de controle e erradicao daquelas endemias
consideradas

capazes de reduzir a produtividade dos trabalhadores, utilizando

transferncia de tecnologia e financiamento dos pases centrais para os pases

dependentes.
Com o envolvimento dos estados nacionais e as agncias internacionais em
campanhas de erradicao de doenas, a vigilncia epidemiolgica passou a ser
reconhecida como uma etapa essencial dos programas verticais para a consolidao e
manuteno dos seus resultados.
No modelo institucional de controle de doenas proposto pela OMS, as atividades de
vigilncia e controle deveriam ser integradas, com o conhecimento epidemiolgico

orientando as prticas de controle e estas definindo as necessidades de coleta e anlise

de informao. ( RASKA )
Na programao da erradicao da malria, o conceito de vigilncia no se aplicava
mais apenas deteco precoce de casos individuais da doena, mas procurava conhecer
o potencial de transmisso da endemia em diferentes unidades territoriais, a partir da
anlise de suas condies de vulnerabilidade e receptividade. ( Pampana ) Esta
abordagem, na poca limitada ao estudo das doenas transmitidas por vetor, pode ser
considerada precursora da vigilncia de base territorial, integrando componentes de
vigilncia de casos e de fatores ambientais de risco.
Mas o modelo de organizao institucional burocrtico e centralizado, orientado para
a aplicao sistemtica de medidas de controle simples e padronizadas, no promoveu o
desenvolvimento de propostas de interveno baseadas em anlises de situaes
epidemiolgicas particulares.
Se o conhecimento sobre os determinantes dos problemas de sade ainda era
considerado um recurso indispensvel para o planejamento e a programao das
atividades de controle, a confiana, adquirida a partir da descoberta e do uso de
antibiticos, de quimioterpicos e de inseticidas de ao residual, resultou em um modelo
onde os sistemas de informao eram orientados quase exclusivamente para
monitoramento de indicadores operacionais de cobertura, de concentrao e rendimento
das aes de controle.
Os conhecimentos acumulados sobre a diversidade de situaes e experincias
adquiridas nos trabalhos de campo eram transmitidos oralmente dentro das corporaes,
contribuindo para a construo de culturas institucionais, importantes para sua coeso e
orientao tcnica dos programas, mas restritas apenas a seus limites de atuao
operacional.
No Brasil, a primeira experincia de abrangncia nacional de um sistema de
informao concebido para vigilncia articulado com aes programticas de controle de
um agravo ocorreu no Programa Nacional de Erradicao da Varola.
No perodo de 1968 a 1973 foi implementado um modelo ajustado s caractersticas
do Pas, concebido por sanitaristas da Fundao SESP e que tambm atuaram como
docentes na Escola Nacional de Sade Pblica.

As aes de controle por vacinao eram orientadas diretamente pelas informaes

das unidades de vigilncia, distribudas por todo o territrio. Estas prticas de sade
tinham que ter qualidade, oportunidade e cobertura adequadas, e se mostraram
indispensveis para a consolidao da interrupo da transmisso da varola em grandes
populaes, onde apenas a vacinao em massa no havia conseguido os resultados
esperados.
Embora a rede nacional de unidades de vigilncia da varola no tenha sobrevivido
aps a eliminao daquela doena, a experincia profissional acumulada foi fundamental
para a elaborao de uma proposta de vigilncia que viria super-la no perodo seguinte.
No incio da dcada de setenta os servios de vigilncia especficos de programas
verticais j pareciam obsoletos, e a concepo de vigilncia e sua abrangncia estavam
sendo redefinidas. Em parte porque o modelo de transio epidemiolgica amplamente
difundido justificava o questionamento da prioridade dada at ento pelos servios de
sade vigilncia e controle das doenas transmissveis. Mas principalmente porque
concepes mais elaboradas de ateno sade e da relevncia estratgica da
informao em sade passaram a prevalecer.
O sucesso alcanado pela utilizao da vigilncia no controle e erradicao da
varola no mundo levou a 21 Assemblia Mundial da Sade da Organizao Mundial da
Sade (OMS), em 1968, a ampliar o conceito de Vigilncia de Sade Pblica para outros
problemas alm das doenas transmissveis. Nas Discusses Tcnicas deste encontro a
vigilncia passa a ser concebida como uma funo essencial do conjunto das prticas de
sade pblica. (Buehler, ANO).
A vigilncia, entendida como um componente de informao em sade que deveria
permear todo o sistema, havia sido definida por Langmuir ( 1963 ) como sendo a anlise
atualizada e contnua

da distribuio e tendncia da incidncia, atravs da coleta,

consolidao e avaliao sistemticas dos registros de morbidade, mortalidade e outros

dados relevantes.
Esta nova concepo da vigilncia como componente de inteligncia em sade
pblica, centrada no processamento, anlise e divulgao de informaes, com a funo
de orientar as diferentes estratgias de ateno sade, mas separada das aes de
controle de agravos, passou a prevalecer nos EUA e ficou conhecida como o modelo CDC

de vigilncia em sade, por referncia ao sistema coordenado a partir do Centro de

Controle de Doenas de Atlanta, nos EUA.
Considerando a vigilncia como uma funo da sade pblica, e portando distinta
da epidemiologia, que deve ser entendida como disciplina cientfica, Thacker & Berkelman
(1988), enfatizaram a relevncia de se utilizar o termo vigilncia em sade pblica (VSP),
em lugar de vigilncia epidemiolgica.

2- Vigilncia em sade como proposta da conjuntura atual

Esta evoluo do conceito e da abrangncia da vigilncia, j observada no incio da
dcada de oitenta, acompanhava as transformaes que estavam ocorrendo nos servios
de sade, nos perfis epidemiolgicos das populaes e na percepo da sade durante o
perodo de transio do capitalismo monopolista de estado para uma outra conjuntura, o
capitalismo ps-fordista ou tcnico-cientfico-informacional.
Uma das caractersticas marcante desta nova etapa do capitalismo o uso
intensivo de informao, tanto nos processo produtivos como no controle social. Sendo
este agora caracteristicamente descentralizado, distribudo de modo difuso na sociedade,
enfatizando a funo de indivduos interligados pelos meios de comunicao na formao
de opinio pblica, em detrimento dos grupos sociais organizados e das representaes
sindicais dos trabalhadores.
A prioridade de proteo e ateno das necessidades dos trabalhadores, como
modo de assegurar sua capacidade produtiva e aumentar seu padro de consumo,
caracterstica do modelo fordista, foi substituda por uma orientao dirigida para o papel
social do consumidor, sem destacar sua insero no processo de trabalho.
A sade da maior parte da populao deixara de ser um fator relevante para a
produo, passando a ser cada vez mais um problema de interesse individual. Ao
contrrio, pode-se constatar que muitas vezes o conjunto dos doentes, intensificando e
diversificando sua participao no consumo, tem um papel relevante no processo
econmico, contribuindo para a realizao do capital atravs da ampliao do consumo
de bens e ser servios.
Mesmo porque, com o aumento da expectativa de vida e o desgaste decorrente da
exposio prolongada da maior parte das pessoas a condies de risco e situaes

permanentes de stress, tornou-se quase inevitvel a utilizao de prteses qumicas e

fsicas, aumentando continuamente a necessidade de incorporao de inovaes
tecnolgicas na ateno sade.
Refletindo os resultados destas transformaes sociais no campo terico da sade
pblica, uma nova ideologia cientfica, o modelo epidemiolgico dos fatores de risco,
deslocou completamente, em menos de vinte anos, a teoria do ciclo vicioso da doena e
da pobreza.
A produo e divulgao de informaes permanentes e atualizadas sobre as
condies de sade, mas tambm sobre a distribuio dos fatores de risco, tanto para os
gestores como tambm para o conjunto da sociedade, passou a ser o objetivo central dos
sistemas de vigilncia em sade nos pases centrais.
A amplitude da aplicao da vigilncia em sade no perodo contemporneo pode
ser apreciada no artigo de Thacker & Berkelman que descreve o complexo sistema de
Vigilncia em Sade Pblica nos Estados Unidos da Amrica. Em consonncia com as
prioridades da nova sade pblica daquele pas, utilizam dados de muitos sistemas de
informao, alguns dos quais fora do escopo restrito da Sade Pblica, tentando
incorporar outras dimenses da sade.
Em 1988 j estavam envolvidas no Sistema de Vigilncia em Sade dos EUA 29
bases de dados de cobertura nacional, abrangendo, alm das doenas de notificao
compulsria, vrias doenas crnico- degenerativas, problemas nutricionais, ocupacionais,
efeitos decorrentes da exposio a agentes txicos no ambiente, acidentes intencionais e
no intencionais, comportamentos de risco para a sade, tecnologias preventivas de
sade como uso de frmacos, vacinas, procedimentos mdicos e cirrgicos de diferentes
complexidades.
Esta profunda mudana na funo social da vigilncia necessariamente resultou em
importantes transformaes nos seus objetivos e modelos de organizao institucional.
Declich & Carter (1994) colocam que devem ser considerados como elementos
essenciais para um sistema de vigilncia em sade pblica, na nova concepo pluralista,
a definio clara dos objetivos da vigilncia; a considerao de aspectos legais e ticos; a
definio das fontes de informao e das bases de dados que podem ser utilizadas; os

diferentes mtodos de coleta de dados; os diferentes sistemas de vigilncia que podem ser
utilizados; os mtodos para avaliao dos sistemas e as estratgias para sua melhoria.
Uma perspectiva muito diferente daquela orientada apenas para a vigilncia e
controle dos processos endmico-epidmicos capazes de criar obstculos ao crescimento
da fora de trabalho e reproduo do capital.
Pode-se considerar que o modelo de vigilncia em sade implementado nos EUA
desde a dcada de oitenta teria duas orientaes principais, considerando seus objetivos,
sua proposta de organizao e os atores sociais para os quais direciona as informaes
resultantes das suas anlises: a segurana da populao e a promoo da sade.
Alm de uma concepo de vigilncia integrada de modo sistmico, articulando
diferentes sistemas de informao e instituies de sade.
No se pode deixar de reconhecer a relevncia social e o nvel de organizao
deste modelo, que certamente tem sido uma referncia considerada na construo dos
sistemas de vigilncia em sade nos demais pases americanos.
Mas, por isto mesmo, tem sido motivo de preocupao seu desempenho diante de
diversos desafios.
Em relao promoo da sade, a nfase no monitoramento e na divulgao de
informaes relacionadas a fatores de risco relativos s doenas cardiovasculares e certas
formas de cncer, procurando modificar estilos de vida considerados implicados no
processo patognico, resultou em importante reduo da morbi-mortalidade por estes
agravos, considerados de enorme relevncia.
Por outro lado, o aumento explosivo da obesidade, o crescente impacto da diabetes,
a grande prevalncia da adio a drogas entre jovens, a freqncia de depresso entre os
idosos, a inaceitvel mortalidade por agresses com armas de fogo, a disseminao do
sofrimento difuso, em grupos vulnerveis, e do medo em toda a populao, so alguns
indicadores de uma condio de malestar disseminado que coloca em questo tanto o
conceito de sade, em uma sociedade submetida a grande presso para aumentar o
consumo, como a capacidade do sistema hegemnico de vigilncia-promoo da sade ao
menos concentrar o foco nos problemas de maior relevncia.
Quanto dimenso da segurana epidemiolgica, que deu incio s primeiras
propostas de aes de vigilncia nos servios de sade no sculo XIX, algumas crises

registradas nas duas ltimas dcadas, em uma conjuntura muito diferente, questionam a
competncia do modelo: sua incapacidade de identificar precocemente e bloquear a
propagao de uma doena como a AIDS, a introduo da encefalite do Nilo em Nova
York e sua posterior difuso para vrios estados e para os pases vizinhos, o
desenvolvimento e propagao de formas multirresistentes de tuberculose na populao, a
dificuldade de identificar as fontes e conter a atuao de agentes de bioterrorismo aps os
atentados contra as Torres de Nova York.
J em ______ a Academia de Cincias de Nova York, em um documento que teve
grande repercusso, alertava para inesperada vulnerabilidade da populao americana em
relao s doenas transmissveis.
Neste mesmo perodo foi proposto o conceito de doena emergente e tem incio um
amplo debate sobre que modelo de vigilncia e conteno seria mais adequado para lidar
com este tipo de problema. Trs princpios demarcariam esta nova modalidade de
vigilncia: sua vinculao com tecnologias inovadoras em biotecnologia, a ateno
rigorosa com a questo da biossegurana e a necessidade de cooperao internacional na
deteco, investigao de foco e conteno de surtos.
Com a nova globalizao, a segurana epidemiolgica e sanitria dos EUA e dos
outros paises desenvolvidos havia passado a depender tanto da organizao de seus
sistemas de vigilncia em sade como da consolidao de uma rede de ncleos de
vigilncia distribudos em diferentes pases, constituindo um cinturo de segurana, alm
de da sua capacidade de mobilizar equipes tticas de investigao epidemiolgica e
conteno para atuarem fora de seu territrio.
Como havia acontecido nas conjunturas anteriores, os problemas de sade, o
marco conceitual e o modelo organizacional da vigilncia elaborado nos pases centrais
passou a influenciar fortemente os projetos de todos os outros de sua esfera de influncia.
Que agora, com o novo ciclo de globalizao, passou a se superpor prpria biofera.

3- A construo social do Sistema de Vigilncia em Sade do Brasil

Nas ltimas dcadas do sculo XX, os debates sobre vigilncia em sade passaram a
destacar o problema na perspectiva da construo de sistemas integrados de abrangncia

nacional, superpondo-se s concepes anteriores que destacavam as prticas e a

organizao de servios.
A construo do Sistema de Vigilncia em Sade do Brasil um processo que
acompanha o projeto da Reforma Sanitria e da construo social do SUS o Sistema
nico de Sade do Brasil.
Inicia-se com o movimento de

modernizao da sade pblica, a partir da

implantao do modelo preventivista, no fim dos anos sessenta, nos currculos das
faculdades de medicina e das duas escolas de sade pblica ento existentes no Brasil, a
Escola Nacional de Sade Pblica do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro,

e a

Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.

Estas duas instituies tiveram um papel decisivo na incorporao e reproduo,
mesmo que tardia, daquele modelo j amplamente utilizado nos EUA desde a dcada de
quarenta.
A nfase no ensino do mtodo epidemiolgico, da bioestatstica e tcnicas de
programao normativa contrastava com as prticas dominantes nos servios de sade
pblica, ainda orientadas a partir dos marcos de referncia da higiene, da microbiologia e
das campanhas sanitrias.
O Brasil j iniciara desde a dcada de cinqenta seu processo de industrializao,
acompanhado de intenso fluxo populacional rural-urbano e da Regio Nordeste para o
Sudeste. Nos anos setenta, durante o perodo da ditadura militar, a integrao do seu
territrio por rodovias e a concentrao dos investimentos em um nmero restrito de plos
de desenvolvimento produziu grandes deslocamentos populacionais, acompanhados de
agravamento dos problemas de sade nos centros urbanos e nas frentes de expanso
agrcolas.
Ao contrrio do que previa o modelo desenvolvimentista, a mortalidade infantil
aumentou e diversas epidemias passaram a ser registradas nas principais cidades:
poliomielite, meningite meningoccica, leptospirose, hepatite, sarampo.
Em resposta crise sanitria, o governo autoritrio deu incio a um processo de
racionalizao tcnica e de extenso de cobertura das aes bsicas de sade e da
ateno mdica.

Em 1973 criou o Programa Nacional de imunizaes, e em 1975

implantou o Sistema Nacional de Sade e como seus componentes, o Sistema de

10

Vigilncia Epidemiolgica, o Sistema de Vigilncia Sanitria e o Sistema de Informao de

Mortalidade, todos de abrangncia nacional, coordenados por rea tcnica do Ministrio
da Sade e com participao das instituies dos trs nveis de governo, mas sem
nenhuma articulao entre eles.
Com o apoio da Organizao Panamericana da Sade e utilizando a experincia
recente do programa de erradicao da varola, iniciou-se um grande esforo de organizar
servios de vigilncia e programas de controle de doenas no Ministrio da Sade e nas
secretarias estaduais de sade, tendo inicialmente como objetivo principal o controle da
poliomielite.
Foi elaborada ento uma nova modalidade de organizao das aes de controle,
distinta das campanhas anteriores: o programa integrado de controle de doenas, que
incorporava princpios e mtodos da epidemiologia descritiva e da programao, alm de
uma concepo sistmica articulando servios federais, estaduais, municipais, incluindo
tambm organizaes da sociedade civil, mobilizadas para esforo concentrado nos Dias
Nacionais de Vacinao.
Um dos principais componentes do programa foi o treinamento em larga escala de
pessoal dos servios de sade em vigilncia e programao de controle de doenas,
utilizando material instrucional padronizado, metodologia de ensino simplificada e
orientada para questes prticas dos servios.
Milhares de profissionais de sade foram matriculados nos cursos do Programa
Ampliado de Imunizao e nos Cursos Bsicos de Vigilncia Epidemiolgica, coordenados
pela Escola Nacional de Sade Pblica e pela Secretaria Nacional de Aes Bsicas de
Sade do Ministrio da Sade, com apoio tcnico da OPAS, em uma experincia
inovadora e extremamente produtiva de parceria entre instituio acadmica e as
coordenaes de servios de vigilncia nacional e estaduais.
A resistncia inicial observada nas instituies acadmicas, em relao quilo que
consideravam apenas uma aplicao simplificada do mtodo epidemiolgico, logo foi
substituda por interesse e participao crescente, na medida em que ficavam patentes os
resultados tanto na reduo das doenas como na organizao dos servios.
No caso do desenvolvimento do modelo conceitual e da implementao do Sistema
Nacional de Mortalidade tambm foi decisiva a articulao entre uma instituio

11

acadmica, a Faculdade de Sade Pblica da USP, o nvel central do Ministrio da Sade

e as secretarias estaduais de sade.
Esta cooperao passou a ser ainda mais sistemtica e produtiva com a agregao
das instituies acadmicas da rea da sade coletiva em uma instituio nacional, a
ABRASCO, que, atravs de sua Comisso de Epidemiologia, passou elaborar
periodicamente propostas para o desenvolvimento da disciplina no Pas, sempre
colocando entre suas prioridades a vigilncia e o uso da epidemiologia nos servios de
sade.
A partir da metade da dcada de 80, durante os Congressos da ABRASCO os
debates sobre modelos, mtodos e tcnicas aplicadas vigilncia epidemiolgica
mobilizaram docentes, pesquisadores e profissionais dos diferentes nveis dos servios de
sade.
Uma questo destacada nestes debates era a necessidade de descentralizao das
prticas de epidemiologia e vigilncia em sade nos servios, e particularmente a
construo de sistemas de informao que permitisse anlises adequadas das condies
de vida e sade nos municpios, a partir dos marcos conceituais do pensamento latinoamericano em epidemiologia social.
Outra modalidade da vigilncia em sade, a da sade do trabalhador, passou a
receber destaque no debate acadmico e poltico neste perodo, refletindo a consistncia
terica desta rea e a conjuntura social, onde o debate sobre a reforma da sociedade e
da nova ordem constitucional possibilitaram que a questo do trabalho e da sade do
trabalhador viessem a ser destacadas,
As acumulaes tericas e metodolgicas pareciam anunciar importantes
transformaes nas relaes da vigilncia em sade com as propostas de reorganizao
do modelo assistencial do sistema de sade brasileiro.
Entretanto, o modelo que resultou dos debates durante a VI Conferncia Nacional
de Sade e da regulamentao do SUS consolidou a mesma proposta de sistemas de
vigilncia tradicionais e no integrados da dcada de setenta.
A vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis agudas, a vigilncia
sanitria e a vigilncia da sade do trabalhador foram as modalidades que conseguiram
melhor demarcar seu campo de atuao, referencial terico e metodologia de trabalho.

12

Os avanos que puderam ser constatados na dcada de noventa ocorreram na

dimenso organizacional do SNVS, e no na transformao de seu objeto e de suas
prticas.
A criao do Centro Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade, vinculado
Fundao Nacional de Sade, veio materializar o projeto pactuado nacionalmente de um
sistema de vigilncia integrado em rede, articulando servios dos diferentes nveis de
governo, cada um com autonomia administrativa e coordenados por uma unidade central
do nvel federal, responsvel pela formulao e implementao de projetos de abrangncia
nacional e apoio ao desenvolvimento da vigilncia nos estados e municpios.
Se a proposta do projeto organizacional do SNVS era bastante avanada,
contemplando a integralidade do Sistema Nacional de Sade e assegurando a autonomia
dos seus componentes, essencial para atender a diversidade e extenso do territrio, alm
da multiplicidade de competncias e da dimenso do Pas, sua ateno continuava restrita
praticamente vigilncia daquelas doenas transmissveis agudas consideradas de
interesse estratgico por seu

potencial de produzir epidemias em reas urbanas e s

prticas tradicionais de fiscalizao sanitria.

Na realidade, ao contrrio do discurso predominante que apontava a necessidade
de um sistema nacional de vigilncia em sade direcionado para as funes de inteligncia
sanitria, semelhante modelo do CDC dos EUA, o projeto implementado no SUS foi
orientado para o modelo tradicional de vigilncias em sade como componentes de
programas de controle de doenas.

Nesta perspectiva de vigilncia, um processo importante para a estruturao do

Sistema Nacional de Vigilncia da Sade foi a implantao do SINAN Sistema Nacional
de Agravos Notificveis. Pensado como sistema capaz de articular em rede unidades dos
diferentes nveis do sistema de sade, mantendo a nfase ainda na notificao de caso e
priorizando apenas as doenas transmissveis, este projeto passou a ser emblemtico das
contradies do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.
O SINAN no se mostrou at agora um instrumento adequado para efetivamente
orientar as aes de controle de doenas nos diferentes nveis do SUS, limitando-se a ser

13

um sistema de registro, fluxo de informaes e tabulao de dados sobre casos de

doenas definidas como de notificao obrigatria, apesar de ser um exemplo de
integrao sistmica e de modelo com grande potencial de incorporao e difuso de
inovaes tecnolgicas na rede de servios de sade.
Mas certamente foi importante para a coeso do sistema, atravs do seu fluxo
contnuo de dados, normas, equipamentos, capacitao de pessoal e recursos financeiros.
Se a vigilncia epidemiolgica continuou essencialmente orientada para o controle
de doenas, a concepo de aes programticas de controle teve de ser completamente
reformulada, para ficar adequada s novas caractersticas da poltica de sade brasileira.
O modelo anterior, de centralizao normativa e aplicao de prticas padronizadas
atravs de servios locais distribudos por todo o Territrio Nacional, que se mostrara
eficaz para a eliminao da poliomelite e do sarampo, foi suplantado por outro, que
podemos denominar de controle por transferncia de fundos e atribuio de
responsabilidades.
Centrado na municipalizao, na autonomia local, no repasse de recursos
financeiros, no atendimento orientado ao indivduo, na participao de organizaes da
sociedade civil, na difuso de informaes para o controle difuso dos problemas de sade,
a partir de mudanas de comportamento e mobilizao social.
O exemplo mais pertinente deste tipo de programa que foi implementado no Brasil
o de controle da AIDS, mas progressivamente ele vem sendoampliado, procurando incluir
como objeto de vigilncia e controle diferentes problemas de sade, inclusive doenas no
transmissveis e fatores de risco presentes no ambiente. Entretanto, a nfase na
construo de sistemas de informao apropriados, as prioridades de pesquisas, a
preocupao com a incorporao de novas tcnicas e mtodos aplicados vigilncia e o
esforo de capacitao de recursos humanos certamente no

refletem ainda as

expectativas de mudanas significativas no modelo de vigilncia, segundo esta orientao.

Mesmo a vigilncia ambiental, que parecia ser uma proposta inovadora e coerente
com a ideologia cientfica predominante, apoiada por desenvolvimento tericometodolgico consistente e orientada para abordagem sistmica e interdisciplinar dos
problemas de sade e seus riscos, no conseguiu consolidar um modelo operacional na
rede de servios, ficando praticamente nos limites dos discursos.

14

Certamente porque no presente modelo fragmentado e hierarquizado do SVS e do

SUS, no parece haver espao institucional e poltico nem para projetos transversais,
entre setores, unidades e instituies de sade e muito menos para aqueles intersetoriais,
capazes de mobilizar outras reas

como educao, ambiente, trabalho, moradia e

seguridade social.
Toda o esforo de desenvolvimento atual do sistema parece refletir essencialmente
o compromisso poltico de estender as aes tradicionais de vigilncia at o nvel
municipal.
Desse modo, o componente estruturante mais relevante do SNVS foi sua proposta
de financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas do SUS.
A centralizao no CENEPI e na FUNASA dos processos decisrios relativos ao
repasse de recursos financeiros aos municpios para suas aes de vigilncia e controle
de doenas, atravs de variados procedimentos administrativos, resultou no nvel central,
na hipertrofia do componente de gesto administrativa, em detrimento das prticas
inerentes a um sistema de inteligncia aplicado s anlises dos problemas de sade de
interesse para o Pas.
Por outro lado, esta concentrao de poder poltico e financeiro representou
tambm grande capacidade de induzir os estados e municpios a reproduzir apenas as
prioridades e os modelos organizacionais do nvel federal.
As recentes orientaes na definio do volume financeiro a ser transferido do nvel
federal para estados e municpios, para vigilncia e controle de doenas, acompanhado de
novas modalidades de pactuao e repasse de recursos, certamente representaram
avanos importantes na consolidao da descentralizao do projeto do SNVS, mas a
definio das metas e dos indicadores a serem monitorizados reflete mais as prioridades
definidas no nvel central do que aquelas identificadas nos municpios.
A questo do financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas no SUS
veio, portanto, explicitar a tenso entre as duas dimenses fundamentais das funes da
vigilncia em sade:
??A da promoo, compreendida nesta conjuntura como procedimento efetivo de
transferncia de informao e atribuies para atores institucionais locais e
indivduos singulares, contribuindo para viabilizar o controle difuso dos problemas

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de sade atravs de mudanas de comportamento e da participao popular, e de

modo

coerente

com

as

diretrizes

da

nova

conjuntura,

limitando

as

responsabilidades das agncias de governo central nacional e internacional e

desonerando a reproduo do capital no circuito econmico principal.
??E a de controle estratgico de problemas de sade emergentes ou definidos como
prioritrios, implementado atravs de aes programticas definidas em centros
polticos e tcnicos de deciso, que na conjuntura atual do capitalismo tcnicocientfico-informacional globalizado ultrapassam muitas vezes as fronteiras dos
territrios nacionais.

Decises polticas recentes, de grande repercusso na organizao do SNVS,

demonstram como prioridades definidas a partir de perspectivas globais,

repercutem

naquelas das escalas nacional, estadual e municipal, fazendo com que as dimenses da
promoo ou da segurana da vigilncia em sade se concretizam em uma multiplicidade
de propostas que parecem conflitantes, mas na realidade explicitam as possibilidades
mltiplas, embora freqentemente contraditrias, de um mundo de complexidade
crescente.
A criao de uma Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, apartada dos demais
componentes do SNVS, com autonomia administrativa e orientada para a regulamentao
de produtos industrializados e procedimentos de sade, seguramente capazes de
incorporar inovaes tecnolgicas de grande interesse para o capital nacional e
internacional, veio atender essencialmente os interesses de setores envolvidos na
expanso e regulamentao do comercio internacional. Mas tambm permitiu, atravs da
criao de vagas de trabalho em todos os nveis do SUS, a incorporao de muitos
profissionais comprometidos com a sade dos consumidores e com o monitoramento dos
processos produtivos e seus impactos na sade e no ambiente.
O Projeto VIGISUS, financiado pelo Banco Mundial, efetivou a integrao do SNVS
brasileiro no cinturo de segurana internacional de vigilncia epidemiolgica, sem
maiores nus para aqueles mais interessados, os pases centrais, mas tambm resultou
na acumulao de competncia tcnica em vigilncia de doenas emergentes, e

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principalmente no apoio financeiro consolidao dos servios estaduais e municipais de

vigilncia em sade.
Desse modo, ele foi decisivo para o incio de uma prtica de deteco, comunicao
e investigao de eventos inusitados, a partir de dados qualitativos e rumores,
procedentes da rede de servios de sade e das comunidades.
Um outro vetor de organizao do SNVS na sua fase atual foi a criao da
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, que passou a assumir as
funes de coordenar o SNVS, anteriormente desenvolvidas pelo CENEPI, que estava
vinculado diretamente Fundao Nacional de Sade.
Esta reorganizao institucional significou concentrao de poder poltico e uma
nfase ainda maior nas funes de normatizao e de gesto administrativa, em prejuzo
daquelas especficas da inteligncia sanitria, como integrao de bases de dados,
anlises de situaes de sade, produo de estudos de perspectivas de problemas de
sade em cenrios futuros.
Mas pode tambm vir a criar as condies para a retomada do compromisso
histrico de construo do SNVS como uma rede de instituies diversificadas,
distribudas por todo o Territrio Brasileiro, complementares e integradas em um sistema
complexo, no hierarquizado, organizado fundamentalmente por seu objetivo de produzir e
divulgar conhecimentos sobre as condies de sade e seus determinantes.
Compreende-se que a questo da unificao institucional de todas as vigilncias
deixou de ser relevante, dada a diversidade de problemas, de projetos e de perspectivas
que caracteriza a conjuntura atual, mas que ainda mais essencial uma construo
conceitual e ideolgica que integre as diferentes propostas e que explicite para o conjunto
da sociedade suas funes e modelos operacionais, desde a vigilncia global de agravos
emergentes at a vigilncia civil da sade.
Incluindo portanto as possibilidades de construo de sub-sistemas de vigilncia
orientado para a identificao e investigao de problemas e situaes crticas de sade
em comunidades, como proposto por Castellanos (ANO),
Este autor prope que os sistemas de vigilncia em sade, alm de priorizar a
vigilncia de agravos e doenas, incorporem tambm a anlise da tendncia das
condies de vida e das aes de sade sobre o bem estar das populaes, destacando a

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identificao de grupos sociais vulnerveis que tiveram recentemente retrocessos nas

suas condies de vida e de acesso a servios de sade.
Tambm nesta direo tem sido as principais contribuies dos pesquisadores
brasileiros da rea da sade coletiva, propondo a construo de modelos de vigilncia da
sade, que integrem as diferentes modalidades de vigilncia em sade com as propostas
de promoo e a implementao de novos modelos assistenciais, destacando a
necessidade de contemplar a dimenso da sade como expresso da qualidade de vida e
de se identificar indicadores e metodologias que permitam monitor-los em grupos sociais
particulares .
Teixeira et al (1998),analisando a proposta da criao de uma vigilncia da sade
no Brasil chamam a ateno sobre as novas possibilidades advindas do prprio
desenvolvimento do SUS, que implicaram em uma autonomia da esfera municipal na
gesto tcnica e financeira do sistema de sade, consorciada a uma prtica de ateno
integral, baseada no Programa de Sade da Famlia. Segundo estes autores, essas
questes abrem uma real possibilidade de repensar um modelo de vigilncia da sade de
abrangncia nacional, coerente com os novos rumos do SUS, que ultrapasse os
indicadores de doenas e agravos e incorpore o papel de determinantes das condies de
vida das populaes na sua constituio.
Estes questionamentos sobre as perspectivas da vigilncia no deveriam ser
considerados isoladamente, mas como uma das dimenses da prpria crise j identificada
no campo da sade pblica. Sendo esta tambm resultante de uma crise social mais
ampla, que afeta principalmente pases como o Brasil, apontando para a necessidade de
um novo projeto capaz de possibilitar o enfrentamento dos novos desafios que se colocam
para a sade no Sculo XXI (Sabroza, 1994; Paim e Almeida Filho, 2000).
Um dos eixos desse novo projeto seria a construo de um marco terico-conceitual
que, relacionando a vigilncia em sade com a promoo da sade, contribua para
superar o paradigma cientfico que sustenta as prticas atuais de sade e que implicam
em um enfraquecimento dos discursos da produo social da sade, resultando na
tecnificao da ateno sade e no reducionismo biologicista dos modelos conceituais.
Esse eixo aponta para a importncia da construo da vigilncia em sade como
prtica e como sistema mas tambm como um campo terico da sade pblica, que

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integre questes que vo das categorias biolgicas e ambientais s econmicas e sociais,

do individual ao populacional. do local ao global, ultrapassando os limites impostos pelas
disciplinas constituintes do campo.
Como nas conjunturas anteriores, articulando conhecimentos e modelos de
vigilncia e modelos assistenciais voltados para o controle de problemas de sade. Mas
que desta vez possam de fato priorizar a aplicao do conhecimento acumulado, tanto nas
instituies acadmicas brasileiras como nos servios do SUS, para a construo de um
projeto orientado mais pelo propsito de contribuir para melhorar as condies de vida e
sade do conjunto da populao, e particularmente dos seus grupos sociais mais
vulnerveis.

Concluses e Desafios:
At ento a oferta de mestrado na modalidade profissional tem apontado para
uma deciso acertada, ainda que demandando algumas adequaes, como por exemplo a
reduo do tamanho das turmas, j posto em prtica, a conformao do mestrado em
duas etapas, uma composta por mdulos bsicos no primeiro ano letivo que, ao final
definir os melhores sucedidos para continuar a segunda etapa do mestrado e os outros
encerrando o curso como especializao.
Uma das crticas ao formato desta modalidade de mestrado o fato da clientela
ficar restrita s prioridades das instituies demandantes. Por exemplo, o MPVS da ENSP,
inclui profissional vinculado s vigilncias epidemiolgica, do ambiente e da sade da
populao indgena, no tendo sido contemplada a questo

estratgica da vigilncia

sanitria, reproduzindo o modelo fragmentado de vigilncia em Sade, ainda praticado no

Ministrio da Sade.
A elaborao das dissertaes centrando os problemas servios como foco, vem
contribuindo com a organizao e anlise de importantes bancos de dados oficiais, at
ento no explorados e a avaliao de diversos programas do Ministrio da Sade e
secretarias estaduais.
Um ponto que chama a ateno nesta modalidade de mestrado a riqueza da
contribuio dos alunos nas discusses em sala de aula.

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A experincia com as duas primeiras turmas tem mostrado que as prticas de

vigilncia so, atualmente, mais orientadas para gesto. Desta forma o curso tende a
enfatizar componentes no suficientemente desenvolvidos como anlise de dados e
avaliao de processos e resultados de programas de controle de doenas e agravos.
Apesar da realizao de duas turmas, muitos desafios ainda precisam ser
enfrentados:
??A capacitao de vigilncia para outros nveis do SUS;
??A capacitao dos docentes para novas tecnologias de ensino distncia;
??A incluso da vigilncia sanitria no rol das vigilncias em sade;
??Programao do projeto de formao dos profissionais em mdio e longo
prazo de forma a no comprometer o processo
??A questo da liberao dos alunos aps o trmino das disciplinas para o
desenvolvimento da dissertao.

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