Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

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A CARGO DO INSS
CDIGO DA UNIDADE:

E/NB:

PROCURAO
____________________________________________
RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

Nome completo do Segurado/Pensionista

Nacionalidade:
CPF:

Estado Civil:
Profisso:

Identidade:
Residente na(Rua/Av./Praa)

N:
Complemento:
Bairro:
Cidade/Estado:
nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador)
Nacionalidade:
CPF:

Estado Civil:
Profisso:

Identidade:
Residente na(Rua/Av./Praa)

N:
Complemento:
Bairro:
Cidade/Estado:
a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios
legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Incapacitado de locomover-se,
Ausente,
Indicar o prazo da ausncia (ms/ano) e em caso de viagem ao exterior indicar
o pas de destino com fins especficos de:INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:
Receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.
Requerer benefcios, reviso e interpor recursos.
Local e Data

_____________________
Assinatura do Segurado/Pensionista

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer
evento que possa anular a presente procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o
mesmo ocorra, principalmente o bito do segurado/pensionista, mediante apresentao da
respectiva certido. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de
obrigar a devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-
s penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Cdigo Penal.
Local e Data

_________________________
Assinatura do Procurador

CDIGO PENAL
Art. 171 Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou manter algum em
erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299 Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigao ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
DIRBEN-8067

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27/04/2012 09:31