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PROTOCOLO DE
ASSISTNCIA AOS
PORTADORES DE
FERIDAS
Belo Horizonte
- 2003 -
Assessoria Tcnica
Eline Lima Borges enfermeira/prof. Escola de Enfermagem da UFMG
Colaboradores
Silma Maria Cunha Pereira enfermeira do Hospital Felcio Rocho
Sandra Lyon mdica/dermatologista do Centro de Sade Barreiro e Hospital Eduardo de Menezes
Jnia Maria Oliveira Cordeiro mdica/endocrinologista do PAM Padre Eustquio
Paulo de Tarso Silveira Fonseca mdico/dermatologista da Ateno ao Adulto da SMSA
Apoio
Assessoria Jurdica/SMSA
Gerncia de Compras e Licitaes/SMSA
Gerncia Administrativa/SMSA
Almoxarifado Central/SMSA
Laboratrio de Manipulao/SMSA
1. NDICE
1.
NDICE.............................................................................................................................................................................................2
2.
APRESENTAO ........................................................................................................................................................................4
3.
OPERACIONALIZAO ..........................................................................................................................................................5
3.1. INSERO...................................................................................................................................................................................... 5
3.1.1. Pblico Alvo........................................................................................................................................................................5
3.1.2. Critrios...............................................................................................................................................................................5
3.1.3. Capacidade Operacional..................................................................................................................................................5
3.2. A COMPANHAMENTO................................................................................................................................................................... 5
3.3. A LTA.............................................................................................................................................................................................. 5
4.
ATRIBUIES ..............................................................................................................................................................................6
4.1.
4.2.
4.3.
5.
6.
7.
ANEXOS ........................................................................................................................................................................................22
8.1. A NEXO I TERMO DE COMPROMISSO .................................................................................................................................... 22
Objetivos do tratamento................................................................................................................................................................22
Entendimento por parte do paciente...........................................................................................................................................22
Consentimento................................................................................................................................................................................22
Autorizao .....................................................................................................................................................................................22
8.2. A NEXO II DELIBERAES E RESOLUES SOBRE ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM REALIZADO PELO
ENFERMEIRO.......................................................................................................................................................................................... 23
8.2.1. DELIBERAO COREN-MG -65/00 ..........................................................................................................................23
8.2.2. RESOLUO COFEN - 159 .........................................................................................................................................26
8.2.3. RESOLUO COFEN - 195 .........................................................................................................................................26
8.3. A NEXO III FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO PESSOA PORTADORA DE FERIDA ............................................. 28
8.4. A NEXO IV FICHA DE EVOLUO DO PORTADOR DE FERIDA........................................................................................... 31
8.5. A NEXO V FICHA DE CONTROLE E DISPENSAO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUES PARA TRATAMENTO DE
FERIDAS.................................................................................................................................................................................................. 32
8.6. A NEXO VI M APA MENSAL DE REQUISIO DE COBERTURAS, CREMES E SOLUES PARA TRATAMENTO DE
FERIDAS.................................................................................................................................................................................................. 33
2. APRESENTAO
O tratamento do portador de ferida dinmico e deve acompanhar a evoluo cientficotecnolgica. Na Prefeitura de Belo Horizonte foi criada, em 1998, uma Comisso de Curativos,
composta por enfermeiros representantes dos servios bsicos e secundrios da SMSA. Este grupo
elaborou o Manual de Tratamento de Feridas, publicado em 2002.
Com a utilizao deste manual pelos profissionais da rede bsica, percebeu-se algumas lacunas
em relao abordagem do usurio, indicao do tratamento para o mesmo, dificuldade de
organizar e sistematizar a assistncia prestada ao paciente portador de ferida.
Pensando em preencher esta lacuna, a Comisso de Curativo reuniu e discutiu sobre os
enfermeiros assistenciais e mdicos das Unidades Bsicas, com a proposta para atender da melhor
forma as necessidades destes profissionais. Em acordo com este grupo e com apoio da Gerncia de
Assistncia, optou-se por sensibilizar os mdicos e capacitar os enfermeiros destas unidades, e elaborar
um Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas.
Este protocolo visa instrumentalizar as aes dos profissionais e sistematizar a assistncia a ser
prestada ao portador de ferida, alm fornecer subsdios para implementao deste tratamento.
Este material est sujeito a avaliaes peridicas e necessrias reformulaes, conforme o
avano tecnolgico, cientfico e poltico de sade vigentes na Prefeitura de Belo Horizonte.
3. OPERACIONALIZAO
3.1.
Insero
3.2.
Acompanhamento
3.3.
Alta
Motivos:
- Cura (epitelizao completa da ferida);
- Falta ao retorno agendado 02 vezes consecutivas ou 03 vezes alternadas sem comunicao
prvia;
- No seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou no
concordar com elas;
- No concordar com as condutas prescritas pela equipe de sade (alta a pedido);
- bito.
4. ATRIBUIES
4.1.
-
4.2.
-
4.3.
-
Auxiliar de Enfermagem
organizar e manter a sala de curativo em condies adequadas para o atendimento;
receber o paciente, acomodando-o em posio confortvel e que permita boa visualizao da
leso;
orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;
explicar a tcnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;
executar o curativo conforme prescrio do enfermeiro ou mdico e sempre sob a superviso
destes profissionais;
orientar o paciente quanto a data do retorno, cuidados especficos e gerais;
organizar a sala de atendimento;
proceder limpeza do instrumental;
fazer a desinfeco de superfcie.
Enfermeiro
fazer consulta de enfermagem, avaliao, classificao da fe rida e propor o curativo
adequado;
preencher a Ficha de Registro de Atendimento Pessoa Portadora de Ferida (Anexo III);
encaminhar o paciente para avaliao mdica (clnico ou generalista) para determinar a
etiologia da leso e em caso de intercorrncias;
orientar o paciente quanto ao termo de compromisso em relao ao tratamento;
solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma, albumina srica,
glicemia e cultura do exsudato com antibiograma;
mensurar a leso;
prescrever, quando indicado, as coberturas, solues e cremes para curativo das leses, bem
como terapia compressiva e creme hidratante, conforme padronizado neste protocolo;
executar o curativo;
evoluir a ferida a cada troca de curativo preenchendo a Ficha de Evoluo do Portador de
Ferida Curativo (Anexo IV). Dever ser preenchido uma Ficha de Evoluo para cada
ferida;
capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo;
fazer a previso e controle de consumo das coberturas, cremes e solues para realizao dos
curativos por meio da Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas, Solues e Cremes
(Anexo V).
Mdico
Fluxo do Atendimento
Visita
Domiciliar
PACIENTE
Unidade de Sade
Recepo
Acolhimento na
Sala de Curativo
Consulta de
Enfermagem
Insero no
Programa
Avaliao do
Enfermeiro
Avaliao Mdica
Alta ou
Encaminhamento
OBS.: A alta e os encaminhamentos
ocorrero conforme atribuies e
competncia de cada profissional
Aguarda Vaga
Avaliao Mdica
Avaliao e orientao
pelo Enfermeiro
PACIENTE
Atendimento do paciente
5.2.
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Encaminhamentos Externos
Seguir o fluxo e orientaes de encaminhamentos para especialidades que dever ser feito pelo
mdico conforme sua avaliao e discusso com a equipe de enfermagem.
5.3.
Consulta de Enfermagem
Criar na Agenda do Enfermeiro vagas para Consulta de Enfermagem pacientes com feridas.
5.3.1. Primeira Consulta:
- Fazer avaliao clnica (entrevista e exame fsico direcionado);
- Avaliar o estado vacinal;
- Fazer avaliao da ferida;
- Anotar os dados na ficha de registro de atendimento (Anexo III);
- Informar sobre normas do servio, esclarecer dvidas e solicitar assinatura do termo de
compromisso;
- Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina srica quando houver indicao e desde
que no haja resultados com perodo inferior seis meses;
- Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clnicos de infeco;
- Prescrever a cobertura;
- Fazer recomendaes inerentes ao paciente (dieta, higiene, vesturio, repouso hidratao oral
e tpica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundria);
- Fazer encaminhamento para o mdico da Unidade;
- Agendar retorno.
5.3.2. Consulta Subsequente:
- Avaliar aspecto do curativo anterior;
- Avaliar o aspecto da leso;
- Registrar os dados (gerais e da ferida ) no pronturio;
- Preencher ficha de evoluo (Anexo III);
- Fazer mensuraes a cada 15 dias ;
- Repetir exames laboratoriais quando:
- houver suspeita de infeco da ferida(cultura de exsudato com antibiograma);
- se glicemia maior ou igual a 110 g/dl( glicemia de jejum);
- se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias aps).
OBS.: encaminhar para avaliao mdica precoce, quando houver alteraes laboratoriais.
- trocar curativo juntamente com o auxiliar de enfermagem
- agendar retorno.
5.4.
-
Consulta Mdica:
avaliar clinicamente e laboratorialmente;
orientar e prescrever o tratamento adequado;
anotar, no pronturio e Ficha de Evoluo do Portador de Ferida (anexo IV), o quadro clnico
do paciente;
acompanhar a evoluo do paciente junto aos especialistas e/ou equipe de enfermagem.
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lceras de Perna
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6.2.
lceras de Presso
Leses ulceradas que ocorrem na regio lombo-sacra, nos tornozelos, calcanhares e outras
regies de doentes acamados, debilitados ou paraplgicos. So determinadas pela presso contnua que
se exerce sobre determinada rea cutnea e dependem de mecanismo vasculares e neurotrficos.
Ressalvas:
lcera de Marjolin
o desenvolvimento de carcinoma espinocelular em ulcerao crnica ou cicatriz. Caracterizase pela progresso da ulcerao com aspecto vegetante ou verrucoso, particularmente na borda.
imprescindvel a biopsia.
Diagnstico Diferencial de lceras
- Pioderma Gangrenoso
- Desglobulinemias
- Neoplasias Cutneas
- Sndrome de Klinefelter
- Eritema Endurado (TBC cutnea)
- Necrobiose lipodica
- Vasculites
- Leishimaniose
- Micoses profundas ( Esporotricose , Cromomicose , Paracoccidioidomicose )
- Sfilis Terciria
- Acroangiodermatite ( Pseudo Sarcoma de Kapossi )
- lceras Factcias
6.3.
Queimaduras
Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1.000.000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi
observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes e
crianas.
A queimadura uma leso provocada pelas seguintes etiologias: trmicas, qumicas, eltricas e
radiao podendo ter destruio parcial ou total da pele e de seus anexos, assim como estruturas mais
profundas (tecido subcutneo, msculos, rgos internos, tendes, ossos).
As queimaduras so classificadas de trs modos distintos: quanto profund idade, extenso e
etiologia. (ver detalhamento no Manual de Tratamentos de Ferida)
Podero ser tratados nas Unidades Bsicas de Sade apenas pequenos queimados, em reas no
crticas e no complicados, ou seja:
- queimaduras de 1 grau;
- queimaduras de 2 grau com menos de 10% em adultos e 6% a 8% em crianas.
OBS.: So consideradas reas crticas:
- face e seus elementos
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regio cervical
regio anterior do trax (as queimaduras nestas regies podem causar obstruo das vias
respiratrias pelo edema)
- regio axilar
- punhos, mos e ps
- cavidades
- perneo e genitlia
Queimaduras em crianas e idosos ou acompanhadas por patologias agudas e crnicas (stress,
hipertenso arterial, Diabetes Mellitus), fraturas, leses externas ou laceraes em rgos internos so
mais graves.
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6.3.1.
Resfriamento do local
lesado
Presena de Flictenas
preservados sem
infeco
Presena de Flictenas
rompidos
Sem risco
Com risco
Manter
Flictena
Proteg-lo do
trauma;
Orientar o
paciente a no
romp-lo
Avaliar sinais de
infeco e presena de
sujidade
Aspirar
Flictena
Limpeza
delicada com SF
0,9% em jato;
Aspirar a
flictena na base
com seringa de
insulina e
agulha 25x8
mm;
Preservar a pele
queimada;
TRATAMENTO
TPICO:
hidrocolide:
leso at 250
cm (1 troca
com 04 dias).
Sem infeco
Debridar a
Flictena
Limpeza
delicada com SF
0,9% em jato;
Aspirar a
flictena na base
com seringa de
insulina e
agulha 25x8
mm;
Preservar a pele
queimada;
TRATAMENTO
TPICO:
hidrocolide:
leso at 250
cm (1 troca
com 04 dias).
Ressalva:
Em presena de solues oleosas
pode fazer limpeza da pele com sabo
lquido hospitalar.
Os pacientes queimados devero
seguir o fluxograma de atendimento
descrito no item 5.1.1 da pg. 07.
Com infeco
Usar paramentao
para desbridamento;
Limpeza exastiva com
SF 0,9% em jato (no
necessrio usar antisptico);
Usar pacote de retirada;
Fazer uso de luvas
cirrgicas;
Retirar todo tecido
desvitalizado com
auxlio de tesoura ou
pinas;
No esquecer de fazer
campo cirrgico (pode
ser usado gaze aberta)
TRATAMENTO TPICO:
alginato de clcio:
ferida exsudativa de at
250 cm;
sulfadiazina de
prata+nitrato de
cerium: ferida maior de
250cm e quando:
pouca a moderada
exsudao troca 01 vez
ao dia;
muito exsudativa troca
de 02 a 03 vezes ao dia.
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7. ORIENTAES GERAIS
7.1.
Segundo o dicionrio da lngua portuguesa, limpeza o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das
ferida, a remoo do tecido necrtico, da matria estranha, do excesso de exsudato, dos resduos de
agentes tpicos e dos microrganismos existentes nas leses objetivando a promoo e preservao do
tecido de granulao.
A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o
potencial de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco.
A melhor tcnica de limpeza do leito da leso a irrigao com jatos de soro fisiolgico a 0,9%
morno.
A seguir, etapas da tcnica de limpeza do soro fisiolgico em jato.
7.1.1. Troca de curativo na Unidade de Sade.
Material necessrio:
- luvas de procedimento;
- luvas cirrgica;
- bacia;
- soro fisiolgico 0,9% - 250 ml ou 500 ml;
- agulha 25 x 8 mm (canho verde);
- saco plstico de lixo (branco);
- lixeira;
- mscara;
- culos protetores;
- cobertura, creme ou pomadas indicadas;
- gaze dupla, gaze aberta, ou ambas;
- atadura crepom, conforme a necessidade;
- lcool a 70%;
- sabo lquido.
Descrio do Procedimento:
- Lavagem das mos;
- Reunir e organizar todo o material que ser necessrio para realizar o curativo;
- Colocar o paciente em posio confortvel e explicar o que ser feito;
- Realizar o curativo em local que proporcione uma boa luminosidade e que preserve a
intimidade do paciente;
- Fazer uso do EPI (culos, mscara, luvas e jaleco branco);
Obs.: No realizar curativo trajando bermudas, saias e sandlias, para assim evitar
acidentes de trabalho.
- Envolver a bacia com o saco plstico, retirar o ar e dar um n nas pontas. Depois, us- la
como anteparo para a realizao do curativo;
- Utilizar frasco de soro fisiolgico a 0,9%, fazer a desinfeco da parte superior do frasco
com lcool a 70%, e perfurar antes da curvatura superior, com agulha 25 x 8 mm (somente
um orifcio);
Obs.: O calibre da agulha inversamente proporcional presso obtida pelo jato de soro.
- Vestir com a luva de procedimento apenas a mo de maior destreza, deixando a outra livre;
- Retirar a atadura e a cobertura da ferida com a mo vestida com a luva de procedimento;
- Se na remoo da cobertura e/ou atadura da ferida, os mesmos estiverem bem aderidos
(grudados) na leso, pegar com a mo que est sem luvas o frasco de soro fisiolgico
(furado) e aplicar os jatos, removendo com muita delicadeza, evitando traumas e assim,
retrocessos no processo cicatricial;
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7.2.
17
Leve um saco de lixo a mais, no qual desprezar as coberturas, gazes e ataduras sujas e no
final do curativo d um n e coloque-o dentro do lixo externo da casa (lixo do domiclio);
Organizar o local onde foi realizado o curativo e fazer as anotaes devidas;
Ressalvas:
Proteger pinas e tesouras utilizadas no prprio papel do pacote (Kraft) e depois coloc- lo
dentro da luva de procedimento. Ao chegar na Unidade de Sade, efetuar limpeza conforme
Manual de Esterilizao da SMSA;
Proteger o frasco de Soro Fisiolgico, com o plstico do mesmo, caso no tenha sido todo
utilizado, e orientar a famlia a guard- lo em lugar limpo, seco e fresco por no mximo 01
semana. Evitar guard-lo na geladeira para evitar risco de contaminao dos alimentos.
7.3.
-
7.4.
-
7.5.
Tcnica de Mensurao da Circunferncia de Membros
Inferiores
-
18
7.6.
Escalas de Avaliao
7.6.1. Dor
O paciente informa o escore de dor, segundo avaliao prpria, aps ser esclarecido da
correspondncia de cada valor:
- 0 ausncia de dor;
- 1 leve: dor sem demanda de analgsico;
- 2 moderada: dor com demanda de analgsico relativa;
- 3 intensa: dor com demanda de analgsico em horrios especficos.
7.6.2. Classificao da lcera de Presso
Esta classificao verifica o comprometimento tecidual:
- Estgio I: comprometimento da epiderme;
- Estgio II: comprometimento at a derme;
- Estgio III: comprometimento at o subcutneo;
- Estgio IV: comprometimento do msculo e tecido adjacente.
7.6.3. Edema
Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da presso do dedo sobre os tecidos
contra a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo, maior o nmero de cruzes,
conforme escala abaixo:
- 1+/4+
- 2+/4+
- 3+/4+
- 4+/4+.
Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema).
7.6.4. Tecido Necrtico
Avaliao da quantidade de tecido vivel e invivel atravs da atribuio de valores
percentuais do que est sendo observado. Exemplo: 20% de tecido necrtico e 80% de
tecido vivel.
7.6.5. Exsudato
Descrever volume , cor , odor.
7.6.6. Pele ao Redor da Ferida
Descrever cor , calor, hidratao.
7.6.7. Pulso
Esta avaliao deve ser feita comparando os segmentos homlogos para se estabelecer a
medio:
- 4 pulso normal
- 3 discretamente diminudo
- 2 diminuio moderada
- 1 diminuio importante
- 0 ausncia de pulso
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7.6.8. Dermatite
- 1+/4+: presena de hiperemia ou descamao na rea peri- ferida;
- 2+/4+: presena de hiperemia ou descamao que ultrapassa a rea peri- ferida;
- 3+/4+: hiperemia associada a descamao;
- 4+/4+: presena de hiperemia associada com pontes de exsudao em rea alm da
peri- ferida, podendo ou no estar associada a descamao.
7.7.
Tcnica de Enfaixamento
7.8.
Exames Complementares
7.9.
Orientao Diettica
Alimentos Ricos em
Zinco
Carne
Fgado
Ovos
Leite
Cereais integrais
Leguminosas
20
21
Aes: atravs da troca inica promove a hemostasia; absorve exsudato, forma um gel que
mantm a umidade, promove a granulao, auxilia o desbridamento autoltico;
Manusear com luvas ou pinas estreis;
Pode ser recortado, mas deve-se utilizar tesoura estril;
Alginato de clcio placa de absoro horizontal, deve ser recortado do tamanho certo da
leso, evitando a macerao da pele ao redor;
Indicao: feridas infectadas com exsudato intenso com ou sem tecido necrtico e
sangramento;
Contra-indicao: feridas com pouca drenagem de exsudato;
Troca: cobertura primria at 07 dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundria
ocorrer quando a gaze dupla ou aberta umedecer.
7.10.5.
Carvo ativado e prata:
- Composio: tecido de carvo ativado, impregnado com prata (0,15%) envolto externamente
por uma pelcula de nylon (selada);
- Cobertura primria, e estril; requer uma cobertura secundria (gaze aberta ou dupla);
- Manusear com luvas estreis;
- Aes: absoro de exsudato, microbicida, eliminao de odores desagradveis,
desbridamento autoltico e manuteno da temperatura em torno de 37 C;
- Indicaes: feridas ftidas, infectadas e bastante exsudativas;
- No pode ser cortado devido a liberao de prata no leito da ferida, o que pode ocasionar
queimadura dos tecidos pela prata ou formar granuloma devido resduos a do carvo;
- Troca: cobertura primria at 07 dias ou quando saturar e a troca da cobertura secundria
ocorrer quando a gaze dupla ou aberta umedecer;
- Contra-indicaes: ferida com pouco exsudato, com presena de sangramento, exposio
ssea e tendinosa e em queimaduras.
7.10.6.
Hidrogel Amorfo:
- Composto de goma de co-polmero, que contm grande quantidade de gua; hoje, alguns
possuem alginato de clcio ou sdio;
- Deve ser usado sempre associado cobertura oclusivas ou gaze;
- Aes: mantm a umidade e auxilia o desbridamento autoltico;
- No adere ao leito da ferida;
- Indicao: fornecer umidade ao leito da ferida;
- Contra-indicaes: feridas excessivamente exsudativas.
7.10.7.
Creme Hidratante:
- Composio: 8% de uria, 5% de glicerina, 3% de leo de amndoa doce e cido esterico.
- Ao: a uria presente no creme facilita a penetrao de molculas de gua at camadas mais
profundas da pele;
- Indicao: hidratao tpica;
- Contra-indicaes: pele frivel, relato de alergia qualquer componente do produto.
22
8. ANEXOS
8.1.
Objetivos do tratamento
No tratamento de feridas o Servio tem por objetivos:
- Avaliar e acompanhar o portador de ferida;
- Encaminhar para outros profissionais quando se fizer necessrio;
- Propiciar condies que facilitam a cicatrizao da ferida;
- Orientar e estimular o autocuidado.
Entendimento por parte do paciente
Fica claro ao paciente o direito e a oportunidade de fazer perguntas relacionadas ao Servio,
tratamento, seus objetivos e suas regras, sendo que os profissionais do servio estaro sempre aptos a
respond- las.
de sua responsabilidade:
- no faltar aos retornos agendados por 02 vezes consecutivas ou 03 alternadas sem
comunicao prvia;
- respeitar e seguir todas as orientaes fornecidas pelos profissionais de sade;
- no retirar ou trocar o curativo no domiclio sem a autorizao do profissional;
- procurar o Servio de Sade fora da data agendada em caso de intercorrncias ou
complicaes;
- assumir as atividades relativas a limpeza e higiene pessoal.
Consentimento
De acordo com o exposto acima, aceito participar do tratamento proposto pelo Servio.
____________________________________________________
Assinatura do Participante
Nome legvel: ___________________________________
Autorizao
Autorizo que os dados referentes a evoluo do meu tratamento sejam publicados na forma de
pesquisa, desde que resguarde sigilo sobre minha identidade.
____________________________________________________
Assinatura do Participante
Data:
_______________________, _____ de ___________________de_________
Foi discutido o protocolo de tratamento com o paciente, us ando linguagem acessvel e apropriada.
Acredita-se ter fornecido as informaes necessrias e bom entendimento das mesmas.
____________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional Responsvel
23
8.2.
Anexo II Deliberaes e Resolues sobre Atendimento de
Enfermagem Realizado pelo Enfermeiro
8.2.1. DELIBERAO COREN-MG -65/00
Informativo tcnico do cuidado a portadores de leses cutneas.
Finalidade
O presente documento contm informaes tcnicas referentes avaliao do portador de leso cutnea, a
avaliao, classificao e tratamento da leso incluindo os mtodos de desbridamento do tecido necrtico.
Tem por objetivo estabelecer a atuao dos profissionais de enfermagem na preveno e tratamento das leses
cutneas.
I) AVALIAO DO PORTADOR DE LESO
1. Exame clnico
1.1.Entrevista
1.2. Exame fsico
II) AVALIAO DA LESO
1. Caracterstica do tecido
1.1. Tecido de granulao
1.2. Tecido de epitelizao
1.3. Tecido necrtico
2. Aspecto do exsudato
2.1. Seroso
2.2. Sero-sanguinolento
2.3. Sanguinolento
2.4. Pio-sanguinolento
2.5. Purulento
3. Exposio de estruturas anatmicas
3.1. Msculo
3.2. Tendo
3.3. Vasos sanguneos
3.4. Osso
3.5. Cavidade/rgos
III) CLASSIFICAO DA LESO
1. Extenso - rea = cm2
1.1. Pequena: menor que 50 cm2
1.2. Mdia: maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2
1.3. Grande: maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2
1.4. Extensa: maior que 250 cm2
Observao: Mensurao preconizada: utilizar-se- a medida das maiores extenses na vertical e na horizontal
da ferida a ser classificada. Ressalta-se que os dois traados devem ser perpendiculares, constituindo-se num
ngulo de 90.
Existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma rea corporal, com uma distncia mnima entre
elas de 2 cm, far-se- a somatria de suas maiores extenses (vertical e horizontal).
2. Profundidade - comprometimento estrutural
2.1. Superficial: at derme
2.2. Profunda superficial: at subcutneo
2.3. Profunda total: msculo e estruturas adjacentes.
Observao: Havendo tecido necrtico, utilizar-se- essa classificao aps desbridamento.
3. Comprometimento tecidual (esta classificao aplica-se somente lcera de presso)
Estgio 1 -comprometimento da epiderme.
Estgio 2 -comprometimento da epiderme e derme.
Estgio 3 -comprometimento da epiderme, derme e subcutneo.
Estgio 4 -comprometimento da epiderme, derme, subcutneo e tecidos adjacentes.
Observaes: Havendo tecido necrtico, o estadiamento deve ser reavaliado.
4. Presena de microrganismos
24
4.1 .Limpa
4.2. Contaminada
4.3. Infectada
5. Tempo de existncia
5.1. Aguda
5.2. Crnica
IV) TRATAMENTO
1. Limpeza
1.1. Ferida aguda
Limpeza exaustiva que visa a retirada de sujidades e microrganismos existentes no leito da leso.
permitido neste caso o uso de solues antispticas.
1.2. Ferida crnica
Limpeza que visa a retirada de debris, excesso de exsudato, resduo de agentes tpicos e
microrganismos existentes no leito da leso, alm de preservar o tecido de granulao. Utiliza-se para
tal, somente o soro fisiolgico 0,9% morno, em jato (fora hidrulica), independente de apresentar
infeco ou no.
2. Desbridamento
Remoo de material estranho ou desvitalizado de tecido de leso traumtica, infectado ou no, ou adjacente a
esta, at expor-se tecido saudvel circundante.
2.1. Mecnico - por ao fsica
2.1.1. Frico
Esfregar a gaze ou esponja embebida com soluo salina no leito da leso em um nico sentido.
Indicao: leses agudas com sujidade;
Contra-indicao: leso crnica.
25
26
27
8.3.
Anexo III Ficha de Registro de Atendimento Pessoa Portadora
de Ferida
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte
Secretaria Municipal de Sade
Unidade:_____________________________________
Data: _____/_____/______
( ) Diabetes Tipo I
( ) Diabetes Tipo II
( ) Drepanocitose
( ) Doena Neurolgica
( ) Cncer
( ) Insuficincia Arterial ( ) Insuficincia Venosa ( ) Hansenase
( ) Doenas cardiovasculares ( ) Doenas respiratrias
( ) Outras ______________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Leso cutnea prvia ( ) no ( ) sim Local: __________________
Amputao prvia ( ) no ( )sim Local: ____________________
Vacina anti-tetnica: ( ) no ( ) sim Data da ltima dose ____/____/____
Tempo de existncia da(s) ferida(s): _______________ Tratamentos anteriores da(s) ferida(s): _________________________
______________________________________________________________________________________________________
Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxlio ( ) no deambula
Exame fsico
Dados antropomtricos
Peso: ______________Kg
Altura: _______________m
IMC: ____________ Kg/m2
2
2
(Referncia: <18,5 Kg/m baixo peso, 18,5 a 24,9 Kg/m normal, 25,0 a 29,9 Kg/m2 sobrepeso, >30 Kg/m2 obeso)
Circunferncia: MID: Panturrilha ______cm Tornozelo _______cm MIE: Panturrilha _______cm Tornozelo _______cm
Dados vitais
P. A. ____________mm/Hg
Pulso apical: _____________bpm
Temperatura axilar: _________C
Pulsos: pedial dorsal MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
poplteo
MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
tibial posterior MID ( ) sim ( ) no MIE ( ) sim ( ) no
Exame local
Edema de MMII ( ) ausente
( ) +1/+4
( ) +2/+4
( ) +3/+4
( )+4/+4
Nmero de feridas: _____ Localizao: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Perda tecidual (considerar a ferida mais profunda):
( ) superficial (at derme)
( ) profunda parcial (at subcutneo)
( ) profunda total (estruturas mais profundas)
29
Extenso:
Ferida 01 Ferida 02 Ferida 03 Ferida 04 Ferida 05 Ferida 06 Ferida 07 Ferida 08 Ferida 09
Horizontal (cm)
Vertical (cm)
rea (cm)
Profundidade (cm)
Presena de tecido necrtico
( ) no
( )sim (mdia em caso de mais de 01 ferida)_____________%
Sinais de infeco: ( ) no
( ) sim Quais: ____________________________________________________
Exsudato:
( ) no
( ) sim
Odor ( ) ausente
( ) discreto
( ) acentuado
Caracterstica ( ) purulento ( ) serosa ( ) sero sanguinolenta ( ) sanguinolenta
Volume ( ) pouco (5 gazes) ( ) moderado (10. gazes) ( ) acentuado (> 10 gazes)
Dor/Escore: ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa
rea peri-ferida: ( ) intacta ( ) macerada ( ) eritema ( ) descamao ( ) prurido ( ) dermatite
Sinais e sintomas locais
( ) Hiperpigmentao
( ) Mobilidade comprometida
( ) sensibilidade da
extremidade
( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausncia de plos ( ) Anidrose
( ) Proeminncias sseas salientes
( ) Edema
( ) Cianose
( ) Fissuras
( ) rea de presso
( ) Linfedema
( ) Pulso dbil
( ) Hiperceratose
Estadiamento: ______
( ) Varizes
( ) Pulso ausente
( ) Rachaduras
Solapamento: ______
( ) Dermatite
( ) Hipotermia
( ) Calos
( ) Incontinncia urinria
( ) Pele ressecada
( )Edema
( ) Deformidades
( ) Incontinncia anal
( ) Outros: especificar__
____________________
Hiptese etiolgica da ferida:
( ) lcera Arterial (arteriosclertica)
( ) lcera microangioptica
( ) lcera Venosa (estase)
( ) lcera Neurotrfica
( ) lcera Mista
( ) lcera de presso
( ) Queimadura
( )lcera Anmica
( ) Outras _______________________________________________________
Resultados de exames laboratoriais:
Hemoglobina _______g/dl (4,0 a 6,2 milhes)
Glicose jejum _______mg/dl (ver item exames complementares)
Leuccitos _________cel./ mm (4 a 11 milhes/mm)
Albumina __________g/dl (3,5 a 5,0 g/dl)
Plaquetas _________/mm (150 a 450 milhes/mm)
Cultura com antibiograma: _____________________________
Outros:________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Auto-cuidado
Forma de limpar:_____________________________________________________________________________________
Material usado: _________________________________________________________________________________________
Produtos utilizados: _____________________________________________________________________________________
Uso de terapia compressiva:
( ) no
( ) sim Qual? _____________________________________________
Repouso: ( ) no
( ) sim Descrever (tcnica/tempo): ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Condutas
Tratamento indicado: ____________________________________________________________________________________
Exames solicitados: _____________________________________________________________________________________
Encaminhamentos: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Observaes:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Responsvel pela consulta (nome/assinatura/data): __________________________________________________________
( ) Claudicao
31
8.4.
Data
Ab
Hb
Glic
IMC
Kg/m
Ferida
Alt.
(m)
Extenso(cm)
Vert.
Horiz
rea
(cm)
Prof.
(cm)
Periferida
Solapamento
(cm)
Tec.
Necr
(%)
Infeco
Dermat.
(4+)
Membro
Circunferncia
Edema
(cm)
(4+)
MID
MIE
Dor
(0-3)
ATB
terapia
Curativo
Assinatura
Obs.
32
8.5. Anexo V Ficha de Controle e Dispensao de Coberturas, Cremes e Solues para Tratamento de
Feridas
Unidade:_____________________________________
Instruo de preenchimento e de dispensao:
Esta ficha ficar na farmcia para controle e dispensao das coberturas, cremes e solues para realizao de curativo;
A retirada do material da farmcia dever ser feita apenas pelo enferme iro responsvel e dever conter o nome do dispensador em letra legvel;
Preencher em 01 via, que ser arquivada na prpria Unidade de Sade. Os dados devero ser repassados para o formulrio Mapa Mensal mensalmente quando houver alta.
NOME DO PACIENTE:_________________________________________________________________________________________
INCIO DO TRATAMENTO:____/____/____
TRMINO DO TRATAMENTO: ____/____/____
TEMPO EXISTNCIA DA FERIDA:______
IDADE:___________
D.N.:____/____/____
Motivo: ALTA
SEXO: FEMININO
MASCULINO
ABANDONO
ETIOLOGIA DA FERIDA:_____________________________
ENCAM. P/ OUTRO TRATAMENTO
SOMATRIA DAS REAS LESADAS: __________________
Quais?__________________________
DATA
Solicitante
Q
U
A
N
T
I
D
A
D
E
Hidrocolide
placa 10 x 10
Hidrocolide
placa 15 x 15
Carvo
10 x 10
Carvo
10 x 19
Hidrogel
Sulfadiazina
de prata
Creme
Hidratante
Dispensador
33
Anexo VI Mapa Mensal de Requisio de Coberturas, Cremes e Solues para Tratamento de Feridas
8.6.
-
PACIENTES
Hidrocolide
placa 10 x 10
Hidrocolide
placa 15 x 15
Fibra CarboximentilCarvo 10 x 10
celulose Fita
Carvo 10 x 19
Hidrogel
Sulfadiazina
de prata
Creme
Hidratante
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Quant. Utilizada
Estoque Atual
PREVISO
JUSTIFICATIVA DE PEDIDO EXTRA:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALTAS DO MS:
N
NOME
D.N.
SEXO
rea Lesada
Etiologia
Incio trat
Term. Trat.
Motivo alta