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Coordenao do Livro
Ren Santos
Renilson Rehem
Reviso
Gisela Avancini
Elaborao
Da Carvalho
Eugnio Vilaa Mendes
Jlio Mller
Edio
Adriane Cruz
Vanessa Pinheiro
Projeto grfico
Fernanda Goulart
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Snia Barros
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Aquarela
capa
Mrio Azevedo
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Secretrio Executivo
Jurandi Frutuoso Silva
Coordenadorores
Regina Helena Arroio Nicoletti
Ricardo F. Scotti
Ren Santos
Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos
Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana
Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia
Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana
Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria
Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina
Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes
Souza e Viviane Rocha de Luiz.
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Sumrio
Apresentao 14
1
O Sistema nico de Sade (SUS) 16
1.1 Antecedentes 16
1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 17
1.1.2 A Sade na Repblica 18
1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 21
1.1.4 O movimento sanitrio 25
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 33
1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 33
1.2.2 Arcabouo legal do SUS 34
2
A Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) 40
2.1
Introduo 40
2.2
Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41
2.3
Atribuies comuns e competncias especficas de
cada esfera de governo na gesto do SUS 43
2.3.1 Competncia da Unio 45
2.3.2 Competncias do Estado 46
2.3.3 Competncias do Municpio 47
2.4
Participao da Comunidade na gesto do SUS 49
2.5
rgos colegiados de representao poltica do SUS 49
2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems) 50
2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) 51
2.6
Instncias de pactuao: as comisses intergestores 52
2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 53
2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 54
2.7
O gestor federal do SUS 54
2.7.1 Ministrio da Sade 55
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3
O Planejamento do SUS 62
3.1
Introduo 62
3.2
O Planejamento do SUS 63
3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64
3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 64
3.2.3 Lei Oramentria Anual 64
3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 68
3.4
Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69
3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 70
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70
4
Os Sistemas de Informao em Sade 74
4.1 Introduo 74
4.2
Informao e Informtica em Sade 76
4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o
Planejamento em Sade 78
4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 83
4.4.1 Indicadores demogrficos 84
4.4.2 Indicadores scio-econmicos 85
4.4.3 Indicadores de mortalidade 87
4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89
4.4.5 Indicadores de recursos 91
4.4.6 Indicadores de cobertura 93
4.5
Carto Nacional de Sade 97
4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 97
4.5.2 Instrumento para um novo modelo de
gesto da Sade 99
5
O Processo de Implantao do SUS 104
5.1
As Normas Operacionais do SUS 104
5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991
5.1.2 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1992
5.1.3 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1993
5.1.4 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996
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5.2
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O SUS e o Desafio da Participao da Comunidade 166
6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e
participao organizada da sociedade civil 166
6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade
no SUS e sua evoluo desde 1990 168
6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas
de sade conferncias de sade 168
6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias
- conselhos de sade 170
6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas
conselhos de sade 172
6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos
conselhos de sade 173
6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e
competncias dos gestores do SUS 173
6.3
Funcionamento das conferncias e conselhos de sade:
ponderaes e recomendaes 174
6.4
O funcionamento das conferncias e dos conselhos de
sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas
e macropolticas do perodo 178
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8
O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 194
8.1
O que o CONASS 194
8.2
As macrofunes do CONASS 195
8.3
A organizao interna do CONASS 197
8.3.1 Assemblia 197
8.3.2 Diretoria 197
8.3.3 Diretorias Extraordinrias 198
8.3.4 Comisso Fiscal 198
8.3.5 Conselho Consultivo 199
8.3.6 Secretaria Executiva 199
8.3.7 Cmaras Tcnicas 200
8.3.8 Comits Tcnico-assessores 201
8.3.9 Outras representaes 202
8.4
Instrumentos utilizados pelo CONASS para
a Comunicao 202
8.4.1 Jornal Consensus 203
8.4.2 CONASS Documenta 203
8.4.3 CONASS Informa 203
8.4.4 Pgina do CONASS na internet
www.conass.org.br 203
8.4.5 Consensus eletrnico 205
8.4.6 Fale com o CONASS 205
8.5
Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento
de suas macrofunes 206
8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206
8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas
para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 211
8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes
Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226
8.6
Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis 228
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9
Os Desafios do SUS 232
9.1
Desafio da Universalizao 233
9.2
Desafio
do Financiamento
236
9.2.1 O financiamento do SUS e a regulamentao da
Emenda Constitucional n. 29 239
9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos
em Sade 240
9.2.3 A integralidade regulada 241
9.2.4 O aumento da eficincia no SUS 241
9.2.5 A ineficincia alocativa 244
9.2.6 A eqidade do financiamento 245
9.3
Desafio
do Modelo
do Modelo
de Ateno
Sade do SUS 251
9.4.1 As condies agudas e crnicas 252
9.4.2 A situao de Sade no Brasil 253
9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS 253
9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado
para as condies crnicas no SUS: a organizao das
redes de Ateno Sade 254
9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS 255
9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos
espaos regionais 257
9.5
Desafio da
Gesto do
Trabalho no SUS 258
9.5.1 O Campo do trabalho em sade 258
9.5.2 A gesto do trabalho no SUS 261
9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica
e integrada 190
9.6
Desafio da
Participao Social 276
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Apresentao
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1.1 Antecedentes
1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio
1.1.2 A Sade na Repblica
1.1.3 A institucionalizao da
sade pblica
1.1.4 O movimento sanitrio
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)
1.2.1 Responsabilidade das trs
esferas de governo
1.2.2 Arcabouo legal do SUS
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1.1 Antecedentes
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a) aposentadoria;
b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os
beneficirios, na forma do art. 55;
c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; e
d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das
despesas de administrao.
At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era
importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema previdencirio
brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes
(POLIGNANO, 2006).
As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em
diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao
do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas
reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito
sade da populao e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria,
desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio.
O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como prcidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais,
ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios
oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de
sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino
institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria
definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005).
Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um
perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que
herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas,
teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados
para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi
confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram
o Brasil at 1964.
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Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 Anos de Sade Pblica: uma
viso da FUNASA. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf>.
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Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais
devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda
a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos
destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.
No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se
instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua
em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a
reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte
e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004).
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de
1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente
institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que
subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora
no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a
consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que
a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade,
Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento
sanitrio, por estar consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional
de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assemblia
Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto
de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER,
2005).
Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade
apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988
aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um
direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade,
eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e
com participao da populao (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio
da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e
preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A
atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada
por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
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Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios,
alm de outras fontes.
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2.1 Introduo
2.2 Os gestores do SUS em cada
esfera de governo
2.3 Atribuies comuns e
competncias especficas de
cada esfera de governo
na gesto do SUS
2.3.1 Competncia da Unio.
2.3.2 Competncias do Estado.
2.3.3 Competncias do Municpio.
2.4 Participao da Comunidade
na gesto do SUS
2.5 rgos colegiados de
representao poltica do SUS
2.5.1 Conselho Nacional
de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems)
2.5.2 Conselho Nacionalde
Secretrios de Sade (CONASS)
2.6 Instncias de pactuao:
as comisses intergestores
2.6.1 Comisso Integestores Bipartite
2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite
2.7 O gestor federal do SUS
2.7.1 Ministrio da Sade
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2.1 Introduo
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O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei
Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo
do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos
recursos para estados e municpios.
A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado
democraticamente, com a participao da sociedade organizada, prev mudanas
significativas nas relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades
entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo nacional,
estadual e municipal , cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na
concretizao dos princpios e das diretrizes da reforma sanitria brasileira.
O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a
transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos
da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO,
2001).
Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade,
conceituamos:(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)
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Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, aprova a estrutural regimental. Disponvel em: <http://www6.senado.
gov.br/legislacao/ListaPublicacoes.action?id=236784>.
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O Planejamento do SUS
3.1 Introduo
3.2 O Planejamento do SUS
3.2.1 Planos Plurianuais (PPA)
3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO)
3.2.3 Lei Oramentria Anual
3.3 O Sistema de Planejamento do SUS
3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto
3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS
3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI)
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O Planejamento do SUS
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4.1 Introduo
4.2 Informao e Informtica em Sade
4.3 Pincipais fontes de informao
de interesse para o
Planejamento em Sade
4.4 Indicadores de interesse
para a gesto da Sade
4.4.1 Indicadores demogrficos
4.4.2 Indicadores scio-econmicos
4.4.3 Indicadores de mortalidade
4.4.4 Indicadores de morbidade
e fatores de risco
4.4.5 Indicadores de recursos
4.4.6 Indicadores de cobertura
4.5 Carto Nacional de Sade
4.5.1 Princpios e diretrizes do
Carto Nacional de Sade
4.5.2 Instrumento para um novo
modelo de gesto da Sade
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4.1 Introduo
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Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das
informaes necessrias ao planejamento e avaliao de aes e servios de sade,
a lgica em que foram desenvolvidas fez que, at os dias de hoje, continuem a
ser usadas predominantemente de forma compartimentalizada. Segundo Moraes
(1994),9
enquanto o MPAS/ Inamps organizou suas informaes de forma centralizada, por tipos de prestador (classificao de fato definida em funo do contrato/convnio estabelecido com quem oferece a assistncia mdica) e por dados financeiros (conforme as
tabelas de pagamento e ndices que variam em funo do tipo de prestador, ou seja, das
presses desse ou daquele setor envolvido no complexo mdico-previdencirio); o Ministrio da Sade as organizou movido por uma racionalidade campanhista, criadora de
programas verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco.
MORAES IHS. Informaes em Sade: da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania , So Paulo - Rio
de Janeiro: Editora Hucitec / ABRASCO. 1994.
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Carvalho DMT. Sistemas de Informao e Alocao de Recursos: Um estudo sobre as possibilidades de utilizao das grandes bases de dados nacionais como subsdio a uma alocao orientada de recursos. Dissertao
apresentada ao Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ, para obteno
do grau de Mestre em Sade Coletiva. 1998.
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as discusses levadas a efeito nos dois fruns tinham como premissa a de que a compatibilizao dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronizao
dos atributos/variveis utilizados para caracterizao dos diversos eixos capazes de
promover a sua integrao. Como possveis eixos foram reconhecidos o indivduo, a
unidade de sade (responsvel pela notificao da ocorrncia) e o evento (que gerou o
registro), tambm referido como encontro (entre o indivduo e o sistema de sade),
admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profissional (que prestou atendimento).
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para fins de controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua
(IBGE, 1996),12 espacialmente localizados em mapas que abrangem municpios
(Mapa Municipais Estatsticos MME) ou localidades (Mapas Estatsticos de
Localidades MEL), dependendo da extenso, da distncia entre sedes e do tamanho
da populao do municpio. A definio dos setores censitrios respeita, sempre, os
limites poltico-administrativos de fronteiras dos Entes Federativos municpios,
estados e Distrito Federal e suas subdivises como distritos, subdistritos, regies
administrativas e zonas, para os primeiros, e microrregies e regies metropolitanas,
no caso dos ltimos. Dessa forma, todo domiclio integra um setor censitrio, e seus
dados podem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregao ou juntados
a outros setores censitrios para produzir anlises de qualquer abrangncia til
formulao e avaliao de polticas ou projetos (CARVALHO, 1998).
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) A Pnad uma pesquisa
amostral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, que objetiva atualizar
e aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico
do Pas. Abrange, permanentemente, alm dos aspectos demogrficos, as questes
relativas habitao, ao trabalho, ao rendimento e educao. Em anos selecionados,
so incorporados ao questionrio bsico outros temas como migrao, fecundidade
e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre
assuntos de interesse especfico de determinadas reas governamentais ou da
comunidade cientfica, na forma de questionrios anexos, como foi o caso da sade
em 1981, 1998 e 2003. Segundo o IBGE (1995),13
Essa avaliao sobre a abrangncia das informaes decorre de limitaes
intrnsecas metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite a agregao
dos dados em Grandes Regies, estados e regies metropolitanas (idem), no sendo
compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-administrativas
menores (municpios).
Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) A AMS definida pelo IBGE
(1993)14 como um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no Pas
IBGE. Censo Demogrfico 1991. Caractersticas Gerais da Populao e Instruo, 1996. Rio de Janeiro: IBGE.
IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1995, Rio de Janeiro: IBGE.
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IBGE (1993), Estatsticas de Sade. Assistncia MdicoSanitria 1990, Rio de Janeiro: IBGE.
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que prestam servio de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos,
em regime de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura universal de
unidades assistenciais, independentemente da natureza jurdica, da complexidade,
da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a completa delimitao
do perfil de oferta de servios disponibilizado para a populao. Diferentemente das
demais pesquisas, a AMS no se utiliza, de forma exclusiva, da rede de coleta do IBGE,
a no ser no que se refere identificao de unidades, sendo que a responsabilidade
pela veracidade dos dados informados recai sobre o rgo informante e sobre o
signatrio do formulrio preenchido. A ltima destas pesquisas foi realizada em
2002.
Os dados aportados pelos diversos sistemas de informao do Ministrio da
Sade podem ser trabalhados em interao com os das pesquisas citadas em nveis
variados de agregao. Embora seja possvel fazer uma equivalncia entre os setores
censitrios utilizados pelo IBGE com os Cdigos de Endereamento Postal (CEP)
utilizados pelos demais SIS, usualmente o menor nvel de agregao com que so
trabalhados em conjunto o de municpio.
No mbito do Ministrio da Sade, os diversos Sistemas de Informao
existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupao com padronizao,
embora nos ltimos trs anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido,
envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e
o monitoramento de aes e servios no mbito do SUS. Estes Sistemas, de base
nacional, passaram a ser de alimentao obrigatria, para estados e municpios,
por deciso da Comisso Intergestores Tripartite em distintas ocasies, deciso
esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O no-cumprimento
dessa determinao implica usualmente a suspenso das transferncias de recursos
financeiros, como detalhado no quadro 1.
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Quadro 1
PENALIDADE
No h penalidade prevista
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Gasto pblico com sade per capita Gasto pblico com sade por habitante,
por UF, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em
determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Siops.
Despesas com aes e servios pblicos de sade
Populao total residente
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Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH) Gasto mdio com
internao hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), por especialidade, em
determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS.
Valor da despesa* com internaes hospitalares no SUS, na especialidade
Nmero total de internaes na especialidade
Nmero de enfermeiros por leito hospitalar Nmero de postos de trabalho
de enfermeiro por 100 leitos em estabelecimentos com internao, segundo esfera
administrativa, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte:
AMS/IBGE.
Nmero de postos de trabalho de enfermeiro
Nmero de leitos hospitalares
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INFORMAES DE SADE
Indicadores de Sade
Selecione a opo:
Indicadores e Dados Bsicos IDB-2005
Indicadores do Pacto de Ateno Bsica 2006
Anurio Estatstico de Sade do Brasil 2001
Indicadores Municipais de Sade Portal da Sade
Caderno de Informaes de Sade Verso de setembro/2006
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que tal atendimento foi realizado. Outras informaes foram ainda incorporadas ao
software utilizado no atendimento, como o diagnstico (dois campos), medicamentos
prescritos (tambm com dois campos para informao), encaminhamento,
deficincia funcional, entre outros.
O sistema permite a coleta de uma srie de informaes vinculadas ao
atendimento realizado, contribuindo para a organizao de servios de sade e
para ampliao e qualificao do acesso dos usurios a estes. Entre os objetivos do
projeto, destacam-se: i) construo de uma base de dados de histrico clnico; ii)
imediata identificao do usurio, com agilizao no atendimento; iii) ampliao e
melhoria de acesso da populao a medicamentos; iv) possibilidade de reviso do
processo de compra de medicamentos; v) integrao de sistemas de informao;
vi) acompanhamento dos fluxos assistenciais, ou seja, acompanhamento do
processo de referncia e contra-referncia dos pacientes; vii) reviso dos critrios
de financiamento e racionalizao dos custos; viii) acompanhamento, controle,
avaliao e auditoria do sistema e dos servios de sade; e ix) gesto e avaliao de
recursos humanos.
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O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: sade do idoso; Controle do
cncer de colo de tero e de mama; Reduo da mortalidade infantil e materna;
Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias,
com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; Promoo da
Sade; e Fortalecimento da Ateno Bsica.
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1. Objetivos:
Elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de
responsabilidade dos trs gestores.
Enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira a fim de
internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular,
alimentao adequada e saudvel e combate ao tabagismo.
Articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica
j existentes e apoiar a criao de outros.
Promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel.
Elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple
as especificidades prprias dos estados e municpios devendo iniciar sua
implementao em 2006.
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as diferenas loco-regionais.
Desenvolver aes de qualificao dos profissionais da ateno primria
por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de
especializao e residncia multiprofissional e em medicina da famlia.
Consolidar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e
mdios municpios.
Ampliar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros
urbanos.
Garantir a infra-estrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas
de Sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes
para o conjunto de aes propostas para esses servios.
Garantir o financiamento da Ateno Primria como responsabilidade das
trs esferas de gesto do SUS.
Aprimorar a insero dos profissionais da Ateno Primria nas redes locais
de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e
fixao dos profissionais.
Implantar o processo de monitoramento e avaliao da Ateno Primria nas
trs esferas de governo, com vistas qualificao da gesto descentralizada.
Apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da Ateno Primria
que considere os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as
especificidades loco-regionais.
Implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno
integral.
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singularidades regionais.
Prope a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os
estados, e para os municpios, acompanhado da desburocratizao dos processos
normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos
sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto
regional.
Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite em
grandes blocos de financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os
entes federativos.
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por meio de cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises
da CIB.
As CIBs estaduais e microrregionais passam a desempenhar um papel relevante
na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no
estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema.
Na regionalizao
O Pacto de Gesto reafirma a Regionalizao como uma diretriz do Sistema
nico de Sade. Atualmente existem inmeras regies de sade constitudas no
pas, portanto, devem ser considerados os esforos j realizados na elaborao do
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao da
NOAS/SUS 01/2002. Assim, as Secretarias Estaduais, considerando as premissas
propostas no Pacto de Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade,
dos seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um
modelo de ateno integrado.
O que se pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a
servios de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade
da ateno, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos; e, ao construir uma
regionalizao eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de
ateno sade.
O Pacto no prope nenhum desenho ou modelo padro de Regio de sade.
Cada CIB dever estabelecer qual o desenho mais apropriado para garantir o acesso
com qualidade s aes e servios de sade e, portanto, a definio do conjunto de
aes e servios a serem desempenhadas em cada regio dever estar de acordo
com as necessidades de sade e da capacidade de oferta da regio. No entanto,
para que isso ocorra, ser necessrio que o processo de regionalizao se faa
sobre territrios sanitrios mais que sobre territrios poltico-administrativos, o que
implicar o uso de metodologias que incorporem operacionalmente os conceitos de
economia de escala, os fluxos virios e os fluxos assistenciais.
O processo de regionalizao envolver diferentes territrios sanitrios:
a micro-rea de abrangncia de um agente comunitrio de sade; a rea de
abrangncia de uma equipe de sade da famlia ou de uma Unidade Bsica de
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sade; a regio de sade (na prtica o mesmo que a microrregio da NOAS) que
ser o territrio de auto-suficincia nos procedimentos de mdia complexidade;
e a macrorregio que ser o territrio de auto-suficincia em procedimentos de
mdia complexidade de mais alta densidade tecnolgica e dos procedimentos de
alta complexidade. Em conseqncia, a escala das regies ser bem menor que a
escala das macrorregies.
O processo de regionalizao, obedecidos os princpios mencionados, dever
ser flexvel, especialmente em regies de baixa densidade demogrfica, onde,
sempre, o princpio do acesso dever preponderar frente ao princpio da escala.
O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e
macrorregies sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao
(PDR).
Da mesma forma, permanece o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que
deve expressar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas
no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional devem refletir
as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia
complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contemplar tambm
as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma
articulada com o processo da PPI e do PDR.
O processo de regionalizao inscreve-se numa perspectiva de mudana
cultural: da regionalizao espacial para uma regionalizao da ateno sade.
Nesse sentido, o processo de regionalizao ser utilizado como uma base espacial
para a construo de redes de ateno sade. Isso uma exigncia da situao
epidemiolgica brasileira, marcada pela convivncia de doenas transmissveis e
doenas crnicas, com predominncia relativa destas ltimas. Quando existe uma
situao de dupla carga das doenas impe-se uma resposta social organizada dos
sistemas de sade, expressa nas redes integradas de ateno sade.
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Gesto do SUS.
Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente
nas aes e servios de sade relacionados ao Bloco. Aos recursos oriundos da
prestao de servios de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar
resultante da produo das unidades pblicas prprias no se aplica essa restrio.
No Bloco de financiamento da assistncia farmacutica, os recursos devem ser
aplicados exclusivamente nas aes definidas em cada componente.
O livro Financiamento da Sade, da coleo Para Entender a Gesto do
SUS apresenta o detalhamento dos Blocos de Financiamento previsto no Pacto pela
Sade.
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a.1) Municpios
Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua
populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a
Unio.
Todo municpio deve:
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento
s urgncias;
promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais
e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como
princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de
desigualdade, respeitadas as diversidades locais;
participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;
assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de
promoo e proteo, no seu territrio;
assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno
bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela
Unio;
com apoio dos estados, identificar as necessidades da populao do seu territrio,
fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos;
desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de
planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade,
monitoramento e avaliao;
formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas
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b.1) Municpios
Todo municpio deve:
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c.1) Municpios
Todo municpio deve:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade
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c.2) Estados
Cabe aos estados:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
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d.4) Unio
Cabe Unio:
Cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para
a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle,
avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS;
monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos fundo a
fundo e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos
municpios;
monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos
de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de
indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e
auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade;
coordenar, no mbito nacional, a estratgia de identificao dos usurios do SUS;
coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo
de cadastramento de Estabelecimentos e Profissionais de Sade;
definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade;
propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade;
propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos
procedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as Polticas de Ateno
Especializada;
elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional
de utilizao dos mesmos e de seus preos;
estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao
na CIT, contemplando apoio financeiro, tecnolgico e de educao permanente;
estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores;
cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores;
coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de
regulao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas;
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e.1) Municpios
Todo municpio deve:
promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios
da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente;
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/
ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre
trabalhadores e gestores;
desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas
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f.1) Municpios
Todo municpio deve:
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos
relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando
quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao
e desenvolvimento, participando no seu financiamento;
promover diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua
regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade;
apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade
na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais
em sade; e
incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes
educativas e de conhecimento do SUS.
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/
ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as
diretrizes do SUS; e
promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao
para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de
aprendizagem.
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f.2) Estados
Cabe aos estados:
formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e
processos relativos mesma no mbito estadual;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual
do SUS;
apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os
processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS;
articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo
de formao e desenvolvimento;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no
campo da graduao e da especializao das profisses de sade;
articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao
de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para
processos na mesma direo; e
desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com
capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual.
f.3) Distrito Federal
Cabe ao Distrito Federal:
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos
relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando,
quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao
e desenvolvimento, participando no seu financiamento;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no
campo da graduao e da especializao das profisses de sade;
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
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g.1) Municpios
Todo municpio deve:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao
funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em
conformidade com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais
de Sade;
estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;
apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em
geral; e
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento
da participao social do SUS.
A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou
com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto
estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
g.2) Estados
Cabe aos estados:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao
funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em
conformidade com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais
de Sade;
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de implantao
Para a implantao destes Pactos ficam acordados os seguintes pontos:
A implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto enseja uma reviso normativa em
vrias reas que sero regulamentadas em portarias especficas, pactuadas na CIT.
O Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do DF e Municipal,
o documento de formalizao do Pacto. Estes termos devem ser aprovados nos
respectivos Conselhos de Sade.
As Secretarias Estaduais podem definir metas regionais e estaduais, conforme
pactuao nas CIBs.
Existe a perspectiva de que anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as
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Linha de base dados de referncia para comparao com os verificados nos anos posteriores.
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excluses, sempre por consenso entre representantes das trs esferas de governo.
O Relatrio de Indicadores de Monitoramento do Pacto pela Sade para
pactuao unificada deve ser pactuado anualmente entre municpios, estados, Distrito
Federal e Ministrio da Sade. As metas/parmetros nacionais dos indicadores
do Pacto pela Sade servem de referncia para a definio das metas municipais,
estaduais e do Distrito Federal, observada as metas/parmetro estabelecidas para
cada Unidade da Federao.
Fica facultado ao municpio, ao estado e ao Distrito Federal a possibilidade de
eleger outros indicadores de importncia sanitria loco-regional, devendo estes ser
colocados nos espaos opcionais da planilha de metas do aplicativo Sispacto.
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O
SUSdo
e oCD
esafio da Participao da Comunidade
Ttulo
apitulo
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Embora no seja propsito deste texto estender-se em anlises tcnicoconceituais, no h como inici-lo sem reafirmar que o grau da participao
organizada da sociedade civil nas questes que dizem respeito diretamente ao seu
bem-estar e qualidade de vida, como direito humano, mede em ltima instncia,
alm da prpria concretizao dessa inalienvel aspirao, tambm o nvel da
conscincia social dos direitos, e do processo civilizatrio, que por sua vez, abrange
os valores que se desenvolvem simultaneamente na Sociedade e Estado. Trata-se
de utopia/imagem-objetivo que contempla, na prtica, muitos pases em dianteira
mais ou menos consolidada, em graus mais avanados de prticas da democracia
participativa, incorporadas na cultura poltica e na relao Sociedade-Estado, ao lado
das prticas da democracia representativa. Os exemplos concentram-se na Europa
e mais na Escandinvia e estendem-se ao Canad e vrios no oriente asitico. H
evidentes diferenas socioculturais e histricas entre eles, mas em todos os gestores
pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somente do cumprimento da
contabilidade financeira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os itens e metas
constantes nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de
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Por fim, vale mencionar que o campo da atuao dos conselhos na formulao
de estratgias no implica, obviamente, que cabe aos conselheiros representantes
das entidades a responsabilidade tcnica e de conhecimentos tpicos e exigveis
dos gestores, mas sim, a responsabilidade sanitria de apropriar-se e dispor de
informaes e conhecimentos bsicos e estratgicos, necessrios para as anlises e
formulaes.
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A Constituio Federal de 1988, em seu artigo 241, com redao alterada pela
Emenda Constitucional n. 19 cita que
a Unio, os estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio de lei os
consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando
a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de
encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos.
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No caso dos estados chama a ateno que, apesar de entender-se que consrcio
entre estados possvel, na medida em que seja formado por entes semelhantes, at
o momento essa alternativa s foi utilizada pelos municpios.
Uma explicao para isso pode ser o fato de que no to comum identificarse a figura do chamado objetivo comum entre um grande nmero de estados.
Os medicamentos de dispensao em carter excepcional representam um
exemplo concreto de objetivo comum capaz de aglutinar os estados em torno de
um consrcio, e que venha a representar uma alternativa para ajudar a solucionar,
em parte, o grave problema hoje enfrentado pelas Secretarias Estaduais de Sade
nessa rea.
O Programa de Medicamentos de Dispensao em Carter Excepcional se
tornou uma questo-chave dentro do processo de governabilidade das Secretarias
Estaduais de Sade, e tem se configurado como um dos temas prioritrios na agenda
do CONASS.
A compra conjunta por parte das Secretarias Estaduais de Sade por meio de
um Consrcio formado pelos estados representaria uma soluo para um problema
que comum a todos os 27 estados brasileiros, ou seja, a aquisio dos medicamentos
excepcionais, o que configura o chamado objetivo comum, que justifica nesse
caso a unio de esforos.
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O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade.
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8.3.1 Assemblia
A Assemblia o rgo mximo do CONASS, com plenos poderes deliberativos
e normativos. Propicia a discusso, o aprofundamento de temas, a elaborao de
propostas e normas, a construo de consensos e a tomada de decises.
As Assemblias Ordinrias ocorrem mensalmente, geralmente um dia antes da
reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). As deliberaes so devidamente
registradas em atas.
8.3.2 Diretoria
A Diretoria o rgo executivo, subordinado Assemblia, e constituda
por seis membros efetivos, eleitos pela Assemblia, sendo um presidente e cinco
vice-presidentes (um de cada macrorregio do pas: Norte, Nordeste, Centro-Oeste,
Sudeste e Sul).
No h hierarquia entre os vice-presidentes. Entretanto, o presidente poder
designar, dentre eles, um primeiro vice-presidente, como seu substituto formal nas
questes administrativas e legais.
A Diretoria tem como competncia a representao poltica, a superviso dos
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Epidemiologia;
Assistncia Farmacutica;
Assistncia de Mdia e Alta Complexidade;
Regulao no SUS;
Cincia e Tecnologia;
Recursos Humanos;
Informao e Informtica;
Sade Suplementar;
Cooperao Internacional;
Economia da Sade.
Conta ainda com duas gerncias (Administrativa e Financeira), diretamente
subordinadas Coordenao Administrativa e Financeira, e com um gabinete de
apoio ao Secretrio Executivo e Diretoria.
Alm de viabilizar o cumprimento das macrofunes do CONASS, a Secretaria
Executiva tambm atua na formulao do processo normativo do SUS, participando
da concepo, analisando as propostas apresentadas pelos demais parceiros gestores
e interpretando e informando os Secretrios e as equipes tcnicas estaduais.
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Pblica e, tambm, ser mais atrativa para aqueles que j conhecem a entidade, bem
como para aqueles navegadores que no so da rea de Sade, mas que interessam
em atualizar seus conhecimentos.
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tcnica bilateral, entendendo que essa cooperao entre os pases pode proporcionar
a construo de uma agenda de troca de experincias e qualificao de recursos
humanos.
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norteada pelas deliberaes dos Secretrios e pelos eixos definidos pelas Diretorias
eleitas, a SE/CONASS vem, ao longo dos ltimos anos, desenvolvendo vrias
iniciativas no sentido de fortalecer as SES para o desempenho das suas funes,
conforme descrevemos a seguir:
Apoio Tcnico
Equipes Gestoras
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Diagnstico
com tcnicos
da APS das SES, objetivando aprofundar as questes referentes ao monitoramento
e avaliao da APS, tanto nos que diz respeito ao referencial terico, como sobre o
papel das SES no acompanhamento e avaliao da Ateno Primria Sade;26 e
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CONASS, 2006.
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8.5.3.2 Coletnea
para cada
gesto estadual do
SUS
Unidade
da
Federao
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de construo de consensos que marcou estes ltimos quatro anos e deixa como
legado, proposta e objeto de reflexo para os gestores estaduais e federais que
assumem novos perodos de governo em 2007 e para os municipais que ainda tm
mandato por mais dois anos.
Estas reflexes e propostas foram agrupadas em seis desafios que compem
um novo olhar para o SUS, cujos aprimoramentos e reformas so urgentes:
Desafio da Universalizao.
Desafio do Financiamento.
Desafio do Modelo Institucional do SUS.
Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS
Desafio da Gesto do Trabalho SUS.
Desafio da Participao Social.
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Os Desafios Do SUS
9.1 Universalizao
9.2 Financiamento
9.3 Modelo Institucional do SUS
9.4 Modelo de Ateno Sade do SUS
9.5 Gesto do Trabalho no SUS
9.6 Participao Social
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Os desafios do SUS*
* Esse captulo foi elaborado a partir do Livro SUS: avanos e desafios, lanado pelo CONASS no dia 13 de
dezembro de 2006.
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O artigo 198 da Constituio Federal, em seu pargrafo nico, diz que o SUS
seria financiado com recursos dos oramentos da Seguridade Social, da Unio, dos
estados, do Distrito Federal e dos municpios, alm de outras fontes e o artigo 55 do
Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) previa que, at a aprovao
da lei de diretrizes oramentrias, 30%, no mnimo, do oramento da Seguridade
Social, excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao setor de sade.
Na prtica, e por circunstncias do federalismo fiscal brasileiro, esse dispositivo
nunca funcionou, valendo mais como teto oramentrio do que para a realizao
efetiva de despesa. A crise se agravou a partir de 1993, quando o financiamento da
sade pblica perdeu a sua principal fonte. Os recursos arrecadados pelo Instituto
Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias
e o setor teve que disputar, com distintas reas, outras fontes de receitas.
Nesse cenrio, surgiram algumas solues para dar maior estabilidade ao
financiamento da sade, como a Contribuio Provisria sobre Movimentao
FinanceiraCPMF, em 1996, e a Emenda Constitucional n. 29, em 2000, que vinculou
o mnimo a ser aplicado em aes e servios de sade pelos governos municipais e
estaduais e pela Unio. Para os estados, o mnimo de 12% das receitas prprias e
para os municpios, 15% das receitas prprias. No caso da Unio, o limite mnimo
de gasto foi estabelecido como o valor empenhado em 1999, acrescido de 5% e, nos
anos subseqentes, a variao nominal do Produto Interno Bruto.
No obstante a legislao construda ao longo dos anos, os recursos financeiros
para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um sistema pblico universal
de qualidade.
O Brasil apresenta um gasto sanitrio baixo, apresenta um gasto pblico em
sade muito pequeno e a tendncia dos gastos em sade no de aumento. Com
esse volume e essa composio de gastos em sade no se poder implantar um
sistema pblico universal. Em conseqncia, necessrio expandir o gasto pblico
em sade. Para maiores detalhes sobre o gasto pblico em sade no Brasil consultese o livro SUS: avanos e desafios (CONASS, 2006).
No h dvidas de que necessrio aumentar os gastos pblicos em sade
no Brasil para que se possa construir um sistema pblico universal de qualidade.
Mas h, no momento nacional, limites importantes a essa situao desejada. O
financiamento do aumento dos gastos pblicos, em geral, e dos gastos socais, em
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particular, no Brasil, vem sendo feito por meio do incremento constante da carga
tributria. Esse mecanismo parece ter se esgotado.
Em conseqncia, o necessrio incremento dos gastos pblicos em sade
pode ser alcanado de duas formas, no necessariamente excludentes. A primeira,
por meio de um crescimento econmico sustentado e a segunda pelo aumento da
participao relativa da sade nos gastos pblicos.
H evidncia emprica de que os gastos em sade so pr-cclicos e que os
gastos pblicos em sade so fortemente pr-cclicos. Isso significa que o incremento
do PIB determina aumentos significativos nos gastos em sade (MUSGROVE,
1996). Infelizmente, o Brasil no tem conseguido, nas ltimas dcadas, construir
um processo de crescimento econmico sustentado. Mas esse o grande desafio
que se coloca para o pas e que, se alcanado, ter repercusses muito favorveis
no gasto em sade.
A outra forma de aumentar os gastos pblicos em sade pelo incremento da
participao relativa dos gastos em sade, no total dos gastos governamentais. Isso,
para ocorrer, na prtica, implicar deslocar gastos internos do oramento pblico
para a sade, seja em decorrncia do aumento da eficincia do gasto pblico em
geral, seja pela competio com outras categorias de gastos.
O necessrio e desejvel incremento do gasto pblico em sade dificultado
por uma idia, de senso comum, que a sade j consumiria demasiados recursos
pblicos. Muitas vezes esse sentimento expressa-se simbolicamente na afirmao
de que o Ministrio da Sade o segundo melhor oramento na Esplanada dos
Ministrios.
O aumento dos gastos pblicos em sade tem, em geral, a oposio de
correntes de pensamento econmico que desejam melhorar a qualidade dos gastos
governamentais pela diminuio da carga fiscal, transferindo, dessa forma, recursos
pblicos para os investimentos do setor privado. bvio que so, alm disso,
contrrios vinculao oramentria dos recursos da sade.
O aumento do gasto pblico em sade tecnicamente justificvel, mas
encontra seus limites na carga fiscal e nas dificuldades que o pas tem tido de crescer
de forma sustentada. Aumentar os gastos pblicos em sade remete, portanto, a
uma disputa distributiva nos oramentos pblicos com outras categorias de gastos.
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Essas decises alocativas dos oramentos pblicos fazem-se na arena poltica. O que
define, ao fim e ao cabo, os direcionamentos dos recursos escassos so as opes
preferenciais da populao que se transformam em demandas sociais e chegam aos
agentes de deciso poltica.
Por tudo isso, as possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade
passam pela repolitizao da sade pblica no pas. preciso voltar a discutir o SUS
fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade
brasileira, abertamente, com suas qualidades e com seus defeitos, com seus limites
e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e prativo de mobilizao social em defesa do SUS.
O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS, tem esse
objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de que o SUS vale a pena
e que necessita de mais dinheiro do que se tem hoje, no haver recursos suficientes
para financi-lo.
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Desse modo, a luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve
centrar-se, em curto prazo, na regulamentao pelo Congresso Nacional da EC n.
29/2000. Essa regulamentao est em tramitao no Congresso Nacional por meio
do Projeto de Lei Complementar n. 01/2003.
O PLC n. 01/2003 pretende corrigir distores na vinculao dos recursos da
Unio e esclarecer o que so aes e servios de sade. O texto estabelece que a
Unio aplique anualmente em aes e servios de sade, no mnimo, o montante
equivalente a 10% de suas receitas correntes brutas, constantes dos oramentos
Fiscal e da Seguridade Social.
Essa regulamentao s ser aprovada se for feito um amplo movimento de
mobilizao social pelo SUS que chegue ao interior do Congresso Nacional. Tal
regulamentao ser fundamental para orientar os respectivos Tribunais de Contas
no processo de fiscalizao do seu cumprimento.
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TABELA 1
ICSAA em %
At 30 leitos
De 31 a 50 leitos
De 51 a 100 leitos
De 101 a 200 leitos
De 201 a 300 leitos
De 301 a 500 leitos
De 501 a 1.000 leitos
Mais de 1.000 leitos
55,3
50,7
41,0
29,7
22,1
18,1
14,5
13,6
53,7
49,1
36,0
22,3
15,5
13,3
10,7
10,4
Total
33,8
44,1
Todos esses dados atestam que h uma enorme ineficincia de escala na rede
hospitalar do SUS e que isso representa um grande desperdcio dos recursos escassos
desse sistema pblico de sade. Uma poltica conseqente de ateno hospitalar no
SUS envolver, alm de alocar mais recursos, dar mais eficincia utilizao dos
recursos j comprometidos. O que exigir um processo politicamente complexo
de mudana profunda da rede hospitalar do SUS que permitir chegar a uma rede
hospitalar socialmente necessria, com muito menos hospitais, estrategicamente
localizados nos territrios sanitrios e com escalas adequadas para prestar servios
econmicos e de qualidade.
Ademais, a ineficincia de escala do SUS pode ser encontrada no sistema de
apoio diagnstico. A lgica de estruturao das redes de laboratrios para obter
economias de escala e qualidade, passa, nos sistemas pblicos de sade, por uma
estruturao em redes com a descentralizao da coleta para as unidades de sade,
com a centralizao do processamento dos exames e com o desenvolvimento de
sistemas logsticos geis que liguem as duas pontas dessa rede.
Tem havido uma tendncia de crescimento dos exames de patologia clnica
no SUS, que passaram de 259,780 milhes em 2002 para 315,348 milhes em 2005.
Os gastos com esses exames foram de 1,033 bilho de reais em 2002 para 1,304
bilho de reais em 2005. A rede de apoio diagnstico do SUS envolveu, em 2005,
13.579 laboratrios de patologia clnica. H, no SUS um laboratrio de patologia
clnica por cada 13.350 habitantes e o nmero mdio de exames realizados por
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gente, com gente e para gente. Os trabalhadores de sade, todos aqueles que se
inserem direta ou indiretamente na prestao de servios de sade ou em atividades
de sade, so trabalhadores do conhecimento, interpretam e aplicam saber e
informao para criar e proporcionar solues aos problemas. Para isso devem ter
acesso a condies organizacionais e de trabalho que lhes permitam adquirir e aplicar
conhecimento terico e prtico, desenvolver hbitos de aprendizagem permanente
e seguir sendo competentes e produtivos. A reestruturao do processo produtivo,
a permanente mudana dos sistemas de sade, as novas exigncias do mercado de
trabalho, entre outros aspectos, so desafios para a formao e desenvolvimento
dos recursos humanos em sade e exigem novo enfoque e novas abordagens.
O enfoque de competncias desenvolve projetos e planos educacionais a partir
das necessidades, problemas e desafios do trabalho. Esse enfoque tambm permite
enfrentar os desafios para a formao e desenvolvimento, decorrentes da natureza
complexa e em permanente mudana dos sistemas de sade. Ele o substrato do
conceito de educao permanente em sade, que se caracteriza por: aprendizagem
no trabalho, onde se configuram as necessidades e demandas educativas; utiliza
princpios da aprendizagem de adultos, vinculando o conhecimento com problemas
reais por meio da pedagogia de problematizao; adoo do construtivismo cognitivo
que postula a centralidade do sujeito, quem estrutura ativamente o conhecimento,
integrando e reinterpretando a informao.
A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento dos recursos
humanos na sade deve ter como norte um plano de desenvolvimento dos
trabalhadores baseado em competncias (conhecimentos, habilidades, atitudes e
valores); na regulao dos processos educativos e laborais do campo da sade; na
reorientao e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao; na
qualificao tcnico-profissional e em um programa de educao permanente.
Nessa perspectiva, os princpios para formar e desenvolver os recursos humanos
na sade passam pela incorporao de valores de um sistema de sade solidrio,
pblico, universal e eqitativo, e devem ser capazes de propiciar mudanas de
prticas de sade e do processo de trabalho que ajudem a configurao dos novos
perfis ocupacionais e profissionais dos trabalhadores e das equipes que esto sendo
exigidos no novo cenrio do mundo do trabalho e no contexto do SUS.
Como avaliar e promover o desenvolvimento dessas novas competncias
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Referncias Bibliogrficas
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Pesquisa
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Sites pesquisados
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