Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31
NMERO 2
ABRIL 1997
p. 184-200

Revista de Sade Pblica

J O U R N A L

O F

P U B L I C

H E A L T H

31

A sade dos idosos brasileiros s vsperas do

sculo XXI: problemas, projees e alternativas
Health of the Brazilian elderly population on the eve of the
21st century: current problems, forecasts and alternatives
Flvio Chaimowicz
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais. Belo Horizonte, MG Brasil

CHAIMOWICZ, Flvio, A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e
alternativas. Rev. Sade Pblica, 31 (2): 184-200, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico.
Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

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Rev. Sade Pblica, 31 (2): 184-200, 1997

Atualizao

Current Comments

A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo

XXI: problemas, projees e alternativas*
Health of the Brazilian elderly population on the eve of the
21st century: current problems, forecasts and alternatives
Flvio Chaimowicz
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais. Belo Horizonte, MG Brasil

Resumo
So analizadas as caractersticas atuais e as perspectivas dos processos de transio demogrfica e epidemiolgica no Brasil. Foram utilizados os resultados
do censo demogrfico de 1991 e 1996 e Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios (PNAD) de 1993 e 1995, de novas projees populacionais, e de
recentes estudos sobre o perfil socioeconmico e de sade de idosos de trs
grandes capitais brasileiras. Embora se estime que a proporo de idosos dever duplicar at 2050, alcanando 15% do total da populao, doenas crnicodegenerativas e distrbios mentais j tm determinado, atualmente, macia utilizao dos servios de sade. O desenvolvimento de doenas, incapacidades e
dependncia tm sido mais freqentes dentre aqueles de baixa renda que, no
entanto, no tm conseguido garantir a assistncia social e de sade que demandam. Aes preventivas devem ser coordenadas por unidades bsicas de sade,
priorizando necessidades locais. imprescindvel o investimento imediato na
sade, educao e formao tcnica dos jovens, nos programas de apoio aos
familiares e na manuteno de idosos em atividades produtivas adequadas.
Transio demogrfica. Sade do idoso. Necessidades e demanda de servios de sade, tendncias. Indicadores de morbi-mortalidade.
Abstract
Current characteristics and perspectives of Brazilian demographic and epidemiological transition processes are analyzed. Results from the 1991, 1993, 1995
and 1996 censuses, new population projections and recent studies on socioeconomic and health profiles of elderly people of S. Paulo, Rio de Janeiro and Belo
Horizonte are discussed. In 1995, estimated life expectancy at birth in Brazil was
already over 67 years. The number of individuals aged 60 years and older in
1995, 8.3%, of the total population is expected to duplicate and probably stabilize by the year 2050. Yet lacking coverage and quality, health services are already burdened with degenerative diseases and mental disorders, frequent outpatient appointments, high hospital bed occupation and high costs. Functional
impairment and self-reported diseases are related to poverty among the elderly,
* Parcialmente financiado pelo Grant LA-93-2-09 da Sandoz Foundation for Gerontological Research.
Correspondncia para / Correspondence to: Flvio Chaimowicz Caixa Postal 340 30130-100 Belo Horizonte, MG Brasil.
E-mail: flavioch@inet.com.br
Recebido em 24.11.1995. Reapresentado em 13.6.1996. Aprovado em 10.8.1996.

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for whom social and health support are not properly provided. Support from informal caregivers becomes more difficult due to impoverishment, family size reduction and youth migration. Institutionalization remains a poor approach as
scarcity of beds and inadequacy of staff preclude its utilization. To minimize the
impact of population aging on health services, it is proposed that effective programs covering the control of degenerative diseases and the prevention of their
complications should be implemente for the elderly population too. The importance of physical exercise, screening for neoplastic diseases, immunization, prevention of fractures caused by falls and early diagnosis of depression and
dementia is emphasized. Actions must be coordinated by primary health care
units, oriented towards local needs. It is essential to maintain the elderly in adequate, productive activities, invest in young peoples education and health and
in social and medical support programs for the caregivers.
Demographic transition. Aging health. Health services needs and demand,
trends. Indicators of morbidity and mortality.

INTRODUO
A populao brasileira vem envelhecendo de forma rpida desde o incio da dcada de 60, quando a
queda das taxas de fecundidade comeou a alterar
sua estrutura etria, estreitando progressivamente a
base da pirmide populacional. Passados 35 anos, a
sociedade j se depara com um tipo de demanda por
servios mdicos e sociais outrora restrita aos pases
industrializados. O Estado, ainda s voltas com os
desafios do controle da mortalidade infantil e doenas transmissveis, no foi capaz de aplicar estratgias para a efetiva preveno e tratamento das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes. Em
um contexto de importantes desigualdades regionais
e sociais, idosos no encontram amparo adequado
no sistema pblico de sade e previdncia, acumulam seqelas daquelas doenas, desenvolvem incapacidades e perdem autonomia e qualidade de vida.
Aps situar os processos de transio demogrfica
e epidemiolgica no Brasil, o presente artigo prope-se a caracterizar a situao da sade dos idosos
no Pas, s vsperas da virada do sculo. Para tanto,
so utilizadas, entre outras, informaes demogrficas, sociais e econmicas originadas dos Censos de
1991 e 1996 e Pesquisas Nacionais por Amostra de
Domiclios (PNADs) de 1993 e 1995, e aquelas derivadas de estudos transversais, realizados em anos
recentes nas regies metropolitanas de So Paulo,
Rio de Janeiro e Belo Horizonte*. Com o objetivo
de dimensionar as dificuldades a serem enfrentadas
pelo sistema de sade sero discutidas algumas peculiaridades das doenas em idosos, tanto no que se
refere resposta fisiopatolgica e apresentao clnica, quanto s suas conseqncias o desenvolvi-

mento de incapacidades e dependncia e a utilizao

dos servios de sade. Sero empregados ndices recentes para analisar se, para a crescente demanda de
uma populao que envelhece, existe atualmente ou
h perspectivas de oferta adequada de cuidados e servios nas reas de sade e assistncia social.
O investimento na sade e educao da atual populao de jovens e a compresso da morbidade so
apresentadas como alternativas capazes de minimizar,
em um pas com recursos financeiros escassos, o
impacto do envelhecimento populacional sobre a
qualidade de vida.

O PROCESSO DE TRANSIO
DEMOGRFICA
Durante as quatro primeiras dcadas deste sculo
o Brasil apresentava grande estabilidade de sua estrutura etria, principalmente devido pequena oscilao das taxas de natalidade e mortalidade (Figura
1). Estima-se que o coeficiente de mortalidade tenha
declinado de 29,1 por mil, em 1900, para 24,4 por mil
em 1940. A esperana de vida ao nascer pouco variou
no perodo, passando de 33,3 para 37,6 anos para homens e 34,1 para 39,4 anos para mulheres68. A taxa
bruta de natalidade, que permanecia ao redor de 46
nascimentos por mil habitantes entre 1870 e 1900 declinou para 43,5 por mil no final daquele perodo52. O
crescimento vegetativo manteve-se por volta de 2%.
A populao era extremamente jovem; o grupo com
menos de 15 anos representava cerca de 42% a 46%
do total e os idosos 2,5% da populao13, 34 .
A partir de 1940 inicia-se o processo de declnio
rpido da mortalidade, que se prolongaria at a dcada de 70. Na dcada de 40 a taxa de mortalidade

* Devido s diferenas entre as fontes consultadas freqentemente sero mencionadas estatsticas relativas s populaes de 60 anos e mais ou 65 anos
e mais. Salvo indicao em contrrio, os termos jovense idosos iro se referir s parcelas da populao com menos de 15 e 65 anos ou mais,
respectivamente.

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Fontes: 1900-1940: Santos68, 1978; 1940-1980: FIBGE34,

1990, 1980-1990: FIBGE31, 1994; 1990-2000: Neupert54,
1987.
Nota Mortes/100 habitantes; Crescimento (%); Fecundidade: veja o texto.

Fontes: 1900-1940: Santos68, 1978; 1940-1980: FIBGE34,

1990, 1980-1990: FIBGE31, 1994; 1990-2000: Neupert54,
1987.
Nota Mortes/100 hab.; Expectativa de vida ao nascer / 10;
Idosos: 65 anos e mais.

Figura 1 - Taxas de mortalidade, crescimento vegetativo e

fecundidade total no Brasil, de 1900 a 2000.
Figure 1 - Mortality, population growth and total fertility rates
in Brazil, from 1900 to 2000.

Figura 2 - O processo de envelhecimento populacional no

Brasil. A proporo de idosos s comea a aumentar aps o
declnio da fecundidade (seta).
Figure 2 - The aging process of the Brazilian population. The
proportion of elderly begins to increase after the decline in
fertility rates (arrow).

caiu 13%, contra 16% nas quatro dcadas anteriores68. A esperana de vida aumentou quatro anos para
homens (como nas quatro dcadas anteriores) e 6,8
anos para mulheres (5,4 anos no perodo anterior), e
alcanou 53,7 anos em 1970 18, 68. A combinao de
menores taxas de mortalidade e elevadas taxas de
fecundidade determinou o aumento do crescimento
vegetativo e a populao brasileira saltou de 41 para
93 milhes de pessoas entre 1940 e 1970, crescendo
em mdia 2,8% ao ano. A estrutura etria da populao, no entanto, no se alterou (Figura 2), pois a reduo da mortalidade deveu-se, principalmente,
queda das taxas de mortalidade especficas da infncia. Sendo preservadas mais crianas, o efeito sobre a distribuio etria foi semelhante ao aumento
da fecundidade, levando a um rejuvenescimento
da populao15. Nessas trs dcadas as propores
de jovens e de idosos representaram, em mdia, respectivamente 42,3% e 2,5% do total.
Somente a partir de 1960, com o declnio da
fecundidade em algumas regies mais desenvolvidas
do Brasil, iniciou-se o processo de envelhecimento
populacional. As PNADs da dcada de 70 passaram
a demonstrar que o fenmeno se estendia paulatina-

mente s demais regies brasileiras, tanto nas reas

urbanas quanto rurais, e a todas as classes sociais15. A
taxa de fecundidade total* caiu de 5,8 para 2,7 filhos
por mulher, entre 1970 e 1991, reduo superior a
50%31, 59. Como conseqncia, o peso relativo dos jovens declinou de 41,9% para 34,7% no mesmo perodo e a proporo de idosos cresceu de 3,1% para 4,8%.
O ndice de envelhecimento da populao**, que era
igual a 6,4 em 1960, alcanou 13,9 em 1991, incremento superior a 100% em apenas trs dcadas. Se no
incio do sculo a proporo de indivduos que conseguia alcanar os 60 anos se aproximava de 25%, em
1990 ela superava 78% entre as mulheres e 65% entre
os homens; a esperana de vida ao nascer ento j
ultrapassava os 65 anos31, 68.
No somente o fenmeno de envelhecimento
populacional, mas tambm os diferentes estgios do
processo em que se encontram algumas regies do
Brasil podem ser observados de maneira mais clara
ao se analisar as pirmides etrias da Figura 3. O
formato da pirmide da regio Norte, em 1980, similar do Brasil em 1940; base alargada e pice estreito caracterizavam uma populao bastante jovem,
com elevada taxa de fecundidade (Figura 3a). Em

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* Taxa de fecundidade total corresponde ao nmero mdio de filhos que uma mulher teria ao terminar o perodo reprodutivo, em determinado local e poca.
** ndice de envelhecimento da populao: maiores de 64 anos x 100 / menores de 15 anos.

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a)

b)

c)

d)

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Fonte: Fundao IBGE31, 1994.

Figura 3 - Pirmides etrias do Brasil e algumas regies: a) Regio Norte, 1980; b) Brasil, 1980; c) Brasil, 1991; d) Regio
Sudeste, 1991.
Figure 3 - Age structure in Brazil and some of its regions: a) North region 1980; b) Brazil, 1980; c) Brazil, 1991; d) Southeastern
region, 1991.

1980 a pirmide brasileira j demonstrava claramente

o estreitamento da base, determinado pelo processo
de queda de fecundidade que se iniciara na segunda
metade da dcada de 60 (Figura 3b, coortes menos
extensas entre 5 e 15 anos de idade).
Do enorme contingente de crianas introduzido
a cada ano na populao, entre o final da dcada de
40 e meados da de 60, significativa proporo sobreviveu devido queda da mortalidade. Cerca de
quinze a 25 anos aps o nascimento (a partir da
metade da dcada de 60 at o final da de 70) aquelas coortes (agora adolescentes e adultos jovens, em
seu perodo reprodutivo), formando uma onda jovem5, passaram a gerar, por sua vez, novas coortes
extensas (base alargada da Figura 3b e salincia na
faixa de 10 anos de idade nas Figuras 3c e 3d). Assim que coortes nascidas em perodos de declnio
da fecundidade (a partir da metade da dcada de
60) alcanaram a idade frtil, o efeito oposto se iniciou16. Coortes cada vez menos extensas de adolescentes e adultos jovens geraram, na dcada de 80,
em conjunto, coortes menores de filhos. A tendncia, acentuada pelo declnio da fecundidade, estreitou progressivamente a base da pirmide (Figuras

3c e 3d, faixa etria entre 0 e 10 anos). De modo

similar (embora no representada na Figura 3), nova
onda jovem ocorreu no perodo 1990-1995, gerada pelas coortes extensas de nascidos a partir de
meados da dcada de 705.
O grande contingente populacional oriundo das
coortes de alta fecundidade continuar progredindo atravs da pirmide aumentando a proporo de
adultos e, posteriormente, idosos, fenmeno que j
se esboa nas regies Sul e Sudeste (Figura 3d). No
perodo entre 2000 e 2050 dever se observar o mais
rpido incremento na proporo de idosos, que saltar de 5,1% para 14,2%15. Isto se dever basicamente
a dois fatores: a) por um lado, a persistente reduo
das taxas de fecundidade (de 2,6 para 2,2 entre os
perodos de 1995-2000 e 2015-2020)15 continuar
contribuindo para o progressivo estreitamento das
coortes de indivduos entre 15 e 64 anos, cujo crescimento, em nmeros absolutos e relativos, dever
ser cada vez menor; b) as coortes remanescentes dos
perodos de alta fecundidade progressivamente evoluiro para o grupo de 65 anos e mais at por volta
de 2035, quando as coortes (de menor fecundidade)
nascidas em 1970 devero fechar o ciclo.

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Em 2020, quando a esperana de vida ao nascer

estiver alcanando 75,5 anos31, a populao ser formada por cerca de 23,5% de jovens e 7,7% ou 16,2
milhes de idosos 15, 18, 49. Por volta de 2080 a proporo de jovens e idosos dever se estabilizar, com
respectivamente 20% e 15% do total12, 15, 49. A partir
de ento, novos incrementos na proporo de idosos
dependero no mais do declnio da fecundidade mas
da reduo da mortalidade aps os 64 anos, como j
ocorre hoje em pases como Sucia, Inglaterra e Estados Unidos 11.

miliar superior a cinco salrios-mnimos) se compare

a dos pases desenvolvidos (75 anos), para os grupos
mais pobres do Nordeste (at um salrio-mnimo) ela
no supera os 52 anos de idade58, ndice semelhante
ao do Rio Grande do Sul na dcada de 3034.
O envelhecimento populacional, no entanto, ao
contrrio da esperana de vida ao nascer, no depende das taxas de mortalidade mas resulta do declnio
da fecundidade 17, que vem ocorrendo de forma rpida em regies pobres do Pas. No Nordeste, onde a
emigrao de jovens acelera ainda mais o envelhecimento populacional, a taxa de fecundidade total declinou de 7,5 filhos por mulher, em 1970, para 5,0
em 1984 (e 4,0 em regies urbanas)58 e a proporo
de indivduos com 60 anos ou mais 8,2%, em 1995
era praticamente igual mdia brasileira 8,3%37.
Os resultados preliminares do Censo de 1996 tm
demonstrado que o processo de declnio da fecundidade no Brasil vem alcanando novas regies e se
consolidando em outras37. Em Estados do Nordeste,
taxas de crescimento anual bastante baixas, entre
1991 e 1996, deveram-se, principalmente, reduo
do tamanho das famlias, como foi o caso do Cear
(1,3%) e Maranho (1,1%). Em Estados do Sul e
Sudeste, onde os padres de fecundidade baixa j se
consolidaram, ocorreram as menores taxas de crescimento no perodo: 1,0% no Rio Grande do Sul e
0,8% no Rio de Janeiro (0,2% na capital).
A questo do declnio da fecundidade deve ainda ser analisada sob a tica de seus determinantes e
dos meios atravs dos quais vem ocorrendo. Antes
de representar apenas uma opo, a reduo do nmero de filhos se impe como resposta da famlia
ao processo de urbanizao da sociedade brasileira
em 1995, 79,0% da populao residia em reas
urbanas36 e crise econmica, fatores que, em
conjunto, agravam as condies de vida de famlias
mais numerosas58.
Os diferenciais regionais de utilizao dos mtodos contraceptivos, alm do mais, reforam a noo
de que o padro de rpido declnio da fecundidade
que hoje se observa no Brasil, longe de representar a
conquista de direitos sociais (acesso ao sistema de
sade para o adequado planejamento familiar), se
caracteriza, principalmente nas regies mais pobres,
pela desinformao das mulheres e dificuldade de
obteno de mtodos contraceptivos reversveis. Em
1986, por exemplo, dentre as mulheres de 15 a 54
anos usurias de mtodos contraceptivos, 81,9% das
residentes no Rio Grande do Sul utilizavam mtodos no definitivos (65,3% contraceptivos orais),
enquanto nos Estados do Maranho e Gois, respectivamente, 75,9 e 71,9% das mulheres j haviam sido

188

CARACTERSTICAS DO ENVELHECIMENTO
POPULACIONAL NO BRASIL
A reduo do crescimento demogrfico (1,9% entre 1980 e 1991, contra 2,5%, 2,9% e 3,0% retrospectivamente nas trs dcadas anteriores)59, determinado
pelo declnio da fecundidade, de certa forma permite
ao Estado atender de modo mais adequado as demandas sociais da populao. No entanto, o contexto de
desigualdade e a velocidade com que ocorrem estas
transformaes no Brasil apontam para complexidade crescente nas alternativas de ateno s necessidades desta nova estrutura etria emergente.
Em pases industrializados a queda das taxas de
mortalidade e fecundidade iniciadas no sculo passado, acompanhou a ampliao da cobertura dos sistemas de proteo social e melhorias das condies
de habitao, alimentao, trabalho e do saneamento bsico13, 28, 45, 75. No Brasil, por outro lado, o declnio
da mortalidade que deu incio transio demogrfica
foi determinado mais pela ao mdico-sanitria do
Estado que por transformaes estruturais que pudessem se traduzir em melhoria da qualidade de vida
da populao: nas primeiras dcadas do sculo XX,
atravs de polticas urbanas de sade pblica como a
vacinao, higiene pblica e outras campanhas sanitrias, e a partir da dcada de 40 pela ampliao e
desenvolvimento tecnolgico da ateno mdica na
rede pblica58, 75.
A desigualdade com que se processa a queda da
mortalidade em diferentes regies e classes sociais no
Brasil comprova a importncia, ainda hoje, desta dinmica de interveno do Estado, em detrimento da
real conquista de direitos sociais pela populao. Se
na regio Sudeste a esperana de vida ao nascer aumentou 27 anos entre 1940 e 1984 (de 43,5 para 70,5
anos), no Nordeste o aumento no superou 17 anos
no mesmo perodo (de 38,7 para 55,7 anos)58. Da mesma forma, embora a esperana de vida ao nascer para
o grupo mais rico do Sudeste (rendimento mensal fa-

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submetidas salpingotripsia27. No Nordeste, a proporo de esterilizadas dentre as mulheres casadas

em idade reprodutiva elevou-se 50% em cinco anos
(de 24,6% em 1986 para 37,6% em 1991) 3. A
irreversibilidade do processo de envelhecimento populacional no Pas refora-se por esta tendncia:15
em 1986, 16% do total de brasileiras entre 25 e 29
anos e mais de um quarto daquelas entre 30 e 34
anos de idade j haviam sido esterilizadas27.
Alm do contexto, a velocidade com que se processam as mudanas demogrficas tem sido muito
diferentes entre o Brasil e os pases industrializados,
devido rapidez com que declinam as taxas de fecundidade. Enquanto na Frana 115 anos devero
transcorrer antes que a proporo de idosos duplique, passando de 7% para 14% (85 anos transcorrero na Sucia, 66 anos nos Estados Unidos)11, aqui o
mesmo fenmeno dever ocorrer em apenas 30 anos
(de 7,7% em 2020 para 14,2% em 2050)15, 49.
O impacto social dever ser agravado pela desigualdade entre as taxas de crescimento das populaes de idosos com suas mltiplas demandas e
de jovens que teoricamente, quando adultos, devero atender quelas demandas. Entre 1960 e 2020
estima-se em 760% o crescimento do nmero de idosos e em 166% o de jovens. Tambm a partir de 1960,
transcorrido um perodo semelhante quele necessrio para a duplicao da proporo de idosos na
Frana 115 anos , no Brasil a proporo de jovens se reduzir de 42,6% para 20,6% e a de idosos
saltar de 2,7% para 14,7%15, 32, 49.
Tal a rapidez com que se processam as mudanas
que, o Brasil dever passar, entre 1960 e 2025, da
16 para a 6 posio mundial em termos de nmero
absoluto de indivduos com 60 anos ou mais 45. Por
estar intrinsecamente relacionado modificao da
incidncia e prevalncia de doenas na populao, a
velocidade com a qual este processo vem ocorrendo
dever determinar grandes dificuldades ao Estado
para lidar com o novo perfil epidemiolgico que aos
poucos se sobrepe, sem substituir, completamente,
o perfil anteriormente predominante.

cas, sociais e econmicas. O processo engloba trs

mudanas bsicas: 1) substituio, entre as primeiras causas de morte, das doenas transmissveis por
doenas no transmissveis e causas externas; 2) deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos
grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e 3) transformao de uma situao em que predomina a mortalidade para outra em que a morbidade dominante29. Ao se dividir as causas de morte em trs grandes
grupos (I doenas transmissveis, causas maternas
e perinatais; II doenas no transmissveis; III
causas externas) possvel comparar grosseiramente os estgios da transio epidemiolgica em diversos pases, utilizando ndice calculado atravs da razo entre o total de bitos dos Grupos II e I53. Enquanto em regies desenvolvidas o ndice se aproxima de 17, em regies subdesenvolvidas no ultrapassa a unidade53.
H uma correlao direta entre os processos de
transio demogrfica e epidemiolgica. De um modo
geral a queda inicial da mortalidade concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e tende a
beneficiar os grupos mais jovens da populao. Estes
sobreviventes passam a conviver com fatores de risco
para doenas crnico-degenerativas e, na medida em
que cresce o nmero de idosos e aumenta a expectativa de vida, tornam-se mais freqentes as complicaes daquelas molstias. Modifica-se o perfil de sade da populao; ao invs de processos agudos que
se resolvem rapidamente atravs da cura ou do bito, tornam-se predominantes as doenas crnicas e suas
complicaes, que implicam em dcadas de utilizao dos servios de sade. So exemplos as seqelas
do acidente vascular cerebral e fraturas aps quedas,
as limitaes provocadas pela insuficincia cardaca
e doena pulmonar obstrutiva crnica, as amputaes
e cegueira provocados pelo diabetes e a dependncia
determinada pela demncia de Alzheimer.
No Brasil, a transio epidemiolgica no tem
ocorrido de acordo com o modelo experimentado pela
maioria dos pases industrializados e mesmo por vizinhos latino-americanos como o Chile, Cuba e Costa-Rica. Alguns aspectos caracterizam este novo
modelo:29 1) no h transio mas superposio entre as etapas onde predominam as doenas transmissveis e crnico-degenerativas; 2) a reintroduo de
doenas como dengue e clera, ou o recrudescimento de outras como a malria, hansenase e leishmanioses indicam uma natureza no unidirecional denominada contra-transio; 3) o processo no se resolve de maneira clara, criando uma situao em que
a morbi-mortalidade persiste elevada por ambos os
padres, caracterizando uma transio prolonga-

TRANSIO EPIDEMIOLGICA:
NOVOS PADRES DE MORBIDADE
E MORTALIDADE
O conceito de transio epidemiolgica refere-se s modificaes, a longo prazo, dos padres
de morbidade, invalidez e morte que caracterizam
uma populao especfica e que, em geral, ocorrem
em conjunto com outras transformaes demogrfi-

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da; 4) as situaes epidemiolgicas de diferentes

regies em um mesmo pas tornam-se contrastantes
(polarizao epidemiolgica).
Em que pese a baixa cobertura das estatsticas de
mortalidade nas regies Norte, Nordeste e CentroOeste (menores que 40%, 65% e 80% respectivamente, em 1989)2 e a grande freqncia de causas registradas na categoria de sinais e sintomas de afeces
mal definidas (SSAMD) nos atestados de bito (em
17% do total em 1994, e superior a 37% no Nordeste)51, o processo de transio demogrfica no Brasil
bem evidente. A razo entre bitos por doenas do
Grupo II e Grupo I elevou-se de 3,0 em 1979, para
5,6 em 199451. Se em 1940 quase metade dos bitos
se deviam s doenas transmissveis, em 1994* 33%
dos bitos deveram-se s doenas do aparelho circulatrio, 13,1% s neoplasias e 5,7% s doenas transmissveis.
No entanto, as diferenas regionais so substanciais: enquanto as doenas infecciosas e parasitrias
representavam j a quinta causa de morte nas regies
Sul e Sudeste em 1981, no Nordeste representavam
a segunda causa naquele ano e a terceira em 1994
(excluindo SSAMD)2, 51. A soma das principais doenas do aparelho circulatrio** representava 29,0%
do total de bitos na regio Sul mas apenas 15,9%
na regio Norte51.
Em indivduos maiores de 60 anos a predominncia de bitos relacionados s doenas crnicodegenerativas evidente. No Brasil, em 1990, mais
de metade dos bitos em idosos foram causados por
doenas do aparelho circulatrio e 15% por neoplasias31. Na Regio Metropolitana de Belo Horizonte
(RMBH), no mesmo ano, quase 70% dos bitos por
doenas cardiovasculares e 60% daqueles por neoplasias ocorreram neste grupo etrio e representaram, respectivamente, 45,4% e 16,5% do total de bitos entre os idosos da RMBH31, 38. A proporo de
doenas transmissveis entre as causas de bito em
idosos praticamente no se alterou entre 1981 e 1990
(3,2% e 3,0%); no entanto, se na RMBH em 1981,
12,5% de todos os bitos por esta causa ocorreram
em idosos, em 1990 esta proporo saltou para
28,4%, demonstrando o deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade para as parcelas mais idosas da populao e reafirmando as tendncias da transio epidemiolgica. Digno de nota o fato de que,
no Brasil, em 1994, 60,4% de todos os atestados includos na categoria SSAMD referiam-se aos bitos
de idosos51, refletindo as deficincias na notificao
(ou no atendimento) a esta parcela da populao.

Devido s limitaes da anlise de mortalidade,

hoje os parmetros mais confiveis para caracterizar
o perfil de sade dos idosos no Brasil so os estudos
de morbidade38, 63, 65, 72, 73, que, ao abordar conjuntamente as incapacidades, refletem de modo mais adequado o impacto da doena sobre as famlias, o sistema de sade e, principalmente, a qualidade de vida
dos idosos. As dificuldades operacionais para se obter dados de morbidade (discutidas em outros textos38, 65) no justificam mas em parte explicam a elevada proporo, no Brasil, de estudos de sries de
casos ou de amostras no aleatrias (em asilos ou
clnicas), cujas concluses apresentam limitada validade externa22. As peculiaridades da resposta fisiopatolgica e das manifestaes clnicas das doenas
em idosos tornam ainda mais difcil no s a anlise
estatstica da morbidade nesta faixa etria mas, tambm, sua abordagem clnica, e sero igualmente consideradas.
De um modo geral, indivduos idosos so portadores de mltiplos problemas mdicos coexistentes; estudo mostrou que, em mdia, o nmero de
condies crnicas (como osteoartrite, dispnia ao
esforo ou diminuio da acuidade visual) aumentava de 4,6 para 5,8 entre os 65 e 75 anos de idade 41. Inqurito domiciliar realizado em amostra aleatria de 1.602 indivduos com 60 anos ou mais do
Municpio de So Paulo, em 1989, revelou que apenas 14% dos entrevistados se consideravam livres
de doenas crnicas (como hipertenso, diabetes,
asma, reumatismo, derrame e insnia). Dentre os grupos de menor poder aquisitivo, 17% dos
idosos se referiram presena de pelo menos cinco
condies simultneas e um tero foi considerado
possvel caso no screening de sade mental63. Em
subamostra da mesma populao, tambm um tero dos indivduos referiram dificuldade na conversao devido a problemas auditivos24 e 63%
apresentavam deficincia auditiva ao exame audiolgico70. Inqurito sobre sade oral realizado no
mesmo municpio demonstrou que indivduos idosos possuam em mdia apenas dois dentes sadios
e, especialmente dentre os de baixa renda, era elevada a freqncia de leses periodontais e problemas relacionados ao uso de prteses sem manuteno adequada67.
No Rio de Janeiro, Veras72, em amostra aleatria
de 242 indivduos com 60 anos ou mais, de baixo
poder aquisitivo, submetidos a entrevista domiciliar,
foi relativamente alta a proporo daqueles que relatavam m viso (42%), m audio (17%) e pro-

190

* As estatsticas de mortalidade apresentadas excluem os bitos por sinais, sintomas e afeces mal definidas.
** Doenas cerebrovasculares, doenas da circulao pulmonar e outras formas de doena do corao, infarto agudo do miocrdio e doena hipertensiva.

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

blemas dentrios (63%). Ainda neste grupo foram

consideradas surpreendentemente elevadas as propores de idosos cujos resultados de testes padronizados identificaram dficits cognitivos significativos (30%) e depresso (35%), embora o citado autor
considere que modificaes dos questionrios e dos
pontos de corte utilizados poderiam reduzir parcialmente as prevalncias descritas. Outro inqurito, realizado com amostra aleatria de 625 indivduos com
60 anos ou mais na RMBH38, demonstrou freqncia ainda maior de problemas referidos. As condies mais citadas foram coluna (48%), presso
alta (47%), insnia (41%), viso (38%), reumatismo (38%), circulao (37%), angstia
(34%), stress (33%), depresso (32%), corao
(30%) e varizes (26%), reafirmando a freqncia
de queixas relacionadas s doenas crnico-degenerativas e revelando proporo impressionante de
transtornos afetivos, ambos provavelmente refletindo na deteriorao da qualidade de vida dessa populao. Quando indagados sobre seu estado de sade,
47,2% dos indivduos dessa amostra aleatria afirmavam no se sentir bem.
Denominado fragilidade, o estado de reduo
da reserva dos diversos sistemas fisiolgicos determinada pelo efeito combinado do envelhecimento
biolgico, condies crnicas e abuso (e.g. tabagismo, alcoolismo) ou desuso (e.g. sedentarismo), priva os idosos de uma margem de segurana e aumenta a susceptibilidade s doenas e incapacidade8. So exemplos o declnio de em mdia 50% da
capacidade vital pulmonar e do fluxo sangneo renal entre os 30 e 80 anos de idade41. Em condies
limtrofes de equilbrio, eventos simples como uma
infeco respiratria podem desencadear conseqncias em outros sistemas como a descompensao de
insuficincia cardaca e insuficincia renal, elevando a mortalidade.
Neste estado de fragilidade comum observar
manifestaes atpicas de doenas comuns, como
sintomas respiratrios predominando na apresentao clnica da pielonefrite ou ausncia de dor e
sinais de irritao peritoneal em pacientes com
apendicite, determinando dificuldades adicionais ao
diagnstico e agravando o prognstico55. Por serem
to comuns na populao idosa, algumas condies
foram denominadas gigantes da geriatria: virtualmente qualquer agravo sade do idoso pode se
manifestar como ou determinar o surgimento
de instabilidade postural e quedas, incontinncias,
demncia, delirium, imobilidade e depresso41. Por
outro lado, a freqncia com que estes diagnsticos deixam de ser firmados deu origem a outro ter-

mo, o fenmeno do iceberg, que alerta para a grande proporo de condies clnicas ocultas, ou
submersas.
A abundncia de diagnsticos incorretos ou mesmo corretos no raro provoca outros problemas comuns em pacientes idosos como o uso inadequado
de drogas e a polifarmcia. A prescrio do idoso
deve considerar, alm das peculiaridades da farmacocintica e farmacodinmica desta faixa etria, o
custo e as dificuldades em se obter aderncia ao tratamento. So exemplos os dficits de memria e as
dificuldades para distinguir e manipular diversos
comprimidos por pacientes com distrbios visuais
ou osteoartrite. Se o uso (mesmo correto) de mltiplas drogas em idosos aumenta a incidncia de efeitos colaterais e interaes medicamentosas, o uso
inadequado freqentemente provoca complicaes
graves. O seguinte caso clnico de um idoso auxilia
a compreender a crescente dificuldade com a qual o
sistema de sade dever se deparar diante do envelhecimento da populao:

191

MCM, sexo feminino, 68 anos de idade, utilizando

50 mg de hidroclorotiazida diariamente (dose em geral
elevada para idosos) para o tratamento de hipertenso arterial (incorretamente diagnosticada, com valores de 160/
90 mmHg) retorna ao mdico queixando sensao de
cabea vazia (causada pela hipotenso postural
iatrognica) e omite o surgimento de incontinncia urinria
(provocada pelo diurtico). No diagnosticada a
hipotenso postural, prescrito cinarizina (droga no incua, amplamente utilizada como placebo em idosos) para
a sensao de cabea vazia e 10 mg dirios de diazepam
(dose excessiva de um benzodiazepnico de meia-vida prolongada) para o tratamento (incorreto) de depresso. A
paciente se torna sonolenta e comea a passar grande parte do tempo deitada em sua cama, o que trs certo alvio
para a famlia, que passa a ter menos trabalho com a
paciente23. Dez dias depois, ao se levantar rapidamente
para tentar urinar no banheiro, apresenta sncope e sofre
queda. Por possuir massa ssea bastante reduzida, a queda provoca fratura do colo do fmur. Aps correo cirrgica da fratura permanece acamada durante vrios dias.
Ao final dos primeiros quinze dias de internao j apresenta lceras de presso. Sem perspectivas de transferncia para um centro de reabilitao devido falta de vagas
e rejeitada pela famlia, que no tem meios para cuidar de
algum to dependente, encaminhada, aps dois meses
de internao, a um asilo com dezenas de idosos, visitado
regularmente (2 horas/semana) por mdico voluntrio.
Permanece acamada vrias semanas e falece alguns dias
aps internao em CTI devido a episdio de tromboembolismo pulmonar, cujas manifestaes de dispnia, tosse e hemoptise foram indevidamente tratadas com antibiticos no asilo.

As questes da capacidade funcional e autonomia

do idoso podem ser mais importantes que a prpria
questo da morbidade, pois se relacionam diretamente qualidade de vida. Inqurito domiciliar realizado
em So Paulo65 mostrou proporo crescente, de acor-

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

do com o aumento da idade, de indivduos que necessitavam de auxlio para realizao de atividades da
vida diria (AVDs) tais como transferir-se da cama
para o sof, vestir-se, alimentar-se ou cuidar da prpria higiene. Se dos 65 aos 69 anos 54% dos indivduos no necessitavam de auxlio para realizar tarefas, a
partir dos 80 anos apenas 15% dos entrevistados no
necessitavam de algum auxlio, enquanto 28% possuam grau de incapacidade tal que requeriam cuidados
pessoais em tempo integral. No Rio de Janeiro, embora a maioria dos idosos no necessitassem de auxlio para a maioria das atividades, a capacidade para
realizar AVDs com independncia era menor entre as
classes de baixa renda e, como no inqurito da RMBH,
diminuia com a idade38, 72. A proporo de indivduos
que apresentam deficincia fsica e provavelmente
gozam de menor grau de autonomia tambm aumenta de acordo com a idade. Apesar de sua pequena
proporo 8,0% da populao total aqueles com
60 anos ou mais representam quase 50% do total de
indivduos cegos, surdos ou surdo-mudos, e 30% daqueles com falta de um membro ou paralisia, na Grande So Paulo65.
Estas estatsticas reforam a noo de que o envelhecimento populacional pode passar a representar mais um problema que uma conquista da sociedade, na medida em que os anos de vida ganhos no
sejam vividos em condies de independncia e sade. Isto geralmente implica em custos elevados para
o sistema de sade. Nos Estados Unidos um tero
dos recursos destinados aos cuidados individuais com
a sade em 1989 foram consumidos pelos 12% de
idosos10. Na Inglaterra, onde o dispndio estatal per
capita com idosos o triplo daquele com o restante
da populao45, j na dcada de 80 a populao acima de 60 anos (17% do total) utilizava 60% do oramento do Departamento Nacional da Sade e Cuidados Sociais40. Nesses pases e no Japo, programas estatais de suporte domiciliar (incluindo o fornecimento de refeies prontas e auxlio para realizao de AVDs ou para modificaes ambientais)
visam a retardar a institucionalizao e j comprovaram ser custo-efetivos11.
J no Brasil, se a demanda comea a se tornar
similar, a resposta oferecida pelo Estado bastante
diversa. Paralelamente ao crescimento de 51,8% do
nmero de internaes hospitalares pagas pelo SUS
entre 1984 e 1991, verificou-se aumento de 285,3%
nas despesas. O custo mdio por internao se elevou de U$ 83,4, em 1984, para U$ 268,0, em 19979, 50,
sendo os maiores valores aqueles destinados faixa

etria de 60-69 anos (aproximadamente U$ 350,0 por

internao).
Embora representasse menos de 8% da populao, o grupo com 60 anos e mais absorveu 21% dos
recursos do SUS destinados ao pagamento de internaes hospitalares em maro de 1997 50. No Rio de
Janeiro, quase 5% dos indivduos com 60 anos ou
mais, que participaram do inqurito domiciliar mencionado anteriormente, relataram ter sido internados
nos trs meses que antecederam a entrevista 72. Em
Belo Horizonte, no primeiro trimestre de 1990, os
maiores de 60 anos representaram quase um quarto
do total de internaes, apesar de constiturem cerca
de 6% da populao total38.
Na Grande So Paulo, os idosos utilizam os servios hospitalares de maneira mais intensiva que os demais grupos etrios, seja pela maior durao mdia
de suas internaes, seja pela maior freqncia de
reinternaes a que esto sujeitos19. Enquanto 4,2%
dos adultos (15 a 59 anos) foi hospitalizada uma vez
durante o ano, em 1981*, a proporo quase quadruplicou dentre os maiores de 70 anos. Ainda naquele
ano, enquanto 5,8% dos adultos foram reinternados
trs vezes ou mais, a proporo quase triplicava entre
os idosos. Se entre adultos as internaes com durao igual ou superior a uma semana representaram
menos de um quarto do total, dentre idosos elas representaram mais da metade19. O nmero de leitos oferecidos populao no Brasil, no entanto, foi reduzido
de 4,3 para 3,2/1.000 habitantes entre 1980 e 19962, 50.
Cavalcanti e Saad19 acreditam que, em So Paulo,
idosos em situao econmica menos privilegiada
freqentemente so forados a dilapidar suas parcas
economias em internaes particulares. Em Belo
Horizonte, dentre os indivduos com 60 anos ou mais
que recebiam at um salrio-mnimo em 1992 (um
tero do total), mais de metade gastava parte considervel de sua renda 18,6% com remdios38. E 10%
declaram dispender recursos com consultas mdicas
sendo que, entre os que recebiam at um salrio-mnimo, 4% do oramento em mdia era empregado com
esta finalidade. Ainda segundo o estudo, como conseqncia destas dificuldades, um quarto desses indivduos utilizava medicamentos sem receita mdica, a
mesma proporo observada no Rio de Janeiro72. Os
dados so compatveis com aqueles apresentados por
pesquisa realizada pela Organizao Mundial de Sade em doze pases da Amrica Latina, que concluiu
serem a situao econmica e a falta de acesso aos
servios de sade os principais problemas enfrentados pelos indivduos idosos48.

192

* Excludas as internaes obsttricas

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

PERFIL SOCIAL E ECONMICO

DOS IDOSOS NO BRASIL

etria da populao remanescente. Exemplo o Estado da Paraba que devido macia emigrao de
jovens apresentava em 1991, a segunda maior proporo de indivduos com 60 anos ou mais 9,0%
dentre todas as unidades da Federao (perdendo
apenas para o Rio de Janeiro), embora mantivesse
elevadas as taxas de mortalidade infantil e fecundidade e baixa a esperana de vida ao nascer31, 33. Por
outro lado, devido imigrao de jovens, estados com
baixas taxas de fecundidade, como So Paulo, vem
perdendo posio em relao proporo de idosos
para outras regies13. O fenmeno se repete no interior dos Estados. Em Minas Gerais a velocidade com
que vem ocorrendo o envelhecimento populacional
nas regies menos desenvolvidas Jequitinhonha,
Rio Doce e Noroeste tem sido maior que a mdia
do Estado devido emigrao de jovens para as regies mais desenvolvidas Tringulo-Paranaba e
Metalrgica-Vertentes62.
O processo de emigrao de jovens tende a enfraquecer o papel da famlia como provedora de suporte aos idosos65. Se os ltimos so inativos e no
recebem auxlio dos filhos, agora distantes, caberia
ao Estado suprir as demandas desta populao, o que
se dar de forma menos eficiente nas regies pobres,
onde a tendncia de emigrao de jovens maior13, 48.
A situao se agrava pelo fato de que o envelhecimento, em condies de trabalho, moradia e alimentao adversas, se associa com maior freqncia s
doenas e dependncia. Kalache45 alerta para o conceito de envelhecimento funcional, que nos pases do Terceiro Mundo pode ocorrer muito antes da
barreira artificial dos sessenta ou sessenta e cinco
anos devido s condies de vida precrias. A situao muitas vezes no melhor para os jovens que
emigraram h algumas dcadas e hoje envelhecem,
nos grandes centros urbanos, em condies financeiras to ruins quanto aquelas que no passado motivaram a migrao63, 65, 74. Os resultados do Censo de
1991, no entanto, sugerem que a dinmica populacional brasileira vem sofrendo importantes modificaes59: reduo das correntes migratrias nordestinas outrora direcionadas para o Sudeste, com reteno das populaes nas prprias capitais e cidades
de mdio porte nos Estados. Alis, tem se generalizado no Brasil o fenmeno de crescimento das cidades de mdio porte, apontando para a perspectiva de
descentralizao da demanda por servios pblicos59.
No Brasil, o suporte informal provido pela famlia
parece ser a base principal do apoio potencialmente
oferecido ao idoso pelo trip famlia-comunidade-Estado. Trs dificuldades principais devero surgir, na
medida em que se consolidar a tendncia de depen-

Como menciona Litvak48, os problemas sociais,

econmicos e de sade dos idosos so, em grande
parte, os das mulheres idosas, que vivem mais que
os homens, ao se tornarem vivas tm maior dificuldade para casar novamente, so mais sozinhas, apresentam menores nveis de instruo e renda e maior
freqncia de queixas de sade4, 6, 14, 19, 31, 33, 37, 65, 72, 74.
No Brasil, em 1995, para cada 100 mulheres com 60
anos ou mais existiam 81 homens da mesma idade
(Na Regio Sudeste, neste ano, 10% da populao feminina era de 60 anos ou mais). No mesmo ano, dentre os indivduos acima de 60 anos, 48,5% dos homens, mas apenas 20,2% das mulheres, trabalhavam37.
A proporo de idosas que vivem sozinhas vem aumentando nas ltimas dcadas e alcanou 14,9% em
1989 (17,6% dentre as maiores de 70 anos)6. Daquelas, 60% possuam renda inferior ou igual a um salrio-mnimo (84% na regio Nordeste)4.
Uma das caractersticas marcantes da populao
que envelhece no Brasil a pobreza. Aposentadorias
e penses constituem a principal fonte de rendimentos da populao idosa. Se por um lado o nmero de
benefcios concedidos a cada ano crescente, por
outro, as despesas mdias com o pagamento desses
benefcios pela Previdncia vm apresentando, com
raras excees, variaes negativas38. Em 1988, quase
90% dos idosos aposentados no Brasil recebiam contribuies de at 2,5 salrios-mnimos.
Em conseqncia do baixo valor dos benefcios,
1/3 dos brasileitos com 60 anos ou mais se mantinham
em atividades produtivas em 199537. O retorno ou a
permanncia no mercado de trabalho, no entanto, se
d sobretudo no mercado informal, em atividades mal
remuneradas e com jornadas de trabalho extensas. Em
1993, 46,9% dos trabalhadores com 60 anos ou mais
no possuam carteira assinada (e garantias trabalhistas)37. A valorizao profissional torna-se difcil em
parte devido s condies de alfabetizao dessa populao; em 1991, 44,2% dos maiores de 59 anos no
sabiam ler e escrever33. Na RMBH, em 1988, a maioria dos idosos integrados populao economicamente
ativa possuia renda proveniente do trabalho inferior
ou igual a dois salrios- mnimos, e exercia atividades
pouco compatveis com a idade, como o servio de
pedreiros e serventes, empregadas domsticas, passadeiras e lavadeiras38.
Em todo o Brasil, as migraes efetuadas predominantemente pelas populaes mais jovens, em direo aos grandes centros urbanos, tendem a agravar
a situao social dos idosos ao afetar a configurao

193

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

dncia dos idosos: 1) no existem polticas sociais de

suporte aos cuidadores* em setores como a alimentao, auxlio domiciliar, assistncia mdica e servios
de orientao, entre outros; 2) o tamanho das famlias
no Brasil vem diminuindo devido queda da fecundidade; se em 1960 as famlias eram constitudas em
mdia por 5,1 indivduos, em 1995 a mdia j era 3,6,
uma reduo de quase 30% no perodo; e 3) mais de
metade dos idosos que residem em famlias no Brasil
pertencem a domiclios cuja renda total no ultrapassa trs salrios-mnimos4, 19, 35, 36. O sistema de suporte
formal obviamente no tem sido capaz de substituir o
papel da famlia; em Belo Horizonte, por exemplo,
mais de 80% dos idosos no contavam com empregados para o auxlio na realizao de suas atividades
pessoais ou domsticas38.
medida em que a populao envelhece aumenta a demanda por instituies de longa permanncia
para idosos 10. Nos Estados Unidos, cerca de 5% dos
idosos (e 25% das mulheres acima de 85 anos) residem em nursing homes, asilos que oferecem servios de sade, lazer e assistncia social. Os principais motivos para a institucionalizao e longa permanncia so as dependncias causadas pela doena
de Alzheimer e outras condies como osteoartrite,
cardiopatias e pneumopatias avanadas. Na Inglaterra, a freqncia de institucionalizao minimizada
atravs do atendimento em hospitais-dia que, embora ofeream assistncia multidisciplinar sade, principalmente na rea de reabilitao, se prestam em
grande parte a aliviar o trabalho extra dos familiares de pacientes dependentes7. O oferecimento de
suporte domiciliar, mencionado anteriormente, gratuito e permite prolongar o perodo vivido na comunidade.
Estudos acerca da institucionalizao de idosos
no Brasil so pouco sistematizados e mesmo publicaes de referncia na rea deixam de avaliar este
tema com profundidade39. Embora grande proporo de idosos institucionalizados sejam dependentes por problemas fsicos ou mentais, de um modo
geral a misria e o abandono so os principais motivos da internao em asilos (alguns inclusive denominados Asilos da Mendicidade), cuja maioria, pelo menos nas regies metropolitanas de Belo
Horizonte e So Paulo, so mantidos por instituies de caridade como a Sociedade So Vicente de
Paulo)38, 43. Em 1992 existiam na RMBH cerca de
200 mil idosos, dos quais apenas 0,8% residiam nos
55 asilos existentes (70% mantidos pela SSVP).
Considerando as condies mdicas e sociais men-

cionadas anteriormente, de se supor que a baixa

proporo de idosos institucionalizados se deve
menos autonomia e independncia dessa populao que suboferta de vagas.
Quanto s caractersticas do atendimento, em
Belo Horizonte 98% das instituies no contavam
com enfermeira e em 96% delas o atendimento mdico era realizado em postos de sade do municpio
ou por mdicos voluntrios que realizavam visitas
espordicas. Atividades de fisioterapia, terapia
ocupacional e psicologia eram oferecidos em menos
de 15% delas38, 62. Indcios da transmisso nosocomial
de tuberculose nessas instituies21, bem como escndalos esporadicamente veiculados na imprensa
como o caso da Clnica Santa Genoveva, no Rio de
Janeiro, onde quase 100 idosos faleceram em menos
de trs meses60 podem representar apenas a ponta de um iceberg no que se refere s desconhecidas
condies de sade dos idosos assistidos. Exemplo
do descaso da atuao do Estado sobre a manuteno e fiscalizao dessas instituies tambm pode
ser observado em So Paulo; um asilo, que abriga
114 idosos sujo por fora e cheira mal. Segundo
seu diretor, por sobreviver de doaes a casa est se
arrastando, e embora aberta h cinco anos nunca
foi visitada pela Vigilncia Sanitria e no obedece uma s norma do Ministrio da Sade26.

194

CONSIDERAES FINAIS: ALTERNATIVAS

Os progressos da medicina tm conseguido prolongar a vida retangularizando a curva de mortalidade, ou seja, cada vez maior proporo de pessoas vive
at os 65 ou 70 anos (no Brasil) e s ento inicia-se a
reduo generalizada do nmero de sobreviventes30.
No entanto, permanecendo inalterada a poca em que
surgem as doenas e incapacidades, os anos de vida
ganhos s fazem aumentar a proporo de incapacitados e doentes30 (Fig. 4: Situao inicial e Prolongamento da vida). Os custos do sistema de sade tornam-se pesados mesmo para os pases industrializados48, especialmente na medida em que aumenta a frao muito velha da populao idosa,
indivduos acima de 80 anos, que consomem recursos desproporcionalmente maiores. Existem duas
linhas de ao que podem minimizar o impacto do
envelhecimento populacional sobre o sistema de sade e assistncia social: a) o incremento na capacidade dos sistemas de apoio formal e informal ao idoso
e b) a reduo da demanda, ou compresso da
morbidade.

* O termo cuidadores utilizado em gerontologia para se referir aos familiares ou outros indivduos que prestam auxlio direto ao idoso em suas
atividades bsicas.

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

195

A anlise recente de Carvalho e Wong 18 mostra

com clareza que o Brasil inicia uma fase de ouro
em seu processo de transio demogrfica. Como
mostra a Figura 5, o nmero absoluto de crianas
no tem aumentado desde 1980 e, proporcionalmente, vem diminuindo desde 1960. Por outro lado, a
proporo da populao em idade economicamente
ativa dever crescer at por volta de 2020, embora,
em nmeros absolutos, seja esperado que o aumento
persista at a estabilizao do crescimento vegetativo,
na metade do prximo sculo. Finalmente, a proporo de idosos manter um ritmo de crescimento re-

lativamente baixo at que se inicie o perodo de rpida acelerao, por volta de 2020 18. Os trs fatores
tm determinado queda progressiva da Taxa de Dependncia Total,* que alcanar o valor mnimo
(abaixo de 50%) em 2020, como mostra a Figura 6.
Ainda segundo Carvalho e Wong18, o investimento
na sade, educao e treinamento da atual gerao
de jovens cuja presso demogrfica no mais est
crescendo poderia resultar na formao de slida
base de suporte da economia at que se inicie o perodo de rpido crescimento da Taxa de Dependncia
de Idosos, a partir de 2020.
Outro fator favorvel seria o fato de que a exploso demogrfica da terceira idade no Brasil ainda no se caracteriza pelo aumento do nmero de
idosos muito velhos. Estima-se que a proporo
de maiores de 80 anos dentre os idosos varie de 9%
para 11,3% entre 1995 e 2020, embora a proporo
daqueles acima de 70 anos venha aumentando progressivamente e, dentre as mulheres, j represente
39,6% do total37.
A outra alternativa, hoje muito discutida nos pases industrializados, designada compresso da
morbidade e se refere possibilidade de adiar o
surgimento de doenas e seqelas, mantendo fixa a
expectativa de vida, e reduzindo assim o intervalo
de tempo vivido entre o incio das doenas ou incapacidades e a morte (Figura 4). Porm, como assina-

Fonte: Carvalho, J.A. e Wong, L18., 1995.

Fonte: Modificado de Carvalho, J.A.M. e Wong, L18., 1995,

com permisso.

Figura 4 - Prolongamento da vida e compresso da

morbidade.
Figure 4 - Increase in life span and compression of morbidity.

Figura 5 - Distribuio relativa da populao por grupos de

idade e dependentes. Brasil, 1920-2100.
Figure 5 - Relative distribution of the population by groups
according to age and number of dependents.

Figura 6 - Taxas de dependncia de crianas (0-14 anos) e

idosos (65 anos e mais). Brasil, 1920 2100. A seta indica o
valor mnimo da taxa de dependncia total.
Figure 6 - Children (0-14 years) and elderly (65 and over)
dependency ratios, Brazil, 1920-2100.

* Taxa de Dependncia Total a soma das Taxas de Dependncia de Crianas (TDC) e Idosos (TDI). TDC: nmero de pessoas menores de 15 anos
dividido pela populao entre 15 e 64 anos; TDI: nmero de pessoas acima de 64 anos dividido pela populao entre 15 e 64 anos.

Rev. Sade Pblica, 31 (2), 1997

A sade dos idosos brasileiros

Chaimowicz, F.

la Litvak, o envelhecimento no comea subitamente aos 60 anos, mas consiste no acmulo e interao
de processos sociais, mdicos e de comportamento
durante toda a vida. As metas (para se alcanar uma
velhice saudvel, e comprimir a morbidade) so promover a sade e o bem-estar durante toda a vida do
indivduo48. No entanto, enquanto a indstria farmacutica investe na divulgao de efeitos ainda no
comprovados de substncias antioxidantes e oligoelementos, com o propsito de evitar o envelhecimento, so subvalorizadas as prticas corretas para
se envelhecer com sade.
A promoo de sade e a profilaxia primria e
secundria de doenas, inclusive aps os 65 anos,
so as alternativas que apresentam o melhor custobenefcio para que se alcance a compresso da
morbidade57. Sua importncia deve ser enfatizada nos
cursos de graduao e de educao continuada da
rea da sade.
Dentre as intervenes destaca-se o papel do exerccio fsico, discutido em vrias revises e estudos
bem controlados, que atribuem prtica regular de
atividade fsica mesmo se iniciada aps os 65 anos
maior longevidade, reduo das taxas gerais de
mortalidade, melhora da capacidade fisiolgica (e.g.
capacidade aerbica) em portadores de doenas crnicas, reduo do nmero de medicamentos prescritos, preveno do declnio cognitivo, manuteno de
status funcional mais elevado, reduo da freqncia de quedas e incidncia de fraturas e benefcios
psicolgicos, como melhora da auto-estima 8,25.
Alm do exerccio fsico, alguns fatores influenciam de modo definitivo o perfil de morbidade de
uma populao de idosos. A divulgao destas prticas deve alcanar toda a sociedade como forma de
estimular o auto-cuidado. J est bem estabelecida a
importncia da absteno do cigarro e do controle
da hipertenso sistlica isolada na preveno primria e secundria de doenas do aparelho cardiovascular mesmo em idosos1, 47. Devem ser amplamente
divulgadas e seguidas as recomendaes para screening de neoplasias de mama, cervical, colorretal e
de prstata em pacientes idosos56. bem como as prticas de imunizao contra o pneumococo e Influenza20. As orientaes higieno-dietticas para a aquisio de massa ssea adequada antes da menopausa e,
posteriormente, a reposio de estrognios, devem
se estender a toda a populao feminina, de modo a
reduzir a incidncia de fraturas e suas complicaes
na terceira idade. A preveno primria e secundria
de quedas deve ser realizada por equipes interdisciplinares, mas medidas simples como utilizao judiciosa de anti-hipertensivos e medicamentos psico-

ativos e o aconselhamento ambiental podem reduzir

a sua incidncia. O diagnstico precoce e acurado
das demncias e da depresso, e a utilizao correta
do tratamento medicamentoso, quando indicado, associado ao suporte e orientao aos familiares (e.g.
as orientaes da Associao Brasileira de Alzheimer
ABRAz)69, so aspectos bsicos da abordagem adequada destas condies, pouco identificadas pelos
mdicos e to freqentes em idosos 46.
A totalidade dessas intervenes pode (e deve) ser
realizada nas proximidades do domiclio do idoso,
desde que a rede bsica de sade seja adequadamente
estruturada e treinada64, 66. Atividades preventivas e de
reabilitao no mbito da fisioterapia, realizadas nas
unidades de sade, so imprescindveis para manter
ou resgatar a autonomia de idosos e podero ter grande impacto na sade desta populao63. As disparidades
entre as condies socioeconmicas e de sade dos
idosos indicam que, para o adequado planejamento
das aes, fundamental identificar as demandas especficas de idosos residentes em regies diversas e
pertencentes a diferentes classes sociais72.
Em relao ao controle da hipertenso arterial,
pea-chave na profilaxia primria do Acidente Vascular Cerebral uma das principais causas de dependncia e mortalidade em idosos dois estudos
recentes demonstram, por um lado, a magnitude da
dificuldade do controle adequado e, por outro lado,
a importncia da assistncia multidisciplinar: em
amostra no aleatria de idosos atendidos em uma
unidade bsica de sade do Municpio de So Paulo,
dentre os 60,7% indivduos que no utilizavam dieta
ou medicamentos anti-hipertensivos, 25% apresentavam hipertenso arterial. Dentre os 43% que utilizavam, 81,2% apresentavam nveis tensionais inadequados (hipertenso em 73%, hipotenso ortosttica em 8,7%)66. Por outro lado, em amostra tambm
no aleatria de 157 idosos acompanhados por um
servio que prestava atendimento multidisciplinar no
mesmo municpio, era elevada a aderncia e eficcia
do tratamento anti-hipertensivo (respectivamente
90% e 70%) naqueles casos em que era indicada a
monoterapia com tiazdico ou nifedipina (que representavam a maioria dos casos)42.
Deve-se investir de maneira efetiva em programas
de suporte aos idosos e cuidadores, seja atravs do
aumento real do valor dos salrios, aposentadorias e
penses, de subsdios financeiros ou reduo de taxas, do oferecimento de servios como centros-dia e
hospitais-dia, ou do apoio em reas indispensveis
como alimentao, transporte, assistncia mdica, servios de orientao e atividades scio-culturais. Se a
institucionalizao um mal necessrio, o nmero de

196

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asilos e a qualidade dos servios oferecidos no necessariamente deve ser inadequada, desde que o Estado realize seu papel de financiador e fiscalizador dessas atividades. O cumprimento de normas mnimas
de funcionamento de instituies destinadas ao atendimento de idosos (como as elaboradas pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia)71 pode oferecer segurana e dignidade aos residentes atravs de
medidas simples e pouco onerosas.
A garantia de que continuaro sendo teis e produtivos o maior tempo possvel ao longo de suas
vidas, exercendo atividades adequadas s suas potencialidades, um direito que deve assegurado aos
idosos pelo conjunto da sociedade44 e uma alternativa para a reduo real do coeficiente de dependncia. Conforme mencionam Butler e col.11, uma
poltica pblica astuta deve reconhecer o valor de
se manter idosos em atividades produtivas () o
que contribui para o bem estar fsico, mental e financeiro destes indivduos. A estruturao de programas de pr-aposentadoria possibilita ao adulto
instrumentalizar-se, seja atravs do retreinamento
seja da aquisio de novas habilidades, para resistir sada compulsria do mercado de trabalho aos
65 anos de idade.

Todas as alternativas apresentadas nfase no ensino e prtica da sade preventiva e auto-cuidado, suporte
social ao idoso e ao cuidador, incentivos e fiscalizao
de instituies asilares, valorizao do trabalho e benefcios sociais do idoso dependem em grande parte da
iniciativa do Estado, que, no entanto, permanece sobrecarregado com os problemas relacionados sade materno-infantil e ao controle de doenas transmissveis.
Sem programas adequados de controle das doenas crnico-degenerativas e suas complicaes, direciona-se
inevitavelmente o atendimento do idoso aos servios de
urgncia. Cabe sociedade ampliar o debate sobre a transio demogrfica e suas conseqncias para o sistema
de sade, avaliando alternativas que possibilitem minimizar seu impacto sobre a qualidade de vida da populao, e cobrando do Estado o cumprimento de seu papel
na implementao de polticas pblicas direcionadas
manuteno da sade da populao idosa.

197

AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Jos Teixeira Lopes de Ribeiro da Universidade Federal de Minas Gerais, Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional, pela colaborao.

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