HISTRIA CLNICA EM NEUROPSICOLOGIA

EXAMINADOR: ____________________

Data: ______/________/______

LUGAR DE AVALIAO: _________________________________________

NOME: _______________________________________________________________
IDADE: ______

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____

ESTADO CIVIL: ________________

SEXO: ___________

HABILITAES LITERRIAS: ______________________________________________

ANOS DE EDUCAO COMPLETOS: ______________
NOME DA ESCOLA/INST./UNIVERSIDADE: ___________________________________
LNGUA MATERNA: _______________

OUTROS IDIOMAS: ____________________

DIALECTO(S): ______________________________________________________________
REA DE RESIDNCIA: _____________________________________________________
TELEFONE: _________________________
AGREGADO FAMILIAR: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
SITUAAO PROFISSIONAL ACTUAL: ________________________________________
IDADE DE FINALIZAAO DA ESCOLA EM CRIANA: _________________________
1

APOIO ESPECIAL/APOIO DOCENTE: ________________________________________

REPETIU ALGUM ANO ESCOLAR? QUAL? ___________________________________

HISTRIA DE ALTERAES DE APRENDIZAGEM EM CRIANA:

Severas dificuldades na leitura e escrita, dislexia: _____________________
Severas dificuldades na matemtica: _______________________________
Dificuldades perceptivo-motoras: __________________________________
Atraso na aquisio da linguagem: _________________________________
Gaguez: _____________ Infeces auditivas na infncia: _______________
Hiperactividade: ___________ Alteraes do comportamento: __________
Outras observaes: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________

PREFERNCIA MANUAL

ACTIVIDADE

SEMPRE
USUALMENTE
SEM
SEMPRE USUALMENTE
ESQUERDA
ESQUERDA
PREFERNCIA DIREITA
DIREITA

Escrever
Lanar
Jogar com
Raquete
Usar tesoura
Enfiar um fio
na agulha
Varrer
Pegar numa
p
Jogar cartas
Martelar
Aparafusar
2

Usar talheres
Com que olho v atravs de uma cmara (microscpio, telescpio, etc.)? __________________
Com que p joga bola? ________________________________________________________
Teve alguma leso no brao ou na mo? ___________________________________________
Teve alguma leso na perna ou no p? _____________________________________________
Outras actividades que realiza sem preferncia manual? _______________________________
____________________________________________________________________________
Preferncia manual familiar (pais, irmos, avs): ____________________________________
____________________________________________________________________________
Avaliaes mdicas realizadas anteriormente: _______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Avaliaes psicolgicas realizadas anteriormente: ____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pontuaes de testes standardizados realizados anteriormente: __________________________
____________________________________________________________________________

HISTRIA FAMILIAR
Anos de educao e actividade laboral dos pais: _____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Doenas psiquitricas familiares (pais, irmos, avs): _________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Doenas neurolgicas familiares: _________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Doenas mdicas familiares (diabetes, doenas autoimune, cardacas, etc.): ________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Histria familiar de consumo de lcool, drogas (especificar se a me consumiu lcool e drogas
durante a gravidez e na amamentao):
3

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________

HISTRIA PSIQUITRICA E/OU PSICOLGICA

Doenas psiquitricas: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tratamento (mdico, psicoterapia): _______________________________________________
____________________________________________________________________________
Hospitalizaes: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Doenas psiquitricas familiares (pais, irmos, avs): _________________________________
____________________________________________________________________________
Histria de trauma psicolgico (violncia, agresso sexual, etc.): ________________________

HISTRIA NEUROLGICA
1. Doenas neurolgicas (meningite e outras infeces cerebrais, crises epilpticas,
cefaleia, viso turva, transtornos de sonho, etc.): _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamento farmacolgico e doses:

Diagnstico:

(1) ______________________________

(1) _________________________

(2) ______________________________

(2) _________________________

(3) ______________________________

(3) _________________________

(4) ______________________________

(4) _________________________

Hospitalizaes:
Motivo

Tempo

Lugar

(1) _________________________

(1) _______________

(1) _____________

(2) _________________________

(2) _______________

(2) _____________
4

2. Leses neurolgicas: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
a) Se fez TAC cerebral, existiu perda de conscincia? _____________________________
b) Durao da perda de conscincia: ___________________________________________
c) Hospitalizao: _________________________________________________________
d) Dados mdicos, neurolgicos e neuroqumicos: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
e) Intervenes: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
f) Tratamento: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
g) Alteraes cognitivas depois da leso cerebral: ________________________________
_________________________________________________________________________
h) Alteraes da conduta depois da leso cerebral: ________________________________
_________________________________________________________________________
3. Histria de abuso de lcool e/ou drogas (na actualidade e/ou passado, idade de quando
iniciou, quantidade, tipo, etc.): _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Quantidade

Passado

Presente

Durao

lcool:
Cervejas/dia
Copos de vinho/dia
Copos (lcool/dia)
Diazepan e outras
Benzodiazepinas
Cocana:
Dose/dia
Via de administrao
Barbitricos:
5

 Dose/dia
Via de administrao
Haxixe:
Dose/dia
Tabaco:
Cigarros/dia
Recebe ou recebeu algum tipo de tratamento pela adico ao lcool e/ou drogas? ___________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Outras drogas: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Exposio a substncias txicas (monxido de carbono, chumbo, etc.): ___________________
____________________________________________________________________________

OUTRAS CONDICIONALIDADES MDICAS

Doenas crnicas (asma, diabetes, hiper-tiroidismo, alergias, etc.): ______________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ciclo menstrual (regular, alteraes, etc.): __________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

ANAMNESE
Motivo da consulta (paciente): ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Motivo da consulta (familiares ou cuidadores): ______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

EXPLORAO NEUROLGICA E PROVAS COMPLEMENTARES

1. Explorao Neurolgica

DATA

RESULTADOS

____________

______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

2. EEG

_____________

______________________
______________________
______________________
______________________

3. TC

_____________

______________________
______________________
______________________
______________________

4. RMN

_____________

______________________
______________________
______________________

5. Outras provas complementares

__________

______________________
______________________
______________________

Apreciao clnica e descrio do problema: ________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hiptese de diagnstico e outras exploraes recomendadas: ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Psicloga/Neuropsicloga Clnica
________________________________________

AVALIAO NEUROPSICOLGICA DE LURIA

8

ENTREVISTA PRVIA
____________________________________________________________________________
Estado de conscincia do paciente
ORIENTAO
a. Como se chama? ________________________________________________________
b. (NT: Idade: _____________ Data de Nascimento: ____________________________)
c. Onde nasceu? __________________________________________________________
d. Que dia hoje? _____ Em que ms estamos? _________ Em que ano estamos? ______
Em que data se celebra o Natal? ___________ E o dia da independncia? ___________
Qual o dia do trabalhador? ______________ E o descobrimento do Brasil? ________
Onde reside? ___________ casado(a)? _____ Qual foi a data do casamento? _______
Tem filhos? _________ Quantos anos tm? ___________________________________
NVEL PR-MRBIDO
a. Em que escolas estudou? _________________________________________________
b. Qual o grau acadmico alcanado? __________________________________________
c. Qual a sua profisso? ___________________________________________________
d. H quanto tempo desempenha esta profisso? _________________________________
e. Onde trabalhou antes? ____________________________________________________
f. O que que faz aos fins-de-semana? ________________________________________
g. E s tardes? ____________________________________________________________
h. Que coisas despertam o seu interesse? _______________________________________
A ATITUDE DO PACIENTE FACE SUA SITUAO
a. Como se sente? _________________________________________________________
b. Onde est agora? _________________ Quando chegou c? ______________________
c. Qual o nome do seu mdico assistente _______________________________________
d. Quem sou eu? ______________________ Conhecia-me anteriormente? ____________
e. Descontrola-se com facilidade? ____________________________________________
f. Pode realizar bem o seu trabalho habitual? ___________________________________
9

g. Tem dificuldades especficas nele? __________________________________________

h. Como a sua vida familiar? _______________________________________________
Observaes: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PRINCIPAIS QUEIXAS DO PACIENTE
QUEIXAS SUBJECTIVAS E ESPONTNEAS
a. Como se sente? ______________________________________________________
Sente que alguma coisa est mal consigo? (tente explicar como se sente) _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Onde se localizam as suas queixas? ______________________________________
___________________________________________________________________
b. Por vezes sente ansiedade? _____________ Como o seu sono normal? _________
c. Sente demasiada fome? __________________ E sede? _______________________
d. Notou recentemente alguma mudana no seu comportamento sexual? ___________
QUEIXAS GENERALIZADAS
a. Tem dores de cabea? __________ Pode descrever como so? ____________________
Onde se localizam? ____________________ Esta a sua nica queixa? ____________
b. Tem tido perdas de viso? _____________ Quando deu conta? ___________________
c. Tem dificuldades de audio? ________ Quando comearam? ____________________
d. No tem qualquer outra queixa? ____________________________________________
e. Acredita ter perdido a sua capacidade de iniciativa? ____________________________
f. Sente-se mais cansado do que o habitual? ____________________________________
g. Tem dificuldades de memria? ______________ De que tipo? ___________________
h. Por exemplo: esquece-se do l? ____ Esqueceu-se do que aconteceu ontem? _________
E do que aconteceu uma hora? ________ Usualmente custa-lhe a encontrar as
palavras correctas? ________ Tem dificuldades de escrever? _____________________
i. Esquece-se das coisas que se prope fazer? ___________________________________
10

QUEIXAS SOBRE OS SINTOMAS ESPECFICOS EPISDICOS

a. Tem tido desmaios? ______________ Pode descrever as sensaes ou experincias
relacionadas com estes acontecimentos? _____________________________________
_________________________________________________________________________
b. Alguma vez lhe pareceu estar a ver coisas? _______ Pode descrev-las? ____________
_________________________________________________________________________
c. Por vezes parece-lhe que os objectos para os quais est a olhar esto a mudar de
tamanho ou de forma? ____________________________________________________
d. Alguma vez sentiu estar a ouvir coisas? _______ Pode descrev-las? _______________
_________________________________________________________________________
e. Por vezes as msicas que est a ouvir transformam-se em rudos? _________________
f. Tem sentido ou percepcionado sabores ou odores especiais? _____________________
g. Tem sentido ou percepcionado sensaes no seu corpo? _________ Alteraes do
tamanho das mos e dos braos ou de outras partes do corpo? ____________________
QUEIXAS SOBRE SINTOMAS CONSTANTES E DE EVOLUO PROGRESSIVA
a. Sente que os seus sintomas (visuais, auditivos, motores) pioraram? ________________
Observaes: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
QUEIXAS SOBRE TRANSTORNOS NAS FUNES COMPLEXAS
a. Tem dificuldades em orientar-se? ___________________________________________
b. Tem problemas para vestir-se ou despir-se? ___________________________________
c. Tem problemas para ler ou escrever? __________ E com a notao musical? ________
Descreva com mais detalhe ________________________________________________
d. Observou mudanas na compreenso daquilo que as pessoas lhe dizem? ____________
com esforo que segue o que dito nas conversaes? ________________________
e. -lhe difcil falar espontaneamente? _____ Gagueja para articular as palavras? _______
Tem problemas de pronunciao? __________________________________________
f. Tem problemas de clculo? _______ De que tipo? _____________________________
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Observaes iniciais: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnstico neuropsicolgico/Indicao Teraputica:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Data _________/__________/___________

Avaliador (a):
___________________________________________

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