Eu, Fulano de tal, Cargo - representante legal da empresa XXXXXXXXXXXXX,
com sede rua das Palmeiras, 1200, Centro, Municpio de Ibiritubaca SP, atravs deste documento designo o Sr Fulano de Tal como representante designado da CIPA, conforme previsto no Item 5.6.4 da NR5. Ficando o mesmo, responsvel pelo cumprimento dos requisitos desta NR.