clnica mdica

Diarreia aguda
Antnio Carlos Moraes

Gastroenterologista. Membro da Federao Brasileira de Gastroenterologia. Chefe do Servio de

Clnica Mdica do Hospital Copa DOr Rio de Janeiro.

Fernando M. M. Castro

Membro do Servio de Clnica Mdica do Hospital Copa DOr.

Resumo

Summary

Introduo

no intestino, causando diarreia aquosa. Esses

microrganismos levam diarreia atravs de
interaes variadas com a mucosa intestinal.
Por exemplo, a E. coli enterotxica e o Vibrio
cholerae no se disseminam alm da mucosa
intestinal e causam o quadro sem qualquer
invaso do epitlio intestinal, atravs da
produo de enterotoxinas, que induzem
secreo de fluidos. Apesar de menos comuns, alguns casos so por microrganismos
invasivos. Estes penetram o epitlio intestinal, resultando em distrbio inflamatrio. O
melhor exemplo o da infeco por Shigella.
Segundo a mais recente edio do
livro-texto Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease (2), o diagnstico
diferencial nos casos de diarreia aguda deve
ter como enfoque cinco fatores principais
(Quadro 1): infeces (Quadro 2), alergias

Diarreia aguda a passagem de quantidade acima do normal de fezes amolecidas

associada ao aumento do nmero de evacuaes. No diagnstico diferencial das diarreias
agudas devem ser enfocados as infeces, as
alergias alimentares, a intoxicao alimentar,
o uso de medicaes e a apresentao inicial
de diarreia crnica. Dentre estas possveis
etiologias, especialmente em nosso meio, as
causas infecciosas devem sempre vir mente
e constituir uma das primeiras opes na investigao diagnstica. As infeces intestinais associadas a quadros diarreicos so a segunda causa de mortes de origem infecciosa
em todo o mundo, com prevalncia estimada
de 3 a 5 bilhes de casos/ano. Os autores
atualizam as novidades e peculiaridades a
respeito do diagnstico e dos tratamentos
geral e/ou especfico dos diferentes agentes associados diarreia aguda infecciosa.

Segundo a Organizao Mundial de Gastroenterologia (WGO), diarreia aguda a

passagem de uma quantidade maior do que
o normal de fezes amolecidas, alm do aumento do nmero de evacuaes, que durem
menos de 14 dias (1). Pode ser interpretada
como um aumento na quantidade de gua
e eletrlitos nas fezes, levando produo
frequente de fezes malformadas. esse comprometimento no equilbrio entre reabsoro
e secreo pela mucosa intestinal que leva
liquidificao das fezes.
As causas da diarreia aguda podem ser
agrupadas em quatro categorias principais: bacterianas, virais, parasitrias e no
infecciosas. Frequentemente, nos quadros
infecciosos, esto envolvidos microrganismos
no invasivos, que so especialmente ativos
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

Acute diarrhea is the passage of above

normal quantities of soft faeces also associated with increased bowel movements. Differential diagnosis of acute diarrhea should be
focused on infections, food allergies, food
poisoning, use of medications and the initial presentation of chronic diarrhea. Among
these possible etiologies, given the environment we live in, infectious causes should
always be taken into account and be one of
the first options in diagnostic investigation.
Intestinal infections associated with diarrheal
frames are the second leading cause of infectious deaths worldwide, with an estimated
to 3-5 billion cases/per year. In this review,
the authors intend to review the new features and aspects concerning diagnosis and
treatment general and/or specific of the
different agents associated with acute infectious diarrhea.

Unitermos: Diarreia;
etiologia; abordagem
diagnstica; teraputica
geral; teraputica
especfica.

Keywords: Diarrhea;
etiology; diagnostic
approach; treatment
generally; specific therapy.

21

Diarreia aguda

QUADRO 1: Diagnstico
diferencial da diarreia
aguda
Infeco
Bactrias
Parasitas
Protozorios
Viroses
Alergia alimentar
Intoxicao alimentar
Medicamentos
Quadro inicial de diarreia crnica
Fonte: Sleisenger and Fordtrans
gastrointestinal and liver disease. 9. ed.,
p. 217.

QUADRO 2: Infeces que causam

diarreia

QUADRO 3: Medicamentos e toxinas

associadas diarreia

Bacterianas
Aeromonas spp.
Campylobacter spp.
Clostridium difficile
Escherichia coli (ntero-hemorrgica,
enterotoxignica, ntero-invasiva)
Plesiomonas spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.

Redutores da secreo cida (p. ex.:

antagonistas H2, IBPs)

Virais
Adenovrus
Norovrus
Rotavrus

Anti-hipertensivos

Parasitas ou protozorios
Criptosporidia
Cyclospora
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Microsporidia

Colchicina

Fonte: Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and

liver disease. 9. ed., p. 217.

alimentares, intoxicao alimentar, uso de

medicaes (Quadro 3) e apresentao inicial
de diarreia crnica.

Fatores de risco para diarreias

Pontos-chave:
> As gastroenterites apresentam
grande gama de etiologias
possveis;
> Comportamentos e/ou
circunstncias so considerados
fatores de risco para a doena;
> Dados epidemiolgicos
tambm contribuem para o
raciocnio diagnstico.
22

Conforme exposto, as gastroenterites

apresentam grande gama de etiologias
possveis. No contexto das gastroenterites
infecciosas, determinados comportamentos
e/ou circunstncias s quais os pacientes se
expem, bem como algumas comorbidades
que apresentam, so considerados fatores
de risco para a doena. So eles: viagem
recente (especialmente para pases em desenvolvimento reas tropicais); alimentos
ou circunstncias alimentares incomuns (frutos do mar, especialmente crus; refeies em
restaurantes ou lanchonetes); homossexualidade, atividade sexual remunerada, uso de
drogas intravenosas (pessoas em risco de
infeco por HIV e de desenvolvimento de
SIDA); uso recente de antibiticos.
Convm ressaltar tambm que diversos
dados epidemiolgicos contribuem para
o raciocnio diagnstico. Tendo em vista a
epidemiologia de cada caso, possvel identificar maior suspeio sobre determinados
agentes etiolgicos. As associaes mais

Anticidos
Antiarrtmicos
Antibiticos
Anti-inflamatrios (AINEs)

Antineoplsicos
Antirretrovirais

Metais pesados
Anlogos da prostaglandina (p. ex.:
misoprostol)
Suplementos vitamnicos e minerais
Fonte: Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and
liver disease. 9. ed., p. 217.

clssicas entre veculo de contaminao e

patgeno esto dispostas no Quadro 4 (1).

Diarreias agudas infecciosas

Nos ltimos anos, estudos, pesquisas e
revises especialmente na rea de Gastroenterologia tm sido direcionados
para doenas neoplsicas e autoimunes.
Com isso, as doenas infecciosas esto recebendo menor investimento. H autores que
chegam a afirmar que vivemos uma verdadeira epidemia de doenas neoplsicas
e imunolgicas. Tal afirmao baseada
na simples observao de que, nos rounds
e discusses de casos clnicos, nas escolas de Medicina, frequente a dificuldade
dos estudantes em pensar em causas infecciosas, em detrimento das mais diversas e
raras doenas inflamatrias, neoplsicas e
at genticas, como possveis diagnsticos
diferenciais. Contudo, em virtude de sua importncia e prevalncia, especialmente em
nosso meio, as causas infecciosas devem
sempre vir mente e figurar como uma das
primeiras opes dentre os possveis diagnsticos diferenciais.
Segundo dados da Organizao Mundial
da Sade, as infeces intestinais associadas
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

Diarreia aguda

QUADRO 4
Veculo

Patgeno clssico

gua

Vibrio cholerae, agente Norwalk, Giardia sp. e Cryptosporidium sp.

Alimentos
Aves domsticas
Carne bovina
Carne suna
Frutos do mar
Queijo
Ovos
Alimentos contendo maionese
Tortas

Salmonella, Campylobacter e Shigella sp.

E. coli ntero-hemorrgica, Taenia saginata
Tnia
Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus e Vibrio vulnificus; Salmonella sp.; tnia e anisaquase
Listeria sp.
Salmonella sp.
Intoxicaes alimentares por Staphylococcus e Clostridium; Salmonella
Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium e Giardia sp.

Zoonoses (animais de estimao e gado) Maioria das bactrias, vrus e parasitas entricos
Interpessoal (incluindo contato sexual)
Creches
Hospital, antibiticos ou quimioterapia
Piscina
Viagem internacional

Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium e Giardia sp.; vrus; Clostridium difficile

Clostridium difficile
Giardia e Cryptosporidium sp.
E. coli de vrios tipos; Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia e Cryptosporidium sp.;
Entamoeba histolytica

Fonte: WGO practice guidelines Diarreia aguda em adultos, p. 3.

a quadros diarreicos so a segunda causa

de morte de origem infecciosa em todo o
mundo (3). A prevalncia estimada de 3 a
5 bilhes de casos por ano. Nos pases em
desenvolvimento estima-se a ocorrncia de
quatro a 10 episdios por habitante/ano.

Diarreia aguda de etiologia viral

A gastroenterite viral muito frequente,
com distribuio mundial. Estudos epidemiolgicos mostram que a segunda doena
mais frequente entre as famlias norte-americanas (4). Afeta as diversas faixas etrias em
todos os perodos do ano, embora eventualmente apresente picos sazonais.
A gastroenterite viral causa um significativo nmero de mortes nos pases em
desenvolvimento. Estima-se que apenas o
rotavrus seja responsvel pela morte de
aproximadamente 500 mil indivduos/ano (5).
Nos EUA ocorrem algumas centenas de mortes por gastroenterite, especialmente devido
ao rotavrus e ao norovrus. No entanto, o
nmero de hospitalizaes causadas por
rotavirose e norovirose significativo, ultrapassando a marca de 65 mil/ano.
Durante o furaco Katrina, o norovrus
foi responsvel por um grande nmero de
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

gastroenterites agudas nos desabrigados,

rapidamente acometendo profissionais de
sade, policiais, bombeiros e equipes de resgate, que tinham contato direto com estes
pacientes (6).

Agentes etiolgicos
A maioria dos casos de gastroenterite
causada por vrus, como observado em
estudos que avaliaram coproculturas de pacientes com diarreia aguda. Apenas 1,5% a
5,6% das coproculturas foram positivas (7).
No entanto, os casos mais graves em adultos
geralmente se devem a agentes bacterianos.
H quatro agentes virais causadores de
gastroenterite aguda: norovrus, rotavrus,
adenovrus entrico e astrovrus.
Mais de 90% dos surtos de gastroenterite viral nos EUA so causados por norovrus.
Os cenrios so os mais variados possveis,
tais como cruzeiros, asilos e quartis. Dentre os mtodos diagnsticos, a microscopia
eletrnica considerada o padro ouro, porm um exame caro, sendo mais indicado
para pesquisa. Outro exame caro, apesar de
sua boa sensibilidade e especificidade, a
anlise por PCR. Assim sendo, os mtodos
imunolgicos de diagnstico so os mais

Pontos-chave:
> A maioria dos casos de
gastroenterite causada por
vrus;
> Os casos mais graves em
adultos geralmente se devem
a agentes bacterianos;
> Os mtodos imunolgicos
de diagnstico so os mais
valorizados na prtica clnica.
23

Diarreia aguda

A diarreia o principal
problema de sade
durante viagens,
afetando 10% a 50% dos
viajantes. Anualmente,
um nmero estimado de
10 milhes de pessoas
20% a 50% dos
viajantes internacionais
desenvolve a doena.

valorizados na prtica clnica. So capazes

de diagnosticar infeces pelos trs principais agentes com sensibilidade entre 80% e
90% e especificidade de 98% (8). Em publicao recente (9), um novo teste de PCR com
transcriptase reversa o Seeplex Diarrhea-V
ACE (Seeplex DV) demonstrou resultados
promissores no diagnstico de cinco agentes virais comumente causadores de diarreia:
adenovrus, rotavrus, norovrus genogrupos I
(GI) e II (GII) e astrovrus.

Diarreia aguda de etiologia

bacteriana
As gastroenterites bacterianas apresentam
prevalncia de aproximadamente 2 bilhes de
casos/ano e so a segunda causa de morte
em menores de cinco anos (3). O diagnstico
laboratorial feito atravs de coprocultura,
nos casos em que este exame est indicado
(ver adiante). Uma vez solicitado, importante que a coleta do material seja apropriada,
bem como a entrega, que deve ser feita em
at duas horas, para anlise. Alm disso, de
grande valia o conhecimento de uma possvel deficincia do mtodo, mesmo que sejam
respeitadas todas as medidas ideais de coleta. Os germes pesquisados variam entre os
diferentes laboratrios e, em muitos casos, o
Campylobacter jejuni e a E. coli O157 H7 no
so pesquisados.
O Campylobacter jejuni apresenta frequncia duas e sete vezes maior do que a
Salmonella sp. e a Shigella sp., respectivamente, como agente etiolgico de diarreia
aguda. A apresentao clnica pode cursar
com diarreia sanguinolenta, associada ou no
a dores intensas do tipo clica. Geralmente o
quadro autolimitado, com durao de trs a
sete dias, apesar de o agente continuar sendo
eliminado por at um ms. Uma importante
complicao desta infeco o desenvolvimento da sndrome de Guillain-Barr. Um
em cada mil pacientes ir desenvolver esta
sndrome uma a trs semanas aps o quadro
diarreico inicial.
Em relao s diarreias nosocomiais e institucionais, o Clostridium difficile o agente
bacteriano que merece maior destaque. A
transmisso deste bacilo Gram-positivo feita por mos contaminadas, e a infeco est
fortemente relacionada ao uso de antibiticos.
Os esporos sobrevivem por longos perodos
24

no ambiente e so extremamente resistentes, inclusive higienizao com lcool gel. O

controle ambiental deve ser feito com soluo
de hipoclorito. Um novo ribotipo foi detectado no Canad e nos EUA a partir de 2003,
o Clostridium difficile ribotipo-PCR 027 (10).
Em diversos estudos, conduzidos entre 2001
e 2009, no foi evidenciada a presena deste sorotipo em pases da Amrica do Sul (11).
Contudo, em pesquisa conduzida entre junho
e novembro de 2011, em um hospital chileno,
foram realizadas as primeiras identificaes
deste agente em um pas sul-americano
(12). Est associado a uma produo 16 vezes maior de toxina A e 23 vezes maior de
toxina B, gerando com isso maior risco de
complicaes, como o megaclon txico. O
diagnstico para esta infeco geralmente
feito atravs da pesquisa das toxinas. Apesar
de ter sensibilidade varivel, este o teste
mais usado, por ser mais rpido e mais disponvel do que a cultura.
Ainda no contexto das diarreias hospitalares, cabe ressaltar que estudos
recentes (13) vm demonstrando uma
etiologia polimicrobiana para estes casos.
Em reanlises de amostras fecais pelo mtodo de SYBR-Green-based real-time PCR
comprovou-se maior prevalncia de infeces polimicrobianas nos casos de diarreia
em Kolkata, ndia. Aguardemos novos estudos que corroborem ou no esta informao.
Dados epidemiolgicos do CDC, de junho deste ano, revelam um surto recente de
diarreia por Escherichia coli O145 produtora
da toxina de Shiga, nos EUA (14). Esta a
E. coli produtora de toxina de Shiga (sorogrupo STEC) mais prevalente naquele pas.
Em abril e maio de 2012 foram diagnosticadas 14 pessoas com gastroenterite por esse
agente. Os casos ocorreram em seis estados:
Alabama (dois), Georgia (cinco), Louisiana
(quatro), Califrnia, Flrida e Tennessee (um
em cada). O intervalo entre a contaminao e
o incio dos sintomas foi, em mdia, de duas
a trs semanas. A gravidade variou, ocorrendo uma morte e trs hospitalizaes.

Diarreia dos viajantes

A diarreia o principal problema de sade durante viagens, afetando 10% a 50% dos
viajantes. Anualmente, um nmero estimaJBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

Diarreia aguda

do de 10 milhes de pessoas 20% a 50%

dos viajantes internacionais desenvolve a
doena (15). O termo diarreia dos viajantes
define um grupo de doenas resultante da
ingesto de gua e alimentos contaminados
por agentes infecciosos e que tem a diarreia
como manifestao principal. O incio dos sintomas se d, geralmente, na primeira semana
de viagem. Contudo, eles podem surgir em
qualquer momento, e at aps o retorno.
O maior fator de risco para o desenvolvimento da patologia o local de destino.
Os pases da Amrica Latina, da frica, do
Oriente Mdio e da sia so destinos com
maior risco associado. Dentre os fatores
de risco populacionais especficos, adultos
jovens, pessoas imunocomprometidas, portadores de doenas inflamatrias intestinais,
diabetes e indivduos em uso de inibidores
da bomba de prtons e/ou anticidos representam grupos de maior risco (15).
As bactrias so responsveis por cerca de
80% dos casos. Dentre elas, o agente causal
mais isolado tem sido a Escherichia coli enterotoxignica (ETEC). Esta cepa chega a ser
responsvel por 25%-50% dos casos, seguida em frequncia por espcies de Shigella,
Salmonella e Campylobacter. Os vrus (adenovrus, astrovrus, rotavrus e calicivrus) podem
ser causa significativa de diarreia em viajantes,
e surtos em navios causados pelo norovrus
(um dos calicivrus) so relativamente comuns.
Os parasitas intestinais (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum
e Cyclospora cayetanensis) geralmente so
os responsveis pelas diarreias mais prolongadas, com durao superior 14 dias. As
principais causas de intoxicaes alimentares
so as enterotoxinas produzidas por Staphylococcus aureus e Bacillus cereus (toxina emtica
e toxina diarreica), bactrias que podem contaminar os alimentos antes, durante ou depois
da preparao. A influncia do consumo de
bebidas alcolicas, do estresse e da mudana
na dieta como causas de diarreia ainda no
est claramente definida e, provavelmente,
estes fatores so responsveis por uma parcela dos casos leves que evoluem sem febre ou
comprometimento significativo da sade do
viajante (16).
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

O risco de infeco pode ser significativamente reduzido com a adoo sistemtica de

medidas de proteo contra doenas transmitidas por gua e alimentos. A seleo de
alimentos seguros e o consumo de gua
tratada so essenciais, ainda que no sejam
tarefas simples, por envolverem mudanas individuais de percepo de riscos, atitudes e
hbitos (16).

Diarreia aguda de etiologia

parasitria
As diversas formas de infeces parasitrias so responsveis por grande parte dos
casos de diarreia aguda, especialmente em regies com ms condies higinico-sanitrias.
Devido imensa diversidade epidemiolgica
e aos diferentes ciclos de vida apresentados
pelos parasitas intestinais, o principal enfoque
do presente texto ser em medidas diagnsticas, bem como nas suas caractersticas.
O exame parasitolgico de fezes (EPF)
um bom mtodo para o diagnstico destes
agentes causais. Contudo, importante o
conhecimento no s de algumas de suas limitaes, mas tambm da forma correta de
coleta. O exame deve ser feito com mltiplas
coletas, para que haja boa sensibilidade e,
com isso, maior valor diagnstico. Idealmente, devem ser colhidas trs a seis amostras,
consecutivas ou no, em at 10 dias (17).
De acordo com a OMS (3), anualmente
ocorrem 50 milhes de casos e 10 mil mortes por conta da amebase. O EPF no mais
considerado o teste de primeira escolha para
o diagnstico desta enfermidade. Apesar de
mais caros, os mtodos de PCR (sensibilidade
entre 98% e 100% e especificidade de 100%)
e os testes imunolgicos de pesquisa de antgenos fecais (sensibilidade de 95% a 100%
e especificidade de 100%) tm maior valor, j
que so capazes de fazer a diferenciao entre
a E. histolytica e a E. dispar. Outra disenteria
causada por protozorios a giardase. Para
seu diagnstico por EPF geralmente so necessrias cinco a seis amostras. Existem dois
fatores associados a essa dificuldade: so expelidos nas fezes em ciclos e so organismos
aderidos mucosa atravs do disco sugador. O diagnstico com testes imunolgicos
mais simples, rpido e menos dependente
do observador. Apresenta sensibilidade en-

Pontos-chave:
> Infeces parasitrias so
responsveis por grande parte
dos casos de diarreia aguda;
> O exame parasitolgico de
fezes (EPF) um bom mtodo
para o diagnstico destes
agentes causais;
> importante o conhecimento
no s de algumas de suas
limitaes, mas tambm da
forma correta de coleta.
25

Diarreia aguda

QUADRO 5: Terapia antimicrobiana em adultos (via oral)

Causa

Terapia

Shigelose grave
S. (para)typhi

Ciprofloxacino 500mg 2x/d, 3 dias

Ciprofloxacino 500mg 2x/d, 10 dias (primeira escolha); amoxicilina 750mg 4dd, 14 dias (alternativa 1);
cotrimoxazol 960mg 2x/d, 14 dias (alternativa 2)

Outras salmoneloses

Ciprofloxacino 500mg 2x/d, 10 dias (primeira escolha); amoxicilina 750mg 4dd, 14 dias (alternativa 1);
cotrimoxazol 960mg 2x/d, 14 dias (alternativa 2)

Campylobacter (queixas
graves e persistentes)

Eritromicina 250mg 4x/d, 5 dias; claritromicina 250mg 4x/d, 5 dias

Yersinia

Doxiciclina 200mg no primeiro dia, depois 100mg 1x/d, 4 dias; cotrimoxazol 960mg 2x/d, 5 dias
(alternativa 1); ciprofloxacino 500mg 2x/d, 5 dias (alternativa 2)

Disenteria amebiana

Tinidazol 2g 1x/d, 3 dias (primeira escolha); metronidazol 750mg 3dd, 5 dias (alternativa 1) (seguida de
furoato de diloxanida 500mg 3x/d, 10 dias)

Vibrio cholerae

Ciprofloxacino 1g dose nica; doxiciclina 300mg dose nica

Giardia lamblia

Tinidazol 2g dose nica

Schistosoma spp.

Praziquantel 40mg/kg dose nica

Strongyloides stercoralis

Albendazol 400mg 1x/d, 3 dias; ivermectina 150-200mcg/kg dose nica; tiabendazol 25mg/kg 2x/d, 2 dias
(mximo 1.500mg por dose)

Trichuris trichiura

Mebendazol 100mg 2x/d, 3 dias

Criptosporidiose; recuperao
espontnea em imunocompetentes;
se imunocomprometido com
diarreia persistente

Paromomicina 500-1.000mg 3x/d, 14 dias; azitromicina 500 mg 1x/d, 3 dias

Cyclospora

Sulfametoxazol + trimetoprima 960mg 3x/d, 14 dias

Isospora belli

Sulfametoxazol + trimetoprima 960mg 3x/d, 14 dias

Clostridium difficile geralmente

h recuperao espontnea aps
suspenso dos antibiticos

Metronidazol 500mg 3x/d, 7-10 dias (se necessrio);

vancomicina 125mg 4x/d, 7-10 dias (alternativa)

Fonte: WGO practice guidelines diarreia aguda em adultos, p. 6.

tre 95% e 100% e especificidade de 98%.

Convm ressaltar que, nos casos de elevada
suspeio, pode ser necessrio mais de um
teste para a confirmao diagnstica (17).
A estrongiloidase tambm merece destaque. Esta parasitose intestinal causada
pelo nemtode Strongyloides stercoralis. Ao
contrrio de outros parasitas, estes nemtodes podem viver indefinidamente no solo
como formas livres e, com isso, apresentam
alta prevalncia de infeco. Segundo a OMS
(3), existem cerca de 100 milhes de pessoas
infectadas em todo o mundo. O contgio se
d pela penetrao das larvas na pele. A lo26

calizao preferencial deste nemtode no

trato gastrointestinal no duodeno e jejuno
proximal. Isto confere enorme importncia
doena, quer pela multiplicidade de sintomas, quer pela dificuldade no diagnstico
diferencial. Com relao ao diagnstico, solicitar o mtodo de Baermann-Moraes
fundamental. Idealmente, deve-se solicitar,
pelo menos, trs amostras (18).
Abordagem diagnstica
Na abordagem do paciente com quadro de diarreia aguda, a anamnese e o
exame fsico so fundamentais. No s
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

Diarreia aguda

pela contribuio para a suspeio quanto

a determinados agentes etiolgicos, mas
tambm na orientao das prximas medidas diagnsticas a serem institudas. A
solicitao de exames laboratoriais no
custo-efetiva; assim, a maioria dos pacientes
no necessita dos mesmos (19). A presena
de pelo menos um dos sinais de alarme
expostos a seguir justifica a solicitao de
exames laboratoriais:
11. Desidratao grave e/ou repercusses
sistmicas (taquicardia, hipotenso ortosttica, reduo da diurese, letargia).
12. Idade maior ou igual a 70 anos.
13. Diarreia por mais de trs ou sete dias
(apesar de adequadamente tratada).
14. Sangue/muco nas fezes.
15. Imunossupresso (por droga/HIV).
16. Dor abdominal em paciente com mais
de 50 anos.
17. Temperatura axilar maior ou igual a
38,5C.
18. Mais de seis a 10 evacuaes/dia.
19. Diarreia do viajante (se cursar com disenteria).
10. Diarreias nosocomiais e/ou institucionais.
Uma vez que a solicitao de exames
necessria, devem ser priorizadas as pesquisas de coprocultura, pesquisa de leuccitos
fecais, testes imunolgicos (ELISA) e a pesquisa de sangue oculto nas fezes. Conforme
previamente exposto, a solicitao de coprocultura de rotina no se justifica, j que
apresentaria diversos fatores negativos,
como positividade menor do que 10%. Vale
ressaltar tambm que, de acordo com dados
norte-americanos (20), em relao a valores
financeiros o custo do exame de rotina ficaria entre 950 e 1.200 dlares (1.920 e 2.420
reais) por caso positivo.
A solicitao do exame parasitolgico
de fezes tambm no deve ser feita rotineiramente, sendo sua indicao reservada a
casos especiais, como diarreia persistente
ou diarreia do viajante (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Cyclospora);
cuidadores de crianas em escolas ou creches
(Giardia, Cryptosporidium); surto diarreico
associado gua contaminada; diarreia hemorrgica com pouco ou nenhum leuccito
nas fezes (amebase).
JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2

Abordagem teraputica
Na abordagem teraputica, a principal
medida a ser instituda a terapia de reidratao. Independentemente de sua etiologia e
forma de apresentao clnica, as medidas de
suporte so fundamentais para o manejo adequado da doena. De acordo com orientao
da OMS, a terapia de reidratao deve ser por
via oral, sempre que possvel.
Convm ressaltar que de fundamental importncia que os antidiarreicos (por
exemplo, a loperamida) no sejam administrados nos casos de diarreia com sangue
ou na suspeita de infeco por E. coli, sob
risco de desenvolvimento de complicaes,
como o megaclon txico e a sndrome
hemoltico-urmica. Alm da loperamida,
outro antidiarreico que pode ser utilizado atualmente o racecadotril. Este um
frmaco que age como inibidor da encefalinase e se mostrou eficaz na reduo do
tempo da terapia de reposio hdrica em
adultos e crianas com diarreia aguda (21).
Estudos posteriores (22) demonstraram que
ele apresenta ao to efetiva quanto a da
loperamida na resoluo da diarreia aguda,
mas proporciona maior reduo da dor e
distenso abdominais.
Os probiticos tm sido cada vez mais
valorizados em diversas reas da Gastroenterologia, mas nos casos de diarreia aguda
sua indicao permanece controversa. Em
reviso sistemtica publicada em 2010 (23),
o S. boulardii foi fortemente recomendado
para preveno dos casos de diarreia associada ao uso de antibitico e diarreia dos
viajantes.
Alm das medidas de suporte, pode
ou no haver necessidade de antibioticoterapia. Em mdia, apenas 1% a 5%
dos casos necessitaro de antibiticos. A
imensa maioria dos pacientes responde
terapia de reposio hidro-eletroltica adequada em trs a sete dias, com melhora
evidente nas primeiras 48 horas. Com isso,
os antibiticos devem ser indicados para
pacientes que cursem com: seis a 10 evacuaes dirias; diarreia com sangue, muco
ou pus; pesquisa de polimorfonucleares
positiva nas fezes; presena de dor abdominal significativa; repercusses sistmicas
e/ou instabilidade hemodinmica; sintomas
h mais de 48 horas; diarreia dos viajantes

Na abordagem do
paciente com quadro
de diarreia aguda, a
anamnese e o exame
fsico so fundamentais.
A solicitao de exames
laboratoriais no
custo-efetiva; assim, a
maioria dos pacientes no
necessita dos mesmos.

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Diarreia aguda

Endereo para
correspondncia:
Antnio Carlos Moraes
Rua Dona Mariana 143,
sala A-29 Botafogo
22280-020
Rio de Janeiro-RJ,
ancamoraes@uol.com.br

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em casos moderados a graves; presena

de focos metastticos extraintestinais; necessidade de internao hospitalar e/ou
pacientes imunocomprometidos.
Para a maioria dos pacientes com 18
anos ou mais est indicada a terapia com
ciprofloxacino (500mg, de 12/12h) ou azitromicina (500mg, de 24/24h), por trs a
cinco dias. O esquema com sulfametoxazol
800mg-trimetoprima 160mg a cada 12h
no deve ser recomendado empiricamente, principalmente nos casos graves, em
funo da crescente resistncia bacteriana.
Convm ressaltar que nos ltimos anos o
padro de resistncia s fluoroquinolonas
vem aumentando e, por isso, importante
observar o padro local antes de decidir a
medicao a ser prescrita.

O Quadro 5 relaciona alguns dos principais agentes etiolgicos e a orientao

teraputica especfica.

Referncias

17. GUERRANT, R.L.; VAN GILDER, T. et al. Practice guidelines

for the management of infectious diarrhea. Clin. Infect.
Dis., 32(3): 331, 2001.
18. KONEMANS Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. 6. ed., 2005.
19. HIGGINS, R.R.; BENIPRASHAD, M. et al. Evaluation and
verification of the Seeplex Diarrhea-V ACE assay for
simultaneous detection of adenovirus, rotavirus, and norovirus genogroups I and II in clinical stool specimens. J.
Clin. Microbiol., 49(9): 3154-62, 2011.
10. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM
:2009:0228:FIN:PT:PDF.

11. WGO Practice Guidelines Diarreia aguda em adultos.

12. FELDMAN Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and
liver disease. 9. ed., p. 211-32.
13. http://apps.who.int/ghodata/?vid=2250-global_burden_disease_death_estimates_sex_age_2008.
14. BLACKLOW, N.R. & GREENBERG, H.B. Viral gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 325(4): 252, 1991.
15. PARASHAR, U.D.; BURTON, A. et al. Global mortality associated with rotavirus disease among children in 2004.
N. Engl. J. Med., 360(11): 1063, 2009.
16. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
Norovirus outbreak among evacuees from hurricane
Katrina Houston, Texas, September 2005. MMWR
Morb. Mortal. Wkly. Rep., 54(40): 1016, 2005.

Terapia com nitazoxanida

Atualmente no possvel falar em terapia
para casos de diarreia sem considerar a nitazoxanida (NTZ). Este frmaco, da classe de drogas
das tiazolidas (nitro-drug family), possui amplo
espectro de ao documentado contra parasitas (especialmente protozorios e helmintos)
e bactrias aerbicas (25). Diferentemente da
maioria das drogas de sua classe (26-28), a NTZ
metabolicamente estvel e no reduzida
como parte do mecanismo de ao (MoA) (29,
30). Assim, este frmaco representa um avano
significativo no tratamento das infeces parasitrias intestinais em todo o mundo (31).

Obs.: As 21 referncias restantes que compem este artigo se

encontram na Redao disposio dos interessados.

JBM MARO/ABRIL, 2014 VOL. 102 No 2