CONSULTORIA E TREINAMENTOS SEGURANA DO

TRABALHO

EMPRESA: Consultoria e Treinamentos Segurana do Trabalho

SETOR DE TRABALHO: Marcenaria.
NOME DO FUNCIONRIO: Fulano de Tal.
FUNO: Marceneiro.
DATA DE ADMISSO: 18/11/.2012
Declaro ter recebido, a titulo de emprstimo, para meu uso dirio em minha jornada de trabalho, os
seguintes Equipamentos de Proteo Individual (EPI) ou uniforme, conforme NR-06.
Outrossim, responsabilizo me pela guarda, conservao e utilizao do referido EPI ou uniforme,
autorizando a empresa, em caso de extravio, proceder ao desconto em meus vencimentos do valor referente ao da
substituio.
..................................................................
Assinatura do empregado
Quant. C.A

Data:........../........../..........

Tipo de EPI

Recebimento
Data

18878

Calado de proteo

5745

Protetor Auricular

27418

culos de Proteo

MODELO

Visto

Devoluo
Data

Visto