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edio 10 ano 4 maro de 2014

atualizao

Cuidados na fase pr-analtica garantem


a preciso dos resultados dos exames
Problemas nessa etapa respondem por at 70% dos erros laboratoriais.
As fases da anlise
laboratorial
A realizao de exames divide-se,
classicamente, em:
Fase pr-analtica comea na coleta
de material, seja ela feita pelo paciente
(urina, fezes e escarro), seja feita no
ambiente laboratorial.
Uma das principais finalidades dos testes laboratoriais auxiliar o
raciocnio mdico aps a obteno da histria clnica e a realizao do
exame fsico. Para tanto, todas as fases de execuo dos testes, sobretudo
a pr-analtica, devem ser conduzidas seguindo o rigor tcnico necessrio
para garantir a segurana do paciente e resultados exatos.
Segundo a literatura cientfica, a fase pr-analtica concentra a maior
parte dos equvocos que podem gerar resultados no consistentes com o
quadro clnico do paciente. Estima-se que problemas nessa etapa sejam
responsveis por cerca de 70% dos erros ocorridos nos laboratrios. Entre
eles, vale destacar os aspectos relacionados orientao do paciente,
como a necessidade ou no do jejum e o intervalo adequado deste, o
tipo de alimentao, a prtica de exerccio fsico, o uso de medicamentos
capazes de interferir na anlise e mudanas abruptas nos hbitos da
rotina diria precedendo a coleta.
Apesar de o controle do laboratrio sobre tais variveis ser limitado,
possvel contornar muitas dessas inadequaes por meio da orientao
do paciente, seja pelo mdico que solicita o exame, seja pelo laboratrio
clnico, que fornece as informaes pelos diversos canais de comunicao
com o cliente.
Por ltimo, convm lembrar que a escolha inapropriada de testes ou de
seus painis tambm pode constituir um erro pr-analtico. Nesse sentido,
a interao entre o mdico-assistente e o patologista clnico sempre se
mostra salutar.

orientao

interferentes

Fase analtica corresponde etapa de


execuo do teste propriamente dita.
Fase ps-analtica inicia-se no
laboratrio clnico e envolve os processos
de validao e liberao de laudos,
encerrando-se aps o mdico receber o
resultado final, interpret-lo e tomar sua
deciso.
O controle do laboratrio sobre os erros em
cada uma dessas fases varivel, porm
todos tm impacto na conduta adotada
pelo mdico-assistente:
Erro pr-analtico:
controle limitado
Erro analtico:
controlado pelo
laboratrio

Erro na
tomada de
conduta pelo
mdico

Erro ps-analtico:
controle relativo

coleta

atualizao

Conhea os fatores pr-analticos


que mais interferem nos exames
Tais aspectos devem ser levados em conta tanto no momento
da anlise quanto na interpretao dos resultados.
As condies pr-analticas comumente abordadas no laboratrio clnico incluem variao cronobiolgica, gnero, idade,
posio, prtica de atividade fsica, dieta, jejum e uso de drogas para fins teraputicos ou no. Em uma abordagem mais
ampla, outras circunstncias tambm precisam ser consideradas, a exemplo da realizao de procedimentos teraputicos
ou diagnsticos, cirurgias, transfuso de sangue e infuso de solues, entre outras. A coleta e a adequao de amostras
igualmente entram nessa lista, mas mereceram um espao exclusivo na pgina 4. Veja, a seguir, como cada uma dessas
condies interfere nos resultados.

Variao cronobiolgica
Essa condio envolve as alteraes
cclicas na concentrao de determinados
parmetros em funo do tempo, podendo
ser diria, mensal, sazonal, anual, etc.
A circadiana, por exemplo, ocorre nos nveis
sricos de ferro e de cortisol. As coletas
realizadas tarde fornecem resultados
mais baixos do que os obtidos nas amostras
coletadas pela manh.

Influncia da variao cronobiolgica no


perfil de ferro
Sexo feminino, 40 anos

Coleta

Manh

Tarde

Ferro srico

160 ug/dL 116 ug/dL

CTLF

331 ug/dL 357 ug/dL

Saturao
da transferrina

48%

32%

Influncia
da variao
cronobiolgica
no perfil de ferro
Sexo feminino,
45 anos

Posio

Gnero

A mudana rpida na postura corporal determina variaes


no teor de alguns componentes sricos. Quando o indivduo
se move da posio supina para a ereta, ocorre um afluxo de
gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o
intersticial. Assim, protenas de alto peso molecular e elementos
celulares elevam-se relativamente at que o equilbrio hdrico
se restabelea. Por essa razo, nveis de albumina, colesterol,
triglicrides, hematcrito e hemoglobina, alm de drogas
que se ligam a protenas e tambm os leuccitos, podem ser
superestimados (em torno de 8% a 10%) se a coleta de sangue
for feita antes da estabilizao do equilbrio hdrico.

Alguns exames de sangue e urina apresentam


nveis significativamente distintos entre
homens e mulheres devido a variaes
hormonais, metablicas e de massa muscular,
entre outras. As alteraes tpicas do ciclo
menstrual tambm se refletem em outras
substncias. A aldosterona fica cerca de 100%
mais elevada na fase pr-ovulatria do que
na folicular. De qualquer modo, os intervalos
de referncia para esses parmetros so
especficos para cada gnero.

Faixa etria
Certos indicadores bioqumicos possuem nvel srico dependente da idade, o que se
deve a fatores como maturidade funcional dos rgos e sistemas, contedo hdrico
e lipdico, massa corporal, limitaes funcionais da senilidade, etc. Em situaes
especiais, os intervalos de referncia devem considerar essas diferenas. Convm
ponderar que as mesmas causas de variaes pr-analticas que afetam os resultados
laboratoriais em jovens interferem nos resultados de idosos, mas com intensidade
maior nestes ltimos. Doenas subclnicas tambm so mais comuns na maturidade
e precisam ser levadas em conta na interpretao dos resultados.

Jejum
A necessidade do jejum decorre do fato de os valores de referncia dos testes terem sido
estabelecidos em indivduos nessa condio. Ademais, a refeio pode alterar a composio
sangunea momentaneamente sem o pr-requisito, cada exame teria de ser analisado
luz do que a pessoa ingeriu. A maioria dos exames exige trs horas de jejum, com exceo
da glicemia (oito horas) e do perfil lipdico (12 horas), dentro do qual, vale lembrar, existe
considervel variao intraindividual nos lipdios plasmticos, da ordem de 5% a 10%, para o
colesterol total, e superior a 20%, para os triglicrides. Na populao peditrica e de idosos, o
tempo sem alimentao deve guardar relao com os intervalos das refeies. Para crianas
mais novas, o jejum pode ser de uma ou duas horas.

Dieta

lcool e fumo

A amplitude das alteraes de


parmetros no plasma ainda depende
da composio da dieta e do tempo
decorrido entre a ingesto e a coleta da
amostra. Alimentos que contm muita
gordura, por exemplo, fazem subir a
concentrao de triglicrides, da mesma
forma que dietas ricas em protenas
promovem nveis elevados de amnia,
ureia e cido rico.

Da mesma forma que os medicamentos, o lcool e o fumo determinam


variaes nos resultados de exames laboratoriais por seus efeitos
in vivo e in vitro. Mesmo o consumo espordico de etanol pode
ocasionar alteraes significativas e quase imediatas na glicose, no
cido lctico e nos triglicrides. J o uso crnico eleva a atividade
da gamaglutamiltransferase. O tabagismo, por sua vez, aumenta
a concentrao de hemoglobina, a quantidade de leuccitos e
de hemcias e o volume corpuscular mdio, alm de reduzir o
HDL-colesterol e elevar a adrenalina, a aldosterona, o antgeno
carcinoembriognico e o cortisol.

Atividade fsica

Gestao

O efeito dos exerccios sobre alguns componentes sanguneos , em geral,


transitrio e decorre da mobilizao de gua e outras substncias entre
os diferentes compartimentos corporais, das variaes nas necessidades
energticas do metabolismo e da modificao fisiolgica que a atividade
condiciona. Desse modo, d-se preferncia coleta de amostras com o
paciente em condies basais, que so mais facilmente reprodutveis e
padronizveis. O esforo fsico ainda capaz de aumentar a atividade srica
de enzimas de origem muscular, como a creatinoquinase (CK), a aldolase e a
aspartato aminotransferase, pelo aumento da liberao celular. Pode haver
ainda hipoglicemia, elevao da concentrao do cido lctico em at dez
vezes e aumento nas atividades das enzimas renina e CK em at quatro e dez
vezes, respectivamente. As variaes chegam a persistir por 12 a 24 horas, a
depender da intensidade do exerccio e do grau de condicionamento fsico
do indivduo.

Existem mecanismos que mudam


o nvel das substncias no plasma
durante a gravidez, os quais decorrem
de vrios fatores, como a hemodiluio
de protenas totais e albumina, as
deficincias relativas em funo do
maior consumo de ferro e ferritina
e o aumento das protenas de
fase aguda, como a velocidade de
hemossedimentao, apenas para
citar alguns.

Medicamentos em uso
Influncia da atividade fsica na dosagem de CK
Sexo masculino, 32 anos, praticante de exerccio fsico
nov./2009

jul./2010

mar./2011

Colesterol total (mg/dL)

220

151

138

HDL-colesterol (mg/dL)

28

30

29

LDL-colesterol (mg/dL)

160

104

80

Triglicrides (mg/dL)

168

95

90

CK (U/L)

110

128

4.408

Uma vez que podem se constituir em


interferentes, os frmacos usados
pelo paciente devem ser protocolados
para evitar alteraes que acabem
induzindo o mdico a erros na
interpretao dos valores encontrados.
Tais interferncias ocorrem in vivo,
quando o medicamento modifica
o resultado, como a hiperglicemia
causada pelo uso de corticoides ou a
elevao da atividade da CK total pelo
uso de estatinas.

na prtica

Coleta e adequao da amostra tm papel


preponderante para um exame confivel
Em jogo, esto processos que vo muito alm de uma puno
bem-sucedida.
Entre os fatores pr-analticos, devemos citar ainda as
variveis de coleta, que tm como agentes as condies do
material biolgico (como a temperatura), o tempo excessivo
de garroteamento, o sangue colhido em locais de acesso
venoso com infuso de lquidos e at a hospitalizao, que
pode afetar os resultados.

No que concerne a amostras obtidas pelo paciente, merece


ateno a coleta de urina de 24 horas, que exige cuidado
para evitar perdas das mices e garantir sua concluso no
mesmo horrio em que foi iniciada. Abaixo, confira alguns
dos fatores mais importantes nesse contexto.

Temperatura
A temperatura ideal para a coleta deve ser de 22-25oC. J a necessria para
o armazenamento das amostras tem de ficar entre 2oC e 8oC para inibir o
metabolismo das clulas e estabilizar certos constituintes termolbeis.
Para a dosagem de potssio, a refrigerao de amostra no centrifugada no pode
passar de duas horas, uma vez que tal processo capaz de impedir a gliclise,
que alimenta a bomba de potssio, e promover sua sada para o meio extracelular,
elevando o resultado do teste. oportuno lembrar que as amostras para alguns
exames requerem transporte refrigerado, tais como catecolaminas, amnia, cido
lctico, piruvato, gastrina e paratormnio.

Hemlise
Durante a coleta, os fatores que provocam hemlise devem ser prevenidos.
Desse modo, os tubos precisam permanecer na posio vertical at a completa
coagulao do sangue, quando, ento, possvel centrifug-los. A hemlise afeta
substancialmente a dosagem de alguns elementos, como desidrogenase ltica,
aspartato aminotransferase, potssio e hemoglobina. Outros testes, como os que
medem ferro, alanina transferase e T4, so moderadamente influenciados por
soros hemolisados. E h aqueles que sofrem pequenas influncias desse processo,
tais como fsforo, protena total, albumina, magnsio, clcio e fosfatase cida.

Luz
Alquotas para dosagem de bilirrubina, betacaroteno, vitamina A, vitamina B6 e
porfirinas devem ser preservadas ao abrigo da luz, pois sofrem interferncia desta.

Infuso de lquidos e medicamentos


A coleta de sangue tem de ser realizada sempre em local distante da instalao
do cateter, preferencialmente no outro brao e, se possvel, pelo menos uma hora
aps o fim da infuso.

saiba+ uma publicao da a+ medicina diagnstica


Responsvel tcnico: Dr. Celso Francisco Hernandes Granato (CRM 34.307) Editora cientfica: Dra. Barbara G. Silva
Editora executiva: Solange Arruda Apoio editorial: Denise Rosa Ora Produo grfica: Solange Mattenhauer Candido Impresso: ???????
Contribuiu com esta edio: Dr. Nairo Massakazu Sumita, assessor mdico em Bioqumica Clnica do Grupo Fleury.

Assessoria tcnica
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