Caviruto 4 HABILIDADES DE TRANSMISSAO DE MAS NOTICIAS » Henk T van der Molen INTRODUGAO Como médico, vocé freqiientemente tem que transmitir mas noticias ao paciente PARE e PENSE Tente lembrar-se de algumas situagoes em que vocé precisou tra mitir mas noticia © que vocé pensou antes? © que foi dificil? Como vocé fez isso? Vocé pode ter pensado em uma situagZo em que teve que informar a0 paciente os resultados positivos de exames laboratoriais: a pessoa que tinh medo de estar infectada pelo virus HIV realmente estava. Voce espera poder renovar sua confianga, mas agora tem que lhe transmitir as més nott- cias. Talvez vocé se encontre rvoso antes de fazé-lo, porque se preocupa com as reagdes emocionais do paciente, mas, finalmente, assume sua res- ponsabilidade. 78 Vocé também p precisa perceber que 2 jogar futebol nos pr no paciente, como O objetivo deste dagem para uma ce faremos uma disting que tem que dar mé que isso 36 fica visivel 4 Apresentaremos # derivado de Vrolijk wansmitind respondend 1 3. procurand Para cada f Depois trataremos de 2 maior clareza, vamos f= 0 capitulo com um Em geral, pode-se d 1. Situ 6 preciso « 2. Situagoe a conversa, Uma difere preparar melhor 4 ga. Durante a pre a conversa, Ele ta paciente. Quanto preparacao da expli conversa”) ou se apcIAS lolen nds noticias a0 cB precisou tran ue informar 20 2ssoa que tinh Vocé esperava tiras mis not ue se preocups sssume sua res 5 DE 79 Vocé também pode ter pensado em situagdes menos dramiticas, mas precisa perceber que até uma simples mensagem como: “Vocé no poderé jogar furebol nos préximos quatro meses” pode causar reagoes emocionais no paciente, como raiva e ceticismo. O objetivo deste capitulo ¢ responder & questdo: qual €a melhor abor- dagem para uma conversa que transmite més noticias. Na préxima se¢io, faremos uma distingio entre a situacio em que o médico sabe previamente gue tem que dar més noticias, como no exemplo anterior, ¢ que isso s6 fica visivel durante a entrevista Apresentaremos um modelo para esse tipo de conversa. © modelo, detivado de Vroliik, Diljkema e Timmerman (1972), tem tés fases: situagio em 1. transmitindo més noticias imedi: atamente; 2, respondendo a reagies; 3. procurando solugdes/dando conselhos. Para cada fase, apresentaremos algumas diretrizes para 0 médico. Depois trataremos de algumas maneiras inapropriadas de responder. Para maior clareza, vamos fazer referéncia a estas como “equivocos”, Fecharemos © capitulo com um resumo do modelo de conversacio, BUAS SITUACOES m geral, pode-se distinguir dois tipos de situagées envolvendo mas noticias: 1. SiruagOes em que se sabe imediatamente, no inicio da converca, que € preciso transmitir mas noticias ituagdes em que as mds noticias cém que ser introduzidas durante a conversa, Uma diferenca importante que na primeira situagao ¢ posstvel se 2 parar melhor do que na segunda, e portanto mostrar mais autoconfian- = Durante a preparacio, 0 médico pode antecipar como ele quer conduit Seaversa. Ele também pode pensar em uma explicagio da mé noticia a0 Pecate. Quanto a isso, podem ocorrer dois “equivocos”. Ou se omite a Be paracio da explicacio (“Nés precisamos ver como se dé o andamento da Sscrs2’) ou se apresenta argumentos demas. [gnorar a fase da preparagiojeva a situ oem que a explicagao tem que ser pensada durante a conversa Isso aumenta a chance de médico cometer equivocos, deixando o paciente ainda mais confuso. A desvantagem de muitos argumentos € que, freqiiente- mente, o paciente no os escuta, porque estd emocionalmente indefeso. Se somente durante a conversa resta claro que o médico tem que dar mds noticias, por exemplo, quando apés a entrevista ¢ 0 exame fisico é preciso decidir se o paciente deve ser mandado ao hospital, nao € possivel se preparar previamente. Se a mensagem a ser transmitida realmente envolve més noticias, isso deve ficar bem claro. Embora as duas situagdes iniciais, mencionadas anteriormente, difi ram em tempo de preparagio, 0 modelo de conversacao ir é aplicavel para ambas. FASE 1 TRANSMITINDO MAS NOTICIAS IMEDIATAMENTE Acreditamos ser melhor transmitir as mds noticias imediatamente. Flas de vem ser precedidas por breve antincio, por exemplo: “Temo nao tet boas noticias para voce”, Sem tal antincio, as mas noticias pegariam o paciente realmente de surpresa. Depois disso, vocé deve informar as més noticias. E importante que vocé as dé clara ¢ trangiiilamente ¢ mostre compreensio pela situagao dificil em que o paciente se encontra. E aconselhavel dar ape- ras uma explicagao bem curta juntamente com as noticias, porque em muitos casos 0 paciente estar emocionado demais para ouvir uma explicagao lon- ga. Depois de contar as mas noticias, é melhor que 0 médico “fique quieto para dar ao paciente a chance de uma reacio inicial Equivocos na fase 1 Quando 0 médico nao sabe realmente 0 que fazer com a situagio, porque nifo se preparou adequadamente, ou nunca se deparou com fato dessa natu- reza, pode cometer “equivocos”. Esses “equivocos” se resumem ao fato de que 0 médico nao esté preparado para assumir a responsabilidad de trans- mitir més noticias Adiamento/Evitacao As veves as pessoas tém 2 receosas em conté-las. Ela modo geral, esse um emocionais do outro mds noticias. No caso de provavelmente vai t voc’ me diz iss © método do “auto-~+ O ponto principal do ¢ médico deixa 0 prépric isso usando coment Do médico para um fill “Bem, vocé sabe eterna, nao sabe Filho (consternad Médico: ~ “Hum, Emg al, 20 se usar € que a outra parte realm sso na resposta do filhc qiientemente, depois de t segunda possibilidade é tirar conclusbes negat zes abertamente: “Deus ¢ morter; por que nao me Transmitindo mas not O terceiro “ pode acontecer quando divel quivoco” & n:conversa, > paciente ieqliente: cfeso n que dar ¢ fisico é vossivel se e envolve ce, difi + aplicavel 2. Blas de- > ter boas > paciente roricias. E pre Adar ape- sm muitos agio lon: ue quieto” (0, porque lessa nat ao fato de de uans Adiamento/Evitacao As vezes as pessoas tém a tendéncia de adiar as més noticias, porque estio receosas em conti-las. Elas tendem primeiro a falar sobre generalidades. De modo geral, esse é um caso de evitagao, que se baseia no medo das reagées emocionais do outro, A desvantagem é que fica mais ¢ mais dificil contar as mds noticias, No caso de um médico que adia as més noticias, 0 paciente provavelmente vai reagir agressivamente: “Primeito, tudo era flores, e agora vocé me diz isso?” O método do “auto-enforcamento” © ponto principal do chamado método do “auto-enforcamento” & que o médico deixa o prdprio paciente descobrir as mais noticias. Ele pode fazer isso usando comentirios sugestivos. Por exemplo: Do médico para um filho preocupado com a mae, que esté no hospital: — “Bem, voce sabe que sua mae € muito idosa e que a vida nao é ererna, nao sabe” ho (consternado): “Vocé quer dizer que ela vai morrer?” Médico: ~ “Hum, hum, vocé é que esti dizend Em geral, ao se usar essa titica, hé duas reagbes possiveis, A primeira € que a outra parte realmente “amarra a corda no préprio pescoga”. Vemos isso na resposta do filho. Nesse caso, parece que a titica funcionou. Fre- giientemente, depois de tal conv a, 0 outro fica com um gosto amargo. A segunda possibilidade & que a outra parte sentir que ele préprio tem que tirar conclusoes negativas. Nesse caso, ele reagiri com agressividade, as zes abertamente: “Deus do , na verdade voce morrer; por que nao me diz diretament st dizendo que ela vai Transmitindo mas noticias de um modo nao muito claro O terceiro “equivoco” é nao transmitir as mas noticias de modo claro. Isso pode acontecer quando o médico esté nervoso para dizer a verdade desagra- divel~ “Bem, como vocé be... eh... nds fizemos alguns exames laborat guns valores baixos riais... e 0 de sangue parece estar OK, apesar mas pode haver algumas metastases em seus ginglios link ios... quer dizer... eh... pode haver... na verdade, hi. Uma vez que 0 médico nesse exemplo nio ousa dizer a verdade — que foram descobertas evidéncias de cancer ~ o paciente fica ainda mais insegu- ro do que jé estava. Além disso, ele vai ter diividas quanto a autoridade ¢ a0 profissionalismo do médico. Dando explicagées e argumentos demais Explicagoes longas, baseadas em termos médicos, entram por um ouvido do paciente ¢ saem pelo outro, Isso decorre do fato de que o paciente de ouvir as mas noté acaba ages emocionais, como ansiedade e ceticismo, ¢ freqiientemente sua consciéncia se vé diminuida por um tem- po. As pessoas que receberam a terrivel mei as, que causam, sagem de que tinham cincet geralmente dizem que, depois da noticia, nao ouviram nada do que 0 médi co disse. Estavam entorpecidos demais para escutar qualquer outra coisa. FASE 2) RESPONDENDO A REACOES Conforme mencionado anteriormente, 0 paciente vai, em primeira instincia, responder emocionalmente as mas noticias, As diferengas nas reagdes das pes- soas so enormes. Uma pessoa olha fixamente para médico, empalidece ¢ emudece; outra comega a chorar imediatamente a terceira fica agressiva, A seguir temos um resumo das emocdes ¢ comportamentos mais comuns: + Choque ~ Quando as més noticias sio inesperadas, 0 paciente reage freq ntemente com choque € confusio. “O qué?! Como possi- veli!”. As vezes as pessoas ficam literalmente desnorteadas € nfo saber como reagi«. icismo ~ O paciente nao quer acreditar que tem uma doenga sétia. “Isso nfo pode ser verdade. Deve ter algum erro no laboraté. rio. Vou pedir uma segunda opiniio” + Agressio — Come cias, 0 paciente fica leve irritagao ¢ pegs + Perseveranga tantemente do me que decepgio r te para mim...” € © objetivo do mé i e responder as sua: esses objetivos ele pi es. Quando o pacie: ciente vai, contudo, & nogbes. Nesse caso ando os pensamente sério. Para expressat s s como parafrasea Especialmente n nais podem ser muito for pressd-las, ‘Como mencionad Je. A agressividade pod do comigo!”), mas ta noticias: 0 médico. Ne tificado com as prépr informou o imperado: >. Em ambos os & set um pouco mais fic voce esteja tio chocad dirigida diretamente 2 Afinal, em primeiro lug depois, ele teria preferid tir a mé noticia de mo do! Como médico, vor do tipo: “Desculpe,laborato- '8 baixas, Seu quero de~que lade e ao t ouvido ite acaba iedade e am tem- 1 cancer o médi- 1 coisa. istncia, das pes- lidece e vssiva. A se nio doenga boraté- + Agresido ~ Como conseqiiéncia da frustragio trazida pelas n cias, o paciente fica irado. Essa raiva pode tomar a forma leve irritagdo e pequenas reagdes, mas também de édio, + Perseveranga — Perseveranga significa que as pessoas reagem cons- antemente do mesmo modo, como um toca-discos quebrado: “Oh. que decepgio nao poder voltar ao trabalho... E muito decepcionan- te para mim...” ¢ assim por diante, O objetivo do médico na segunda fase & dar ao paciente espaco para reagit e responder as suas reagdes emocionais de modo apropriado. Para alcan- gar esses objetivos ele precisa, em primeiro lugar, ouvir atentamente as rea- goes. Quando o paciente pede mais informagies, ele deve fornecé-las. O paciente vai, contudo, de modo geral, primeiramente, mostrar algumas emogies. Nesse caso, 0 médico deve expressar sua compreensio acompa- nhando os pensamentos ¢ sentimentos do paciente ¢ permanecendo calmo ¢ sério. Para expressar sua compreensio, 0 médico pode fazer uso de habili- dades como panaftusear 0 contetido ¢ refleti os sentimentos (ver capitulo 2) Especialmente no caso de més noticias, quando as reagées emocio- nais podem ser muito fortes, é importante usar a intensidade certa ao ex pressiclas, Como mencionado, o paciente pode também reagir com agressivida- de. A agressividade pode ser “vaga” (“Estou furioso por isso estar acontecen- do comigo!"), mas também pode ser direcionada ao transmissor das més noticias: 0 médico. No tiltimo caso, o transmissor das més noticias é iden- tificado com as proprias. Um exemplo clissico disso é 0 mensageiro que informou 0 imperador a respeito da derrota no campo de batalha e foi deca- pitado. Em ambos os casos, 0 médico deve responder com empatia. Pode ser um pouco mais ficil na situagao de “raiva vaga’. “Eu posso imaginar que vocé esteja t20 chocado com a noticia que tenha ficado irritado”. A agressio dirigida diretamente ao transmissor é mais dificil de ser aceita por este. Afinal, em primeiro lugar, ele ndo pode fazer nada quanto as més noticias, depois, ee teria preferido noticias, e por tiltimo ele tenta transmi- tira mé noticia de modo compreensivo ainda assim o paciente fica irrita do! Como médico, vocé pode se sentir inclinado a responder com reagies do tipo: “Desculpe, mas eu no posso ser culpado pelas més noticias!”Também, porém, nesse caso é melhor ficar trangiiilo ¢ mostrar empatia: Eu poss imaginar que voce até sinta raiva de mim em fungéo das més co paciente tem que extravasar de alguma mancira. Quando tem consciéncia desse fendmeno, 0 médico tem muito mais sucesso ao lidar com a agtessio. A duragio da segunda fase depende da gravidade das més noticias ¢ da reagio pessoal do paciente. Somente depois de passado 0 impacto das noticias...” A agressio € apenas uma das reacdes comuns & frust primeiras emogées € que o paciente estar4 pronto para ouvir explicacdes € pensar no melhor modo de lidar com as mas noticias. Voorendonk (1986) esboga a liga nais (Fig, 4.1). p entre o processamento das informagoes racionais e emocio: Tempo —> vomento Figura 4.1 ~ Relacio entre as emacoes e as res stas do médico durante 3 Nessa figura, a emogio ¢ vista como uma fungio do tempo. Imedia- tamente depois da transmissio das mds noticias, observamos tum salto do nivel emocional, passando este a ficar bem acima da (simbélica) “4rea racio- nal”. Isso significa que a ;culdade do pensamento racional do paciente est temporariamente prejudicada, Expressando as emogées do paciente, o mé- dico pode amenizar isso, 0 que aumenta gradualmente a possibilidade de ssamenco de infor s claramente (“OK, ois, ele estd quase s o das més noticias scussio: “Explique-n Nesse estidio, 0 mé 1, Deve ten pendendo da capacid cago, é importan bilidade de o pacien cagir emoc ou de: ovamente pardfrases © Equivocos na fase 2 + mais légico que is médico se permita ser ntecer talvez.em ur direta e pessoalme guir temos uma série de + Nao levar as emogies a pior coisa que um mé Se um paciente fc que cle nao sign c reqiientemente, a8 € eu tenho cincer de pele E claro que, nesse mento, mas também ¢ rratamento. + Reagindo com uma ¢ Em ver de permanecer nédico também reag esa perde a naturezempatia » das mds ragio e 0 insciéncia agressio, noticias ¢ >acto das licagées e k (1986) emocio- Imedia ‘alto do a racio- te es lade de processamento de informagGes racionais, O paciente comeca a ver os mais claramente (“OK, entdo, eu entendo que preciso ir para o hospital Depois, ele esta quase sempre mais receptivo a uma explicagao longa a res peito das més noticias. Ele proprio vai demonstrar que est pronto para tal discusséo: “Explique-me 0 que ha comigo € 0 que pode ser feito”. Nesse estddio, 0 médico deve dar uma explicago que seja a mais clara possivel. Deve rentar fazer isso sem usar muitos jargdes médicos (¢ claro que dependendo da capacidade intelectual do paciente). Depois de cada parte da explicacio, ¢ importante dar ao paciente a chance de reagit. Existe uma pro- babilidade de o paciente nao entender inteiramente o que esté sendo explica- do ou de ele reagir emocionalmente mais uma vez. Agora, o médico deve usar novamente parifiases © expressbes, ¢ tentar dar uma explicacao melhor, Equivocos na fase 2 Por mais I6gico que isso possa parecer, hé uma grande chance de que o médico se permita ser levado a uma reacio pessoal, 0 que € passivel de acontecer talvez em uma relagio interpessoal “normal”. Pode-se reagir mui- to direta e pessoalmente, mas “na fungao", deve-se tentar evitar isso, A se- guir temos uma série de reagées comuns “equivocadas’: + Nao levar as emogées a sévio A pior coisa que um médico pode fazer € nao levar as emogdes do paciente a sétio, Se um paciente nao se sente entendido, ha sempre uma chance maior dle que ele nao siga os conselhos (sensatos) do médico na préxima fase. Freqiientemente, as emogées do paciente sio um tanto irracionais (“Deus, eu tenho cancer de pele; eu vou morrer! E claro que, nesses casos, o médico nfo deve apenas expressar o senti mento, mas também dar informagdes coneretas sobre as possibilidades de tratamento, + Reagindo com uma contna-agressio Em vez de permanecer calmo se o paciente ficar com raiva ou irritado, 0 ico também reage de maneira agressiva. A conseqiiéncia é que a con- versa perde a natureza profissional e o didlogo fica bloqueado,+ “Dourando a pilula” Por “dourar a pilula” queremos dizer apresentar as més noticias de tal modo que quase as faga parecer boas noticias. Por exemplo, salientando que tam- bém ha vantagens nas més noticias (“Vocé tem que ficar de cama por um més, mas agora vai poder ver seus programas favoritos de televisio”). Evi- dentem ce, existem pacientes que se permitem enganar se alguém “dourar a pilula”. Ha uma chance maior, entretanto, de os pacientes verem mais tarde que o problema foi apresentado de um modo bem mais atraente do que 0 é na realidade, A conseqiiéncia pode ser de nfo ser levado a sério, gressio tardia ¢ sentimento + Dando menos destaque Por “dando menos destaque” queremos dizer apresentando as mds noticias como algo insignificante, algo com que vocé nao se deva pre par. A con- seqiiéncia de dar menos destaque a reagées (“OK, sta doenga é chata, mas vocé deve se dar conta de que outros pacientes sofrem de doengas bem mais sérias") & que 0 paciente nao se sente compreendido. * “Também nao tem graca para mim” Em vez de se envolver com os sentiments do paciente, 0 médico direciona sua atengao para a posigao dificil em que se encontra. “Vocé tem que acre- dicar que eu realmente nao gosto de Ihe dizer isso. Vocé jd € 0 terceiro paciente nesta semana a quem eu tenho que comunicar que softe de uma doenga venérea”. Pode ficar evidente que esse no é um tipo de comporta- mento profissional FASE 3: PROCURANDO SOLUCOES/ACONSELHANDO. Nos pardgrafos quando as més noticias tiverem sido de algum modo absorvidas. Pode-se anteriores, salientamos que sé se deve procurar solugées 1 P} s deduzir se 0 paciente ests bem a par através de comentirios como: “Mas 0 que devemos fazer agora?”. As vezes uma perg © médico precisa passar cuidadosamente a nica desse tipo nao aparece ¢ essa fase, Por exemplo: “Eu en- tendo que vocé nao pode acreditar que tem diabetes e que esti muito chatea- o, mas vamos tentar, cxemplo, a fase do aco’ dico, Ele deve dizer, « coisa a fazer (ver capitu médico deve resumir responder perguntas que fendmeno de par o pé daquela pergunta impor Equivocos na fase 3 Quando ha més noticia forcinio para o pacient ra soluges. Uma das p uissimo tempo pa a fase 3 esto delinc + Passando a fase 3 rép O médico pode passar 2 nte pergunta “E agor: volvido com suas en + Dando informagaes d Geralmente © pacien q crutura entemente, 0 médic im pedagos ¢ ente for para casa com de ele esquecer alg No quadro a seguir, of para teansmitir mas fuer e as principais habtal modo que tam- a por um. io”). Evi- a “dourar rem mais raente do timento 5 noticias A con- tata, mas ‘em mais lireciona Jue acre. terceiro deu mporta- solucies Pod Ns parece e “Eu en- ° chatea- do, mas vamos tentar, primeiro, ver como lidar com suas queixas?”. N excmplo, a fase do aconselhamento € introduzida explicitamente pelo m ico. Ele deve dizer, em seu papel de especialista médico, qual a melhor coisa a fazer (ver capitulo 3 sobre Aconselhamento) a finalizar a conversa, ‘o médico deve resumir o que foi decidido. Ele também deve dar a chance de responder perguntas que possam aparecer mais tarde. Todos conhecemos 0 fendmeno de por o pé fora do consultério do médico e sé entio lembrar daquela pergunta importante que nao fizemos. Equivocos na fase 3 Quando ha més noticias, © médico geralmente considera-as como um in- fortinio para o paciente. Ele gostaria muito de torné-las melhores e proct ra solucdes. Uma das possiveis conseqi incias é que ele dé ao paciente pou- quissimo tempo para “trabalhar” suas emogé na fase 3 estao delineados na seqiiéncia, Alguns equivocos comuns Passando i fase 3 rdpido demais O meédico pode passar & fase 3 muito rapidamente, por exemplo, se o paci- ente pergunta “E agora?” no comeso da fase 2, mas na verdade esté muito envolvido com suas emogics para pensar racionalmente, + Dando informagbes demais de uma s6 vez Geralmente © paciente esta ainda m pouco chateado nessa fase. Cons: qiientemente, 0 médico deve apresentar seus conselhos de uma forma es- truturada, em pedagos de informacio passiveis de compreensio. Se o paci- ente for para casa com quatro conselhos complexos, ha me de cle esquecer alguns deles © nao segui-los. a chance enor- RESUMO No quadro a seguir, oferecemos uma visio geral do modelo de crés f para transmitir n és noticias, juntamente com 0 que se deve € fazer ¢ as principais habilidades necessarias para cada fase (QuaQuadro 4.1 - Tres fases para transmitir més notic Habilidades ] Fase 1: Transmitindo as mas noticias imediatamente ° presentar uma introducao curta + Dar as mas noticias de um modo no muito cls Fase 2: Respondendo a reagoes, ~ Habilidades de ouvinte ‘Dar uma explicacao curta Dar informacées © que nio se deve faze + Nao levar as emacbes 2 serio gir com uma contra-agressa0 nengs destaque n m G) mem no tem graca para min Fase 3: Procurando solucoes/aconselhando tose wciarexpliitamente — if REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS wD. Violij A, Dijkema MF & Timmerman G. J, Korswagen C, Verrept St & Depr Gespreksmodellen. Een geprogrammecrde (Eds.), Handbock Taalhantering, Praktische instructie{Communication medels. A pro-_communicatiegids voor bedrijf instelling en grammed instruction). Alphen aan den overheid. [Handbook of Communication. Rijn: Samsom, 1972. Practical communication guide for co Voorendonk RH. Hetslecht-nieuwsgesprek. pany, institution and public organisations} [Breaking Bad News) In; Kolkhuis Tanke Deventer: Van Loghum Slaterus, 1986,