DECLARAO DE INSUFICINCIA DE RECURSOS

Eu, (nome + qualificao), DECLARO, nos termos

da Lei n 7.115, de 29 de agosto de 1983 e, para os devidos fins, de
que sou pobre na acepo jurdica do termo, no dispondo de
condies econmicas para custear as despesas judiciais, sem
sacrifcio do sustento meu e de minha famlia.
Por ser a expresso da verdade, assumindo inteira
responsabilidade pelas declaraes acima sob as penas da lei, assino
a presente declarao para que produza seus efeitos legais.

(LOCAL E DATA)

NOME E ASSINATURA DO BENEFICIRIO