05 08 2011 9.34.09 PDF

Prefeitura Municipal de Florianpolis
Secretaria Municipal de Sade

Diretoria de Ateno Primria
Gerncia de Programas Estatgicos
Programa Sade da Mulher
Protocolo de Ateno
Integral Sade da Mulher
Tubaro, 2010
Prefeitura Municipal de Florianpolis

Secretaria Municipal de Sade
Prefeito
Drio Elias Berger
Roxana Knobel
Mdica Ginecologista e Obstetra
do Departamento de Tocoginecologia da UFSC
Ramon Tartari
Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Continente
Secretrio de Sade de Florianpolis

Joo Jos Cndido da Silva
Sonia Maria Polidoro Pereira

Enfermeira do Setor de Controle e Avaliao
Secretrio Adjunto
Clcio Antnio Espezin
Coordenao da Reviso -2008

Daniela Eda Silva
Enfermeira do Programa Sade da Mulher
Diretor de Planejamento, Informao e

Captao de Recursos
Mrio Jos Bastos Jnior
Diretor do Fundo Municipal de Sade e Logstica
Eleudemar Ferreira Rodrigues
Diretor de Vigilncia em Sade
Antonio Anselmo Granzotto de Campos
Diretor de Mdia Complexidade
Evelyn Cremonesi
Diretor de Alta Complexidade, Regulao,
Avaliao, Controle e Auditoria
Karin Cristine Gueller
Diretor de Ateno Primria
Carlos Daniel Moutinho Junior
Coordenao da Reviso -2010

Caroline Schweitzer de Oliveira
Gerente de Programas Estratgicos

Mrcia Sueli Del Castanhel
Coordenao do Programa Sade da Mulher
Caroline Schweitzer de Oliveira
Departamento de Integrao de Ensino e Servio
Maria Francisca dos Santos Daussy
Equipe Tcnica de Elaborao - 2006
Adriana dos Santos
Enfermeira do Distrito Norte
Andrea Caldeira de Andrada Ferreira
Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Norte
Andr Luis Andrade Justino
Mdico de Famlia do Distrito Sul
Daniela Gonalves
Enfermeira do Distrito Sul
Elizabeth Kessler Becker
Elizimara Ferreira Siqueira
Enfermeira e Coordenadora do Distrito Continente
Capa, Projeto Grfico e

Diagramao:
Cludio Jos Girardi
Equipe Tcnica de Reviso

Elizabeth Kessler Becker
Marcela Dohms
Mdica de Famlia do Distrito Leste
Mrcia Sueli Del Castanhel
Enfermeira Gerente de Programas Estratgicos
Maria de Ftima Mota Zampieri
Enfermeira Professora do Departamento
de Enfermagem da UFSC
Missouri Paixo
Enfermeira Gerente de Unidades Bsicas
e Regionais de Sade
Nilta Lidia Espindola
Cilene Fernandes Soares
Responsvel Tcnica de Enfermagem
Ficha Catalogrfica
F 66
Impresso:
Grfica e Editora Copiart
Rua So Joo, 247 - Morrotes
Tubaro - Santa Catarina
copiart@graficacopiart.com.br
Fone: 48 3626 4481
Equipe da Reviso - 2008

Ana Cristina Vidor
Mdica de Famlia do Distrito Continente
Anglica Manfroi
Mdica de Famlia do Departamento de Sade da Famlia
Duarte S. Costa
Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Centro
Fernanda Vieira Cardoso
Enfermeira do Distrito Norte
Marcela Dohms
Mdica de Famlia do Distrito Leste
Nilta Ldia Espndola
Ricardo Ferreira
Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Leste
Maria Francisca dos Santos Daussy
Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal

de Sade. Programa Sade da Mulher.
Protocolo de ateno integral a sade da mulher. /
Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart,
2010.
128 p. : il. color. ; 26 cm.
ISBN 978-85-99554-40-1
1. Mulheres Sade e higiene. 2. Educao sexual.
3. Violncia sexual. 4. Contracepo. 5. Mulheres Doenas.
CDD (21. ed.) 613.04244
Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244
Protocolo de ateno integral sade da mulher
Apresentao
O Programa de Sade da Mulher tem por objetivo promover a assistncia integral
sade da mulher, com vistas reduo da morbimortalidade deste grupo populacional. Normatiza, organiza e monitora, juntamente com os Distritos Sanitrios, as aes
de ateno sade da mulher em todos os nveis de complexidade na Rede Municipal
de Sade de Florianpolis.
As aes esto voltadas para as linhas do cuidado que compreendem cinco eixos
prioritrios: planejamento da vida sexual e reprodutiva; pr-natal; parto e puerprio;
preveno e deteco precoce do cncer do colo uterino e da mama e violncia sexual.
Garantir a ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e neonatal. O incio precoce do pr-natal, o acompanhamento
pela equipe de sade da famlia, a realizao dos exames necessrios e a referncia de
assistncia ao parto com segurana, promovem uma assistncia de qualidade mulher
no ciclo gravdico e puerperal.
A relevncia do cncer do colo uterino e da mama, caracterizados pelos elevados
ndices de incidncia e mortalidade, justificam o direcionamento das aes de rastreamento e diagnstico precoce, atravs da coleta do exame citopatolgico, do exame
clnico de mama e da mamografia, com referncia para o tratamento e o seguimento
dos resultados alterados.
Este protocolo foi revisado e atualizado a partir de um grupo interdisciplinar e
representativo da Rede de Ateno do municpio de Florianpolis, enriquecido pela

prtica profissional de cada membro deste grupo, levando em conta o diagnstico situacional da sade da mulher em nosso municpio. Tiveram como subsdios as evidncias
cientficas atuais, o Pacto pela Sade 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher e a Poltica Nacional de Humanizao do SUS.
Que este protocolo seja um referencial para a qualificao da assistncia mulher no municpio, com impacto positivo na sade da populao. Compreendemos que
no se encerra aqui este trabalho, uma vez que as atualizaes e novas revises devero ser feitas periodicamente.
Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio de Sade de Florianpolis
Sumrio
1 Planejamento da vida sexual e reprodutiva .............................................9
1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual .....................................................10
1.2 Assistncia pr-concepo ........................................................................ 11
1.2.1 Orientaes e condutas especficas na assistncia pr-concepcional ..........................11
1.3 Assistncia anticoncepo ........................................................................ 13

1.4 Mtodos contraceptivos ............................................................................. 15
1.4.1 Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados..................................................... 15
1.4.2 Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados ................................................. 15
1.4.3 Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos ............................................ 18
1.4.4 Anticoncepco de Emergncia ................................................................................ 19
1.4.5 Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio ........................................... 20
1.4.6 Dispositivo intra-uterino (DIU) ................................................................................ 21
1.4.7 Mtodos comportamentais..................................................................................... 22
1.4.8 Mtodos de barreira ............................................................................................... 23
1.4.9 Anticoncepo cirrgica ......................................................................................... 23
1.4.9.1 Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica ............................. 23
1.5 Anticoncepo na adolescncia ...................................................................26
1.6 Assistncia ao climatrio .............................................................................30

1.6.1 Ateno sade da mulher no climatrio .................................................................31
1.6.1.1 Contra-indicaes para o uso da terapia hormonal (TH) .........................................33
1.6.2 Vaginite atrfica .....................................................................................................33
2 Pr-natal.............................................................................................35
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco ........................................................35
2.2 Captao e vinculao no pr-natal .............................................................41
2.3 Roteiro para a primeira consulta de pr-natal ...............................................44
2.3.1 Anamnese ............................................................................................................. 44
2.3.2 Exame fisico ......................................................................................................... 45
2.3.3 Suplementao de cido flico ............................................................................... 45
2.4 Exames preconizados no pr-natal ..............................................................46

2.4.1 Aconselhamento pr-teste para diagnstico de HIV .................................................47
2.4.2 Resultados dos exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas ................ 48
2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes ..........................................53

2.5.1 Controles maternos................................................................................................ 53
2.5.2 Controles fetais ..................................................................................................... 53
2.5.3 Condutas profissionais nas consultas subsequentes ................................................. 55
2.5.4 Orientaes de acordo com as semanas de gestao ............................................... 55
2.5.5 Atividades educativas ............................................................................................ 56
2.5.6 Sugestes de temas para grupos/ encontros de gestantes e/ou casais .......................57
2.5.7 Visita maternidade ...............................................................................................57
2.6 Sade bucal na gestao .............................................................................58

2.6.1 Consulta odontolgica da gestante......................................................................... 58
2.6.2 Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo(a) cirurgio(a) dentista 58
2.7 Classificao de pr-natal alto risco .............................................................59

2.7.1 Situaes para maior controle ................................................................................ 59
2.7.2 Situaes para encaminhamento assistncia ao pr-natal de alto risco ................. 60
2. 7.3 Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades .................. 60
2.7.4 Doena Hipertensiva Especfica da Gestao........................................................... 61
2.7.4.1 Pr-eclmpsia .................................................................................................... 61
2.7.4.2 Eclmpsia........................................................................................................... 62
2.8 Assistncia ao puerprio ..............................................................................63

2.8.1 Condutas na consulta de puerprio ......................................................................... 64
2.8.2 Anticoncepo no puerprio ................................................................................... 66
3 Cncer de mama .................................................................................. 67

3.1 Rastreamento e deteco precoce do cncer de mama .................................. 67
3.1.1 Deteco precoce do cancer de mama ......................................................................67
3.2 Exame clnico das mamas (ecm)...................................................................69

3.3 Condutas em relao aos resultados da mamografia .................................... 70
3.4 Critrios para indicao de bipsia de mama ................................................ 70
3.4.1 Bipsia aspirativa por agulha fina (BAAF) ................................................................70
3.4.2 Bipsia-puno por agulha grossa (BPAG) ...............................................................70
3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT) ....................................72
3.4.4 Bipsia cirrgica .....................................................................................................72
3.4.5 Condutas frente os casos alterados .........................................................................72
4 Cncer de colo de tero ........................................................................ 73

4.1 Rastreamento e controle do cncer de colo de tero ..................................... 73
4.1.1 Aspectos anatmicos e fisiolgicos do tero .............................................................73
4.1.2 Deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero .....................................74
4.1.2.1 Recomendaes prvias para a realizao da coleta de exame colpocitolgico ......................75
4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico .................................................... 76

4.2.1 Fases que antecedem a coleta ................................................................................ 76
4.2.2 Roteiro para consulta .............................................................................................77
4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico ...........................82
5 Assistncia s mulheres portadoras de colpites e cervicites ...................88

5.1 Condutas no tratamento de colpites.............................................................92
5.2 Condutas no tratamento de cervicites ..........................................................94
5.2.1 Tratamento ........................................................................................................... 95
5.3 Dor plvica .................................................................................................95

5.3.1 Tratamento............................................................................................................ 97
5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV) ................................................. 97

5.4.1 Infeco clnica pelo HPV ....................................................................................... 98
6 Assistncia mulher relacionada ao ciclo menstrual ........................... 101

6.1 Variaes do ciclo menstrual ...................................................................... 101
6.2 Causas de irregularidade menstrual ........................................................... 102
6.3 Sangramento uterino disfuncional ............................................................. 102
6.4 Tenso pr-menstrual................................................................................104
7 Referncias bibliogrficas ...................................................................106

Apndices ............................................................................................ 111
Apndice A: Termo de consentimento informado - DIU ............................ 113
Apndice B: Declarao de participao no planejamento
familiar para procedimento cirrgico .................................................... 117
Apndice C: Termo de consentimento informado - Laqueadura ............... 121
Apndice D: Termo de consentimento informado - Vasectomia ................ 125
1 Planejamento
Planejamento da vida
sexual
sexu
al e reprodutiva
A Poltica Nacional de Planejamento Familiar concebida hoje, pelo Ministrio da
Sade, como Poltica da Vida Sexual e Reprodutiva, com o propsito de acolher pessoas
que tm vida sexual ativa e no esto, necessariamente, planejando uma famlia.
A Ateno Vida Sexual e Reprodutiva tem como base a Constituio Brasileira
de 1988 e a Lei do Planejamento Familiar de 1996, alm do Plano Nacional de Polticas
para as Mulheres.
O planejamento da vida sexual e reprodutiva constitui-se numa questo de cidadania, como reconhecimento e garantia do exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos, possibilitando que os(as) usurios(as) tenham acesso s informaes, escolha
livre e informada dos mtodos contraceptivos e possam, assim, decidir livre e responsavelmente sobre ter ou no ter filhos, quando t-los, de acordo com sua orientao
reprodutiva e sexual.
Pautado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar de livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer
forma coercitiva por parte das instituies oficiais ou privadas. O Planejamento Familiar no Brasil regulamentado pela a Lei n 9263 de 12/11/1996, que ampla e abrangente, e garante o Planejamento Familiar como um direito de todos, sob a perspectiva
10
da equidade de gnero. Em seu artigo 3 define um conjunto de aes que garante direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem
ou pelo casal.
A atuao dos(as) profissionais de sade na assistncia pr-concepcional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individual, para casais, ou em
grupo, sendo o aconselhamento parte indissocivel desta assistncia.
1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual

Uma das principais preocupaes atuais em relao sade sexual e reprodutiva
a violncia sexual, que atinge milhes de pessoas e, especialmente, as meninas e as
mulheres. Diversas pesquisas sobre o tema revelam que esses nmeros so sub-notificados, considerando que a vtima, por medo, falta de credibilidade do sistema legal ou
por coero, no registra sua queixa junto s autoridades policiais. Alm disso, destacam que grande parte dessas ocorrncias se d no mbito domstico.
Define-se violncia sexual como aquela proveniente de condutas que afetam a
integridade sexual, fsica ou psicolgica. A violncia sexual, alm de uma questo importante no campo da segurana, constitui um problema de sade pblica e uma das
causas mais relevantes da morbidade e mortalidade materna.
As condutas clnicas na assistncia vtima de violncia sexual podem ser divididas em imediatas e tardias. O atendimento deve ser iniciado, preferencialmente, dentro das primeiras 72 horas aps a violncia, considerando a maior eficcia de algumas
intervenes nesse perodo.
Devem ser oferecidos, de imediato, servios de anticoncepo de emergncia,
profilaxia para o HIV, hepatite B, doenas sexualmente transmissveis, exame ginecolgico minucioso, documentando todas as leses e coletando a secreo vaginal, ou
smen contendo espermatozides, para identificao do agressor (VENTURA, 2004).
O municpio de Florianpolis conta, desde 2000, com a Rede de Ateno Integral
s Vtimas de Violncia Sexual, RAIVVS, uma rede inter-institucional que atua em conso-
11
nncia com o documento Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia

Sexual contra Mulheres e Adolescentes, publicado pelo Ministrio da Sade em 1999.
A rede visa prevenir e tratar os agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres, crianas e adolescentes; prevenir a violncia domstica e, em especial, a violncia de gnero, proporcionar atendimento integral s vtimas de violncia sexual; evitar
a revitimizao; realizar preveno e profilaxia do HIV e de outras infeces de transmisso sexual; realizar a interrupo legal da gravidez, quando esta decorrer da violncia sexual; incentivar a denncia das agresses sexuais e favorecer a coleta de provas
para diminuir a impunidade dos agressores sexuais.
Em caso de vtimas que sofreram violncia nas ltimas 72 horas, os(as) profissionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas
de Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
1.2 Assistncia pr-concepo

A Assistncia pr-concepo tem como objetivo orientar e assistir as mulheres/
casal que queiram engravidar, com o intuito de identificar os fatores de risco ou doenas que interferem na evoluo saudvel de uma futura gestao.
A equipe de sade dever, ao assistir as mulheres/casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertilidade e na concepo.
1.2.1 Orientaes e condutas especficas na assistncia pr-concepcional
Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas
e outras drogas lcitas ou ilcitas e verificao da necessidade de assistncia
especializada.
Orientao sobre preveno de doenas sexualmente transmissveis como vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV/Aids), sfilis, gonorria, clamdia e outras infeces
como toxoplasmose, hepatite B, vrus da Incluso Citomeglica (JIMENEZ, KRAJDEN,
UHLIG, 2005).
12
Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o registro sistemtico

das datas das menstruaes.
Realizar anamnese, exame fsico, exame ginecolgico completo, avaliao vacinal
e solicitao de exames laboratoriais (Sorologia para Lues, rubola, HbsAg,
toxoplasmose e HIV; dosagem de hemoglobina e glicemia em jejum).
Realizar avaliao do estado geral de sade, com aferio dos sinais vitais e do peso
pr-gravdico. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou obesidade
devero ser encaminhadas orientao nutricional, visando promoo do estado
nutricional equilibrado. Alteraes dos sinais vitais devem ser avaliadas pela equipe
profissional.
Realizar o exame preventivo de cncer de colo uterino, caso no o tenha feito h mais
de um ano.
Realizar avaliao quanto presena de patologias crnicas que necessitem de
uso prolongado, ou mesmo espordico, de medicao que possa comprometer a
fertilidade, a concepo e o feto: menopausa prematura; quimioterpicos (provocam
alteraes das funes ovarianas e testiculares); ltio (causa ablao da tireide
fetal); antagonistas dos folatos (aumentam o risco de malformaes do SNC; o uso
prolongado pode acarretar diminuio da absoro do cido flico); e prednisolona
(JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005).
Adequar situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps avaliao pela equipe
de sade.
Avaliar as condies de trabalho, verificando o risco de exposio a txicos ambientais,
agentes qumicos e radioativos, e realizar a orientao sobre seus efeitos deletrios
na concepo e na sade em geral: chumbo (presente nas tintas e vernizes); xido
de etileno (usado na esterilizao de materiais cirrgicos e em alguns pesticidas);
dibromo cloropropano (e outros agentes encontrados em inseticidas) e radiao
ionizante (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005).
Realizar aconselhamento gentico, esclarecendo sobre riscos como idade materna e/
ou paterna avanada; filhos(as) afetados(as) em gestaes anteriores; antecedentes
13
de familiares com doena gentica e caractersticas tnicas especiais.

Prescrever cido flico 5mg, via oral, 1x/dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepo
estendendo at a 12 semana gestacional, para a preveno de defeitos congnitos
do tubo neural. A prescrio cabe ao(a) profissional mdico(a) ou enfermeiro(a).
1.3 Assistncia anticoncepo

No que se refere anticoncepo, a orientao/aconselhamento constitui a informao correta, completa e de acordo com as necessidades do(a) usurio(a) sobre
todos os mtodos anticoncepcionais disponveis e cientificamente comprovados, bem
como reflexo sobre conhecimentos, valores, atitudes e prticas dos(as) usurios que
facilitem ou dificultem a utilizao de anticoncepcionais. Por meio de uma orientao
efetiva o(a) usurio(a) pode escolher o mtodo mais adequado s suas necessidades,
seu estilo e seu momento de vida atual (BEMFAM, 2007).
A escolha de um mtodo anticoncepcional depende de vrios fatores, como: histria pessoal (idade, freqncia das relaes sexuais, paridade, aleitamento); condies clnicas que possam contra-indicar algum mtodo; vulnerabilidade a infeces de
transmisso sexual; acesso ao mtodo; intenes reprodutivas e condies de dilogo
com o(a) parceiro(a), alm de questes culturais e mitos sobre a anticoncepo.
Aps a seleo dos mtodos, o(a) profissional deve fornecer informaes detalhadas sobre o mesmo e certificar-se de que o(a) usurio tenha compreendido as informaes essenciais: uso correto, eficcia, vantagens e desvantagens, efeitos secundrios, facilidade de uso, possveis complicaes e importncia da consulta de retorno e
do acompanhamento.
Do ponto de vista clnico a seleo de um mtodo anticoncepcional est normatizada pelos critrios clnicos de elegibilidade, definidos pela Organizao Mundial de Sade
(BRASIL, 2002), e tem como objetivo auxiliar os(as) profissionais de sade na orientao
das usurias referente escolha dos mtodos anticoncepcionais. Esses critrios so divididos em quatro categorias, baseadas nos riscos e benefcios do uso de cada mtodo;
14
Categoria 1: Condies clnicas em que o mtodo isento de riscos e pode ser usado
sem restries;
Categoria 2: Condies clnicas em que os benefcios em usar o mtodo superam
os riscos tericos e comprovados. Em geral, o mtodo pode ser usado, mas com
acompanhamento mdico;
Categoria 3: Condies clnicas em que os riscos do mtodo ultrapassam os benefcios. Sob
estas condies, normalmente, o mtodo no deve ser utilizado. Entretanto, se outros mtodos
no estiverem disponveis ou no forem aceitveis para o/a usurio, pode eventualmente ser
usado. Nesse caso, imprescindvel um acompanhamento mdico mais rigoroso;
Categoria 4: Condies clnicas sob as quais o mtodo representa risco inaceitvel
para a sade e no deve ser usado.
A prescrio dos mtodos contraceptivos de responsabilidade do profissional
mdico(a) e do(a) enfermeiro(a). No entanto, o(a) profissional enfermeiro(a) somente
poder prescrever os mtodos contraceptivos se a paciente se enquadrar na categoria
1 dos critrios de elegibilidade clnica da OMS.
Quadro 1: Atribuies dos(as) profissionais na Assistncia ao Planejamento da Vida
Sexual e Reprodutiva.
Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva
Atribuies
Profissionais
Captao da clientela
Multiprofissional (principalmente da ESF)
Orientao sobre necessidade de uso dos mtodos
Multiprofissional
Prescrio de anticoncepcionais (orais e injetveis)
Mdico(a) e enfermeiro(a)
Prescrio do anticoncepcional de emergncia
Aplicao de anticoncepcionais injetveis
Auxiliares, tcnico(a) em
Enfermagem ou enfermeiro(a)
Prescrio do DIU
15
Insero e remoo de DIU
Mdico(a) capacitado(a)
1 Reviso do DIU
Mdico(a) que realizou a insero
Revises subseqentes do DIU
Prescrio de Laqueadura ou Vasectomia
Orientao e/ou indicao do preservativo

masculino e feminino
Multiprofissional
(principalmente da ESF)
Aconselhamento e prescrio do Diafragma
Aconselhamento e prescrio dos mtodos naturais e

comportamentais
Consultas de rotina
Consulta subseqente e acompanhamento da paciente

que optou a adeso ao contraceptivo hormonal oral e/
ou injetvel
Mdico(a) ou enfermeiro(a)
Dispensao e orientao sobre efetividade e

segurana dos mtodos hormonais
Farmacuticos(as) e equipe de
enfermagem
1.4 Mtodos contraceptivos

1.4.1 Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados
Disponveis na rede: Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg, Etinilestradiol
0,03mg + Desogestrel 0,15mg, Etinilestradiol 0,03mg + Lenonorgestrel 0,015mg.
1.4.2 Anticoncepcionais Injetveis Mensais Combinados
Disponveis na rede: Noretisterona 50mg + Estradiol 5mg/ml (Mensal). Modo de
uso: Aplicar no primeiro dia do ciclo menstrual.
Algestona 150mg + Estradiol 10mg/ml (Mensal). Modo de uso: Aplicar no oitavo
dia do ciclo menstrual.
16
Quadro 2: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais combinados e ou

injetveis mensais combinados.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos;
neste caso, a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria
1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) profissional mdico(a) poder manter a indicao
deste mtodo, em casos especficos e sob acompanhamento rigoroso.
1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais? No.
Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis
mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo sem estrognio.
2. Voc tem presso alta? No.
Sim. Se a presso arterial (PA) for entre 140-159/90-99: pode-se fornecer anticoncepcionais
orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e verificar PA no
retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro mtodo ou monitorar cuidadosamente
a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: no fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo
sem estrognio.
3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No.
Sim. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar preservativos ou espermicidas. Outros mtodos tambm eficazes so melhores escolhas do que os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, contra-indicados quando a mulher est amamentando,
independentemente da idade do beb.
4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No.
mensais combinados se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular,
AVE, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher outro mtodo eficaz.
5. Voc tem ou teve cncer de mama? No.
mensais combinados. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal.
6. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite aguda ou tumor no fgado? No.
mensais combinados e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal.
17
7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com freqncia? No.
Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, dificuldade de fala ou locomoo: no fornea
anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e
ajude-a na escolha de outro mtodo sem estrognio.
8. Voc est tomando medicamentos para convulses?
Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No.
Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com os
anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados,
ou assista-a na escolha de outro mtodo eficaz,
se o tratamento for prolongado ou se ela preferir.
9. Voc acha que pode estar grvida? No.
Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis
mensais combinados.
10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No.
Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mulher tem sangramento vaginal que sugere
uma condio mdica subjacente, ela pode usar os anticoncepcionais orais combinados ou
anticoncepcionais injetveis mensais combinados, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso
de anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados de acordo com os achados.
11. Voc dever submeter-se a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais
semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias? No.
Sim. Se h possibilidade de cirurgia que exija repouso por algumas semanas, o ideal a interrupo temporria do mtodo. Nos primeiros 21 dias aps o parto os anticoncepcionais
orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados no devem ser administrados e dever receber instrues sobre quando comear a tom-los posteriormente.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
18
1.4.3 Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos

Disponveis na rede: Noretisterona 0,35mg (Miniplula).
Quadro 3: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais de progestgenos
miniplula.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e
a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios
de Elegibilidade. Apenas o(a) profissional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo,
em casos especficos e sob acompanhamento rigoroso.
Sim. No fornea miniplula. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal.
2. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite ou tumor no fgado? No
Sim. No fornea miniplula. Encaminhe-a para avaliao e tratamento e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal.
3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No.
Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas.
Sim. Se a probabilidade de gravidez baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal
inexplicado, que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber miniplula desde que no interfira na condio subjacente ou no seu diagnstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de miniplula
de acordo com os achados.
5. Voc est tomando medicamentos para convulses?
Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No.
Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com a
miniplula, ou assista-a na escolha de outro mtodo eficaz, se o tratamento for prolongado
ou se ela preferir. O uso destes medicamentos no contra-indica o uso da mini-plula, mas
diminui sua eficcia.
6. Voc acha que pode estar grvida? No.
Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est.
Ento ela poder iniciar a miniplula.
19
1.4.4 Anticoncepco de Emergncia

Disponveis na rede: Levonorgestrel 0,75mg.
As plulas anticoncepcionais de emergncia (Levonorgestrel 0,75 mg) so mtodos usados aps a relao sexual desprotegida, para evitar gravidez inoportuna ou indesejada. No deve ser usado como mtodo de rotina.
Principais indicaes:
Violncia sexual;
Ruptura do preservativo;
Deslocamento ou expulso do DIU e diafragma;
A relao sexual sem uso de mtodo contraceptivo, ou uso inadequado do mtodo
contraceptivo, como esquecimento prolongado do contraceptivo oral, atraso na data
do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia,
ou interpretao equivocada da temperatura basal (BRASIL, 2005).
Posologia: 01 comprimido a cada 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, at 72 horas aps a relao desprotegida, ou 02 comprimidos via oral (VO) em
dose nica. Evidenciam-se efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, prazo dentro do qual a plula de emergncia ainda pode ser tomada. No entanto, a eficcia do mtodo inversamente proporcional demora no seu uso (BRASIL,
2005). Se houver vmitos at 01 hora aps a ingesto dos comprimidos, repetir a dose
aps alimentar-se, precedido do uso de um antiemtico, conforme prescrio mdica.
Em caso de vtimas que sofreram violncia sexual nas ltimas 72 horas, os profissionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas de
Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
20
1.4.5 Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio

Disponveis na rede: Acetato de Medroxiprogesterona 150mg/ml (trimestral).
Quadro 4: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcional injetvel trimestral.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso deste mtodo, e a
mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de
Elegibilidade. Apenas o(a) profissional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em
casos especficos e sob acompanhamento rigoroso.
1. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No.
Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas.
2. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao?
Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No.
Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral se a mulher referir infarto, derrame
cerebral, doena coronariana, dor intensa no peito com falta de ar, hipertenso grave, diabetes por mais de 20 anos ou dano viso, aos rins ou ao sistema nervoso, decorrentes do
diabetes. Ajude a escolher outro mtodo eficaz.
Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral.
Ajude-a a escolher um outro mtodo no-hormonal.
4. Voc teve cirrose heptica grave, hepatite ou tumor no fgado? No.
Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral. Encaminhe-a para avaliao e tratamento. Ajude-a a escolher um mtodo no-hormonal.
Sim. Se a probabilidade de gravidez pequena e a mulher apresenta sangramento vaginal
inexplicado que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber o anticoncepcional injetvel trimestral, uma vez que nem a condio subjacente nem seu diagnstico
sero afetados. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou
encaminhe. Reavalie o uso de o anticoncepcional injetvel trimestral de acordo com os
achados.
21
1.4.6 Dispositivo intra-uterino (DIU)

Disponveis na rede: DIU TCu 380A.
Orientaes que os profissionais de sade devem fornecer usuria/casal na indicao do DIU:
Orientar sobre os outros mtodos contraceptivos existentes;
Esclarecer os possveis efeitos colaterais do DIU;
A usuria deve estar includa nas categorias 1 ou 2 dos critrios de elegibilidade da
OMS (2002);
A usuria deve assinar o Termo de Consentimento Informado s Usurias de DIU TCu
380A (apndice A);
Encaminhar para o(a) ginecologista de referncia ou mdico(a) habilitado(a).
Quadro 5: Roteiro para avaliao do uso do DIU.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e
a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios
de Elegibilidade. Apenas o(a) profissional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo,
em casos especficos e sob acompanhamento rigoroso.
1.Voc acha que pode estar grvida? No.
Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o DIU. Fornea espermicida e/ou
preservativo para a mulher usar at ter certeza de que ela no est grvida.
2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos
intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No.
Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica
subjacente, no insira o DIU at identificar o problema,
tratar ou encaminhar para tratamento.
3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas? No.
Sim. Adie a insero do DIU at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio,
fornea preservativo ou espermicida para a mulher usar at ento.
22
4. Voc teve uma infeco aps o parto? No.

Sim. Se a mulher apresenta infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o
parto, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude a escolher um outro mtodo
eficaz.
5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inflamatria
plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP, ou outra infeco
qualquer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco
plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal,
febre, polaciria e disria). No.
Sim. No insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de preservativo para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido
trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco.
6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No.
Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao
que deprima o seu sistema imunolgico, a deciso de inserir um DIU deve ser feita com
muito cuidado. Em geral, no insira o DIU a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de preservativo.
7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro?
Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual? No.
Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DSTs podem levar esterilidade. Encoraje a usar preservativo para proteo contra DST. No insira o DIU. Ajude-a
a escolher um outro mtodo.
8. Voc tem cncer nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No.
Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, doena trofoblstica
benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento.
Ajude a escolher um outro mtodo eficaz.
1.4.7 Mtodos comportamentais

So conhecidos como mtodos de abstinncia peridica, aqueles que implicam
modificaes do comportamento sexual do casal, mediante a auto-observao de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual.
Mtodo de Ogino-Knaus (Calendrio ou Tabelinha)
23
Mtodo do Muco cervical ou Billings

Mtodo da Temperatura Basal Corporal
Mtodo Sintotrmico
1.4.8 Mtodos de barreira
Disponveis na rede: preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma,
espermicida (nonoxinol).
1.4.9 Anticoncepo cirrgica
Como a laqueadura e a vasectomia so mtodos definitivos, sua indicao deve
obedecer aos critrios pr-estabelecidos, respeitando a legislao vigente: Lei n.
9.263, de 12/01/96. Tanto o profissional mdico(a) quanto enfermeiro(a) podero indicar tal procedimento.
1.4.9.1 Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica
Realizar consulta individual ou ao casal, e/ou atividade educativa;
Orientar sobre os mtodos contraceptivos reversveis existentes;
Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e as dificuldades de
sua reverso;
Solicitar os exames pr-operatrios: Glicose, hemograma, TAP, TTPa, PU, BHCG e,
para usurios(as) acima de 40 anos, ECG.
Segundo a Lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12/01/96, Art. 10, somente
permitida a Esterilizao Voluntria nas seguintes situaes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade
ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a
manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso
a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando
desencorajar a esterilizao precoce;
II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e
assinado por dois mdicos.
24
1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade

em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos
colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes.
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto
nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais
alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.
4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia.
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de
ambos os cnjuges.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Encaminhamentos necessrios para anticoncepo cirrgica:

O(a) usurio(a) dever receber:
Declarao de Participao no Planejamento Familiar (apndice B);
Termo de Consentimento Informado que dever ser assinado e reconhecido em
cartrio, e que somente ter validade legal para a realizao do procedimento aps
decorridos 60 (sessenta) dias (apndice C e D).
O Centro de Sade dever:
Encaminhar a listagem dos(as) usurios(as) para a Regulao, respeitando os 60
dias da assinatura do Termo de Consentimento para o agendamento da anticoncepo
cirrgica. Aps o agendamento, o(a) usurio(a) dever ser orientado(a) a levar:
Declarao de Participao no Planejamento Familiar e Termo de Consentimento;
Documento de Identidade, Carto Nacional de Sade e Carto SUS;
Resultados dos exames solicitados.
25
Quadro 6: Periodicidade de retorno da usuria ao Centro de Sade X Mtodos

contraceptivos.
Mtodos Contraceptivos
Periodicidade
Preservativo Masculino
Primeiro retorno depois de um ms para avaliar uso

correto, efeitos colaterais e eficcia do mtodo. Demais
retornos de acordo com a disponibilidade.
Preservativo Feminino
Primeiro retorno depois de um ms para avaliar uso

correto, efeitos colaterais e eficcia do mtodo. Demais
retornos de acordo com a disponibilidade.
Na primeira semana, para avaliar o uso correto.
Diafragma
Retornos posteriores: anuais.
Miniplula (Norestisterona)
Na primeira semana, para avaliar o uso correto.

Retornos posteriores: bimensais.
Contraceptivo hormonal oral
Primeiro retorno depois de um ms. Retornos subseqentes: semestrais
Contraceptivo hormonal injetvel
Primeiro retorno depois de um ms. Retornos subseqentes: semestrais.
Anticoncepo de emergncia
Retorno depois de um ms.
DIU
Primeiro retorno depois de um ms.

Retornos subseqentes: trimestrais.
Fonte: Adaptada de Brasil (2002) e Halbe (2000).
26
1.5 Anticoncepo na adolescncia

A anticoncepo na adolescncia constitui-se como medida de preveno de situaes como a gravidez indesejada e o aborto, causando danos muitas vezes irreparveis sade das adolescentes. No caso brasileiro, do total de abortos, 7% a 9% so de
adolescentes, sendo a maioria entre 17 e 19 anos de idade (BRASIL, 2009).
A adolescncia uma fase que acarreta importantes mudanas biopsicossociais
e que determina especificidades emocionais e comportamentais que repercutem na
sade sexual e reprodutiva dos adolescentes, de ambos os sexos. (FEBRASGO,2005).
A ateno sade do adolescente requer do profissional de sade o conhecimento e cumprimento dos princpios fundamentais prescritos pelo Estatuto da Criana e do
Adolescente (Lei n. 8069, de 13/07/1990) e pelos Cdigos de tica das categorias profissionais, levando em considerao o respeito, a autonomia, a liberdade, a privacidade, a
confiabilidade e o sigilo das informaes compartilhadas.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), respaldadas pelo Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA), ONU (Cairo, 1999) e Cdigo de tica Mdica, aps o Frum 2002 Adolescncia, Contracepo e tica, estabeleceram as seguintes diretrizes em relao
sade sexual e reprodutiva dos adolescentes:
1. O adolescente tem direito privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espao privado de
consulta. Deve-se lembrar que a privacidade no est, obrigatoriamente, relacionada confidencialidade.
2. Confidencialidade definida como um acordo entre o profissional de sade e o cliente, no
qual as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, no podem ser passadas aos
seus pais e/ou responsveis sem a permisso expressa do adolescente. A confidencialidade apia-se em
regras da biotica mdica, atravs de princpios morais de autonomia.
3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para aes de preveno, favorece
a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violncia, entre outras situaes.
4. Destaca-se a importncia da postura do profissional de sade, durante o atendimento aos
jovens, respeitando seus valores morais, scio-culturais e religiosos.
5. O sigilo mdico um direito garantido e reconhecido pelo artigo 103 do Cdigo de tica Medica.
27
6. Em situaes de exceo, como dficit intelectual importante, distrbios psiquitricos,

desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um
acompanhante durante o atendimento.
7.
Nos casos em que haja referncia explcita ou suspeita de abuso sexual, o profissional est
obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da Infncia e
Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presena de outro profissional durante a consulta.
Recomenda-se a discusso dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como
o momento mais adequado para a notificao.
8. O profissional de sade deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas
famlias para promover a reflexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade
e sade reprodutiva.
9. A orientao deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla proteo (uso de
preservativos), sem juzo de valor.
10. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada solicitao dos
adolescentes, respeitando-se os critrios de elegibilidade, independentemente da idade.
11. A prescrio de mtodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos, desde que
respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico(a).
12. Na ateno a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir,
frente informao que o profissional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente
e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio.
13. O mdico(a)/enfermeiro(a) pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e
cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas
seguintes situaes:
a. no estar usando qualquer mtodo contraceptivo
b. falha do mtodo contraceptivo utilizado
c. violncia sexual
Observaes:
A contracepo de emergncia no um mtodo abortivo, conforme as

evidncias cientficas demonstram.
Deixar de oferecer a contracepo de emergncia nas situaes em que est
indicada, pode ser considerada uma violao do direito do paciente, uma vez que este
deve ser informado a respeito das precaues essenciais.
14. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade, que
28
inclui a contracepo de emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem
essas adolescentes.
15. Os adolescentes de ambos os sexos tem direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade
sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia desse direito implica em reconhecer
a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua
autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.
A consulta de aconselhamento para anticoncepo um momento no qual surgem dvidas e informaes ntimas so reveladas. Nesse sentido, alm do conhecimento tcnico e cientfico, o profissional de sade deve desenvolver empatia, confiana e
respeito, para que o(a) adolescente estabelea vnculo de confiana, garantindo atendimento humanizado, integral e acolhedor.
Para identificar o mtodo ideal, devem-se abordar seus costumes e individualidades: freqncia da atividade sexual, nmero de parceiros, motivao para iniciar o
mtodo, efeitos e para efeitos da terapia contraceptiva sobre o organismo feminino,
riscos de contrair DST, entre outros (Giordano, M.V; Giordano, L.A., 2009).
De uma forma geral, as adolescentes podem usar a maioria dos mtodos contraceptivos.
Entretanto, alguns so mais adequados para esse grupo etrio, conforme o quadro a seguir.
Quadro 7: Indicaes e contra-indicaes dos mtodos contraceptivos para adolescentes.
MTODOS
CARACTERSTICAS
Mtodos Comportamentais
As variaes dos ciclos menstruais nesta faixa etria so

significativas e no h possibilidade de prever o perodo
frtil com segurana. Os mtodos relacionados s transformaes do muco cervical, temperatura basal e sintotrmico, alm de sofrerem prejuzo pelas conseqncias
das variaes do ciclo, exigem disciplina e autocontrole,
caractersticas pouco freqentes nesta idade. Alm disso
no protegem contra nenhum tipo de DST.
Preservativo Feminino e
Preservativo Masculino
Devem ser utilizados em toda a relao sexual, independente

do uso de outro mtodo anticoncepcional, pois oferecem dupla proteo: previnem as doenas sexualmente transmissveis
e a gravidez indesejada. Se usados corretamente em todas as
relaes, os preservativos se mostram com alta eficcia.
Diafragma
Uso restrito, pois exige altos nveis de colaborao,

participao e instruo da usuria. Necessita avaliao
mdica prvia.
DIU
O DIU poder ser indicado somente para adolescentes

que tiveram gestao anterior, pois apresenta maior risco
de expulso nas nulparas, alm de maior risco para DIP.
Anticoncepcionais Hormonais
Orais Combinados
Recomendam-se os de baixa dose. Podem ser utilizados

nos casos de ciclos irregulares. Avaliar riscos e benefcios.
Recomenda-se iniciar aps 6 meses da menarca; mas se o
risco de gravidez for grande, pode ser iniciada logo aps a
menarca.
Anticoncepcionais Hormonais
Orais de
Progestgenos (miniplula)
Tm menor eficcia, provocam alteraes menstruais e

devem ser usados no caso de contra-indicao da plula
combinada, ou se o aleitamento materno for exclusivo.
Anticoncepcionais Injetveis
Mensais Combinados
Deve ser usado o de mais baixa dosagem.
29
Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca.
Anticoncepcional Injetvel
Trimestral de Progestognio
Deve ser indicado para adolescentes que no toleram

outros mtodos ou que no os usam corretamente. Suas
principais indicaes so: no inibe a lactao, previne a
anemia e diminui a ocorrncia de candidase vulvovaginal.
Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca.
Anticoncepo de
Emergncia
Pode ser prescrita s adolescentes expostas ao risco iminente

de gravidez, em algumas situaes com critrios e cuidados,
por ser um recurso de exceo(ver item 1.4.4, pg.19).
Fonte: Adaptado Protocolo Planejamento Familiar, Curitiba, 2005 e Manual de Orientao: Sade da
adolescente, FEBRASGO, 2004.
30
1.6 Assistncia ao climatrio

O climatrio um dos perodos evolutivos da vida da mulher. uma fase de transio, complexa, que pode ser encarada como fenmeno patolgico ou saudvel, dependendo da compreenso que a mulher tem deste perodo, da influncia familiar, dos
cuidados relativos sua sade, das atividades sociais e profissionais desenvolvidas, da
sua personalidade, das crenas e valores, do contexto em que vive e do grau de escolaridade, entre outros (ZAMPIERI, 2005).
Os(as) profissionais de sade tm um papel primordial junto s mulheres que vivenciam este perodo, prestando ateno primria sade, em nvel individual ou grupal; compartilhando conhecimentos com as mulheres e familiares sobre as mudanas e
cuidados necessrios; propiciando oportunidades para que estas expressem seus sentimentos, medos e dvidas; desenvolvendo aes de promoo e recuperao da sade
e preveno de doenas; trabalhando as questes de gnero e fortalecendo os potenciais e capacidades das mulheres para enfrentar as dificuldades vividas nesta etapa de
transio da vida (ZAMPIERI, 2005).
A fase do climatrio no tem um limite preciso para seu incio ou trmino, podendo ir desde os 35 aos 60 anos.
A instalao da menopausa definida pela cessao completa ou permanente
de menstruao (12 meses de amenorria). Ocorre freqentemente no climatrio e a
idade mdia de 51,4 anos (BRASIL, 2009).
O diagnstico do climatrio e da menopausa eminentemente clnico:
Na perimenopausa, que pode ser definida como o perodo de tempo prximo da
menopausa, as alteraes hormonais tornam-se mais intensas, gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos, alm daqueles considerados normais.
A maior parte dos ciclos anovulatria, podendo gerar sangramentos irregulares,
acompanhados ou no de sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais).
Essa irregularidade tambm est relacionada com o hiperestmulo estrognico sem
contraposio da progesterona, resultando em alteraes endometriais. Nesta fase,
31
uma vez que j no h produo da progesterona suficiente pelo corpo lteo, pode ser
necessria a complementao de progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida das mulheres e indicativas de investigao endometrial (BRASIL, 2009).
A ps-menopausa ocorre principalmente nas mulheres em idade compatvel com a
menopausa natural, em amenorria h mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal).
Nesta fase o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o
LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta fase
substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento
resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma)
e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no
tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas,
principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo da
globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade de
andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm
na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com
sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas (BRASIL, 2009).
1.6.1 Ateno sade da mulher no climatrio
O uso de hormnios ainda controvertido, sendo necessria uma seleo prvia para
escolher quais mulheres poderiam de um modo efetivo, beneficiar-se com este tratamento.
As mulheres no climatrio no sofrem de uma doena (carncia hormonal); portanto, o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opo teraputica para
os casos em que existam indicaes especficas. fundamental que os profissionais de
sade estejam informados e atualizados para procederem com uma abordagem menos
agressiva e invasiva possvel. Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como
a fitoterapia, homeopatia e/ou acupuntura que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudvel no referente alimentao, atividade fsica, sade mental e emocional
podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio. (BRASIL, 2009).
32
O tratamento e aconselhamento s mulheres no climatrio / menopausa devem

ser orientadas no sentido da evoluo natural dos sintomas. importante reforar a
necessidade de uma dieta equilibrada e rica em clcio, a realizao de exerccios fsicos
regulares e adequados para cada mulher e a exposio ao sol em horrios no nocivos. Para essas mulheres, importante a escuta teraputica, e seria de grande ajuda a
formao de grupos de apoio. Tambm devem ser reforados aspectos da vida social,
atividades de lazer e sexualidade.
A propedutica das mulheres no climatrio consiste na realizao de testes de
screening para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio, clon, de acordo
com as diretrizes propostas. Tambm devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia;
investigao de DST/HIV.
A densitometria ssea estaria indicada, se possvel, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situaes principais: mulheres na ps-menopausa
tardia e que no fizeram reposio hormonal ou na ps-menopausa recente, na qual o
seu resultado possa ajudar na deciso do uso ou no da reposio hormonal.
Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indicao, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a menor dose e
pelo menor perodo necessrios.
Dessa forma, o uso da Terapia Hormonal (TH) dever ser indicado individualmente, de comum acordo com a usuria, baseado na avaliao dos riscos e benefcios de
cada caso. Quando houver sintomatologia, existe indicao clara para o uso da TH, pelo
menos por curto tempo. A TH no ser prescrita se houver uma contra-indicao ou
uma deciso da paciente em no usar, desde que adequadamente informada. O uso
prolongado da TH para a preveno de doenas degenerativas, especialmente em mulheres assintomticas, deve ser decidido individualmente, de acordo com as caractersticas e riscos de cada mulher.
Medicaes disponveis na rede:
Estrognio conjugado 0,3mg comprimido, estrognio conjugado 0,625mg creme
vaginal.
33
1.6.1.1 Contra-indicaes para o uso da terapia hormonal (TH)

Cncer de endomtrio (contra-indicao relativa).
Cncer de mama ou leso suspeita ainda sem diagnstico;
Doena isqumica cerebral/cardaca recente;
Doena tromboemblica recente;
Hepatopatia grave ou recente;
Hiperplasia ductal atpica na mama;
Hipertenso arterial grave, sem controle;
Sangramento vaginal de causa no estabelecida;
Diante das diversas possibilidades, necessrio que as mulheres tenham acesso
informao sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento
humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania.
1.6.2 Vaginite atrfica
Tratamento indicado: Terapia Hormonal (TH) local: estrognios conjugados em creme vaginal, 1x/dia na primeira semana e 2x/semana, conforme orientao clnica. Pode
ser orientado o uso de lubrificantes vaginais base de gua (gel) nas relaes sexuais.
O tratamento de competncia dos profissionais mdicos(as) e enfermeiros(as).
35
2 Pr-natal
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco
A ateno ao pr-natal consiste em um acompanhamento minucioso durante a
gravidez, implica considerar os aspectos sociais, culturais, psicolgicos e biolgicos da
mulher que est includa no processo gravdico.
O principal objetivo acolher a mulher desde o princpio da gravidez, assegurando, no fim da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bemestar materno e neonatal.
Na assistncia ao pr-natal importante que o(a) profissional tenha sensibilidade
para compreender o ser humano, suas crenas e valores e o seu modo de vida, que esteja disponvel e atento as necessidades da mulher e famlia e tenha habilidade de comunicao, baseada na escuta e na ao dialgica. O(a) profissional de sade faz parte da
rede de apoio da gestante, contribui para fortalecer os potenciais desta para que possa
conduzir o parto e assumir o protagonismo do processo de nascimento.
A Equipe de Sade da Famlia deve acompanhar a gestante nas consultas individuais, nos grupos de educao em sade, e em visita domiciliar para garantir a realizao do pr-natal. Alm de realizar busca ativa em caso de gestantes faltosas ou
dificuldade de acesso ao servio de sade.
Para o acompanhamento do pr-natal humanizado e em equipe so definidas
algumas atribuies para os seguintes profissionais: Agente Comunitrio(a) de Sade;
Tcnico(a) de Enfermagem; Enfermeiro(a) e Mdico(a), Cirurgio(a) - Dentista.
36
Compete ao(a) Agente Comunitrio(a) de Sade (ACS):

Auxiliar a equipe de sade no monitoramento da gestante atravs da visita domiciliar,
priorizando as gestantes de risco;
Captar todas as gestantes da sua rea de atuao e encaminh-las ao Centro de Sade
para a inscrio no Programa de Humanizao de Pr-Natal;
Captar todas as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco
reprodutivo;
Incentivar o aleitamento materno exclusivo;
Informar s pessoas de sua rea de atuao sobre o Atendimento ao Pr-Natal;
Orientar o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura;
Orientar todas as gestantes de sua rea de atuao sobre a importncia de iniciar
precocemente o pr-natal, preferencialmente, at a 12 semana de gestao,
priorizando aquelas em situaes de risco;
Realizar visita domiciliar precoce, entre o 5 ao 7 dia ps-parto, para todos os recmnascidos e purperas.
Compete ao(a) Tcnico(a) e/ou Auxiliar em Enfermagem:
No acolhimento realizar avaliao inicial, com o objetivo de identificar situaes de risco e/ou
emergncia, e encaminhar para avaliao do profissional enfermeiro(a), ou mdico(a);
Agendar consulta com os profissionais do Centro de Sade, para o(a) mdico(a) ou
enfermeiro(a) no Programa de Humanizao de Pr-Natal, o mais precoce possvel;
Avaliar a situao vacinal e atualizar o esquema vacinal se necessrio;
Verificar a presso arterial, pesar e medir a altura da paciente na primeira avaliao;
Encaminhar a gestante para participar dos grupos educativos desenvolvidos no CS;
Encaminhar a gestante para a Equipe de Sade Bucal;
Participar de grupos de educao em sade;
Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente, as de risco;
37
Captar as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco

reprodutivo;
Realizar visita domiciliar precoce para os recm-nascidos e purperas, entre o 5 e o
7 dia ps-parto;
Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes
e controle de puericultura;
Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL.
Compete ao(a) Enfermeiro(a):
Captar a gestante para iniciar o pr-natal precocemente, preferencialmente, at a 12a
semana de gestao;
Na suspeita de gravidez, ou atraso menstrual, solicitar o teste de gravidez (BHCG);
Nos casos de BHCG positivo, abrir o pronturio eletrnico, registrar a gestante no
sistema para obter o nmero do SISPRENATAL e registr-lo na carteira da gestante;
Nos CS no informatizados, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida;
Aferir a presso arterial e medida de peso e altura da gestante;
Realizar a consulta de pr-natal e intercalar as suas consultas com as do mdico(a),
dependendo da classificao por grau de risco ou necessidade;
Identificar situao de risco durante a consulta de enfermagem;
Solicitar e avaliar os resultados de todos os exames de pr-natal;
Realizar o exame de colpocitologia onctica, se necessrio, e encaminhar as citologias
alteradas ao mdico(a) de famlia de sua rea de abrangncia ou ginecologista;
Prescrever medicaes conforme o protocolo;
Se for detectado algum risco, referir a gestante avaliao mdica do CS; e/ou
encaminhar direto para maternidade;
Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas
consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao
instituda;
38
Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU),

quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao
instituda e ao controle de cura da infeco;
Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou
casais grvidos; atividades educativas em sala de espera;
Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas;
Organizar e agendar as visitas (s) maternidades;
Promover a vigilncia em sade de todas as gestantes com especial ateno s de risco;
Avaliar o esquema de imunizao e indicar a realizao das vacinas se necessrio;
Realizar consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento
do Capital Criana;
Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL.
Compete ao(a) Mdico(a):
Inscrever a gestante no Programa de Humanizao de Pr-Natal, atravs do pronturio
eletrnico na primeira consulta, obtendo o nmero do SISPRENATAL e registrando-o
na carteira da gestante;
Nos CS no informatizadas, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida;
Realizar consulta de pr-natal;
Identificar o risco gestacional a cada consulta e, quando identificado, realizar o
encaminhamento por escrito ao servio de referncia de pr-natal de alto risco, aps
orientao dos cuidados;
Participar com a equipe na vigilncia em sade das gestantes, principalmente as de risco;
Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas
consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao
instituda;
Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU),
quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao
39
instituda e ao controle de cura da infeco;

Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou
casais grvidos; atividades educativas em sala de espera;
Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas;
Avaliar o esquema de imunizao e indicar a vacinao quando necessrio;
Realizar e/ou participar de grupos de educao em sade;
Realizar a consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento
do Capital Criana, e a consulta do 30 ao 45 dia ps-parto;
Registrar os dados do atendimento no SISPRENATAL.
Compete ao( a) Cirurgio(a) - Dentista:
Garantir o atendimento odontolgico para a gestante que estiver realizando o prnatal no CS;
Realizar exame clnico e tratamento curativo bsico, profilaxia e adequao do
meio bucal;
Encaminhar s especialidades odontolgicas quando necessrio;
Incentivar o aleitamento materno, salientando a importncia deste para o
desenvolvimento da boca;
Orientar a gestante sobre a preveno de doenas bucais;
Participar, apoiar ou realizar as atividades educativas nos grupos do Centro de
Sade;
Orientar a gestante para retorno consulta puerperal;
Garantir o atendimento odontolgico da purpera e me at o beb completar 1
(um) ano.
40
Quadro 8: Atribuies dos(as) Profissionais na Assistncia ao Pr-Natal.

Atribuies
Profissionais
Captao precoce
Todos, com nfase para o ACS
Diagnstico de gravidez BHCG (Hormnio Beta Gonadotrofina Corinica)
Informao / orientao em sade
Multiprofissional
Consulta de pr-natal de baixo-risco
Mdico(a) e enfermeiro(a) de
forma alternada
Classificao de risco gestacional
Solicitao e avaliao de exames laboratoriais de rotina e USG obsttrica
Mdico(a) ou enfermeiro a)
Solicitao de USG obsttrico morfolgico
Mdico(a)
Solicitao de exames complementares
Prescrio de medicamentos gerais
Mdico(a)
Prescrio de cido Flico e Sulfato Ferroso
Prescrio de vacinao anti-tetnica (dupla adulto)
Multiprofissional
Visita domiciliar
Multiprofissional
Registro no carto e ficha perinatal
Multiprofissional
Encaminhamentos para visita maternidade
Multiprofissional
Registro no SISPRENATAL
Consulta odontolgica
Cirurgio-dentista(a)
Acompanhamento da gestante HIV
Mdico(a) ESF, infectologista e

gineco-obstetra de referncia
alto risco.
41
2.2 Captao e vinculao no pr-natal
Toda mulher da rea de abrangncia do Centro de Sade, com histria de atraso

menstrual superior a 7 (sete) dias, dever ser acolhida pela Equipe de Sade da Famlia e
encaminhada para consulta de acolhimento com enfermeiro(a) ou mdico(a) para diagnstico da gestao e solicitao do Teste de Gravidez (BHCG srico), preferencialmente, no mesmo dia. Nesta consulta de acolhimento deve ser indicada a suplementao
de cido flico (item 2.3.3) e orientar a mulher a trazer o resultado do BHCG.
Confirmada a gestao, dever ser agendado a primeira consulta de Pr-Natal
(PN) com o profissional mdico(a) ou enfermeiro(a), sendo que a captao deve ser
precoce (antes de 120 dias).
Na primeira consulta de PN dever ser realizado o cadastro da gestante no SISPRENATAL, o preenchimento do pronturio (Ficha Obsttrica), do carto da gestante e
solicitao dos exames de rotina. Orientar a mulher para a consulta subseqente com o
mdico e tambm, para o cirurgio dentista. Estes registros devem ser minuciosamente preenchidos em todas as consultas de pr-natal.
A segunda consulta dever ser agendada previamente, no prazo mximo de 30
dias, principalmente, para avaliao dos resultados dos exames e classificao do risco
gestacional. (Fluxograma 1: Captao da Gestante no Pr-natal).
As demais consultas devero ser alternadas entre o profissional mdico(a) e
enfermeiro(a), garantindo uma consulta mdica por trimestre, no mnimo.
O total de consultas dever ser no mnimo de 06 (seis), iniciando o mais precoce
possvel, preferencialmente, at 12 semana de gestao, com intervalo mensal at a
36 semana, uma consulta na 38 semana e a partir desta, semanal, at a 40 semana e
6 dias. A partir da 41 semana a gestante dever ser referenciada por escrito Maternidade e monitorada pela equipe ESF.
42
Quadro 9: Calendrio das consultas de Pr-Natal

Idade Gestacional
Intervalo entre as consultas
Da 12 semana at a 37 semana
Consultas mensais
Da 38 semana at a 40 semana e 6 dias
Consultas semanais
Na 41 semana
Encaminhar para maternidade e manter o

monitoramento pela ESF
FLUXOGRAMA 1: Captao da Gestante para Assistncia Pr-Natal

Demanda Espontnea;
Encaminhada pelos (as) ACS;
Outras instituies
Acolhimento pela ESF no CS
Identificar:
Ciclo Menstrual
DUM
Utilizao dos Mtodos Contraceptivos
Atraso menstrual de pelo menos 7 dias
Solicita Teste de Gravidez BHCG

Inicia suplementao de cido flico
Resultado Positivo
Resultado Negativo
Primeira consulta de Pr-Natal
Cadastrar no SISPRENATAL
Preencher a Ficha Obsttrica (pronturio)
Preencher o Carto da Gestante
Avaliar o risco Gestacional
Pr-Natal
Baixo Risco
Mantm acompanhamento pela ESF.

Intercalando Consulta Mdica e
de Enfermagem, Consulta Odontolgica
Encaminhar para:
Avaliao mdica e/ou Ginecolgica (SN) e/ou
Orientao em Planejamento Familiar.
Desejo de gravidez:
Realizar Orientao Pr-concepcional
Pr-Natal
Alto Risco
Encaminhar para referncia de Alto risco, via SISREG.

Manter vnculo e monitoramento no CS
43
44
2.3 Roteiro para a primeira consulta de pr-natal

2.3.1 Anamnese
Na anamnese deve constar a coleta e o registro da histria clnica, social e familiar
da mulher e abordar os seguintes aspectos:
Histria Clnica: identificao; dados socioeconmicos; psicolgicos e culturais;
antecedentes pessoais e familiares; antecedentes ginecolgicos e obsttricos; sexualidade; histria prvia de doenas sexualmente transmissveis; histria patolgica pregressa; reaes alrgicas.
Gestao Atual: queixas, necessidades, sentimentos e conhecimentos sobre a
gestao; ocupao habitual; investigao da data da ltima menstruao (DUM) para
clculo de idade gestacional (IG) e data provvel do parto (DPP); dados antropomtricos; avaliao nutricional; principais sinais e sintomas relacionados gravidez (nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao, cefalia, sincope, sangramento ou corrimento vaginal, disria, polaciria e edemas); hbitos alimentares; uso de tabaco, lcool ou
drogas lcitas ou ilcitas; situao vacinal.
INDICAO DA VACINAO ANTITETNICA:
Gestante no vacinada: realizar o esquema completo, 3 doses, iniciando a primeira dose o
mais precoce possvel. Para gestantes com esquema incompleto, sem condies de completar
durante a gestao, indicar duas doses no pr-natal: a primeira o mais precoce possvel e a
segunda at o 20 (vigsimo) dia antes da data provvel do parto, a terceira para o puerprio.
Reforo: a cada cinco anos se ocorrer nova gravidez.
Gestante vacinada: Considera-se esquema completo quando a mulher tiver as 3
doses registradas, se passou mais de 5 anos, indicar uma dose de reforo. Se registrado
apenas uma dose, completar o esquema com mais duas doses. Se tiver registro de 2 doses,
completar o esquema com mais 1 dose.
Esquema no comprovado: indicar o esquema completo: 3 doses, com intervalo de 60
dias entre as mesmas.
45
2.3.2 Exame fisico

Durante o exame fsico e nas demais etapas da consulta, alguns pequenos gestos
contribuem para o cuidado humanizado: lavar as mos; explicar cada procedimento realizado; informar sobre os seus achados e tranqilizar a gestante; ao iniciar o exame, faz-lo
no sentido cfalo-caudal e manter a privacidade da gestante. (ZAMPIERI, 2004).
O exame fsico subdivido em geral e obsttrico.
Exame Geral: determinao do peso e altura; aferir a presso arterial; inspeo
da pele e mucosas; ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Exame Especfico: inspeo e palpao de mamas: avaliar simetria e tipo de mamilos (normais, planos, invertidos); palpao obsttrica e identificao da situao,
posio e apresentao fetal (a partir da 28 semana); medida da altura uterina (AU);
ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) aps a 12 semana; avaliar genitlia externa; proceder a coleta do exame colpocitolgico para gestantes cujo ltimo exame
tenha sido realizado h mais de um ano (apenas ectocrvice).
2.3.3 Suplementao de cido flico
Indicao: para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural e principalmente para as mulheres com histria de recm-nato com defeito do tubo neural em
gestaes anteriores; com parentes em 1 grau que apresentaram defeito do tubo neural e aquelas tratadas com cido valprico ou carbamazepina.
Posologia: 5mg/dia de cido flico at 12 semana de gestao.
A prescrio cabe ao(a) profissional mdico(a) ou enfermeiro(a).
46
2.4 Exames preconizados no pr-natal

Quadro 10: Exames preconizados por perodo gestacional.
PERODO GESTACIONAL
EXAMES
Primeira consulta ou 1
trimestre
Hemograma
Tipagem sangunea e fator RH
VDRL
Anti-HIV (realizar aconselhamento pr-teste, item 3.2)
HbsAg
Glicemia em jejum
Toxoplasmose IgM e IgG
Rubola IgG (Se na histria IgG +, no precisa solicitar o exame)
PU + Urocultura
Antibiograma
Colpocitolgico
2 trimestre
Ultrassonografia obsttrica (entre a 17 e 22 semana)

Parasitolgico de fezes (SN)
Coombs indireto (se Rh negativo)
Curva Glicmica de 75g, 2 dosagens oral, de acordo com o fluxograma 3 (Rastreamento do Diabetes Gestacional)
Hemograma
VDRL
PU + Urocultura
ULTRA-SONOGRAFIA
MORFOLGICA
Critrios adotados para solicitao:

Idade gestacional entre 20 e 26 semanas;
Histria familiar de malformaes;
Histria familiar de alteraes genticas;
Gestao anterior com malformao anatmica, ou com alterao gentica;
Antecedentes maternos de doenas como:
diabetes, convulses;
Uso de drogas teratognicas;
Suspeita de infeces congnitas (Rubola, Citomegalovrus,
Toxoplasmose, Parvovrus);
Alteraes ecogrficas na gestao atual;
Alteraes do Volume Amnitico
(Polihidrmnio ou Oligohidrmnio).
3 trimestre
47
Hemograma
VDRL
Anti-HIV (realizar aconselhamento pr-teste, item 2.3.1)
HbsAg
Repetir Toxo se IgG no reagente
PU + Urocultura
Bacterioscopia de secreo vaginal (solicitar em torno da 30a
semana se tiver antecedente de prematuridade).
Cultura para clamdia e gonococo (SN)
Cultura para Estreptococo Beta Hemoltico vaginal (grupo B)
(solicitar na 35 semana);
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio: Ateno Qualificada e Humanizao, 2006.
2.4.1 Aconselhamento pr-teste para diagnstico de HIV

O diagnstico de infeco pelo HIV, no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na profilaxia da transmisso vertical
desse vrus.
O teste do HIV deve ser obrigatoriamente oferecido, com o aconselhamento pr
e ps-teste, para todas as gestantes na primeira consulta de pr-natal e no ltimo trimestre de gestao.
Condutas para o aconselhamento pr teste:
O(a) profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo
HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca do
seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena de ser portador(a) de
infeco e desenvolver a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, sobre os conceitos
de vulnerabilidade e situaes de risco, e sua importncia na exposio ao risco
para infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa;
Explicar o que teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando
o significado de resultados negativo, indeterminado e positivo;
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o
beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento
especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e ps-parto, e o
48
controle da infeco materna;

Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse
processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas
em relao a essas informaes.
2.4.2 Resultados dos exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas
Quadro 11: Resultados dos exames de PN e condutas profissionais
EXAMES
RESULTADOS
CONDUTAS
Tipagem
sangunea
Se a gestante for Rh negativo e o pai da criana

for Rh positivo ou fator
Rh desconhecido.
Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repet-lo a cada quatro semanas, a partir da 24 semana.
Se positivo, referir ao pr-natal de alto risco.
Sorologia
para Lues
HIV
VDRL positivo
(Notificao
Compulsria)
Sfilis primria: tratar com penicilina benzatina

2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose
nica, dose total 2.400.000UI.).
Sfilis secundria e latente recente (at 1 ano):
tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI
(1.200.000 UI cada ndega), repetir em uma semana, dose total 4.800.000.
Sfilis terciria tardia (1 ou mais anos de evoluo
ou de durao desconhecida): tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada
ndega), em trs aplicaes com intervalo de uma
semana, dose total de 7.200.000 UI.
Tratar o parceiro sempre.
VDRL negativo
Repetir exame no 3 trimestre e no momento do

parto, e em caso de abortamento.
Resultado negativo
Orientao e repetir no incio do 3o trimestre
Resultado positivo
(Notificao
Compulsria)
Encaminhar para infectologista e

Pr-Natal de alto risco.
EXAMES
RESULTADOS
Proteinria
Parcial de
urina
49
CONDUTAS
a) traos: repetir em 15 dias
b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao
pr-natal de alto risco
c) macia: referir ao pr-natal de alto risco.
Piria ou Bacteriria
Solicitar urocultura com antibiograma.
Hematria
a) se piria associada, solicitar urocultura.

b) se isolada, excludo sangramento genital, investigar.
Cilindrria
Referir ao pr-natal de alto risco.
Negativa
Repetir a cada trimestre.
Positiva
Tratar conforme antibiograma com antibiticos

seguros na gestao. Sem antibiograma, utilizar
Cefalosporina ou Nitrofurantona.
Repetir Urocultura aps o tratamento (7 dias).
Dosagem
de hemoglobina
Resultado:
ver fluxograma 2
Condutas e prescrio de cido flico:

ver fluxograma 2
Glicemia
em Jejum
Resultado:
ver fluxograma 3
Condutas: ver fluxograma 3
Sorologia
para
Rubola
IgG negativa
Encaminhar para imunizao no puerprio e

orientar evitar contato com crianas doentes
IgG positiva
Imune
Resultado positivo
(Notificao
compulsria)
Solicitar anti Hbs.
Resultado negativo e
anti Hbs positivo
Sem hepatite no momento, imune
Resultado negativo e
anti Hbs negativo
Vacinar ainda nesta gestao
Urocultura
+ antibiograma
Sorologia
para HbsAg
50
EXAMES
Sorologia
para Toxoplasmose
RESULTADOS
CONDUTAS
IgG positiva e
IgM negativo
Imune
IgG negativo e
IgM negativo
No Imune
Repetir no terceiro trimestre.
Realizar orientao: evitar contato com ces e
gatos, evitar consumo de carne crua e ovos crus,
cuidados higinicos ao lidar com terra.
IgG negativo ou positivo e IgM positivo

(Notificao
compulsria)
Toxoplasmose aguda
Referir PN de alto risco.
51
FLUXOGRAMA 2: Investigao de Anemia e Suplementao de Sulfato Ferroso

Dosagem de Hemoglobina no incio
do pr-natal
Hb > 11g/dl
Hb > 8g/dl e < 11g/dl
Hb < 8g/dl
Ausncia de
anemia
Anemia leve
a moderada
Anemia grave
Sulfato ferroso 1 cp/dia

A partir de 20 sem.
a critrio clnico
Sulfato ferroso
3 a 6 cp/dia
Referir ao
PN de Alto Risco
Repetir a dosagem
de 60 dias
Nveis subindo, manter

o tratamento at a Hb = 11g/dl,
seguir o esquema de
manuteno e repetir o
exame na 30 semana.
Nveis de Hb
estacionrios ou em queda
SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementar

Orientar para tomar meia hora antes das refeies,
preferencialmente com suco de laranja ou limo
ou vitamina C, no pode ser tomado com leite.
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
52
FLUXOGRAMA 3: Rastreamento de Diabetes Gestacional

GLICEMIA EM JEJUM
< 85 mg/dl
> 85 mg/dl
Glicemia em jejum
aps 20 semana
< 85 mg/dl
Rastreamento
Positivo
< 110 mg/dl
> 85 mg/dl
Rastreamento negativo
> 110 mg/dl
Curva Glicmica 2 dosagens oral

Entre 24 a 28 semanas
2 h < 140 mg/dl

Jejum < 110 mg/dl
Normal
Repetir glicemia em
jejum imediatamente
2 h > 140 mg/dl

Jejum > 110 mg/dl
> 110 mg/dl
Diabetes
Gestacional
Encaminhar Pr-natal de alto risco

Manter vnculo e monitoramento no CS
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
53
2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes

2.5.1 Controles maternos
Fazer a anamnese voltada ao estgio atual do processo de gravidez, avaliando os
sinais e sintomas de cada fase de gestao, observando o estado emocional frente
gravidez e ao parto;
Fazer o controle do calendrio de vacinao e encaminhar, se necessrio.
Clculo e anotao da idade gestacional;
Determinao do peso para avaliao do ndice de massa corporal (IMC), anotar no
grfico da Ficha Obsttrica e Carto de Pr-Natal e observar o sentido da curva para
avaliao do estado nutricional;
Medida da presso arterial;
Proceder ao exame fsico de acordo com a situao gestacional atual;
Pesquisa de edema;
Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico da Ficha Obsttrica e
Carto de Pr-Natal e observar o sentido da curva para avaliao do crescimento fetal);
Fazer a avaliao dos exames laboratoriais e condutas especficas.
2.5.2 Controles fetais
Ausculta dos batimentos cardacos;
Avaliar a percepo materna da movimentao fetal e/ou detectados no exame
obsttrico;
Orientar quanto ao Registro Materno Dirio de Movimentos Fetais (MOBILOGRAMA).
A presena de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal de constatao de vida, todavia, a monitorizao dos movimentos fetais como meio de avaliao do
seu bem-estar relativamente recente. O mobilograma um instrumento de avaliao fetal
simples, de baixo custo, que no requer instrumentalizao e no tem contra-indicaes.
54
Em gestantes de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser
iniciado a partir da 32 semana de idade gestacional. A contagem dos movimentos
realizada por perodo mximo de uma hora. Caso consiga registrar 6 (seis) movimentos
em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa.
Entretanto, se aps uma hora, no foi capaz de contar 6 (seis) movimentos, dever
repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir 6 (seis) movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade.
Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de 6 (seis)
movimentos por hora, em duas horas consecutivas.
Orientar a gestante a escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta
aos movimentos fetais; alimentar-se previamente ao incio do registro; sentar-se com a
mo sobre o abdmen; registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo
formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro.
FORMULRIO PARA REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS - MOBILOGRAMA
1 Alimentar-se antes de comear o registro;
2 Em posio semi-sentada, com a mo sobre o abdmen;
3 Marcar o horrio de incio;
4 Registrar seis movimentos e marcar o horrio do ltimo;
5 Se, em uma hora, o beb no mexer seis vezes, iniciar novo registro. Se aps a
segunda hora persistir a diminuio, procurar a unidade de sade.
DIA
HORRIO INCIO
HORRIO
TRMINO
MOVIMENTOS FETAIS
1
55
2.5.3 Condutas profissionais nas consultas subsequentes

Interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais
com solicitao de outros, se necessrio;
Anotar todos os dados (queixas, resultados de exames e exame fsico) no pronturio
da gestante e no carto de pr-natal;
Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio;
Encaminhar para consulta odontolgica;
Iniciar suplementao de sulfato ferroso profiltico ou teraputico (conforme Fluxograma 2);
Prescrio de Suplementao de cido flico;
Acompanhamento das condutas adotadas em servios de referncia, pois a mulher
dever continuar a ser acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia;
Realizar aes educativas individuais e/ou em grupos;
Convidar para o Grupo de Gestantes (convidar a cada consulta);
Agendamento das consultas subseqentes.
2.5.4 Orientaes de acordo com as semanas de gestao
Quadro12: Orientaes de acordo com as semanas de gestao
1 a 12 semanas orientar sobre:
Importncia do acompanhamento do Pr-natal;

Estimular a participao do companheiro(a) e dos familiares durante o processo
de gestao;
Esclarecer quanto aos sinais e sintomas comuns e risco na gravidez;
Importncia e orientaes quanto ao aleitamento materno;
Orientar sobre os hbitos alimentares e ganho de peso;
Orientar sobre exerccios fsicos e respiratrios;
Hbitos de vida, (uso de lcool, fumo, drogas), higiene, vesturio;
Auto-cuidado;
Atividade sexual;
Aspectos psicolgicos da gravidez;
Participao em atividades educativas;
Consulta odontolgica;
Realizao do exame colpocitolgico.
56
13 a 25 semanas reforar e orientar:
Sobre a importncia da participao do(a) companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestao;
O sono e repouso;
Exerccios e relaxamento;
Sexualidade e lazer;
Importncia do aleitamento materno e preparo da mama;
Higiene, vesturio e trabalho;
Alimentao;
Importncia da vacina antitetnica
As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados
necessrios;
Participao em atividades educativas.
16 a 35 semanas reforar e orientar:
Exerccios respiratrios e abdominais;

Cuidados com a postura;
Sexualidade;
Atividade fsica;
As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados
necessrios;
Capacidade de o beb perceber as sensaes auditivas;
Os cuidados com recm-nascido;
Contracepo ps-parto.
Entre a 36 e 41 semana orientar, principalmente sobre:
Possveis intercorrncias como: rompimento da bolsa, contraes; ocorrncia de

sangramentos; Sinais e Sintomas do Trabalho de parto;
Movimentao fetal
Amamentao;
Cuidados com o RN,
Direitos trabalhistas;
Puericultura.
Fonte: Quadro adaptado do livro Enfermagem na Ateno Primria
Sade da Mulher, (Zampieri, Garcia, Boehs, Verdi,2005)
2.5.5 Atividades educativas

Faz parte indissocivel do atendimento pr-natal a realizao de aes educativas. Essa possibilidade de intercambio de experincias e conhecimentos considerada
a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.
57
O(a) profissional de sade tem um papel fundamental na educao e sade, socializando conhecimentos e experincia no mbito coletivo ou individual sobre o ciclo
grvido-puerperal, preparando a mulher e o homem para o parto e exerccio da maternidade e paternidade, proporcionando um espao para as mulheres expressarem seus
sentimentos, tabus e medos. Em nvel coletivo, isto pode ser feito por meio de grupo de
gestantes e casais grvidos, atividades em sala de espera ou em escolas. A programao deve ser feita em conjunto com os participantes, devendo ser flexvel e congruente
com as necessidades desta clientela.
2.5.6 Sugestes de temas para grupos/ encontros de gestantes e/ou casais
Temas: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do beb; Alimentao;
Amamentao; Ambiente adequado para o beb; Aspectos emocionais; Atividade fsica;
Auto-cuidado e auto-estima; Cuidados com RN; Depresso ps-parto; Direitos trabalhistas
na gestao; Eliminaes vesical, intestinal, vaginal; Evoluo do feto; Exames realizados
no perodo pr-natal; Gestao atual, experincias anteriores e expectativas; Gestao de
risco; Gestante vtima de violncia; Gravidez na adolescncia; Importncia da Consultas
Puerperais; Importncia e adeso ao pr-natal; Imunizao; Maneiras facilitadoras para realizao do parto; Mudana fisiolgica do corpo; Planejamento familiar; Risco para sade
do beb e famlia (tabagismo, alcoolismo e outras drogas); Sade bucal; Sexualidade; Sinais
e trabalho de parto; Tipos de parto e Trabalhar mitos e tabus sobre gestao na famlia.
2.5.7 Visita maternidade
Para solicitar a visita s maternidades, a Equipe de Sade da Famlia deve organizar:
Grupo de Casais/Grupo de Gestantes/Encontro de Gestantes;
Garantir as consultas para as gestantes como prioridade;
Oferecer as visitas maternidade da preferncia da gestante;
Organizar a lista de interessadas(os) e encaminhar para o Programa Sade da
Mulher que disponibilizar data, horrio e locomoo para a visita.
A gestante tem direito a levar um(a) acompanhante na visita.
58
2.6 Sade bucal na gestao

As gestantes devero ser agendadas para a consulta odontolgica aps a primeira consulta do pr-natal e o atendimento dever ser o mais precoce possvel.
Na necessidade de intervenes sob anestesia (lidocana com adrenalina
1:100.000), devem ser feitas, preferencialmente, no segundo trimestre de gestao,
por oferecer maior segurana para o feto
2.6.1 Consulta odontolgica da gestante
Anamnese: intercorrncias na gravidez, queixa principal, inqurito de sade.
Exame clnico bucal.
Preenchimento da ficha clnica odontolgica, com posterior planejamento do
tratamento odontolgico.
Atendimento clnico (restauraes, profilaxias, tartarectomias, extraes, aplicao
de flor tpico, entre outras aes preventivas).
Encaminhamentos e retornos quando necessrio.
O(a) Cirurgio(a) - Dentista ou TSB/ASB treinados(as) devero atuar nos grupos de
gestantes dos CS, desenvolvendo atividades de educao em sade bucal.
2.6.2 Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo(a) cirurgio(a)
dentista
Aleitamento materno; Uso de bicos e chupetas; Transmissibilidade de bactrias
causadoras da doena crie;
Incio da calcificao dos dentes decduos por volta do quarto ms de vida intrauterina e da dentio permanente a partir do primeiro ms de vida do beb; desta
forma condies desfavorveis durante a gestao, tais como: uso de medicamentos,
carncias nutricionais, infeces entre outros, podem trazer problemas na formao
e mineralizao dos dentes;
Desenvolvimento do paladar do beb na vida intra-uterina (uma dieta rica em acares a
59
partir do 4 ms de gestao pode desenvolver avidez pelo acar no beb);

Orientaes sobre a preveno da crie e doenas periodontais: crie dental, o que e
como acontece; higienizao bucal; controle da dieta; uso do flor (a suplementao
com flor no recomendada para gestantes);
Doenas da gengiva; alteraes hormonais.
2.7 Classificao de pr-natal alto risco

A gestao um fenmeno normal e na maioria dos casos, sua evoluo ocorre
sem qualquer complicao, cerca de 10 a 20% das mulheres, a gestao pode ocasionar
problemas mais ou menos graves que se enquadram nas gestaes de alto risco.
Durante o pr-natal pode-se diagnosticar alguns fatores de riscos que podem
comprometer o desenvolvimento da gestao, aumentando significativamente a probabilidade de intercorrncias.
Devem ser necessariamente referenciadas as situaes que envolvem fatores clnicos mais relevantes (risco real) e ou fatores previnveis que demandem intervenes
mais complexas.
Na identificao destes fatores de risco o profissional de sade dever encaminhar a
gestante para o servio de Pr-natal de Alto Risco, via SISREG, mas, o monitoramento e o
acompanhamento da gestante devem ter continuidade no Centro de Sade com a Equipe
Sade da Famlia, atravs de consultas com o profissional mdico(a) e/ou enfermeiro(a).
2.7.1 Situaes para maior controle
Situaes que no necessitam encaminhamento a princpio:
Adolescente (menos de 16 anos);
Multpara;
Primpara com mais de 35 anos;
Situao de vulnerabilidade social.
60
2.7.2 Situaes para encaminhamento assistncia ao pr-natal de alto risco

Histria Reprodutiva Anterior de: abortamento habitual (mais de dois abortos
espontneos em gestaes anteriores); hemorragia ps-parto; malformao fetal;
mortalidade perinatal; pr-eclmpsia/eclmpsia; prematuridade; restrio do crescimento intra-uterino.
Intercorrncias Clnicas Crnicas: cncer; cardiopatias; doena hipertensiva especfica da gestao; doena trofoblstica; doenas auto-imunes (colagenoses); em
uso de medicaes teratognicas; endocrinopatias; epilepsia (avaliar e encaminhar sn);
desnutrio materna; gestao mltipla; hemopatias; hipertenso arterial crnica; isoimunizao Rh; nefropatias; oligodrmnio ou polidrmnio; pneumopatias; ps-datismo;
pr-eclmpsia; qualquer patologia descompensada; toxoplasmose.
Gestante HIV positivo: dever ser encaminhada para ginecologia de alto risco e
infectologia, via Regulao, para avaliao e definio de conduta, de forma individualizada. Aps esta avaliao dever retornar ao Centro de Sade de origem, para manter
acompanhamento multiprofissional, com a equipe da Estratgia Sade da Famlia.
Preveno e tratamento de Trombose Venosa Profunda em Gestantes em situao de alto risco: para as gestantes com vasculopatias e que necessitam de HEPARINA
5.000UI/0,25 ml soluo injetvel, a prescrio ser realizada pela ginecologia de alto risco
da rede, obstetras das maternidades e da rede privada. Atualmente, a dispensao da medicao realizada na Farmcia Escola UFSC/PMF, mediante o preenchimento do Formulrio para Cadastro aos Servios de Referncia no Pr-Natal de Alto Risco: Dispensao de
Heparina para Gestantes.
2. 7.3 Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades
Pr-eclmpsia severa;
Prenhez ectpica;
Rotura prematura das membranas;
Sangramento em qualquer idade gestacional;
Trombose venosa profunda.
61
2.7.4 Doena Hipertensiva Especfica da Gestao

A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna no Brasil, alm
de determinar grande morbi-mortalidade perinatal. O diagnstico e o tratamento precoce so imprescindveis para diminuir esses ndices.
A presso arterial na gestante deve ser mensurada de maneira adequada, sendo
que se recomenda que seja feita a comparao dos nveis pressricos verificados no decorrer da gestao, relacionando-os ao resultado da PA verificada na primeira consulta
de pr-natal.
2.7.4.1 Pr-eclmpsia
Independente da gravidade do quadro clnico, toda mulher com diagnstico de
pr-eclmpsia deve ser inicialmente hospitalizada para avaliao e posteriormente
acompanhada em pr-natal de alto risco.
Sinais e Sintomas de alerta: hiperteno proteinria, edema, cefalia, escotomas,
epigastralgia, cido rico > 6mg/dl.
So indicativos de:
Urgncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com ausncia
de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle
pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar;
Emergncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas
horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe como medida ideal,
o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar.
Conduta: Terapia anti-hipertensiva (enquanto se aguarda transferncia para o
hospital de referncia):
Hidralazina: Dilui-se o contedo de 1 ampola (20 mg) em 9ml de soluo salina
ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5mg ou 2,5 ml da soluo por via
intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Efeitos colaterais:
62
rubor facial, cefalia e taquicardia.

ATENO
Furosemida no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda
comprovada ou de edema agudo de pulmo;
Alfametildopa, bem como os betabloqueadores orais: no apresentam indicao para a
crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao superior a quatro/seis horas.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros:
esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.
2.7.4.2 Eclmpsia
Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia.
O transporte adequado da mulher eclmptica, at o hospital de nvel secundrio
ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a
gestante deve estar sempre com:
Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio;
Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao);
Presso arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV);
Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4g de sulfato de magnsio,
EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10g de sulfato de magnsio,
sendo aplicados 5g, preferencialmente na regio do ventro-glteo). Esse esquema deve
ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e
evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transporte;
O(a) mdico(a) deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo.
Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem
sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC).
Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de
nova crise.
63
Disponvel na rede: MgSO4.7H2O a 50%: 1amp = 10ml = 5g

ESQUEMA PARA USO DO SULFATO DE MAGNSIO
Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante:
Administrar sulfato de magnsio 4g (4 ampolas a 10% ou 2 ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10g de sulfato de magnsio a 50% (2 ampolas)
divididas em duas aplicaes, IM, 1 ampola (5g) em cada glteo profundamente.
O(a) mdico(a) deve estar presente durante a administrao deste medicamento. Deve-se deixar preparado o glucionato de clcio a 10%, uma ampola de 10ml para
aplicao imediata, no caso de parada respiratria (antdoto do sulfato de magnsio)
e administrar O2.
2.8 Assistncia ao puerprio

As consultas de puerprio so de competncia do(a) mdico(a) de famlia,
enfermeiro(a) e gineco-obstetra. Elas so fundamentais no processo de acompanhamento da sade materna e do neonato iniciado no pr-natal. Consta de duas consultas;
a primeira no perodo de 7 a 10 dias e agendada na maternidade por uma agente de
sade do Capital Criana, antes da alta. E a segunda deve ocorrer at o 42 dia psparto.
Tm como objetivos:
Avaliar interao entre me e RN;
Avaliar o estado de sade da mulher e do RN;
Identificar e conduzir situaes de risco e/ou intercorrncias;
Orientar e apoiar a famlia;
Orientar os cuidados bsicos com RN;
Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva;
Orientar, incentivar e avaliar quanto amamentao.
A Equipe de Sade da Famlia dever acolher a purpera e acompanhante com
respeito, escutando atentamente suas dvidas, queixas e expectativas, procurando
64
esclarec-las com o cuidado de no repassar informaes em demasia. Por ser um perodo de significativas alteraes, a famlia dever ser orientada quanto s modificaes
fisiolgicas e psicolgicas promovendo suporte ao binmio me/filho.
Um olhar criterioso tem que ser prestado neste perodo puerperal. A morbi-mortalidade materna e neonatal preponderante nas primeiras semanas aps o parto, assim, a prestao de um cuidado integral e o envolvimento de todos(as) os(as) profissionais corrobora para a qualidade de sade do binmio, prevenindo riscos presumveis.
Visitas domiciliares so recomendadas na primeira semana aps a alta, portanto,
a ESF poder acompanhar a purpera desde o seu retorno da maternidade, orientando
quanto aos primeiros cuidados com RN, higiene pessoal, cuidados em relao amamentao e observando a inter-relao familiar no seu contexto.
Em situaes especiais como no caso de bito neonatal, doao do RN ou internao em Unidade de Neonatologia devemos oportunizar a esta purpera um dilogo
aberto sem censuras, promovendo apoio e, se necessrio, encaminh-la ao atendimento psicolgico garantindo a integralidade neste processo.
2.8.1 Condutas na consulta de puerprio
Verificar no carto de Pr-Natal e da criana:
Acompanhamento pr-natal (condies da gestao);
Atendimento ao parto e ao RN;
Avaliar a situao das sorologias para sfilis e HIV;
Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamentos;
Dados do parto: data, tipo de parto, indicao de parto operatrio, intercorrncias no
trabalho de parto, parto e ps-parto como febre, hipertenso, diabetes, convulses,
sensibilizao Rh.
Anamnese: identificar as queixas principais. Avaliar: aleitamento materno; alimentao, sono e atividades fsicas; condies psicossocioemocionais (ateno para
depresso puerperal e situaes de vulnerabilidade social); dor, fluxo vaginal, sangra-
65
mentos, queixas urinrias, febre; planejamento da vida sexual e reprodutiva.

Avaliao clnica-ginecolgica:
Estado geral: estado de conscincia, situao psicolgica, pele, edema;
Exame abdominal: atentar para avaliar a involuo uterina e dor palpao, e inciso
cirrgica se cesrea;
Exame ginecolgico: observar loqueao, laceraes, equimoses, edemas, inciso de
episiotomia na vagina, vulva e perneo.
Avaliar mucosas;
Avaliar as mamas;
Avaliar os MMII: varizes, edema, sinais de flebite, aumento de sensibilidade e sinal de
Homan (Santos 2002)
Avaliar sinais vitais;
Observar vnculo me RN;
Anotar os dados da consulta no pronturio.
Orientaes no puerprio: Aleitamento Materno Exclusivo, os(as) profissionais da
ESF e os(as) ACS devero incentivar o aleitamento materno, articulando e orientando
os familiares para que possam apoiar a purpera neste processo. O envolvimento do(a)
ACS no acompanhamento da purpera poder contribuir no sucesso da amamentao,
pois a deteco precoce dos sinais desmame precoce poder evitar complicaes na
amamentao. Atentar para as mulheres cuja amamentao est contra-indicada.
Orientar, tambm, em relao a alimentao saudvel; atentar para ingesta hdrica, atividade fsica; atividade sexual; higiene; sono e repouso, contracepo ps-parto;
cuidados com as mamas; cuidados com o recm nascido; direitos da mulher (sexuais,
reprodutivos, sociais e trabalhistas) e preveno de DST/AIDS.
Encaminhamentos: avaliar a situao vacinal (ttano, rubolo) e encaminhar se
necessrio. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia) de ferro elementar at 3
(trs) meses aps o parto, para as mulheres com anemia diagnosticada. Agendar a pr-
66
xima consulta de puerprio (at 42 dias ps - parto) para o(a) mdico(a) de famlia ou
gineco-obstetra.
Consulta puerperal do 30 ao 42 dia: seguir roteiro da primeira consulta, atentar para a anticoncepo no puerprio e encerrar o SISPRENATAL.
2.8.2 Anticoncepo no puerprio
A orientao relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva deve ser o
mais precoce possvel, em torno de 40 dias ps-parto. Dentre os mtodos indicados
est o mtodo de Amenorria da Lactao (LAM) que um mtodo temporrio que s
pode ser utilizado pelas puerpras sob as seguintes condies: em Aleitamento Materno Exclusivo (AME), amenorria e RN com menos de seis meses de vida. A ausncia de
qualquer uma das trs condies reduz a eficcia do mtodo. Os mtodos disponveis
na rede so:
Anticoncepcional hormonal oral de progestognio (Noretisterona 0,35mg)) e
Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral (Medroxiprogesterona 150mg):
Utilizadas principalmente no ps-parto, pois no alteram a qualidade nem a quantidade
do leite materno, e por mulheres que tm contra-indicaes ao estrognio das plulas
combinadas.
Anticoncepcional hormonal oral combinado: se no estiver amamentando ou se no
for aleitamento materno exclusivo.
DIU: logo aps o parto na maternidade ou em torno de 40 dias ps-parto.
Preservativo masculino ou feminino: indicar o uso de preservativo desde a primeira
relao sexual ps-parto.
A busca do xito nas aes desenvolvidas junto mulher no seu ciclo grvidopuerperal resultado do envolvimento e compromisso multiprofissional com o binmio me/filho no seu contexto.
67
3 Cncer de mama
3.1 Rastreamento e deteco precoce do cncer de mama
Os(as) profissionais de sade devem atuar na promoo dos fatores evitveis do
cncer de mama, por meio de programas de educao em sade, como tambm, na
deteco precoce atravs do rastreamento mamogrfico e do exame clnico de mama.
So fatores de risco para o cncer de mama: antecedentes familiares; consumo
de lcool e tabagismo; exposio a radiaes ionizantes; grande ingesto de gorduras
saturadas; menarca precoce; menopausa tardia; nuliparidade; primeira gestao aps
os trinta anos de idade; uso indiscriminado de preparados hormonais.
Os sintomas do cncer de mama palpvel so: o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama,
com abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante casca de uma laranja.
Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila.
3.1.1 Deteco precoce do cancer de mama
Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se:
Rastreamento por meio do exame clnico da mama (ECM) para todas as mulheres,
realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do
atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas
clnicas, independente da faixa etria.
Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
conforme preconiza o INCA/MS. Para mulheres acima de 40 anos o exame indicado
a critrio clnico.
68
Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de
mama e/ou com achados suspeitos no ECM, e nas mulheres abaixo de 35 anos realizar
ultrassonografia de mama.
Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres
com alteraes nos exames realizados.
So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama:
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me,
irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 45 anos de idade;
Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha)
com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia
ou neoplasia lobular in situ.
A solicitao do exame mamografia de competncia do profissional mdico(a)
e ou enfermeiro(a).
FLUXOGRAMA 1: Rastreamento e Deteco Precoce de Cncer de Mama
Assintomtica
Assintomtica
50-69 anos
Mulheres do grupo de risco

e/ou ECM com achados suspeitos
Exame clnico anual
Mamografia
e Exame clinico
Exame clnico e mamografia*

a partir de 35 anos
Sem alteraes
significativas
Mamografia bi anual
Com Alteraes
Ver Condutas em
relao aos resultados
69
*Em mulheres com histria familiar de Cncer de mama, investigar a idade da ocorrncia do evento e iniciar a investigao com dez anos de antecedncia. Para estas mulheres, a investigao atravs do exame por imagem Mamografia deve ser anual.
3.2 Exame clnico das mamas (ecm)

O exame clnico de mama realizado com a finalidade de detectar anormalidades
na mama ou avaliar sintomas referidos por pacientes, detectar possveis cnceres da
mama palpveis num estgio precoce de evoluo. , tambm, uma oportunidade para
as orientaes sobre a composio e variabilidade da mama normal e sobre o cncer de
mama, seus sintomas e fatores de risco.
As tcnicas de ECM variam bastante em seus detalhes, entretanto, todas preconizam a inspeo visual, a palpao das mamas, dos linfonodos axilares e supraclaviculares, e a expresso mamilar (Brasil, 2006).
Tcnica do Exame Clnico de Mamas: Examinar e realizar orientaes para o
auto-exame.
Inspeo: Observar a usuria sentada ou deitada, verificar a simetria, abaulamentos, afundamentos, integridade da pele e observar os contornos aos movimentos.
Palpao: Realizar a palpao de forma dedilhada na regio peitoral e dos linfonodos axilares.
Expresso: Inclui toda a arola, se na descarga papilar estiver presente lquido
transparente ou hemorrgico (marrom, gua de rocha) deve ser colhido para exame
citopatolgico. O exame citopatolgico da descarga mamilar pode ser solicitado por
profissional mdico(a) ou enfermeiro(a).
70
3.3 Condutas em relao aos resultados da mamografia

Categoria
0
Interpretao
Conduta
Incompleto
Realizar USG mamria
Necessita de avaliao adicional
Negativo
Rotina de Rastreamento
Benigno
Provavelmente benigno
Realizar dois (2) controles mamogrficos, com

intervalo semestral, seguidos de dois (2) controles com intervalo anual
Suspeito
Realizar estudo histopatolgico, que pode ser

realizado por meio de Biopsia por Agulha Grossa
(BPAG), mamotomia ou bipsia cirrgica.
Altamente sugestivo de
malignidade
Realizar estudo histopatolgico, que pode ser

realizado por meio de Biopsia por Agulha Grossa
(BPAG), mamotomia ou bipsia cirrgica.
3.4 Critrios para indicao de bipsia de mama

3.4.1 Bipsia aspirativa por agulha fina (BAAF)
Cisto redondo ou ovalado de grande proporo;
Cisto complexo ou leso slida irregular espiculada ou microlobulada ao exame de imagem.
3.4.2 Bipsia-puno por agulha grossa (BPAG)
Leso em que o resultado da BAAF sugere atipia celular (positiva ou suspeita), ou
o resultado for incompatvel com a suspeita clnica/exame de imagem, e quando o
material aspirado for insuficiente para o diagnstico.
Ndulo slido, irregular, espiculado, microlobulado ou com microcalcificaes no interior.
71
Leso BIRADS 4 ou 5.
Leso palpvel: no necessita obrigatoriamente ser guiada por USG.
Leso no palpvel ou microcalcificaes agrupadas com densidade associada: a BPAG
dever ser guiada por USG (microcalcificaes sem densidade associada dificilmente
sero evidenciadas pela USG).
Outras leses no especificadas e suspeitas de cncer de mama encaminhar a
usuria a(ao) mastologista para definir a melhor conduta diagnstica.
Quadro 13: Conduta nos casos discordantes leses Categoria 4 e 5 (BIRADS).
Categoria
Resultado da BPAG ou MT
Anlise do procedimento
Indicao
Benigno
BPAG ou MT adequada
Controle
mamogrfico
em 6/6
meses.
Benigno
BPAG ou MT no
adequada
Bipsia
cirrgica
Carcinoma in situ, radial scar,

hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material
BPAG ou MT adequada e/
ou no adequada
Bipsia
cirrgica
Carcinoma infiltrante
ou no adequada
Tratamento
Benigno
ou no adequada
Bipsia
cirrgica
Carcinoma in situ, radial scar,

hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material
ou no adequada
Bipsia
cirrgica
Carcinoma infiltrante
BPAG ou MT adequada e/o

no adequada
Tratamento
A solicitao dos procedimentos de BPAG ou BAAF ou MT de competncia mdica.
72
3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT)

Nos casos de BPAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (BPAG,
mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros (mnimo 3) e se
a leso for atingida.
Em leses com Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica.
Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder a investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento
adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado.
3.4.4 Bipsia cirrgica
Tratando-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao pr-cirrgica, que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultrassonografia.
A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia.
3.4.5 Condutas frente os casos alterados
As mulheres com resultados alterados devero ser encaminhadas aos servios de
referncia de mdia complexidade, via Regulao, pelos(as) profissionais mdicos(as) da
ESF, ginecologistas e mastologistas, para prosseguimento da investigao diagnstica,
atravs de mamografia, bipsia por agulha grossa, puno por agulha fina, assim como
para o tratamento de leses benignas mamrias e para realizao de bipsias cirrgicas.
Aquelas que tiverem diagnstico confirmado de cncer de mama devero ser encaminhadas para o servio de alta complexidade CEPON.
73
4 Cncer de colo de tero

4.1 Rastreamento e controle do cncer de colo de tero
O cncer de colo do tero uma afeco progressiva iniciada com transformaes intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para um processo invasor num perodo que varia de 10 a 20 anos.
De acordo com o Ministrio da Sade/Instituto Nacional de Cncer, em 1988, definiram o consenso para a indicao do exame colpocitolgico:
Em mulheres de 25 a 59 anos de idade, uma vez por ano e, aps 2 (dois) exames
anuais consecutivos negativos, indicar o exame a cada 3 anos.
Tal recomendao apia-se na observao da histria natural do cncer do colo do
tero, que permite a deteco precoce de leses pr-neoplsicas e o seu tratamento oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave (INCA, 2005).
Os fatores de riscos associados para o desenvolvimento do cncer do colo do tero so: infeco pelo Papiloma Vrus Humano HPV; incio precoce da atividade sexual;
no utilizao de preservativo; tabagismo, diretamente relacionado quantidade de
cigarros fumados; baixa condio scio-econmica; imunossupresso; uso prolongado
de contraceptivos orais; higiene intima inadequada.
4.1.1 Aspectos anatmicos e fisiolgicos do tero
O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cer-
74
vical ou endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco, epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com
a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de
clulas planas, epitlio escamoso e estratificado. Entre esses dois epitlios, encontra-se
a juno escamocolunar, JEC, que uma linha que pode estar tanto na ecto como na
endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher.
Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do
canal cervical.
No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no
nvel do orifcio externo ou para fora desse, ectopia ou everso. Nessa situao, o epitlio
colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil a essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em
clulas mais adaptadas, escamosas, dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio, pode
ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando
origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth.
nessa zona em que se localizam mais de 90% das leses cancerosas do colo do tero.
4.1.2 Deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero
No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce/rastreamento
do cncer de colo de tero a realizao da coleta de material para exame colpocitopatolgico e microflora, conhecido popularmente como exame preventivo do cncer do
colo do tero; exame de Papanicolau; citologia onctica.
A efetividade da deteco precoce associado ao tratamento em seus estgios iniciais tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode
chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento apresenta cobertura de
80% e realizado dentro dos padres de qualidade, diminui efetivamente as taxas de
incidncia e mortalidade por esse cncer.
Para um efetivo rastreamento necessrio o que os(as) profissionais do Centro de Sade:
75
Estabeleam a cobertura do exame colpocitolgico, por meio do planejamento local

do CS;
Identifiquem a populao feminina na rea adscrita da Equipe da Estratgia da Sade
da Famlia;
Identifiquem as mulheres do grupo de risco (mulheres com vida sexual ativa em
qualquer idade e, em especial, mulheres com idade entre 25 e 59 anos);
Sensibilizem a populao e, sobretudo, as mulheres para a necessidade da realizao
do exame;
Estimulem a captao das mulheres pelo ACS e o encaminhamento ao Centro de
Sade para exame;
Estabeleam a livre demanda ou agendamento prvio para coleta e entrega do
resultado;
Realizem orientaes prvias, preferencialmente por escrito, para a coleta adequada
do exame;
Faam a busca ativa e seguimento das mulheres com alteraes que necessitam de
tratamentos e encaminhamentos para especialidades.
4.1.2.1 Recomendaes prvias para a realizao da coleta de exame colpocitolgico
No utilizar duchas ou medicamentos vaginais;
No ter realizado ultrassonografia transvaginal nas ltimas 48 horas;
Evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante 48 horas antes da coleta;
No utilizar anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame;
Aguardar o 5 dia aps o trmino da menstruao. Em algumas situaes particulares,
como apresentao de sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.
Situaes Especiais
A presena de colpites, leucorria ou colpocervicites pode comprometer a
interpretao do exame colpocitolgico. Nesses casos, a mulher deve ser tratada
76
e retornar para coleta do exame. Se for improvvel seu retorno, a oportunidade da

coleta no deve ser perdida. Nesse caso, o excesso de secreo deve ser retirado com
pina Cheron com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico, e s ento deve
ser procedida coleta do exame.
Mulheres grvidas: no est contra-indicada a realizao do exame em mulheres
grvidas, pode ser feito em qualquer perodo da gestao, preferencialmente, at o
7 ms de gestao. Deve-se realizar apenas a Coleta da Ectocervice.
Mulheres submetidas histerectomia: se histerectomia total recomenda-se a coleta de
esfregao de fundo de saco vaginal e se for histerectomia subtotal: rotina normal.
Mulheres virgens, mulheres lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres,
e outras: a relao causal entre a penetrao vaginal e o desenvolvimento do cncer
do colo do tero no absoluta. Embora a penetrao peniana implique uma maior
exposio a agentes etiolgicos relacionados a colpites, cervicites, DSTs e HPV,
aumentando, portanto, a vulnerabilidade da crvix ao desenvolvimento de clulas
neoplsicas existe outros fatores predisponentes que no esto a ela diretamente
relacionados. Assim, na assistncia as mulheres que no apresentam vida sexual
ativa, ou que apresentam atividade sexual espordica ou rara, ou, cuja vida sexual no
inclui, ou inclui de forma pouco significativa a penetrao vaginal (virgens, mulheres
lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres e outras) a realizao do exame
preventivo do colo do tero vai depender de uma avaliao geral individualizada.
Alternativa, nestes casos, a coleta do material de fundo de saco vaginal, utilizando
para isso, cotonete ou swab.
4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico

4.2.1 Fases que antecedem a coleta
Para aperfeioar o procedimento indispensvel que a sala para a coleta do exame apresente o material necessrio, que tenha um banheiro, ou um local apropriado e
privativo para a troca da roupa da usuria.
Os equipamentos necessrios so: mesa ginecolgica; escada de dois de-
77
graus; mesa auxiliar; foco de luz com cabo flexvel; biombo; cesto de lixo com pedal; e hamper.
Materiais necessrios: espculo de tamanhos variados: pequeno, mdio, grande
e para virgem, podem ser descartveis ou, de inox; balde com soluo detergente em
caso de instrumental no descartvel; lminas de vidro com extremidade fosca; esptula de Ayre; escova endocervical; pina de Cheron; lugol; cido actico de 2 a 5%; um
par de luvas para procedimento; soluo fixadora: lcool a 96,1% ou Spray de Polietilenoglicol; gaze; frasco tipo tubete; avental; lenis: devem ser preferencialmente descartveis; formulrios de requisio do exame colpocitolgico; lpis grafite ou preto n 2 e
livro de registro.
Preparao da lmina: a lmina e o frasco que sero utilizados para colocar o
material a ser examinado devem ser preparados previamente:
Identificar a lmina escrevendo o nome completo da mulher e a data de nascimento
com lpis preto n 2 ou grafite, na extremidade fosca. No usar caneta hidrogrfica ou
esferogrfica, pois leva perda da identificao do material. Essas tintas se dissolvem
durante o processo de colorao das lminas no laboratrio;
Identificar o frasco com o nome do Centro de Sade;
Registrar os dados no Livro de Registro da coleta de preventivo.
4.2.2 Roteiro para consulta
Anamnese: identificao da usuria; dados antropomtricos; condies gerais
de sade, lazer, higiene, alimentao; atividade fsica; tabagismo; alcoolismo/outras
drogas; histria individual e familiar de doenas crnicas; outras queixas.
Dados especficos da sade sexual e reprodutiva: motivo da consulta/queixa
principal; menarca; sexarca; ciclo menstrual; DUM; Climatrio/Menopausa; Gestaes;
Partos (vaginais e cesrias); Abortos; Filhos vivos; Amamentao; Atividade Sexual (ativa/inativa); Parceiro fixo/vrios parceiros; Faz uso de mtodo contraceptivo; faz terapia
de reposio hormonal; submeteu-se radioterapia; prurido vaginal; leucorria; dispareunia; sinusiorragia; disria; hematria; data do ltimo preventivo; realiza o autoexame das mamas; data da ltima mamografia.
78
Exame ginecolgico: inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a regio a ser examinada. Sob boa iluminao, observa-se atentamente, os rgos genitais
externos, prestando-se ateno distribuio dos pelos; integralidade do clitris, do
meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, a presena de secrees vaginais, de sinais
de inflamao, varizes e outras leses como lceras, fissuras, verrugas e tumoraes.
Colocao do espculo:
Coloca-se o espculo, o tamanho escolhido deve levar em considerao a histria
ginecolgica e obsttrica e a constituio fsica da mulher a ser examinada;
No deve ser usado lubrificante. Exceto em casos selecionados, principalmente em
mulheres climatricas recomenda-se molhar o espculo com soro fisiolgico;
O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente
inclinada de maneira que o colo do tero fique exposto completamente, o que
imprescindvel para a realizao de uma boa coleta;
Iniciada a introduo faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que
a fenda da abertura do espculo fique na posio horizontal;
Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza;
Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do
contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo
do colo do tero so muito importantes para o diagnstico colpocitolgico. Na
inspeo do colo do tero importante verificar e registrar suas caractersticas: colo
normal; ou ausente; ou no visualizado; alterado ou com a presena de secreo
anormal.
Coleta do material: a coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na
endocrvice. Coleta dupla em lmina nica.
Coleta de ectocrvice:
Utiliza-se esptula de Ayres, do lado que apresenta reentrncia;
Encaixe a ponta mais larga da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a firmemente,
fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimente de 360 em torno do o
79
orifcio cervical, para que toda a superfcie do colo seja raspada e representada na lmina.
Procurando exercer uma presso firme, mas delicada, sem agredir o colo, para no
prejudicar a qualidade da amostra;
Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido longitudinal na
metade superior da lmina.
Coleta na endocrvice:
Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio
de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical;
Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido
longitudinal;
Distender todo o material sobre a lmina para a obteno de um esfregao
uniformemente distribudo, fino e sem destruio celular, sendo imediatamente
fixados, por imerso em lcool ou com spray;
Se a fixao do esfregao for com lcool 96%, a lamina deve ser colocada
imediatamente dentro do frasco com quantidade suficiente de lcool para que todo o
esfregao seja coberto.
Colo Uterino: observar principalmente a localizao e tipo de stio, colorao, presena de petquias e ectopias. O diagnstico da ectopia se faz pela inspeo visual, com
cido actico 2 a 5% e, em seguida, a aplicao de lugol para a realizao do Teste Schller.
Interpretao do resultado do Teste de Schller:
Se o colo estiver todo corado pelo lugol (marrom escuro), ou seja, rea iodo positiva,
o resultado do teste de Schller negativo para leso cervical.
Se o colo estiver com rea(s) corada(s) e outras no corada(s), amarelada(s) ou
inalterada(s) na cor anterior ao teste, ou seja, iodo-negativas, o resultado do teste
Schller positivo para leso cervical.
Orientaes usuria aps coleta:
Orientar retorno para o resultado em 10 dias teis, exclusivamente, com o profissional
mdico(a) e/ou enfermeiro(a) mediante orientaes/condutas clnicas conforme resultado
80
do exame colpocitolgico, podendo ser demanda espontnea ou agendamento;

Incentivar a mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio
aos fatores de proteo;
Alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Comer
mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e
enlatados;
Atividade fsica regular, qualquer atividade que movimente seu corpo;
Evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas; se possvel iniciar o tratamento para
as mulheres fumantes.
Quadro 14: Atribuies dos(as) profissionais na Preveno do Cncer do Colo Uterino.
Preveno do Cncer de Colo Uterino
Atribuies
Profissionais
Captao da clientela
Multiprofissional (principalmente a ESF)
Informao sobre sade
Multiprofissional
Coleta de exame colpocitolgico

Sem Teste de Schller
Mdico(a) e/ou Enfermeiro(a) e/ou tcnico(a) em

enfermagem capacitado(a)
Exame clnico de mamas (ECM)
Mdico(a) ou Enfermeiro(a)
Entrega de resultado de exames
Encaminhamentos para servios de

mdia complexidade
Coleta de exame colpocitolgico

Com Teste de Schller
Mdico(a) ou Enfermeiro(a) capacitado(a)
81
FLUXOGRAMA 1: Rastreamento de Cncer de Colo Uterino

Acolhimento
Demanda dirigida
Coletar por tec. enf.

habilitado(a)/enfermeiro(a)
Demanda espontnea
Consulta com enf. ou mdico(a)
Orientar e agendar
retirada do resultado
Em condies de coleta
Coletar e agendar retirada do resultado
Sem condies de coleta
Orientar e agendar coleta
Com queixa ginecolgica
Tratar e/ou encaminhar para tratamento
Orientar para coleta aps tratamento
82
4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico

Amostra insatisfatria: repetir coleta com intervalo de 5 dias.
Amostra satisfatria, mas limitada por ausncia de clulas endocervicais: orientar
para repetio do exame em um ano.
Processo infeccioso: Associar a dados clnicos para indicao ou no de tratamento.
Presena de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Escamosas)
e AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Clulas Glandulares): devem ser
submetidas ao tratamento de infeces associadas (se houver) e nova coleta citolgica
aps 6 meses. Na persistncia deste diagnstico, as pacientes devem ser encaminhadas
a servio de colposcopia.
Encaminhar para Propedutica do colo de acordo com seguintes critrios:
Citologia positiva para HPV, LSIL (NIC I), HSIL (NIC II, NIC III / Cain situ), Ca de colo.
Persistncia de ASCUS / AGUS em exame citolgico repetido aps 6 meses do 1
exame.
Schller positivo e grandes ectopias com mucorria e indicao de colposcopia e
cauterizao.
Plipos cervicais.
De acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais (2006) o sistema
de anlise utilizado o Sistema Bethesda. Este sistema divide as leses cervicais escamosas em 4 categorias:
Atipia em Clulas Escamosas de Significado No Determinado (ASC-US);
Leso Intraepitelial (SIL) de baixo grau (LSIL);
Leso Intraepitelial (SIL) de alto grau (HSIL);
Carcinoma de Clulas Escamosas.
E as leses glandulares em 6 categorias:
83
Clulas Endometriais, citoloficamente benignas, em mulheres ps-menopausa;

Atipia em Clulas Glandulares de Significado Indeterminado (AGUS);
Adenocarcinoma Endocervical;
Adenocarcinoma Endometrial;
Adenocarcinoma Extrauterino;
Adenocarcinoma no especificado.
Quadro 15: Comparao entre Sistema Bethesda, Citopatolgico Crvico - vaginal,

Sistema NIC e Displasia
Classes
Descrio
Gradao NIC
Sistema Bethesda
Normal
Normal
Normal
II
Atipias reativa/inflamatria
Atipia
Normal
II / III
Atipias supeita
Atipia
ASCUS
II / III
Atipias com HPV
Atipia condilomatosa ou
coilocittica
LSIL (baixo grau)
III
Displasia leve
NIC I
LSIL (baixo grau)
III
Displasia Moderada
NIC II
HSIL (alto grau)
III
Displasia acentuada
NIC III
HSIL (alto grau)
IV
Carcinoma in situ
NIC III
HSIL (alto grau)
Cncer invasivo
Cncer invasivo
Cncer invasivo
Papanicolaou
Agendar
Colposcopia
Repetir Colpocitologia
em 6 meses
em 6 meses
LIE Baixo Grau
Agendar
Colposcopia
Micro Invasor
Carcinoma Epidermide Invasor
LIE Alto Grau
Atipias em
Clulas Escamosas
Agendar
Colposcopia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcionoma Invasor
Atipias em
Clulas Glandulares
Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
Agendar Colposcopia
+
Avaliao Ginecolgica
No se pode
afastar do
leso de Alto Grau
Na Ps
Menopausa
Clulas Glandulares ou
de Origem Indefinidas
Clulas Atpicas de
Significado Indeterminado
Escamosas
No Menacme
Possivelmente
No Neoplsticas
Tratar conforme
Achados Microbiolgicos
Dentro dos limites da Normalidade

Alteraes de Clulas Benignas
Reativas
Inflamatrias
Metaplasia Escamosa
Reparao
Atrofia com Inflamao
Radiao
FLUXOGRAMA 2: Condutas Clnicas Frente aos Resultados
Agendar Avaliao
Ginecolgica
Presena de
Clulas Endomentriais
84
85
Estudos tm demonstrado desaparecimento dessas leses em 70 a 90% das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%) e
nestes casos elevam as taxas sobre diagnstico e sobre tratamento, sendo desfavorvel como primeira escolha na conduo das pacientes com este laudo. A conduta preconizada a repetio da citologia em 6 meses no Centro de Sade.
A solicitao da colposcopia de competncia mdica e do(a) enfermeiro(a), e
deve ser agendada via SISREG.
Fluxograma 3: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas Escamosas
de Significado Indeterminado Possivelmente no Neoplsicas (Hpv E Nic I)
Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Possivelmente
No Neoplsicas ou Leso Epitelial de Baixo Grau (HPV e NIC I)
em 6 meses
Dentro dos limites da normalidade

ou Alteraes Benignas Reativas
ou Reparativas
em 6 meses
Dentro dos limites da normalidade

ou Alteraes Benignas Reativas
ou Reparativas
Atipias em:
Clulas Escamosas
Clulas Glandulares
Em Clulas de origem indefinida
Leso de Baixo ou Alto Grau
Outras neoplasias Malignas
Colposcopia
Sem leso
Com Leso
Repetir nova
Colpocitologia
Realizar
Bipsia
Aps 2 Colpocitologias
Negativas Consecutivas
Repetir Exame em 3 anos
Fonte: Adaptado Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
86
Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no pode excluir leso intraepitelial de alto grau seja menos comum que
o de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%). A
conduta recomendada para pacientes com este laudo a colposcopia imediata.
87
Fluxograma 4: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas

Escamosas de Significado Indeterminado - No de Pode Afastar Lie de Alto Grau
Colposcopia
Com leso
Sem leso
Reviso
de lmina
Bipsia*
Recomendaes
especficas
Altera
laudo
No altera
laudo
Repetir Colpocitologia e
colposcopia em 6 meses
Conduta de acordo
com novo laudo
Rotina aps 2 colpocitologias

consecutivas negativas
Repetir Exame em 3 anos
Rotina
Colpocitologia sugestiva
de leso de baixo grau
Recomendaes
especficas
Colpocitologia sugestiva
de leses mais graves
Mtodos
excisionais
Fonte: Adaptado da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. INCA, 2006.
* Material biopsiado nos Centros de Sade e Policlnicas devero ser encaminhados para os laboratrios
credenciados.
88
5 Assis
Assistncia
tncia s mulheres
portadoras de colpites e cervicites
Segundo Fedrizzi apud Garcia (2005), um tero das consultas ginecolgicas devido a sintomas de vulvovaginites e endocervicites, sendo o corrimento vaginal a principal causa de procura.
O sucesso na resoluo desse problema exige que o(a) profissional realize um exame fsico e uma abordagem clnica minuciosa, dando nfase as caractersticas das secrees vaginais e endocervicais, bem como a resposta inflamatria produzida, e a avaliao
dos resultados dos exames citolgicos em relao aos achados microbiolgicos.
Condies Predisponentes:
Hbitos de higiene desfavorveis;
Relaes sexuais sem uso de preservativo;
Alrgenos (perfumes, gelias contraceptivas, tecidos, sabes, etc.);
Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas, cndida);
Problemas dermatolgicos;
Alterao do pH vaginal, o pH da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez
detm os germes (O pH normal da vagina varia entre 3,5 e 4,5);
Condies que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal (diabetes, queda
imunolgica por enfermidades ou stress, uso de antibioticoterapia, duchas vaginais,
gestao, ciclo menstrual, etc.);
Causas inespecficas;
Ausncia de bacilos de Dderlein (barreira de defesa do aparelho genital).
Rotina de
Rastreamento
Sem Queixa
Tratar
Repetir aps
tratamento
conforme a rotina
Tratar Sempre
Tricomonase
(Trichomonas vaginales)
Com Queixa
Sem Queixa
Candidase
(Candida albicans,
Candita glabarata)
Tratar
Com Queixa
Sem Queixa
Sugestivo de Gardenerella
(Vaginose Bacteriana)
Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
Avaliao
Ginecolgica
Com Queixa
Cocos
Lactobacillus sp
Dentro dos Limites da Normalidade

ou Alteraes Celulares Benignas
Reativas ou Reparativas
FLUXOGRAMA 5: Recomendaes Quanto aos Resultados dos

Achados Microbiolgicos no Exame Colpocitolgico
Avaliao
Ginecolgica
Chlamydia sp,
Actionomyces sp,
Herpes Vrus
89
90
FLUXOGRAMA 6: Tratamento de Corrimento Vaginal e

Cervicite sem Microscopia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco

+
exame ginecolgico
Critrios de risco
Parceiro com sintoma
Paciente com mltiplos parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
Critrios de risco positivo e/ou sinais

de cervicite e/ou sinais de cervicite
com muco/pus/colo frivel
Sim
No
pH vaginal
Teste de KOH a 10%
pH >4.5
e/ou KOH (+)
Tratar vaginose
bacteriana e tricomonase
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL,

hepatite B e C, vacinar contra hepatite B,
enfatizar a adeso ao tratamento,
notificar, convocar e tratar parceiros
e agendar retorno.
Tratar Gonorria
e Clamdia
pH <4.5
e/ou KOH (-)
Retorno para avaliao medica

e/ ou enfermeiro (a)
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
Sim
No
Tratar
candidase
Causa
fisiolgica
Fonte: Adaptado do Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006.
FLUXOGRAMA 7: Tratamento de Corrimento Vaginal e

Cervicite com Microscopia
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Anamnese e avaliao de risco

+
exame ginecolgico
Critrios de risco
Critrios de risco positivo e/ou sinais
de cervicite e/ou sinais de cervicite
com muco/pus/colo frivel
Parceiro com sintoma

Paciente com mltiplos parceiros sem proteo
Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
No
Sim
Coleta de material
para microscopia
Tratar Gonorria
e Clamdia
Presena
de hifas
Presena
de clue cels
Presena
de tricomonas
Tratar
candidase
Tratar
vaginose
Tratar
tricomonase
Retorno
para avaliao

hepatite B e C,vacinar contra hepatite B,
e agendar retorno.
91
92
5.1 Condutas no tratamento de colpites
pH vaginal
Quadro
clnico
Tratamento
Observaes
Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Vaginose bacteriana (Polimicrobiana, em geral por Gardnerella)
pH cido (< 5) KOH (-)
pH bsico (> 5,0)
pH bsico (5 a 5,5) KOH (+)
Prurido intenso, agudo.

Corrimento branco semelhante a leite talhado.
Sensibilidade aumentada, irritao, fissuras, ardor e edema vulvar.
Disria, dispareunia, e irritaao vaginal
Costuma melhorar durante a menstruao
Corrimento no final ou aps a

menstruao, desconforto, prurido, dispareunia, odor, dor em
baixo ventre, intensa hiperemia vaginal e de crvix uterina (aspecto de
morango).
Secreo vaginal fluida, bolhosa, de
colorao amarelo-esverdeada ou
acinzentada, de odor ftido.
O exame colpocitopatolgico pode
mostrar atipias leves, que melhoram aps o tratamento.
Protozorios flagelados visveis na
microscopia a fresco.
Queixa de odor desagradvel

(cheiro de peixe podre) aps a
relao sexual e/ou aps a menstruao.
Corrimento vaginal fluido, amarelado ou acinzentado, secreo
homognea, aderente s paredes
vaginais, mas facilmente removvel.
Ao exame ginecolgico, observa-se
a secreo descrita, com odor desagradvel ou mesmo ftido.
Ao microscpio, Clue Cells
Banho de assento morno,

com 1 litro de gua e 2 colheres de sopa de bicarbonato de sdio, por 20 min,
2x/dia, por 7 dias
Banho de assento morno, com 1

litro de gua e 1 colher( sopa) de
cido actico(vinagre), por 20 min,
2x/dia, por 7 dias.
Banho de assento morno, com 1

litro de gua e 1 colher(sopa) de
cido actico (vinagre), por 20
min, 2x/dia, por 7 dias.
Miconazol creme vaginal: 1 aplicao noite,

durante 7 dias consecutivos; ou
Fluconazol 150mg, 1
cp, dose nica,
Em gestantes dar
preferncia para o tratamento vaginal com Miconazol. No utilizar medicao sistmica.
No existem contraindicaes deste tratamento para portadores
do vrus HIV.
Metronidazol 500mg, VO, de

12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2g,VO, dose nica.
O tratamento deve sempre incluir o parceiro, dando preferncia
ao uso de dose nica.
Tratar tambm mulheres assintomticas e seus parceiros.
Gestantes: tratar apenas aps o
fim do primeiro trimestre, com Metronidazol 2g VO, em dose nica.
Nutrizes: tratar com Metronidazol gel, 1 aplicao a cada 12 horas,
por 5 dias. Se for necessrio tratamento sistmico, utilizar Metronidazol 2g VO, em dose nica, e suspender a amamentao por 24h.
No existem contra-indicaes
deste tratamento para portadores
do vrus HIV.
Metronidazol 500mg, VO, de

12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2g, VO, dose
nica; ou
Metronidazol gel vaginal, 1
aplicao noite, durante 10 dias
consecutivos. A paciente deve ser
orientada, neste caso, a evitar as
relaes sexuais durante todo o
tratamento.
Gestantes: Metronidazol gel
vaginal, 1 aplicao noite, durante 10 dias consecutivos. Se for
necessrio tratamento sistmico, utilizar Metronidazol 250mg,
VO, de 8/8 horas, por 7 dias, ou
Metronidazol 2g, VO, dose nica.
Somente aps o fim do primeiro
trimestre.
No existem contra-indicaes deste tratamento para portadores do vrus HIV.
No necessrio tratar
parceiro, a no ser quando sintomtico.
considerada DST, devendo o

parceiro ser tratado da mesma
forma.
Geralmente o parceiro tambm

deve ser tratado nos casos de
infeces recorrentes.
Competncia: A prescrio dos medicamentos de competncia do profissional mdico(a) ou enfermeiro(a).
93
Pontos a serem considerados:

KOH positivo no descarta tricomonase.
A prescrio para o parceiro pode ser feita na mesma receita da usuria.
Investigar e tratar doenas concomitantes.
Orientaes importantes:
Evitar ingesto de lcool (devido ao efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar,
nusea, tonturas, prurido e/ou rash cutneo e gosto metlico na boca).
Importncia da higiene perianal adequada (de frente para trs).
Os banhos de assento podem ser um tratamento adequado. Entretanto, importante
desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda (duchas vaginais), que altera ainda
mais o pH vaginal, destroi a flora local e pode carrear microorganismos da vulva para
o canal vaginal.
Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas.
Evitar uso de calcinhas de tecido sinttico, preferindo sempre o algodo.
No permanecer longos perodos com o biquni molhado.
No coar a regio genital, a fim de evitar ferimentos.
Importncia do tratamento simultneo do parceiro, quando indicado, devido ao risco
de re-infeco nas relaes sexuais.
Reforar a importncia do uso de preservativos.
94
5.2 Condutas no tratamento de cervicites

Cervicite ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical, excluindo-se os processos inflamatrios que afetam a ectocrvice. uma das patologias mais freqentes na clinica ginecolgica, afetando cerca de 50% das mulheres, em alguma fase da sua vida. (GARCIA, 2005).
So classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao seu agente etiolgico. Os mais comuns so Neisseria gonorrahoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma e Ureaplasma urealiticum e herpes simples tipo I e II genital.
Quadro clnico:
Crvix edemaciada, evertida (ectopia) e frivel (sangrante).
Secreo vaginal purulenta e abundante (branco ou amarelado).
Dispareunia e/ou sangramento ao coito.
Na cervicite crnica: cistos ou vulos de Naboth (pontos brancos, tipo acne, sobre o
colo uterino).
Quadro 16: Atribuies dos(as) profissionais relacionados s cervicites
Atribuies
Competncia Profissional
Captao da clientela para deteco de cervicites.
Multiprofissional
Informao sobre sade.

Exame a fresco e bacterioscopia da secreo
vaginal pelo Gram.
Cultura vaginal para germes comuns.
Raspado Uretral e Endocervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum.
Cultura de secreo endocervical e anal para
pesquisa de Neisseria gonorrhoeae
Cultura para Streptococcus agalactiae em
vagina e reto (especialmente em gestantes).
Raspado de leso para pesquisa de Haemophilus ducreyi.
Enfermeiro(a) e mdico(a) capacitados(as).
95
5.2.1 Tratamento
Nas cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro.
Quadro 17: Esquemas de antibioticoterapia para tratamento de cervicites.
Chlamydia
Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou
Doxicicina 100mg, VO, de 12/12 horas, por
7 dias (contra-indicado em gestantes ou nutrizes); ou
Eritromicina 500mg, de 6/6 horas, por 7
dias.
Gonococo
Ciprofloxacino 500mg, VO, dose nica
(contra-indicado em gestantes, nutrizes ou
menores de 18 anos); ou
Cefalexina 500mg ,VO, de 6/6 horas por 7
dias
O tratamento medicamentoso de competncia mdica
5.3 Dor plvica

A dor plvica uma queixa freqente em qualquer consultrio ou centro de sade. Pode apresentar-se sob formas variadas, sendo aguda ou crnica, de origem ginecolgica ou no, com causas distintas e evolues diferentes, o que faz com que seja
necessria uma abordagem multidisciplinar e individualizada.
96
FLUXOGRAMA 8: Tratamento do Desconforto e Dor Plvica

Paciente com queixa de desconforto ou dor plvica
Anamnese e exame clnico-ginecolgico
Sangramento fora do perodo menstrual ou atraso menstrual
Sim
No
Sim
Quadro abdominal grave: defesa muscular

ou dor descompresso ou febre> 37.5C
No
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo

e dor ao toque vaginal?
No
Investigar
outras causas
Sim
Iniciar tratamento para DIP

Agendar retorno para avaliao
aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para servio

de referncia hospitalar
No
Houve
melhora?
Sim
Manter conduta
Enfatizar adeso ao tratamento
Aps alta: encaminhar para

seguimento ambulatorial
hepatite B e C,vacinar contra hepatite B,
e agendar retorno.
97
5.3.1 Tratamento
Para Doena Inflamatria Plvica (DIP) leve, sem peritonismo importante ou febre,
indicada a antibioticoterapia conforme o seguinte esquema: Ciprofloxacina 500mg de
12/12 horas por 14 dias, Metronidazol 250mg VO 2 comprimidos de 12/12 horas por 14
dias e Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias. A DIP grave ou complicada deve
ser tratada em nvel tercirio. Este tratamento de competncia mdica.
Orientaes
Iniciado o tratamento, a usuria deve retornar para controle em 3 dias ou antes,
se houver piora do quadro.
Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser recomendadas.
A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais.
5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV)

A infeco pelo HPV tem sido associada diretamente com o cncer do colo uterino. A presena de alguns tipos de HPV encontrada em cerca de 95% dos casos desse
cncer, mas existem inmeros tipos de HPV com baixo potencial de oncogenicidade. O
desenvolvimento ou no das leses precursoras (Leses Intraepiteliais Cervicais - LIE)
depende de vrios outros fatores relacionados a/ao hospedeira/o e sua remisso espontnea bastante comum. A realizao peridica de exames preventivos do cncer
do colo uterino a medida mais efetiva para o controle das leses induzidas pelo HPV,
evitando o desenvolvimento do cncer.
O Papilomavrus Humano (HPV) est dividido em dois grupos, de acordo com seu
potencial de oncogenicidade:
Baixo risco (Tipos de HPV 6, 11, 42, 43 e 44): esto associados s infeces benignas
do trato genital, como o condiloma acuminado ou plano e Leses Intra-Epiteliais
98
(LIE) de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes,
atravs de verrugas genitais visveis, que podem aparecer na vulva, na vagina, no colo
uterino, no pnis, no escroto, na uretra e no nus.
Alto risco (Tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68). Possuem
uma alta correlao com as Leses Intra-Epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas do
colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro).
A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria
das vezes de forma assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses
clnicas, quando presentes, podem ser planas exofticas, tambm conhecidas como
condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. nicas, mltiplas, localizadas,
difusas, vrios tamanhos. Na forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares.
No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer em estado latente e que
fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. A recidiva das leses do HPV
est relacionada ativao de reservatrios de vrus e re-infeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, ou seja, a incubao, que pode variar de semanas a dcadas.
Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias
intraepiteliais de alto grau so os tipos virais presentes e os co-fatores, como o estado
imunolgico e o tabagismo.
5.4.1 Infeco clnica pelo HPV
Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas
ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, no homem, mais freqentemente na
glande, no sulco blano-prepucial e na regio perianal e, na mulher, na vulva, no perneo, na regio perianal, na vagina e no colo do tero. Menos freqentemente podem
estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis
e/ou pruriginosos.
99
Os tipos 6 e 11 raramente se associam ao carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais associados como agentes etiolgicos dos condilomas - leses clnicas. Os
tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco - verrugas genitais. Tm sido associados a leses externas - vulva, pnis
e nus - e com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando
na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, papulose Bowenide, eritroplasia de Queyrat e doena de Bowen. Mulheres com verrugas
genitais podem estar infectadas simultaneamente com vrios tipos de HPV 46.
O diagnstico do condiloma vulvar basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A bipsia est indicada quando:
Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas,
fixas ou ulceradas);
As leses no responderem ao tratamento convencional;
As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;
O/a usurio/a for imunodeficiente.
Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado para
o rastreamento em mulheres assintomticas. O diagnstico deve ser confirmado pelo
exame histopatolgico.
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses
condilomatosas, o que leva cura na maioria dos/as usurios/as. Nenhuma evidncia
indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero.
Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA)
a 80-90%, podofilina 10 - 25%, crioterapia, eletrocoagulao e exrese cirrgica, de
acordo com a complexidade do Servio de Sade da Rede de Ateno Bsica ou de
Mdia Complexidade. Ou seja, cada caso dever ser avaliado individualmente para
a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do
100
tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia; os custos, a disponibilidade de recursos, os efeitos adversos e a experincia do profissional de
sade; a preferncia do(a) usurio(a) e a convenincia do mtodo. Sempre que necessrio, a mulher dever ser encaminhada Unidade de Referncia para tratamento com
mdicos(as) e enfermeiros(as) capacitados(as).
Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em
superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando a paciente no melhorar substancialmente depois de 3 aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem
completamente aps 6 aplicaes, intervalo das aplicaes 1x semana. No entanto,
na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente s condies do
hospedeiro do que propriamente teraputica adotada. necessrio, portanto, que a
paciente seja orientada no sentido de melhorar suas condies de sade geral e local, e
seja tranqilizada quanto a aguardar o tempo de evoluo da doena, que muitas vezes
pode levar um ano. As condutas nesses casos devem ser mais conservadoras, evitando
mutilaes desnecessrias.
101
6 Assistncia
Assistncia mulher
relacionada
relacionada ao ciclo menstrual
Dentre os distrbios menstruais mais freqentes encontra-se o sangramento uterino anormal, uma queixa comum nos consultrios de ginecologia, acometendo mulheres de todas as faixas etrias, desde a adolescncia at a perimenopausa.
O sangramento uterino anormal uma alterao do padro menstrual normal, caracterizando como um sintoma, e no como um diagnstico. Por isso, o estabelecimento
de sua causa especfica necessrio para que se defina o tratamento adequado.
Padres Normais de Sangramento:
Quanto quantidade: em mdia, h perda sangunea de 40 ml (30 70 ml) por ciclo.
Quanto durao do fluxo: 2 8 dias.
Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21 35 dias.
6.1 Variaes do ciclo menstrual

Hipermenorria: Refere-se ao sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou em
quantidade excessiva, maior que 80 ml, ou associao de ambas as alteraes. O volume excessivo tambm denominado menorragia.
Hipomenorria: Caracteriza-se por um fluxo de durao menor que 2 dias, ou em
102
quantidade inferior a 30 ml, ou associao dos dois quadros.

Polimenorria: Caracteriza um ciclo cujo intervalo inferior a 21 dias.
Oligomenorria: Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias.
Metrorragia: o sangramento uterino que ocorre fora do perodo menstrual.
Menometrorragia: o sangramento que ocorre durante o perodo menstrual e fora
dele. tpico dos miomas submucosos ou plipos endometriais. Comea como uma hipermenorria ou menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia.
Os valores definidos como padres normais de sangramento podem auxiliar no
diagnstico da irregularidade menstrual, mas para identificar um sangramento fora dos
padres normais importante levar em conta principalmente os padres prprios do
ciclo menstrual de cada mulher ao longo da vida.
6.2 Causas de irregularidade menstrual

Dentre as diversas causas orgnicas podemos citar: hipo ou hipertireoidismo; alteraes de coagulao; doenas dos rins e fgado; aborto; gravidez ectpica; placenta baixa; miomas; adenomiose; plipos; hiperplasia endometrial; doena inflamatria
plvica; tumores ovarianos produtores de hormnios; neoplasias uterinas; uso de DIU;
uso de hormnios orais ou injetveis; uso de outros medicamentos, como por exemplo,
anticoagulantes e tranqilizantes.
6.3 Sangramento uterino disfuncional

O sangramento uterino disfuncional o sangramento anormal decorrente de alteraes hormonais e no de uma leso, uma infeco, uma gravidez ou um tumor.
O sangramento uterino disfuncional ocorre mais comumente no incio e no final dos
anos reprodutivos: 20% dos casos ocorrem em adolescentes e mais de 50% em mulheres com mais de 40 anos. A maioria dos sangramentos uterinos anormais do tipo
103
disfuncional, mas este diagnstico somente feito quando todas as outras possibilidades so descartadas.
O sangramento uterino disfuncional representado por duas situaes distintas.
Aquele que ocorre em pacientes que esto ovulando e o que ocorre nas pacientes que
no esto ovulando.
O sangramento uterino disfuncional em pacientes que esto ovulando so variveis biolgicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqncias clnicas.
A anovulao crnica representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso pr-menstrual, reteno hdrica ou
dismenorria, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem
de cogulos pelo canal cervical. causa freqente de infertilidade. O exame recomendado para investigao, a ultrassonografia transvaginal, de competncia
mdica.
O tratamento ir variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal.
Nos casos em que uma doena orgnica a causa do distrbio menstrual, essa dever
ser tratada de modo especfico.
O objetivo principal, no tratamento do sangramento uterino disfuncional, restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial. Na grande maioria dos
casos, o tratamento hormonal suficiente. O tratamento cirrgico a segunda opo,
em caso de falha ou progresso do sangramento uterino disfuncional.
No sangramento uterino disfuncional ovulatrio a paciente necessita apenas de
esclarecimento. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a
mulher, ou a perda sangnea for abundante ou prolongada, justifica-se um tratamento
hormonal. Nestas eventualidades a prescrio de um progestognio na segunda metade do ciclo, um esquema cclico de estrognio e progestognio, ou um anticoncepcional oral a conduta mais indicada.
104
6.4 Tenso pr-menstrual

A Sndrome da Tenso Pr-Menstrual consiste em um conjunto de sintomas fsicos, psquicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual
e desaparecem com a vinda da menstruao.
Quadro 18: Tenso Pr-Menstrual
Sintomas Fsicos
Sintomas Psquicos
Edema.
Aumento de peso.
Dores nas pernas e em regio lombo-sacra.
Labilidade emocional.
Desconforto/dor abdominal.
Indeciso.
Mastalgia.
Fogachos.
Esquecimentos, nervosismo, fadiga mental.
Vertigens.
Diminuio ou aumento da libido.
Palpitaes.
Tristeza, desnimo, depresso, choro fcil.
Cefalia.
Alteraes do sono.
Aumento da sensibilidade para o frio.
Dificuldade de concentrao.
Sensao de irracionalidade, isolamento

social.
Acne.
Idias suicidas, s vezes com tentativas de

suicdio ou homicdio.
Sede e apetite excessivos, em especial

para doces.
Aumento do consumo de bebidas alcolicas.
Distrbios gastrointestinais (nuseas, vmitos, constipao ou diarria).
A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades

e configuraes. necessrio caracterizar bem a recorrncia dos sintomas em vrios ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e
forma de incio dos problemas, pois a maioria dos problemas poder ser resolvida com
a atuao da equipe multidisciplinar.
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com
105
seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde
uma orientao comportamental (dieta, exerccios, etc) at a utilizao de medicao,
quando indicado. Encaminhar para ginecologista de referncia se no houver remisso
dos sintomas.
Orientaes
Dieta: orienta-se a diminuio no consumo de sal e acar. Evitar consumo de lcool
e cafena e aumentar consumo de carboidratos e protenas. O incremento da ingesta
hdrica fundamental.
Exerccios Fsicos: dar preferncia aos aerbicos.
Fisioterapia.
Apoio psicolgico.
Participao em grupos de discusso de sade da mulher.
Tratamento medicamentoso - Competncia Mdica
Sintomas leves:
Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica.
Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h.
Hioscina 10mg, VO, 6/6h.
Sintomas Intensos:
Hioscina 10mg, VO, 6/6h.
Espironolactona 200mg, VO, 1x/dia, do incio dos sintomas at a menstruao.
Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos).
Sintomas intensos acompanhados de alteraes psquicas:
Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos).
Antidepressivos: Fluoxetina 20mg, VO, 1x/dia, uso contnuo.
106
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adolescncia no Brasil. Ver. Bras. Sade Materna. Infantil. 2006. Vol.6, PP. 135-140
ZAGO, A. et al. Cncer da Mama na baixada santista. Rev Sade Pblica. 2005;
39(4):641-5.
ZAMPIERI, M.F.M.; GARCIA, O.R.Z.; BOEHS, A.; VERDI, M. (Org.) Enfermagem
na ateno primria sade da mulher. Textos Fundamentais srie ateno
primria da sade. Florianpolis: UFSC/NFR, 2005.
109
111
Apndices
113
Apndice A: Termo de
Apndice
consentimento iinformado
nformado - DIU
PREFEITURA DE FLORIANPOLIS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE
PROGRAMA SADE DA MULHER
CENTRO DE SADE:_______________
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - DIU

Eu,____________________________________________________, portador da carteira de
identidade nmero:___________ rgo emissor:___________ e carto SUS ______________venho
atravs deste TERMO solicitar a realizao do procedimento de insero de DIU Dispositivo
Intra-uterino.
Declaro para os devidos fins que:
a) Participei da reunio de Planejamento Familiar e conheci os demais mtodos anticoncepcionais
disponveis, tambm eficazes e reversveis;
b) Fui informada e estou ciente sobre o modo de atuao do mtodo e dos possveis riscos a ele
associados tais como infeco plvica e gravidez;
c) Fui informada e estou ciente que posso apresentar alguns efeitos secundrios (5-10%) tais como
o aumento do sangramento menstrual; clicas e irregularidade menstrual nos primeiros meses e
deverei procurar o Centro de Sade do Balnerio para acompanhamento pela equipe de sade;
d) Fui informada e estou ciente dos sinais de alerta em caso de complicaes (febre, dor, hemorragia,
atraso menstrual, corrimento vaginal e perda do fio) e que deverei procurar imediatamente o
Centro de Sade para acompanhamento pela equipe de sade;
e) Fui informada e estou ciente da necessidade de retorno consulta a cada seis meses no primeiro
ano e demais retornos so anuais;
f) Fui informada e estou ciente de que a taxa de falha do mtodo de cerca 0,6 a 0,8% no primeiro ano
de uso (para o modelo Tcu 380A que fornecido pela Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis)
g) Fui informada e estou ciente do prazo de validade que at _____ de __________ de ______ e
aps este prazo estarei sujeita a uma gestao indesejada, caso no substitua o mtodo;
h) Fui informada e estou ciente que posso solicitar a remoo do DIU e aps a remoo deste, a
recuperao da fertilidade imediata e caso eu no queira engravidar preciso escolher qualquer
outro mtodo contraceptivo;
i) Fui informada e estou ciente que este mtodo no me protege do risco de contrair doenas
sexualmente transmissveis incluindo o vrus do HIV;
j) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser
imputada equipe e ou instituio que realizou o procedimento, pois fiz de minha prpria vontade.
Florianpolis, ____de __________de ______.
_______________________________
Assinatura da Requerente
115
117
Apndice B:
Declarao de participao
no planejamento familiar para
procedimento cirrgico
119
DECLARAO DE PARTICIPAO1 NO PLANEJAMENTO

FAMILIAR PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO
Paciente:____________________________________________________________
Centro de Sade de Referncia:__________________________________________
Carto do SUS: ________________________________
Pronturio: _____________
Mtodo Contraceptivo de escolha: ________________________________________
Data da realizao do Grupo de Planejamento Familiar com aes educativas:
_______/__________/________ horrio: ________:________
Data da consulta individual: ________/________/__________
Realizado exames pr-cirrgicos. Assinale aqueles requisitados:
Hemograma ( ) TAP ( ) TTPa ( ) PU ( ) Glicemia ( ) Beta HCG ( )
OBS: Maiores de 40 anos solicitar ECG ( ) Raio X de trax ( )
Outros: _____________________________________________________________
Data da entrega do termo de consentimento: __________/_________/__________
______________________________________
Assinatura do(a) profissional e carimbo
1
Este documento dever estar anexado ao termo de consentimento para ser entregue no hospital
121
Apndice C:
Termo de consentimento
informado - Laqueadura
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - Laqueadura

Eu,____________________________________________________, portadora da carteira de identidade
nmero:________________ rgo emissor:______________________ venho atravs deste TERMO
solicitar a realizao do procedimento cirrgico para LAQUEADURA.
disponveis tambm eficazes e reversveis;
b) Estou ciente de que esta cirurgia considerada, na prtica, irreversvel:
c) Fui alertada sobre o risco de arrependimento, principalmente em situaes de instabilidade conjugal
e forte emoo, tais como: separao, divrcio, viuvez, morte de filho, outro casamento ou posterior
desejo de ter filhos;
d) Devo aguardar pelo menos sessenta (60) dias, a partir da assinatura desta solicitao, para que o
procedimento possa ser realizado;
e) Fui informada das possveis complicaes decorrentes do ato cirrgico (inclusive gravidez ectpica)
e do anestsico;
f) Fui informada, que, assim como os demais mtodos anticoncepcionais disponveis, a laqueadura
pode apresentar taxa de falha de 0,5%;
g) Estou ciente que sou livre para desistir do procedimento a qualquer momento antes do ato operatrio,
sem prejuzo para meu atendimento, podendo escolher qualquer outro mtodo contraceptivo
disponvel na Rede Bsica Municipal de Florianpolis;
h) Fui informada que este procedimento no me protege do risco de contrair doenas sexualmente
transmissveis incluindo o vrus do HIV;
i) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser
Florianpolis, ____de __________de ______
____________________________
Assinatura da Requerente
123
125
Apndice D:
Termo de consentimento
informado - Vasectomia
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - Vasectomia

Eu,____________________________________________________, portador da carteira de identidade
nmero:________________ rgo emissor:______________________ venho atravs deste TERMO
solicitar a realizao do procedimento cirrgico para VASECTOMIA.
disponveis tambm eficazes e reversveis;
b) Estou ciente de que esta cirurgia considerada, na prtica, irreversvel:
c) Fui alertado sobre o risco de arrependimento, principalmente em situaes de instabilidade conjugal
e forte emoo, tais como: separao, divrcio, viuvez, morte de filho, outro casamento ou posterior
desejo de ter filhos;
d) Devo aguardar pelo menos sessenta (60) dias, a partir da assinatura desta solicitao, para que o
procedimento possa ser realizado;
e) Fui informado das possveis complicaes decorrentes do ato cirrgico e anestsico;
f) Fui informado que, assim como os demais mtodos anticoncepcionais disponveis, a vasectomia
pode apresentar taxa de falha de 0,1 a 0,15%;
g) Estou ciente que sou livre para desistir do procedimento a qualquer momento antes do ato operatrio,
sem prejuzo para meu atendimento, podendo escolher qualquer outro mtodo contraceptivo
disponvel na Rede Bsica Municipal de Florianpolis;
h) Fui informado que este procedimento no me protege do risco de contrair doenas sexualmente
transmissveis incluindo o vrus do HIV;
i) Caso ocorra qualquer uma das situaes acima citadas, nenhuma responsabilidade poder ser
Florianpolis, ____de __________de ______
____________________________
Assinatura do Requerente
127

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Prefeitura Municipal de Florianpolis

Secretaria Municipal de Sade

Prefeitura Municipal de Florianpolis

Secretrio de Sade de Florianpolis

Sonia Maria Polidoro Pereira

Coordenao da Reviso -2008

Diretor de Planejamento, Informao e

Coordenao da Reviso -2010

Gerente de Programas Estratgicos

Capa, Projeto Grfico e

Equipe Tcnica de Reviso

Equipe da Reviso - 2008

Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal

Protocolo de ateno integral sade da mulher

Protocolo de ateno integral sade da mulher

representativo da Rede de Ateno do municpio de Florianpolis, enriquecido pela

Joo Jos Cndido da Silva

Protocolo de ateno integral sade da mulher

1.3 Assistncia anticoncepo ........................................................................ 13

1.5 Anticoncepo na adolescncia ...................................................................26

Protocolo de ateno integral sade da mulher

1.6 Assistncia ao climatrio .............................................................................30

2.4 Exames preconizados no pr-natal ..............................................................46

2.5 consultas subsequentes: condutas e orientaes ..........................................53

2.6 Sade bucal na gestao .............................................................................58

Protocolo de ateno integral sade da mulher

2.7 Classificao de pr-natal alto risco .............................................................59

2.8 Assistncia ao puerprio ..............................................................................63

3 Cncer de mama .................................................................................. 67

3.2 Exame clnico das mamas (ecm)...................................................................69

4 Cncer de colo de tero ........................................................................ 73

Protocolo de ateno integral sade da mulher

4.2 Consulta/coleta do exame colpocitolgico .................................................... 76

4.3 Condutas baseadas no resultado do exame colpocitolgico ...........................82

5 Assistncia s mulheres portadoras de colpites e cervicites ...................88

5.3 Dor plvica .................................................................................................95

5.4 Infeco pelo papilomavrus humano (HPV) ................................................. 97

6 Assistncia mulher relacionada ao ciclo menstrual ........................... 101

7 Referncias bibliogrficas ...................................................................106

Protocolo de ateno integral sade da mulher

Protocolo de ateno integral sade da mulher

1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual

Protocolo de ateno integral sade da mulher

nncia com o documento Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia

1.2 Assistncia pr-concepo

Protocolo de ateno integral sade da mulher

Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o registro sistemtico

Protocolo de ateno integral sade da mulher

de familiares com doena gentica e caractersticas tnicas especiais.

1.3 Assistncia anticoncepo

Protocolo de ateno integral sade da mulher

Multiprofissional (principalmente da ESF)

Orientao sobre necessidade de uso dos mtodos

Prescrio de anticoncepcionais (orais e injetveis)

Prescrio do anticoncepcional de emergncia

Aplicao de anticoncepcionais injetveis

Protocolo de ateno integral sade da mulher

Insero e remoo de DIU

Mdico(a) que realizou a insero

Revises subseqentes do DIU

Prescrio de Laqueadura ou Vasectomia

Orientao e/ou indicao do preservativo

Aconselhamento e prescrio do Diafragma