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ColunaVertebral - Conhecimentos Básicos
ColunaVertebral - Conhecimentos Básicos
conhecimentos bsicos
JAMIL NATOUR
e colaboradores
etcetera
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etcetera editora
Rua Baronesa de It, , .o andar
- Higienpolis So Paulo
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Foi feito o depsito legal
Sumrio
CAPTULO
Co-Autores
Apresentao
13
15
17
17
19
25
27
28
29
29
30
30
33
33
33
34
35
35
41
Aspectos Gerais
Componentes Anatmicos da Coluna Vertebral
Articulaes entre Corpos Vertebrais
Articulaes entre Arcos Vertebrais
Articulaes Costovertebrais
Articulaes Sacroilacas
Articulaes Especiais da Coluna Vertebral
Os Msculos da Coluna Vertebral
Anatomia Neural da Coluna Vertebral
Inervao da Coluna Vertebral
Vascularizao da Coluna Vertebral
Biomecnica da Coluna Vertebral
Movimentos da Coluna Vertebral
Amplitude de Movimento da Coluna Vertebral
CAPTULO
41
42
47
49
52
54
69
CAPTULO
Lombalgia e Lombociatalgia
77
Marlene Freire
Fatores Causais
Etiopatogenia
Classificao
Diagnstico Clnico
Tratamento
CAPTULO
Osteoporose
78
78
78
80
86
95
Artropatias Inflamatrias
95
97
97
97
99
102
105
109
Fernando Appel
Espondiloartropatias
Espondilite Anquilosante (EA)
Artrite Psoritica
Artropatias de Doenas Inflamatrias Intestinais
Espondiloartropatias Indiferenciadas
Artrites Reativas
Doena Celaca
Doena de Whipple
Artrite Ps Cirurgia de Bypass Intestinal
CAPTULO
110
113
122
125
128
128
134
135
135
147
CAPTULO
Hrnia Discal
155
CAPTULO
155
156
159
161
165
Escoliose Degenerativa
165
165
166
166
171
176
179
180
191
CAPTULO
CAPTULO
191
192
194
195
195
196
196
201
CAPTULO
207
Jamil Natour
Avaliao
207
209
210
211
211
211
212
213
ndice Remissivo
216
218
222
225
235
. . .
Co-Autores
Ari Stiel Radu
Doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Professor Assistente do Departamento de Reumatologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Fernando Appel
Mdico Reumatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, RS. Ex-Presidente da Comisso de Coluna Vertebral da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Ex-Professor Assistente
de Reumatologia e Medicina Interna da Faculdade de Medicina PUC-RS.
Jamil Natour
Chefe do Setor de Coluna Vertebral e Reabilitao da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Presidente da Comisso de Coluna Vertebral da SBR.
Marlene Freire
Professora Adjunta da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG. Doutorado pela Unifesp/EPM.
. . .
Apresentao
As dores na coluna vertebral acometem a maioria das pessoas em
algum momento de sua vida, representando um alto custo social e
financeiro para a sociedade.
De seu lado, o indivduo acometido sofre com a incerteza do
diagnstico e do tratamento, alm das perdas profissionais e de qualidade de vida.
As doenas da coluna vertebral constituem uma das maiores causas de consultas mdicas e de afastamento definitivo do trabalho no
mundo, merecendo o assunto interesse de mdicos e autoridades.
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, encontra-se muita dificuldade em localizar as causas da dor. A falta de correlao clnicoradiolgica, tanto vista em exames normais em pacientes sintomticos
quanto em exames com alteraes em pacientes assintomticos, traz
grande incerteza diagnstica. Os exames de imagem somente tm
valor para confirmar ou afastar suspeitas clnicas bem fundamentadas em anamnese e exame fsico do paciente.
O tratamento do paciente envolve, alm do tratamento especfico da doena de base, quando for o caso, educao ao paciente para
melhorar a auto-eficcia, medicamentos, fisioterapia, exerccios fsicos e, para alguns pacientes, cirurgia.
Este livro resume as situaes mais freqentes com que se deparam os profissionais da sade no dia a dia, ao cuidarem de doentes
com problemas na coluna vertebral. Pode ser til, sobretudo para o
no especialista, na compreenso e orientao dos casos mais comuns.
JAMIL NATOUR
Anatomia Aplicada e
B i o m e c n i c a d a C o l u n a Ve r t eb r a l
AUTOR:
JOS TUPINAMB
S O U S A V A S C O N C E LO S
NESTE
Aspectos Gerais
Arranjo Anatmico Geral de Coluna Vertebral
A coluna vertebral uma srie de ossos individuais as vrtebras
que ao serem articulados constituem o eixo central esqueltico do corpo. A coluna vertebral flexvel porque as vrtebras so mveis, mas
a sua estabilidade depende principalmente dos msculos e ligamentos. Embora seja uma entidade puramente esqueltica, do ponto de
vista prtico, quando nos referimos coluna vertebral, na verdade
estamos tambm nos referindo ao seu contedo e aos seus anexos,
que so os msculos, nervos e vasos com ela relacionados. Seu comprimento de aproximadamente dois quintos da altura total do corpo.
CAPTULO:
Aspectos gerais
Componentes anatmicos
da coluna vertebral (CV)
Articulaes costovertebrais
Articulaes sacroilacas
(continua)
NESTE
CAPTULO:
Articulaes especiais da
coluna vertebral (CV)
Os msculos da CV
Anatomia neural da CV
Inervao da CV
Vascularizao CV
Biomecnica da CV
Movimentos da CV
Amplitude de movimento
da CV
Biodinmica da CV
constituda de 24 vrtebras mveis pr-sacrais (7 cervicais, 12 torcicas e 5 lombares). As cinco vrtebras imediatamente abaixo das lombares esto fundidas no adulto para formar o sacro. As quatro vrtebras
mais inferiores tambm se fundem para formar o cccix.
As vrtebras tornam-se progressivamente maiores na direo inferior at o sacro, tornando-se a partir da sucessivamente menores.
Desenvolvimento e Ossificao
. . .
cao ocorrem sucessivamente nas vrtebras durante o crescimento, de tal forma que um aumento pequeno, porm significante na
altura dos corpos vertebrais dos homens ocorre entre 20 e 45 anos
de idade.
Variaes e Anomalias
Variaes vertebrais ocorrem segundo raa, sexo, fatores genticos e
ambientais. Por exemplo, as colunas vertebrais com maior nmero de
vrtebras ocorrem com mais freqncia em indivduos do sexo masculino e aquelas com nmero reduzido de vrtebras ocorrem mais
amide no sexo feminino.
As variaes so congnitas e podem ser de nmero, forma e
posio, sendo as primeiras as mais freqentes.
As variaes mais comumente observadas so:
uma costela articula-se com a stima vrtebra cervical;
a 12. costela torcica apresentar tamanho reduzido ou aumentado, podendo haver uma pequena costela lombar;
a 5. vrtebra lombar est parcial ou totalmente incorporada
ao sacro (sacralizao de L5);
o primeiro segmento sacral est parcial ou totalmente separado do sacro (lombarizao de S1);
aumento de tamanho dos processos transversos de L4 ou L5
(megaapfises);
segmentao parcial do segmento sacral inferior;
incorporao ao sacro do segmento superior do cccix.
Apesar de as caractersticas anatmicas vertebrais poderem apresentar variaes regionais na coluna vertebral, as vrtebras possuem
morfologia bsica montona. Uma vrtebra tpica constituda de um corpo, um arco e processos vertebrais. (Figura 2)
O Corpo
a parte anterior da vrtebra. Consiste basicamente de uma massa cilndrica de osso esponjoso, mas as bordas das superfcies superior
e inferior so compostas de osso compacto.
Variam consideravelmente de tamanho e exibem facetas articulares para as costelas no segmento torcico. O corpo est separado dos
corpos das vrtebras acima e abaixo pelo disco intervertebral. o elemento vertebral que
suporta carga.
O Arco
Fica em posio posterior ao corpo. composto dos pedculos direito e esquerdo e das lminas direita e esquerda. Juntamente com a
face posterior do corpo vertebral, forma as paredes do forame vertebral que envolve e protege a medula. O conjunto dos foramens
vertebrais em toda a extenso da coluna forma o canal vertebral.
Os Processos Vertebrais
So espculas ou pontas sseas que partem das lminas. Variam de
tamanho, forma e direo nas vrias regies da coluna vertebral:
processo espinhoso: parte posteriormente de cada arco vertebral;
processo transverso: parte lateralmente da juno dos pedculos
com as lminas;
processos articulares: possuem facetas articulares superior e inferior, para articulao com as vrtebras acima e abaixo.
. . .
AS VRTEBRAS CERVICAIS
Atlas e xis
Atlas a primeira vrtebra cervical e o crnio repousa sobre ela. Recebe esse nome a partir do Atlas, que na mitologia grega tinha a reputao de suportar a terra. No tem espinha nem corpo. Consiste apenas
de duas massas laterais conectadas por um arco anterior curto e um
arco posterior longo.
xis a segunda vrtebra cervical e recebe esse nome porque
forma um piv (processo odontide ou dente) em torno do qual o
atlas gira, levando consigo o crnio.
Terceira a Sexta Vrtebras Cervicais
Cada uma apresenta um corpo vertebral
pequeno e largo, um grande forame vertebral triangular e um processo espinhoso curto e bfido. (Figura 3)
Stima Vrtebra Cervical
Conhecida como vrtebra proeminente,
possui um processo espinhoso longo, visvel na anatomia de superfcie, principalmente com o pescoo flexionado.
VRTEBRAS TORCICAS
So normalmente em nmero de 12 e
suportam as costelas.
Primeira Vrtebra Torcica
Assemelha-se a uma vrtebra cervical.
Segunda Dcima Primeira Vrtebras Torcicas
So as vrtebras torcicas tpicas. Possuem corpo em forma de rim,
forame vertebral circular, processo espinhoso longo e delgado. Sua
principal distino anatmica a presena das fveas costais superior e inferior, para encaixe da cabea das costelas correspondentes.
(Figura 4)
Dcima Segunda Vrtebra Torcica
uma vrtebra de transio, possuindo fveas costais como as vrtebras torcicas e processos articulares e espinhosos semelhantes s vrtebras lombares.
AS VRTEBRAS LOMBARES
. . .
O SACRO
Constituio Geral
O sacro constitudo inicialmente por cinco vrtebras, que se fundem no adulto em um nico osso em forma de cunha. Articula-se
superiormente com a quinta vrtebra lombar e lateralmente com os
ossos do quadril.
Face Pelvina
cncava e lisa e possui quatro pares de foramens sacrais pelvinos,
por onde saem os ramos ventrais dos primeiros nervos sacrais e seus
vasos.
Face Dorsal
rugosa e convexa. As espinhas dorsais das vrtebras sacrais formam a crista sacral mediana. A fuso dos processos articulares
forma as cristas sacrais intermedirias. Possui quatro pares de fo-
FIGURA 6 O sacro.
A Base
Apresenta o promontrio, que a borda
anterior da superfcie anterior da primeira vrtebra sacral e o canal
sacral que contm o saco dural, a parte mais inferior da cauda eqina
e o filamento terminal. Apresenta tambm os processos articulares,
para articulao com L5.
O Cccix
Como o sacro, o cccix possui forma de cunha e apresenta uma
base, um pice, faces dorsal e pelvina e bordas laterais. Consiste de
quatro vrtebras, algumas vezes cinco e, ocasionalmente, trs. A primeira possui dois cornos que se articulam com os cornos sacrais.
ARTROLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL
.
.
.
.
.
. . .
Estrutura Anatmica
So coxins elsticos que formam as articulaes fibrocartilagneas entre
os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um ncleo
pulposo circundado por um anel fibroso. No nulo fibroso, duas
pores podem ser identificadas. A poro externa est fortemente
ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos ligamentos longitudinais. a poro ligamentar do nulo fibroso. A
poro interna forma um denso envelope esferoidal ao redor do
ncleo pulposo. O ncleo pulposo, que ocupa o centro do disco,
branco, brilhante e semigelatinoso. altamente plstico e comportase como um fluido.
2. Ncleo pulposo:
funciona como mecanismo de absoro de foras;
troca lquido entre o disco e capilares vertebrais;
funciona como um eixo vertical de movimento entre duas
vrtebras.
Topografia e Caractersticas Especiais
. So responsveis por um quarto do comprimento da coluna
vertebral.
. So mais finos nas regies torcicas e mais espessos na regio
lombar.
. Os discos cervicais e lombares so mais espessos na poro
anterior que na posterior, contribuindo para a formao dessas curvaturas secundrias.
. . .
OS LIGAMENTOS LONGITUDINAIS
Anteriores
Ocupam uma faixa bastante ampla de tecido espesso, que passa longitudinal e anteriormente aos corpos vertebrais e discos intervertebrais e que se funde com o peristeo e nulo fibroso, respectivamente.
Acima, se inserem no tubrculo anterior do atlas e abaixo, se espalham sobre a superfcie pelvina do sacro.
Posteriores
Localiza-se no interior do canal vertebral, passando longitudinal e
posteriormente aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais.
Acima, projetam-se com a membrana tectria, inserindo-se no osso
occipital. Abaixo, perdem-se no canal sacral.
Os Ligamentos Acessrios
LIGAMENTOS FLAVOS
SUPRA - ESPINHAL
INTERESPINHAIS
Conecta os processos espinhosos adjacentes em sua extenso. Apresentam notvel desenvolvimento somente na regio lombar.
LIGAMENTOS
INTERTRANSVERSAIS
Articulaes Costovertebrais
Articulaes Costo-Somticas
Consistem nas articulaes diartrodiais (sinoviais) das cabeas das
costelas com os corpos vertebrais.
Articulaes Costo-Transversas
Consistem nas articulaes dos tubrculos das costelas com os processos transversos das vrtebras.
. . .
Articulaes Sacroilacas
Estrutura das Articulaes Sacroilacas
Constitui uma uma articulao sinovial plana, formada pela unio das
superfcies auriculares do sacro e do lio, a cada lado. Possui a funo
de ligar firmemente a coluna vertebral cintura plvica. A morfologia dessa articulao muda com a idade, passando de uma junta puramente sinovial na infncia a uma junta de fibrocartilagem no idoso.
Os Ligamentos Iliolombares
So vrios ligamentos fortes, dispostos de maneira a contribuir com
grande importncia para a estabilidade lombossacral. Esses ligamentos incluem:
Atlanto-Axial
composta por trs articulaes sinoviais: duas laterais e uma mediana. As laterais so sinoviais planas entre os processos articulares opostos de atlas e xis. A mediana comporta-se como um piv e ocorre
entre o arco anterior do atlas e o processo odontide do xis.
Uncovertebrais
Anatomicamente no constituem verdadeiramente uma articulao.
a relao entre o processo uncinado da vrtebra cervical e o corpo
vertebral da vrtebra abaixo.
. . .
As Razes Nervosas
FORMAO E ANOMALIAS
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem conexo pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as razes dorsal
(sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. As duas razes,
por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo
essa unio distalmente ao gnglio espinhal da raiz dorsal. As razes
nervosas ocupam de 7% a 22% da rea seccional transversa do forame intervertebral, com exceo de L5, que requer 25% a 30% da rea
disponvel.
H um nmero considervel de anomalias das razes
nervosas. Uma classificao til prope trs tipos de anomalia (Figura 9):
Tipo I: duas razes separadas emanam de uma
mesma bainha dural (raiz conjunta).
Tipo II: duas razes saem da coluna vertebral por
um nico forame neural.
Tipo III: ocorre uma anastomose entre razes
adjacentes.
DERMTOMOS E MITOMOS
Dermtomo o territrio cutneo inervado por uma nica raiz nervosa dorsal. O dermtomo recebe o nome da raiz que o inerva, p.ex.,
o dermtomo de C5. H uma considervel superposio entre dermtomos, de modo que os limites entre dermtomos adjacentes so imprecisos. (Figura 10)
Mitomo ou campo radicular motor o conjunto de
msculos inervados por uma nica raiz ventral. A
maioria dos msculos so multirradiculares, mas existem msculos unirradiculares como os intercostais.
ORGANIZAO RADICULAR DA CAUDA EQINA
FIGURA 10 Dermtomos.
[Adapt. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2nd ed.]
A cauda eqina possui um padro de inervao dentro do saco tecal, de modo que as razes lombares
superiores encontram-se em posio lateral e as razes lombares inferiores e sacrais em posio progressivamente mais medial. (Figura11)
Dentro de cada raiz da cauda eqina h tambm um
arranjo microanatmico. As fibras motoras encontram-se em posio ntero-medial e as fibras sensitivas em posio pstero-lateral.
OS NERVOS ESPINHAIS
. . .
. . .
A Articulao Sacroilaca
Embora fortemente contida por seus ligamentos, a articulao sacroilaca exibe movimentos pequenos em sua amplitude, mas complexos em sua natureza, normalmente no passando de dois graus.
Entretanto, durante a marcha ou em movimentos complexos como
a flexo e extenso dos quadris, a articulao sacroilaca pode exibir
movimentos de maior amplitude em outros planos.
Flexo cervical
Extenso cervical
Flexo lombar
Extenso lombar
. . .
A Estabilidade Vertebral
Depende, principalmente, do papel da articulaes zigoapofisrias,
dos ligamentos e da ao da musculatura, que, agindo nas estruturas
anatmicas prprias, levam formao de curvas de adaptao no
sentido ntero-posterior. A estabilidade vertebral depende, portanto,
dos mesmos fatores que fazem contraposio s cargas recebidas.
O Canal Raquidiano
O canal raquidiano localiza-se em uma posio intermediria com
relao s foras que atuam sobre a coluna vertebral, onde os esforos so mais reduzidos pela proximidade de um plano de foras
neutro. Alm do mais, seja qual for a posio assumida pelo indivduo, as dimenses do canal vertebral no se alteram significativamente, garantindo seu papel secundrio, mas importante, de proteo
medula espinhal e razes nervosas.
. . .
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Diagnstico Diferencial
das Cer vicalgias
Epidemiologia
H uma grande dificuldade em obter dados fiis para a estimativa da
real prevalncia das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de
AUTOR:
S I LV I O F I G U E I R A
ANTONIO
NESTE
CAPTULO:
Epidemiologia
Anatomia e biomecnica
Exame fsico
Testes especiais
Causas da cervicalgia
Infeces da coluna
cervical
doenas com aspectos clnicos multifatoriais, envolvendo desde fatores de risco individuais, como caractersticas fsicas e psicossociais, at
fatores relacionados com a ergonomia e atividades laborativas(2,3).
A cervicalgia menos freqente que a lombalgia. Sua prevalncia atual na populao geral estimada em 29% nos homens e
40% nas mulheres, embora estes ndices possam ser ainda maiores
quando avaliamos populaes selecionadas de acordo com as atividades exercidas no trabalho(4). Nas cervicalgias ps-traumticas,
como nos acidentes automobilsticos com impacto posterior, a
condio conhecida como sndrome do chicote (whiplash), apresenta uma incidncia que varia de 18% a 60%(5). A incidncia das
hrnias discais da coluna cervical de difcil estimativa. Um estudo
realizado em Rochester, Minnesota, mostrou uma incidncia anual
de 5,5 por 100.000 habitantes(6). O nvel discal mais afetado foi
C5-C6, seguido por C6-C7.
Embora haja uma clara relao entre as queixas musculoesquelticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodolgica, sendo que at o presente momento existem
evidncias positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e
prolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexo cervical acentuada durante atividades por perodos longos, ergonomia inadequada e
atividades que envolvam vibrao contnua das mos e dos braos(2,3,4).
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientao
e de programas de reeducao postural, com finalidade de diminuio dos custos gerados pelas sndromes dolorosas cervicais. Estimativas da Holanda mostram gastos diretos e indiretos de cerca de US$
4 milhes ao ano com tais condies(3).
Anatomia e Biomecnica
A coluna cervical responsvel pela sustentao e movimentao da
cabea e proteo das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a
movimentao da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora,
ou a cada seis segundos(7).
TABELA 1
MSCULOS DA COLUNA CERVICAL
Flexo
Esternocleidomastideo
Longo do pescoo
Longo da cabea
Reto anterior da cabea
Extenso
Esplnio da cabea
Esplnio do pescoo
Semiespinhal da cabea
Semiespinhal do pescoo
Dorsal longo da cabea
Dorsal longo do pescoo
Trapzio
Interespinhal
Reto da cabea posterior maior
Reto da cabea posterior menor
Oblquo superior
Esternocleidomastideo
Rotao e lateralizao
Esternocleidomastideo
Escaleno
Esplnio da cabea
Esplnio do pescoo
Dorsal longo da cabea
Elevador da escpula
Dorsal longo do pescoo
Multifidi
Intertransversal
Oblquo da cabea inferior
Oblquo da cabea superior
Reto da cabea lateral
A maioria da rotao axial na coluna cervical alta ocorre na articulao atlanto-axial, sendo esta responsvel por 50% de tal movimento, enquanto os segmentos inferiores (C3 a C7) so responsveis pela
flexo, extenso, lateralizao e rotao. Os movimentos promovem
Exame Fsico
Aps a obteno de uma histria clnica completa, o exame fsico a
prxima etapa no processo diagnstico. A anamnese alerta o clnico
para aqueles pacientes que se apresentam com emergncias e necessitam de incio precoce do tratamento, que incluem portadores de leses expansivas causando compresses agudas progressivas da medula
espinhal e suas razes (hrnia de disco) ou infeco (meningite bacteriana) (Tabela 2). Os pacientes com compresso medular podem se
TABELA 2
CAUSAS DE DOR CERVICAL
Causas mecnicas
Doenas reumticas
Infeces
Tumores e leses infiltrativas
Doenas endcrinas, metablicas e hereditrias
Doenas neurolgicas e psiquitricas
Dor referida
Miscelnea
apresentar com paraplegia aguda, fraqueza de extremidades inferiores, distrbios da marcha e incontinncia urinria. Tais pacientes devem ser conduzidos de maneira multidisciplinar, com o intuito de
minimizar danos permanentes s estruturas neurolgicas. Um exame
fsico bem conduzido minimiza os custos gerados pelas condies
dolorosas cervicais, posto que tornam muitas vezes desnecessrios
exames de imagem e estudos eletrodiagnsticos (Tabela 3).
O exame fsico da coluna cervical, como nos demais segmentos,
compreende a inspeo, palpao, a mobilizao ativa e passiva e manobras especiais.
TABELA 3
SINAIS DE ALERTA
Febre/calafrios
Cefalia intensa ou dores espasmdicas em salvas
Distrbios mental
Edema visvel
Aumento ganglionar
Sangramento: ouvidos, nariz ou bucal
Distrbios visuais, olfativos ou do paladar
Parestesias ou fraqueza muscular
Sndrome de Homer
Dor axilar
Isquemia de membros superiores
Ausncia de pulsos nos membros superiores
Claudicao do brao
Atrofia em membro superior
Testes Especiais
Teste de Compresso
Com o paciente em posio sentada, realiza-se a compresso progressiva da cabea. Tal manobra causa o aumento na dor cervical, em
razo do estreitamento foraminal secundrio, aumento da presso na
raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibilizao muscular. Deve-se evitar tal manobra caso haja suspeita de instabilidade cervical.
TABELA 4
SINAIS E SINTOMAS DAS RADICULOPATIAS CERVICAIS
Disco
Raiz
Sinais e sintomas
C2-C3
C3
C3-C4
C4
C4-C5
C5
C5-C6
C6
C6-C7
C7
Dor: pescoo, ombro, escpula (medial), brao (lateral), face dorsal anterior
Alt. Sensoriais: indicador, III e IV dedos
Dficit motor: trceps
Alt. Reflexos: tricipital
C7-T1
C8
Teste de Trao
Com o paciente sentado, realiza-se uma trao progressiva da cabea.
Tal manobra promove o alvio da sintomatologia dolorosa, provocado pelo aumento do dimetro foraminal, diminuio da compresso radicular e da tenso nas estruturas de sustentao.
Teste de Valsalva
Este teste proporciona o aumento da presso intratecal. Se uma leso
expansiva, tal como um disco herniado ou tumor est presente no
canal vertebral cervical, o paciente desenvolver dor secundria ao
aumento da presso. A dor apresenta distribuio segmentar, na dependncia da raiz acometida. Anormalidades nas fossas supraclaviculares como, p.ex., aumento de linfonodos, tambm podem se tornar
proeminentes com o teste de Valsalva. A maneira mais simples de
realizao deste teste consiste em solicitar-se ao paciente que faa uma
expirao forada contra a prpria mo, segurando por cerca de 5 a
10 segundos.
Manobra de Spurling
Demonstra possvel compresso ou irritao radicular. Consiste na
extenso e rotao conjuntas da cabea para o lado acometido, resultando na reproduo ou aumento da dor radicular(12).
Sinal de Lhermitte
Sensao de parestesias ou disestesias nas mos ou pernas durante a
flexo cervical. Tal sensao mais freqentemente causada por uma
hrnia de disco volumosa com compresso medular ou por formaes osteofitrias em pacientes com canal vertebral estreito. Pode ser
encontrado em pacientes portadores de AR com subluxao atlantoaxial ou subaxial. Sensaes similares foram descritas em pacientes
com esclerose mltipla. O sinal de Lhermitte est presente em uma
grande variedade de doenas da medula, incluindo neoplasias, aracnoidite e siringomielia.
Teste de Adson
Palpao do pulso radial durante a abduo, extenso e rotao externa do brao, com rotao homolateral do pescoo. A diminuio
do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de sndrome do desfiladeiro torcico.
TABELA 5
CLASSIFICAO DA DOR CERVICAL
Categoria
Novos sensoriais
Entidade patolgica
Qualidade
Somtica superficial
(pele e tecido
subcutneo)
Fibras cutneas A
Celulite
Herpes zoster
Queimao
Bem definida
Somtica profunda
(espondilogncia)
Sinuvertebral
Ramos posteriores
primrios
Distenso muscular
Artrite
maior presso venosa
Hrnia discal
Bem definida
(agudo)
Mal definida
(crnico)
Incomodativa
Segmentar
Estenose foraminal
Herpes zoster
Irradiada
Queimao
Radicular (nervos
espinhais)
Neurognica
Nervos mistos
(sensorial e motor)
Plexopatia braquial
IAM
Profunda, intensa
Viscerognica
Referida
(cardaca, cartidas)
esfago
Sensorial
Autonmico, fibras C
Carotidnia
Espasmo
Esofageano
Depresso
Incomodativa
Clica
Varivel
Psicognica
Reaes conversivas
TABELA 6
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS COM CERVICALGIA
Causas da Cervicalgia
Cervicalgias Mecnicas
As desordens mecnicas so as causas mais comuns de cervicalgias. A
dor cervical mecnica pode ser definida como dor secundria a utilizao excessiva de uma estrutura anatmica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundria a dano ou deformidade
em uma estrutura anatmica (hrnia discal)(14).
So caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras. Os fatores de melhora e de piora obtidos na anamnese so teis na localizao da regio acometida, como, por exemplo, a
flexo cervical levando a um agravamento dos sintomas relacionados com a doena discal degenerativa e levando a uma melhora nas
sndromes facetrias. Na maioria das vezes tm curso autolimitado,
com a grande maioria dos pacientes apresentando resoluo completa dos sintomas.
DISTENSO CERVICAL
Pode ser definida como dor cervical no-irradiada, associada a sobrecargas mecnicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em regio cervical posterior e em rea do msculo
trapzio, com restries a movimentao ativa e passiva, alm de reas
dolorosas palpao(15). A incidncia real desta condio de difcil
determinao, sendo extremamente comum, e apresentando-se com
um espectro doloroso varivel. As condies ocupacionais devem ser
consideradas no desencadeamento e recidiva desta patologia(16).
Sua etiologia ainda no est totalmente definida, porm pode estar relacionada com o acometimento musculoligamentar secundrio
a um evento traumtico de intensidade varivel ou a uma sobrecarga
mecnica repetitiva.
A dor o sintoma mais comum de apresentao, apesar de serem
freqentes queixas concomitantes de cefalia do tipo tensional. Geralmente localiza-se na parte mdia e inferior da regio cervical posterior, podendo ser localizada ou difusa e bilateral nos casos mais severos.
A dor no apresenta irradiao para os braos, porm pode se irradiar para os ombros, e se exacerba com a movimentao do pescoo.
Ocorre melhora com repouso e imobilizao. O exame fsico revela
apenas uma rea de dor localizada, geralmente paravertebral. A intensidade da dor varivel, e a limitao da mobilidade cervical se correlaciona diretamente com a magnitude dolorosa. Pode ocorrer contratura
sustentada do esternocleidomastideo e do trapzio. A avaliao radiolgica pode ser completamente normal, ou revelar apenas uma retificao da curvatura fisiolgica da coluna cervical(17). (Tabela 7)
O torcicolo decorrente de uma contratura severa da musculatura
do pescoo. A cabea assume uma atitude em flexo lateral, com o
queixo rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congnito ou adquirido. Na forma congnita, est associado a anormalidades anatmicas e neurolgicas, incluindo a sndrome de KlippelFeil (Figura 5), subluxao atlanto-axial, ausncia ou atrofia congnita
de msculos cervicais, malformao de Arnold-Chiari e siringomielia. A forma adquirida pode ocorrer secundria a traumas, dano muscular repetitivo, fratura ou sub-luxao atlanto-axial; nos quadros
TABELA 7
DISTENSO CERVICAL
TABELA 8
HRNIA DISCAL AGUDA
A radiografia simples pode ser totalmente normal em um paciente com hrnia de disco cervical. Ao contrrio, 70% das mulheres e
95% dos homens assintomticos entre 60 e 65 anos de idade apresentam evidncias de doena degenerativa discal nas radiografias(20).
A mielografia tem sido cada vez menos indicada, com excees nos
estudos dinmicos, nos quais pode oferecer informaes adicionais
importantes, quando comparada a outros mtodos de imagem. Em
um estudo de 53 pacientes com confirmao cirrgica de compresso neural, a mielografia mostrou acurcia de 85%(21).
A tomografia computadorizada permite a visualizao direta das
compresses em estruturas neurais, sendo portanto mais precisa do
que a mielografia. As vantagens adicionais da tomografia computadorizada incluem a melhor definio das anormalidades laterais, como
p.ex. a estenose foraminal, menor exposio radiao e ser menos
invasiva. A utilizao conjunta da tomografia com contraste resulta
em um excelente mtodo na diferenciao de leses sseas e dos
tecidos moles e permite a demonstrao direta da medula espinhal e
das dimenses do canal vertebral(22). Possui uma acurcia de 96% nas
leses cervicais.
A ressonncia magntica (RM) o exame de eleio na abordagem das hrnias cervicais. Permite uma excelente visualizao dos
tecidos paravertebrais, estruturas ligamentares e do grau de degenerao discal, sendo um procedimento no-invasivo (Figura 6). Nem
todas as alteraes discais reveladas pela RM so sintomticas. Cerca
de 20% dos indivduos assintomticos apresentam alteraes, incluindo
protruses discais, alteraes de sinal
e processos degenerativos vertebrais
e facetrios(23). Portanto, antes da solicitao de qualquer exame de imagem, torna-se fundamental uma
FIGURA 6 Ressonncia magntica de coluna cervical, mostrando hrnias discais anamnese e um exame fsico bem
em C5-C6 e C6-C7, observando-se hipossinal dos respectivos discos, apaga- conduzidos, para uma melhor cormento da gordura epidural anterior, compresso sobre a face ventral do saco
relao com os dados obtidos(24).
dural. Reduo do calibre foraminal em C6-C7 esquerda.
(W HIPLASH )
Ocasionada por impactos indiretos, geralmente por colises automobilsticas traseiras em baixas velocidades. Ocorre um mecanismo
acelerao-desacelerao, com transferncia de fora para a regio
cervical. Tambm pode ser ocasionada por colises laterais, mergulhos e outros acidentes. Pode resultar em leses sseas ou em partes
moles que, por sua vez, evoluem com uma variedade de manifestaes clnicas. Em aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam queixas de cervicalgia crnica aps tais eventos, a dor tem origem
nas articulaes interfacetrias.
Os sintomas persistem por mais de seis semanas em 50% dos
pacientes e por mais de seis meses em cerca de 30%(5). Casos com
dor cervical importante, localizada e com evoluo mais protrada,
ou na presena de sintomas radiculares, devem ser avaliados com
radiografias em extenso e flexo e com RM, visando o diagnstico
de alteraes passveis de correo cirrgica. (Tabela 9)
SNDROME DO CHICOTE
A osteoartrose cervical envolve predominantemente os segmentos C4 at C7. Inicialmente ocorre uma desidratao progressiva do
ncleo pulposo, com conseqente reduo de seu volume, provocando secundariamente alteraes no nulo fibroso, o qual se distende lateralmente e torna-se menos elstico, sendo submetido a uma
carga mecnica pelo peso da sustentao da cabea. Um menor suprimento vascular tambm contribui para as alteraes degenerativas.
Nos estgios iniciais, os segmentos acometidos se tornam instveis e
os movimentos vertebrais se tornam excessivos e irregulares. A unidade funcional vertebral se torna susceptvel a danos adicionais nos
ligamentos de sustentao e nas articulaes interfacetrias. Em razo
de uma conseqente diminuio da distncia entre os corpos vertebrais, secundria aos fenmenos degenerativos discais citados, aumenta o estresse mecnico nas facetas e nas articulaes uncovertebrais,
levando ruptura, desorganizao cartilaginosa e formao osteofitria. Na dependncia da magnitude destas alteraes a artrose pode
se apresentar de maneira isolada, ou com radiculopatia, mielopatia ou
mielorradiculopatia associada, secundria aos fenmenos compressivos causados pelas mltiplas estruturas acometidas.
Acomete pacientes acima dos 40 anos, sendo um achado quase
universal em estudos radiolgicos realizados em pessoas acima dos
70 anos. Os casos sintomticos apresentam dor cervical episdica
ou sustentada, geralmente associada restrio da mobilidade do
pescoo ao exame fsico. A dor referida nas regies posterior e
lateral do pescoo, com eventuais irradiaes para a rea escapular,
ombro homolateral e para membro superior. Cefalia suboccipital
com irradiao para a base do pescoo referida por um tero dos
pacientes(27). Sintomas vagos sugestivos de alteraes anatmicas em
estruturas vasculares ou no sistema nervoso simptico tais como
turvao visual, vertigem e zumbido podem estar presentes. Cerca
de 15% dos pacientes evoluem com vertigens e zumbidos em algum momento e 2% podem apresentar sinais de insuficincia vrtebro-basilar com sncopes(28).
presso gradual e progressiva da medula e de seu suprimento vascular. So descritas duas formas de estenose de canal vertebral: esttica,
condicionada por um estreitamento do canal em uma localizao
anatmica definida, e a estenose dinmica, decorrente da instabilidade segmentar, causando compresso de diferentes pores da medula espinhal com a flexo ou extenso da coluna cervical. O quadro
clnico de cefalia persistente e de forte intensidade, associada a
distrbios progressivos da marcha e fraqueza pronunciada dos membros superiores e inferiores(14). (Tabela 11)
Os estudos radiolgicos da coluna cervical devem ser solicitados nas incidncias ntero-posterior, lateral e oblquas, sendo que
estas ltimas permitem uma melhor visualizao das anormalidades
nos forames de conjugao. Inicialmente, a desidratao do disco
intervertebral resulta em diminuio de sua altura e no desenvolvimento do fenmeno do vcuo secundrio presena de gs
nitrognio no disco degenerado. Evolutivamente, ocorre esclerose
dos plats vertebrais e ocasionalmente, a presena de ndulos de
Schmorl, que representam deslocamentos intra-sseos do ncleo
pulposo. Posteriormente inicia-se a formao osteofitria, com deTABELA 11
SNDROMES CLNICAS DE MIELOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA
Sndrome
Dor
Envolvimento
de extremidades
Anormalidade
da mancha
Localizao
Lateral (radicular)
Sim
Brao
Ocasional
Unilateral
Medial (mieloptico)
No
Perna
Sim
Bilateral
Mista
Ocasional
Ambos
Sim
Unilateral/superior
Bilateral/inferior
Vascular
No
Ambos
Sim
Bilateral
No
Brao
No
Unilateral
REUMATIDE
maior que 3mm em radiografias cervicais com flexo mxima obtidas em perfil estabelecemos o diagnstico de subluxao atlanto-axial anterior(32). A distncia posterior, medida do aspecto posterior do
processo odontide at o arco posterior do atlas, quando menor que
14mm sugestiva de compresso medular.
Alguns fatores relacionados com a evoluo da AR se apresentam como fator de risco aumentado para o desenvolvimento de
subluxaes, tais como o uso prolongado de corticosterides, altos
ttulos de fator reumatide, grau de eroses articulares perifricas,
acometimento de nervos cervicais, presena de ndulos reumatides e longo tempo de evoluo de doena(33). Em um estudo recente, foi estimado o risco de desenvolvimento de subluxao,
baseado em ndices radiogrficos em articulaes perifricas durante os primeiros anos da AR. Pacientes que desenvolveram ndices
iguais ou maiores que 10% do dano teoricamente estimado nas mos,
punhos e nas articulaes dos ps nos primeiros cinco anos da doena, foram 15,9 vezes mais propensos a desenvolver subluxaes
quando comparados com aqueles com dano perifrico inferior a
10% do mximo estimado(34).
A prevalncia nos vrios trabalhos da literatura varia de 34% a
42% dos pacientes com AR. O tratamento com drogas modificadoras ou moduladoras da doena parece diminuir os ndices de acometimento atlanto-axial(34,35).
A freqncia das queixas cervicais elevada em pacientes reumatides, podendo chegar a 80% durante a evoluo da doena(36,37). A
dor na regio posterior do pescoo a queixa mais comum, seguindo-se rigidez e limitao de movimentos, principalmente a flexo-extenso. O envolvimento cervical na AR pode levar a uma instabilidade
significativa, com potencial de compresso sobre estruturas medulares e radiculares. Torna-se indispensvel para o mdico assistente obter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirrgicos
que necessitem intubao de vias areas ou manipulao da cabea.
Os principais tipos de subluxao so: atlanto-axial, atlanto-occipital e subaxial. (Tabela 12)
TABELA 12
ARTRITE REUMATIDE
Subluxao atlanto-axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais freqente das
subluxaes
Acometimento inflamatrio do ligamento tranverso do
atlas
Radiografia em perfil; distncia entre odontide e arco
anterior maior que 3mm
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes, metade destes com sintomas
neurolgicos associados
Migrao e impactao vertical do odontide sobre a
regio bulbar
Sintomas associados: cefalias occipitais, perda de conscincia ou
sncope, incontinncia esfincteriana, disfagia,
nistagmo e sintomas de insuficincia vrtebrobasilar
Subluxao Atlanto-Axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes com AR e em 70% dos pacientes com AR e queixas de cervicalgia, sendo a mais freqente das
subluxaes(38). Acontece pelo comprometimento inflamatrio do ligamento transverso, principal responsvel pela sustentao e conteno ntero-posterior do processo odontide. O diagnstico feito
pelas radiografias obtidas em perfil e em flexo mxima, quando a
distncia maior que 3mm, conforme citado anteriormente.
Vertical ou impactao: ocorre em 5% a 35% dos pacientes reumatides
com subluxao, sendo que metade destes apresentam sintomatologia neurolgica(39). Freqentemente associada com a subluxao anterior, ocorre pela destruio das articulaes facetrias, com migrao
superior e impactao do odontide, s no apresentando um ndice
maior de complicaes graves em razo da freqente eroso com
diminuio do tamanho do processo odontide. Os sintomas associados com esta forma de subluxao incluem cefalias suboccipitais
de moderada a forte intensidade, episdios de perda de conscincia
ou sncope, incontinncia esfincteriana, disfagia, nistagmo e sintomas
relacionados com insuficincia vrtebro-basilar.
Lateral: ocorre em cerca de 20% das subluxaes, secundria ao comprometimento das articulaes facetrias. Pode associar-se a mielopatias. O diagnstico obtido atravs da radiografia transoral (boca
aberta), quando se observa uma distncia entre os corpos de C1 e C2
maior que 2mm lateralmente(40).
Posterior: presente em cerca de 6% dos pacientes(39). Ocorre uma situao anterior do processo odontide sobre o arco anterior do atlas,
geralmente por eroses, microfraturas osteoporticas do odontide
ou, menos freqentemente, por m formao do atlas(41,42). (Figura 9)
Subluxao Atlanto-Occipital
a forma mais rara e mais grave
das subluxaes cervicais. Ocorre pela destruio das articulaes
entre o atlas e o occipcio, tambm geralmente em associao
com as formas anterior e vertical, decorrente de uma insuficincia global de todos os ligamentos
de sustentao. Acomete pacientes com doena estabelecida e de
longa evoluo.
Subluxao Subaxial
Ocorre em aproximadamente 9% dos pacientes com AR, por acometimento generalizado dos ligamentos da coluna cervical, condicionando o aspecto de coluna em escada. Pode cursar com estenose
dinmica do canal vertebral e mielopatia(43).
SNDROMES
ESPONDILTICAS
Neste grupo de doenas reumticas esto includas a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter, a artrite psoritica e as artropatias
enteropticas. O envolvimento cervical nestas doenas menos freqente que o lombar, com os estudos de grande srie de pacientes
com espondilite anquilosante mostrando incidncia varivel de 0 a
53,9%, acometendo igualmente ambos os sexos(44,45,46). As queixas cervicais, quando presentes, mostram o incio mais tardio, geralmente
aps 5 a 8 anos de sintomatologia lombar(47). (Tabela 13)
Clinicamente, a dor cervical apresenta carter inflamatrio, caracterizando-se por rigidez progressiva dos movimentos, chegando em
casos de longa evoluo limitao completa destes em todos os planos. A dor cervical tem localizao alta, com irradiao para a regio
occipital e dos mastides. Como no acometimento cervical da AR, os
pacientes com doena articular perifrica mais agressiva apresentam
risco aumentado de desenvolverem subluxao atlanto-axial(48).
A rigidez progressiva, a atrofia muscular secundria, a formao
de sindesmfitos e a calcificao difusa dos ligamentos, tornam a
TABELA 13
SNDROMES ESPONDILTICAS
coluna cervical mais susceptvel a fraturas, mesmo aps traumatismos mnimos, sendo que o local de maior ocorrncia situa-se entre
C6 e C7.
O acometimento cervical na artrite psoritica varia de 45% a 70%.
A variao depende da definio do envolvimento, caracterizado com
sintomas clnicos ou anormalidades radiolgicas. Em um estudo, 40%
dos pacientes com artrite psoritica apresentavam sintomas de patologia cervical inflamatria, incluindo dor ou rigidez prolongada(49,50).
Cervicalgia um sintoma infreqente na sndrome de Reiter, ocorrendo em 2,2% a 2,4% dos pacientes(51). Em um estudo de 153 homens e 119 mulheres, acometimento cervical foi descrito em 2,5% e
5% respectivamente(52).
As alteraes radiolgicas nas sndromes espondilticas so bastante ricas e na coluna cervical nota-se a formao de sindesmfitos,
calcificao ligamentar anterior e posterior e fuso dos elementos
posteriores de C2 at C7 (Figura 10).
coluna cervical destes pacientes antes de procedimentos de endoscopia ou intubao orotraqueal, com intuito de evitar riscos de perfurao
ou lacerao esofgica(55,56). (Tabela 14)
Outras condies reumatolgicas que podem apresentar dor cervical na sua apresentao ou evoluo esto listadas na Tabela 15.
As infeces da coluna cervical so causas in- extensa ossificao do ligamento longitudinal anterior e posterior,
comuns de cervicalgia. No entanto, estas con- interessando mais de quatro corpos vertebrais contguos, com preservao relativa do espao discal.
dies devem ser includas no diagnstico
diferencial dos pacientes com dor cervical e
sintomas sistmicos. de particular importncia, visto que a evoluo dos quadros infecciosos excelente quando prontamente reconhecidos e adequadamente tratados. Diante
da demora no diagnstico e no isolamento do agente etiolgico,
podem ocorrer complicaes catastrficas, incluindo deformidades vertebrais permanentes e compresso medular associada com
paralisias, incontinncia e at xito letal.
TABELA 14
HIPEROSTOSE ESQUELTICA IDIOPTICA DIFUSA (DISH)
Doena caracterizada clinicamente por rigidez cervical e radiolgicamente por ossificaes exuberantes das estruturas espinhais e extraespinhais
Dor cervical ocorre em cerca de 50% dos pacientes
Disfagia acontece em 17% a 28% dos pacientes, por causa da
formao osteofitria anterior, mais freqente em C5-C6
Dificuldade para intubao oro-traqueal
FIGURA 12 Calficao/ossificao
do ligamento longitudinal anterior em C4 at C7, associada a
alteraes osteoartrsicas difusas.
TABELA 15
OUTRAS CONDIES REUMTICAS
COM ENVOLVIMENTO CERVICAL
Fibromialgia
Sndrome miofascial
Artrite reumatide juvenil
Outras espondiloartropatias soronegativas
Polimialgia reumtica Arterite de clulas gigantes
Ossificao do ligamento longitudinal posterior
Gota
DDPC e outras artropatias microcristalinas
Os sintomas clnicos e a evoluo das infeces da coluna dependem do microorganismo envolvido. As infeces bacterianas causam
sintomas agudos e toxemia, enquanto a tuberculose e as artrites fngicas apresentam incio mais insidioso e curso mais indolente. O sintoma primrio dos pacientes com infeco vertebral de dor cervical,
geralmente alm do segmento acometido. O exame fsico demonstra
uma diminuio dos movimentos, espasmo da musculatura paravertebral e dor percusso sobre a rea envolvida. Anormalidades dos
exames laboratoriais de rotina no esto sempre presentes e podem
ser inespecficas. Alteraes radiolgicas, que incluem perda ssea subcondral, diminuio do espao discal e eroses em vrtebras contguas so teis quando presentes, porm se apresentam tardiamente,
geralmente aps semanas a meses do incio dos sintomas. Os pacientes podem se apresentar com clnica de dor cervical interpretada como
secundria ao processo osteodegenerativo observado na radiografia,
vindo posteriormente a desenvolver cervicalgia de forte intensidade,
disfuno neurolgica e destruio ssea acentuada em avaliaes radiolgicas posteriores em perodos de tempo variveis.
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Lombalgia e Lombociatagia
lombalgia pode ser conceituada como uma dor de caracterstica mecnica, localizada entre a parte mais baixa do dorso (ltima
costela) e a prega gltea, que aparece aps fora fsica excessiva em
estruturas normais ou aps ao de fora fsica normal em estruturas
lesadas. A lombociatalgia surge quando esta dor se irradia para as
ndegas e um ou ambos os membros inferiores.
Em pases industrializados uma das doenas mais freqentes,
perdendo apenas para os resfriados comuns. Atualmente a quinta
causa de consulta mdica, sendo suplantada apenas pela hipertenso
arterial, gravidez, exame mdico geral e infeces do aparelho respiratrio superior.
De acordo com vrios estudos epidemiolgicos, de 65% a 90%
dos adultos podero sofrer um episdio de lombalgia ao longo
da vida, com incidncia entre 40% e 80% em vrias populaes
estudadas.
uma doena de relevncia socioeconmica, pois apresenta elevado ndice de incapacidade e morbidade, desencadeando prejuzos
incalculveis. S nos Estados Unidos, seu custo total de tratamento
est estimado atualmente em mais de 50 bilhes de dlares ao ano.
AUTOR:
MARLENE FREIRE
NESTE
CAPTULO:
Fatores causais
Etiopatogenia
Classificao
Diagnstico clnico
Tratamento
Fatores causais
Na maioria dos pacientes, ainda hoje, muito difcil diagnosticar as
causas da lombalgia, principalmente a lombalgia crnica, freqentemente em razo da falta de evidncias radiolgicas de leso. Somente
cerca de 30% dos pacientes sintomticos apresentam alteraes da
coluna lombar na mielografia, tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Como a maioria dos casos no necessita
cirurgia, h poucas informaes que comprovam a existncia da leso tecidual correlacionada com os sintomas dolorosos. Alm disso, a
inervao da coluna difusa e entrelaada e torna difcil localizar a
leso apenas com base nos dados da histria e exame fsicos do paciente. Finalmente, existem, freqentemente associados, espasmos musculares reativos que protegem a coluna de outros danos e muitas vezes
mascaram a verdadeira causa da dor.
Infelizmente, na maioria dos pacientes, os mdicos no conseguem identificar qual a estrutura especfica que origina a lombalgia.
Etiopatogenia
As lombalgias e lombociatalgias podem ser primrias ou secundrias,
com e sem envolvimento neurolgico, sendo classificadas em:
. mecnico-degenerativas;
. no mecnicas localizadas: inflamatrias, infecciosas e metablicas;
. psicossomticas;
. como repercusso de doenas sistmicas.
Classificao
Causas Mecnico-Degenerativas
Na coluna vertebral existe um equilbrio mecnico entre o segmento
anterior da unidade antomo funcional (corpos vertebrais e disco) e
Causas No Mecnicas
INFLAMATRIAS
INFE CC IOSAS
Espondilodiscites infecciosas.
METABLICAS
Osteoporose, osteomalcia e hiperparatireoidismo, originando fraturas vertebrais que conseqentemente levaro a transtornos biomecnicos nas unidades antomo-funcionais provocando a lombalgia ou
lombociatalgia.
Psicossomticas
Causas emocionais que podem levar lombalgia ou agravar outras
causas j existentes.
Como Repercusso de Doena Sistmica
Doenas sistmicas que podem acometer estruturas intra e extra-raquideanas, a fibromialgia e a sndrome miofascial que podem causar
contraturas musculares e hipxia tecidual gerando dor.
Quanto sua durao, podem ser classificadas em:
. aguda: at sete dias;
. subaguda: de sete dias at trs meses;
. crnica: quando os sintomas duram mais de trs meses.
Diagnstico Clnico
A histria clnica essencial para avaliao diagnstica do paciente
com lombalgia e lombociatalgia. A idade do paciente poder indicar
a causa de sua dor, pois a incidncia de certas doenas varia de acordo com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto , esportes praticados, tambm so importantes para o diagnstico, pois com base
nos achados de Nachemson (1965, 1985), a flexo e rotao da coluna lombar aumenta a presso no segmento motor inferior. Quando
uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mos, curva para a
frente somente 20 graus, a presso no disco aumenta de 150kg para
210kg na posio ereta e para 275kg na posio sentada. Kelsey et alii
Anamnese
Com relao s caractersticas da dor, deve-se investigar:
a intensidade e o horrio de seu aparecimento;
a relao existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o
repouso;
uma possvel associao com queixas sistmicas, chamadas sinais de alerta como febre, calafrios, emagrecimento, anemia,
disria, massa abdominal ou outros achados.
o tipo de irradiao da dor, se existe distribuio dermatomrica ou no;
se a dor de origem raquidiana ou extra-raquidiana;
as caractersticas psicossomticas da dor.
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatagias estabeleceu as seguintes diretrizes:
. Deve-se avaliar se a dor aparece de manh ou no decorrer do
dia, lembrando que nas hrnias discais e lombalgias de causa
inflamatria ela ocorre pela manh. No canal estreito artrsico pode tambm iniciar de manh e piorar ao longo do dia.
. No osteoma osteide, a dor aparece de madrugada.
. Nas espondiloartropatias a dor matinal, projeta-se nas ndegas, melhora ao longo do dia, e s vezes desaparece tarde.
. Na lombalgia mecnico-degenerativa a dor aparece com os
movimentos, no fim da tarde aps o trabalho e se relaciona
com estresse fsico e emocional.
. Quando as lombalgias e lombociatalgias surgem acompanhadas de sinais de alerta (queixas sistmicas), necessrio fazer
anamnese de outros rgos e sistemas.
. A dor raquidiana geralmente tem relao com os movimentos
da coluna; a extra-raquidiana no tem (p.ex., clica renal).
. Nas compresses radiculares, a dor obedece quase sempre um
trajeto dermatomrico. Algumas vezes, isso pode no ocorrer
(superposio de dermtomos e esclertomos).
. Nas hrnias de disco centrais, pode no haver dor irradiada.
Exame Fsico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado
levando-se em conta que a presso intradiscal varia em funo dos
movimentos e das posies do corpo. Desta forma, deve-se sempre
observar:
INSPEO
Infeco,
Cncer ou
Comprometimento neurolgico persistente.
Mielografia e mielotomografia: mtodos invasivos com indicao
voltada para casos de dvidas de compresso radicular aps
TC e RNM ou associadas a radiografias dinmicas em casos
de estenose de canal vertebral e foraminal.
Discografia: mtodo invasivo e de indicao restrita nos casos
de hrnia de disco com reproduo da dor referida.
Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infeco e doena
ssea difusa.
Exames Laboratoriais
Devero ser solicitadas as provas de atividade inflamatria e outros
exames especficos de acordo com a hiptese diagnstica e da presena de sinais de alerta apresentados pelo paciente.
Tratamento
Uma abordagem teraputica correta da lombalgia aguda com a combinao de tratamento conservador, escolas de coluna, orientao
ergonmica e fisioterpica capaz de influenciar sua evoluo evitando a cronicidade.
Conservador
1.
REPOUSO
Posio: decbito supino, joelhos fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ou com flexo das pernas num
ngulo de 90 com as coxas e destas com a bacia.
Objetivo: retificar a coluna lombar (posio de Zassirchon).
Durao: em mdia 3 a 4 dias, mximo 5 a 6 dias, no
deve ser prolongado, pois a inatividade tem ao deletria sobre o parelho locomotor. O retorno s atividades habituais deve ser feito o mais rpido possvel.
2.
MEDICAMENTOS
Analgsicos No Opiides:
. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas
dores leve a moderada. Cautela em pacientes com hepatopatias e associado a antiinflamatrio no hormonal.
. Dipirona 500mg at 4 vezes ao dia.
Analgsicos Opiides:
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hrnias discais resistentes a outros analgsicos, fraturas e metstases.
. Fosfato de codena 30mg 3 a 4 vezes ao dia
. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia
. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia.
. Sulfato de morfina: indicao restrita a casos graves
Antiinflamatrios No Hormonais (AINH):
So utilizados freqentemente, pois apresentam efeitos analgsicos,
antiinflamatrios e antipirticos associados. Uma reviso do Cochrane
Controlled Trials Reistry mostrou que so efetivos no controle dos
sintomas em curto prazo, nas lombalgias mecnicas agudas, e nenhum tipo especfico mostrou claramente ser mais efetivo que outro.
. Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e das prostaglandinas: todas as classes podem ser utilizadas nas doses usuais recomendadas.
. Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): pacientes de risco para
complicaes gastrointestinais e idosos.
Valdecoxibe: 10mg/dia
Rofecoxibe: 50 mg/dia
Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas.
Glicocorticides:
Indicados nos casos de lombociatalgia aguda.
Relaxantes Musculares:
Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do
que quando usados isoladamente.
. Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ao
central estruturalmente relacionados com os antidepressivos
tricclicos.
. Carisoprodol: 350 mg/dia, medicao de uso em curto prazo.
Antidepressivos:
Indicados nas lombalgias crnicas com componente psicossomtico
e nas fibromialgias.
3.
INFILTRAO
4.
REABILITAO
dor (disco intervertebral, articulaes interfacetrias e estruturas ligamentares). Iniciar com exerccios isomtricos e a seguir
exerccios isotnicos.
. Coordenao motora. Exerccios dinmicos com atividade coordenada de grupos musculares que proporcionam o controle
da postura e da funo muscular com estabilidade da coluna.
. Melhora do condicionamento fsico. Atravs de programas de caminhada, atividades aquticas, bicicleta ou esteira pode-se aumentar
os nveis de endorfina, promovendo sensao de bem-estar e
diminuio da percepo dolorosa.
. Manuteno de programas de exerccios. Prtica de exerccios em casa
que devem ser programados de acordo com a tolerabilidade e
habilidade do paciente.
Exerccios (Base Fisiolgica)
O exerccio aumenta o nvel de endorfina no sangue perifrico e
diminui o pH no interior do disco intervertebral por aumentar a
concentrao de O2 , diminuindo assim, o estmulo doloroso.
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exerccios
devem ser considerados com cautela, sendo, no entanto, importantes para o tratamento da lombalgia crnica, podendo
ser feitos:
1. Alongamento
2. Relaxamento
3. Exerccios isomtricos de quadrceps e trceps sural.
B. Exerccios aerbicos
Devem ser considerados na fase crnica.
A caminhada continua sendo a melhor forma de exerccio:
Envolve todos os tecidos assegurando seu alongamento fisiolgico inclusive das fibras anulares do disco intervertebral.
C. Exerccios de flexo
Indicado na sndrome.Do recesso lateral por osteoatrose
zigoapofisria.
Contra-indicado nas hrnias discais e protruses discais difusas acentuadas.
D. Exerccios de Extenso
Indicados nas hrnias, protruses difusas e focais do disco,
fora do perodo agudo.
Educao do Paciente
um recurso que estimula a participao ativa do paciente no processo de promoo da sade.
Meta-anlises demonstram evidncias de resultados em curto prazo comparados com outras formas de tratamento e moderada evidncia em lombalgias ocupacionais.
Acupuntura
Ao analgsica por aumento da endorfina e ACTH atravs da hiperestimulao analgsica proposta por Melzac e Wall na teoria dos
portes.
No h evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acupuntura na lombalgia e lombociatalgia.
rtese
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para manter as articulaes em repouso. Alivia a dor e promove o relaxamento muscular
por diminuir o estresse raqudio atravs do aumento da presso intraabdominal com ao de um cilindro semi-rgido ao redor da coluna
lombar.
Manipulao
Deve ser realizada por mdicos especialistas capacitados. Abrange
desde o estiramento suave (mobilizao) at a aplicao de fora manual (manipulao).
Ainda no se confirmaram os benefcios desta tcnica.
Terapia Comportamental
Nas lombalgias crnicas pode-se reduzir a incapacidade atravs da
mudana dos padres comportamentais. H evidncias obtidas por
meio de meta-anlises que demonstram melhora da dor e capacidade
funcional na lombalgia crnica, porm no existem evidncias de
melhora a curto prazo.
Tratamento Cirrgico
Deve ser baseado no diagnstico clnico e nos exames por imagens.
Na lombalgia mecnica indicado apenas nos casos resistentes ao
tratamento conservador com evoluo atpica, podendo ser feitas
infiltraes nas discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetrias alm
de denervao facetria e artrodese do segmento vertebral.
Nas hrnias discais indicado nos casos de dficit neurolgico
grave agudo com ou sem dor, nas lombociatalgias de difcil controle
lgico aps trs meses de tratamento conservador e na sndrome da
cauda eqina.
Na sndrome do canal estreito realizado em carter individual
nos casos incapacitantes e progressivos.
Na lombalgia de origem tumoral atravs de tcnica por abordagem direta.
Em alguns casos de fraturas por osteoporose podem ser realizadas vertebroplastia, descompresso e artrodese, porm, tais procedimentos so raramente utilizados.
Nas lombalgias inflamatrias como a espondilite anquilosante indica-se raramente o tratamento cirrgico nos casos de dor por compresso do canal vertebral e instabilidade.
Nas espondilodiscites (lombalgias infecciosas) indicado nos casos de evoluo desfavorvel com o tratamento clnico, recomendando-se a bipsia diagnstica fechada ou aberta.
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Osteoporose
Epidemiologia
A OP atinge predominantemente indivduos idosos e mulheres da raa
branca a partir dos 50 anos de idade com deficincia estrognica, sendo sua implicao clnica mais importante a ocorrncia de fraturas.
AUTOR:
M A R C O S R E N AT O
DE ASSIS
NESTE
CAPTULO:
Epidemiologia
Manifestaes clnicas
Fatores de risco
Exames subsidirios
Tratamento
Tratamento da fratura
vertebral
Manifestaes Clnicas
A perda da massa ssea isoladamente assintomtica, por esse motivo a osteoporose chamada de epidemia silenciosa. Mas a partir da
ocorrncia de fraturas o quadro clnico pode ser vasto a depender do
local da leso, do tipo de fratura e das possveis deformidades sseas
e compresses de tecidos. Isso pode gerar elevado consumo de medicaes, internaes e cirurgias, com importantes conseqncias econmico-sociais.
Fatores de Risco
Vrias doenas e drogas esto associadas OP e ao aumento do risco
de fraturas (muitas vezes de modo independente). Os fatores de risco, mostrados na Tabela 1, sempre devem ser pesquisados pois permitem identificar indivduos de alto risco para fratura.
TABELA 1
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
Maiores
Sexo feminino
Baixa massa ssea (DMO)
Fratura prvia por fragilidade
Fratura com compresso vertebral*
Raa asitica ou caucsica
Idade avanada (> 65 anos) em ambos os sexos
Histria materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose
Menopausa precoce no tratada (antes dos 40 anos)
Corticoterapia > 3 meses
Sndrome de m absoro
Menores
* Destaca-se a fratura por trauma mnimo ou atraumtica como o dado clnico mais forte no aumento da susceptibilidade
a novas fraturas. Uma fratura vertebral aumenta cerca de quatro vezes o risco de uma nova fratura; 20% das novas fraturas
ocorrem no primeiro ano subseqente.
A osteoporose secundria mais comum no homem, especialmente em conseqncia do uso de glicocorticide, hipogonadismo e
alcoolismo.
Fatores de risco no permitem diagnstico ou excluso da doena, no entanto, vrios deles so teis para orientar as polticas de preveno e tratamento de OP.
Existem outros fatores de risco para fraturas que, em sua maioria,
no esto ligados s caractersticas do osso mas fundamentalmente
ao risco de queda. Esses fatores, listados na Tabela 2, so em grande
parte modificveis sob orientao, ajuste medicamentoso, treinamento em terapias e adequao de ambientes.
Exames Subsidirios
Dentre os diversos testes laboratoriais devemos incluir regularmente:
hemograma completo, velocidade de hemossedimentao (VHS), clcio, fsforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmticas, calciria de 24
horas e anlise de urina de rotina (tipo I ). Outros exames so solicitados para elucidao diagnstica ou acompanhamento conforme o
contexto, as comorbidades e os fatores de risco.
TABELA 2
FATORES DE RISCO PARA FRATURAS POR QUEDAS
Menor IMC
Uso de drogas sedativas e hipotensoras
Distrbios da marcha e do equilbrio
Baixa fora muscular e habilidade
Deficincia para trocas posturais
Deficincia cognitiva
Ambientais (pisos escorregadios ou irregulares,
obstculos naturais e arquitetnicos)
IMC: ndice de massa corporal
TABELA 3
INDICAES DA DENSITOMETRIA SSEA
Mulheres
Acima de 65 anos
Com deficincia estrognica com menos de 45 anos
Na peri e ps-menopausa com 1 fator de risco maior ou 2 menores
Com amenorria secundria prolongada (> 1 ano)
Com ndice de massa corporal baixo (< 19 kg/m2)
Todos os indivduos
A ultra-sonometria mais comumente utiliza as medidas de velocidade de propagao e o coeficiente de atenuao do som no calcneo. A tcnica no apresenta boa correlao com a DMO e no fornece
parmetros diagnsticos para a OP, mas estabelece um ndice de resistncia ssea que se relaciona com o risco de fraturas do colo femoral em mulheres idosas.
Tratamento
O tratamento da OP deve considerar as estratgias profilticas, as
medidas para reduo da perda ou para ganho de massa ssea e o
tratamento de fraturas, incluindo analgesia, rteses, cirurgias entre outros
recursos.
Considerando que a OP acontece quando a perda progressiva da
massa ssea ultrapassa valores crticos e que isso mais difcil de ocorrer em indivduos que atingiram melhor formao ssea quando jovens, pode-se dizer que o tratamento ideal da OP se inicia na infncia.
Aleitamento materno, dieta balanceada, exposio solar e exerccios
adequados, estilo de vida saudvel (sem tabagismo, ingesto excessiva
de lcool) so capazes de reduzir a incidncia da doena. Outra considerao que corrobora a importncia dessas medidas o elevado
custo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos da OP tornando-os inacessveis a grande parte da nossa populao.
Apesar de a DMO ser fundamental para o diagnstico e seguimento dos pacientes, o principal resultado esperado no tratamento
da OP estabelecida a reduo do nmero de fraturas; a massa ssea
deve ser vista como uma medida indireta que pode ou no melhorar
conjuntamente.
A suplementao de clcio isoladamente produz um pequeno efeito
positivo na DMO, havendo uma tendncia reduo nas fraturas vertebrais, mas isso incerto para fraturas no vertebrais, enquanto a
vitamina D diminui a ocorrncia de ambos os tipos de fraturas. De
qualquer modo, a baixa ingesto ou absoro insuficiente de clcio e
vitamina D so fatores importantes na gnese da OP que podem ser
controlados sem grandes dificuldades ou custo excessivo.
Os bisfosfonatos so drogas de primeira linha para o tratamento
de homens e mulheres com baixa DMO, para OP ps-menopausa,
especialmente com fraturas, e da OP crtico-induzida. So teis nas
situaes de alto remodelamento sseo por serem potentes inibidores da reabsoro ssea. A dispepsia um efeito adverso relativamente comum que pode provocar a interrupo do tratamento.
O alendronato um bisfosfonato que reduz a incidncia de fraturas em cerca de 50%, particularmente na OP estabelecida. Embora
sua segurana esteja estabelecida por sete anos, no se sabe o tempo
ideal de durao do tratamento, pois alguns dados sugerem que no
h efeito adicional aps cinco anos de uso. O medicamento deve ser
tomado em jejum, que deve ser mantido at uma hora aps para
evitar a esofagite. A apresentao de 70 mg para uso semanal auxilia o
uso regular.
O risedronato, um bisfosfonato de terceira gerao, reduz a incidncia de fraturas vertebrais e no vertebrais sem aumentar o risco de
interrupo do tratamento por efeitos adversos como acontece freqentemente com os bisfosfonatos de geraes anteriores.
A calcitonina, um polipeptdeo, uma droga de segunda linha
que pode aliviar a dor em fraturas vertebrais agudas, mas existem
diversas outras opes analgsicas. Doses semanais maiores que 250UI
aumentam a DMO na ps-menopausa especialmente na coluna, mas
a reduo do risco de fraturas vertebrais modesta.
A terapia de reposio hormonal (TRH) produz um efeito positivo maior e mais consistente sobre a DMO em todos os locais, reduzindo em mdia 33% o risco de fratura de coluna. Porm, seu efeito
desaparece em at cinco anos aps a sua suspenso.
O raloxifeno um anlogo do estrgeno que atua de forma agonista ou antagonista no receptor estrognico conforme o tecido alvo.
Ele aumenta a DMO e seu efeito se amplifica aps dois anos. Estudos
mostraram reduo da incidncia de fraturas vertebrais em 30% e
50% para mulheres com e sem fratura prvia comparativamente ao
controle.
A teriparatide, hormnio paratireoideano humano recombinante (rhPTH 1-34), o primeiro agente anabolizante para tratamento de
OP ps-menopausa, idioptica ou hipogonadal em homens com alto
risco de fraturas. Injees subcutneas dirias estimulam predominantemente os osteoblastos aumentando a DMO de coluna e quadril,
diminuindo a incidncia de fraturas em homens e mulheres. Um dos
principais estudos mostrou reduo de 65% nas fraturas de coluna e
TABELA 4
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OSTEOPOROSE
Recomendaes posolgicas
Estrognios conjugados
Valerato de estradiol
Estradiol micronizado
Estradiol transdrmico
Progestognios
Alendronato sdico
Risedronato sdico
Raloxifeno
PTH (1-34)
Calcitonina nasal
Ranelato de estrncio
Tempo de tratamento
TRH
Mnimo de 5 anos
7 anos
5 anos
3 anos
1 ano e 6 meses
Bisfosnatos
Raloxifeno
Calcitonina
PTH (1-34)
TRH: terapia de reposio hormonal
Continua em estudo a cifoplastia, uma tcnica que utiliza um balo inflado no interior do corpo vertebral restaurando sua altura e
criando uma cavidade para a injeo do cimento de baixa presso.
Pode vir a ser uma boa opo para corrigir a deformidade decorrente da compresso vertebral, embora seu custo seja muito elevado.
A osteoporose continua sendo um desafio de largas propores
que vem sendo ampliado sob influncia do estilo de vida e da maior
longevidade da sociedade moderna. O gasto com exames e com
medicaes ainda bastante elevado, particularmente em pases em
desenvolvimento, assim como so grandes as repercusses econmicas da falta de tratamento e das diversas complicaes.
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Artrites enteropticas
Artrite reumatide
Espondilite anquilosante
Artrite psoritica
Artropatias das doenas inflamatrias intestinais
Formas indiferenciadas
Artrites reativas
Doena celaca
Doena de Whipple
Artrite ps-bypass intestinal
AUTOR:
FERNANDO APPEL
NESTE
CAPTULO:
Espondiloartropatias
Espondilite anquilosante
Artrite psoritica
Artropatias de doenas
inflamatrias intestinais
Espondiloartropatias
indiferenciadas
Artrites reativas
Doena celaca
(continua)
NESTE
CAPTULO:
Doena de Whipple
Artrite ps cirurgia de
Bypass intestinal
Espondiloartropatias
As espondiloartropatias, tambm denominadas de espondiloartropatias soro-negativas (EASN) e muitas vezes chamadas de sndromes
espondilticas, constituem um grupo heterogneo de doenas inflamatrias, agrupadas sob um mesmo nome por apresentarem algumas
caractersticas em comum.
Achados clnicos, epidemiolgicos e genticos costumam evidenciar certa semelhana entre as entidades enquadradas sob este nome.
Embora, h alguns anos, tenham sido denominadas de variantes da artrite reumatide so, de fato, entidades clnicas independentes. Os diferentes padres de envolvimento articular e extra-articular,
assim como a ausncia do fator reumatide da classe IgM (por isto a
expresso soro-negativa) e uma forte ligao com os antgenos de
histocompatibilidade de classe I, HLA-B27, foram elementos bsicos
para desvincular a associao com a artrite reumatide.
As manifestaes das EASN podem ser mltiplas, tanto caracterizando entidades clnicas bem definidas, como a espondilite anquilosante,
artrite psoritica, artropatias das doenas inflamatrias intestinais, artrites reativas como, em determinados momentos, manifestaes incompletas,
chamadas de espondiloartropatias indiferenciadas.
TABELA 1
ESPONDILOARTROPATIAS E PREVALNCIA DO HLA-B27
( 1991 ) (3) :
ou
sinovite:
assimtrica
predominando em MsIs
CRITRIOS
DE
CLASSIFICAO
DAS
ESPONDILOARTROPATIAS
J U V E N I S (4) :
TABELA 2
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/MANIFESTAES CLNICAS
Esquelticas:
sacroilete
espondilite
artrite de articulaes da cintura escapular ou plvica
artrites perifricas (incomum)
outras: entesites/osteoporose/espondilodiscites/
pseudoartrose/fraturas vertebrais
Extra-esquelticas:
Diversos critrios tm sido propostos para a classificao ou mesmo para a realizao de diagnsticos precoces da EA:
ACHADOS CLNICOS :
As primeiras manifestaes da EA costumam aparecer na adolescncia ou no incio da idade adulta (mdia 26 anos), acometendo trs
vezes mais homens do que mulheres e sendo muito raro iniciar aps
os 45 anos de idade.
No incio da enfermidade, a manifestao clnica mais caracterstica a dor lombo-sacral com a rigidez de movimentos desta regio.
Nesta etapa, esta dor costuma ter uma evoluo insidiosa, no sendo
bem localizada mas percebida profundamente na regio gltea ou
sacro-ilaca. Embora possa ser unilateral e intermitente, torna-se bilateral e persistente com a sua progresso.
A dor e a rigidez tendem a piorar com o repouso, algumas vezes
diminuindo o tempo de sono do paciente, que necessita sair da cama
para realizar alguns exerccios e poder voltar a dormir. Portanto, o
achado de dor lombo-sacral em indivduo jovem, com incio insidioso, persistindo por mais do que trs meses, com agravamento noturno ou em repouso prolongado e melhorando com a realizao de
exerccios, deve fazer a suspeita de EA.
A inflamao das entesis pode ser constatada atravs de dores em
locais como:
articulaes costo-esternais;
cristas ilacas;
calcneo;
processos espinhosos;
regio do trocanter;
tuberosidade isquitica;
ossos do tarso;
Teste de Schober:
Avalia a flexibilidade do segmento lombar.
Expansibilidade torcica:
Avalia as articulaes costo-vertebrais.
Embora esta medida oscile muito entre pessoas de sexos e
idades diferentes, em indivduo normal a diferena entre a
mxima inspirao e expirao 5cm, medida no nvel do
4. espao intercostal.
AVALIAO DO SEGMENTO CERVICAL :
Manifestaes Extra-Articulares
A uvete anterior a forma mais comum de manifestao extra-articular
da EA, ocorrendo em cerca de 25% a 30% dos casos em algum momento da vida, sendo mais freqente na presena do HLA-B27(12-14).
Na grande maioria das vezes unilateral, com forte tendncia
recidiva. No costuma ocorrer perda de viso, desde que seja estabelecido tratamento precoce e adequado.
O envolvimento cardiovascular raro na EA, embora possam
ser encontrados aortite ascendente, com dilatao do anel artico resultando
na insuficincia artica e pericardite(15,16).
A incidncia de insuficincia artica aumenta com a idade do paciente e tem relao com a durao da EA e a presena de artrite
perifrica.
Distrbios da conduo eltrica esto associados durao da enfermidade e com a idade do paciente, ocorrendo em cerca de 3% daqueles que tem 15 anos de durao podendo chegar at 9% aps 30
anos. Podem ser encontrados bloqueios completos de ramo ou sndrome de Stokes-Adams.
O envolvimento pleuro-pulmonar infreqente(17).
Achados de fibrose nos pices, com evoluo progressiva e lenta podem ocorrer aps 20 anos da existncia da enfermidade. A ocorrncia de cavitaes poder complicar pela contaminao por Aspergillus.
Diagnstico Laboratorial
Embora nenhum teste seja capaz de fazer o diagnstico de EA, alguns costumam ser usados como critrio de atividade inflamatria.
VHS/VSG/Protena C Reativa: so indicadores de atividade
inflamatria, no fazendo diagnstico de nenhuma enfermidade
especfica.
A correlao de nveis elevados de VHS e PCR com a atividade
inflamatria parece ser mais freqente nas formas de artrites perifricas da EA enquanto que nveis normais no excluem a doena.
Hemograma: anemia normoctica e normocrmica, indicando
doena crnica, ocorre em cerca de 15% dos pacientes.
Bioqumica: discreta elevao de fosfatase alcalina(22).
TABELA 3
ESPONDILITE ANQUILOSANTE/
MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES
Uvete
Aortite ascendente e
defeitos de conduo
eltrica
Insuficincia artica
Fibrose pulmonar
Leses de mucosa
entrica
Envolvimento
neurolgico
Amiloidose secundria
VRTEBRAS :
As reaes inflamatrias da EA afetam as camadas superficiais do anel fibroso do disco intervertebral, na sua insero
com o ngulo vertebral. Conseqentemente vai ocorrer esclerose ssea reacional, quadratura de corpo vertebral e a
ossificao gradual das camadas superficiais do anel fibroso,
tendo como resultado final o sindesmfito.
Alteraes do grau de mineralizao ssea (osteopenia ou FIGURA 3 Sacroilete. [ACR Slide Collection.]
osteoporose) podem ocorrer em casos de longa evoluo e
quando houver maior comprometimento da mobilidade osteoarticular, tanto na coluna lombar quanto na regio da cabea do fmur.
QUADRIL :
Habitualmente ocorre estreitamento articular e simtrico, irregularidade do osso subcondral com esclerose, formao de ostefito na
margem externa da superfcie articular e, em casos tardios, anquilose.
Imagens de franjeamento (whiskering) referentes entesopatia
podem ser encontrados nas regies de grande trocanter, crista ilaca e
tuberosidade isquitica(30).
OMBRO:
No costuma ocorrer alterao da densidade ssea, eroso nem anquilose nesta regio.
O achado mais tpico o estreitamento do espao articular.
A entesite desta regio ocorre na rea do ligamento acrmio-clavicular (bearded acromion).
SNFISE PBICA :
Artrite Psoritica
A associao de artrite com leses cutneas na psorase conhecida
desde o sculo XIX, j tendo recebido diversos nomes(31). Desde 1964
considerada uma entidade clnica definida e independente da artrite
reumatide(32).
A artrite psoritica consiste em uma artropatia inflamatria encontrada em portadores de psorase em mais de 10% destes casos,
tendo forte agregao familiar(31,33,34).
Estudos genticos evidenciam associaes de subtipos de HLA
com diferentes formas clnicas de apresentao.
TABELA 4
ARTRITE PSORITICA E ASSOCIAO COM HLA
ACHADOS CLNICOS :
A artrite poder preceder (10%) ou ser concomitante (15%) ao aparecimento das leses de pele embora a forma de apresentao mais
comum seja a do incio tardio (75%).
A manifestao articular costuma iniciar entre os 30 e os 55 anos
de idade, no havendo correlao entre a gravidade da forma articular e a intensidade das leses cutneas. Estas tm forte agregao familiar, e habitualmente acometem o couro cabeludo, orelha, umbigo,
prega gltea, superfcies extensoras dos membros superiores e inferiores, ps e genitlia.
Podem ocorrer leses ungueais como oniclise e hiperceratose subungueal
sendo que o achado de unha em dedal estaria correlacionado com a predisposio de desenvolver artrite das interfalangeanas distais/IFDs.
Diversas formas de apresentao podem ser constatadas na artrite psoritica, sendo tradicional a classificao de Moll e Wright(35,36):
a) Artrite psoritica clssica:
Representa 10% a 15% dos casos.
H acometimento de uma articulao maior (p.ex., do joelho)
com poucas articulaes menores, envolvendo predominantemente as IFDs e elevada associao com unha em dedal.
b) Artrite mutilante:
Ocorre em cerca de 5% dos casos.
Apresenta acometimento poliarticular de mos e ps, gerando
deformidades (imagem telescopada) e incapacidade.
c) Assemelhada artrite reumatide:
Ocorrendo em torno de 25% a 50% dos casos.
Ausncia de fator reumatide ou ndulos subcutneos.
d) Oligo ou mono artrite assimtrica:
Afeta 30% a 40% dos casos.
Apresentao de dedos em salsicha (dactilite) e poucas leses cutneas.
A metade destes casos dever evoluir para uma forma semelhante AR.
e) Envolvimento axial, com espondilite:
Ocorre em cerca de 20% dos casos.
50% HLA-B27 positivo.
Podem se manifestar com ou sem artrite perifrica.
As manifestaes de dor lombar ou torcica costumam ser de
pouca expresso.
O achado de sacroilete s ocorre em um tero dos pacientes
e costuma ser assimtrico.
Como a artrite psoritica no tem critrios uniformes de apresentao, vrios autores tm feito propostas de classificao das mesmas(35-37). Estas classificaes poderiam ser baseadas, sucintamente,
no envolvimento axial ou perifrico, que representariam entre 29% e
71%, respectivamente, dos casos(37).
ACHADOS DE LABORATRIO :
a) Articulaes perifricas:
O esqueleto apendicular o local onde ocorrem, com maior
freqncia, as leses da artrite psoritica, sendo que, em 75%
dos casos, atingem mos e punhos(33,34).
FIGURA 6 Diferentes fases de artrite de interfalangeanas distais na artrite psoritica. [ACR Slide
Collection.]
b) Esqueleto axial:
O envolvimento axial na artrite psoritica menos
freqente do que na EA e no costuma afetar as articulaes apofisrias, com exceo do segmento cervical, onde podem ser identificadas eroses nos FIGURA 7 Entesite de calcneo, face plantar.
processos espinhosos(40,41).
Neste segmento os achados de imagem mais comuns so:
sacroilete assimtrica
poucos sindesmfitos
sindesmfitos assimtricos
sindesmfitos no marginais
ACHADOS CLNICOS :
Dor abdominal
Perda de peso
Febre
Diarria
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
Diarria sanguinolenta
Uvete anterior recorrente/conjuntivite/episclerite
Artrite perifrica, migratria e recorrente
Sacroilete, quando presente, bilateral
ACHADOS DE IMAGEM :
LABORATORIAIS :
Espondiloartropatias Indiferenciadas
Embora a classificao do Grupo Europeu de Estudo das Espondiloartropatias seja a mais usada, h situaes em que os seus critrios so
incompletos. Nestes casos seria mais adequada a expresso espondiloartropatias indiferenciadas. o que acontece quando ocorram manifestaes
clnicas de mais de uma doena ou quando se encontra, por ex, o
HLAB 27 associado dor torcica e sem achados radiolgicos, dactilite crnica, balanite crnica, uvete ou psorase pustular. Ou ainda nos
casos de oligo ou poliartrite acometendo membros inferiores, com
fator reumatide e HLA-B27 negativos ou naqueles casos de dactilite
ou tendinite de Aquiles com HLA-B27 positivo e sem outras manifestaes clnicas. H, ainda, casos com uvete anterior aguda associados
com o HLA-B27 e outros com insuficincia artica, sem manifestaes articulares mas tambm com a presena do B27 (48-50).
TABELA 8
ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS
Artrites Reativas
A presena de artrite perifrica, no infecciosa, que ocorre aps
um ms de infeco em alguma parte do corpo, compatvel com a
hiptese de artrite reativa. clssica a associao de infeces causadas por bactrias gram-negativas no tubo digestivo e trato gnitourinrio com manifestaes articulares tardias.
a)
b)
c)
d)
Chlamydia trachomatis
Shigella flexneri
Salmonella sp
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
BCG intravesical para tratamento de cncer de bexiga
Chlamydia pneumoniae
Parasitoses
ACHADOS CLNICOS :
O mais comum a existncia de achados inespecficos como o aumento de volume de partes moles ou a osteopenia justa-articular.
TABELA 11
ARTRITES REATIVAS/QUADRO CLNICO
entesites
dactilite
conjuntivite/uvete
ceratodermia blenorrgica
uretrite/cervicite
balanite circinada
eritema nodoso
insuficincia artica
Doena celaca
Doena de Whipple
Artrite ps cirurgia de Bypass intestinal
H muito que o tubo digestivo vem sendo associado com doenas reumticas tanto na forma de tratar quanto na etiopatogenia das
mesmas(77). O mecanismo deste comprometimento parece estar envolvido com o aumento da permeabilidade da mucosa intestinal a
material antignico, em indivduos geneticamente susceptveis.
Doena Celaca
Sinonmia: espru no tropical, enteropatia por glten.
uma enfermidade hereditria, causada por sensibilidade ao glten.
Embora no existam manifestaes clnicas tpicas, at porque h
casos assintomticos, as mais chamativas so decorrentes de m absoro: diarria, anemia, perda de peso e baixa estatura.
Desconforto abdominal, flatulncia, dor ssea, dermatite herpetiforme, parestesias, esteatorria, infertilidade, amenorria podem aparecer em algum momento da enfermidade.
As manifestaes articulares perifricas e axiais tm sido descritas como mono, oligo ou poliartrite no erosivas, afetando preferencialmente quadril, joelho e ombro e, com menor freqncia,
cotovelo, tornozelo e punho(78-79). Dor lombar e sacroilete tambm
podero ocorrer(80).
Em uma reviso de 200 pacientes com doena celaca as manifestaes articulares foram encontradas em 26%(81).
Na maioria dos casos os sintomas articulares desaparecem com o
uso de dieta livre de glten(80).
Aps a suspeita clnica a confirmao diagnstica ser baseada na
resposta dieta sem glten, prova da d-xilose, pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti-endomsio e na bipsia jejunal.
Doena de Whipple
uma enfermidade multissistmica, rara, que afeta preferencialmente homens de meia idade, causada pela bactria Tropheryma whippelii.
Os seus achados clnicos so: perda de peso, dor abdominal, poliartralgia, febrcula, linfadenopatia cervical e axilar e sintomas neuropsiquitricos.
Em reviso de 52 pacientes as manifestaes articulares ocorreram em 67% dos casos, tanto na forma de artralgia quanto na de
artrite, com caractersticas migratrias e perodos de remisso, muitas
vezes precedendo outros sintomas em vrios anos(82).
O acometimento axial e das sacroilacas referido em cerca de
40% dos casos(83), com dor lombar e achados radiolgicos semelhantes espondilite anquilosante(84).
Esteatorria, assim como alteraes bioqumicas inespecficas, podem ocorrer(85) no havendo associao definida com o HLA-B27.
A confirmao diagnstica feita pela bipsia de linfonodos ou
do intestino, mostrando a colorao para PAS em macrfagos e mais
recentemente pela pesquisa do T. whippelii por PCR.
Artrite Reumatide
Uma das caractersticas marcantes da artrite reumatide (AR) o acometimento de articulaes perifricas, as variadas manifestaes extra-articulares e o envolvimento do segmento cervical, que ocorre em
cerca de 50% dos casos.
Na coluna cervical, podero ser encontrados desde eroses sseas
at subluxaes, que podem resultar em instabilidade e conseqente
dano neurolgico.
ACHADOS CLNICOS :
TABELA 13
ARTRITE REUMATIDE/SINAIS DE
ALERTA PARA DANO MEDULAR
TABELA 14
ARTRITE REUMATIDE/COMPLICAES NEUROLGICAS
Subluxao atlanto-axial
Compresso da raiz C2
Leso do ramo sensitivo do quinto nervo
Compresso alta da medula
Subluxao subaxial
TABELA 15
ARTRITE REUMATIDE/INSTABILIDADE CERVICAL,
ACHADOS DE IMAGEM E INDICAO CIRRGICA
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I n f e c o n a C o l u n a Ve r t e b r a l
um termo que indica inflamao do disco intervertebral enquanto que espondilodiscite se refere ao envolvimento no
apenas do disco intervertebral como tambm do corpo vertebral
subjacente. Habitualmente eles so empregados quando h inflamao de origem infecciosa. Embora alguns utilizem ambos os termos
como sinnimos, a infeco discal isolada e a sua associao com
osteomielite vertebral so entidades distintas em epidemiologia, clnica e achados radiolgicos.
A infeco do disco intervertebral ocorre, via de regra, por disseminao hematognica a partir de processos em vias urinrias, trato
respiratrio ou partes moles. Pode tambm ocorrer por contaminao em procedimentos invasivos, em especial as cirurgias abertas, ou
por contigidade com leses infectadas, mais raramente.
A discite isolada acomete faixa etria mais baixa que a osteomielite
vertebral em razo das numerosas artrias intra-sseas, artrias paravertebrais e dos canais vasculares residuais diretamente ligados ao disco nas crianas. Essa irrigao suplementar desaparece por volta dos
15 anos de idade.
ISCITE
AUTORES:
J A M I L N AT O U R
M A R C O S R E N AT O
DE ASSIS
A discite geralmente ocorre como um quadro agudo antes dos cinco anos de idade. As crianas apresentam febre baixa ou ausente, dor
lombar, irritabilidade, claudicao e recusa deambulao, com durao de 2 a 3 semanas. Ao exame se verifica dolorimento local e limitao ao movimento; os dficits neurolgicos so de incidncia muito
varivel, mas predominam quando o acometimento cervical. A osteomielite vertebral tambm pode ocorrer em crianas com maior faixa
etria que se apresentam afebris, com dor em algum segmento cervical,
torcico ou lombar, com durao de aproximadamente um ms.
No adulto, o processo infeccioso inicia-se preferencialmente nas
regies subcondrais anteriores do corpo vertebral, em razo da riqueza de ramos metafisrios. O disco invadido por contigidade
com o plat vertebral ou atravs da neovascularizao e subseqentemente pode ganhar o espao epidural. Outra possibilidade atravs
de um sistema anastomtico venoso (plexo de Batson) no espao
epidural que drena cada segmento e se prolonga com veias plvicas.
Embora discutvel, o fluxo retrgrado por aumento da presso intraabdominal poderia justificar a alta freqncia de infeces plvicas
antecedendo o acometimento da coluna.
A espondilodiscite piognica mais comum na faixa etria de 50
a 70 anos e na regio lombar. Os sintomas so inespecficos, embora
a dor sobre a vrtebra afetada seja comum. O incio costuma ser
insidioso, s vezes com febre progressiva e dor na regio lombar ou
posterior do trax, podendo haver irradiao anterior. Contraturas
musculares e limitaes ao movimento podem estar presentes. Freqentemente febre e leucocitose no esto presentes, mas elevao da
velocidade de hemossedimentao (VHS) quase regra (em torno de
95% dos pacientes). A extenso do acometimento tende a aumentar
com quadros mais crnicos, maior virulncia do patgeno e maior
comprometimento da sade geral do paciente. No de se estranhar
que diabetes mellitus, insuficincia renal crnica, sndrome da imunodeficincia adquirida, corticoterapia e doenas neoplsicas aumentam a
susceptibilidade infeco em coluna. Os usurios de drogas endovenosas (UDEV) tambm so mais predispostos.
dades por processos crnicos. A tomografia pode auxiliar nas punes guiadas e em quadros subagudos e crnicos. A cintilografia um
exame sensvel, mas sua especificidade se reduz quando h fratura,
interveno cirrgica, doena inflamatria ou degenerativa.
A puno aspirativa isola variavelmente o germe responsvel, de
35% a 60%, porm apresenta menos morbidade que a cirurgia aberta. Deve ser considerado que nas fases iniciais da infeco no tem
sido demonstrada diferena entre antibioticoterapia isolada ou associada limpeza cirrgica. O uso de antibiticos reduz a positividade
das culturas. Assim, o isolamento do agente deve ser to precoce
quanto possvel para permitir o incio do tratamento adequado.
A maioria tem evoluo lenta e bom prognstico, permitindo o
diagnstico etiolgico antes do incio da antibioticoterapia, mas crescimento e identificao de fungos e micobactrias so processos mais
demorados, que podem levar algumas semanas. Portanto em algumas situaes inicia-se tratamento emprico.
A antibioticoterapia endovenosa idealmente se instala conforme o
microrganismo isolado. Na ausncia de diagnstico etiolgico, os quadros infecciosos prvios ou contextos clnicos que predispem a infeco por determinados agentes devem orientar a escolha de drogas. Caso
no haja um diagnstico presuntivo feita uma associao que garanta
ampla cobertura. Em alguns casos, medida que ocorre uma boa resposta teraputica pode ser feita a transio para drogas de uso oral.
Quando as alteraes radiolgicas so discretas o tratamento de
infees por E. coli e gram positivos dura de 2 a 3 meses. Nas infeces no piognicas prolonga-se o tratamento por 6 a 12 meses.
O comprometimento neurolgico e a instabilidade limitam a mobilizao do indivduo podendo ser necessrio o uso de rtese como
o colete de Jewet para estabilizao do nvel torcico baixo ou o de
Putti para o nvel lombar.
A presena de colees, envolvimentos extensos e dficit neurolgico so possveis indicaes de tratamento cirrgico, particularmente em manifestaes mais graves. Em alguns casos a instabilidade
da coluna deve ser fixada por instrumentao cirrgica.
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Hr nia Discal
AUTOR:
NESTE
CAPTULO:
Etiopatogenia
Diagnstico
Tratamento
Situaes Especiais
Etiopatogenia
O sofrimento da raiz nervosa no apenas uma conseqncia da
compresso pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congesto
da raiz tambm so fatores preponderantes no desenvolvimento dos
sintomas(1). Na verdade, a etiopatogenia da dor citica complexa. A
existncia de um conflito disco-radicular um fator necessrio, porm no suficiente para o desenvolvimento da dor. A hrnia discal
Diagnstico
O diagnstico de radiculalgia lombar essencialmente clnico. Uma
anamnese bem orientada associada a um bom exame fsico tudo o
que o mdico precisa para fazer um diagnstico correto na maioria
das vezes. A propedutica radiolgica se torna um instrumento auxiliar importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas
pode tambm ser um elemento de confuso levando a diagnsticos
incorretos na ausncia de correlao com a clnica. Neste sentido, a
hrnia discal lombar tipicamente provoca dor aguda, geralmente relacionada com um fator desencadeante mecnico. A lombalgia piora
com a flexo do tronco e com manobra de Valsalva. Apesar de ser
bastante intensa no incio do quadro a dor mantm um carter mecnico. Muitas vezes existe uma histria pregressa de crises de lombalgia ou mesmo lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma
ser intensa e associada com uma dor no membro inferior, quase
sempre unilateral e com trajeto caracterstico, dependendo da raiz
comprometida. Alm da dor, freqentemente os pacientes se queixam de diferentes graus de parestesias na regio acometida. Em alguns casos alteraes especficas de motricidade, sensibilidade e/ou
reflexos podem estar presentes, porm um dficit motor maior
raro. Mesmo assim, alguns casos podem evoluir com p cado ou
mesmo com uma sndrome da cauda eqina, que representaria uma
urgncia cirrgica. Neste sentido, alm de um exame neurolgico
habitual preciso sempre verificar se existe uma alterao da sensibilidade perineal e no funcionamento dos esfncteres. Este conjunto
de alteraes mais ou menos especfico para cada raiz nervosa, de
forma que, com base nas alteraes neurolgicas, possvel estabelecer o nvel de leso (Tabela 1). Mais importante ainda, essas alteraes
permitem diferenciar o acometimento de uma raiz nervosa de outras causas de dor lombar irradiada para membro inferior(4).
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral para diagnstico de patologias associadas ou mesmo de causas sistmicas de
dor referida na regio lombar que possam estar sendo diagnosticadas como hrnia. Mais freqente ainda a presena de doenas articulares ou periarticulares perifricas mimetizando um quadro de
radiculalgia. Um exemplo tpico a patologia de quadril imitando
uma lombociatalgia. O paciente deve estar despido para permitir a
visualizao de toda a coluna bem como um exame dermatolgico.
Inicialmente a coluna examinada globalmente e s depois cada segmento da coluna visto em separado. Tipicamente, nos casos agudos observa-se uma importante contratura muscular paravertebral
TABELA 1
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L 4
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Raiz L 5
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Raiz S 1
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnstico de hrnia discal o tratamento
deve ser precoce. A imensa maioria das hrnias discais evolui para
cura em 8-12 semanas sem qualquer relao com uma melhora radiolgica. O tratamento inicial conservador, exceto nas raras situaes de sndrome da cauda eqina ou na presena de um dficit motor
maior, considerados emergncias cirrgicas.
No incio o repouso est indicado, porm no deve ser encorajado ao extremo. A prpria dor obriga o paciente a um repouso relativo que no deve exceder 7-10 dias. A seguir o paciente deve ser
encorajado a voltar a suas atividades lentamente, exceto no contexto
profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas,
particularmente aquelas que envolvam levantamento de peso e fle-
TABELA 2
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Conflito disco-radicular
Hrnia discal
Estenose do canal
Leses vertebrais
Leses intra-raquideanas
Tumores
Abscesso epidural
Aracnoidite
Hematoma
Meningoradiculites
Herpes Zoster
Radiculite herptica
Doena de Lyme
HIV
TABELA 3
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Alteraes osteoarticulares
Quadril
Artrose
Osteonecrose
Artrite
Periartrite
Sacroiletes
Gonartrose
Fraturas de fadiga da bacia
Tumores
Doenas vasculares
Doenas neurolgicas
Neuropatia perifrica
Leses tronculares
Dor talmica
Dor de origem cordonal posterior
Doenas viscerais
Doenas gnito-urinrias
Hrnia inguinal
Tumores do retroperitneo
Tumores plvicos
Ostetes
Aneurisma de aorta
O uso de corticosterides por via intradural permite uma maior concentrao de corticide local sem os efeitos sistmicos indesejveis.
Sua utilizao pode levar a um alvio sintomtico mais rpido muito
embora no tenha papel na evoluo final do quadro(7,8).
Na fase inicial da doena deve-se evitar qualquer tipo de manipulao e o papel da fisioterapia se limita a medidas analgsicas e de
relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas a reabilitao
deve ser progressivamente indicada objetivando evitar novas crises
atravs de orientaes ergonmicas, exerccios de alongamento e fortalecimento muscular. O uso de coletes abdominais deve ser restringido aos primeiros dias da doena caso o paciente se sinta mais
confortvel ou seguro, porm seu uso deve ser limitado aos perodos
de movimento e no deve ultrapassar apenas alguns dias.
A cirurgia raramente indicada em casos de hrnia discal. As indicaes absolutas so a presena de sndrome de cauda eqina e a
progresso de uma leso neurolgica. A m resposta ao tratamento
adequado aps cerca de oito semanas tambm um fator de indicao cirrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperlgica
persistente e podem ter uma indicao cirrgica mais precoce(9,10).
Concluindo, o diagnstico das hrnias discais clnico. O raciocnio comea com o reconhecimento anatmico da raiz nervosa
acometida. Uma vez confirmada a suspeita de hrnia discal, a ausncia de sinais de alerta ou de urgncia cirrgica indicam o tratamento
conservador. O tratamento deve se basear nos sintomas e nunca nas
imagens.
Situaes Especiais
Cruralgia
O nervo crural constitudo pela unio, na altura do msculo psoas,
da terceira e quarta razes lombares. Qualquer compresso deste nervo na regio radicular ou troncular leva ao quadro clnico tpico que
se caracteriza por uma dor na face anterior da coxa. A dor pode ser
Escolioses
e Alteraes Posturais
AUTORA:
W A N D A H E LO I S A
RODRIGUES FERREIRA
NESTE
Defeitos Posturais
O defeito est na coluna. So alteraes definitivas da postura que
independem da vontade do paciente, s podendo ser corrigidas atravs de tratamento cirrgico ou no cirrgico (conservador). Estes
defeitos podem apresentar-se compensados ou descompensados, sendo classificados em escoliose, cifose e lordose.
CAPTULO:
Defeitos posturais
Classificao
Avaliao do paciente
Escoliose
Cifose juvenil
Lordose
Escoliose degenerativa
Classificao
H trs tipos bsicos de deformidade vertebral: escoliose, cifose e
lordose, cuja ocorrncia pode ser simples ou combinada. As deformidades so tambm classificadas de acordo com a magnitude, localizao, direo e etiologia, p.ex., um paciente com escoliose torcica
direita de 30o em decorrncia de paralisia cerebral.
Na Tabela 1 apresentamos a classificao etiolgica das deformidades vertebrais proposta pela Scoliosis Research Society, e na Tabela 2 a
classificao por rea anatmica. [V. final deste captulo.]
Avaliao do Paciente
FIGURA 1 Exame com fio de prumo mostrando escoliose torcica direita com descompensao do tronco com relao pelve.
sexuais secundrios. Estes dados so usados na comparao das idades fisiolgica e ssea com a idade cronolgica.
O exame postural compreende trs etapas que se completam(2-3):
. exame da forma, distribuico, alinhamento e equilbrio corporal (fio de prumo) (Figura 1);
. avaliao muscular atrofias e fora muscular;
. avaliao radiolgica.
Trs aspectos importantes devem ser documentados: deformidade, etiologia e complicaes.
O paciente deve ser examinado com o mnimo de roupa possvel;
aps a avaliao geral, que pode fazer suspeitar do diagnstico etiolgico (sndrome de Marfan, sndrome de Turner, deformidade congnita, etc.), procedemos avaliao postural e da curva propriamente dita.
Como postura fundamentalmente uma questo de ortosttica,
o paciente deve ser investigado em trs posies: de frente, de costas
e de perfil (Figuras 2 e 3).
Exame Clnico
Devemos observar:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Exame Radiolgico
O exame radiolgico o complemento indispensvel para o diagnstico das alteraes posturais. Atravs das radiografias obtm-se o
diagnstico da etiologia e tipo de deformidade vertebral, procedendo-se ao acompanhamento evolutivo e o prognstico, observandose os resultados teraputicos. A radiografia inclui a avaliao da curva
em termos de localizao, magnitude e flexibilidade, assim como a
avaliao da maturidade do paciente, que fator importante na escolha da teraputica.
A rotina radiogrfica nas deformidades da coluna vertebral deve
incluir:
Exames de Laboratrio
Os exames de laboratrio em alguns casos auxiliam no diagnstico etiolgico da deformidade.
A avaliao da funo pulmonar (espirometria) importante principalmente nos casos de grande gibosidade, localizada acima do
diafragma, levando o paciente insuficincia cardiopulmonar, evoluindo para cor pulmonale e morte, quando no tratado (Figura 10).
Atualmente este quadro praticamente no ocorre, em razo do
diagnstico e tratamento precoce das escolioses obtido atravs dos
programas de reviso escolar.
Escoliose
Escoliose Estrutural Idioptica
a mais freqente das escolioses, responsvel por aproximadamente 80% de todos os casos.
A escoliose estrutural importante, progressiva e incapacitante no futuro. Existe um fator gentico associado
e, embora no se evidenciem anomalias cromossmicas,
aparece com maior freqncia em gmeos, irmos e familiares. Alguns autores j adotam o termo escoliose
familiar em vez de escoliose idioptica(14). Talvez seja uma
doena ligada ao sexo, transmitida por um carter dominante de baixa penetrncia, pois a doena incide nos dois
sexos, embora seja mais comum no sexo feminino(15).
Acredita-se que a escoliose seja uma condio multignica
dominante com expresso fenotpica varivel. A escoliose incide em aproximadamente 4% sendo que um tero
evolui para cirurgia(13).
O conhecimento da histria natural da escoliose idioptica essencial para o tratamento efetivo.
Considera-se normal a coluna vertebral que, na radiografia panormica em AP, no apresenta nenhuma inclinao lateral (Figura 11), porm alguns autores (16)
consideram que curvas que no excedem a 10o no podem ser diagnosticadas como escoliose. Sendo assim, um
grande nmero de pacientes com pequenos graus de curvatura pode ser considerado normal e no patolgico(17).
Portanto, curvas menores que 10o podem ser diagnosticadas como escoliose postural, e aquelas secundrias assimetria dos membros inferiores, como escoliose funcional,
evitando assim o termo escoliose idioptica(16) (Figura 11).
Determinar se uma curva est progredindo muito
importante, mas difcil de realizar. Na medida do ngulo
FIGURA 9 Radiografia em PA e perfil mostrando ossificao das apfises anulares. Melhor viso em perfil.
A
de Cobb a margem de erro pode chegar at 7o. Para diminuir a incidncia de erros, devem ser realizadas radiografias em seqncia que
mostrem mais do que 10o de alterao ou um aumento de 5o em
curvas preexistentes para se documentar como curva progressiva(16).
O exato conceito de progresso pode afetar a deciso do tratamento.
Progresso no indicao absoluta de tratamento. Exemplo: um
aumento de 10o tem diferentes implicaes para um paciente com
uma curvatura de 10o do que para outro com 35o de curva. Progresso no passado no necessariamente um indicador de progresso
futura, especialmente para curvas pequenas.
Conforme a classificao vista, a escoliose estrutural idioptica pode
ser assim dividida:
. Infantil (0 3 anos)
a) resolutiva
b) progressiva
. Juvenil (3 10 anos)
. Adolescente (acima de 10 anos)
uma enfermidade nitidamente familiar, sendo freqentes as pequenas curvas no progressivas, sendo a curva torcica direita a mais
comum. No ocorre remisso espontnea, e no comeo da adolescncia pode evoluir de forma rpida quando no tratada.
O tratamento no-cirrgico realizado pelo uso do colete de Milwaukee nas curvas torcicas e rtese lombossacral (OTLS) nas curvas toracolombares menores que 400 e lombar simples. Quanto ao
tratamento cirrgico, este deve ser, se possvel, retardado at o final
do crescimento da coluna vertebral.
Orientao Teraputica
O objetivo do tratamento conseguir que a criana chegue maturidade com a coluna o mais reta possvel, equilibrada e estvel. Em
curvas discretas e diagnosticadas precocemente, o tratamento dirigido para a preveno da evoluo da deformidade. Nos casos mais
avanados, a finalidade conseguir o maior grau possvel de correo da curvatura, e a manuteno desta correo, conseguida pelo
restante do tempo de crescimento da coluna. Em ambos os casos,
preveno ou correo, o tratamento cirrgico ou no-cirrgico.
O exame inicial da criana, para se descobrir a escoliose, cai no
domnio do pediatra. Professores de educao fsica e os pais tambm dividem esta responsabilidade. A observao freqente da criana
obrigatria.
Podemos resumir, didaticamente, a orientao teraputica da escoliose em:
est recomendado para pacientes que apresentam grande descompensao do tronco com relao pelve e cuja escoliose continua
evoluindo. Uma escoliose descompensada tem propenso para evoluo, mesmo com o uso adequado do colete.
Cifose Juvenil
A cifose outra deformidade muito freqente na infncia e adolescncia. Muitas vezes confundida com vcio postural e assim o diagnstico precoce negligenciado. A postura viciosa pode ser uma
manifestao de alteraes morfolgicas graves na coluna vertebral.
O diagnstico e tratamento precoces dos pacientes com dorso
curvo produzem uma correo satisfatria da deformidade.
A etiologia da deformidade de Scheuermann(29) desconhecida,
havendo poucos estudos sobre a patogenia deste problema(30,31). Vrias teorias j foram propostas, porm nenhuma delas foi amplamente aceita at hoje. O fator gentico no foi estabelecido embora tenha
descrio da ocorrncia de vrios casos em uma mesma famlia.
interessante ressaltar a grande incidncia da cifose de Scheuermann nas doenas endcrinas ou metablicas sndrome de Turner, espru no-tropical e fibrose cstica(32).
Estudos histolgicos no tm comprovado a presena de necrose
avascular ou de alteraes inflamatrias no osso, disco ou cartilagem(33).
Quadro Clnico
As manifestaes iniciais relacionam-se com a deformidade, com ou
sem dor no vrtice da cifose. A maior incidncia de dor ocorre no
incio da adolescncia, em torno de 50%(34), e mais freqente nos
pacientes com cifose afetando a 1. e 2. vrtebras lombares e naqueles em que a cifose fixa.
Exame Fsico
Ao exame fsico observamos facilmente o aumento da cifose torcica e lordose lombar normal (Figura 15).
Avaliao Radiolgica
As alteraes radiolgicas tpicas da cifose de Scheuermann raramente aparecem antes dos 12 anos de idade.
Scheuermann(29), em 1920, mostrou pela primeira vez as alteraes radiolgicas da deformidade. As caractersticas dos corpos vertebrais secundrios cifose de Scheuermann so: vrtebras em cunha,
ndulos de Schmorl e as placas terminais irregulares. Em 20% a 30%
dos pacientes observa-se uma discreta escoliose (10 o a 20o) com ou
sem rotao vertebral(35).
Os melhores critrios para o diagnstico da enfermidade de
Scheuermann clssica so: a) placas terminais vertebrais irregulares;
b) estreitamento aparente do espao discal; c) uma ou mais vrtebras em cunha de 5o ou mais; d) aumento da cifose dorsal normal
(Figura 17).
Uma cifose acima de 40o no paciente em crescimento anormal.
No se conhecem os ngulos normais da lordose lombar(35).
Diagnstico Diferencial
A enfermidade de Scheuermann deve ser distinguida da deformidade de dorso curvo postural. No ltimo caso, mostra somente um
aumento discreto a moderado da cifose dorsal e uma lordose lombar
acentuada. A cifose flexvel, corrigindo-se voluntariamente, no apre-
Lordose
Hiperlordose o menos freqente dos desvios posturais. Geralmente
resulta de alteraes na fora, atividade ou comprimento dos msculos abdominais, espasmo dos msculos extensores da coluna ou contratura em flexo do quadril(37,38).
Raramente o problema primrio, exceto nos casos de fuso vertebral posterior congnita, aps procedimento de shunt lomboperito-
Escoliose Degenerativa
Como a mdia de idade da populao em geral vem aumentando,
um dos maiores desafios tratar esses pacientes com escoliose degenerativa. Acredita-se que a degenerao das facetas e discos, que
evoluem para rotao e listese o ponto inicial da reao que provoca a escoliose no adulto. A curvatura vertebral que usualmente
aparece na coluna lombar ou toracolombar parece ter mais listese
rotatria e lateral com pequeno ngulo de Cobb do que as longas
curvas que aparecem nos pacientes adultos com escoliose idioptica. No plano sagital, alm disso, comum perda da lordose ou
retificao da cifose com o paciente inclinado para a frente. Compresso neural resultante da combinao de listese, hipertrofia ligamentar, hipertrofia facetaria e colapso discal resultam em sintomas
de claudicao radicular ou neurognica. Estes pacientes requerem
tratamento da sua coluna mais pela dor neurognica do que pela
dor nas costas ou deformidade.
A idade avanada dos pacientes um fator complicador aumentando o risco para tratamento cirrgico dos sintomas. Por exemplo,
deficincia cardiopulmonar e outras co-morbidades, como diabetes,
hipertenso arterial de difcil controle, aumentam o grau de complicao destes pacientes. A densidade ssea est geralmente diminuda.
Contraturas de partes moles e diminuio total na flexibilidade reduzem a capacidade de realizar e manter postura correta.
A escoliose degenerativa, descrita como escoliose de novo, foi
concebida inicialmente como decorrente de doena osteometablica,
como osteoporose e osteomalcia. Pensou-se que ossos enfraquecidos colapsam e resultam em escoliose degenerativa. Subseqentemente,
densitometrias realizadas em pacientes com escoliose degenerativa e
escoliose idioptica no adulto no mostraram diferenas significativas
na densidade ssea mineral entre os dois grupos(44). A prevalncia da
escoliose degenerativa de 6% sendo a idade mdia de apresentao
a partir dos 60 anos. A progresso da curvatura na escoliose degenerativa, como relatou Pritchett, de 3,30 Cobb em mdia e alguns alertas radiolgicos esto descritos: um ngulo de Cobb de 300 ou mais,
translao vertebral lateral de 6mm ou mais, rotao apical de grau 3
e listese proeminente ou grave de L5 so fatores preditores de progresso da curvatura vertebral.
Avaliao do Paciente
A maioria dos pacientes com escoliose degenerativa procura tratamento em conseqncia de sintomas radiculares ou claudicao neurognica. Dor nas costas, quase sempre presente, no a queixa
principal. A deformidade geralmente ocorre na regio toracolombar ou lombar, porm so de pequena magnitude, podendo ocorrer descompensao do tronco sobre a pelve com flexo do quadril
e joelhos para compensar a perda da lordose lombar ou equilibrar
franca cifose. Outras causas de dor nas costas e claudicao nos
membros inferiores devem sempre ser excludas. Insuficincia arterial ou pancreatite so exemplos que podem simular sintomas de
escoliose degenerativa. Insuficincia cardiopulmonar no ocorre nos
Tratamento cirrgico
As metas do tratamento cirrgico so descompresso dos elementos
neurais e estabilizao da coluna vertebral. A severidade e extenso da
estenose do canal e a deformidade determinam o procedimento cirrgico necessrio. A cirurgia pode variar da laminotomia ou laminectomia somente para uma liberao anterior com descompresso
posterior e fuso com instrumental.
TABELA 1
CLASSIFICAO ETIOLGICA DAS DEFORMIDADES
Escoliose
Estrutural
1. Idioptica
2. Neuromuscular
2.1 Neuroptica
2.1.1 Neurnio motor superior
2.1.1.1 Paralisia cerebral
2.1.1.2 Degenerao espinocerebelar
2.1.1.2.1 Deformidade de Friedreich
2.1.1.2.2 Enfermidade de Charcot Marie Tooth
2.1.1.2.3 Enfermidade de Roussy Lvy
2.1.1.3 Siringomielia
2.1.1.4 Tumor de medula espinhal
2.1.1.5 Traumatismo de medula espinhal
2.1.1.6 Outras
2.1.2 Nernio motor inferior
2.1.2.1 Poliomielite
2.1.2.2 Outras mielites a vrus
2.1.2.3 Traumtica
2.1.2.4 Atrofia muscular espinhal
2.1.2.4.1 Werdnig Hoffmann
2.1.2.4.2 Kugelberg Welander
2.1.2.5 Mielomeningocele (paraltica)
2.1.3 Disautonomia (sndrome de Riley Day)
2.1.4 Outras
2.2 Mioptica
2.2.1 Artrogripose
2.2.2 Dostrofia muscular
2.2.2.1 Duchenne (pseudo-hipertrfica)
2.2.2.2 Fascioescpulo-umeral
2.2.3 Desproporo do tipo de fibra
2.2.4 Hipotonia congnita
2.2.5 Miotonia deistrfica
2.2.6 Outras
Escoliose
Estrutural
[cont.]
3. Congnita
4. Neurofibromatose
5. Alteraes mesenquimatosas
6. Doena reumatide
7. Traumtica
7.1 Fratura
7.2 Ps-irradiao
7.3 Cirrgica
7.3.1 Ps-laminectomia
7.3.2 Ps-toracoplastia
8. Contraturas extravertebrais
8.1 Ps-empiema
8.2 Ps-queimaduras
9. Osteocondrodistrofia
10.1 Aguda
10.2 Crnica
11. Metablica
11.1 Raquitismo
11.2 Osteognese imperfeita
11.3 Homocistinria
11.4 Outras
Escoliose
Estrutural
[cont.]
13. Tumores
Escoliose
No-Estrutural
ou Funcional
1. Escoliose postural
2. Escoliose histrica
3. Irritao radicular
1. Postural
2. Enfermidade de Scheuermann
3. Congnita
4. Neuromuscular
5. Mielomeningocele
6. Traumtica
7. Ps-cirrgica
8. Ps-irradiao
9. Metablica
Cifose
[cont.]
10.1 Neurofibromatose
10.2 Acondroplasia
10.3 Mucopolissacaridose
12.1 Benignos
12.2 Malignos
12.2.1 Primrios
12.2.2 Metastticos
13. Inflamatria
Lordose
1. Postural
2. Congnita
3. Neuromuscular
4. Ps-laminectomia
5. Secundria contratura em flexo
do quadril
6. Outras
TABELA 2
CLASSIFICAO POR REA ANATMICA
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estenose do canal lombar (ECL) pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal medular que resulta em compresso das razes nervosas lombossacrais ou cauda eqina(1). Esta entidade
descrita desde o incio do sculo XIX ficou bem conhecida aps as
publicaes de Verbiest em 1954(2). Trata-se de uma situao clnica
muito comum. Com o avanar da idade mdia da populao e a
introduo das modernas tcnicas radiolgicas de diagnstico, sua incidncia cresceu progressivamente, a ponto de se tornar a principal
causa de cirurgia lombar de pacientes com mais de 65 anos de idade(3).
Classificao
AUTOR:
NESTE
Classificao
Etiopatogenia
Quadro clnico
Diagnstico diferencial
Radiologia e exames
laboratoriais
Diagnstico
Tratamento
Classificao Etiolgica
Estenose congnita Provavelmente determinada geneticamente, afeta
difusamente a coluna.
Estenose de desenvolvimento do canal Ocorre na doena de Morquio e
outras condrodisplasias raras. Tambm afeta difusamente a coluna.
CAPTULO:
Estenose degenerativa Causada por alteraes degenerativas dos tecidos moles e/ou sseos, afeta diferentes segmentos relativamente isolados da coluna. Acomete pacientes acima dos 50 anos de idade e sua
incidncia aumenta progressivamente com o avanar da idade.
Classificao Anatmica
. Estenose do canal central
. Estenose do recesso lateral
. Estenose do forame intervertebral
Etiopatogenia
A quantidade de espao disponvel para as estruturas nervosas na
coluna determinada primariamente por fatores congnitos. Muito
embora uma estenose primria seja a causa de radiculopatia em apenas 2% dos pacientes com citica, ela contribui com at 30% dos
casos(4). Fatores intra-uterinos e ps-natais tambm podem causar a
estenose difusa do canal(5,6). Por outro lado, na estenose degenerativa
a etiologia heterognea. Normalmente, diversos elementos degenerativos contribuem para diminuir o dimetro do canal. A hipertrofia
do ligamento amarelo, as protruses e hrnias discais, as hipertrofias
sseas e das articulaes facetrias e a espondilolistese contribuem em
graus variados para a progressiva diminuio da luz no canal, que
pode se tornar clinicamente sintomtica, particularmente nos pacientes com canal constitucionalmente mais estreito(7,8).
Uma srie de patologias pode levar ECL (Tabela 1)(9-11). Muito
embora a ECL seja uma complicao rara destas patologias, seu reconhecimento essencial para a estratgia teraputica. Em particular, a
estenose ps-operatria uma condio desafiadora para o cirurgio
de coluna. Ela pode ocorrer aps diferentes tipos de cirurgia da coluna lombar em conseqncia de uma descompresso inadequada na
regio operada ou em razo do desenvolvimento de alteraes degenerativas progressivas em outros nveis(12-14).
TABELA 1
ETIOLOGIA DO CANAL LOMBAR ESTREITO
Estenose congnita
Idioptica
Acondroplasia
Mucopolissacaridoses
Fatores intra-uterinos
Estenose adquirida
Degenerativa
Ps-operatria
Traumtica
Doenas endcrinas e metablicas
Outras
Espondilolise/espondilolistese
Escoliose
Cistos sinoviais
O conhecimento da patogenia dos sintomas na ECL degenerativa (particularmente a claudicao neurognica) tem mudado recentemente. Na coluna lombar normal, as dimenses sagitais do canal
vertebral aumentam na flexo e diminuem com a extenso. As alteraes no tamanho do canal so causadas por espessamento do ligamento flavo e protruso do nulo fibroso em extenso. Na situao
normal o canal central e lateral tem uma reserva de espao suficiente
que permite deslizamento e trao das estruturas nervosas, sem o
desenvolvimento de sintomas clnicos(15). No entanto, na ECL ocorre uma compresso gradual e progressiva do tecido nervoso. Esta
compresso se desenvolve paralelamente ao avanar do processo
degenerativo, com espessamento do ligamento flavo e facetas, osteofitose, prolapsos discais e alargamento da lmina. No entanto,
difcil explicar o quadro clnico da ECL apenas como uma conseqncia direta da compresso nervosa. Diversos estudos tm demonstrado o papel de alteraes vasculares perturbando a oferta de
nutrientes para as razes nervosas(7,12,16,17).
Quadro Clnico
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos na ocasio do diagnstico. Os principais sintomas da ECL so dor lombar, radiculalgia e
claudicao neurognica.
A claudicao neurognica o aspecto clnico mais caracterstico
da ECL(18). Pode ser definida como dor ou desconforto nos membros inferiores, exacerbada pela extenso da coluna lombar durante
ortostase prolongada ou marcha e que melhora com a flexo da coluna. Tipicamente a distncia que o paciente consegue andar at o
surgimento dos sintomas reproduzvel. Outras vezes os pacientes
andam em flexo para aliviar os sintomas. Muito embora tpica da
ECL a claudicao nem sempre est presente(19).
A dor nos membros mais freqente que a claudicao. Pode ser
uni ou bilateral, mal localizada ou com padro radicular tpico. Muitas
vezes o trajeto varivel, pois o processo degenerativo pode afetar
diferentes elementos nervosos da coluna. Em uma srie com 62 pacientes observou-se dor nos membros em 92% dos pacientes, enquanto a claudicao foi observada em apenas 75% dos casos(16).
Estes sintomas so geralmente precedidos por uma longa histria
de lombalgia crnica, embora eventualmente a ECL possa ser totalmente assintomtica.
Pacientes suspeitos de ECL devem sempre ser examinados em
ortostase e aps a marcha. O nico achado pode ser dor extenso
da coluna lombar, porm graus variados de rigidez tambm so relatados. Observa-se raramente alteraes neurolgicas leves das razes
envolvidas, porm o teste de Lasgue geralmente negativo.
Diagnstico Diferencial
A claudicao neurognica deve ser diferenciada da claudicao vascular. Alm disso, ambas as patologias podem coexistir(16). As hrnias
discais afetam uma populao mais jovem e apresentam quadro clnico mais agudo e localizado. O sinal de Lasgue tende a ser positivo
nas hrnias discais e no na ECL. Outras patologias devem ser consideradas no diagnstico diferencial: neuropatias perifricas, compresses medulares de causa neoplsica, doenas desmielinizantes e
alteraes degenerativas do quadril ou joelho.
diagnstico da ECL. importante ressaltar, no entanto, que os achados tomogrficos no so especficos(20). A associao da mielografia
com a TC a modalidade radiogrfica mais sensvel e precisa no diagnstico da ECL(21). Porm, assim como a mielografia, a TC desnecessria para a maioria dos pacientes.
A ressonncia magntica (RM) tem se tornado o exame de escolha para o diagnstico da ECL. No entanto, assim como a TC, a RM
mais sensvel do que especfica. Os estudos eletrofisiolgicos, por sua
vez, demonstram uma radiculopatia mais freqentemente do que clinicamente suspeitado nos pacientes com ECL. At 80% dos pacientes
com ECL comprovada tm alteraes eletrofisiolgicas. Trata-se de
exame particularmente til em casos leves de estenose lateral que no
foi diagnosticada nos exames de rotina, ou quando h dvida da
organicidade dos sintomas. Finalmente, a pesquisa do lquido crebro-espinal pode ser normal ou revelar uma elevao das protenas
que no guarda correlao com o grau de estenose(13).
Diagnstico
No existe um critrio diagnstico estabelecido para a sndrome de
ECL. A relao entre os achados radiolgicos e clnicos no est ainda
bem estabelecida(22). Cerca de 60% de uma populao idosa assintomtica tm a RM alterada(23). Tambm foram descritos casos com quadro de compresso e sem evidncia radiolgica de estenose(19). O
diagnstico, assim, deve se basear na associao de dados da histria
clnica, do exame fsico e dos exames radiolgicos.
Tratamento
O tratamento da ECL tem sido eminentemente cirrgico em razo da
atribuio de mau prognstico para os pacientes no operados. Porm, os resultados em longo prazo do tratamento cirrgico no tem
sido encorajadores, apesar dos bons resultados imediatos(11). Alm
disso, ressalta-se que, embora a cirurgia consiga aliviar eficientemente
os sintomas de compresso nervosa, ela no reduz as alteraes degenerativas e biomecnicas subjacentes(24). Recentemente foi estabelecido que a ECL no operada possui bom prognstico sem deteriorao
importante com o decorrer dos anos(28). Por esse motivo, o tratamento conservador tem se tornado uma alternativa importante ao
tratamento cirrgico(25-29), particularmente nos casos sem envolvimento neurolgico significativo.
O principal objetivo do tratamento o alvio da dor e a manuteno das atividades fsicas. Neste sentido, o repouso est indicado apenas nos episdios de exacerbao da dor. A seguir, exerccios com
reduo da lordose lombar devem ser institudos(10). Programas a longo
termo incluem exerccios aerbicos e fortalecimento da musculatura
abdominal(16), de especial interesse na populao idosa.
O tratamento medicamentoso consiste de analgsicos comuns,
antiinflamatrios no hormonais, miorrelaxantes e antidepressivos.
O uso de corticosterides por via epidural se baseia em estudos que
demonstram que a inflamao ocupa papel importante na patognese da citica(30,31). Apesar de ter o seu uso muito difundido, a literatura
mdica ainda contraditria quanto a sua utilidade. Nossa experincia recomenda o tratamento local como forma adjuvante ao
tratamento clnico, particularmente em pacientes idosos com contraindicaes cirrgicas(31). Finalmente, o tratamento cirrgico est
indicado sempre que houver complicaes neurolgicas importantes, dor intolervel resistente ao tratamento conservador ou progresso
da limitao marcha ou dficit neurolgico(32,33).
Referncias Bibliogrficas
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r t e s e s p a r a a C o l u n a Ve r t e b r a l
AUTORES:
J A M I L N AT O U R
M A R C O S R E N AT O
DE ASSIS
NESTE
CAPTULO:
sseas, mas atravs da pele e dos tecidos moles que alteram os vetores
de fora conforme suas propriedades visco-elsticas. Assim, indivduos com tecido subcutneo mais abundante tero maior mobilidade dentro da rtese. Para as rteses cervicais a restrio mais difcil,
pois um segmento que apresenta formato cilndrico, grande quantidade de tecidos moles e ampla mobilidade nos diversos planos. O
uso de halo craniano associado fixao na regio torcica proporciona maior limitao de movimento, mas se o objetivo for realmente
uma estabilizao mais significativa a cirurgia ter melhor indicao.
A restrio dos movimentos tende a ser maior quando se aumentam as foras aplicadas sobre a coluna; no entanto, o tecido sobre o
qual se faz o apoio tem um limite de compresso. Exercendo-se uma
presso maior que 2,5 Newtons por cm2 a pele pode sofrer isquemia
e formar uma lcera. Embora esse valor varie de um indivduo para
outro, a aplicao da fora deve ocorrer sobre a rea mais ampla
possvel. A rtese pode ter ou no como objetivo o alvio da dor
mas, de qualquer modo, no deve permitir seu agravamento.
No tratamento conservador das deformidades as foras so aplicadas horizontalmente utilizando-se o princpio dos trs pontos de
apoio. Uma fora incide sobre o vrtice da curva e as outras duas, em
contraposio, devem coincidir com os pices das curvas secundrias;
mas, por razes tcnicas, o ponto de apoio inferior habitualmente
tem de ser a plvis, que oferece estabilidade. Isso implica na limitao
dos movimentos da regio lombar, mas se os pontos forem instveis
o mecanismo ineficiente. Outro elemento freqentemente utilizado
a fora de distrao, uma vez que o alongamento da coluna vertebral reduz suas curvaturas colaborando para a derrotao vertebral.
O grau de ossificao das epfises ilacas, descrito por Risser, um
dos parmetros de maturao ssea mais utilizados. A borda superior
do ilaco dividida em 4 partes e se observam as variaes desde a
ausncia de ossificao at a fuso completa. Para os graus 0 a 3 da
escala Risser o crescimento mais intenso, no grau 4 ainda existe
algum crescimento, no grau 5 as epfises se fundiram, o que ocorre
por volta dos 15 anos na mulher e 16 anos no homem.
Entre os diversos fatores implicados na patognese da deformidade esto os distrbios do equilbrio muscular. Os exerccios isomtricos podem ser realizados dentro da rtese e os exerccios dinmicos
em perodos do dia em que ela retirada. Uma das dificuldades salientadas na execuo dos exerccios a promoo do fortalecimento
da musculatura enfraquecida sem que se fortalea tambm a que se
encontra hiperativa. Por vezes a prpria limitao proporcionada pela
rtese facilita o controle dos movimentos, como acontece no colete
de Milwaukee.
Na indicao de uma rtese para a coluna deve ser determinado:
qual o objetivo; quais so os segmentos a serem envolvidos; quais
movimentos se pretende limitar e em que intensidade. Alguns modelos so pr-fabricados em diferentes tamanhos adaptando-se maioria
dos indivduos; outros so possveis apenas atravs de confeco sob
molde. importante orientar o paciente com relao indicao da
rtese, colocao, retirada, higiene, tempo de uso e expectativas. Os
esclarecimentos adequados auxiliam a adeso ao tratamento, que interfere nos resultados.
A nomenclatura das rteses no padronizada, mas de modo
geral elas so classificadas com base nos segmentos da coluna envolvidos. Podem receber nomes mais especficos de acordo com suas
estruturas, seus pontos de apoio, os materiais utilizados na sua confeco ou podem ser denominadas a partir de sua funo, local de
origem ou pesquisador que a desenvolveu.
A Tabela 1 mostra algumas das rteses mais utilizadas com alguns
comentrios sobre mecanismos de funcionamento e indicaes predominantes.
As rteses prescritas sempre devem ser checadas antes do uso para
certificar-se da confeco adequada e da colocao correta; posteriormente, podem necessitar ajustes. A prescrio habitualmente implica
no seguimento do paciente. Uma vez que os objetivos so alcanados, deve-se programar a retirada da rtese, sbita ou paulatinamente,
conforme o caso. A prescrio que cai em esquecimento pode no
cumprir os objetivos ou favorecer o aparecimento de complicaes.
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS RTESES E ALGUNS DOS TIPOS MAIS FREQENTES
Cervicais
(CO) colares
Cervicotorcicas
(CTO)
Toracolombossacrais
(TLSO)
Macio de espuma
Pr-fabricado, menos desconfortvel, mas pouca imobilizao, podem ser usados com a funo de lembrar o paciente
dos cuidados posturais
Philadelphia
Schanz
Minerva ou four-postes
Forrester-Brown
Milwaukee
Boston
Bivalvado
Jewet
Knight
Lombossacrais
(LSO)
Williams
Cinta abdominal
Colete de Putti
Sacroilacas (SIO)
Repouso
Referncias Bibliogrficas
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Figura 10 Colete de trs pontos
(ou colete cruciforme)
Reabilitao
e C o l u n a Ve r t e b r a l
AUTOR:
J A M I L N AT O U R
NESTE
CAPTULO:
Avaliao
Exerccios
Meios fsicos
Avaliao
rteses
Uma equipe de reabilitao deve idealmente ser composta por vrios especialistas: reumatologista, fisiatra, ortopedista, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeira, assistente social e
educador fsico.
Adaptaes
Educao do paciente
TABELA 1
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE REABILITAO EM LOMBALGIA
Objeto de estudo
Resultados do levantamento
Concluses
Exerccio
para lombalgia
39 ensaios controlados
aleatrios
Back schools
para lombalgia
no especfica
15 Ensaios randomizados
3 alta qualidade
Tratamento
comportamental
TENS
Fortalecimento
de extensores
21 artigos
Suporte lombar
33 estudos
Acupuntura para
lombalgia aguda
e crnica
11 estudos controlados
aleatrios apenas dois
de alta qualidade
Repouso
A avaliao, muitas vezes esquecida, fundamental para o processo de reabilitao. Para avaliar o paciente antes do incio do tratamento, planejar a estratgia a ser adotada e acompanhar a evoluo,
medindo o impacto das intervenes realizadas, vrios mtodos so
utilizados: medidas de ADM, fora, reflexos e sensibilidade, avaliao
da dor, habitualmente atravs de escala visual analgica de dor, avaliao funcional e de qualidade de vida, atravs de questionrios com
Roland-Morris e SF36.
Exerccios
Os exerccios so utilizados de forma ativa ou passiva. Os exerccios
ativos podem ser classificados em isomtricos, isotnicos ou isocinticos.
Exerccios isomtricos teis para manter o trofismo muscular quando
o repouso est indicado.
Exerccios isotnicos Aumentam a fora, melhoram a resistncia dinmica e aumentam o nvel funcional.
Exerccios isocinticos Ainda pouco utilizados, apresentam poucos estudos realizados e alto custo do equipamento.
Deve-se estar alerta para o excesso de exerccios quando surge
dor ps-exerccio, sobretudo se durar mais de duas horas, fadiga exagerada, aumento da fraqueza, diminuio da ADM ou aumento do
inchao articular.
H evidncias cientficas que comprovam que o condicionamento fsico diminui a lombalgia.
Os exerccios indicados pelo terapeuta fsico devem ter continuidade com uma atividade esportiva adequada, transformando-se em
uma atividade mais agradvel e melhorando a adeso do paciente ao
tratamento fsico. Devem-se evitar esportes de contato ou com alto
impacto sobre o aparelho locomotor.
Meios Fsicos
A utilizao dos meios fsicos deve ser considerada dentro das limitaes destes mtodos, sobretudo nas doenas inflamatrias, como,
por exemplo, o calor, que pode aumentar o edema.
Os meios fsicos so teis, antecedendo os exerccios e promovendo relaxamento da musculatura, ou diminuio da rigidez articular. Deve-se considerar seu efeito efmero em doenas que
freqentemente so crnicas e progressivas, alm da falta de evidncias cientficas que comprovem seu beneficio.
rteses
As rteses so teis no manejo do paciente e tm como objetivos
diminuir a dor e a mobilidade, promover estabilidade, manter o seguimento em melhor posio e/ou melhorar a funo.
Colar cervical
Jewet
Taylor
Putt
Boston
Bivalvo
Milwaukee
Adaptaes
Outra interveno freqentemente negligenciada em nosso meio so
as adaptaes. A independncia, produtividade e conforto do paciente e da prpria famlia podem melhorar atravs de medidas simples como:
Educao do Paciente
Tambm a educao do paciente e de familiares pode influenciar na
evoluo da doena. Para algumas doenas j est documentado que
pacientes bem informados evoluem melhor quando comparados com
outros que desconhecem a histria natural de sua doena e a estratgia teraputica adotada.
As escolas de coluna tiveram incio na Escandinvia. So vrios os
modelos, melhoram algumas medidas de sade, no estando estabelecido seu modelo ideal e seu real valor. Mais freqentemente englobam poucas sesses com informaes de anatomia, doenas mais
comuns da coluna vertebral, mecanismos de dor, proteo, conservao de energia e exerccios localizados.
Finalmente, a terapia cognitivo-comportamental tambm utilizada com o objetivo de aumentar a auto-eficcia do paciente. fundamental que o paciente participe do tratamento, auxiliando na sua
escolha e sobretudo possibilitando sua implementao, como o maior
interessado em que o melhor seja feito..
Referncias Bibliogrficas
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Abordagem Prtica
d a s A l g i a s Ve r t e b r a i s C o m u n s
dor lombar atualmente um dos principais motivos de consulta mdica em todo o mundo. Trata-se da principal queixa relacionada
com o sistema musculoesqueltico. Dados de pases industrializados
revelam que cerca de 80% de toda a populao apresentar pelo menos um episdio de dor lombar no decorrer da vida(1). Muito embora
se acredite que a grande maioria dos casos evolua bem, estudos mais
recentes tm demonstrado uma histria natural no to favorvel,
com perodos de recuperao relativamente longos e uma alta taxa
de recidiva(2). Alm do mais, a lombalgia representa a segunda causa
de absentesmo laborativo e uma importante causa de incapacidade
definitiva. Como conseqncia, a repercusso social e econmica
enorme(3). Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade
relacionada com a lombalgia no mundo ocidental(4).
Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espao
entre a ltima costela e a prega gltea. Freqentemente a dor lombar
se irradia para a regio das ndegas e face posterior das coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular caracterstico, acometendo o membro inferior at abaixo dos joelhos chamada de lombociatalgia.
Popularmente, chama-se de citica qualquer dor lombar com irradia-
AUTOR:
NESTE
CAPTULO:
Diagnstico diferencial
Anamnese
Exame fsico
Exames subsidirios
o para a perna. prefervel, no entanto, guardar o termo lombociatalgia para os casos de irradiao da dor que respeita um trajeto
caracterstico do acometimento de uma raiz nervosa lombar.
Lombalgia e lombociatalgia so sintomas decorrentes de inmeras situaes clnicas distintas. Os pacientes que nos procuram no
vm com diagnsticos estabelecidos como espondilite anquilosante,
hrnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral, eles chegam
com um conjunto de sintomas e sinais que tm em comum a dor
lombar, cabendo ao mdico estabelecer o diagnstico a partir da
anamnese, exame fsico e propedutica armada. Estamos aqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosolgica conhecida, de origem degenerativa, infecciosa, neoplsica e outras. Porm,
a lombalgia pode tambm ser uma doena propriamente dita. O
termo mais adequado para esta situao o de lombalgia mecnica
comum, entidade clnica ainda um pouco obscura, muito embora
seja a forma mais comum de lombalgia.
Estas linhas introdutrias so extremamente importantes na abordagem teraputica das lombalgias. Se por um lado os casos agudos
costumam evoluir espontaneamente para a cura, casos crnicos representam um verdadeiro desafio clnico. Na verdade, a lombalgia
mecnica comum crnica uma sndrome multifatorial. Embora parea haver uma participao de fatores mecnicos e degenerativos,
outros fatores de ordem psicolgica, social ou laboral tambm influenciam de maneira importante(4,5). Na prtica impossvel, na maioria das vezes, identificar-se com preciso a estrutura anatmica
responsvel pela dor nestes pacientes. O papel relativo dos discos,
ligamentos, articulaes facetrias, msculos e razes nervosas na gnese da dor permanece obscuro, no existindo uma boa correlao
entre a presena de sintomas e alteraes degenerativas radiolgicas.
Alguns autores tm sugerido abandonar termos diagnsticos no
validados como sndrome facetria ou lombalgia discognica(6). Estes
autores sugerem uma classificao simples dos problemas mecnicos
da coluna, baseada em aspectos da anamnese, exame fsico e de resposta ao tratamento (Tabela 1). Embora este tipo de classificao no
tenha sido amplamente difundido, o conceito de unificar as lombalgias mecnicas em um grupo nico de grande utilidade prtica e
ser utilizado neste captulo.
Finalmente, preciso ressaltar que a influncia dos aspectos psicolgicos e sociais nos casos de dor crnica tem sido enfatizada nas
ltimas duas dcadas. No entanto, a evoluo crnica e a falta de
diagnstico anatmico costumam provocar ansiedade nos pacientes
e nos mdicos que lidam com a lombalgia comum. Tratamentos recorrentes que no levam em considerao estes aspectos esto fadados ao fracasso e reforam ainda mais a ansiedade relacionada com a
doena. Abordaremos mais adiante como isto particularmente importante no contexto trabalhista.
TABELA 1
CLASSIFICAO DAS DOENAS DA COLUNA
RELACIONADAS COM ATIVIDADE
Diagnstico Diferencial
A abordagem inicial das lombalgias e lombociatalgias inclui extenso
diagnstico diferencial. Em primeiro lugar, existem diferentes causas
de envolvimento das estruturas vertebrais causando dor lombar (Tabela 2) ou lombociatalgia (Tabela 3). Em segundo lugar, diferentes
condies clnicas podem causar dor na regio lombar sem que haja
qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna (Tabela 4), ou
mesmo mimetizar uma radiculalgia (Tabela 5).
A investigao destes pacientes exige integrar sinais, sintomas, exame fsico, exames de imagem e dados laboratoriais em um diagnstico e conduta lgica. Existem vrios tipos de abordagem ou algoritmos
diagnsticos publicados na literatura. Como toda padronizao, estes
TABELA 2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS
Tumores malignos
Metstases
Mieloma
Primitivos
Tumores benignos
Epidurite neoplsica
Lombalgia Inflamatria
Espondiloartropatias
Polimialgia reumtica
Infeco
Espondilite piognica
Discite piognica
Abscesso epidural
Tuberculose (mal de Pott)
Brucelose
Doenas metablicas
algoritmos tm suas limitaes, porm seu uso visa organizar os passos a serem dados na tomada de decises em ambientes especficos,
partindo de uma classificao preestabelecida dos sintomas. No entanto, quando falamos de dor na coluna, no existe um consenso
internacional que direcione a investigao diagnstica, tampouco uma
padronizao sindrmica dos sintomas. Por exemplo, o Quebec Task
Force on Spinal Diseases (Tabela 1) baseou-se em 11 situaes clnicas
diferentes(6) para estudar a lombalgia no ambiente trabalhista. Um
outro exemplo, o Paris Task Force on Spinal Diseases(7) estudou as lombalgias partindo de cinco categorias clnicas distintas. Outros exemplos
existem, mas o importante cada um ter sua prpria padronizao
que permita direcionar o raciocnio clnico e diagnstico. Apenas desta forma possvel adotar uma seqncia lgica de investigao e tratamento. A ausncia destes critrios preestabelecidos pode levar o clnico
TABELA 3
ETIOLOGIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Conflito disco-radicular
Hrnia discal
Estenose do canal
Leses vertebrais
Leses intra-raquideanas
Tumores
Abscesso epidural
Aracnoidite
Hematoma
Meningoradiculites
Herpes Zoster
Radiculite herptica
Doena de Lyme
HIV
Anamnese
A anamnese , sem dvida, o momento mais importante da investigao diagnstica de sndromes lombares. Se, por um lado, uma anamnese bem dirigida permite conduzir corretamente a investigao e
TABELA 4
DOR LOMBAR DE ORIGEM VISCERAL
Aneurisma artico
Endometriose
Gravidez tubria
Calculose renal
Prostatite
Pancreatite
lcera pptica
Cncer de clon
o tratamento subseqente, a falta desta pode provocar graves conseqncias. Em primeiro lugar, pode levar o clnico a valorizar excessivamente as alteraes inespecficas do exame fsico ou da investigao
radiolgica. Em segundo lugar, na falta de uma boa histria clnica,
fatores de ordem psicolgica, social e trabalhista podem no ser devidamente valorizados. Finalmente, uma anamnese cuidadosa necessria para avaliar-se corretamente a participao de fatores de
ergonomia no trabalho, alteraes mecnico-posturais, presena de
doenas articulares perifricas e patologias sistmicas subjacentes.
TABELA 5
PATOLOGIAS QUE SIMULAM RADICULALGIA DO MEMBRO INFERIOR
Alteraes osteoarticulares
Quadril
Artrose
Osteonecrose
Artrite
Periartrite
Sacroiletes
Gonartrose
Fraturas de fadiga da bacia
Tumores
Doenas vasculares
Doenas neurolgicas
Neuropatia perifrica
Leses tronculares
Dor talmica
Dor de origem cordonal posterior
Doenas viscerais
Doenas gnito-urinrias
Hrnia inguinal
Tumores do retroperitneo
Tumores plvicos
Ostetes
Aneurisma de aorta
. Irradiao da dor
Localizada ou difusa
Irradiada para membros
At os joelhos
Abaixo dos joelhoss
Com trajeto radicular especfico (citar qual raiz)
Com trajeto radicular L5
Com trajeto misto
Sem trajeto radicular
A dor irradiada abaixo do joelho geralmente radicular. Dor irradiada
apenas at o joelho pode estar relacionada com estruturas prprias da
coluna (articulaes posteriores, msculos e ligamentos).
. Fatores de melhores ou piora
Posio: flexo ou extenso
Marcha: presena de claudicao
Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com a flexo. Dor que piora na extenso lombar sugere estenose do
canal ou patologia envolvendo articulaes facetarias e arco posterior.
. Incio da dor
Relao com o esforo
Relao com trauma
Incio sbito ou progressivo
De um lado, incio sbito e intenso sugere uma hrnia discal enquanto que
sintomatologia insidiosa sugere patologias degenerativas. A presena de
fatores desencadeantes, esportivos, profissionais e traumticos pode levar
ao diagnstico correto.
. Caractersticas da dor
A dor radicular costuma ser lancinante, acompanhada de parestesias.
J a dor psicognica costuma ser descrita em termos de sofrimento ou
punio e no segue um trajeto dermatomrico especfico, a dor da lombalgia mecnica costuma ser descrita como uma dor surda, profunda
e mal delimitada.
. Patologias associadas
. Medicao em uso
. Antecedentes pessoais e familiares
Alm de dados de histria clnica, importante poder avaliar a
intensidade da dor, a perda de funo a invalidez e a repercusso
geral na qualidade de vida resultante da doena. Em estudos teraputicos existem inmeros questionrios estabelecidos para cada uma
destas funes especficas. Sua utilizao permite uma melhor padronizao e quantificao de resultados. Alguns desses questionrios
podem e devem ser adotados no dia-a-dia, particularmente diante de
casos de dor crnica. Da mesma forma, a grande influncia de fatores psicolgicos envolvidos nas dores da coluna costuma exigir uma
avaliao especializada.
Exame Fsico
O exame fsico deve sempre incluir um exame geral procurando alteraes nos diversos rgos e sistemas como pele, sistema respiratrio,
cardiovascular e outros. A seguir, o exame da coluna deve ser realizado de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconforto. O paciente deve sempre estar desnudo para que o mdico possa
observar a presena de leses cutneas, deformidades, contraturas
musculares etc.
Inspeo
A viso posterior permite identificar desvios no plano sagital, assimetria das cristas ilacas, pregas glteas e joelhos. A viso lateral permite
observar a presena de hiperlordose ou de retificao da lordose.
Ateno especial deve ser dada ao exame da pele, presena de sinais
inflamatrios como edema e eritema, ao trofismo muscular e presena de obesidade.
Mobilizao e Marcha
A mobilizao da coluna lombar inclui flexo anterior, extenso e
flexo lateral. Na flexo anterior deve-se observar um movimento
suave de reverso da lordose lombar normal. A presena de movimentos anormais ou contratura muscular localizada deve ser anotada. Na flexo lateral tambm se observa uma curva harmoniosa, que
pode estar interrompida nos casos de contratura muscular localizada.
O exame da marcha permite observar atitudes viciosas bem como
alteraes das demais estruturas do membro inferior. Alguns testes
motores podem ser realizados neste momento para identificar a presena de leses radiculares:
Uma leso da raiz S1 dificulta a marcha na ponta dos ps. J a
leso da raiz L5 dificulta a marcha nos calcanhares. A leso L5
tambm pode ser investigada pelo teste de Tredenlenburg. Pedese ao paciente ficar apoiado sobre apenas um p. A queda da
bacia para o lado oposto da perna afetada revela fraqueza dos
abdutores da coxa.
Palpao
Com o paciente em decbito ventral, coloca-se um pequeno travesseiro sob o abdome para diminuir a lordose lombar e facilitar o exame. Assim sendo, planos musculares, apfises espinhosas e espaos
discais podem ser avaliados na pesquisa de pontos dolorosos e alteraes sseas.
Exame Osteoarticular
Parte essencial do exame permitindo diferenciar problemas oriundos
da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articulares. Especial ateno deve ser dada ao exame do quadril e das articulaes sacroilacas. A medida do comprimento dos membros inferiores
permite identificar ainda, uma diferena que poderia justificar uma
sobrecarga mecnica.
TABELA 6
TOPOGRAFIA DAS RADICULALGIAS DO MEMBRO INFERIOR
Raiz L 4
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Raiz L 5
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Raiz S 1
Trajeto da dor:
Dficit motor:
Reflexos:
Exame Neurolgico
Parte obrigatria e extremamente importante do exame da coluna.
Deve-se avaliar a presena de alteraes motoras, da sensibilidade e
dos reflexos. Atravs deste exame pode-se estabelecer uma topografia radicular tpica (Tabela 6). Alguns testes especiais tambm fazem
parte obrigatria do exame:
Sinal de Lasgue: com o paciente em decbito dorsal eleva-se
o membro, mantendo o joelho estendido. O teste positivo
quando houver dor entre 30 e 70 graus de extenso indicando
compresso radicular L5 ou S1.
Teste do estiramento femoral: com o paciente em decbito
ventral e o joelho fletido, a coxa elevada acima da cama. A
presena de dor na regio anterior da coxa sugere compresso radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da perna sugere
envolvimento da raiz L4.
Teste de Babinski.
Exames Subsidirios
A maioria dos pacientes portadores de lombalgia no necessita inicialmente de qualquer investigao radiolgica ou laboratorial. A indicao de uma investigao limitada aos pacientes com histria de trauma
importante, pacientes com suspeita de doena sistmica (febre, perda
de peso) e pacientes com dor persistente ou progressiva. Neste sentido, exames de imagem so freqentemente utilizados, cada qual com
suas vantagens e desvantagens (Tabela 7). A escolha do melhor exame
ou srie de exames particular para cada caso e deve ser analisada em
funo da necessidade clnica, disponibilidade e custo.
TABELA 7
COMPARAO DE DIFERENTES TCNICAS RADIOLGICAS
NAS PATOLOGIAS DA COLUNA
Tcnica
Vantagem
Desvantagem
Comentrios
Raios X
Baixo custo
No invasivo
Poucas informaes
Inespecfico
Estudo inicial
Mielo
Ampla viso
Estudos dinmicos
Invasivo
No detecta patologia foraminal
Reaes adversas
Escoliose severa
Contra-indicao para
TC/RM
TC
Detalhes sseos
Dimenso do canal
Configurao do canal
Patologia foraminal
M definio da compresso
de raiz
Pequeno campo de viso
Paciente em decbito
Pacientes claustrofbicos
Inespecfico
Complementa RM
na avaliao de detalhes
sseos
Mielo-TC
Visualizao 3D
Boa visualizao da
compresso
Acurcia
Invasivo
Desnecessrio na maioria
dos casos
RM
Boa visualizao da
compresso
Doenas intradurais e
extradurais
Amplo campo de viso
Ausncia de radiao
Detalhes de tecidos moles
Alto custo
Pacientes claustrofbicos
Pouco detalhe sseo
Inespecfico
Mielografia
Antigamente muito utilizada, a mielografia um exame agressivo
que exige hospitalizao e utilizao de contraste intratecal. Com os
avanos radiolgicos que permitem uma boa visualizao da patologia intramedular este exame tem sido raramente indicado. Sua maior
utilidade est na possibilidade de avaliao dinmica e na possibilidade de exame acoplado TC. Suas principais indicaes so o
estudo topogrfico pr-operatrio de conflitos disco-radiculares,
casos de sndrome da cauda eqina e no diagnstico etiolgico de
radiculalgias atpicas.
Mapeamento sseo com Radioistopos
O mapeamento sseo com tecncio til na deteco precoce de
metstases sseas da maioria dos processos neoplsicos, com exceo do mieloma mltiplo e outras leses puramente lticas. O exame
permite estudar todo o esqueleto ao mesmo tempo, sendo til no
diagnstico precoce de infeces, embora inespecfico.
Eletroneuromiografia ( ENMG )
A ENMG tem sua maior utilidade na documentao objetiva de pacientes com exame fsico e histria de radiculalgia duvidosos ou para
documentar a presena de miopatias e neuropatias.
Pesquisas Laboratoriais
A investigao de doenas orgnicas subjacentes deve ser realizada em
todos os casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos
de idade devem ser investigados para a presena de uma sndrome
inflamatria atravs das provas de atividade inflamatria e contagem
hematolgica. Um rastreamento de mieloma mltiplo atravs da eletroforese de protenas tambm est indicado nesta populao.
Tratamento
As LMC so geralmente tratadas de maneira conservadora, diante da
escassez de estudos clnicos que permitam afirmar a existncia de
evidncia cientfica. Apesar disto, a associao do tratamento medicamentoso com cinesioterapia e educao costuma ser eficiente na maioria dos casos. Os principais objetivos do tratamento so:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Tratamento medicamentoso Existem fortes evidncias cientficas favorecendo o uso de drogas antiinflamatrias e analgsicas na LMC aguda
e crnica. Os analgsicos comuns no narcticos so rotineiramente
utilizados, enquanto que analgsicos narcticos tm seu uso reservado aos casos mais severos, particularmente na hrnia discal aguda e
por curto perodo de tempo. Os antiinflamatrios no hormonais
so freqentemente utilizados isoladamente ou em associao com
os analgsicos. Seu uso deve ser monitorado quanto ao risco de efeitos colaterais, particularmente gastrointestinais e renais. Sua principal
utilidade facilitar a volta s atividades fsicas rotineiras(5). Miorrelaxantes so utilizados quando existe espasmo muscular, isoladamente
ou em associao com os antiinflamatrios no hormonais, particularmente nos casos agudos. Finalmente, antidepressivos, particularmente os tricclicos, tm sido utilizados em doses baixas (10-25mg)
nos portadores de lombalgia crnica com ou sem depresso associada. So particularmente teis quando h distrbio do sono, porm,
seu incio de ao lento, devendo ser utilizados por perodos prolongados nos casos crnicos.
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ndice Remissivo
Absentesmo 174, 213
cido rico 124
Acromegalia 98, 193
Acuidade visual 131
Acunhamento vertebral 151
Acupuntura 91, 208, 231
Adaptaes 211
Adormecimento 61
Adson. Consulte Teste de Adson
AIDS 124
AINH 87, 88, 232
lcool 102, 150
Alendronato 103, 105
Algias vertebrais comuns 213
Alongamento 88, 89, 161, 168, 202,
230, 231
Alteraes visuais 136
Amenorria 98, 101, 105, 134, 173
Amiloidose 124
Amiloidose secundria 113, 118, 119
Amplitude de movimento 18, 35,
49, 207
Analgsicos 87, 105, 160, 197, 229,
232
Anatomia e biomecnica 42
Anel artico 111, 117
Anel fibroso 25, 79, 121
Anemia 81, 118, 124, 127, 133, 134
ngulo de Cobb 172, 180, 181
Anquilose 68, 113, 116, 117, 120,
121
Anticorpos anti-endomsio 135
Anticorpos anti-gliadina 135
Antidepressivos 88, 197, 229
Mielorradiculopatias 41
Mielotomografia 85, 182
Milwaukee. Consulte Colete de
Milwaukee
Miorrelaxantes 160, 197, 229, 232
Moll e Wright, classificao de
123, 124
Morte sbita 137
Nefropatia por IgA 118, 119
Neisseria gonorrhoea 129, 132
Neoplasias 51, 98, 100, 218, 227
Nervos espinhais 31, 32
Neuropatias 228
Neuropatias perifricas 53, 195
Nistagmo 65, 66
Notocrdio 18
Ncleo pulposo 25, 26, 38, 43, 45,
57, 60, 79, 150, 155, 186
Obesidade 135, 222
Occipital 27, 29, 64, 116, 118, 136,
138
Odontide, processo 21, 29, 43, 45,
64, 65, 137, 138
Oftalmoplegia 139
Olho 111
Oligoartrite assimtrica 129, 131, 132
Oniclise 122
rteses 105, 175, 201, 203, 204, 211
rteses cervicais 202
Osso esponjoso 20
Ossos do tarso 114
Ostete 161, 219
Osteoartrose da coluna cervical 59
Osteoblastoma 52
Vrtebra proeminente 21
Vrtebra tpica 19, 20
Vertebral, canal 20, 44, 51, 58, 6163, 66
Vertebral, forame. Consulte Forame
vertebral
Vrtebras 17-19, 23, 24, 37, 43, 121
Vrtebras cervicais 21, 37, 43
Vrtebras em cunha 169, 177, 184
Vrtebras lombares 22, 176
Vrtebras torcicas 21, 22, 43
Vertigem 60, 136, 139
VHS 99, 118, 127, 148, 150
VHS/VSG 118, 133
Vcios posturais 11, 165
Vida diria. Consulte Atividades da
vida diria
Vrus 184
Vitamina D 102
Whiplash 42, 59
Whipple. Consulte Doena de
Whipple
Whiskering 121, 125
Yersinia 129, 131, 132
Zumbido 60, 136