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TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS

(MODELO)
Eu_________________________________,CPF____________, RG________________,
depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodolgicos, riscos e
benefcios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha
imagem e/ou depoimento, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), AUTORIZO, atravs do presente termo, os pesquisadores (especificar nome de
todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa ) do projeto de pesquisa intitulado
(especificar ttulo do projeto) a realizar as fotos que se faam necessrias e/ou a
colher meu depoimento sem quaisquer nus financeiros a nenhuma das partes.
Ao mesmo tempo, libero a utilizao destas fotos (seus respectivos negativos) e/ou
depoimentos para fins cientficos e de estudos (livros, artigos, slides e transparncias), em
favor dos pesquisadores da pesquisa, acima especificados, obedecendo ao que est
previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianas e adolescentes (Estatuto da
Criana e do Adolescente ECA, Lei N. 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei
N. 10.741/2003) e das pessoas com deficincia (Decreto N 3.298/1999, alterado pelo
Decreto N 5.296/2004).
Duque de Caxias, __ de ______ de 200_

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Pesquisador responsvel pelo projeto

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Sujeito da Pesquisa

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Responsvel Legal (Caso o sujeito seja menor de idade)