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NUTRIO PARENTERAL

FreseniusKabi
Compendio de Nutrio Parenteral

Prefcio
Este manual conciso e prtico projetado para fornecer aos profissionais de
sade, em especial aos mdicos, uma viso geral bsica da nutrio parenteral
(NP), a fim de facilitar a sua utilizao na rotina clnica diria. Esta publicao
fornece informaes sobre a relevncia clnica e indicaes para NP, bem
como, necessidades de energia e nutrientes, aspectos prticos de manuseio,
monitoramento e gerenciamento de complicaes. Tambm resume as
diretrizes para a NP em condies clnicas especiais, tais como em cuidados
intensivos, oncologia e NP em domiclio.
Sempre que possvel, as recomendaes so baseadas nas diretrizes mais
atuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes
(ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendaes claras, opinies de
especialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos especficos da
NP em recm-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo desta
publicao. Em ltima instncia, as decises relativas escolha adequada de
suporte nutricional so de responsabilidade do mdico.

Prefcio

ndice
Estado nutricional

819

1.1

Incidncia e relevncia da desnutrio

10

1.2

Nutrio Clnica - vantagens para os pacientes

12

1.3

Triagem do estado nutricional

1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)


1.3.2 Avaliao Subjetiva Global(ASG)
1.4

Avaliao

13

3.4.2 Classificao de aminocidos

43

3.4.3 Recomendaes de dosagem de aminocidos na nutrio parenteral

44

3.4.4 Um aminocido especfico na nutrio parenteral: glutamina


3.5

Conceitos Bsicos da Nutrio Parenteral

3.5.1 Funo biolgica

47

16

3.5.2 Dosagem de glicose na nutrio parenteral

47

17

3.5.3 Problemas causados pela administrao de glicose em excesso

48

Mtodos de suporte nutricional

22

2.2

O que nutrio parenteral?

24

2.3

Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrio parenteral

25

2.4

Indicaes para a nutrio parenteral

26

2.5

Nutrio enteral versus parenteral

27

2.6

Contraindicaes para a nutrio parenteral

30

Exigncias de energia e nutrientes na nutrio parenteral

3.1

Exigncias de energia

3.1.2 Clculo do gasto energtico real

35

3.1.3 Ajuste de acordo com a situao clnica

36

3.1.4 Considerao de metas nutricionais estabelecidas

37
38

3.2.1 Funo biolgica

38

3.2.2 Exigncias de fluidos na nutrio parenteral

39

3.2.3 Exigncias de eletrlitos na nutrio parenteral

40

3.3

Macronutrientes

42

3.4

Aminocidos

43

3.4.1 Funo biolgica

ndice

49
49

3.6.2 Nomenclatura dos cidos graxos

50

3.6.3 Dosagem de lipdios na nutrio parenteral

51

3.6.4 Fontes de lipdios na nutrio parenteral

52

tratamento nutricional parenteral - o "Poder de trs macronutrientes"

3.7

Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos

53
54

3.7.1 Funo biolgica

54

3.7.2 Deficincia de micronutrientes

54

3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrio parenteral

55

34
34

Fluidos e eletrlitos

Lipdios

3.6.1 Funo biolgica

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulses lipdicas em

3259

3.1.1 Medio dos gastos de energia predominantes

3.2

2031

2.1

47

14

3.6
2

45

Glicose

43

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

4
4.1

Vias de acesso

60-85
62

4.1.1 Tcnicas de infuso da nutrio parenteral

62

4.1.2 Acesso venoso central

63

4.1.3 Administrao venosa perifrica

67

4.2

Sistemas de Aplicao

72

4.2.1 Sistemas de frascos individuais

72

4.2.2 Sistemas All in One

73

4.2.3 Compatibilidade

77

4.3

Modo de fornecimento

78

4.4

Monitoramento

82

Gerenciamento de Complicaes

5
5.1

Complicaes a curto prazo

5.2

Estados de deficincia

91

5.3

Complicaes metablicas

92

90

5.3.1 Viso geral de complicaes metablicas associadas nutrio parenteral

92

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia

93

5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia

95

5.3.4 Gerenciamento de distrbios eletrolticos

96

5.3.5 Gerenciamento de complicaes hepticas

98

5.4

Sndrome da realimentao
Indicao para a nutrio especfica

6
6.1

88105

Diretrizes da ESPEN sobre a nutrio parenteral

ndice

100
106115
108

Estado
nutricional

Estado Nutricional

Estado nutricional

1.

1.1. Incidncia e relevncia da desnutrio

Hipcrates 400 bc

A ingesto de alimentao e
nutrio fundamental para uma
boa sade e resistncia doenas.1
Desde os antigos tempos de
Hipcrates, houve um aumento na
conscientizao de mdicos e
profissionais de sade sobre a
relao causal entre a desnutrio e
o desfecho.2
Atualmente, a desnutrio hospitalar
ainda um problema comum

n Em pacientes hospitalizados, a
prevalncia estimada de
desnutrio varia de 30% na
Europa3, 36% na China4, 40% nos
EUA5 e at 50% na Amrica
Latina.6

n A maior prevalncia de desnutrio


hospitalar observada em
pacientes geritricos, oncolgicos
e do foro gastrointestinal.

Se no tratada, as consequncias da
desnutrio podem se tornar graves

Alm das consequncias fsicas e


psicolgicas adversas da desnutrio,
as consequncias econmicas
tambm devem ser consideradas. O
tempo de internao hospitalar tem
sido relatado como significativamente
prolongado em pacientes desnutridos,
resultando em custos de tratamento
mais elevados (Figura 1.1).7,9

n Uma reviso recente sobre o


impacto econmico da desnutrio
sugere que a desnutrio relacionada
com a doena aumenta os custos
hospitalares em 30-70%.11
n O custo anual estimado da desnutrio
relacionada com a doena na
Europa de 170 x 10.9_12

Estado
nutricional

Em todas as doenas, aqueles que esto bem


nutridos se saem melhor. ruim ser muito
magro e enfraquecido.

Figura 1.1: Impacto prognstico da desnutrio relacionada com doena:

nA desnutrio provoca um declnio


funcional acentuado e na sade

Desnutrio

fsica e psicolgica.8

(20 a 50% dos pacientes hospitalares)

n Um enorme conjunto de evidncias


indica que a desnutrio afeta
negativamente a recuperao da
doena, trauma e cirurgia estando
associada com o aumento da
morbidade e mortalidade, em
doenas agudas e crnicas.9

n Em combinao, a desnutrio e a
gravidade da doena podem criar
um crculo vicioso, que s pode ser
superado com tratamento
concomitantemente doena
subjacente e fornecimento de
suporte nutricional adequado.10

Morbidade
Cicatrizao de feridas
Infeces

Mortalidade
Tempo de internao
no hospital

Complicaes
Convalescncia

Custos

Custos de tratamento

Qualidade de vida

Adaptado de Norman et al. 20089

10

Estado nutricional

11

Para combater a desnutrio e suas


consequncias danosas, a
identificao do estado nutricional
comprometido e o rpido incio de
tratamento eficaz so cruciais
para os pacientes em grupos
de risco nutricional. O bom cuidado
nutricional uma parte vital do
gerenciamento do paciente e inclui:

n Triagem e avaliao do estado


nutricional

n Deciso sobre a estratgia nutricional


n Clculo das necessidades de
energia e nutrientes

n Deciso sobre o mtodo de


administrao

n Monitoramento rgido do regime


nutricional
das complicaes

Triagem do estado nutricional

Ensaios clnicos demonstraram de


forma convincente que a nutrio
clnica adequada melhora o resultado
por meio de:

A triagem do risco de desnutrio


nos pacientes o primeiro passo no
tratamento da subnutrio

n Melhoria da cicatrizao de feridas16

n Em pacientes complexos, a

n Aumento de sobrevivncia13,16,18,21,22

desnutrio tende a ser reconhecida


apenas em uma fase posterior do
tratamento.10
n Apenas 50% dos pacientes desnutridos
foram relatados como sendo
reconhecidos pela prtica clnica de
rotina.23
A triagem nutricional o primeiro passo
no processo de gerenciamento nutricional
complexo. Para evitar oa desnutrio
desnecessria, todos os pacientes devem
ser triados buscando nutricional
potencial24,25 de acordo com a definio
da Sociedade Americana de Nutrio
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24

n Melhor qualidade de vida.

Ferramentas de triagem

n Reduo da incidncia de
complicaes 13-16

n Menos infeces 14-17


n Menor durao da ventilao
mecnica 17,18

n Tempo reduzido de internao


13,19

hospitalar (aprox. 20%)

n Mobilizao e convalescena
mais rpidas16

19

n Gerenciamento de competente

1.3

Vrias ferramentas de triagem foram


projetadas para detectar a desnutrio
proteica e energtica, e/ou para prever
se a desnutrio est propensa a se
desenvolver/piorar nas condies atuais
e futuras do paciente. Estas incluem as
ferramentas de triagem recomendadas
pela Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica (ESPEN), Diretrizes para a
Triagem de Nutrio para pacientes
hospitalizados e da comunidade:26

n Triagem de Risco Nutricional 2002


(NRS 2002) ambiente hospitalar

Estado
nutricional

Nutrio Clnica - vantagens para os pacientes

1.2

n Ferramenta de Triagem Universal


de Desnutrio (MUST) comunidade
n Mini Avaliao Nutricional
(MNA) idosos.
Alternativamente, vrias outras
ferramentas de triagem, com base na
avaliao do estado nutricional, esto
disponveis, por exemplo:

n ASG (Avaliao Subjetiva Global)


ambiente hospitalar

n Avaliao Subjetiva Global Produzida


Pelo Paciente (ASG-PPP)
pacientes com cncer.
Estas ferramentas de triagem variam
com relao aos aos critrios de
avaliao subjacentes (perda de peso,
sinais fsicos de desnutrio, idade,
gravidade da doena, etc.). Cada
mtodo foi validado e recomendado
para diferentes populaes de
pacientes, ambientes de cuidados e
grupos etrios. Os critrios para a
seleo da ferramenta adequada
tambm incluem a validao e a
confiabilidade do mtodo, poder
preditivo, a aceitabilidade pelos
pacientes e profissionais da sade
e simplicidade de uso.
Geralmente, os mtodos mais
comumente utilizados para prever ou
identificar a desnutrio so os de
triagem do estado nutricional
utilizando NRS 2002 ou a ASG.

12

Nutritional status

13

necessrio, ajustados para idade. No caso


em que o resultado final 3, o
paciente considerado
nutricionalmente em risco e um plano
de cuidados nutricionais deve ser iniciado.

n Ferramenta de triagem recomendada de


acordo com ESPEN26 para detectar a
presena de subnutrio e o risco de
desenvolvimento de subnutrio em
ambiente hospitalar.

n Contm os componentes da Ferramenta


de Triagem Universal de Desnutrio
(MUST) expandido para uma classificao
da gravidade da doena, um ajuste para a
idade (se 70 anos), projetado para
incluir todas as categorias possveis de
pacientes em um hospital.

No caso em que o resultado <3, uma nova


triagem semanal do paciente deve ser
agendada.

2. Triagem Final
Situao nutricional
comprometida

Gravidade da doena
( aumento nas necessidades)

Pontuao

Pontuao
Estado nutricional normal

Ausente: 0

Necessidades nutricionais normais

Necessidade Perda de peso >5% em 3 meses


ou ingesto de alimentos abaixo
leve: 1
de 5075% da exigncia normal
na semana anterior.

Leve: 1

Fratura no quadril, pacientes


crnicos, em especial com
complicaes agudas da
cirrose, DPOC. Hemodilise
crnica, diabetes, oncologia.

Necessidade Perda de peso >5% em 2 meses


moderada: 2 ou BMI 18,520,5 + condio

Moderada: 2 Grande cirurgia abdominal,

Ausente: 0

geral debilitada ou ingesto de


alimentos de 2560% da
exigncia normal na semana
anterior.

n Inclui quatro questes como uma

Grave: 3
Necessidade Perda de peso >5% em 1 ms
(>15% em 3 meses) ou BMI <18,5
grave: 3

pr-triagem para departamentos com


poucos pacientes em risco. Se a
resposta a qualquer pergunta durante a
pr-triagem inicial for Sim, a triagem
final deve ser realizada.

+ condio geral debilitada ou


ingesto de alimentos de 025%
da exigncia normal na semana
anterior.

Pontuao (estado nutricional)

Estado
nutricional

1.3.1 A Triagem do Risco n Aps a triagem final, a pontuao para o


estado nutricional e a gravidade da
Nutricional 2002 (NRS 2002) doena devem ser somados e, se

acidente vascular cerebral,


pneumonia grave, doenas
hematolgicas malignas.

Traumatismo craniano,
transplante de medula
ssea, pacientes de terapia
intensiva
(APACHE >10).

+ pontuao (gravidade da doena)

= pontuao total:

Ajuste para a idade: se 70 anos: adicione 1 para a pontuao total acima


Pontuao total ajustada por idade

3. Avaliao e ao

Figura 1.2: NRS 202 para adultos de acordo com Kondrup 200327

Pontuao 0: Sem risco:

1. Triagem inicial

Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte
marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

n O BMI <20,5 (BMI = peso/altura m2)

SIM

NO

n O paciente perdeu peso dentro dos ltimos 3 meses?

SIM

NO

Pontuao 12: Risco aumentado:

n O paciente reduziu a ingesto da dieta na semana passada?

SIM

NO

n O paciente est gravemente doente? (por ex. na UTI)

SIM

NO

Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada,
considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.

Pontuao 3: Risco alto:


Um plano de cuidados nutricionais iniciado.

Realizar
triagem
final

14

Estado nutricional

Nova
triagem
em intervalos
semanais

15

1.3.2 Avaliao Subjetiva


Global(ASG)
Como uma alternativa para a Triagem de
Risco Nutricional, a Avaliao Subjetiva
Global (ASG) um instrumento validado
para identificar os pacientes em risco ou
com desnutrio.
Isso inclui a avaliao a beira do leito, que
considera as alteraes na composio
corporal, bem como alteraes na funo
fisiolgica. Originalmente desenvolvido para
avaliar pacientes cirrgicos, muitos estudos
tm demonstrado sua aplicabilidade a outras
situaes clnicas, como a avaliao de
pacientes com insuficincia renal, cncer,
doenas hepticas, bem como pacientes
idosos e infectados pelo HIV:28,29

Avaliao do estado nutricional com


base no histrico e no exame fsico

Fatores de risco para desnutrio


e desequilbrio eletroltico

Os parmetros relevantes que devero ser


avaliados em detalhe incluem:

Focado na mudana de peso

n Fatores de risco relacionados com o

Utilizado em numa ampla variedade de


ambientes de cuidados de sade

Aqueles pacientes considerados


nutricionalmente em risco de acordo
com a triagem nutricional devem ser
submetidos a uma avaliao mais
detalhada e aprofundada das causas da
desnutrio.

Especificidade e alta sensibilidade

Eficiente, de baixo custo e fcil de aprender

tratamento e com a doena

n Fatores de risco sociais e psicosociais.


n Fatores de risco relacionados com a nutrio.
Os dados bioqumicos tambm so meios
teis, objetivos e prontamente disponveis
para avaliar o estado nutricional e o risco
nutricional. No entanto, para este fim, a
interpretao adequada dos dados um prrequisito essencial (Tabela 1.1)

Classificao baseada unicamente na


classificao subjetiva do investigador
a ser realizada por mdicos treinados

Estado
nutricional

Avaliao

1.4

No requer exames de sangue ou testes


de laboratrio.

Tabela 1.1: Parmetros Bioqumicos para a avaliao de desnutrio de protena:31

Figura 1.3: A Avaliao Global Subjetiva (SGA):30

Perda de peso

Sintomas
Gastrontestinais (GI)
Capacidade Funcional

Sinais fsicos de
desnutrio (perda de
gordura subcutnea,
massa muscular,
edema, ascite)

Meia-vida

Faixa de referncia

Interpretao

Albumina

Meia vida
longa, 21 dias

3.55 g/dl

Diminuio devido
a desnutrio
resultante da falta
de nutrientes.

Transferrina

Bom indicador para


o estado de
protena visceral
quando utilizado
com protenas de
plasma TTR e RBP.

Meia vida
mdia, 8 dias

200350 mg/dl

Diminuio de
valores devido a
desnutrio proteica
e a falta de
nutrientes.

Meia vida
curta, 2 dias

2040 mg/dl

Identificao de
desnutrio em um
estgio inicial,
controle da terapia
nutricional.

Meia vida
curta, 12 horas

36 mg/dl

Identificao de
desnutrio em um
estgio inicial,
controle da terapia
nutricional.

SGA A:
Bem nutrido

Ingesto da dieta

Efeitos relacionados
com a doena

Sensibilidade
Longo prazo, no
muito sensvel na
desnutrio, baixa
em estresse agudo,
infeces, cirurgia
e politraumatismo.

Classificao SGA

SGA B:
moderadamente
desnutrido

SGA C:
gravemente
desnutrido

Pr-albumina Muito sensvel


(transtirretina)
(TTR)
Protenas de
ligao do
retinol (RBP)

Muito sensvel

Finalmente, a ingesto nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protocolo


hdrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingesto seja reduzida.

16

Estado nutricional

17

1.

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19

Conceitos
Bsicos na NP

Conceitos Bsicos da
Nutrio Parenteral

Conceitos Bsicos da Nutrio Parenteral

2.

2.1 Mtodos de suporte nutricional

O objetivo global do suporte nutricional garantir que a ingesto


total de nutrientes fornea energia, protenas, micronutrientes e
fluidos suficientes para atender s necessidades do paciente.1

Figura 2.1: Mtodos de suporte de nutrio

Nutrio Enteral

oral

Nutrio Parenteral

Conceitos
Bsicos na NP

A nutrio fundamental para a sade e resistncia s doenas. Na maioria dos


pacientes, uma ingesto diettica adequada pode ser assegurada atravs do
fornecimento de alimentao hospitalar normal e de boa qualidade. No caso em
que exigncias nutricionais no possam ser atendidas atravs de uma dieta
hospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clnico envolvendo a
suplementao oral, alimentao por sonda enteral e/ou nutrio parenteral
torna-se indispensvel (Figura 2.1).1

via sonda
centralvenosa

perifrica
venosa
gstrica

jejunal

NP Suplmentar

Administrao oral
(alimentos modificados,
fortificados ou
administrao de
suplementos
nutricionais orais)
Sempre que o
paciente tiver o trato
gastrointestinal (GI)
funcional e puder
engolir com
segurana.

22

Conceitos Bsicos na NP

Alimentao por sonda


enteral (acesso
intragstrico ou
alimentao jejunal via
sondas transnasais ou
percutneas
No caso onde o
uso de suporte
nutricional oral
limitado.

Nutrio Parenteral
(via acesso central
ou perifrico

A fim de atender s
necessidades
nutricionais quando
a alimentao oral/
enteral no
suficiente ou
contraindicada

23

2.2 O que nutrio parenteral?


A nutrio parenteral a infuso intravenosa de nutrientes
diretamente na circulao sistmica, ultrapassando o trato
gastrointestinal.

2.3 Etapas a serem consideradas


antes de iniciar a nutrio parenteral
Um extenso exame do paciente necessrio para decidir sobre as
possveis indicaes e contraindicaes para a NP e para calcular
de forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2).
Deve-se considerar terapias e doenas pr-existentes
subjacentes, a condio do trato gastrointestinal, possibilidades
para ingesto de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso
venoso, estado nutricional e valores laboratoriais.

No

Indicao*
Sem NP, morte por inanio ou alto
risco de complicaes

Conceitos
Bsicos na NP

Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP:

Nutrio oral ou
enteral possvel

Sim
1. A NP pode ser iniciada?
Avaliar o acesso IV

Sim
2. Determinar ou medir a
necessidade = dose alvo
Garantir o fornecimento adequado
de lquidos e eletrlitos
Fornecer tambm os nutrientes crticos

Avaliar a tolerncia NP.


*As indicaes podem incluir: vmitos intratveis, leo, diarreia refratria, isquemia
gastrointestinal, intestino curto, etc.
**As contraindicaes podem incluir: choque, acidose, falncia de rgos
descompensada, desequilbrio hidroeletroltico grave.
Grfico agrupado de acordo com Elia 20112

24

Conceitos Bsicos na NP

25

Indicaes para a nutrio parenteral

2.5 Nutrio enteral versus parenteral

Geralmente, a NP indicada para


todos os pacientes que esto
desnutridos ou com risco de
desnutrio e:1,3

A administrao da NP geralmente
reservada para situaes em que nenhum
outro mtodo de fornecimento de
nutrientes possvel.
No entanto, h situaes, como em
doenas crticas ou durante os
primeiros dias aps uma grande
cirurgia, quando os potenciais riscos e
benefcios da nutrio enteral (NE)
versus a NP devem ser
cuidadosamente equilibrados antes de
decidir qual via de administrao deve
ser utilizada.

n no podem pode ser alimentado de


forma adequada e/ou de forma
segura por via oral/enteral
n ter um trato gastrointestinal (GI)
no funcional, inacessvel ou
perfurado

As indicaes especficas para a NP incluem:

n Falncia intestinal devido a:


n leo paraltico e mecnico
(ps-operatrio)

n trauma
n doena inflamatria intestinal
n enterocolite (AIDS,
quimioterapia/radioterapia)
n resseco intestinal
(sndrome do intestino curto)

n pancreatite
n fstula de alto dbito
n leso por queimaduras
n cncer gastrointestinal
n imaturidade (prematuros).
n Alimentao por via oral/enteral insuficiente

Benefcios da NE versus NP
A NE fornece nutrientes e energia para as
clulas das mucosas, estimulando o
metabolismo das clulas epiteliais, fluxo de
blis e as secrees pancreticas, assim
como a liberao de hormnios
gastrointestinais enterotrficos e o
aumento do fluxo de sangue na mucosa.4

Com a preservao da integridade e


da funo do intestino, o risco de
infeces derivadas do intestino e
subsequente disfuno mltipla dos
rgos reduzida5, melhorando
assim o resultado.6,7

Se o intestino funciona, use-o!


Conceitos
Bsicos na NP

2.4

Se o intestino no funciona, use a NP


Em pacientes com o trato
gastrointestinal em funcionamento, a
NE precoce, de preferncia
comeando dentro de 24 a 48 horas
da internao na UTI, geralmente
preferida sobre a NP exclusiva.8-13

A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a


alimentao por sonda enteral para evitar a desnutrio devido
a NE ausente ou insuficiente. 1,14

26

Conceitos Bsicos na NP

27

Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administrao adequada


para o suporte de nutrio pode ser determinada:
Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administrao
no suporte nutricional:

O fornecimento de energia otimizada atravs da NP suplementar


deve ser considerado como uma estratgia para melhorar o
resultado em pacientes da UTI para os quais a NE insuficiente.15

Conceitos
Bsicos na NP

Terapia de nutrio indicada


Tabela 2.1: Orientaes para iniciar a NP:

Iniciao da NP Diretrizes internacionais


Nutrio Oral possvel?

Sim

Alimentao normal + NOS

n Todos os pacientes que no so capazes de tolerar a nutrio normal dentro de trs

No

Funo gastrointestinal
adequada?
No

Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica (ESPEN): Nutrio


Parenteral em Tratamento Intensivo:13

Sim

Nutrio enteral

Parcial

dias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE contraindicada


ou se eles no podem tolerar a NE (Grau C).
n Todos os pacientes que ainda no cumprem a sua meta enteral aps 2 dias devem
ser considerados para a NP suplementar (Grau C)
Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e da
Sociedade Americana de Nutrio Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):12

n Se houver evidncia de desnutrio calrica proteica na admisso e a NE no for


possvel, o incio da NP adequado o mais rpido possvel (Grau C).

NTP

NE + NP complementar

NP: Nutrio parenteral; NE: Nutrio enteral; NPT: Nutrio parenteral


total; NOS: Nutrio oral suplementar

O suporte nutricional no se restringe administrao exclusiva da NE ou NP,


mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP +
alimentao enteral "trfica" mnima ou NE + nutrio parenteral complementar.
A NP Complementar fornecida a pacientes com doenas crticas, que recebem
menos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 aps a
admisso na UTI, resultou em uma reduo do risco relativo a 30% para
infeces hospitalares, menos dias de antibiticos e interrupo precoce da
ventilao mecnica.15

28

Conceitos Bsicos na NP

29

Referncias
1.

A situao macrohemodinmica estvel um pr-requisito


importante para a utilizao de nutrientes. Por
conseguinte, antes do incio da NP, as funes vitais, isto
, a respirao, circulao e manuteno da funo dos
rgos devem ser estabilizadas.

As contraindicaes absolutas para qualquer tipo de suporte


nutricional por via enteral ou parenteral so: 16
n Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas aps o trauma,
cirurgia ou o aparecimento de uma infeco grave

n Choque circulatrio no resolvido


n Lactato srico> 3 mmol/l
n Hipxia (paO2 <50 mm Hg)
n Acidose grave (pH <7,2).
Geralmente, contraindicaes especficas podem variar de acordo com o produto
e fabricante. Alm disso, a NP contraindicada caso o paciente possa ser
suficientemente alimentado por via oral ou enteral, por exemplo, atravs uma
sonda nasogstrica ou PEG, respectivamente. No entanto, nestes pacientes, a NP
complementar pode ainda ser indicada. Com base em consideraes ticas e
legais, a NP tambm deve ser retida caso o paciente recuse o consentimento
informado, ou a recusa seja aparente a partir de um testamento previamente
registrado.3

30

Conceitos Bsicos na NP

NICE: National Collaborating Centre for Acute Care.


Nutrition support in adults: Oral nutrition support,
enteral tube feeding and parenteral nutrition.
Methods evidence and guidance. London: 2006.

2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for


nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in
Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231.
3. Rothaermel S, Bischoff SC, Bockenheimer-Lucius G
et al. Ethical and legal points of view in parenteral
nutrition - guidelines on parenteral nutrition
chapter 12. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc16.
4. Druml W. Clinical strategies for prevention of
bacterial translocation. In: Herbert MK, editor.
Problems of the gastrointestinal tract in anesthesia.
Springer Verlag, 1999: 118-126.
5. Suchner U, Felbinger TW, Sachs M, Goetz AE, Peter
K. Strategie der kombinierten minimalenteralen und
parenteralen Ernhrung des kritisch Kranken. Chir.
Gastroenterol. 2000;16 (Suppl. 1):1-10.
6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA,
Davies AR. Early enteral nutrition, provided within
24 h of injury or intensive care unit admission,
signiicantly reduces mortality in critically ill
patients: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Int Care Med. 2009;35:2018-2027.
7.

Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in


acutely ill patients: a systematic review. Crit Care
Med. 2001;29:2264-2270.

8. Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill


patient: more harm than good? Proc Nutr Soc.
2000;59:457-466.

10. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal


R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to
parenteral nutrition result in better outcomes in
critically ill adult patients? A systematic review of
the literature. Nutrition. 2004;20:843-848.
11. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition
in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs.
2012;31:267-274.
12. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al.
Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33:277-316.

Conceitos
Bsicos na NP

2.6 Contraindicaes para a nutrio parenteral

13. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN


Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.
Clin Nutr. 2009;28:387-400.
14. Kreymann KG. Early nutrition support in critical
care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2008;11:156-159.
15. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation
of energy provision with supplemental parenteral
nutrition in critically ill patients: a randomised
controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb
2;381(9864):385-93.
16. AKE (Austrian Society of Clinical Nutrition).
Recommendations for Enteral and Parenteral
Nutrition in Adults. Version 2008-2010 ed. Vienna:
2008.

9. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L,


Dodek P. Canadian clinical practice guidelines
for nutrition support in mechanically ventilated,
critically ill adult patients. JPEN. 2003;27:355-373.

31

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

Necessidades energticas e de
nutrientes na Nutrio Parenteral

3.1

Necessidades energticas
O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1

Vrias equaes esto disponveis para prever o gasto de energia. Na prtica


clnica, a mais utilizada a equao de Harris e Benedict. O gasto energtico
basal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1:

n o gasto energtico real


n a situao clnica do paciente
n as metas nutricionais estabelecidas em relao ao estado nutricional

3.1.1 Medio dos gastos


de energia predominantes
O gasto de energia geralmente
medido atravs de calorimetria
indireta. Na calorimetria indireta, a
oxidao de carboidratos, protenas e
gordura determinada com base nas
medies de consumo de oxignio
(VO2) e produo de dixido de
carbono (VCO2), respectivamente.
VO2 e VCO2 podem ser medidos na
respirao espontnea e em pacientes
intubados durante a ventilao
mecnica em uma cmara respiratria,
atravs de um exaustor ou de linhas
especiais ligadas ao lado inspiratrio e
expiratrio do ventilador, permitindo,
respectivamente, a determinao
exata da produo de energia em
indivduos sob condies controladas.

3.1.2 Clculo do gasto energtico real

No entanto, em doenas crticas, nem


sempre possvel determinar com
preciso o gasto energtico em
repouso, assim como em pacientes
sob ventilao mecnica com
disfuno pulmonar ou drenagem
pleural. Alm disso, a calorimetria
indireta no est disponvel ou no
utilizada em muitas unidades. Nessas
situaes, as equaes podem dar
uma estimativa aproximada do gasto
de energia dos pacientes.3

Figura 3.1: Estimativa do gasto energtico em repouso usando a equao


de Harris e Benedict:

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

655.1
1.8 x L
9.5 x G
4.7 x A

66.5
+
5.0 x L
+ 13.8 x G

6.8 x A

+
+

= taxa em repouso (kcal/dia)

= taxa em repouso (kcal/dia)

Taxa metablica em repouso <65 anos: aprox. 25 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
Taxa metablica em repouso 65 anos: aprox. 20 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anos
De acordo com Westerterp 20112

As necessidades energticas dos pacientes so


determinadas atravs do clculo do gasto de energia basal
em estado de repouso (equao de Harris-Benedict) e
multiplicadas por um fator de atividade ou trauma.

34

35

3.1.3 Ajuste de acordo com a situao clnica


Fatores de atividade ou traumas devem, ento, ser considerados responsveis
por um aumento da necessidade de energia, devido atividade fsica e estresse
metablico relacionado com a doena subjacente (Figura 3.2).
Figura 3.2: Clculo das necessidades energticas em ambiente hospitalar quando
se considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendaes
AKE 2008:4

3.1.4 Considerao de metas n recuperao da reserva de


energia muscular e energia
nutricionais estabelecidas
durante a convalescena
Os objetivos da terapia nutricional
estabelecidos devem ser
considerados ao calcular as
exigncias energticas do paciente,
por exemplo:1

n fornecimento de energia para


evitar a perda de massa corporal
durante a doena aguda

Necessidades totais de energia (kcal/dia)

n recuperao do crescimento em crianas


n estado nutricional/IMC em
desnutrio grave, caquexia ou
obesidade (IMC = peso corporal [kg]/
(altura do corpo [m] de altura x corpo
[m]) (Figura 3.3).

Fator de Trauma:
n Fratura de um grande osso:

Gasto energtico
em repouso (de
acordo com
Harris-Benedict)

n Sepse/peritonite:

1.151.3

Calcular com base no peso real (Fator de

o peso

trauma x taxa metablica em repouso)

Aumento/

Aumentar as calorias por 10-20%

ganho de peso

Ajustar lentamente

Reduzir/perder peso

Diminuir as calorias por 10-20%

1.21.3

1.22.0
n Queimaduras:
n Infeco/politraumatismo grave: 1.11.3
n Cncer:

Manter/estabilizar

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

Figura 3.3: Clculo das necessidades energticas - considerando as metas nutricionais:4

1.11.3

Ajustar lentamente
Como alternativa, os valores de referncia, tal como previsto pelas
sociedades nutricionais, podem fornecer uma orientao para as
necessidades energticas em situaes clnicas especficas (Tabela 3.1).
Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energticas totais aproximadas
de acordo com a situao clnica:
Exigncias de energia (kcal/kg de peso corporal/dia)

Paciente em tratamento intensivo que


sofre de doena aguda3

Inicialmente 25, aumentando at a meta


dentro de 2 a 3 dias.

Pacientes em NP domiciliar5

2035 (mx. 40)

Paciente ambulatorial com

cncer6

2530

Necessidade normal de uma pessoa saudvel4 3035


Tratamento de preveno decbito4
Insuficincia renal crnica7

36

3035

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

37

3.2

Fluidos e eletrlitos
A principal prioridade na nutrio fornecer quantidades
adequadas de fluidos e eletrlitos. Somente quando as
necessidades de gua e eletrlitos forem atendidas, os
macro e micronutrientes podem ser administrados de
acordo com as necessidades individuais.

Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com
Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:8

gua corporal: 60% (42 l)

gua extracelular:

gua intracelular:

20% (14 l)

40% (28 l)

3.2.1 Funo biolgica

As alteraes na concentrao de eletrlitos EC podem afetar


diretamente o compartimento IC, resultando em graves distrbios na
funo celular.8

Plasma: 3.5 l
Fluido
intersticial 11.5 l

Volume
intravascular: 5.5 l

3.2.2 Exigncias de fluidos


na nutrio parenteral
importante avaliar o balano hdrico
quando se considera a NP. Distrbios de
gua e eletrlitos tm um efeito
imediato mais profundo sobre a sade
do que os nutrientes.
Neste contexto, os desequilbrios
facilmente resultam em desidratao ou
sobrecarga hdrica. A composio de
fluidos e eletrlitos no regime de NP
tambm deve refletir as perdas de
fluidos e as possveis influncias
relacionadas terapia medicamentosa.5

38

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

Clulas do sangue 2 l

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

A gua quantitativamente o componente mais importante do corpo humano,


representando de 50 a 60% do peso corporal. A gua corporal dividida entre
dois compartimentos, o espao extracelular (EC) e o intracelular (IC). Os
compartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, so apresentados
na Figura 3.4. Sob condies fisiolgicas, o volume de sangue e a concentrao
de eletrlito EC so mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados por
mecanismos neuro-hormonais e um crculo de regulao hemodinmica que
envolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. A
integridade da funo renal um pr-requisito para um fluido equilibrado, e a
homeostase de eletrlito.

n Em adultos com seu estado de


hidratao normal, a necessidade de fluidos
de manuteno de aproximadamente 35
ml/kg de peso corporal/dia.5

n Em pacientes de > 60 anos de idade,


a necessidade de fluidos de
aproximadamente 30 ml/kg de peso
corporal/dia.5
n Em caso de febre, deve ser
adicionado 2-2,5 ml/kg/24 h para
cada 1 C de aumento de
temperatura corporal acima de
37 C.5

39

ingesto de lquidos em associao


com o volume ou a terapia
medicamentosa frequentemente
substancial, portanto, cuidados em
particular devem ser tomados para
evitar a sobrecarga de lquidos.
Em comparao com os adultos, as
necessidades de fludos de crianas por kg
de peso corporal so consideravelmente
mais elevadas. As crianas tm maiores
perdas insensveis devido maior rea de
superfcie em relao ao peso corporal e
uma capacidade de concentrao renal
menor, bem como as necessidades
adicionais durante o crescimento para a
sntese de tecidos e lquidos corporais.

3.2.3 Exigncias de eletrlitos


na nutrio parenteral
Na NP, as necessidades bsicas de eletrlitos
so frequentemente includas nas solues de
nutrientes, industrializadas, como as de duas
ou 3 cmaras. As necessidades adicionais
podem ser adicionadas a partir de
concentrados de eletrlitos para garantir a
compatibilidade. Para a dosagem individual,
todos os eletrlitos podem ser adicionados
conforme exigido para produtos de NP livres
de eletrlitos (ver captulo 7).
Os eletrlitos e as suas funes
metablicas esto listados na Tabela 3.2.9

Necessidades de eletrlitos padro (Tabela 3.3) so adequados para


pacientes com insuficincia heptica e funo renal normal, sem perdas
anormais, e concentraes normais de eletrlitos no sangue, conforme
verificado por um monitoramento regular.
Tabela 3.3: Necessidades padres de eletrlitos na NP:
Eletrlitos
(mmol/kg de peso corporal)

Adultos5

Sdio

11.5

Potssio

11.5

13

13

Magnsio

0.10.2

0.1

0.1

Fosfato

0.30.5

0.2

0.2

Clcio

0.10.15

0.2

0.2

Crianas10

113 anos

1418 anos

13

13

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

n Em pacientes internados na UTI, a

Tabela 3.2: Funes metablicas de eletrlitos adaptados de Sobotka 2011:9


Eletrlito

Funo

Sdio

Principal cation EC/agente osmtico mais importante

Cloreto

nion EC mais abundante/agente osmtico

Potssio

Ction principal do fluido IC

importante observar que o fornecimento real de


eletrlitos pode precisar ser ajustado de acordo com a
situao clnica. O acompanhamento rigoroso da ingesto e
ajustes de fluidos e eletrlitos so necessrios em pacientes
com risco de desequilbrios de fluidos e eletrlitos.

Equilibra as cargas de protenas negativas dentro das clulas


Magnsio

Cofator essencial de muitas enzimas


Exigido para estabilidade do potencial de membrana

Fosfato

nion mais abundante no corpo


Localizado ou no esqueleto (ligado ao
clcio) ou distribudo no fluido de IC
Exigido para o metabolismo energtico, regulao da
atividade enzimtica e estabilidade da membrana

Clcio

Ction mais abundante no corpo


99% localizado no esqueleto (ligado ao fosfato).
Papel vital na condutividade neural e contrao muscular,
na secreo da hormonal como um segundo mensageiro.

40

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

41

Macronutrientes

3.4

A nutrio parenteral total (NPT) implica que todas exigncias de


macronutrientes sejam cumpridas (Tabela 3.4). O primeiro passo para a
determinar o regime de NP geralmente calcular as necessidades proteicas.
Geralmente, as recomendaes so baseadas no peso corporal real, no caso de
pacientes com excesso de peso ou obesos o peso corporal ideal deve ser utilizado.

3.4.1 Funo biolgica

Table 3.4: Macronutrientes:


Nutriente

Fornecimento com NP

Protena

aminocidos, dipptidos

Lipdios

leo de soja, azeite de oliva, TCM, leo de peixe

Carboidratos

Glicose

TCL (triglicerdeos de cadeia longa); TCM (triglicerdeos de cadeia mdia)

Aminocidos

Aminocidos

As protenas consistem de cadeias


longas de aminocidos. Sob condies
fisiolgicas, estas cadeias so
quebradas por hidrlise durante a
digesto e a absoro no trato
gastrointestinal.
Em caso de alimentao parentrica,
as protenas devem ser
administradas sob a forma de
aminocidos livres ou, para fins
especficos, na forma de dipptidos.
A mdia diria de protena para adultos
em um estado saudvel corresponde a
0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Um
fornecimento adequado de protena
essencial para manter a integridade e a
funo celular.12,13 Funes
importantes de protena no corpo
incluem:

n Componente estrutural e funcional de


todos os tecidos corporais

n Protenas estruturais: queratina,


colgeno, elastina
Glicose

n Protenas contrteis do msculo:


actina, miosina

n Protenas da membrana celular:


glicoprotenas

n Exigido para todos os processos


essenciais do corpo, tais como
equilbrio da gua, nutrientes e
transporte de oxignio (hemoglobina,
transferrina, albumina srica..)
n Os aminocidos atuam como
precursores de coenzimas, hormnios
cidos nucleicos e transmissores

n Fonte de energia (4 kcal/g)


n Produo de glicose (aminocidos
glucognicos) e gordura (aminocidos
cetognicos).

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

3.3

3.4.2 Classificao de
aminocidos
Protenas de mamferos so compostas por
20 diferentes aminocidos. Enquanto o
organismo capaz de produzir a maior
parte dos aminocidos para a construo
de protena endgena, existem oito
aminocidos essenciais (de acordo com a
definio clssica de W. Rose) que no
podem ser sintetizados no corpo e devem
ser fornecidos atravs da dieta.

Aminocidos essenciais
n Isoleucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptofano e
valina

n Enzimas
Lipdios

n Tranportadores de membrana
n Hormnios (hormnios peptdicos)
n Molculas imunitrias (anticorpos)
n Transportadores de oxignio:
hemoglobina, mioglobina

42

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

Para outros aminocidos, a sntese


endgena possvel ainda no em
quantidades suficientes, estes so
classificados como:
Aminocidos semi-essenciais

n Arginina, histidina

43

Aminocidos condicionalmente essenciais

n Cistena
Indivduos com doena
heptica (capacidade diminuda
para transsulfurao)

n Glutamina
Episdios de infeco, inflamao,
outros tipos de estresse catablico
Desnutrio

n Taurina
Durante o estresse catablico e
uremia (potente antioxidante)
Prematuros e recm-nascidos a
termo

3.4.3 Recomendaes de
dosagem de aminocidos na
nutrio parenteral
Em muitas doenas agudas e
crnicas associadas ao estresse
catablico, a degradao de protena
corporal acelerada para fornecer
aminocidos e para cobrir as
necessidades de gliconeognese,
sntese de protenas de fase aguda,
cicatrizao de feridas e fornecimento
de glutamina.
Os aminocidos devem sempre ser
coadministrados com glicose para
evitar desperdcio de aminocidos
para a produo de glicose
endgena.39

n Tirosina
Insuficincia renal crnica
Prematuros e recm-nascidos a
termo

Tabela 3.5: Recomendaes de dosagem diria de aminocidos:

Pacientes em nutrio clnica (geral) 14

1.01.5 g/kg peso corporal

Oncologia no cirrgica

1.0/1.22.0 g/kg peso corporal

Cirurgia

6,15

16

1.5 g/kg peso corporal

Hepatologia
Transplante de fgado e cirurgia17,18

1.21.5 g/kg peso corporal

Insuficincia renal

0.550.6 g/kg peso corporal

Insuficincia renal crnica (TFG * <70 ml/min)19,7

n Com hemodilise19,7

1.21.4 g/kg peso corporal


19,7

Tratamento
intensivo

Pediatria

Insuficincia renal aguda (sem terapia de reposio)

0.60.8/1 g/kg peso corporal

n Com terapia de reposio19,7

1.01.5 g/kg peso corporal

Geral 3

1.31.5 g/kg peso corporal

Pancreatite aguda grave20

1.21.5 g/kg peso corporal

Pacientes obesos internados na UTI: IMC 30-4021

2.0 g/kg ideal peso corporal

BMI 4021

2.5 g/kg ideal peso corporal

Crianas de 3 a 18 anos10

12 g/kg peso corporal

Crianas criticamente doentes de 3 a 12

anos10

3 g/kg peso corporal

*TGF = taxa de filtrao glomerular

3.4.4 Um aminocido
especfico na nutrio
parenteral: glutamina
Caractersticas e funo
metablica: 22-24
n Aminocido mais abundante no corpo

n Constitui aproximadamente 60% do conjunto


de aminocidos livres do corpo

n Importante combustvel metablico e precursor


para a protena, nucleotdeos e sntese de cidos
nucleicos

n Regulador especfico do metabolismo e da funo


celular.

humano

44

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

45

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

Alm disso, vrios aminocidos, que pode


normalmente ser sintetizados no
organismo humano, podem se tornar parte
essencial em condies especficas, e so
geralmente referidos como "aminocidos
condicionalmente essenciais".10,13

3.5

A diminuio da Glutamina em todo o


organismo durante a doena critica uma
situao comum que se reflete em nveis
significantemente reduzidos de Glutamina
nos msculos, clulas imunolgicas e no
sangue.25-27 Esta deficincia pode ser
prejudicial ao limitar as principais funes
celulares em particular a do sistema
imunolgico e dos mecanismos celulares
da resposta ao estresse.28-30 De forma
importante, a depleo de glutamina tem
sido demonstrada como um indicador
independente de mortalidade de 6 meses e
aumenta a probabilidade de morte.

Os efeitos benficos da suplementao


de glutamina parenteral
Considerado um aminocido
"condicionalmente essencial", a
glutamina deve ser fornecida com a NP.
No entanto, as preparaes de
aminocidos convencionais no contm
glutamina, visto que a glutamina livre

pouco solvel e instvel. Como alternativa,


os dipptidos contendo glutamina, por
exemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), tm
sido desenvolvidos para a sua utilizao
bem sucedida na rotina clnica.
Os efeitos benficos da suplementao
de glutamina parenteral/Ala-Gln tem sido
provados e confirmados em diversos
ensaios clnicos e meta-anlises
indicando que ao corrigir a deficincia
de glutamina, possvel melhorar o
resultado.32-35 Alm disso, em 2012,
uma avaliao frmaco-econmica
baseada nos dados de 200 UTIs, mostrou
uma reduo de custos de 752 por
paciente sob a suplementao de NPT
com Ala-Gln vs NPT padro.36
A NPT suplementada com glutamina
mais custo-efetiva que a NPT
padro, estando associada a um
custo mdio inferior por paciente
com alta.36
De acordo com as diretrizes atuais
(ESPEN, A.S.P.E.N.), a
suplementao da NP com glutamina
altamente recomendada.

Tabela 3.6: Diretrizes oficiais da NP apoiando o uso de glutamina parenteral:


Dosagem recomendada

Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Tratamento


Intensivo: Grau A3

0.2-0.4 g/kg BW/d Gln

Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Pncreas: Grau B20

>0.3 g/kg BW/d Ala-Gln

ESPEN Guidelines on PN: Non-surgical Oncology:

0.6 g/kg BW/d Gln

Grade B in hematopoietic stem cell transplantation

(0.9 g/kg BW/d Ala-Gln)

(HSCT) patients

(0.30.6 g/kg BW/d Ala-Gln)

3.5.1 Funo biolgica


No corpo humano, a glicose o principal
combustvel em circulao,
prontamente disponvel como um
componente chave da NP.38

3.5.2 Dosagem de glicose


na nutrio parenteral
A glicose representa a nica fonte
de carboidratos na NP e deve
sempre ser infundida com a NP: 39

As funes metablicas mais


importantes da glicose incluem:38

n Requisitos mnimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3

n Combustvel principal (4 kcal/g)

n Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39

para todas as clulas do corpo


humano; clulas vermelhas do
sangue e clulas tubulares dependem
de glicose para a produo de energia
n Fonte de energia preferida do crebro

Armazenados como glicognio no


fgado e msculo esqueltico.

n Dosagem mxima: <5 g/kg de peso corporal/dia.3


Outras fontes de carboidratos, tais
como frutose, sorbitol e xilitol,
produzem efeitos colaterais negativos
sem qualquer vantagem em relao
glicose nas misturas da NP.38

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

Metabolismo de glutamina em doena


crtica

Glicose

As reservas hepticas de glicognio so


suficientes para atender as necessidades
de glicose por at 24 horas de jejum.
Aps o esgotamento, a glicose
sintetizada endogenamente,
principalmente, a partir de aminocidos
atravs da gluconeognese heptica. A
capacidade mxima das quantidades
produo de glicose heptica 3,6-4,3 g/
kg de peso corporal/dia em adultos
saudveis e pode ser aumentada durante
doenas agudas. Assim, um fornecimento
adequado de glicose fundamental para
evitar o desperdcio de aminocidos,
como substratos para a gliconeognese
e, assim, preservar a protena corporal e
a massa muscular.39

A.S.P.E.N. Guidelines: Critically ill adults: Grade C21

0.5 g/kg BW/d Gln


(0.75 g/kg BW/d Ala-Gln)

46

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

47

Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condies:


Pacientes em nutrio clnica

(geral)5

36 g/kg de peso corporal/dia

Oncologia6

Gordura: relao de glicose = 1:1

Cirurgia16

50-70% da energia no-proteica

Hepatologia

Insuficincia aguda do fgado17


Cirrose heptica (pacientes

23 g/kg de peso corporal/dia

hiperglicmicos)17

Esteatohepatite alcolica 17
Insuficincia renal Insuficincia renal

Tratamento
intensivo
Pediatria

aguda7

Geral3

Crianas com doenas graves

3.5.3 Problemas causados


pela administrao de
glicose em excesso
A capacidade mxima para a oxidao
de glicose no corpo humano limitada.
Em adultos saudveis, a capacidade
metablica da glicose de 0,25 g/
kg/h.

n O excesso de glicose convertido


em cidos graxos e armazenados no
tecido adiposo ou no fgado,
levando finalmente a infiltrao de
gordura no fgado.
n Alm disso, a oxidao da glicose
est associada a uma elevada
produo de CO2, que deve ser
eliminado pelos pulmes. Isso
resulta em um aumento do estresse
respiratrio, particularmente
prejudicial em pacientes com
disfuno respiratria obstrutiva e
restritiva.38,40

48

n Precursores de mediadores bioativos

Com uma densidade energtica de


aprox. 9 kcal/g, os lipdios so
substratos energticos importantes e a
principal forma de armazenamento de
energia no corpo humano.

n Reguladores de expresso gnica e

50-60% de energia no-proteica


35 (mx. 7) g/kg de peso corporal/dia

n Componentes importantes de

50-70% da energia total


10

3.6.1 Funo biolgica

Os lipdios possuem diversas


propriedades funcionais e metablicas
importantes:10,43-46

2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina

2 g/kg de peso corporal/dia

Pancreatite grave20

Lipdios

7.2 g/kg de peso corporal/dia

todos os fosfolipdios da membrana


celular influenciando a fluidez da
membrana e funes essenciais,
como a atividade das enzimas, a
transduo de sinal e funes dos
receptores

n Veculos para vitaminas lipossolveis


Doenas crticas

n Fonte de cidos graxos essenciais

Durante doena crtica e trauma, a


"hiperglicemia induzida por
estresse" um achado comum e est
relacionado com a gravidade e
evoluo da doena.

-6 e essenciais -3 (ingesto mnima


de cido linoleico: 0,25 g/kg de peso
corporal por dia em prematuros, 0,1 g/
kg de peso corporal por dia em
crianas nascidas a termo e crianas
mais velhas, e 2,5% da energia em
adultos) 47

Durante o estresse metablico,


hormnios, citoquinas e sinais
neurolgicos aumentam a produo de
glicose heptica e induzem a
resistncia insulina perifrica.
Consequentemente, o excesso de
administrao de glicose pode ser
prejudicial nestas situaes,
promovendo a hiperglicemia e
consequentemente o aumento de
morbidade e mortalidade.42

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

importantes (por exemplo:


eicosanoides, esteroides, hormnios)

moduladores de apoptose

n Diminuio da osmolalidade da
misturas da NP, especialmente para
infuses perifricas

n Importante fonte de energia,


particularmente em pacientes com
restrio de lquidos tolerando
apenas pequenos volumes de NP

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

3.6

n Veculo para atender s necessidades


de energia dos pacientes sem a carga
metablica imposta pela infuso de
glicose de alto nvel em situaes de
desconforto respiratrio e
insensibilidade insulina.

49

3.6.2 Nomenclatura de cidos graxos

3.6.3 Dosagem de lipdio na nutrio parenteral

Os cidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura


bioqumica, comprimento da cadeia, posio e nmero de ligaes duplas e/ou

Tabela 3.9: Dosagem de lipdeo diariamente recomendada:

Tabela 3.8: Nomenclatura dos cidos graxos:


Comprimento
da cadeia

Curta cadeia de cidos graxos (SCFA)


Cadeia mdia de cidos graxos /
triglicerdeos (MCFA/MCT)
Cadeia longa de cidos graxos /
triglicerdeos (LCFA/LCT)

Nmeros de ligaes
duplas

Essencialidade

612 C

14 C

cidos graxos saturados (SFA)

No h ligaes duplas

cidos graxos monoinsaturados


(MUFA)

1 ligao dupla

cidos graxos poli-insaturados


(PUFA)

Posio da primeira
ligao dupla

4 C (tomos de carbono)

2 ligaes duplas

Famlia Omega-9 (-9/n-9)

por exemplo, cidos oleicos

Famlia Omega-6 (-6/n-6)

por exemplo cido linoleico (LA)

Famlia Omega-3 (-3/n-3)

por exemplo cidos alfa-linolnicos (ALA)

cidos graxos essenciais (FA)75

LA e ALA

cidos graxos condicionalmente


essenciais (FA) 76

cido eicosapentaenico (EPA)

Pacientes em nutrio clnica (geral)43

0,7-1,3 (mx. 1,5) g/kg de peso corporal

Oncologia 6

At 50% da energia no-proteica

Cirurgia16

30-50% da energia no-proteica

Hepatologia

Insuficincia renal

Falha aguda heptica17

0,8-1,2 g/kg de peso corporal

Esteatohepatite alcolica17

40-50% de energia no-proteica

Insuficincia renal aguda 7

0,8-1,2 (mx. 1,5) g/kg de peso corporal

Insuficincia renal crnica sem

0.81.2 g/kg BW

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

essencialidade para o organismo humano.

tratamento de substituio renal (RRT)7


Tratamento intensivo

Geral3

0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas

Pediatria10

Bebs

deve ser limitada a um mximo de 3-4 g/kg de peso corporal

Crianas mais velhas

deve ser limitada a um mximo de 2-3 g/kg de peso corporal

Na doena aguda80, a infuso de lipdios deve ser administrada por pelo menos 12
horas/dia. Na doena crtica80, as taxas de infuso mais lentas, como infuso
contnua durante 24 horas so recomendadas. Os tempos de infuso mais curtos
podem ser escolhidos entre os pacientes estveis, particularmente em longo prazo
ou nutrio parenteral domiciliar.43

cido docosahexaenico (DHA)

Em pacientes que recebem lipdios parenterais, as concentraes


sricas de triglicerdeos devem ser monitoradas em uma base
regular e, se necessrio, as taxas de infuso ajustadas para evitar
hipertrigliceridemia (risco de pancreatite aguda) e sndrome de
sobrecarga lipdica.

50

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

51

3.6.4 Fontes de lipdios na nutrio parenteral


As emulses de lipdeos para uso parenteral so feitas de glbulos que simulam a
estrutura de quilomicrons, isto , lipoprotenas que transportam os cidos graxos da dieta
no sangue circulante. Em todo o mundo, o leo de soja tem sido tradicionalmente utilizado
como uma importante fonte lipdica em PN. Hoje, h uma escolha de produtos alternativos
com base no apenas no leo de soja, mas tambm contendo novas fontes de lipdios
alternativos, como o leo de oliva, triglicerdeos de cadeia mdia (MCT) e/ou leo de peixe
(Tabela 3.10).

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulses


lipdicas em tratamento nutricional parenteral - o
"Poder dos trs macronutrientes"
Diretrizes clnicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam o
fornecimento de lipdios em uma base regular.3,6,10,17,20,43 A relao de energia
no-proteica fornecida a partir da glicose e lipdios deve ser de aproximadamente
50-70% de glicose e de 30-50% de lpidos.16,5

Tabela 3.10: Fontes de lipdios na nutrio parenteral:


leo de oliva46

Rico em cidos graxos


poli-insaturados -6
(PUFA), fornecendo
grandes quantidades de
cido linolico de cidos
graxos75 essenciais (LA,
C18: 2 -6) e quantidades
moderadas de cido
linolnico- (ALA, C18: 3
-3)

Rico em cido oleico LCMUFA -9 (C18: 1 -9)

Derivado do coco ou
leo de palma

cota reduzida de
PUFA fornecida com
lipdio intravenoso

Altamente solvel

relao de cido graxo


-6: 3 ~ 7: 1

Alongamento e
dessaturao de LA
produz o cido
araquidnico PUFA -6
(AA) que pode ser
metabolizado para
mediadores eicosanides
pr-inflamatrios. No
entanto, a converso de
LA e ALA em AA e EPA/
DHA em humanos
muito baixa.

O cido oleico tem


apenas uma ligao
dupla (posio -9), em
comparao com duas
em LA e trs em ALA e,
portanto, menos
propenso peroxidao
do que PUFA.

Mais imunologicamente
neutro do que ricas
emulses de LCT em
-6 PUFA (menor efeito
pr-inflamatrio,
reduzindo o teor de
teor de cido graxo -6
na emulso)

MCT51,52

Eliminado mais rpido


da corrente sangunea
do que LCT - energia
rapidamente disponvel

Parcialmente
independente da
carnitina para o
transporte mitocondrial,
no suscetvel
peroxidao lipdica
Sem acmulo heptico

No servem como
precursores para a
produo de radicais
livres de oxignio

leo de peixe48,53-58

Os ingredientes ativos no
leo de peixe so uma
longa cadeia
condicionalmente
essencial76 de cido
eicosapentaenico de
cidos graxos -3 (EPA,
C20: 5 -3) e cido
docosahexaenico (DHA,
C22:6 -3)
Em recm-nascidos e
bebs, DHA e AA so
considerados
essenciais para o
crescimento e
desenvolvimento53
EPA e DHA diminui a
produo de citocinas e
eicosanides prinflamatrios e assim,
mantm uma resposta
imune normal, que pode
ser benfica em
pacientes em risco de
sepse e hiperinflamao

Um tratamento NP completo inclui uma combinao ideal de glicose,


lipdios e aminocidos, em conjunto com a adio de micronutrientes60
Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

leo de soja46,48-50

Vantagens do conceito "Poder de trs" incluem:


n evitar hiperglicemia
n reduzir o estresse respiratrio e metablico61
n garantir o fornecimento de cidos graxos essenciais e aminocidos essenciais 44
n reduzir o risco para hipofosfatemia64
n facilitar a infuso perifrica devido baixa osmolaridade65
n transmitir efeito favorvel sobre a funo das clulas do fgado e integridade com
nova gerao de emulses lipdicas.62,63

Substituindo uma parte


do LCT pelo MCT em
uma emulso lipdica
diminui o fornecimento
de PUFA
requisitos
antioxidantes reduzidos

52

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

53

3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos


3.7.2 Deficincia de micronutrientes

Os micronutrientes so necessrios na
nutrio clnica para prevenir ou corrigir
os estados de deficincia e manter o
metabolismo normal e estado do
antioxidante para: 14

Geralmente, o estado do micronutriente no


conhecido no incio do apoio nutricional.
Os micronutrientes so necessrios para o
uso eficaz de macronutrientes. Eles devem
ser fornecidos a partir do incio de qualquer
forma de apoio nutricional considerando
tambm os elevados requisitos relacionados
com a doena.66

n promover a cicatrizao de feridas71,77,78


n aumentar a capacidade anti-oxidativa71
n apoiar o sistema imunolgico71
n agir como co-fatores e coenzimas
essenciais envolvidos no metabolismo dos
macronutrientes 79
Existem 13 vitaminas e 9
oligoelementos essenciais que devem
ser fornecidos com NP.

Sempre que a nutrio artificial


indicada, os micronutrientes, ou seja,
vitaminas e oligoelementos, devem ser
dados a partir do primeiro dia de apoio
nutricional artificial.66,67
Todas as prescries de NP devero
incluir uma dose diria de multivitaminas
(incluindo a Vitamina K) e oligoelementos
(Grau C).3
Os sintomas de deficincia de
micronutrientes podem ocorrer devido a:68

n administrao inadequada
da alimentao artificial

3.7.3 Requisitos dos


micronutrientes na
nutrio parenteral
As preparaes comerciais dos
oligoelementos e vitaminas para uso
em NP geralmente fornecem doses
padro de vitaminas e oligoelementos
com quantidades superiores aos
requisitos basais conforme eles
tambm so destinados a pacientes ou
j nutricionalmente esgotados ou com
o aumento das perdas.5
Na maioria dos pacientes que necessitam
de NP, os requisitos de micronutrientes
so atendidos com os preparativos padro
disponveis.
O fornecimento padro recomendado para
adultos pode ser derivado das diretrizes
pela Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica (ESPEN) em casa NP.5 importante
observar que essas diretrizes devem ser
consideradas como uma aproximao dos
requisitos e o monitoramento
recomendado.5

Uma proviso adequada de


micronutrientes de particular
importncia em pacientes com desnutrio
grave iniciando em NP, a fim de evitar o
desenvolvimento de complicaes
metablicas conhecidas como "sndrome
de realimentao". Como um exemplo, a
infuso muito rpida de carboidratos pode
resultar em um rpido esgotamento de
tiamina (vitamina B1), um cofator essencial
do metabolismo da glicose (reao de
piruvato desidrogenase), levando
cardiomiopatia e/ou encefalopatia de
Wernicke. Consequentemente, quando ao
realimentar pacientes desnutridos, os
carboidratos devem ser sempre fornecidos
em combinao com quantidades
suficientes de tiamina (200-300 mg antes
da alimentao e, em seguida, diariamente
para os trs primeiros dias69,70).

Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral

3.7.1 Funo biolgica

Em crianas, um fornecimento
adequado de vitaminas essencial para
o crescimento e desenvolvimento. A
complementao do oligoelemento em
crianas deve ser reservada para NP de
longo prazo e monitorada em uma base
regular.10

n requisitos elevados ou alterados


n e/ou um aumento das perdas.

54

Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

Os pacientes criticamente doentes e hipermetablicos aumentaram


os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as
vitaminas C, E, zinco, cobre e selnio.71-74

55

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Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral

59

da nutrio parenteral

Manuseio e administrao

Manuseio e
administrao da
nutrio parenteral

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

4
4.1

Vias de acesso

por via intravenosa e sada na pele


(tunelizado ou no tunelizado)

4.1.1 Tcnicas de infuso


da nutrio parenteral
As tcnicas para a administrao da
NP podem ser classificadas de acordo
com: 1

nmero e dimetro do cateter

tipo do acesso ou dispositivo implantado

n local de acesso
(venoso perifrico ou central)
n

mtodo de acesso (puno atravs de

uma pequena inciso na pele ou cirrgica)

durao do tratamento (curto prazo, longo


prazo ou permanente)

Distncia entre o local de entrada e sada

Ao escolher a via de acesso apropriada,


os seguintes critrios devem ser
levados em considerao: 24

4.1.2 Acesso venoso central

n condio do paciente (patologia,

De acordo com as recomendaes


da Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica e Metabolismo (ESPEN), o
acesso venoso central indicado na
maioria dos pacientes com as
seguintes indicaes (Tabela 4.1). 2

estado de sade atual, etc.)

n acessibilidade do sistema venoso


No planejamento da NP, a escolha
adequada, a insero e o cuidado do acesso
venoso so de fundamental importncia2
As solues de NP so administradas
atravs de um cateter venoso central ou
cnulas venosas perifricas (Figura 4.1)3

n composio da soluo aplicada e


quantidade de energia a ser administrada

Indicaes para acesso venoso central

n osmolaridade dos produtos da NP


n durao estimada da NP (curto prazo
ou longo prazo).
Tabela 4.1: Indicaes de NP venosa central de acordo com a ESPEN:

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

n Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 ms)

Figura 4.1: Tcnicas de infuso da NP:

n Pacientes com veias perifricas pobres


n Necessidade de solues hiperosmolares (osmolaridade >850 mosmol/l)
n Concentrao de glicose > 125 g/l1
n Necessidades de nutrientes altas
aplicao venosa
central

n Restrio grave de lquidos


n Administrao de solues com pH <5 ou pH >9
n Necessidade de multipolos acessos venosos

aplicao venosa
perifrica

62

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

63

Colocao e escolha de cateteres centrais


Os cateteres centrais (Tabela 4.2) so geralmente inseridos em uma veia central,
com a ponta do cateter estando localizada no tero inferior da veia cava superior ou
no trio superior direito.2
Suporte de ultrassom2 ou controle de posio por radiografia de trax3,5 tm sido
fortemente recomendados com a colocao de um cateter central, visto que a
colocao cirrgica deve ser evitada devido a menor custo efetividade e maior risco
de infeces e trombose.2 Linhas centrais tunelizadas so recomendadas,
particularmente com uso de longo prazo e uso permanente (> 1 ms).1,2

Tabela 4.2: Vantagens dos diferentes tipos de cateter para uso na NP


venosa central:1,2,4
Cateter
Broviac-Hickman

n cateter tunelizado de longo prazo com adaptador no


desconectvel, de borracha de silicone

(Ver a figura 4.2)

n Insero: primeiramente deve ser tunelizado, e ento introduzido


na veia subclvia
n Barreira antibitica para sepse de cateter: cuff da Dacron
(barreira fsica) e cuff antimicrobiano (barreira qumica)

Cateter Groshong

Figura 4.2: Cateter Broviac-Hickman

n Cateter central com cuff tunelizado com adaptador desconectvel


n Insero: primeiramente deve ser introduzido na veia e ento tunelizado
n Cateter Groshong de trs vias sensvel presso na extremidade
distal elimina a necessidade de lavagem de rotina com heparina
Reduz o risco de coagulao, embolia gasosa e o refluxo de sangue
A desconexo dos segmentos de cateter extracorporal no necessria
(como o caso do cateter Broviac-Hickman).

n O sistema de cateter de longo prazo implantvel para aplicao de

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Sistema de portas

medicamento vascular, peridural ou raqui, bem como a NP:


reduz o efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetveis
por diluio em um grande volume de sangue
permite o acesso venoso seguro permanente, permitindo,
assim, o atendimento ambulatorial do paciente
reduz os custos devido colocao de cateter nico por
curto perodo de tempo no paciente
mais confortvel para os pacientes e para os profissionais de sade.

Cateter central de
insero perifrica
(PICC)

n Cateter de poliuretano ou borracha de silicone de pequeno dimetro


inserido atravs de uma veia perifrica, enquanto a ponta do cateter
encontra-se nos vasos mais largos
Menor risco de complicaes
Maior facilidade de insero e relao custo-benefcio em
comparao com o cateterismo subclvio ou jugular direto
Recomendado para a NP excedendo perodos de 6 dias e so
adequados para a NP prolongada (at 3 meses), tanto no ambiente
hospitalar quanto em NP domiciliar.

64

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

65

NP domiciliar de longo prazo exige um cateter central tunelizado (Cateter


Broviac-Hickman/Cateter Groshong) ou um sistema de cateter totalmente
implantvel de longo prazo (Sistema Porta)1.2, ver a Figura 4.3.

Figura 4.3: Cateter Broviac-Hickman/Cateter Groshong (A) e Sistemas


Portas (B) (Fresenius Kabi Ambix Intraport):
A

4.1.3 Administrao venosa perifrica


Osmolaridade e osmose - definies
A osmolaridade da soluo parenteral, referindo-se a carga osmoticamente ativa, ou
seja, nmero de partculas de ligao de gua por 1 litro de soluo aquosa, um dos
fatores importantes que determinam a viabilidade da NP perifrica.

A osmose o movimento das molculas, por exemplo, da gua atravs de uma


membrana semipermevel (permevel ao solvente ou seja, molculas de gua, mas no
a soluto, por exemplo, glicose, aminocidos e eletrlitos) para uma regio de maior
concentrao de soluto, para igualar as concentraes de soluto nos dois lados.

Inciso abaixo do acrmio


V. cephalica
V. axillaris
Local da entrada
V. brachialis
V. basilica

cuff
Figura 4.4: Efeitos do ambiente hipertnico, hipotnico e isotnico em hemcias:

Cuidados com o cateter


Para evitar infeces relacionadas ao
cateter, cuidados apropriados e
higinicos no local tem sido
considerada uma das medidas mais
importantes. Uma higiene das mos
rigorosa e antisptica da pele durante
o manuseio e a colocao, bem como
um acompanhamento regular do local
de sada so pr-requisitos para
minimizar a colonizao microbiana. A
lavagem mantm a permeabilidade do
cateter e reduz a formao de fibrina
ou trombo. Alm disso, doses muito
baixas (1 mg/dia) de varfarina podem
proteger contra a trombose em
pacientes com acesso venoso central
de longo prazo.6

66

Hipertnico

Isotnico

encolhimento celular

estado normal

Hipotnico
Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Local da sada

1. Use 2% da preparao base


de clorexidina para a lavagem e
limpeza da pele antes do acesso.
Pomadas antimicrobianas no
devem ser usadas.

2. Os dois tipos de curativos mais


comumente utilizados so curativos
transparentes e gaze. Troque a
gaze a cada 2 dias, curativos
transparentes a cada 7 dias.

3. A liberao sustentada do curativo


de gluconato de clorexidina est
disponvel para a colocao em
torno da insero do cateter ou no
local de sada.

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

H 2O

A soluo hipertnica uma soluo


concentrada com uma concentrao de
gua inferior e um maior teor de
substncias osmoticamente ativas
(glicose, eletrlitos, aminocidos) que a
do fluido intracelular. Se expostas a um
ambiente hipertnico, as clulas perdem
gua devido a osmose, resultando no
encolhimento da clula.

H 2O

inchao celular

H 2O

Quando uma soluo de NP com uma


osmolaridade elevada introduzida em
uma veia pequena com um fluxo
sanguneo reduzido, a mistura torna-se
hipertnica e o fluido a partir dos
movimentos circundantes ao tecido se
move para dentro da veia devido a osmose
(Figura 4.4). A inflamao local pode
induzir a trombose.

67

Geralmente, solues de NP com uma osmolaridade >850 mosmol/l so


administradas em veias centrais com fluxo arterial elevado, uma vez que a infuso
perifrica resultaria provavelmente em tromboflebite, caracterizado por
vermelhido, sensao de queimao e trombose rpida (Figura 4.5).2,4

Figura 4.5: Tromboflebites:


Osmolaridade

Veia

A NPP geralmente adequada para solues com uma osmolaridade


de at 850 mosmol/l.2

Os benefcios da NPP comparados


com a nutrio parenteral fornecida
atravs de cateteres venosos centrais
incluem:4
n simplicidade e rapidez

n h necessidade de insero venosa central


Cogulo de sangue

Amino
cidos

Glicose

n nenhuma radiografia de trax necessria


n nenhum risco de sepse relacionada ao cateter

As limitaes da NPP incluem:2

n restries relativas durao da NP


n no adequada em caso de necessidades
calricas elevadas

n risco de tromboflebite
n disponibilidade de veias perifricas.

n menor risco de complicaes.


Lipids

Lipdeos

De acordo com a ESPEN, a preveno de tromboflebite venosa perifrica


baseada em vrias intervenes:2

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Cateter na veia
causando rubor
e a inflamao

Tabela 4.3: Preveno da tromboflebite da veia perifrica de acordo


com a ESPEN:2

Inflamao e cogulo
devido a trauma na veia

n cuidados e tcnicas asspticas durante a colocao do cateter


Osmolaridade

n escolha do menor calibre possvel


n uso de cateteres de poliuretano e silicone

Indicaes para a nutrio parenteral perifrica (NPP)


A NPP oferece, se manuseada adequadamente, um mtodo seguro e fcil de usar
para a alimentao de pacientes na necessidade de uma NP por um perodo limitado
de 7 a 10 dias. A NPP tambm indicada em pacientes com estado de desnutrio
moderada, com falta de acesso venoso central e quando a NP venosa central no se
justifica devido a uma relao de risco-benefcio negativo (sepse de cateter ou
bacteriemia).
importante observar que as emulses lipdicas so isotnicas com o sangue e
exercem pouco impacto sobre as veias. Portanto, as misturas de NP contendo
emulses lipdicas so menos hipertnicas que as emulses com base unicamente
em glicose como fonte de energia, e, consequentemente, mais adequada para a NPP
(NICE 2006).1

68

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

n uso de solues a base de lipdios


n osmolaridade apropriada da soluo
n a administrao de solues com pH entre 5 e 9
n fixao adequada (membranas adesivas transparentes ou dispositivos de fixao sem sutura).

69

Sistemas de cateter para o uso na NPP


Os cateteres disponveis para administrao perifrica incluem (Figura 4.6):

n cateteres de curto prazo (cnulas), por exemplo, Butterfly


n cateteres venosos permanentes (PVC)

de extrema importncia que o acesso perifrico seja cuidado por


profissional competente e especificamente treinado2 de acordo com
os seguintes critrios (Tabela 4.4):
Tabela 4.4: Recomendaes da ESPEN para reduzir o risco de
infeces relacionadas ao cateter:

n uso de cateteres de lmen nico

n cateteres de linha mediana.


PVCs so usados principalmente para nutrio venosa perifrica. Se a
durao da NP exceder um perodo de 6 dias, cateteres centrais inseridos
perifericamente (PICCs) ou por linha mediana so recomendados.2

n escolha apropriada do local de insero


n uso de clorexidina a 2% como a antissptico para pele
n desinfeco dos adaptadores, drenos e conectores sem agulha
n troca regular dos conjuntos de administrao.

Figura 4.6: Cateteres para administrao perifrica:


Fresenius Kabi Vasofix Safety (A) e Venodrop (B):
B

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

70

Colocao e manuteno de
cateteres perifricos

O conhecimento atual indica que o


risco de tromboflebite no aumenta
com a durao de cateterismo.

A tcnica assptica durante a


colocao do cateter e os cuidados
com o cateter so cruciais na
preveno de tromboflebite. Um
estudo observacional concluiu que o
uso das veias da fossa cubital
vantajoso em comparao com as
veias dorsais da mo.7

A remoo dos cateteres indicada


apenas no caso de existirem sinais de
inflamao no local da insero; o
cateter deve ser removido
imediatamente com o incio dos
sintomas.3

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

71

4.2

Sistemas de Aplicao
Visto que as misturas de NP contm uma ampla gama de
componentes em diferentes quantidades e combinaes,
obrigatrio avaliar todas as misturas para compatibilidade e
estabilidade antes da administrao!

4.2.1 Sistemas de frasco nico


Em sistemas de frascos individuais, aminocidos, glicose, eletrlitos e gordura
so administrados em paralelo a partir de frascos separados, atravs da
combinao de vrios conectores de entrega em um nico cateter IV. As
vitaminas e os oligoelementos so geralmente adicionados a um regime de NP
de preparaes concentradas (compatibilidade deve ser avaliada inicialmente)
(Figura 4.7). Devido alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente
ajustadas para adequar-se rapidamente as necessidades dos pacientes.

No entanto, se manuseado corretamente, os sistemas de


frascos individuais oferecem alta flexibilidade em relao a
dosagem e permitem regimes de NP altamente especficos.

4.2.2 Sistemas All-in-One


Os sistemas All-in-One (AiO) incluem todos os componentes da NP,
macronutrientes, gua, eletrlitos e vitaminas, individualmente misturados em
um recipiente e administrados atravs de uma nica linha de infuso.

As vantagens clnicas das misturas de AiO incluem:


n

Fornecimento simultneo de todos os nutrientes10-12


melhora a utilizao e o balano de nitrognio

Figura 4.7: Sistema de frasco nico:

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

menos complicaes metablicas


menos manipulaes
reduo do risco de infeces12,13

4.2.2.1 Nutrio parenteral manipulada


Figura 4.8: Manipulao na NP:

O sistema de frasco individualizado est associado a vrias desvantagens


tornando seu uso inadequado na prtica clnica, tais como:

72

precisa de um conector e vrios conjuntos de administrao

exige trocas frequentes de frasco

necessidade de configurar diferentes taxas de fluxo irregulares e fazer muitas adies

aumento da probabilidade de erros na administrao

demorado.

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

73

Bolsas manipuladas so assepticamente fabricadas a partir de vrios


componentes estreis, geralmente em farmcias hospitalares e so projetadas
para administrao intravenosa imediata sem a necessidade de adio ou mistura
dos demais ingredientes necessrios. Devido instabilidade fsico-qumica, as
bolsas manipuladas exigem a produo de curto prazo usando rigorosas tcnicas
asspticas, por peritos farmacuticos e armazenadas a 2-8C.8,9

O uso de bolsas manipuladas possuem,


no entanto, vrias limitaes:

n gasto elevado de tempo,


material e instalaes
n altos custos de pessoal
n maior risco de erros de prescrio em
relao a bolsas multi-cmara14

n mais infeces excluir em relao a


bolsas multi-cmara15

n maior custo em relao a bolsas


multi-cmara16
Nutrio individualizada muitas
vezes desnecessria em pacientes
sem co-morbidade grave.17

74

Situaes em que o suporte nutricional


padronizado no pode ser aplicado e,
portanto, exigem o uso de nutrio
individualizada incluem:17

4.2.2.2 Combinao automatizada


Hoje em dia, em grandes centros
hospitalares, a combinao de NP
frequentemente realizada com o uso
de dispositivos automatizados de
combinao. Desse modo, o risco de
erro humano pode ser reduzido e a
preciso da combinao melhorada,
enquanto reduz o tempo do pessoal
em comparao com a fabricao
manual. 18,19 As orientaes sobre o uso
seguro de dispositivos automatizados
de combinao foram publicadas pela
Sociedade Americana de
Farmacuticos do Sistema de Sade
(ASHP) para o uso de combinadores
automatizados na preparao da NP.20

4.2.2.3 Bolsas multi-cmara


Bolsas de duas cmaras (2CBs):
As bolsas de duas cmaras so fabricadas
industrialmente, bolsas padres All-in-One
(AiO) com duas cmaras contendo glicose
e aminocidos para serem misturados
imediatamente antes da infuso
intravenosa, rompendo os selos de
separao entre as cmaras da bolsa. A
emulso lipdica misturada com um
conjunto de transferncia imediatamente
antes da administrao. Micronutrientes e
eletrlitos adicionais so geralmente
adicionados ao 2CB, no entanto, vitaminas
podem ser adicionadas emulso lipdica
administrada separadamente. Enquanto
no misturadas, estas bolsas tm uma
vida til de 12 a 24 meses.8

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

A manipulao (Figura 4.8) permite o fornecimento de misturas especficas para


o paciente, prontas para uso, adaptadas individualmente de acordo com as
necessidades de energia, volume e substrato. Misturas personalizadas so muitas
vezes obrigatrias em pacientes com alterao rpida das exigncias
metablicas (por exemplo, recm-nascidos, cuidados intensivos e pacientes com
distrbios metablicos ou restrio de lquidos). A administrao simultnea de
todos os substratos reduz o risco de complicaes metablicas.8,9

n pacientes com insuficincia cardaca


(necessidade de NP de baixo
volume/mais concentrado)
n pacientes com insuficincia renal

Figura 4.9: Bolsa de duas cmaras (Aminomix, Fresenius Kabi):

crnica e oligria ( exige um regime de


NP Na/K-restrito de volume baixo)

n pacientes com insuficincia heptica


(
benefcios da NP enriquecida por
aminocidos de cadeia ramificada (BCAA)

n pacientes com falncia intestinal ou


alta produo fstulas ( aumento nos requisitos
para eletrlitos, vitaminas e oligoelementos).

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

75

Este sistema de AiO melhorado permite o


fornecimento de macronutrientes e
eletrlitos, que so fornecidos em trs
compartimentos separados por selos de
separao que podem ser facilmente
abertos antes da administrao da bolsa
(Figura 4.10). Micronutrientes (vitaminas
e oligoelementos) podem ser adicionados
mistura reconstituda se necessrio.

Em comparao com outros sistemas


de aplicao, as 3CBs possuem
diversas vantagens importantes:

convenincia na NP sustentada

oferece esquemas flexveis e adaptveis


que cobrem as necessidades da
maioria (80%) dos pacientes21

economiza tempo e custos2123

aumenta a segurana de misturas excluir


com relao estabilidade e
esterilidade, bem como segurana e
eficcia do tratamento10,11,2427

Figura 4.10: Bolsa de trs cmaras (Kabiven, Fresenius Kabi):

4.2.3 Compatibilidade
Misturas para NP so muito complexas
com relao compatibilidade fsica e
qumica, pois elas contm uma ampla
gama de componentes em diversas
quantidades e numerosas combinaes.
No necessariamente seguro
simplesmente misturar todos os
componentes como prescrito para uma
prescrio nutricional adequada. A
mistura tambm deve ser avaliada quanto
compatibilidade e estabilidade. Portanto,
a recomendao de "misturar todos os
componentes (...) s dentro dos limites,
com base nas informaes confiveis dos
fabricantes, testes analticos especficos
e/ou a literatura revisada por pares" e,
alm disso, "para preparar misturas AiO
sob superviso farmacutica, seguindo as
orientaes validadas para os tipos e
quantidades de macro e micronutrientes,
sob ordem e condies de mistura
rigorosamente controladas
(procedimentos de operao padro, boas
prticas de fabricao (BPF)).9

O PreparePlus PN um programa de
software confivel para avaliar a
compatibilidade e a estabilidade de
misturas de NP prescritas para pacientes
individuais que tem acesso aos dados a
partir dos resultados dos testes analticos
especficos realizados pela Fresenius Kabi.
O amplo banco de dados compilado durante
muitos anos auxilia na avaliao de novas
composies. Ao invs de extrapolaes a
partir das equaes da literatura ou da
estabilidade, todos os resultados de
estabilidade fornecidos pelo PreparePlus
PN so baseados em testes de estabilidade
de laboratrio reais usando o bem
estabelecido conceito da Fresenius Kabi
que testa a estabilidade dos componentes
dentro de uma vasta gama de volumes, em
vez de apenas os volumes fixos. Esta
abordagem proporciona o mximo de
flexibilidade para a adio de todos os
componentes da mistura. Alm disso, o
processo de combinao facilitado pela
gerao de folhas e relatrios. A
documentao dos dados dos pacientes e
dos tratamentos de NP podem ser
facilmente rastreados e recuperados.

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Bolsas de trs cmaras (3CBs):

Figura 4.11: PreparePlus PN (Fresenius Kabi):

Compatibilidade e estabilidade do software

76

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

77

4.3 Modo de fornecimento


A NP pode ser fornecida utilizando uma bomba de alimentao intravenosa ou por gravidade.
Os critrios para a escolha do modo de fornecimento adequado incluem:

taxa de infuso

preciso exigida

durao da infuso

objetivos teraputicos

Infuso assistida por bomba


A infuso assistida por bomba realizada por meio de bombas volumtricas em
combinao com sistemas de infuso ou por meio de dispositivos de seringa
controlando o fluxo com um pisto acionado por um motor que adequado para
infuses de pequeno volume. A infuso assistida por bomba garante alta
preciso e taxas de infuso constantes e permite a programao dos ciclos.

Gravidade
A infuso por gravidade utiliza a presso hidrosttica, sem o controle de uma
bomba de infuso. A taxa de infuso regulada por um controlador de fluxo
passivo e calculada com base na taxa de gotejamento. O regulador de fluxo pode
ser um grampo de rolo interagindo diretamente com o tubo ou com um
controlador de taxa de fluxo especfico. Este ltimo adquire uma preciso e
estabilidade mais elevada em termos de taxa de fluxo. Este tipo de infuso
apropriado se as demandas relativas a taxa de infuso e preciso so
comparativamente baixas.

A NP venosa central deve sempre ser administrada com


uma bomba de infuso.

78

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Figura 4.12: Conjunto de infuso de NP para fornecimento de NP por


gravidade (Fresenius Kabi: Infudrop Air 21, A) e Regulador de infuso para
infuso por gravidade (Fresenius Kabi Frekadrop MG, B):
B

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

79

Sem bombas, a gravidade pode aumentar a taxa de infuso, de modo que a


administrao seja muito rpida e o volume administrado muito grande. Isso
pode levar a desequilbrios metablicos graves e at mesmo a morte.28,29

Figura 4.13: NP assistida por bomba, bomba de infuso (Fresenius Kabi Volumat
Agilia, A) e bomba mvel com mochila (Fresenius Kabi Ambix activ, B):

Volumat

Agilia

Glucose 5%
600 ml / 4h48

125

ml/h

IV: 400 ml

MENU

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

EXIT

80

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

81

Monitoramento
Uma vez que as indicaes para a NP foram estabelecidas e
as exigncias nutricionais determinadas, a NP deve ser
introduzida de forma progressiva e monitorada de perto.

importante notar que o uso da NP no est associado com o aumento da taxa de


complicao ou mortalidade em comparao com a NE. O risco de complicaes
associadas NP tal como sndrome de realimentao, hiperglicemia,
desmineralizao ssea e infeces do cateter podem ser minimizado atravs do
monitoramento cuidadoso e sistemtico dos parmetros clnicos e laboratoriais.30,31
Durante a fase inicial da NP, particularmente na doena crtica, o monitoramento
bioqumico (glicemia, ureia, eletrlitos e gases do sangue) deve ser realizado
diariamente. O conjunto completo de parmetros laboratoriais devem, ento, ser
repetido de 2 a 3 vezes por semana aps atingir as necessidades nutricionais
estimadas ou toleradas. Para pacientes estveis em nutrio parenteral domiciliar,
os intervalos entre as medies podem ser adicionalmente estendidos.32

Orientaes para o monitoramento da NP:30


n Equilbrio de gua e de eletrlitos, glicemia, triglicrides,
cardiovascular, funo heptica e renal sempre devem ser
monitorados durante a NP.
n Um monitoramento aprimorado necessrio em pacientes
com funo renal alterada, disfuno heptica e em pacientes
na UTI.
n O monitoramento de pacientes que receberam NP de longo
prazo devem ser realizados de acordo com procedimentos
padronizados, incluindo determinantes do metabolismo
sseo.30

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

4.4

O suporte nutricional melhor monitorado por uma equipe de suporte nutricional.


Uma reavaliao regular das possibilidades para alimentao enteral/oral
(complementar) deve ser o foco para pacientes recebendo NPT30
O monitoramento regular da NP pode resultar em complicaes reduzidas e custos
reduzidos (Grau A).30

82

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

83

3. Monitoramento metablico (exemplo de cronograma)

1. Monitoramento nutricional
n

produtos utilizados, taxa de infuso, quantidade total de nutrientes/soluo fornecida

Parmetro

Fase Aguda

Fase Estvel

NP de Longo Prazo

cumprimento de metas nutricionais

Glicose no sangue

4-6 vezes por dia

Uma vez por dia

Uma vez por semana

peso corporal

K+/PO43-

4YH]HVSRUGLD

8PDYH]SRUGLD

8PDYH]SRUVHPDQD

sinais de desnutrio que se manifestam clinicamente.

/DFWDWRGHJVGRVDQJXH YH]HVSRUGLD

2. Monitoramento clnico
n

edema/estado de hidratao

estado de conscincia

estado abdominal

funes vitais

frequncia respiratria, respirao

frequncia cardaca, presso arterial

valores de laboratrio: troca de gases, gua e eletrlitos equilbrio,


equilbrio cido/base, pH, hematcrito, da presso osmtica

84

Tabela 4.5: Monitoramento dos parmetros metablicos (exemplo de cronograma):28

funo renal (volume de urina, ureia e creatinina plasmtica).

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

8PDYH]SRUGLD

Uma vez por semana

Na+

Uma vez por dia

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Ca2+/Mg2+

Uma vez por dia

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Triglicerdeos

Uma vez por dia

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Creatinina/
do soro

Uma vez por dia

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Parmetros urinrios Uma vez por dia

Duas vezes por semana Uma vez por ms

Hemograma

Duas vezes por semana

Uma vez por ms

Coagulao

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Enzimas hepticas

Duas vezes por semana

Uma vez por ms

Lipase ou amilase

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Total de protenas

Uma vez por semana

Uma vez por ms

Oligoelementos

Uma vez por ms

Vitaminas

Uma vez por ms

Manuseio e administrao
da nutrio parenteral

Os seguintes parmetros devem ser monitorados e documentados regularmente:28,30

85

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Manuseio e administrao da nutrio parenteral

87

Gerenciamento de
complicaes

Gerenciamento
de Complicaes

5. Gerenciamento de Complicaes
5.1 Complicaes a curto prazo
O tratamento com NP exige um monitoramento cuidadoso
por parte dos profissionais de sade, para evitar
complicaes graves.

5.2 Estados de deficincia


Tabela 5.1 Possveis estados de deficincia
relacionados NP - preveno e gerenciamento:
Deficincia

Preveno e tratamento

Deficincia de eletrlito

Monitoramento de plasma e nveis urinrios


Preveno de depleo

Complicaes de curto prazo, como nuseas e vmitos podem ser devidas a:

n infuso muito rpida de aminocidos

Deficincia de oligoelementos

Sinais de controle de deficincia


Proviso adequada

taxa de infuso mxima de at 0,1 g/kg de peso corporal/hora

Deficincia de vitamina
tempo de infuso de pelo menos 7 horas (500 ml de uma soluo de aminocidos
a 10%), dependendo do peso corporal; a infuso durante 24 horas recomendada

Proviso adequada
Deficincia de cidos graxos essenciais (EFA)

n infuso muito rpida de lipdios


velocidade mxima de infuso em adultos:

Sinais de controle de deficincia

Raramente visto em adultos


Administrao de emulso lipdica

De acordo com Sobotka 2011

0,15 g/kg de peso corporal/h (por exemplo, SMOFlipid)

n infuso muito rpida de All-in-One (AiO)

Gerenciamento
de Complicaes

taxa de fluxo recomendada: 3 ml/kg de peso corporal/hora (por exemplo,


SMOFKabiven perifrico).

90

Gerenciamento de Complicao

91

5.3 Complicaes metablicas


5.3.1 Viso geral de complicaes metablicas
associadas nutrio parenteral
As complicaes metablicas decorrentes do uso inadequado ou excessivo da
NP (Tabela 5.2) podem ser classificadas de acordo com sua ocorrncia no
andamento da NP (aguda ou crnica) e da etiologia1,2. importante observar
que estas complicaes podem estar associadas a distrbios funcionais de risco
de vida, caso no sejam tomadas medidas de tratamento e preveno
adequadas.

Complicaes crnicas/de longo prazo


Complicao

Preveno e tratamento

Colestase intra-heptica

n cido ursodesoxiclico

Colecistite e colelitase

n se possvel, administrar pelo menos uma


pequena quantidade de forma enteral

Doena heptica associada a nutrio


parenteral (PNALD)/colestase (PNAC)

Tabela 5.2: Complicaes metablicas da preveno e gerenciamento da


NP de acordo com Sobotka 20111, Hartl 20092, Fulford 20043:

n estimulao enteral
n preveno de infeces
n uso de cido ursodesoxiclico
n vitamina E

Complicaes metablicas agudas


Doena ssea

n taurina
n ajustar a dosagem de vitamina D

Complicao

Preveno e tratamento

Hiper/hipoglicemia

n NPT contnua/cclica com afilamento


n Monitoramento de glicose no sangue

n mobilizao
n evitar a toxicidade do alumnio

n Adaptar infuso de insulina, se necessrio

n uso de bifosfonatos

n controle de triglicrides no plasma

n monitorar a densidade ssea

Hipertrigliceridemia

Distrbios de eletrlitos e gua

n alterao na formulao lipdica

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia

n Controle adequado dos minerais da gua

Hiperglicemia a complicao mais frequente durante a NP vista


em at 50% dos casos.4

e do plasma

n Monitoramento do peso dirio


n Monitoramento bioqumico adequado
Hipercalciria

n evitando a toxicidade da vitamina D

Esteatose heptica

n evita a hiperalimentao
n diminui a ingesto de carboidratos e gordura

Gerenciamento
de Complicaes

n menor dosagem de emulso lipdica

A hiperglicemia (glicose> 10 mmol/L), contribui para a morte em paciente com


doena crtica e tambm deve ser evitada para prevenir complicaes infecciosas.5
As causas de hiperglicemia em pacientes na UTI incluem: 4

n resistncia insulina secundria (cirurgia de grande porte, durante a febre, SIRS, sepse, etc.)

n utiliza a NP cclica

n diabetes pr-existente tipos 1 e 2

n utiliza lipdios parenterais (observar os limites)

n drogas (catecolaminas, glicocorticoides)


n pancreatite/pancreatectomia.

92

Gerenciamento de Complicao

93

Tratar hiperglicemia

Uso de insulina

De acordo com as Diretrizes para a


Proviso e Avaliao do Tratamento de
Suporte Nutricional em Paciente Adulto
em Estado Crtico pela Sociedade
Americana de Medicina Intensiva (SCCM)
e da Sociedade Americana de Nutrio
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):6

No que diz respeito a possveis


eventos adversos graves, o uso
de insulina na NP deve ser feito
de forma consistente, aderindo a
um protocolo definido no qual os
profissionais de sade tm
conhecimentos e treinamento
adequado.

n protocolos devem estar em vigor para


promover o controle rigoroso da
glicemia ao fornecer terapia de suporte
nutricional (Grau: B)

A hipoglicemia ocorre mais


frequentemente com o uso de
tratamento intensivo com insulina!
Em caso de hipoglicemia, dextrose
parenteral deve ser administrado e o
teor de insulina na NP deve ser
reduzido em aproximadamente 50%
para minimizar a hipoglicemia
recorrente at ser estabilizada.

5.3.3 Gerenciamento da
hipertrigliceridemia
A hipertrigliceridemia ocorre em
25-50% de todos pacientes. tratados
com NP.2
Os nveis alvo de triglicrides durante a
infuso de NP geralmente no devem
exceder 263 mg/dl (3 mmol/l).2
Antes de prescrever, consulte as
informaes de prescrio
aprovadas nacionalmente.

Os eventos adversos com a utilizao de


emulses lipdicas intravenosas (IVLEs)
podem ser minimizados:9

n Administrando IVLEs a 2,5 g/kg de


peso corporal/dia. A infuso contnua ao
invs da infuso intermitente em
intervalos mais curtos e mais frequentes.
n Uso de uma formulao de 20%, ao
invs de uma formulao de 10%.
n Monitoramento rigoroso dos

pacientes com alto risco de


As causas da hipertrigliceridemia incluem:2,9 hipertrigliceridemia (Tabela 5.3).

n presena de insuficincia renal


n glicose de soro superior a 180 mg/dl
n doses de prednisolona >0,5 mg/kg de peso corporal/dia
n pancreatite
n sepse

Gerenciamento
de Complicaes

n quantidades de lipdeos infundidos


Tabela 5.3: Monitoramento de hipertrigliceridemia de acordo com DGEM 2009:
Nveis de triglicrides

Recomendaes10

>1000 mg/dl (>11.4 mmol/L)

Interromper a infuso de lipdeos

>400 mg/dl (>4.6 mmol/L)

Reduzir a taxa de infuso lipdica

Considere o teor lipdico em pacientes que receberam


propofol (1 ml propofol contm 0,1 g triglicerdeos).

94

Gerenciamento de Complicao

95

5.3.4 Gerenciamento de distrbios eletrolticos

Distrbio

Causas

Medidas teraputicas

Hiponatremia

n fludo hipotnico excessivo

n restrio de lquidos ou diurticos

n nefrite
n insuficincia adrenal

n o sdio pode ser aumentado na

Tabela 5.4: Gerenciamento de distrbios eletrolticos compilados de AKE 20084,


ESPEN 200911, Manual de Prtica de Suporte Nutricional A.S.P.E.N. 20057:
Distrbio

Causas

Medidas teraputicas

n insuficincia cardaca congestiva

Hipocalemia

n sndrome de realimentao:

n suplementao de potssio de

n sintoma de hormnio

incio do suporte nutricional

at 0,5 mmol/kg de peso


corporal/hora; em pacientes com
n tratamento com insulina intensivo insuficincia renal limitada a 0,25
n perdas renais / gastrointestinais mmol/kg de peso corporal/hora
Hipercalemia

n insuficincia renal
n acidose
n medicamentos (digitlicos, -

n aumento da ingesto de

gua excessivos

n correo da acidose

n perda de gua excessiva (assim

lquidos geralmente trata a


hipernatremia

n ingesto excessiva de sdio


n fornecimento parenteral de

realimentao)

MgSO4, no misturar MgCl2 com


soluo de NP

Hipofosfatemia

n ao iniciar a alimentao

n fornecimento parenteral

artificial "Hipofosfatemia de
realimentao"

de fosfato

n cirrose heptica

n exigncia: 10-20 mmol/1000 kcal

n cetoacidose diabtica
n sepse

n anticoagulante de citrato
n insuficincia renal

Hipernatremia

como febre, queimaduras,


hiperventilao diurese osmtica)

intestinais (insuficincia renal


aguda, abuso de lcool, diurticos)

Hipermagnesemia

n cirrose com ascite


n eletrlitos diludos livres de

n desnutrio (sndrome de
n aumento das perdas renais/

antidiurtico inadequado

n infuso de glicose/insulina

bloqueadores, inibidores da ECA,


espironolactona)
n fornecimento excessivo de
sucos de frutas
Hipomagnesemia

formulao da NP

n diminuir a ingesto de magnsio


Gerenciamento
de Complicaes

n aumento no fornecimento
Hipocalcemia

n pacientes em tratamento intensivo n


n causas comuns multifatoriais:

fornecimento intravenoso
como gluconato de clcio

NP livre de clcio, anticoagulao


de citrato, deficincia de vitamina
D, hipoalbuminemia
Hipercalcemia

96

n imobilizao em pacientes da UTI n salina isotnica


n ingesto excessiva

n fosfato inorgnico

n sndrome de lise
n cncer sseo

n corticosteroides
n bifosfonatos

n hiperparatireoidismo

n mitramicina

Gerenciamento de Complicao

97

Insuficincia heptica devido


infiltraes adiposas no fgado
(esteatose) ou colestase intra-heptica
comum em pacientes que recebem
nutrio parenteral total.
Doena hepatica associada a nutrio
parenteral (PNALD) uma grave
complicao da NP, que pode vir a causar
uma cirrose heptica, hipertenso portal e
doena de fgado de fase final. 3 O critrio
de diagnstico mais comum um

elevado nvel de bilirrubina direta no


soro, muitas vezes representando o
primeiro sinal de PNALD. 12 A incidncia
e as manifestaes clnicas de disfuno
hepatobiliar diferem em adultos,
crianas e recm-nascidos, com
colestase intra-heptica, sendo mais
comum em crianas, enquanto a
esteatose heptica mais frequente em
adultos13,14
A etiologia de PNALD parece ser
multifatorial e ainda no totalmente
compreendida. Os fatores etiolgicos
propostos de hepatotoxicidade relacionada
a NP so resumidos na Tabela 5.5.

Tabela 5.5: Possveis razes para complicaes hepticas relacionadas com a NP1,3
Fatores

Causas

Fatores dependentes do paciente

n sndrome do intestino curto extrema


n doena heptica pr-existente
n desnutrio
n sistema de secreo biliar imaturo
n presena de infeco, em particular, de
sepsia relacionada com o cateter recorrente

A disfuno heptica pode ser


prevenida/revertida por:1,7,11
n promover, pelo menos, um mnimo de
estimulao enteral

n ciclo de NP
n otimizar a composio de nutrientes:
Em pacientes adultos em NP domiciliar, a
relao de energia/glicose/gordura no
deve exceder 40:60 e os lipdeos no
devem incluir mais do que 1 g/kg de peso
corporal por dia. Evite a administrao de
glicose em excesso de 7 mg/kg de peso
corporal por minuto.

Funo do leo de peixe/cidos graxos -3


Recentemente, evidncias convincentes
demonstraram que reduzir o fornecimento
de cidos graxos -6 do leo de soja por
uma substituio parcial com -3 PUFA de
leo de peixe, pode melhorar os
parmetros da funo heptica em
pacientes adultos e peditricos
alimentados por NP. Os mecanismos pelos
quais o leo de peixe/cidos graxos
mega-3 podem influenciar doena
heptica associada com a NP incluem15 n
Efeitos diretos

fluxo biliar melhorado

n evitando o excesso de alimentao

esteatose diminuda

n prevenindo/tratando as complicaes

efeitos anti-inflamatrios

infecciosas (sepse relacionada ao cateter)

e imunomudulatrios

n fornecendo cido ursodesoxiclico,


vitamina E e taurina.

n Efeitos indiretos
n

ingesto reduzida de fitosteris


(leo de peixe livre de fitosterol)

proteo contra o estresse oxidativo


(devido adio de vitamina E para
emulses lipdicas base de leo de peixe).

Gerenciamento
de Complicaes

5.3.5 Gerenciamento de
complicaes hepticas

n supercrescimento bacteriano intestinal


Ingesto enteral

n falta de estimulao gastrointestinal

Administrao da NP

n administrao contnua
n durao de longo prazo

Composio da NP

n excesso de calorias
n ingesto lipdica elevada
n sobrecarga de glicose
n ingesto de fitoesterol alta com emulses
lipdicas derivadas do leo de soja

n produtos de peroxidao lipdica/falta


de antioxidantes

n deficincia de taurina

98

Gerenciamento de Complicao

99

5.4 Sndrome da realimentao


A NP normalmente indicada em pacientes aps um perodo de inanio e/ou doena
catablica. Por conseguinte, no que diz respeito capacidade metablica, o paciente
deve ser levado a adaptar gradualmente ao aumento do fornecimento de nutrientes
para evitar complicaes, a sndrome da realimentao, incluindo alteraes nos
parmetros vitais, a resistncia insulina, gua e distrbios de gua e eletrolitos. A NP
deve ser iniciada com ingesto com baixas calorias e doses aumentadas gradualmente
at a necessidade calculada.16 Isso pode levar at uma semana.
A sndrome da realimentao (Figura 5.1) uma complicao potencialmente
letal da realimentao rpida demais, em particular com os carboidratos, em
pacientes que esto gravemente desnutridos17

Figura 5.1: Sndrome da realimentao:

Inanio
Desnutrio

n Hipocalemia
n Hipomagnesemia
n Hipofosfatemia
n Deficincia de tiamina
n Reteno de sal/
e gua

Edema

Em pacientes de risco, so definidos pelas seguintes caractersticas18

Sndrome da
realimentao

Dois ou mais dos seguintes


critrios atendidos:

n BMI <16 kg/m2


n

perda de peso no intencional de >15%

em 3-6 meses

abstinncia de alimentos ou apenas


a ingesto mnima de alimentos >10 dias

nveis baixos de potssio, fosfato ou


magnsio antes de iniciar a alimentao
artificial com NP.

Esgotamento de: protena, gordura,


minerais, eletrlitos, estoques de
vitamina

Realimentao (trocar para anabolismo)


Absoro de glicose
Utilizao de vitamina B1
Absoro de K+, Mg2+, PO42Sntese de glicognio e protenas
Lquidos, sais e nutrientes

n BMI <18.5 kg/m2


n

Intolerncia a gua/sal

perda de peso no intencional de

>10% em 3-6 meses

abstinncia de alimentos ou apenas a


ingesto mnima de alimentos > 5 dias
(NICE)

histrico de abuso de lcool ou de


administrao de certos medicamentos,
como a insulina, citostticos, anticidos ou
diurticos.

Secreo de insulina
Gerenciamento
de Complicaes

Um dos seguintes critrios antedidos:

Glicogenlise
Gluconeogensis
Catabolismo proteico

De acordo com Stanga et al. 200717

Complicaes associadas com a sndrome da realimentao incluem:2

n Deficincia da vitamina B1 (Beriberi)


n Sobrecarga de volume (edema, insuficincia cardaca, edema pulmonar)
n Distrbios eletrolticos
n Arritmia cardaca
n Intolerncia a glicose
n Encefalopatia.

100

Gerenciamento de Complicao

101

Tabela 5.6: Recomendaes gerais para realimentao e monitoramento, a fim


de prevenir e tratar as sndromes de realimentao em pacientes adultos em
situao de risco:19,20
Dias

13

Realimentao

Monitoramento

n Iniciar a 10 kcal/kg real PC/dia, e


aumentar lentamente para 15 kcal/kg de
PC/dia (50-60% de carboidratos, 30-40%
de gordura e 15-20% de protena)

n Eletrlitos (fosfato, magnsio,


potssio, sdio, clcio): linha basal, 4-6
horas mais tarde, depois diariamente

n Suplementao profiltica de eletrlitos,

n Peso corporal (estado da hidratao)

A NP deve ser descontinuada imediatamente em qualquer situao que represente


uma contraindicao para qualquer tipo de suporte nutricional (ver captulo 1). Alm
disso, a NP deve ser interrompida caso a alimentao oral/enteral possa ser retomada
ou caso o paciente recusar o consentimento. No entanto, uma interrupo abrupta da
NPT pode no ser tolerada por todos os pacientes. Uma interrupo gradual e uma
transio para a alimentao oral/enteral previne a hipoglicemia de rebote, o que
especialmente importante para pacientes diabticos, spticos e estressados.

diariamente

sais minerais e oligoelementos (100% da


ingesto diettica recomendada, exceto
ferro) e vitaminas (200% da ingesto
diettica recomendada).

n Exame clnico dos parmetros vitais

n Restringir fluido s quantidades


necessrias para manter a funo renal e
evitar a deficincia; as necessidades
mdias de lquidos so de 20-30 ml/kg de
peso corporal/dia

n Outros parmetros laboratoriais


(glicose, ureia, creatinina, triglicerdeos,
tiamina se aplicvel): diariamente

n Restringir sdio a <1 mmol/kg de peso

Transio para a alimentao oral/enteral

(neurolgico, cardiovascular, respiratrio


e estado renal) e edema, presso arterial
diariamente

n Em casos graves, monitoramento


eletrocardiograma (ECG)

corporal/dia

4-6

n Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/


dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de
gordura e 15-20% de protena)

Ver dias 1-3

n Suplementao contnua de eletrlitos,


Gerenciamento
de Complicaes

e, se necessrio, minerais e vitaminas. O


monitoramento dirio ainda exigido!

n Fornecimento de lquido de acordo com


a hidratao, mudana de peso e as perdas
(25-30 ml/kg de peso corporal/dia)

7-10

102

n Energia: 20-30 kcal/kg de peso


n Diariamente: exame clnico dos
corporal/dia (50-60% de carboidratos,
parmetros vitais (neurolgico,
30-40% de gordura e 15-20% de protena) cardiovascular, respiratrio e estado renal)
e edema, presso arterial diariamente
n Suplementao contnua de eletrlitos,
n
Duas vezes por semana: peso corporal
e, se necessrio, minerais e vitaminas,
iniciar a suplementao de ferro a partir do (estado de hidratao); parmetros
laboratoriais (fosfato, magnsio, potssio,
dia 7 em diante
sdio, clcio, glicose, ureia, creatinina,
n Lquidos: para manter o balano
triglicerdeos e tiamina se aplicvel)
zero (~ 30 ml/kg de peso corporal/dia)

Gerenciamento de Complicao

103

Referncias
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complications of parenteral nutrition. In: Sobotka
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Gerenciamento de Complicao

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Gerenciamento
de Complicaes

1.

20. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition


in clinical practice-the refeeding syndrome:
illustrative cases and guidelines for prevention and
treatment. Eur J Clin Nutr. 2008;62:687-694.

105

Indicao para a
nutrio especfica

Indicao para a
nutrio especfica

Indicao para a nutrio especfica


6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrio parenteral
As Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)
para NP publicadas em 2009 fornecem conselhos sobre suporte da NP em
situaes clnicas especficas. Elas refletem o conhecimento cientfico atual no
campo da nutrio clnica em adultos, resumindo as indicaes para a NP e os seus
resultados esperados em relao doena subjacente, estado nutricional e
qualidade de vida.1
As recomendaes so classificadas de acordo com os critrios do Scottish Intercolegiate
Guidelines Network (SIGN) e da Agncia para a Pesquisa e Poltica dos Cuidados de Sade:

A: Meta-anlise de ensaios clnicos randomizados ou pelo menos um ensaio clnico randomizado


B: Pelo menos um ensaio clnico controlado e bem projetado, sem randomizao ou um outro
tipo de estudo quase experimental bem projetado ou estudos descritivos no experimentais bem
projetado, estudos de correlao e estudos de controle de caso
C: As opinies dos especialistas e/ou experincia clnica de autoridades respeitadas

Indicao para a
nutrio especfica

As recomendaes da ESPEN sobre as necessidades de nutrientes e a administrao da NP


em situaes clnicas especficas (tratamento intensivo, pancreatite aguda, insuficincia
renal aguda, oncologia no-cirrgica, cirurgia, NP domiciliar) foram resumidas na Tabela 6.1.

108

Indicao para a nutrio especfica

109

Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situaes clnicas especficas:


Indicao

Energia

Aminocidos

Glicose

Lipdeos

Micronutrientes

Nutrientes especficos

Administrao

UTI Geral2

Iniciar com 25
kcal/kg de peso
corporal/dia (C) e
aumentar para
atingir o valor alvo
dentro de 2-3 dias (C)

1,3-1,5 g AA/kg
ideal PC/dia (B)

Quantidade mnima: ~
2 g/kg de peso
corporal/dia (B)

IVLE (LCT, MCT ou


emulses mistas)
pode ser
administrada com
segurana a uma
taxa de 0,7 at 1,5
g/kg de peso
corporal ao longo de
12 a 24 h (B)

Todas as prescries de NP
devero incluir uma dose diria
de multivitamnicos e
oligoelementos (C)

A soluo de aminocidos deve


conter 0,2-0,4 g/kg de peso
corporal/dia de L-glutamina
(0,3-0,6 g/kg/dia de alanilglutamina dipeptdeo) (A)

As misturas de NP devem ser


administradas como uma bolsa
"All-in-One" completa (B)

25-30 kcal noprotena/kg de peso


corporal/dia (B)

Em PA grave:
1,21,5 g/kg de
peso corporal/dia,
reduzir para 0,8
1,2 g/kg peso
corporal/dia em
caso de
insuficincia renal
ou heptica (-)

50% -70% das


calorias totais (C)

Garantir as taxas de
infuso para
emulses de lipdeos
de 0,8-1,5 g/kg PC/
dia;
descontinuar
temporariamente a
infuso se uma hipertrigliceridemia
persistente (> 72 h)
ocorrer (>12 mmol/l)
(C)

Uma dose diria de


multivitamnicos e oligoelementos
recomendada (C)

Suplementao de glutamina
intravenosa (> 0,30 g/kg PC
dipeptdeo Ala-Gln) deve ser
fornecida (B)

O acesso central deve ser


preferido para fornecer a NP (B)

Tratamento

3-5 (mx. 7) g/kg


PC/dia

0,8-1,2 (mx. 1,5) g/kg


PC/dia

Produtos de suplemento
multivitamnico (C)

Tirosina se torna um
aminocido condicionalmente
essencial em IRA

Para os perodos curtos de tempo,


a NP perifrica pode ser utilizada
em pacientes de ARF (C)

15-20 kcal noprotena/kg de peso


corporal/dia em SIRS
ou MODS e risco de
sndrome de
realimentao (B)

20-30 kcal no-protena

Insuficincia renal /kg de peso corporal/dia conservador,


catabolismo leve
aguda (IRA)4
(adaptado para o
0,6-0,8 (mx. 1,0) g/kg
nvel de catabolismo
e as necessidades
individuais, em caso
de pouco peso ou
obesidade)

de peso corporal/dia
Tratamento
extracorpreo,
catabolismo
moderado: 1,0-1,5 g/
kg de peso corporal/dia
Terapia de reposio
renal contnua
(TRR), hipercatabolismo
grave:
1,7 g/kg/d

efeitos demonstrveis nas


membranas celulares e
processos inflamatrios (B)
emulses de lipdeos
enriquecidas com leo de peixe:
tempo de internao em
pacientes com doenas crticas
(B)

Com TRR contnua prolongada:


Risco de deplees de selnio e
tiamina (A)
Monitorar os sinais de
toxicidade da vitamina A (C)
Vitamina C 30-50 mg/dia:
preveno de oxalose secundria
(C)

Os dispositivos de acesso
venoso perifrico podem ser
considerados para a
osmolaridade baixa (<850
mosmol/L), misturas para
cobrir uma parte das
necessidades nutricionais (C)

Conforme a tolerncia NE
aumenta, o volume da NP deve
ser diminudo (A)

Necessidade de restrio de
fludo/alta (misturas comerciais
trs em um concentradas):
NP em IRA, especialmente na
UTI, muitas vezes precisa ser
infundida centralmente (C).
Indicao para a
nutrio especfica

Pancreatite aguda
(PA)3

Adio de EPA e DHA:

Restries de K, Mg e ao fosfato
so geralmente desnecessrias
com TRR diria (C)

As exigncias de macronutrientes so influenciadas pela gravidade da


doena subjacente, tipo e intensidade da terapia de substituio renal (TRR),
o estado nutricional e as complicaes associadas, em vez de pela prpria
IRA (C).
As formulaes padres so adequadas para a maioria dos pacientes (C). Quando h
distrbios eletrolticos, frmulas de trs-em-um sem eletrlitos ou frmulas
personalizadas podem ser vantajosas (C).

110

Indicao para a nutrio especfica

111

Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situaes clnicas especficas:

Oncologia no
cirrgica5

Cirurgia6

NP domiciliar (NPD)7

Energia

Aminocidos

Similar a indivduos
saudveis, ou 20-25
kcal/kg de peso
corporal/dia para
enfermos e 25-30
kcal/kg de peso
corporal/dia para
pacientes
ambulatoriais (C)

A maioria dos pacientes com cncer que necessitam de NP por


apenas um curto perodo de tempo e no precisam de uma
formulao especial (C)

Glicose

Lipdeos

Em condies de
estresse/doena:

Relao calrica de Protena: Gordura:


Glicose ~20: 30: 50 (C)

Sob condies de
estresse grave at
30 kcal/kg de PCI/
dia (B)

1,5 g/kg de PCI/dia


ou cerca de 20% das
necessidades totais
de energia para
limitar as perdas de
nitrognio (B)

Tendncia para aumentar a relao de


Protena: Gordura: Glicose de 50:50 e
60:40 ou at 70:30 das calorias no
proteicas (C)

Em paciente de
NPD adultos sem
estresse: 0,8-1,0 g/
kg de peso
corporal/dia (C).

7 mg/kg de peso
corporal/min:
prevenir colestase
(B)

Todas as formas de
excesso de
alimentao devem
ser evitadas:
preveno de
colestase (B)
Energia no proteica:
100-150 kcal/g de
nitrognio (C)
Relao de energia
de glicose/gordura
40: 60 para evitar
colestase (B).

A quantidade de
aminocidos
previstos no deve
exceder as perdas
para o limite de
hipercalciuria:
preveno de
doena ssea (B)

Nutrio individualizada muitas vezes


desnecessria em pacientes sem
co-morbidade grave (C).
NPD de longo prazo
(> 6 meses): 1 g/kg
de peso corporal/
dia: previne
colestase (B)
Fornecimento de
cidos graxos
essenciais (7-10 g/
dia, correspondendo
a 14-20 g de
gordura LCT de leo
de soja e 30-40 g de
gordura LCT de leo
de oliva/soja (C).

IVLE = emulso lipdica intravenosa; AA = Aminocido; TRR = Terapia de reposio renal;


SIRS = Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica; MODS = Sndrome de Disfuno Mltipla dos rgos

112

Nutrientes especficos

Administrao

No especificado

Dados preliminares sugerem


uma funo potencial positiva
da insulina (C).

A percentagem mais elevada do que o habitual de lipdios (por


exemplo, 50% da energia no proteica) pode ser benfica para
aqueles com caquexia necessitando de NP prolongada (C)

~25 kcal/kg de
PCI/dia

20-35 kcal/kg de
PC/dia (C).

Micronutrientes

Indicao para a nutrio especfica

Pacientes submetidos ao TCTH


podem beneficiar-se da
suplementao de glutamina na
NP (B)

Em pacientes bem nutridos: h


pouca evidncia para
suplementao (C).

A NP ideal para pacientes


cirrgicos criticamente doentes
deve incluir cidos graxos -3
suplementares (C)

A economia de nitrognio ideal


alcanada quando todos os
componentes da NP so
administrados simultaneamente
por 24 horas (A)

A composio eletroltica do
regime NPD deve refletir as
perdas de fludo (C)

Emulses de leo de peixe e


MCT/LCT so consideradas
seguras e eficazes (C).

NPD contnua considerada um


fator de risco para colestase (B)

Fornecer Ca, Mg e fosfato para


manter as concentraes sricas
normais e excreo urinria de 24
h. (recomendado relao Ca:
fosfato: 1: 1)
prevenir
doena ssea (B)

Os bifosfonatos (clodronato
1500 mg iv ou pamidronato 20
mg IV a cada 3 meses) podem
manter a DMO em pacientes com
osteopenia: preveno de
doena ssea (B)

Em pacientes que so incapazes


de serem alimentado por via
entrica, e se a NPT for
necessria: fornecer suplemento
de vitaminas e oligoelementos
diariamente (C).

A dose recomendada de
vitamina D: 200 UI/dia:
preveno de doena ssea (C)

As infeces, em especial a sepse


deve ser prontamente controlado
para ajudar a prevenir quaisquer
anormalidades no fgado:
preveno de colestase (B)
Reduzir as taxas de infuso pode
diminuir a hipercalciuria na NP em
ambiente domstico:
preveno de doena ssea (C)

Indicao para a
nutrio especfica

Indicao

TCTH = Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas; DMO = Densidade Mineral dos Ossos; PCI = Peso Corporal
Ideal

113

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Indicao para a
nutrio especfica

7.

114

Indicao para a nutrio especfica

115

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