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Volume
Braslia DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
CUIDADOS COM O
RECM-NASCIDO PR-TERMO
Volume
Braslia DF
2011
Colaborao:
Carla Valena Daher
Cristiane Madeira Ximenes
Erika Pisaneschi
Gilvani Pereira Grangeiro
Superviso geral:
Elsa Regina Justo Giugliani
Diagramao:
Divanir Junior
Fabiano Bastos
Organizao:
Francisco Euloqio Martinez
Elsa Regina Justo Giugliani
Projeto grfico:
Alisson Fabiano Sbrana
Fotos:
Jacqueline Macedo
Lisiane Valdez Gaspary
Radilson Carlos Gomes da Silva
Equipe editorial:
Coordenao: Cristiano Francisco da Silva
Normalizao: Amanda Soares Moreira
Reviso: Caroline Crtes
Cristiano Francisco da Silva
Fernanda Peixoto Cordova
Jlio Cerqueira
Lilian Cordova do Esprito Santo
Editora MS
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
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SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
Controle Trmico_____________________________________________________________ 11
32.1 Conceitos e importncia do controle trmico
11
32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN
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32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal
13
32.4 Monitorizao da temperatura
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32.5 Hipotermia
14
32.6 Hipertermia
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Referncias 26
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru____________ 29
33.1 Conceito
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33.2 Vantagens
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33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru
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33.4 Aplicao
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33.5 Redes familiares A participao dos irmos e dos avs
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33.6 Implantao
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Referncias 39
Nutrio Parenteral___________________________________________________________ 43
34.1 Necessidades nutricionais do RN
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34.2 Quando iniciar a alimentao parenteral
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34.3 Composio da alimentao parenteral
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34.4 Complicaes da nutrio parenteral
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Referncias
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Nutrio Enteral______________________________________________________________ 63
35.1 Objetivos
63
35.2 Desafios
63
35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal
64
35.4 Digesto e absoro
65
35.5 Necessidades nutricionais
67
35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares
67
Referncias 74
APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
No Pacto houve a adeso de 26 Unidades Federadas, em um movimento articulado com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
- CONASS, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade- CONASEMS, a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres - SEPM, a Secretaria Especial de Polticas de
Promoo da Igualdade Racial - SEPPIR e a Secretaria Especial de Direitos Humanos, entre
outras instituies governamentais e da Sociedade Civil. Esse processo de pactuao foi
considerado pela Organizao das Naes Unidas (ONU) exemplar como modelo de mobilizao e dilogo social.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do Nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, dentre as quais est a reduo da mortalidade infantil. O Objetivo do Desenvolvimento do Milnio 4 (ODM 4) tem como meta reduzir em dois teros, entre 1990 e 2015,
a mortalidade de crianas menores de 5 anos de idade. Em 2008, a taxa de mortalidade
na infncia no Brasil era de 22,8 bitos por mil NV, com reduo consistente em todas as
regies do Pas nos ltimos anos. Desde 1990, ano-base para comparao do avano dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), at 2008, a reduo nacional mdia foi de
58%, com diferenas regionais: 62% na regio Nordeste, 57% na regio Sul, 55% na regio
Sudeste e 53% nas regies Norte e Centro-Oeste. Na meta definida para este ODM, a taxa de
mortalidade na infncia deve ser reduzida para 17,9 bitos por mil NV at 2015. Estima-se
que, se persistir a tendncia de reduo atual, o Brasil atingir a meta antes do prazo.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso pas. De fato, o componente neonatal da mor-
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Controle
Trmico
32.1 Conceitos e importncia do controle trmico
Diminuio da produo
A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a temperatura ambiental varia (homeotermia) limitada no RN, e o estresse do frio ocorre quando a perda de calor
excede a capacidade de produo.1,2
O controle trmico depende da idade gestacional e ps-natal, do peso de nascimento e
das condies clnicas do RN.
Quanto menor a idade gestacional e ps-natal e pior o estado clnico do RN
pr-termo, maior ser a necessidade de suporte trmico ambiental para
mant-lo normotrmico.
A hipotermia no RN prematuro motivo de grande preocupao. Alm de ocorrer frequentemente, fator de risco para pior prognstico, aumentando a morbidade e a mortalidade neonatais. Assim, estratgias que previnam a perda de calor podem ter impacto
na morbidade e mortalidade do RN, especialmente do pr-termo, e podem melhorar seu
prognstico.3
Por outro lado, a hipertermia, apesar de muito menos frequente, tambm pode ocorrer, e
suas consequncias sero comentadas mais adiante.
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Uso de gorro de algodo: bastante til, pois a cabea corresponde a grande rea de su-
perfcie corporal para perda de calor. Para ser eficaz, deve ser de algodo, pois quando confeccionado com outros materiais (malha, algodo ortopdico, l), no se mostrou benfico.3
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Uso de saco plstico: a interveno mais estudada e que apresenta resultados mais satis-
Uso de colcho trmico: este artefato no facilmente disponvel no Brasil. Seu uso tem
se mostrado benfico para RN prematuros de muito baixo peso, mas h necessidade de
mais estudos para confirmar a efetividade e a segurana dessa fonte de calor, principalmente quanto ao risco de hipertermia e queimaduras.3,4,6,14
Contato pele a pele: iniciado logo aps o nascimento, uma prtica benfica para RN
sadios, porm pouco estudada em RN prematuros. Favorece a amamentao e o vnculo
me-filho e promove liberao de ocitocina materna, que produz aumento na temperatura da pele materna, funcionando como fonte de calor para o RN. Em RN prematuros com
peso de nascimento acima de 1.200g e em boas condies de vitalidade, documentou-se
que o contato pele a pele diminui o risco de hipotermia nas primeiras horas de vida, sem
efeitos adversos.4,6
Na prtica diria, no nascimento do RN prematuro de muito baixo peso, alm
do controle da temperatura ambiente, as medidas para fornecer calor ou
diminuir a sua perda tm sido usadas de forma associada, como por exemplo,
o uso de saco plstico e de gorro ou, se o RN estiver mais estvel, gorro e
contato pele a pele.
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1o dia de vida
2o dia de vida
3o dia de vida
4o dia de vida
5 - 14 dias de vida
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Vrios recursos podem ser usados para obter o ambiente de termoneutralidade, destacando-se: incubadora e bero aquecido.
Incubadora
RN prematuros que necessitam de cuidados intensivos rotineiramente so mantidos despidos em incubadoras para facilitar o acesso a eles, a monitorizao e os cuidados. Entretanto,
essa condio compromete a homeostasia trmica, aumentando a perda de calor nesses
RN. Assim, logo que estveis, os RN prematuros devem ser vestidos.
Na incubadora, o ar aquecido por conveco forada, ou seja, pela circulao de ar quente
em alta velocidade, mantendo o ambiente estvel. Entretanto, a temperatura interna da
incubadora altera-se cada vez que as portinholas so abertas, por isso deve-se abri-las o
mnimo possvel.
A temperatura da incubadora autocontrolada de duas formas:4,5
Pela temperatura do ar, mantendo o ambiente trmico estvel.
Por sensor de temperatura cutnea abdominal, que permite o ajuste
automtico do calor gerado pela incubadora para manter constante a
temperatura do RN.
Mesmo com o uso de incubadora, pode ser difcil estabilizar a temperatura dos RN prematuros, especialmente os muito pequenos, para os quais alguns tipos de incubadoras so
mais adequados.
So os seguintes os tipos de incubadoras:
Incubadora de parede dupla: a parede interna rodeada por ar quente diminui a perda
de calor por radiao. um equipamento til no transporte e nos cuidados aos RN prematuros de muito baixo peso. Propicia melhor estabilidade trmica, com menor perda e
necessidade de produo de calor e menor consumo de oxignio pelo RN, em comparao com a incubadora de parede simples, mas no influencia no prognstico do RN
prematuro.
Incubadora umidificada: as incubadoras modernas tm sofisticados sistemas de vaporizao, que podem proporcionar temperatura e umidificao elevadas, sem condensao
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de gua (o que aumenta o risco de infeco). a melhor opo para RN prematuros extremos, que geralmente necessitam de temperatura ambiental elevada (36C ou mais) e,
se a umidade relativa do ar for baixa, apresentam grande perda transepidrmica de gua.
Para diminuir a perda evaporativa e a instabilidade trmica, melhorar o balano hidroeletroltico e manter a integridade da pele, recomenda-se que os RN pr-termo menores que 30
semanas de idade gestacional e os menores que 1.000g sejam mantidos em incubadoras
com alto grau de umidificao durante as primeiras semanas de vida.
Deve-se iniciar mantendo-se a umidade relativa em torno de 80% na primeira
semana e reduzindo-a gradualmente durante a segunda semana conforme
estabilidade no controle trmico do RN prematuro.
Ainda no h consenso quanto ao nvel ideal de umidificao; o efeito de diferentes graus
de umidificao na morbimortalidade do RN prematuro est em estudo.
Calor radiante (bero aquecido)2,4,10
geralmente utilizado para recepo do RN prematuro na unidade e tambm para realizao de procedimentos. Durante a realizao de procedimentos, importante monitorizar
a temperatura do RN, pois ele fica coberto com campos estreis e, assim, o calor radiante
pode no atingir sua pele.
O bero aquecido emite energia infravermelha, facilmente absorvida pela pele e transformada em calor. A temperatura mantida pelo calor radiante, que provoca aumento da
perda transepidrmica de gua, o que deve ser previsto no balano hdrico do RN. Cobrir o
RN com campo aquecido ou cobertor plstico ajuda a minimizar esse problema.
Bero aquecido ou incubadora: qual o melhor?4,10
A taxa metablica basal do RN prematuro maior no bero aquecido que na incubadora,
mas no existe estudo que mostre diferenas dessas intervenes quanto ao prognstico.
Estudo randomizado com RN pr-termo menores que 33 semanas mostrou que o bero
aquecido (comparado com a incubadora umidificada de dupla parede) promoveu aquecimento mais rpido nas primeiras horas de vida e menor incidncia de hipotermia no
primeiro dia, mas houve necessidade de maior oferta hdrica nos primeiros dias de vida. O
ganho de peso e o tempo de internao no diferiram.16
Em reviso sistemtica da literatura sobre os efeitos do bero aquecido versus incubadora
no balano hidroeletroltico, na morbidade e na mortalidade de RN prematuros, a nica
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diferena foi a maior perda insensvel de gua no bero aquecido, 0,94mL/kg/h, o que deve
ser considerado no balano hdrico dirio. Nessa reviso, no se obteve evidncia suficiente
para recomendar a melhor prtica.17
Embora no haja consenso, na maioria das unidades neonatais o uso de incubadora na
assistncia inicial aos RN prematuros de muito baixo peso uma prtica rotineira.
Quando transferir a criana para o bero comum
importante que o profissional saiba reconhecer o momento mais apropriado para a transferncia do RN prematuro da incubadora para o bero comum, sem risco de aumentar o
gasto energtico para manter a temperatura, o que compromete a evoluo ponderal e
retarda a alta hospitalar. No h critrios estabelecidos para essa transio, que geralmente
ocorre com base na experincia da equipe. Tem sido adotado, em alguns servios, o critrio
arbitrrio do peso em torno de 1.700g. Entretanto, no h evidncia de que esse peso seja
o ideal, e deve-se considerar que a estabilidade trmica do RN prematuro depende de vrios fatores: grau de prematuridade, idade ps-natal, peso de nascimento e sua adequao
para a idade gestacional. importante que esse procedimento seja feito de forma gradual,
o que inclui vestir a criana, colocar gorro e reduzir progressivamente a temperatura da
incubadora. Se o RN prematuro mantiver estabilidade trmica, poder ser colocado em
bero comum.
Outros cuidados no controle trmico do RN prematuro1,2,4,5,10
gasosa (de 35 a 38C) so necessrios para reduzir a perda evaporativa de calor por meio
do trato respiratrio de RN prematuros sob ventilao mecnica.
cessivo e aumento da perda transepidrmica de gua. Os aparelhos de fototerapia modernos produzem pouco calor, mas mesmo assim pode ser necessrio reduzir a temperatura
da incubadora para evitar aumento da temperatura corporal do RN pr-termo. O efeito
da fototerapia na perda transepidrmica de gua varivel e controverso. Recomenda-se
que o balano hdrico seja monitorado individualmente e ajustado se necessrio.
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Posio Canguru. Foi proposta na dcada de 70 como uma alternativa aos cuidados tradi-
cionais para RN de baixo peso estveis. Visa mant-los aquecidos (sem usar incubadora),
favorecer a amamentao e o vnculo me-filho e diminuir o tempo de internao. Tem
sido utilizado com bons resultados no Brasil. Mais informaes sobre o Mtodo Canguru
podem ser encontradas no captulo 33 volume 4 desta obra.
Cuidados em bero comum. Uma proposta em estudo, mas ainda sem evidncias sufi-
cientes para ser recomendada, o cuidado do RN prematuro em bero comum, associado com intervenes adicionais para manter a homeostasia trmica, tais como colocar
roupa no RN, uso de colcho trmico e de cobertor e aumento da temperatura ambiental
da unidade. As vantagens dessa proposta seriam menor custo, mais fcil acesso para a
equipe de cuidadores e tambm para os familiares, propiciando percepes e sentimentos mais positivos nas mes. A desvantagem seria o aumento de risco de infeco devido
maior manipulao. Os potenciais benefcios e riscos dessa proposta precisam ser mais
bem investigados em novos estudos, antes que seu uso seja recomendado.4
O exame fsico do RN prematuro deve ser realizado sob fonte de calor radiante e, se o
exame for demorado, um sensor de temperatura deve ser colocado na pele para monitorizao.
RN prematuros estveis devem ser vestidos, exceto quando estiverem em contato pele
a pele.
H uma srie de procedimentos que podem ser adotados ao nascimento para prevenir a
perda de calor. Referidos como corrente quente, envolvem dez passos, listados a seguir: 8
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Referncias
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after birth and during neonatal intensive care unit stabilization of extremely
low-birthweight infants, JOGNN., [S. l.], v. 36, p. 280287, 2007.
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room, Semin. Fetal Neonatal Med., [S. l.], v. 13, p. 383391, 2008.
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PRORN- Programa de Atualizao em Neonatologia., [S. l.], v. 1, p. 3977, 2008.
5. LYON, A. Applied physiology: temperature control in the newborn
infant, Curr. Pediatrics, [S. l.], v. 14, p. 137144, 2004.
6. WATKINSON, M. Temperature control of premature infants in the
delivery room, Clin. Perinatol., [S. l.], v. 33, p. 4353, 2006.
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practical guide. Geneva: World Health Organization. 1997. p. 1722.
10. ESPIRIDIO, S.; RUGOLO, L. M. S. S. Termorregulao. In: RUGOLO, L.
M. S. S. (Ed). Manual de neonatologia da Sociedade de Pediatria de
So Paulo. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. p. 5155.
11. COSTELOE, K. et al. The EPICure study: outcome to discharge from hospital for
infants born at the threshold of viability. Pediatrics, [S. l.], v. 106, p. 659671, 2000.
12. MATHUR, N. B.; KRISHNAMURTHY, S.; MISHA, T. K. Evaluation of WHO
classification of hypothermia in sick extramural neonates as predictor
of fatality. J. Trop. Pediatr., [S. l.], v. 51, p. 341345, 2005.
13. KATTWINKEL, J. Textbook of neonatal resuscitation. 5. ed. Chicago:
American Academy of Pediatrics/American Heart Association, 2006.
14. MCCALL, E. M. et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/
or low birthweight babies. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews.
2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub3.
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mais frias, necessrio que seja utilizado agasalho ou cobertor sobre a faixa. Lembrar que
a temperatura da me se eleva buscando garantir o aquecimento necessrio para o beb5
e que o objetivo sempre proporcionar segurana e conforto.
Como est claro no prprio conceito, no existe determinao quanto ao tempo que o
beb deve permanecer em posio canguru. Essa uma deciso partilhada com os pais
que, se desejarem, podem utiliz-la por tempo integral. Recomenda-se, no entanto, que
aps ser colocado na posio, o beb no seja retirado em um tempo muito curto, devendo permanecer pelo menos durante uma hora, considerando que precisa de tempo para
se organizar e depois entrar em sono profundo, o que muito importante para o desenvolvimento cerebral e sua recuperao.6
33.2 Vantagens
So muitas as vantagens que, ao longo dos anos, vm sendo atribudas ao Mtodo Canguru. Segundo o manual tcnico do Ministrio da Sade destacam-se:3
Reduo do tempo de separao pai-me-filho.
Aumento do vnculo pai-me-filho.
Estmulo ao AM, permitindo maior frequncia, precocidade e durao.
Aumento da competncia e confiana dos pais no cuidado do filho,
inclusive aps a alta hospitalar.
Adequado controle trmico.
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
Estmulo sensorial adequado.
Reduo de infeco hospitalar.
Reduo do estresse e da dor dos RN.
Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo
dos RN de baixo peso.
33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru
O Mtodo Canguru , hoje, utilizado em todos os continentes, e muitas pesquisas tm sido
realizadas buscando evidncias cientficas para sua utilizao.
No Brasil, foi desenvolvida uma pesquisa quali-quantitativa, multicntrica, realizada em 16
unidades neonatais, comparando a evoluo de 985 RN com peso de nascimento entre 500
e 1.749g internados em unidades canguru e em unidades convencionais. O estudo mostrou
que o tempo mdio de internao e as intercorrncias clnicas nas unidades intermediria
ou canguru foram iguais entre os grupos e, nas unidades canguru, houve vantagens como
melhor desempenho em relao ao AM.7
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Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco
dias aps o parto, oferecendo suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como odo-
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a alta da terceira etapa, o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento
na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia.
Na terceira etapa, alm do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de origem, muito importante o acompanhamento nas unidades bsicas de sade e no domiclio, pelas equipes da Estratgia de Sade da Famlia, que devem receber, para essa atuao,
apoio matricial. A equipe hospitalar, muitas vezes, no consegue garantir que o Mtodo
seja realizado no mbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitrios
e com mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia pode significar um grande
passo nessa direo.
importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada pelo maior tempo possvel.
Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especialmente os
irmos mais velhos e os avs. Ressalta-se que muitas das atividades cotidianas podem ser
realizadas com o beb em posio canguru.
Algumas recomendaes importantes para a terceira etapa:
Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a criana atinja o
peso de 2.500g, na unidade na qual esteve internada.
Orientar o primeiro retorno at 72 horas aps a alta e os demais no mnimo
uma vez por semana. Essa frequncia pode ser adaptada s condies
clnicas do beb e ao grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes
de Sade da Famlia.
Garantir a reinternao na unidade hospitalar de origem a qualquer
momento, se necessrio, at a alta da terceira etapa.
Em todas as etapas, fundamental a preocupao da equipe quanto comunicao com
a famlia. Uma informao inadequada pode interferir no processo interativo em formao.
Para que exista uma boa comunicao, importante que a equipe se preocupe com a
compreenso da famlia em relao s informaes recebidas.
importante lembrar que a internao de um filho RN representa um momento de crise,
uma interrupo na regularidade da vida. impossvel esperar coerncia dos pais nessa
situao. O passo em direo a uma melhor relao deve ser dado pelos profissionais de
sade.18
preciso que as inquietaes da me e o cansao por ter que estar disponvel para o beb
em um ambiente no familiar recebam a devida ateno por parte da equipe, uma escuta
atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos que brotam a partir deste contato to
ntimo com o beb do qual se separou precocemente. Essa atitude pode oferecer me a
experincia de ser cuidada pela equipe.
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33.6 Implantao
A implantao do Mtodo Canguru em uma maternidade depende mais de
mudanas de atitudes do que estruturais.
fundamental que esta questo seja compreendida para que bebs que necessitam de
internao neonatal no continuem sendo privados da presena contnua de sua me,
de seu calor por meio do contato pele a pele e da garantia de AM durante a internao e
aps a alta.
A implantao pode acontecer de maneira gradual; as trs etapas no precisam ser, obrigatoriamente, implantadas ao mesmo tempo.
Para a implantao da primeira etapa as mudanas envolvem quase que exclusivamente as
relaes e as normas e rotinas da unidade. No h necessidade de mudana estrutural do
ambiente. Qualquer unidade, desde aquelas pequenas, com pouca tecnologia disponvel,
at as mais complexas, podem comear o Mtodo Canguru com os recursos dos quais
dispem. No h necessidade de esperar por mudanas estruturais, embora elas devam
ser sempre buscadas visando melhoria do ambiente. necessrio agir de forma a possibilitar a livre permanncia dos pais, com acolhimento e ateno para as suas necessidades
individuais.
Para a segunda etapa, alm de todas as questes j referidas anteriormente, acrescenta-se
a necessidade de adequao do espao fsico. Recomenda-se que sejam criados espaos
acolhedores para a permanncia da me, de acordo com as possibilidades de cada unidade
e o espao do qual dispem.
importante destacar, no entanto, que uma vez iniciada a segunda etapa, a
terceira etapa torna-se obrigatria.
A terceira etapa implica em garantir trs questes bsicas: retorno agendado, agenda aberta para as intercorrncias e leito para reinternao, se necessria.
O local de acompanhamento do beb pode ser o ambulatrio de seguimento ou, quando
a maternidade no conta com esse servio, uma sala de apoio que possa ser utilizada para
este fim.
Alm da implantao do Mtodo Canguru nas unidades neonatais, necessrio ampliar as
possibilidades de utilizao da posio canguru, frequentemente associada exclusivamente
ao ambiente da UTI neonatal. Em nosso pas existe grande diversidade de outros servios
recebendo e cuidando de RN doentes: UTI peditrica, servios de pronto-atendimento e
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de urgncia peditrica, enfermarias de hospitais peditricos e at mesmo servios de emergncia de hospitais gerais. Muitas vezes, por falta de leitos em UTI neonatais, os bebs
permanecem horas, dias e at semanas nesses locais de atendimento.
Qualquer servio de sade que atenda RN precisa incorporar o pressuposto
bsico do Mtodo Canguru todo RN doente, alm dos cuidados
profissionais, necessita de seus pais e de sua famlia.
Mesmo RN a termo podem beneficiar-se do contato pele a pele como facilitador de vnculo
e do AM.21
A posio canguru pode, tambm, ser utilizada para transporte do RN entre hospitais quando no houver disponibilidade de incubadora de transporte. Esse mtodo apresentou-se
seguro em um estudo que avaliou o transporte de 31 RN prematuros e a termo.22
Outra situao o uso da posio canguru em caso de adoo. Os pais adotivos referem
grandes benefcios para o comeo da nova famlia durante a internao e aps a alta.23
Criar condies para a permanncia da me e do pai ao lado do seu beb aumentar as
chances de recuperao da sade e de manuteno da vida aps a alta. A inteno de
abandono muitas vezes fruto do medo e do desamparo e pode ser modificada pela oportunidade do contato pele a pele prolongado e suporte de redes de apoio.24
As sociedades, de uma maneira geral, tm refletido sobre a prtica assistencial nos ltimos
anos. Cabe equipe da unidade hospitalar permitir que os familiares fiquem prximos do
RN internado e que toda a famlia participe daquele momento de hospital, de crise.25 O profissional de sade no pode, de maneira alguma, negar o ncleo no qual o paciente vive.
Todos precisam de ateno e de cuidados para crescer e aprender com aquela experincia
e para sair dela com o mnimo possvel de cicatrizes emocionais.
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Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.683. Aprova, na forma do
anexo, a Normas de Orientao para a Implantao do Mtodo Canguru.
Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 jul. 2007.
2. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Mtodo madre canguro: guia prctica. Genebra, 2004.
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da
Criana. Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo mecanguru: manual do curso. 1. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador
das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
5. MCCALL, E. M. et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low
birthweight infants. Cochrane Database Syst. Rev., v. 23, n. 1, 2008. CD004210.
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39
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40
34
Nutrio
Parenteral
O nascimento de uma criana pr-termo representa uma urgncia do ponto de vista nutricional. Clculos tericos demonstram que essas crianas apresentam reservas nutricionais
para poucos dias, diretamente proporcional ao seu tamanho. Crianas nascidas com 24
semanas de idade gestacional chegam a possuir apenas um dia de reserva calrica.1
Horas, e no dias, o tempo que se supe que os RN pr-termo podem
permanecer sem receber suporte nutricional.
So fortes as evidncias de que a desnutrio provoca srias consequncias, possivelmente
por toda a vida. A subnutrio durante perodos iniciais e mais vulnerveis da vida leva a
efeitos adversos e permanentes no desenvolvimento do SNC, na cognio, no comportamento e no crescimento somtico.2,3
pouco provvel que RN pr-termo submetido restrio nutritiva grave consiga ficar
sem qualquer alterao do SNC. A dvida reside nos limites a partir dos quais a deficincia
nutricional seria suficiente para causar leso. Assim, so sempre bem-vindas medidas que
melhorem a nutrio dos RN pr-termo, tendo sempre em mente a importncia de procedimentos seguros e precoces.4
A preocupao com o impacto futuro da nutrio faz com que se modifique o objetivo
bsico da alimentao do RN pr-termo. Alm de promover crescimento adequado, que
corresponda ao que haveria intratero se a criana no tivesse nascido, deseja-se garantir
bom desenvolvimento neurolgico e, se possvel, ajudar a contornar possveis alteraes
neurolgicas e metablicas que porventura tenham ocorrido no perodo periparto.5
A imaturidade do trato gastrintestinal pode, ao menos temporariamente, dificultar a oferta
de nutrientes por via enteral, fazendo-se necessria a alimentao parenteral.6
Alimentao endovenosa indicada quando as necessidades metablicas e
nutricionais no podem ser satisfeitas por meio da alimentao enteral.
34.1 Necessidades nutricionais do RN
As necessidades nutricionais dos RN pr-termo possivelmente so iguais ou mesmo superiores s de um feto com a mesma idade gestacional.
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2,5
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4,0
1,0
2,4
3,4
3,9
1,0
2,2
3,2
3,6
*Necessidade por via enteral = considerando eficincia de absoro de 88% para protena e 85% para energia
44
Enteral
150 - 200
110 - 130
3,0 - 3,8
8 - 12
3-4
2-4
2-4
2-3
120 - 230
60 - 140
8 - 15
2-4
700 - 1500
400
6 - 12
7-9
Parenteral
120 - 150
90 - 100
2,5 - 3,5
10 - 15
2 - 3,5
2 - 3,5
2 - 3,5
2-3
60 - 90
40 - 70
5-7
0,1 - 0,2
700 - 1500
40 - 160
2-4
6 - 10
continua...
Nutrientes (unidade/dia)
Vitamina C (mg)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Vitamina B6 (mg)
Vitamina B12 (mg)
Niacina (mg)
cido flico (g)
Biotina (g)
Zinco (g/kg)
Cobre (g/kg)
Selnio (g/kg)
Crmo (g/kg)
Mangans (g/kg)
Molibdnio (g/kg)
Iodo (g/kg)
Enteral
20 - 60
0,2 - 0,7
0,3 - 0,8
0,3 - 0,7
0,3 - 0,7
5 - 12
50
6 - 20
800 - 1000
13 - 30
1,3 - 3
0,7 - 7,5
10 - 20
0,3
30 - 60
Parenteral
35 - 50
0,3 - 0,8
0,4 - 0,9
0,3 - 0,7
0,3 - 0,7
5 - 12
40 - 90
6 - 13
400
15 - 20
1,5 - 2
0,2
1
0,25
1
10mL
4mL
12mL
34mL
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Esta soluo pode ser ofertada em volume de 60mL/kg/dia, o que representa um aporte
de 6g/kg/dia de glicose (4mg/kg/min), 1g/kg/dia de aminocidos e oferta basal de clcio.
Eventuais necessidades maiores de volume ou glicose podem ser administrados em Y.
34.3 Composio da alimentao parenteral
A prescrio da alimentao parenteral deve prever os seguintes componentes essenciais:
Fluidos.
Hidratos de carbono.
Aminocidos (protenas).
Lipdios.
Eletrlitos.
Oligoelementos.
Vitaminas.
Cada um desses nutrientes deve ser prescrito nas quantidades recomendadas de acordo
com o peso, a idade gestacional, as condies clnicas e a avaliao laboratorial. Para maior
segurana, os nutrientes podem ser prescritos em solues separadas, porm a dificuldade
de vias de acesso nesses pequenos pacientes torna mais prtica uma s preparao.
de fundamental importncia que o preparo da soluo parenteral seja
feito dentro dos mais rgidos cuidados de assepsia. Deve ser efetuado em
farmcias especializadas em cmara de fluxo laminar ou, se artesanalmente,
com tcnicas de assepsia cirrgica. A infeco a mais importante
complicao associada alimentao parenteral.
34.3.1 Fluidos
Tanto o excesso como a carncia de fluidos so indesejveis.10 (ver captulo 12 - volume 2
desta obra).
Recomenda-se iniciar com 60 a 100mL/kg/dia; habitualmente consegue-se
manuteno adequada com volumes entre 120 e 180mL/kg/dia.
Algumas situaes clnicas, tais como cardiopatias, insuficincia renal, displasia broncopulmonar e persistncia do canal arterial, tornam necessria restrio hdrica, que deve ser
cuidadosamente avaliada.
Incubadoras mais modernas, com controle da umidade do ambiente, so capazes de reduzir a necessidade de aporte hdrico aos RN. Utilizao de beros aquecidos sem proteo
da criana com filme plstico e fototerapia esto frequentemente associadas a maiores
necessidades de oferta hdrica.
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a ser detectada em 15% das crianas aps trs dias recebendo esse tipo de alimentao.
Em RN pr-termo, especialmente em situao de baixa oferta calrica, quando as gorduras podem ser oxidadas para cobrir os custos energticos, a deficincia de cidos graxos
essenciais pode desenvolver-se em 72 horas se no houver aporte exgeno de gorduras.
A deficincia de cidos graxos essenciais pode ser prevenida com a oferta de
0,5 a 1g/kg/dia de lipdios endovenosos.15
As solues com lipdios 20% so preferveis s solues a 10%. O uso das solues a 20%
proporciona melhor padro plasmtico de lipdios, atribudo menor quantidade de fosfolipdios nessas solues em relao s solues a 10%. Os altos nveis de fosfolipdios nas
solues a 10% dificultam o metabolismo dos triglicrides plasmticos. Mas, exatamente
por possuir menos fosfolipdios, as solues a 20% oferecem menos cidos graxos de cadeia
longa. Por essa razo, recomenda-se que nos primeiros dias seja oferecida a soluo a 10%
e, quando a quantidade de lipdios a ser oferecida chegar a 2g/k/dia, a soluo a 10% seja
substituda pela soluo a 20%.6
Outro papel dos lipdios endovenosos fornecer substrato energtico facilmente utilizvel
pelos RN pr-termo,15 diminuindo a oxidao proteica. Crianas que recebem lipdio a partir
do primeiro dia necessitam menos glicose para manter a glicemia normal, com o mesmo
aporte total de energia. Alm disso, as solues de lipdios so isotnicas e possuem maior
densidade energtica, ou seja, com menor volume possvel maior oferta de energia.
34.3.4.1 Efeitos colaterais dos lipdios
O uso de solues com lipdeos pode causar graves problemas, dentre os quais deslocamento da bilirrubina de sua ligao com a albumina pelos cidos graxos livres, piora
da funo pulmonar, aumento do risco de doena pulmonar crnica e interferncia com
a funo imune ou plaquetria.6 No entanto, o desenvolvimento de novas solues e a
prtica do uso levou ao estabelecimento de normas que as tornaram muito mais seguras,
destacando-se o ritmo de infuso.
Ritmos de infuso menores que 150mg/kg/h, aumento progressivo da oferta
(0,5 a 1g/kg/dia) e uso de doses mximas de 3g/kg/dia trouxeram muito mais
segurana para o uso de solues lipdicas.
O incio da infuso com lipdio no primeiro dia de vida com dose de 1g/kg/dia e aumento
progressivo (1g/kg/dia) at chegar a 3g/kg/dia no quarto dia foi bem tolerado, no havendo efeitos adversos nem aumento nos nveis de triglicrides plasmticos. 15
51
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Um problema da infuso de clcio sua baixa solubilidade nas solues parenterais que
contm fsforo.17 A utilizao de outros sais de fosfato, como glicerofosfato de sdio ou
fosfato monobsico de potssio, permite oferta maior de clcio na soluo parenteral.
A oferta de clcio deve ser ajustada se a criana estiver utilizando diurticos ou se apresentar osteopenia. Crianas que sofreram hipxia neonatal ou filhos de mes diabticas podem
necessitar de maiores quantidades de clcio.
34.3.5.5 Fsforo
O fsforo tem importncia fundamental no metabolismo humano. substrato vital para o
osso, est envolvido na transferncia de energia, transporte e liberao de oxignio e tem
influncia na fagocitose. A dose usual 1mEq/kg/dia, oferecida como fosfato de potssio.
Deve-se ressaltar que 1mEq de fosfato de potssio contm aproximadamente 21mg de fsforo elementar, e 1mEq de fosfato de sdio possui cerca de 22mg de fsforo elementar. Se a
quantidade de fsforo recomendada para o RN com menos de 1.000g de 40 a 70mg/kg/dia,
fica evidente que, em situaes em que a nica fonte nutricional a alimentao parenteral,
haver risco de hipofosfatemia com a utilizao das doses habituais.
A quantidade de fsforo e clcio a ser oferecida na soluo parenteral
depende de mltiplos fatores, tais como tipo de sal utilizado, pH da soluo,
temperatura e tempo de exposio temperatura ambiente.
A proporo recomendada das concentraes de Ca/P 1,7.17 Para o clculo dos valores
que esto sendo infundidos pode-se considerar:
mg Ca/kg/dia = 9,4 x mL/kg/dia de gluconato de clcio a 10%.
mg P/kg/dia = 21 x mEq/kg/dia de fsforo.
Para obter a proporo, dividir mg Ca por mg de P.
Doena ssea metablica em RN recebendo alimentao parenteral por tempo prolongado
pode estar associada toxicidade pelo alumnio e hipofosfatemia.18
34.3.5.6 Magnsio
Aproximadamente 60% do magnsio do corpo est firmemente ligado aos ossos e o remanescente basicamente intracelular. Devido s baixas concentraes plasmticas e
troca lenta do magnsio, os nveis plasmticos de magnsio no refletem adequadamente
o contedo corporal.
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34.3.6.1 Cromo
O cromo aumenta a sensibilidade insulina e importante para a funo nervosa perifrica.
Os valores normais no soro so de 5 a 17,5ng/mL. Os sinais de deficincia so hiperglicemia, neuropatia perifrica, ataxia e confuso mental. Os sinais de intoxicao so nuseas,
vmitos, leso renal e heptica, convulses e coma. A dose a ser oferecida de 0,2g/kg/
dia, habitualmente contida na soluo de oligoelementos.
34.3.6.2 Cobre
Este oligoelemento importante na produo de transferrina e de leuccitos na formao
ssea. O nvel plasmtico normal de 20 a 70g/dL. A dose a ser oferecida de 20g/kg/dia.
Os principais sinais de deficincia so anemia, neutropenia e alteraes sseas semelhantes
ao raquitismo. Os sinais de excesso so diarreia, hipotonia, alterao de comportamento,
fotofobia e edema perifrico.
Deve-se lembrar que o cobre excretado pela via biliar e no deve ser
prescrito em caso de ictercia colesttica (bilirrubina direta > 2mg/dL).
34.3.6.3 Selnio
O selnio um importante componente da glutation peroxidase, previne a formao do
radical hidroxila e protege as membranas biolgicas. Os valores normais no plasma vo de
70 a 120g/dL. Os sinais de deficincia so hemlise e cardiomiopatia, enquanto que os
sinais de intoxicao so palidez, indigesto, irritabilidade e perda de cabelos.
34.3.6.4 Zinco
O zinco cofator de cerca de 70 enzimas e ajuda na manuteno do crescimento adequado, hidratao da pele e sensao de odor e tato. Os valores normais no perodo neonatal
so de 88 a 112g/dL no plasma. Os sinais de deficincia so diminuio do crescimento,
hipogonadismo, paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia (diminuio do paladar),
anosmia (perda do olfato). Os sinais de intoxicao so nuseas, vmitos, dor abdominal,
desidratao, desequilbrio eletroltico, tontura, letargia e incoordenao.
34.3.7 Vitaminas
As necessidades de vitaminas dos RN pr-termo habitualmente so supridas com solues
polivitamnicas adicionadas alimentao parenteral, respeitando as doses recomendadas
(Tabela 3).
56
Existe no mercado grande variedade de solues de polivitamnicos endovenosos. importante checar a composio da soluo que est disponvel para uso e procurar suprir as
necessidades do RN de acordo com a Tabela 3.
Quando as solues parenterais de vitaminas no contiverem alguma delas em especial,
deve-se suprir a carncia por via intramuscular.
A vitamina K deve ser aplicada IM na dose de 0,5 a 1,0mg/semana, e a vitamina B12 na
dose de 100g IM a cada 15 dias.
cido flico deve ser usado na dose de 3,0mg/semana IM. Utiliza-se o cido folnico.
34.4 Complicaes da nutrio parenteral
A alimentao parenteral acompanhada de riscos, especialmente de complicaes infecciosas. No entanto, seus benefcios superam os riscos.
As complicaes associadas alimentao parenteral
podem ser agrupadas em:18
Distrbios metablicos diretos.
Complicaes associadas aos acessos venosos.
Complicaes no longo prazo (doena colesttica, doena ssea metablica).
A nutrio parenteral pode levar a distrbios metablicos imediatos incluindo hiperglicemia, distrbios eletrolticos e hipertrigliceridemias. RN recebendo alimentao parenteral
devem ter valores sanguneos de glicose, eletrlitos e triglicrides monitorados.
Existe vasta literatura indicando que alguns componentes da nutrio parenteral podem
ser degradados a substncias potencialmente txicas quando expostos luz ultravioleta,
fototerapia e temperaturas ambientes elevadas. Ainda no est bem esclarecido se esses
produtos potencialmente txicos produzem efeitos adversos clinicamente significativos.
At que esses riscos estejam muito bem definidos, alguns investigadores sugerem cobrir o
frasco contendo soluo parenteral e lipdios e os tubos conectores com material opaco.
A preveno de complicaes associadas alimentao parenteral depende
de seu uso adequado, da formulao infuso na criana.19
A alimentao enteral deve ser considerada em todos os RN que possuem intestino funcionante. Mesmo que em quantidade mnima, em associao com a alimentao parenteral,
ajudar a minimizar a atrofia da mucosa intestinal e a translocao bacteriana, alm de
diminuir o tempo de durao da alimentao parenteral. A introduo precoce da alimen-
57
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Sade
tao enteral tambm a principal estratgia para se evitar a colestase associada alimentao parenteral. Estimulando a motilidade da vescula biliar, a alimentao enteral previne
a formao de clculos biliares. Alm disso, pode prevenir a desconjugao da bilirrubina,
reduzindo a formao de metablitos txicos da bilirrubina.
O Quadro 3 sumariza as recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo.
Quadro 3 - Recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo
Volume e infuso
Iniciar a oferta de lquidos entre 60 e 70mL/kg/dia no primeiro dia e aumentar em torno
de 15 a 20mL/kg/dia com base na reduo do peso e nos nveis plasmticos de sdio.
Incubadora com umidade acima de 50% e proteo da pele com filme plstico diminuem
as necessidades hdricas. Procurar evitar queda de peso maior que 10% e alteraes
significativas do sdio plasmtico. As necessidades hdricas costumam estabilizar-se em
120 a 150mL/kg/dia
A oferta pode ser iniciada por via perifrica (respeitando-se concentrao mxima de
glicose 12,5%) ou por acesso central, por meio da qual pode-se oferecer solues
com concentrao de glicose de at 25%. Por outro acesso, infundem-se as outras
necessidades como volume e medicaes. Dessa forma, garante-se a uniformidade na
oferta de nutrientes nas 24 horas
Calorias
Iniciar com aporte calrico total de 28kcal/kg/dia (6g/kg/dia de glicose e 1g/kg/dia de
aminocidos). Monitorizar a glicemia. Aumentar cerca de 10kcal/kg/dia at atingir cerca de
100kcal/kg/dia
Aminocidos
Iniciar infuso de aminocidos no primeiro dia, com 1g/kg/dia, e aumentar
progressivamente (de 0,5 a 1g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia. Para os RN pr-termo
com menos de 700g existe a sugesto de oferta de 4g/kg/dia
Lipdios
Oferecer a partir do primeiro dia, comeando com 1g/kg/dia e aumentando
progressivamente (0,5 a 1,0g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia, desde que as
concentraes de triglicrides permaneam normais (150 a 200mg/dL) e no haja outras
contraindicaes (hiperbilirrubinemia, por exemplo)
Eletrlitos
Introduzir Na e K assim que houver diurese ou se nveis plasmticos comearem a cair.
Iniciar demais eletrlitos e vitaminas a partir do segundo dia
58
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60
35
Nutrio
Enteral
Nutrir adequadamente, com o objetivo de proporcionar ao RN prematuro crescimento semelhante ao crescimento fetal, um dos grandes desafios da neonatologia. A importncia
da nutrio adequada para a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento dos RN to
grande que tem sido reconhecida como uma emergncia neonatal.
35.1 Objetivos
A nutrio enteral importante para:
Diminuir a perda de protena endgena nos primeiros dias de vida.
Proporcionar perda de peso mnima nos primeiros dias de vida.
Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de nascimento.
Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios - padro.
35.2 Desafios
As necessidades nutricionais no esto bem estabelecidas e modificam-se de acordo com
a idade gestacional e o quadro clnico do RN.
Recomenda-se que se forneam nutrientes suficientes aos RN pr-termo para que eles
alcancem a velocidade de crescimento fetal fora do tero.1 O problema que, ainda nos
dias de hoje, existem poucos conhecimentos sobre a qualidade e a quantidade de nutrientes que os fetos humanos recebem em cada idade gestacional. Vrias estratgias j foram
utilizadas para tentar determinar as necessidades nutricionais dos RN pr-termo, incluindo
balanos nutricionais, dosagem de nutrientes no sangue do cordo e infuso de istopos
estveis, entre outras. As necessidades nutricionais tambm variam com o tipo de doena
e estresse metablico apresentado pelo RN.2
Recomenda-se acompanhamento da evoluo do peso do RN pr-termo,
objetivando ganho de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de
nascimento.3
Ajustes na qualidade e na quantidade de leite oferecido devem levar em conta essa recomendao.
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Leite humano
pr-termo
2a sem. 4a sem.
3,6 3,1
7 6,5
67 54
48 48
26 26
RN de extremo baixo peso recebendo soro somente com glicose e eletrlitos perdem cerca
de 1,2g/kg/dia de protena endgena. A simples oferta de 1,1 a 1,5g/kg/dia de protena e
30Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balano proteico.2 Apesar de tais evidncias,
muitos RN prematuros no recebem nem essa modesta quantidade de protena durante
os primeiros dias de vida, o que acentua seu estado catablico.
35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares
35.6.1 Quando comear a alimentao enteral
A oferta de pequenos volumes por via enteral durante o perodo em que o RN ainda est
recebendo nutrio parenteral chamada de nutrio enteral mnima ou nutrio trfica.
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Ministrio
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Sade
O incio precoce da dieta est associado a menor tempo para recuperar o peso de nascimento, para atingir o volume enteral pleno e de hospitalizao.
O momento para o incio da nutrio enteral mnima deve ser avaliado caso a caso.
Incio precoce deve ser evitado nas seguintes situaes:
RN asfixiados (pH < 7,1).
RN pr-termo com m perfuso perifrica.
RN hipotensos necessitando de medicaes vasopressoras.
A alimentao enteral deve ser iniciada assim que o RN estiver hemodinamicamente estvel
e com peristalse, mesmo se estiver intubado ou com cateter umbilical.
Recomenda-se iniciar com quantidades de 10 a 20mL/kg/dia em infuso
contnua ou em bolo, de leite materno ou colostro, e avanar (10 a 20mL/kg/
dia) dependendo da tolerncia do RN e de sua evoluo clnica.12,13
O risco de enterocolite necrosante deve sempre ser considerado.
35.6.2 A escolha do leite
O melhor leite a ser oferecido para RN pr-termo o leite da prpria me.
O leite materno apresenta inmeras vantagens, como melhor digestibilidade e capacidade
de prover componentes imunolgicos nicos, alm de possuir perfil nutricional perfeitamente balanceado para uso nos RN pr-termo.
Fortes evidncias tambm sugerem que o uso do leite materno pode diminuir a incidncia
de enterocolite necrosante.
Manter a produo de leite de mes de RN pr-termo um desafio a ser
enfrentado pela equipe de sade.
O leite proveniente de bancos de leite humano a segunda opo a ser considerada para
a alimentao do RN pr-termo. No entanto, no h evidncias de que esse leite tambm
contribua para a diminuio da incidncia de enterocolite necrosante e, alm disso, a sua
densidade nutricional pode no ser suficiente para um adequado ganho de peso em RN
pr-termo.2,13,14
Um aspecto a ser considerado que o uso do leite materno exclusivo nos RN com peso menor que 1.500g, em especial menor que 1.000g, tem sido associado a ganho de peso inade-
68
quado e a dficit nutricional durante a hospitalizao. Vrios motivos podem contribuir para
isso. Um dos mais importantes a grande variabilidade no contedo proteico-energtico,
especialmente dos lipdios desse leite. Essa variabilidade est relacionada aos mtodos de
coleta (expresso), estocagem e administrao ao beb (gavagem ou infuso contnua) e
tempo de lactao, entre outros.14,15
A necessidade de manuseio do leite materno para uso nos RN prematuros com menos de
1.500g tem sido reconhecida h mais de 20 anos. Reviso sistemtica realizada pela Cochrane Library aponta que, em curto prazo, a adio de multicomponentes ao leite materno
melhora o ganho de peso e o crescimento do permetro ceflico nos RN prematuros.15
Apesar de uma nova gerao de aditivos estar disponvel para uso, seus resultados ainda
no so satisfatrios. A maioria dos aditivos disponveis difere quanto a sua composio, e
alguns contm somente protenas, clcio e fsforo. Outros acrescentam eletrlitos, vitaminas e oligoelementos. Teoricamente, o manuseio individualizado seria a melhor soluo,
ou seja, o leite da me seria analisado e modificado segundo as necessidades de cada RN.
Entretanto, a implementao dessa prtica difcil e cara, impossibilitando seu uso rotineiro.
Os novos aditivos lanados no mercado acrescentaram em suas frmulas gorduras e carboidratos, alm de alterarem as formulaes de clcio e fsforo com o objetivo de diminuir
a perda de gordura, melhorando sua absoro.
Algumas prticas podem melhorar o contedo energtico do leite da me e possibilitar
melhor ganho de peso ao RN prematuro. A me deve ser estimulada a massagear a mama
e fazer ordenhas peridicas logo aps o nascimento do beb, mesmo que este ainda no
possa receber o leite.
Todo suporte familiar e da equipe de sade pode ser necessrio para que a
manuteno da produo de leite por longos perodos seja possvel.
Se o beb apresentar baixo ganho ponderal, o contedo energtico do leite materno ou
de banco de leite pode ser estimado por meio do crematcrito, que um mtodo fcil de
ser realizado, estando as tcnicas necessrias para sua utilizao disponveis na maioria das
unidades neonatais.
Completa-se um tubo de vidro para microhematcrito com a amostra de leite a ser avaliada. O capilar fechado em uma das pontas (com selante especfico ou mesmo massa de
modelagem) e centrifugado por 15 minutos a 3.000rpm. Aps centrifugao, mede-se com
rgua usada para hematcrito o comprimento do tubo preenchido e a coluna de gordura
que se separa do leite. O crematcrito a porcentagem do comprimento da coluna de gordura separada do leite. Utiliza-se a frmula a seguir para a estimativa do contedo calrico
do leite (crematcrito de leites fresco e congelado).16
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75
36
Alimentao Aps a
Alta Hospitalar
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para a idade gestacional entre seis e oito anos de vida, resistncia aumentada insulina e
risco aumentado de desenvolver diabetes tipo II na fase de adulto jovem. Singhal e Lucas,12
em 2004, especularam sobre eventuais benefcios de crescimento somtico mais lento.
Por outro lado, essa abordagem levaria restrio do crescimento cerebral e desempenho
neurodesenvolvimental inferior, o que altamente preocupante.14
O lactente pr-termo precisa receber aporte nutricional adequado s suas
necessidades especficas para crescer e desenvolver-se bem, mas sem
excessos ou carncias alimentares que lhe possam prejudicar no futuro.
importante enfatizar que, apesar da Academia Americana de Pediatria considerar que
o crescimento de crianas pr-termo deve ser o mesmo do de fetos de mesma idade
gestacional, os RN pr-termo no meio extrauterino crescem e incorporam nutrientes de
forma diferente do feto. Para melhor compreenso e definio do que seria ideal para os
RN pr-termo, so necessrias mais pesquisas sobre crescimento ps-natal, incluindo composio corporal e desenvolvimento futuro.3
36.2 Curvas de crescimento
Para acompanhamento do crescimento dos RN pr-termo devem ser utilizadas curvas de
crescimento apropriadas, recentes e que derivem de amplo contingente de crianas, de
diferentes etnias, possibilitando seu uso em diferentes pases. Todas as curvas at hoje produzidas tm limitaes, por se basearem em amostras populacionais pequenas, etnicamente homogneas, de elevado nvel socioeconmico e de pases bem desenvolvidos e com
bons servios de sade. Contudo, existem vrias curvas bem elaboradas, como a de Fenton,
de 2003.15 Ela baseia-se em uma metanlise de curvas de referncia confiveis, englobando
amplo universo de crianas e abrangendo evoluo do peso, comprimento e permetro ceflico desde 24 semanas de idade gestacional at 24 meses de idade ps-concepcional. So
poucas as curvas que contemplam o crescimento de RN pr-termo extremo. Recentemente
foi apresentada por Olsen e colaboradores3 uma curva do ndice ponderal, que daria melhor
ideia da proporcionalidade de crescimento.16
Em breve a OMS disponibilizar novas curvas de crescimento de fetos
e de RN prematuros, por meio do projeto Intergrowth, pelo qual esto
em acompanhamento gestantes e RN prematuros de oito populaes
geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil,
Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, ndia e Qunia.
Na Caderneta de Sade da Criana do Ministrio da Sade esto disponveis curvas de
crescimento para crianas a termo. Assim, essas curvas comeam ao nascimento de uma
criana a termo, qual seja, aps as 40 semanas de idade gestacional.
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Necessidades
150 200mL/kg/dia
120 130Kcal/kg/dia
2,5 3,5g/kg/dia
6,0 8,0g/kg/dia
10 14g/kg/dia
80
Tabela 6 Contedos de alguns nutrientes em 100mL de leite humano maduro e na diluio padro (uma
medida para 30mL de gua) de quatro frmulas lcteas infantis
Calorias (Kcal)
Protenas (g)
Lipdios (g)
Carboidratos (g)
Clcio (mg)
Fsforo (mg)
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina K (g)
Ferro (mg)
Osmolaridade (mOsm/L)
Leite humano
69
1,0
3,9
6,6
25
13
390
2,5
1,0
0,4
0,1
295
A1
66
1,5
3,3
7,5
56
28
254
46
1,3
5,0
0,8
275
N1
67
1,2
3,6
7,5
41
21
230
40
1,2
5,4
0,8
275
A2
71
2,4
3,6
8,6
94
63
270
47
1,0
6,0
1,2
300
N2
67
2,1
2,9
8,0
81
52
270
60
1,2
3,0
1,1
297
81
Ministrio
da
Sade
A1
132
3,0
6,6
15
112*
56*
1,6*
508*
92*
2,6*
10,0
N1
134
2,4*
7,2
15
82*
42*
1,6*
460*
80*
2,4*
10,8
A2
142
4,8#
7,2
17,2
188
126
2,4
540*
94*
2,0*
12,0
N2
134
4,2#
6,0
16,0
162
104
2,2
540*
120*
2,4*
6,0
82
Para garantir aporte suficiente de leite materno, semanas antes da alta, se no estiverem em
alojamento conjunto ou em enfermaria canguru, as mes devem ser convidadas a permanecerem junto a seus filhos o maior tempo possvel, amamentando-os em livre demanda.
Quando a criana mama por pouco tempo e no recebe aporte suficiente para manter o
ganho de peso satisfatrio, pode-se complementar as mamadas com leite cru de sua prpria me, recm ordenhado.
Para o sucesso do aleitamento materno aps a alta hospitalar, importante que
o RN pr-termo esteja em aleitamento materno exclusivo na ocasio da alta.21
A manuteno do aleitamento materno nos RN pr-termo aps a alta um desafio que
necessita ser encarado desde o nascimento da criana.21 Os benefcios do leite humano so
inatingveis pelos outros leites. Assim, caso no seja possvel a manuteno do aleitamento
materno, seja qual for o leite a ser utilizado, haver perdas.
Como pode ser verificado na Tabela 7, tanto o leite humano como as frmulas infantis de
incio no suprem integralmente as necessidades nutricionais tericas das crianas prematuras no 1 ano de vida, podendo haver carncias nutricionais diversas e indesejveis. Essas
potenciais deficincias precisam ser rastreadas e, se necessrio, a dieta desses lactentes
deve ser suplementada. Para tal, necessrio acompanhamento ambulatorial rigoroso do
crescimento e do estado nutricional dessas crianas, inclusive com exames laboratoriais
peridicos.
36.5 Principais nutrientes
36.5.1 Protenas
O leite humano, pela excelente qualidade de suas protenas quanto digestibilidade e
incorporao, ou seja, pela sua alta biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as necessidades dos RN pr-termo aps a alta, garantindo taxas de crescimento adequadas e nveis
plasmticos de aminocidos adequados, geralmente dispensando suplementao.
Quanto s frmulas de incio, as duas apresentadas na Tabela 7 praticamente suprem as necessidades nutricionais proteicas dessas crianas, se oferecidas na quantidade de 200mL/kg/dia.
J as frmulas de seguimento, utilizadas no segundo semestre da vida, teoricamente tm
protenas em excesso.
36.5.2 Lipdios
O leite humano e as frmulas para lactentes a termo disponibilizam quantidades adequadas de lipdios, mas deve-se estar atento qualidade dessas gorduras.
83
Ministrio
da
Sade
O leite humano possui cidos graxos de cadeia longa w6 (araquidnico) e w3 (docosaexaenico). Esses cidos graxos so componentes importantes dos neurnios e retina, alm
de possurem outras aes biolgicas.
Como no primeiro ano de vida ocorre intenso crescimento e diferenciao cerebral nos RN
pr-termo, a ingesto desses cidos graxos de cadeia longa parece ser de grande relevncia. Existe indicao de que os teores de cidos graxos de cadeia longa do leite de mes
de RN pr-termo seriam superiores aos de mes de RN a termo. Apesar disso, mesmo em
aleitamento materno, pode haver necessidade de suplementao desses cidos graxos.22
Se forem utilizadas frmulas, importante conferir se elas possuem cidos graxos de cadeia
longa e se a quantidade ao menos semelhante a do leite humano.
36.5.3 Clcio, fsforo e magnsio
Estes minerais constituintes dos ossos e cartilagens so transferidos para o feto em grande
quantidade e de forma facilitada pela placenta no 3 trimestre da gestao. As necessidades
dirias de clcio do RN pr-termo so estimadas em 150 a 175mg/kg e as de fsforo em 90 a
105mg/kg. Devido ao baixo teor desses minerais tanto no leite humano como nas frmulas
de incio, pode ocorrer desmineralizao ssea dessas crianas pela tentativa de manter
adequados os nveis sricos de clcio e fsforo.
A osteopenia pode ser detectada ainda no perodo hospitalar ou surgir mais
tardiamente, geralmente nos seis primeiros meses aps a alta.
A osteopenia chega a acometer cerca de 30% dos RN pr-termo alimentados exclusivamente ao seio e com menor frequncia nas crianas que recebem frmulas de incio.23
Frente carncia desses minerais, inicialmente ocorre tentativa do organismo de minimizar
a perda urinria de fsforo,24 quando se detecta baixa ou nenhuma excreo do mesmo. No
incio, h excreo aumentada de clcio pela urina e aumento dos nveis sricos de fosfatase
alcalina e queda do fsforo plasmtico.24 Esses so os marcadores bioqumicos da carncia
nutricional. A osteopenia da prematuridade, quando instalada e no tratada de forma eficaz,
pode acarretar em diminuio de 2 a 3cm na estatura aos 12 anos de idade em relao a
crianas prematuras do mesmo estrato socioeconmico que no desenvolveram a doena.23
Dessa forma, RN pr-termo alimentados exclusivamente ao seio ou com frmulas lcteas
de incio devem ter seus nveis de fsforo e fosfatase alcalina sricos dosados mensalmente
aps a alta. As dosagens urinrias, apesar de muito teis, so mais difceis de serem realizadas. Os marcadores bioqumicos plasmticos da osteopenia so: nvel srico de fsforo
abaixo de 4,5mg/dL e fosfatase alcalina maior que quatro vezes o limite superior para adultos. Nessa situao, deve-se iniciar a suplementao de fsforo e clcio.
84
Frente necessidade de suplementao de clcio e fsforo, apesar de no haver sido realizado nenhum estudo randomizado justificando a conduta, tradicionalmente tem-se utilizado suspenso de fosfato tribsico de clcio preparada em farmcia, com a seguinte
formulao:
Formulao da suspenso de fosfato tribsico de clcio:
Fosfato tribsico de clcio 3,19g.
gua (qsp) 100mL.
Essa formulao contm 13mg de clcio e 6mg de fsforo por mL, com proporo Ca/P
aproximada de 2:1, o que permite adequada absoro. A suplementao pode ser administrada de duas a quatro vezes por dia, no intervalo das mamadas, na dose de 2mL/kg/
dia. Utilizando-se 5mL da soluo por vez, essa formulao bem tolerada pelas crianas,
no provoca constipao intestinal e, apesar da baixa dose, promove normalizao dos
marcadores bioqumicos da osteopenia em 30 a 60 dias aps o incio do tratamento. Os
marcadores devem ser monitorados laboratorialmente a cada 30 dias. Ressalta-se que essa
conduta deriva de experincia prtica.
No h relatos na literatura de carncia de magnsio em crianas prematuras, inclusive nas
de extremo baixo peso, quando esto com dieta enteral plena. O leite humano e as frmulas infantis tm teor suficiente desse mineral e as necessidades dirias so baixas.
36.5.4 Ferro
A suplementao de ferro recomendada, seja qual for a dieta oferecida. Nenhuma delas
oferece aporte suficiente para suprir as necessidades dos RN pr-termo, conforme pode ser
constatado na Tabela 7.
Os RN pr-termo nascem com baixas reservas de ferro, localizadas quase que exclusivamente em seus eritrcitos. Como a volemia (e a massa de eritrcitos) proporcional ao peso,
nos RN pr-termo ela muito menor que nos nascidos a termo. O baixo depsito pode
ainda ser agravado pelo clampeamento precoce do cordo umbilical e pela espoliao que
essas crianas sofrem em decorrncia da necessidade de realizao de numerosos exames
laboratoriais durante sua internao, principalmente nos RN de menor idade gestacional
e peso ao nascer. Tambm contribui para o aumento das necessidades de ferro o intenso
processo dilucional dessas crianas decorrente de seu crescimento. Os RN pr-termo podem ter seus pesos de nascimento e, paralelamente, suas volemias multiplicadas de seis a
nove vezes ao final do 1 ano de vida, enquanto crianas nascidas a termo s triplicam de
peso e volemia nesse perodo.
85
Ministrio
da
Sade
Muito se discute sobre quando iniciar a suplementao de ferro, quanto oferecer e por
quanto tempo faz-lo.
O Ministrio da Sade recomenda o seguinte esquema de suplementao de
ferro em crianas prematuras:
RN prematuros sadios e bebs pequenos para a idade gestacional: 2mg/
kg/dia de ferro aps um ms de vida, por dois meses, depois reduzir para
12mg/kg/dia at 18 meses de idade. Solicitar hemograma aos 15 meses.
RN prematuros com histria de hemorragia perinatal, gestao mltipla,
ferropenia materna grave durante a gestao (Hb<8), hemorragia teroplacentria, hemorragia neonatal ou mltiplas extraes sanguneas: 2 4mg/
kg/dia de ferro dos dois aos seis meses, quando deve ser solicitado hemograma.
Se normal, reduzir a dose para 1-2mg/Kg/dia at 18 meses de idade. Se anemia,
manter dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia aos 15 meses.
O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere doses maiores, de 3 a 4mg/kg/dia para RN prematuros com peso menor que 1.500g. Essa postura parece lgica, mas carece de comprovao, pois doses menores (1,2 a 1,8mg/kg/dia) contidas
em 200mL/kg/dia de frmulas infantis administradas regularmente mostraram maior eficcia na manuteno de bom estado nutricional relativo ao ferro e consequente preveno
da anemia tardia da criana prematura que a prescrio de doses mais elevadas, na forma
de gotas, desse suplemento.25
Parece que, mais que a dose administrada de ferro, a regularidade da sua
administrao o principal fator relacionado profilaxia de sua carncia,
ainda muito frequente em nosso meio.
A poca de incio da suplementao de ferro ainda controversa. Tradicionalmente p reconizase a introduo entre 15 dias e dois meses de vida, quando haveria a queda da saturao dos
transportadores plasmticos e da ferritina.26 Contudo, deve-se retardar o incio do suplemento
se o neonato tiver recebido transfuses e seus nveis de ferro plasmtico e ferritina estiverem
muito elevados. Essa situao reverte-se rapidamente com a acelerao do crescimento. Na realidade, deve-se lembrar que a suplementao de ferro j iniciada quando da introduo dos
aditivos para o leite humano e das frmulas especiais para RN prematuros, quando utilizados.
As solues de sulfato ferroso so padronizadas 1mL, que corresponde a
20 gotas, contm 25mg de ferro elementar, ou seja, 1,25mg de ferro por gota
(na prtica, 1 gota = 1mg de ferro).
86
36.5.5 Zinco
Existe na literatura a sugesto, feita por alguns autores, de suplementao de sulfato de zinco a partir de 36 semanas de idade corrigida at os seis meses. Sugere-se adicionar 0,18mL
do sulfato de zinco (10mg/mL) para cada 100mL de frmula lctea ingerida, se a criana
estiver recebendo esse tipo de leite, tal sugesto no tem sido consenso na literatura e no
seguida por todos os servios.27, 28
36.5.6 Vitaminas
Como pode ser constatado na Tabela 7, seja qual for a dieta lctea do RN pr-termo, insuficiente a ingesto de vitaminas, tanto lipossolveis quanto hidrossolveis. Como o depsito
das vitaminas lipossolveis ocorre nos tecidos fetais no 3 trimestre da gestao, semelhante a outros nutrientes, as necessidades de vitaminas dos RN prematuros so maiores do que
as de nascidos a termo, devido a seu ritmo de crescimento e carncia de depsitos.
A suplementao de vitaminas por via oral, a partir da 1 semana de
introduo da dieta enteral e durante todo o 1 ano de vida geralmente supre
as necessidades nutricionais dirias das vitaminas hidrossolveis.
O mesmo no ocorre com as lipossolveis, pois os polivitamnicos disponveis no mercado
no contm as quantidades necessrias para os RN pr-termo aps a alta, no contm vitamina K, no oferecem ou so insuficientes em vitamina E e so insuficientes para manter
nveis sricos normais de vitamina A, mas geralmente suprem as necessidades de vitamina D (400UI/dia).19 Devido grande variabilidade de composio dos multivitamnicos,
costuma-se calcular a dose a ser ofertada tendo como base os teores das vitaminas A e D.
36.6 Uso de frmulas lcteas infantis com concentrao maior que a padro
Devido s deficincias de vrios nutrientes nas frmulas infantis de incio, adequadas
para RN a termo, j existem em alguns pases frmulas lcteas infantis especiais para os
RN pr-termo aps a alta. So frmulas com teores nutricionais intermedirios entre as
oferecidas aos RN pr-termo durante a internao e as frmulas para o primeiro semestre
prprias para os RN a termo. Essas frmulas no esto disponveis no Brasil. At o momento,
os estudos sobre o uso dessas frmulas especiais so inconclusivos, embora elas tenham se
mostrado vantajosas para os nascidos com peso abaixo de 1.000g.29 A utilizao de frmula
especial bem balanceada e com maior teor de nutrientes aguarda por mais estudos.
Existem situaes especiais em que h necessidade de se restringir o volume de lquidos
oferecidos, como na displasia broncopulmonar moderada ou grave e em algumas cardiopatias. A restrio hdrica, no entanto, no deve comprometer o estado nutricional. Nessas
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Ministrio
da
Sade
circunstncias, a criana habitualmente teve uma internao mais prolongada e tumultuada, tornando o aleitamento materno aps a alta menos frequente.
Quando o aleitamento materno no possvel, podem-se utilizar frmulas infantis mais
concentradas, dissolvendo-se uma medida do p em 25mL de gua, ao invs dos 30mL
normalmente usados. Com isso consegue-se elevar a densidade calrica em 20%, ou seja,
de 67Kcal/dL para cerca de 80Kcal/dL, o que permite que se atinjam as necessidades calricas dirias de 120Kcal/kg com a ingesto de 150mL/kg/dia. Pode-se ainda incrementar
o teor calrico da dieta adicionando-se 2% de leo vegetal (milho, soja, girassol), o que
acrescenta 18Kcal/dL/dia e permite atingir ou at ultrapassar 120Kcal/kg/dia com apenas
125mL/kg/dia. Deve-se considerar que uma menor diluio das frmulas implica em aumento da osmolaridade da dieta. No entanto, com a diluio de 1:25 no se ultrapassam
330mOsm/L, o que muito bem tolerado pela criana. A adio de 2% de leo vegetal ou
triglicrides de cadeia mdia pouco altera a osmolaridade da dieta. O mesmo no ocorre
quando se acrescentam carboidratos.
Mesmo com o uso de frmulas mais concentradas, deve-se suplementar ferro, vitaminas
e eventualmente fsforo e clcio, e manter rgido controle clnico e laboratorial desses pacientes.
Independente do esquema nutricional que se venha implementar no
seguimento dos RN pr-termo, deve-se avaliar periodicamente o crescimento
em comprimento, peso, permetro craniano e relao peso/comprimento,
e ajustar o plano de nutrio para assegurar adequao do crescimento,
evitando ganho inadequado de peso (insuficiente ou excessivo).
36.7 Introduo dos alimentos complementares
A introduo dos alimentos complementares (papa de vegetais, frutas e papa de cereais)
para os RN pr-termo deve ser feita em esquema semelhante ao de lactentes nascidos a
termo, considerando-se suas idades corrigidas (e no as cronolgicas) e seus pesos.
Deve-se alertar os familiares que esses alimentos so apenas complementares, preparatrios para as dietas de diferentes sabores e consistncias dos anos subsequentes, e no
devem ser oferecidos alm das quantidades habitualmente recomendadas para a criana a
termo, para no prejudicar a ingesto de leite, este sim o alimento essencial e que proporciona adequado crescimento no 1 ano de vida.
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90
91
37
Enterocolite
Necrosante
37.2 Etiopatogenia
Atualmente, a hiptese predominante a de que a ECN tem diferentes e
mltiplos fatores desencadeantes.
Entre os fatores envolvidos encontra-se oferta inadequada de oxignio ao trato gastrointestinal, existncia de flora bacteriana entrica patognica e potencialmente invasiva e presena de substrato facilitador da proliferao bacteriana na dieta enteral. A
ECN raramente se manifesta antes do incio da alimentao por via enteral. Sugere-se, ainda,
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que a ocorrncia de vasoconstrio no trato entrico, em resposta ao inflamatria desencadeada por diferentes agentes agressores do tubo digestivo, tambm seja fator desencadeante dos mecanismos que levam ECN. Ainda motivo de discusso se as bactrias
iniciam o processo patolgico da enterocolite ou se a bacteremia ocorre por translocao
decorrente da quebra da integridade da barreira intestinal pela doena.
Nenhum agente patognico especfico est consistentemente associado ecloso da enterocolite. Vrias bactrias j foram isoladas em hemoculturas de RN em surtos ocasionais
de ECN, como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Clostridium,
Staphylococcus coagulase-negativo e Enterococcus, bem como alguns agentes virais, como
rotavrus, coronavrus e enterovrus.
37.3 Fatores de risco
Embora nenhum fator de risco isoladamente tenha mostrado associao contundente com
o surgimento da ECN, tm sido propostos como fatores de risco:1
Asfixia neonatal.
Cateterizao umbilical.
Avano rpido da alimentao enteral.
Persistncia do canal arterial.
Cardiopatia congnita.
Policitemia.
Uso de indometacina e/ou metilxantinas.
37.4 Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento
A classificao de ECN, apresentada no Quadro 8, baseia-se em achados clnicos, radiolgicos e laboratoriais e possibilita a uniformizao do diagnstico em diferentes servios, bem
como serve de roteiro para o manejo da doena em seus vrios estgios.3,4,5
37.4.1 Estgios IA e IB (suspeita de ECN)
Nestes estgios, as manifestaes clnicas so inespecficas, possibilitando apenas a
suspeita de ECN.
Os RN apresentam as seguintes alteraes gastrointestinais e sistmicas:
Distenso abdominal.
Aumento de resduo gstrico.
Resduo gstrico bilioso.
Muco e/ou sangue nas fezes.
Piora clnica com letargia, apneia e acidose.
94
Esses achados podem estar associados a quadros to graves como sepse neonatal ou enterocolite necrosante, mas podem tambm ser decorrentes de condies menos graves,
como intolerncia alimentar.
O aparecimento e o desenvolvimento da doena podem ser abruptos e de rpida
evoluo para o bito, ou pode haver evoluo arrastada, lenta e pouco definida.
Isso faz com que, na fase aguda da doena, os acompanhamentos clnico e laboratorial dessas crianas devam ser intensos e rigorosos.
Diante da suspeita de ECN recomendam-se as seguintes medidas:
Suspender imediatamente a nutrio por via enteral, realizar sondagem
orogstrica e manter a sonda em drenagem para aliviar a distenso
abdominal.
Utilizar sonda mais calibrosa possvel para o tamanho da criana, para garantir sua permeabilidade e contnuo esvaziamento gstrico.
95
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de, utilizar leite de banco de leite humano) 48 horas aps a normalizao do quadro clnico e laboratorial. Inicialmente, administrar 1/3 do volume que a criana vinha recebendo
quando o quadro iniciou-se e aumentar progressivamente, de acordo com sua tolerncia,
com correspondente diminuio da nutrio parenteral.
96
Sinais sistmicos
Temperatura
IA
instvel, apneia,
Suspeita de ECN bradicardia, letargia
IB
O mesmo que acima
Suspeita de ECN
IIA
ECN definida:
O mesmo que acima
moderadamente
enfermo
Sinais
intestinais
Muitos resduos
pr-gavagem,
distenso
abdominal leve,
vmitos, sangue
oculto nas fezes
Sangue vivo nas
fezes
O mesmo
que acima,
mais ausncia
de rudos
abdominais,
com ou sem dor
abdominal
O mesmo que
acima, mais
dor abdominal
definida, com
ou sem celulite
abdominal
ou massa no
quadrante
inferior direito
Sinais
radiolgicos
Tratamento
Intestino normal
ou dilatado, leo
leve
Nada por
via oral,
antibiticos
por trs dias
O mesmo que
acima
O mesmo que
acima
Dilatao
intestinal, leo,
pneumatose
intestinal
Nada por
via oral,
antibiticos
por sete a dez
dias
O mesmo que o
estgio IIA com
ou sem ascite
Nada por
via oral,
antibiticos
por 14 dias
IIB
ECN definida:
moderadamente
enfermo
O mesmo que
acima, mais acidose
metablica e
trombocitopenia
leve
IIIA
ECN avanada:
gravemente
enfermo,
intestino no
perfurado
O mesmo que
acima, mais
sinais de
peritonite, dor
e distenso
acentuadas
O mesmo
que acima,
mais fluidos,
O mesmo que o agentes
estgio IIB, ascite inotrpicos,
definida
ventilao
mecnica.
Cogitar
paracentese
IIIB
ECN avanada:
gravemente
enfermo, com
perfurao
intestinal
O mesmo que o
estgio IIIA
O mesmo que o
estgio IIIA
O mesmo que o
estgio IIB, mais
pneumoperitnio
O mesmo que
acima, mais
interveno
cirrgica
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98
O papel protetor da microecologia intestinal9 e o entendimento dos mecanismos de defesa, da importncia da maturidade gastrointestinal e da patognese so relevantes para a
atuao preventiva, diagnstica e de interveno.10
Como ocasionalmente a ECN ocorre em surtos, existe a possibilidade de que o agente causador se transmita entre os RN. Assim, todos os cuidados preventivos de disseminao de
infeces so importantes para a diminuio de ocorrncia da enterocolite.
Rigorosa higienizao das mos da equipe e de todo pessoal que adentra a UTI neonatal,
tenham ou no contato com os pacientes, bem como limpeza criteriosa do material de
interveno e dos equipamentos usados nos cuidados dos RN so itens importantssimos
na preveno da propagao de infeces. A infraestrutura fsica e de pessoal deve ser adequada ao nmero de leitos das unidades neonatais. No se deve permitir superpopulao
de pacientes. Esses so exemplos de medidas de preveno de infeces hospitalares, que,
muito provavelmente, podero contribuir para diminuir o risco de ECN.
A utilizao do leite da prpria me e/ou leite de banco de leite humano na nutrio enteral
de RN, em particular dos nascidos pr-termo, altamente recomendvel, pois contribui
para a diminuio da incidncia e/ou gravidade da enterocolite neonatal, alm de ser a
dieta recomendada para o reincio da alimentao enteral de crianas acometidas pela
doena. O aumento dirio de cerca de 20mL/kg/dia (at 30mL/kg/dia) no est associado
ao aumento do risco de ENC.11
O uso de corticosteroide em gestantes sob risco de parto prematuro, em tempo suficiente
antes do parto, tem se mostrado importante na reduo da ocorrncia de enterocolite.
A administrao enteral de probiticos parece promissora na diminuio dos ndices de enterocolite neonatal, mas aguardam-se mais estudos para generalizao de suas aplicaes.12
99
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100
38
Persistncia do
Canal Arterial
O canal arterial um vaso que conecta a artria pulmonar aorta, sendo responsvel, na
vida fetal, pelo desvio de cerca de 60 a 70% do fluxo sanguneo fetal da artria pulmonar
para a aorta descendente.
Em praticamente todos os RN a termo o canal arterial apresenta
fechamento espontneo at o 3 dia de vida.
Em 50 a 70% dos RN pr-termo com idade gestacional menor que 30
semanas o canal arterial persiste aberto.1
Na transio normal da circulao fetal para a neonatal, a constrio do canal arterial
inicia-se logo aps o nascimento, em decorrncia do aumento da concentrao de oxignio arterial, que tem efeito constritor, e da reduo dos nveis circulantes de prostaglandina
E2, que apresenta efeito vasodilatador. Ocorre, ento, reduo do fluxo sanguneo na parede
do canal arterial, com consequente reduo da nutrio das clulas da musculatura lisa
que, diante da hipxia e de isquemia local, apresenta um desarranjo celular. Esse processo
culmina com a ocluso total do canal arterial.
No RN pr-termo, sobretudo na presena de desconforto respiratrio, a constrio inicial
no eficaz e o grau de hipxia tecidual no suficiente para deflagrar o processo de ocluso total do canal arterial. Permanece, assim, uma comunicao aortopulmonar, resultando
em um grande shunt esquerda-direita ao longo dos primeiros dias de vida do RN.2
A persistncia do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alteraes hemodinmicas significativas nas circulaes sistmica e pulmonar do RN pr-termo desde os primeiros dias
de vida. Observa-se que quanto maior for o dimetro do canal arterial menor o fluxo
sanguneo sistmico no 1 dia de vida3 e maior o fluxo sanguneo pulmonar, o que pode
explicar a maior incidncia de hemorragia pulmonar nos primeiros dias de vida.4 Outras
complicaes da PCA so insuficincia cardaca, displasia broncopulmonar e enterocolite
necrosante.5,7
Apesar dos inmeros estudos realizados ao longo dos ltimos 35 anos, ainda existem dvidas quanto ao real efeito da PCA sobre a hemodinmica do RN pr-termo. H dvidas
quanto ao seu papel na etiologia das complicaes citadas anteriormente. No entanto, a
maioria dos autores acredita que a PCA de grande calibre em RN pr-termo pode ser muito
deletria para sua evoluo.
103
Ministrio
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38.1 Diagnstico
O diagnstico clnico deve ser confirmado pelo ecocardiograma com mapeamento de
fluxo em cores.
38.1.1 Sinais clnicos
Os principais sinais clnicos so:
sopro cardaco.
impulses precordiais.
aumento da amplitude dos pulsos centrais e perifricos.
A acurcia desses sinais para a deteco de PCA varia entre os servios e depende de capacitao da equipe mdica. Ela muito baixa nos primeiros dias de vida, mas aumenta a
partir do 5 dia, quando a sensibilidade e especificidade ficam em torno de 90%. O sopro
cardaco o sinal de maior sensibilidade e especificidade.
O diagnstico clnico tardio em relao ao ecocardiograma.8
Nos primeiros dias de vida, mesmo na presena de grande canal arterial com fluxo esquerda-direita, a presso pulmonar geralmente est muito elevada, no havendo gradiente de
presso entre a aorta e a artria pulmonar suficiente para ocasionar turbulncia ou sopro
cardaco. Por isso, pode haver retardo no aparecimento do sopro na PCA.
38.1.2 Ecocardiograma
o exame de escolha para a confirmao do diagnstico de PCA em RN pr-termo. Idealmente deve ser feito entre o 1 e 3 dia de vida nos RN com idade gestacional menor
que 30 semanas que apresentam desconforto respiratrio e que estejam em ventilao
mecnica. Nesse grupo de RN o canal arterial pode acarretar repercusso hemodinmica
bem precoce, justificando uma anlise adequada das caractersticas do canal arterial para
a tomada de deciso teraputica.
Para o diagnstico adequado e em tempo oportuno, no se deve esperar o
aparecimento de sopro cardaco para a realizao de ecocardiograma em RN
pr-termo.
Os pontos principais a serem observados no ecocardiograma so:
104
arterial uma estrutura tubular, importante padronizar o local exato da medida do seu
dimetro. Utiliza-se a medida do dimetro da extremidade pulmonar do canal arterial,
obtida com o mapeamento de fluxo em cores. Apesar de no haver consenso, pode-se
considerar PCA de grande calibre quando o dimetro interno maior que 2mm ou maior
que 1,5mm/kg de peso.
Determinao do sentido do fluxo pelo canal arterial Na PCA com repercusso hemodi-
nmica geralmente h shunt esquerda-direita exclusivo a partir do 1 dia de vida.3 Quando o fluxo atravs da PCA for bidirecional ou apenas direita-esquerda, deve-se suspeitar
de hipertenso pulmonar acentuada, situao em que no est indicado o fechamento
da PCA.
105
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Sade
Tratamento muito precoce (profiltico). Realizado nas primeiras 24 horas de vida, est
indicado em RN pr-termo com idade gestacional menor que 28 semanas (de alto risco
para desenvolver hemorragia pulmonar ou hemorragia intracraniana), que apresenta
canal arterial de grande calibre ao ecocardiograma. H evidncias de que essa estratgia reduz a incidncia de hemorragias pulmonar e intracraniana e a necessidade de
tratamento cirrgico da PCA posteriormente.11
pr-termo com idade gestacional entre 28 e 32 semanas, que apresenta PCA com repercusso hemodinmica. Essa estratgia pode reduzir as complicaes pulmonares e
a incidncia de enterocolite necrosante.
Restrio na oferta hdrica. Em geral, deve-se manter o RN com oferta hdrica em torno
de 80% de sua necessidade basal, tendo-se o cuidado de evitar hipovolemia, que pode
piorar a funo renal (ver captulo 12 volume 2 desta obra).
Diurticos. Deve-se evitar a furosemida, pois o seu uso pode acentuar a hipovolemia e piorar a funo renal. Caso essa droga seja utilizada, a dose sugerida de 0,2 a 0,5mg/kg/dose,
monitorizando-se rigorosamente os sinais de hipovolemia.
106
107
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Sade
Contraindicaes
So as seguintes as contraindicaes para o tratamento farmacolgico de PCA:
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Retinopatia
da Prematuridade
39
111
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Sade
permanecerem baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa e a retina avascular
torna-se hipxica. Nessa condio, o VEGF se acumula no vtreo. Valores baixos de IGF1 parecem potencializar a ao do VEGF. Sugere-se, ento, que os nveis sricos de IGF1 podem
ser utilizados como indicadores do desenvolvimento da ROP. O IGF1 dosado entre 30 e 33
semanas de idade gestacional ps-conceptual preditivo para a evoluo da ROP (grave
25 2,4g/L; moderada: 29 1,76g/L; ausncia de ROP: 33 1,72g/L).4 Fatores que parecem estar associados com aumento lento ps-natal de IGF1 so: grau de prematuridade,
baixa ingesto proteica enteral e ganho ponderal lento.5,6
O desenvolvimento vascular retiniano dependente tanto de VEGF quanto de
IGF-1. Na ausncia do IGF-1, normalmente fornecido pela placenta e fluido
amnitico, o crescimento dos vasos cessa. Como a demanda metablica
do olho em desenvolvimento crescente, ocorre hipxia, que estimula a
produo de VEGF e consequente neovascularizao.
39.2 Histrico e epidemiologia
Inicialmente conhecida como fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira vez em
1941 pelos Drs. Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrio por Terry, em 1942,
muitos aspectos da doena tm se modificado.7 Nos anos 50, chegou a ser a principal causa
de cegueira em alguns pases desenvolvidos (primeira epidemia). Nessa fase, oxignio era
administrado aos RN prematuros de baixo peso sem monitorizao. Ao final dos anos 50,
o oxignio foi reconhecido como fator de risco no desenvolvimento da doena e sua utilizao foi restringida. Seguiu-se, ento, reduo da incidncia de cegueira, acompanhada,
contudo, de elevao da mortalidade e morbidade infantis. Nos anos 70, com a introduo
de moderna tecnologia para controle dos nveis sanguneos de oxignio, a incidncia de
ROP tornou a cair. Entretanto, com a constante e crescente sobrevida dos bebs de muito
baixo peso (peso de nascimento <1.500g), a incidncia da ROP tornou a se elevar em alguns
pases (segunda epidemia).8
O termo retinopatia da prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath em 1951, mas s
foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade foi elaborada por um grupo de oftalmologistas.9,10
Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 RN prematuros foram avaliados em um
ensaio clnico, CRYO-ROP, envolvendo 23 centros em todos os EUA.10 Os resultados do Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group indicaram que o
tratamento est associado reduo de 41% da ocorrncia de pregas tracionais retinianas
ou descolamentos e reduo de 19-24% na incidncia de cegueira quando avaliada nos
cinco anos subsequentes ao nascimento.11,12 A aplicao de laser tem se tornado uma opo de tratamento mais aceita por apresentar ndice de regresso mais elevado e menos
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Zona 1 delimitada por um crculo que tem como centro o nervo ptico e que se estende a uma distncia equivalente a duas vezes a distncia do nervo ptico at a fvea.
Zona 2 vai desde o limite externo da zona 1 at a ora serrata nasal, respeitando a mesma
distncia temporalmente.
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horas do relgio
Zona III
Zona II
Zona III
Zona II
Zona I
Mcula
3
9
Nervo ptico
OR A S E R R AT A
6
OD
OE
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39.4 Evoluo
H cinco elementos (ou caractersticas) importantes na evoluo da ROP:
Idade de incio.
Local de envolvimento.
Velocidade de progresso.
Doena plus.
Cicatrizao/regresso.
39.4.1 Idade de incio
A ROP afeta apenas vasos sanguneos da retina imatura e, dessa forma, no ocorre depois
que a vascularizao est completa.
A ROP desenvolve-se dentro de uma faixa estreita de idade ps-menstrual,
que vai de 31 a 36 semanas.20 Dessa forma, o incio da ROP depende mais do
nvel de amadurecimento do RN.
39.4.2 Local de envolvimento
A probabilidade de desenvolver ROP grave em grande parte determinada pela extenso
da vascularizao retiniana ao nascimento, de forma que a zona de envolvimento talvez
o preditor mais importante de desfecho.18 De acordo com os resultados do CRYO-ROP, vascularizao incompleta da zona 1 implica em risco de 54% de evoluo para doena limiar
(estgio 3 com pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas cumulativas na zona 1 ou 2 com
doena plus).11 Contudo, o risco cai para 8% quando os vasos alcanam a zona 2. O risco
quase inexistente quando a doena se desenvolve em zona 3.21 De modo geral, RN mais
maduros desenvolvem a doena na regio temporal, pois a regio nasal est completamente vascularizada. RN mais imaturos geralmente iniciam a doena em regio nasal.22 No incio,
a probabilidade de envolvimento das retinas superior e inferior menor, e essas regies s
so acometidas com a progresso circunferencial da doena. A presena de ROP superior e
inferior em uma fase precoce implica que a doena pode tornar-se grave.22
39.4.3 Velocidade de progresso
Quanto mais prematuro for o RN, mais posterior est localizada a ROP e maior
o potencial de progresso.
Dessa forma, a doena em zona 1 muito provavelmente evoluir para estgio 3, mas a
chance ser mnima se localizada em zona 3.
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disponveis para pases com alto IDH podem no ser os mais adequados para pases com
IDH mdio.23,24 O Grupo ROP-Brasil, apoiado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica e Conselho Brasileiro de Oftalmologia, recomenda
as seguintes diretrizes a serem adotadas em todas as unidades neonatais do Brasil:25
Critrios para a realizao do exame oftalmolgico:
RN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas.
Presena de fatores de risco em RN.
Sndrome do desconforto respiratrio.
Sepse.
Transfuses sanguneas.
Gestao mltipla.
Hemorragia intraventricular.
O primeiro exame deve ser realizado entre a 4 e 6 semana de vida.
O exame deve ser realizado por oftalmologista com experincia em exame de mapeamento de retina em RN prematuro e com conhecimento em ROP para identificar a localizao
e as alteraes retinianas sequenciais, utilizando oftalmoscpio binocular indireto. A Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade9,10 deve ser utilizada.
O agendamento dos exames subsequentes depende dos achados do primeiro exame, conforme descrito a seguir:
Retina madura (vascularizao completa): avaliao com seis meses (avaliao do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). RN prematuros apresentam 46% de
chance de apresentarem alguma dessas alteraes oftalmolgicas.26
Os pais das crianas que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema
e suas possveis consequncias, alm da necessidade de acompanhamento constante.
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A responsabilidade pelo exame e acompanhamento dos RN em risco deve ser definida por
cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver necessidade de transferncia do RN
em acompanhamento de ROP, a necessidade de manuteno desse acompanhamento
precisa ser assegurado.
Se aps a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmolgico, os pais precisam ser
esclarecidos sobre o risco de cegueira e a importncia do acompanhamento na poca adequada para o sucesso do tratamento. Essa informao deve ser dada oralmente e por escrito.
Os equipamentos utilizados no exame so: oftalmoscpio indireto, lente de 28 dioptrias,
blefarostato e depressor escleral.
A dilatao das pupilas feita com colrios de tropicamida 1% ou ciclopentolato 1% e
fenilefrina 2,5%, uma gota de cada colrio com intervalo de 15 minutos em cada olho, 45
minutos antes do exame.
39.6 Tratamento
O tratamento consiste da ablao da retina avascular perifrica com
fotocoagulao a laser ou crioterapia.
De acordo com o ensaio clnico CRYO-ROP, RN que apresentam doena limiar devem ser
tratados, pois 50% dos casos podem evoluir para desfecho desfavorvel.11 Os resultados
desse ensaio demonstraram reduo de 50% da incidncia de descolamento de retina na
idade de 1 ano (de 33% para 18%) e reduo do desenvolvimento de acuidade visual desfavorvel com 1 ano de idade (de 56% para 35%) com o tratamento.11 Apesar da disponibilidade de tratamento e dos seus benefcios no longo prazo, cerca de 45% das crianas
tratadas apresentaram acuidade visual de 20/200 ou pior quando testadas aos 15 anos.27
Esses achados significam que, apesar dos esforos, quase 50% das crianas tratadas apresentavam deficincia visual.
Diante dos resultados desfavorveis do ensaio clinico CRYO - ROP em um percentual considervel de crianas tratadas, foi conduzido o ensaio clnico randomizado Early Treatment
of ROP (ETROP), para investigar os efeitos do tratamento precoce da ROP. Foram analisados
resultados anatmicos e funcionais aos nove meses de idade corrigida28 e resultados anatmicos aos dois anos29. Os RN prematuros tratados em estgios mais precoces que doena
limiar apresentaram melhores resultados estruturais e funcionais comparados com aqueles
tratados somente a partir do estgio de doena limiar. Nesse estudo, foram caracterizados
dois tipos de doena pr-limiar (tipo 1 e tipo 2). O tratamento estaria indicado caso o tipo
1 se desenvolvesse. O tipo 2 seria acompanhado mais frequentemente e o tratamento institudo apenas caso a doena pr-limiar tipo 1 ou limiar se desenvolvesse.
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39.8 Preveno
A preveno da cegueira por ROP requer abordagem multidisciplinar com envolvimento
de neonatologistas, equipe de enfermagem e oftalmologistas, no sentido de implementar
um programa eficaz de triagem e preveno da cegueira pela ROP.
As intervenes para a preveno de cegueira causada por ROP podem ser subdivididas
em medidas de preveno primria, secundria e terciria.
39.8.1 Primria
As medidas de preveno primria so:
Preveno de parto prematuro.
Educao no sentido de evitar gravidez na adolescncia.
Reduo das taxas de cesariana.
Acompanhamento pr-natal para deteco e tratamento de infeces.
Intervenes ps-natais com o intuito de reduzir o risco da ROP:
-- Vitamina E suplementar: meta-anlise realizada em 1997 no mostrou benefcios, contudo recomenda novos ensaios clnicos.32
-- Surfactante: no reduz a proporo de ROP entre RN prematuros, mas aumenta a populao em risco por melhorar a sobrevida.33
-- Restrio luz (light ROP): ensaios clnicos realizados revelaram no haver nenhum benefcio.34
-- Monitorizao da administrao de oxignio e qualidade da assistncia neonatal: existe
grande variabilidade de incidncia de ROP em diferentes centros; a implementao de
poltica rgida de administrao de oxignio e sua monitorizao no sentido de evitar
repetidos episdios de hipxia e hiperxia parece contribuir significativamente para a
reduo da incidncia de ROP grave entre RN prematuros de muito baixo peso.35
39.8.2 Secundria
As medidas de preveno secundria incluem:
Tratamento mdico da ROP: o uso de oxignio suplementar proposto pelo ensaio clinico
STOP-ROP no se mostrou eficaz para a preveno da evoluo da ROP pr-limiar para a
limiar.36
lar perifrica em crianas prematuras com retinopatia limiar pode prevenir a progresso
para a cegueira. A crioterapia reduz em 50% a probabilidade de descolamento de retina.15,16 No entanto, apesar do tratamento ser benfico, cerca de 40% dos olhos tratados
ainda apresentavam acuidade visual igual ou menor que 20/200 na idade de 10 anos.18
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retinianas complexas, com bons resultados anatmicos, nem sempre apresentam bons
resultados funcionais. Alguns cirurgies relatam resultados satisfatrios no estgio 4, mas
nenhum ensaio clnico randomizado foi realizado para determinar se a interveno nos
estgios 4 e 5 trazem melhores resultados que nenhuma interveno.
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Acompanhamento
Os progressos com os cuidados intensivos oferecidos aos RN, com maiores recursos tcnicos, formao de pessoal mdico e no mdico, melhor qualidade da reanimao em
sala de parto e da assistncia na UTI, so fatores determinantes da maior sobrevida de
RN prematuros extremos, o que no necessariamente so acompanhados de reduo da
prevalncia de morbidades.1,2
No Brasil, a prematuridade ainda importante causa de mortalidade neonatal, embora
esteja sobrevivendo3,4 percentual crescente de RN prematuros cada vez menores e mais
imaturos. Os profissionais de sade e a sociedade brasileira devem conhecer e valorizar
as necessidades desses sobreviventes, especialmente do contingente de maior risco para
problemas no acompanhamento, que so os RN prematuros de muito baixo peso ao nascer.
Fazem-se necessrias orientaes padronizadas em relao ao acompanhamento ambulatorial desses RN de alto risco e adequada interao entre os diversos servios de sade,
hospitalares e comunitrios.
Os RN pr-termo so vulnerveis a um amplo espectro de morbidades. A mortalidade e o
risco de sequelas no longo prazo so tanto maiores quanto menor for a idade gestacional
do RN. As morbidades resultantes das diversas complicaes mdicas da prematuridade
podem contribuir para reinternaes e resultar em dficit de crescimento, atraso no neurodesenvolvimento e maior taxa de mortalidade no longo prazo.5,7
So morbidades importantes resultantes dos cuidados aos RN pr-termo:
Displasia broncopulmonar.
Leucomalcia periventricular.
Sequelas de enterocolite necrosante.
Hemorragia peri-intraventricular.
Sequelas de infeces hospitalares.
Comprometimento da viso.
Comprometimento da audio.
Existe crescente conscientizao da importncia do desfecho no longo prazo de ensaios
clnicos randomizados que serviram, durante anos, de evidncia para as prticas neonatais.
Intervenes realizadas no perodo neonatal podem alterar dramaticamente o crescimento
e o desenvolvimento tardios, sendo reconhecida a possibilidade de falta de conexo entre
os resultados imediatos e tardios de algumas terapias.1,2 A administrao de oxignio, de
corticoides ps-natal e outras medicaes ototxica por mais de cinco dias so exemplos
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de intervenes que apresentam efeitos imediatos positivos, mas que no longo prazo foram
associados a crescimento cerebral deficiente, maior risco de perda de viso e de audio e
atraso do neurodesenvolvimento.8,9
O acompanhamento aps a alta especialmente importante para os RN prematuros que
apresentam sequelas.
Para os RN prematuros, o acompanhamento ambulatorial rigoroso, com
retornos frequentes, pode garantir a continuidade dos cuidados neonatais.
Devem ser oferecidas condies de acompanhamento adequadas em relao nutrio, ao
crescimento e ao desenvolvimento. Devem ser tomadas medidas preventivas em relao
s morbidades mais comuns aps a alta hospitalar, como doenas respiratrias, distrbios
do desenvolvimento, paralisia cerebral, retinopatia da prematuridade e perda da acuidade
auditiva. Esses cuidados so uma tentativa de promover a evoluo adequada dessas crianas e diminuir as altas taxas de reinternao hospitalar.1,6,7
Os principais objetivos do acompanhamento ambulatorial do RN prematuro
so:
Promover a superviso de sade, com orientaes quanto nutrio e ao
crescimento e desenvolvimento da criana.
Oferecer suporte emocional famlia e criana.
Avaliar riscos e eventuais alteraes no crescimento e no desenvolvimento
durante as consultas.
Promover interveno precoce e efetiva no crescimento e desenvolvimento
da criana, com tcnicas de estimulao essencial e orientao
interdisciplinar.
Inserir os nascidos prematuros na sociedade, como seres bem adaptados,
funcionais e com boa qualidade de vida.
Os arranjos para o acompanhamento devem iniciar dentro da unidade neonatal, na preparao para a alta hospitalar. Os pais e/ou algum familiar que atue como cuidador substituto
devem ter vnculos com a equipe. Nas situaes em que a me adolescente e/ou com
limitados recursos financeiros e/ou intelectuais, os avs (ou parentes prximos) devem ser
chamados e a rede familiar preparada para auxiliar essa me.10 O sucesso do tratamento
de um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas pela sua sobrevivncia e
alta hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro garantir a continuidade
do aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta. (ver captulo 33 - volume 4 desta
obra, sobre o Mtodo Canguru).
A seguir, so abordados alguns aspectos prticos do acompanhamento ambulatorial do
RN pr-termo.
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sentenas aos dois - trs anos. Vale ressaltar que essas dificuldades no desenvolvimento da
linguagem podem persistir at a idade escolar e comprometer o desempenho da criana.
Nutrio: deve ser avaliada rotineiramente pelo pediatra/neonatologista, com clculo dos
aportes hdrico, calrico e proteico, que devem ser adequados s necessidades e peculiaridades de cada criana. RN prematuros extremos esto em risco nutricional. Se o RN
desenvolveu doena metablica ssea da prematuridade durante a internao, deve-se
monitor-lo de perto aps a alta e trat-lo com solues balanceadas de fsforo e clcio,
por via oral, at a completa normalizao dos marcadores bioqumicos (fosfatase alcalina e
fsforo sricos) e exames de imagem. Os achados radiolgicos, quando presentes, podem
persistir por longo tempo (para mais detalhes, ver captulo 36 volume 4 desta obra). Pacientes com resseco ampla de intestino podero necessitar de dietas especiais e superviso de nutricionista especializado.
Oftalmologia: as revises dos RN de risco para ROP geralmente so agendadas pelos oftalmologistas, de acordo com a evoluo da criana, durante a internao. Mais detalhes sobre
o acompanhamento oftalmolgico encontram-se no captulo 39 volume 4 desta obra.
Pneumologia: se a criana estiver recebendo oxignio no domiclio, revisar a saturao basal
e durante a alimentao. Avaliar RX de trax e, se necessrio, acompanhar funo pulmonar
e teraputica farmacolgica.
Servio social: importante para detectar e ajudar a famlia a superar problemas sociais que
possam estar refletindo diretamente no crescimento e desenvolvimento da criana.
Psicologia: certificar-se de que houve avaliao dos vnculos familiares, estresse materno e
expectativas da me para com o filho prematuro. Conferir se foram aplicados testes especficos para avaliar o desenvolvimento e o comportamento das crianas e se foram fornecidas
orientaes sobre esses aspectos.
Aos seis meses de vida e nos retornos seguintes, deve-se aplicar em todos os RN em
acompanhamento ambulatorial o teste de triagem de desenvolvimento de Denver, verso
2 (Denver II). Esse teste pode ser aplicado por qualquer profissional de sade treinado. J
a aplicao das escalas Bayleys s deve ser feita por profissional habilitado e capacitado
para realizar o teste. As escalas de Bayley devem ser aplicadas se houve risco dectado, mas
podem tambm ser utilizadas rotineiramente a cada seis ou 12 meses.
Realizar, entre sete e 12 meses de vida, avaliao audiolgica (audiometria de reforo visual
/VRA com fones de insero e medidas de imitncia acstica). As crianas que apresentarem
limiares piores que 20 dB no VRA devem realizar tambm a pesquisa dos limiares por via
136
ssea. Quando houver perda auditiva neurossensorial, a criana deve ser imediatamente
encaminhada para diagnstico e reabilitao.
Aos 12 meses de idade corrigida, sugere-se acrescentar rotina de atendimento a realizao
de hemograma completo e dosagem de ferro srico, ferritina, capacidade de fixao de ferro e
saturao da transferrina. Considera-se anemia, conforme estipulado pela Organizao Mundial
de Sade, nveis de hemoglobina inferiores a 11g/dL dos seis meses aos seis anos de idade.
Quando h ndices de reservas de ferro insuficientes, mesmo na ausncia de anemia, deve-se
manter sulfato ferroso de 2 a 3mg/kg/dia at os 18 meses de idade corrigida e repetir os exames. Na presena de anemia (Hb <11g/dL) com depleo de reservas de ferro, deve-se iniciar
o tratamento com dose teraputica de sulfato ferroso (5mg/kg/dia). Repetir exames com 18
meses de idade corrigida. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem.
Aos 18 meses de idade corrigida, importante avaliar o desenvolvimento. Reavaliar a
necessidade de sulfato ferroso se a criana ainda estiver sendo suplementada. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem.
A partir dos 24 meses no mais empregada a correo pela idade
gestacional nas avaliaes do crescimento e do desenvolvimento. Passa-se,
ento, a utilizar a idade cronolgica, pois as variaes de crescimento aps
essa idade so menores que nos dois primeiros anos, variando pouco entre
crianas nascidas a termo e pr-termo.
A partir dos dois anos de idade, deve-se medir a circunferncia abdominal e a presso
arterial, parmetros de avaliao clnica que auxiliaro na avaliao do risco para sndrome
metablica no futuro. Na consulta aos 24 meses, so repetidos os exames realizados aos
12 meses, acrescidos de dosagens de colesterol total e fraes LDL e HDL, triglicerdios e
glicemia de jejum. Os testes de desenvolvimento neuropsicomotor devem ser aplicados
nos retornos semestrais e anuais previstos aps o 2 ano de vida. Acompanhamento do
desenvolvimento auditivo e de linguagem.
Os programas padro de acompanhamento do RN pr-termo sugerem acompanhamento
rigoroso e sistemtico at os trs anos de idade. A proposta para os pases como o Brasil
de acompanhamento alinhado com a puericultura e superviso da sade da criana at,
pelo menos, os seis anos de idade. Os acompanhamentos de dificuldades especficas da
faixa escolar e da adolescncia se do de forma direcionada s necessidades individuais.
Ressalta-se a importncia de encaminhamento sempre que houver suspeita de perda auditiva pelos pais/responsveis e profissionais da sade, e nova avaliao otorrinolaringolgica
e audiolgica destas crianas antes do ingresso na escola, com audiometria de reforo
visual ou audiometria tonal limiar, e medidas de imitncia acstica.
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Qualquer criana que apresentar desenvolvimento auditivo e de linguagem aqum do esperado nos acompanhamentos, e em qualquer momento os pais relatarem uma suspeita
de deficincia auditiva, deve ser encaminhada a servios especializados para avaliao audiolgica. Sugere-se perguntar aos pais/responsveis, nas consultas, se a criana ouve bem.
40.3 Vacinao
A criana nascida prematuramente e com condies clnicas estveis deve
receber todas as vacinas de acordo com a sua idade cronolgica ps-natal,
seguindo o Calendrio Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do
Brasil.
A criana considerada estvel se no apresentar problemas metablicos, instabilidade
respiratria ou cardiocirculatria, infeco grave ou doena renal, estiver se recuperando e
apresentar ganho ponderal estvel. Vrios estudos confirmam a segurana, a imunogenicidade e a eficcia das vacinas quando administradas a essas crianas na idade cronolgica.
No entanto, considerando-se que a magnitude da resposta imunolgica das crianas
pr-termo diretamente proporcional idade gestacional e ao peso ao nascer, algumas
adaptaes so necessrias ao calendrio oficial, principalmente para crianas pr-termo
de muito baixo peso (<1.000g) e/ou idade gestacional (<31 semanas).
As doses a serem administradas devem ser as mesmas para crianas a termo e o local de
escolha para aplicao de injees intramusculares a poro anterolateral da coxa. As vacinas podem ser administradas simultaneamente. Caso haja limitao de locais de aplicao
muscular, pode-se incluir intervalo entre as vacinas.
Deve-se considerar a maior gravidade das doenas infecciosas prevenveis por vacinas em
crianas pr-termo.
No se deve postergar o incio da vacinao para alm de dois meses de
idade para crianas que estejam estveis, mesmo que ainda hospitalizadas.
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Tetravalente (DPT+Hib)
VOP, PNc, Rtv
Tetravalente (DPT+Hib)
VOP, PNc, Hep B
Febre amarela
PNc, SRC
DTP, VOP
HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e
coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra plio; PNc = vacina conjugada contra
pneumococo; Rtv: vacina oral contra rotavirus; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola. AgHBs = antgeno de
superfcie do vrus da hepatite B (+) positivo, (-) negativo.
140
Crianas menores de dois anos de idade, portadoras de cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica importante ou com doena pulmonar crnica da prematuridade,
que necessitaram tratamento nos seis meses anteriores ao perodo de sazonalidade do VSR.
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40.4 Crescimento
Na avaliao do crescimento do RN pr-termo de muito baixo peso importante conceituar idade corrigida (IC) ou idade ps-concepcional, a qual representa o ajuste da idade
cronolgica em funo do grau de prematuridade. O emprego da IC na avaliao do crescimento e desenvolvimento de RN pr-termo, no mnimo at os dois anos de idade, permite
no subestim-los na comparao com a populao de referncia, possibilitando avaliao
mais precisa em um perodo de crescimento acelerado e compensatrio, correspondendo
ao termo, em RN pr-termo de diferentes idades gestacionais.11
Idade corrigida ou ps concepcional (IC) = Idade cronolgica (dias ou
semanas) - (40 - IG em semanas).
Exemplificando:
Em um RN prematuro nascido com idade gestacional de 30 semanas, que recebeu alta
hospitalar com 84 dias de vida (12 semanas), a idade corrigida ser de 2 semanas ou 14 dias,
pois IC = 84 dias (ou 12 semanas).- (40 semanas 30 semanas), ou seja, IC = l2 10 semanas
= 2 semanas (ou 14 dias).
Nas consultas de acompanhamento devem ser obtidas medidas antropomtricas peridicas:
peso, comprimento e permetros ceflico e braquial, usadas para avaliar a taxa de crescimento
(velocidade de crescimento) das crianas. As curvas de permetro braquial so recentes e seu
uso deve ser estimulado e sistematizado para avaliar com mais exatido o estado nutricional.
As novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade, disponveis na Caderneta de Sade da Criana, obtidas de populaes de crianas a termo e saudveis, podem ser
utilizadas para avaliaes de RN pr-termo aps 40 semanas de idade concepcional. Antes
dessa idade, pode-se usar as curvas de Fenton,23 at que novas curvas de crescimento fetal
e de crianas prematuras sejam disponibilizadas pela OMS. Encontra-se em andamento o
estudo INTERGROWTH, que est acompanhando gestantes e RN pr-termo de oito populaes geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil, Estados
Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, India e Qunia.
Para efeito de plotagem das medidas nas respectivas curvas, deve-se considerar o ponto
de nascimento disponvel na curva quando a criana nascida prematuramente atingir 40
semanas de idade corrigida.
fundamental acompanhar a evoluo do crescimento da criana levando em
considerao o seu canal de crescimento e no apenas o ponto na curva em
que se encontra a medida em um determinado momento.
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40.5 Alimentao
Leite materno considerado o melhor alimento para o RN pr-termo e a longa permanncia na UTI no impede a amamentao. O captulo 36 - volume 4 desta obra trata da
alimentao do RN pr-termo aps a alta hospitalar e o captulo 39 aborda o suporte ao
aleitamento materno pelo Mtodo Canguru.
40.6 Desenvolvimento
40.6.1 Desenvolvimento no longo prazo dos RN prematuros extremos
O sistema nervoso central (SNC) imaturo muito vulnervel a eventos hipxicos e isqumicos. Essas condies esto frequentemente envolvidas na fisiopatologia de morbidades
durante a internao na UTI neonatal.
As morbidades do SNC mais prevalentes em RN prematuros so:
Hemorragia peri-intraventricular (HPIV).
Leucomalcia periventricular (LPV).
Infarto hemorrgico.
Dilatao ps-hemorrgica.
Hidrocefalia aps leucomalcia.
Meningite neonatal.
Atrofia cerebral.
Como consequncia, no acompanhamento aps a alta hospitalar comum o atraso do
desenvolvimento, sendo mais observado em crianas nascidas com idades gestacionais
menores.
As situaes relacionadas com pior prognstico no acompanhamento so:
PN < 750g ou IG < 25 semanas.
HPIV graus III/IV ou infarto cerebral.
LPV ou dilatao ventricular persistente.
Morbidades graves no perodo neonatal: convulses, meningite neonatal,
displasia broncopulmonar.
Desnutrio grave.
Permetro ceflico subnormal na alta.
Uso de corticide ps-natal.
Fatores ambientais, como abuso de drogas pelos pais ou cuidadores e
pobreza extrema.
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rea da substncia branca cerebral adjacente aos ventrculos laterais, ocorrendo comumente em RN prematuros com sepse, especialmente a LPV cstica, em que a forma diplgica de
paralisia cerebral a mais comum, clinicamente acometendo membros inferiores porque
as fibras neuronais que transitam junto aos ventrculos laterais so as responsveis pela
inervao dos membros inferiores. O componente difuso da LPV est mais relacionado com
dficits cognitivo e comportamental.
40.6.1.4 Morbidades graves no perodo neonatal
Morbidades graves no perodo neonatal, como a displasia broncopulmonar, principalmente
quando evoluem para bronquiolite obliterante, esto relacionadas com frequentes reinternaes hospitalares, maiores taxas de falha no crescimento e desnutrio crnica, situaes
que so responsveis por atraso significativo no desenvolvimento do RN pr-termo.19,20
40.6.2 Anormalidades do desenvolvimento
As principais anormalidades do desenvolvimento observadas no acompanhamento do RN
prematuro podem ser dividas de acordo com a idade de apresentao, e esto alistadas no
Quadro 11.
Quadro 11 - Anormalidades do desenvolvimento observadas nos RN prematuros de muito baixo peso de
nascimento
At dois anos de idade
Dificuldades alimentares
Distonias transitrias
Atraso na linguagem
Surdez
Cegueira
Baixo escore nos testes
Paralisia cerebral
Idade escolar
Comprometimento cognitivo
Alteraes na coordenao motora
Alterao na percepo visoespacial
Transtorno/dficit de ateno e hiperatividade
(TDAH)
Transtorno bipolar do humor (TBH)
Alteraes auditivas
Alteraes oftalmolgicas, estrabismo
Necessidade de educao especial
146
Crianas nascidas prematuras apresentam com mais frequncia problemas visuais, como
estrabismo e defeitos de refrao, e distrbios na coordenao motora fina. Esses problemas podem interferir no desempenho escolar e, em geral, coexistem.20
Anormalidades no neurodesenvolvimento so mais acentuadas na presena de deficincia
de micronutrientes, como zinco e outros oligoelementos. A deficincia de cidos graxos
essenciais durante o desenvolvimento inicial do crebro associa-se com hipomielinizao
e retardos motor e cognitivo. Por isso, fundamental a nutrio adequada intrauterina
durante a internao na UTI neonatal e no acompanhamento, sobretudo no primeiro ano
de vida.5,17,1
40.6.3 Avaliao do desenvolvimento nas consultas de rotina
Como os testes so baseados em crianas nascidas a termo, para adequao ao padro
de desenvolvimento considera-se como parmetro de avaliao a idade corrigida (IC) ou
ps-concepcional at os dois anos de idade da criana, pois o desenvolvimento depende
fundamentalmente da idade gestacional e no do peso de nascimento.
As variveis avaliadas no neurodesenvolvimento so:
Motricidade (fina e ampla).
Cognio.
Aprendizagem.
Comportamento.
Viso.
Audio.
Linguagem.
Empregam-se testes, que so uma forma de triagem do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), ou escalas, que permitem uma avaliao mais detalhada e sistematizada do
desenvolvimento.
Os testes de triagem atualmente disponveis so:
Denver, AIMS (Alberta Infant Motor Scale).
GM (General Movements).
MAI (Movement Assessment of Infant).
TIMP (Test of Infant Motor Performance).
Deve-se destacar que nenhum desses testes tem padronizao, mas apresentam boa validade e fidedignidade, o que os torna adequados para acompanhar a evoluo do desenvolvimento da criana e fazer comparaes entre amostras brasileiras.
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Ser abordado em detalhes o teste de triagem de Denver, devido a sua ampla utilizao na
rotina ambulatorial.
O teste de Denver, em sua verso 2 (Denver II) usado para triagem de eventuais atrasos no desenvolvimento, e no para diagnstico de anormalidade. Sua aplicao, quando
comparada com a de outras escalas, rpida e recomendada na consulta de rotina at os
seis anos de idade. O teste permite a avaliao de quatro reas: motricidades ampla e fina,
adaptativa, pessoal-social e linguagem.
A maior vantagem desse teste de triagem a praticidade de sua aplicao, embora seja
indispensvel consultar seu manual para aplicao e interpretao corretas. Considera-se a
avaliao da me na forma de relatos das capacidades (marcado com R no grfico de Denver
quando o comportamento relatado est adequado para a idade), mas sempre que possvel
deve haver observao do examinador no grfico apropriado para a anotao. Quando a
criana no consegue atingir uma determinada funo, importante qualific-la. Por exemplo: criana com um ano e cinco meses de idade, um ano e um ms de idade corrigida que
no caminha adequadamente, consegue caminhar com o apoio das mos ou do tronco?
A qualificao do teste de Denver, embora mais trabalhosa, melhora
a acurcia diagnstica, sendo muito til no acompanhamento do
desenvolvimento.
A maior limitao quando se avalia RN pr-termo de muito baixo peso a discrepncia
de resultados de acordo com a idade considerada para avaliao: se empregada a idade
cronolgica, h elevado ndice de falso - positivo para anormalidade; por outro lado, a idade corrigida poder superestimar normalidade (exceto para linguagem). Recomenda-se
empregar a idade corrigida na triagem. Sempre que possvel, o teste deve ser aplicado em
perodos pr-definidos de reconsultas. Frente a indcios de comprometimento, necessria
a confirmao utilizando-se as escalas Bayley. Essas escalas tambm podem ser utilizados
de rotina aos seis oito meses, 12 meses e 24 meses de idade corrigida.
Nas reconsultas, avaliam-se os marcos do desenvolvimento neuromotor e as aquisies
motoras, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Devem ser avaliados: tnus passivo,
postura, fora muscular, mobilidade ativa. Alteraes observadas no primeiro ano de vida
podem significar ou no paralisia cerebral, uma vez que distonias transitrias podem ser
normais, desaparecendo no segundo ano de vida. So distrbios transitrios do tono muscular, como persistncia de reflexos primitivos no lactente maior.16
A maioria das alteraes neurolgicas e sensoriais graves diagnosticada a
partir dos dois anos de idade corrigida. O profissional de sade da ateno
bsica deve realizar a triagem nas consultas de superviso de sade.
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nos RN prematuros extremos (idade gestacional inferior a 28 semanas ou peso de nascimento abaixo de 750g). Os transtornos de aprendizagem so diagnosticados quando os
escores esto dois desvios padro abaixo da mdia (-2 DP) em testes padronizados de
matemtica, leitura e escrita. Aps os trs anos de idade, emprega-se como referncia a
idade cronolgica.
40.6.4 Interveno
Uma vez detectado o risco de dficits no desenvolvimento, feito o diagnstico e a seguir
a interveno. No entanto, trata-se de um processo contnuo, ou seja, uma vez detectado o
risco iniciam-se as orientaes visando preveno com estimulao essencial.
O SNC do RN prematuro tem plasticidade, ou seja, mesmo havendo reas lesadas, outras
reas do crebro podero assumir as funes daquelas que no esto atuando, desde que
se inicie em tempo oportuno um trabalho de interveno essencial.
A interveno precoce pode ser iniciada com orientao famlia. O profissional deve
auxiliar os pais dos RN a compreenderem todos os aspectos de desenvolvimento que a
prematuridade envolve, evitando que eles comparem seu filho com outras crianas nascidas a termo.
Os pais devem ser ajudados para que consigam concentrar-se nas aptides
que o seu filho est sendo capaz de desenvolver e no naquilo que ele
poderia ter sido capaz.
Dessa forma, toda energia e expectativas dos pais ou cuidadores ser canalizada para reforar o crescimento e desenvolvimento potenciais da criana.
A estimulao precoce pode ser desenvolvida pelo profissional capacitado, pela famlia e
pela escola. frequente a necessidade de suporte pedaggico para avaliao das capacidades cognitivas do RN prematuro e orientao precoce. O ambiente social propcio, familiar
e extrafamiliar, oferece os melhores resultados para a criana atingir seu desenvolvimento
potencial. Viabilizar a estimulao adequada da criana sua etapa evolutiva e auxiliar na
estruturao emocional, fsica e social so desafios para os profissionais. O profissional deve
ser capaz de reconhecer o momento timo para a estimulao, pois, se muito precoce,
pode gerar tenses na criana e na famlia; e, se tardia, resulta em recuperao parcial das
etapas atrasadas. O momento crtico para intervir aquele em que a criana est mais vulnervel e deve ser continuamente acompanhada.
Referncias
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infants delivered by pre-eclamptic mothers. Acta. Paediatr., [S.l.], v. 96, p. 1738-1742, 2007.
16. RUGOLO, L. M. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro
extremo. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 81, p. S101-S110, 2005.
17. DENNE, S. C.; POINDEXTER, B. B. Evidence supporting early nutritional support with
parenteral amino-acid infusion. Semin. Perinatol., [S.l.], v. 31, p. 56-60, 2007.
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<http://members.shaw.ca/growthchart/Fenton%20WHO%20growth%20chart%2008.pdf>
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