CONSTIPAÇÃO

Dr. Jonio Aruda Luz Ms.C.

2008
 Constipação
Introdução

A constipação intestinal é um sintoma

comum, eventualmente a queixa GI mais
freqüente. Desde longa data se atribui grande
importância ao funcionamento regular do
intestino.

E.g., pode-se aceitar que esse sintoma

ocorre em cerca de 20% da pop Oc, sendo
mais frequente em mulheres, em não
brancos, em crianças e idosos.
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1. Definição

• Constipação é um sintoma, não uma doença.

• Pode representar a manifestação de diversas enfermidades de variada etiologia como: distúrbios

metabólicos orgânicos, defeito de inervação extrínseca do cólon, relação com uso de fármacos.

• Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma anormalidade específica é encontrada, sendo a

obstipação considerada de natureza funcional..

• Existem diversos fatores epidemiológicos de risco associados, como idade avançada, sexo
feminino, baixo nível sócio-econômico e nível educacional mais baixo.

• Inicialmente, durante a investigação, devem-se excluir causas orgânicas para posteriormente

definir se a constipação é funcional.
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Diagnóstico baseado nos critérios de ROMA III, o qual requer a presença

de 2 ou mais sintomas relacionados, por pelo menos 3 meses, com início
do sintoma pelo menos 6 meses antes do estabelecimento do diagnóstico.

(critérios de Roma-III):

1-esforço excessivo em mais que 25% das evacuações

2-fezes endurecidas ou fragmentadas em mais que 25% das evacuações
3-sensação de evacuação incompleta em mais que 25% das evacuações
4-sensação de bloqueio anorretal em p. menos 25% das evacuações
5-necessidade de manipulação digital para facilitar a evacuação
6-menos que 3 evacuações por semana
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2. Patogênese
• São muitas as causas de constipação .
• A constipação pode ocorrer como resultado do consumo insuficiente de
fibras e fluidos, de condições relacionadas a inatividade, uso de alguns
medicamentos ou ser decorrente de causas orgânicas, como estruturais do
cólon, reto e ânus, distúrbios metabólicos, doenças neurológicas,
transtornos psiquiátricos ou, ainda, ter como causa distúrbios funcionais
inerentes ao intestino (inércia colônica, síndrome do intestino irritável).

• Uma revisão das possíveis causas ajuda distinguir entre dismotilidade e

doença do assoalho pélvico.
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2. Patogênese
Distúrbios de motilidade:
Distúrbios de motilidade podem ser associados com:
• Fatores psiquiátricos
– depressão
– abuso sexual
– atitudes incomuns aos alimentos e função intestinal
• Nutrição inadequada
– ingestão inadequada de fibras e de líquidos

• Drogas
• Inertia coli ou constipação por trânsito lento
• Síndrome do intestino irritável
• Miopatia intestinal
• Causas neurológicas (raras)
– lesão medular
– doença de Parkinson
– esclerose múltipla
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2. Patogênese

 Distúrbios do assoalho pélvico:

• Disfunção do assoalho pélvico e/ou do esfíncter externo ( síndrome do assoalho
pélvico espástico, anismo, discinergia )
• Obstrução do assoalho pélvico
– prolapso retal
– enterocele
– retocele
– intussuscepção retal
• as condições acima também podem ser conseqüências da constipação e do esforço
excessivo repetitivo para evacuar.
• As causas mais comuns de constipação são:

 constipação funcional ou trânsito colônico lento

 síndrome do intestino irritável (SII)
 obstrução do trânsito
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2. Patogênese
• Estudos mostram que as funções colorretais não são
significativamente afetadas pelo envelhecimento. Portanto, a
constipação em idosos e.g., não é causada pela idade, mas pelo
acúmulo de fatores promotores de constipação, como doenças
crônicas, neurológicas e psiquiátricas, imobilidade, medicamentos,
nutrição inadequada, etc.

• Na infância -* funcional, não orgânica. No entanto, quando não há

resposta ao tratamento ou quando há uma evacuação tardia de
mecônio ou outros sinais de alarme, há o risco de doença de
Hirschsprung.

• A constipação em crianças também pode ser associada a causas

específicas como educação coercitiva, abuso sexual ou medo de
evacuar.
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3. Fatores de Risco

Situações, grupos e fatores de risco:

• bebês e crianças
• idade superior a 55 anos
• cirurgia abdominal ou perianal/pélvica recente
• gestação tardia
• mobilidade reduzida
• dieta inadequada (fibras ou fluidos)
• uso de muitas medicações (*idosos )
• abuso de laxantes
• Co-morbidades
• pacientes terminais
• viagem
• história de constipação crônica
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4. Diagnóstico

Exame físico
• percussão (avaliar distensão gasosa)
• Massa fecal
• A inspeção da região anal durante a manobra de esforço
evacuatório pode demonstrar prolapso da mucosa retal.
• toque retal e anuscopia
- podem demonstrar a presença de massas não fecais ou
anormalidades (tumores, hemorróidas, fissuras, fístulas, prolapso,
neoplasias), bem como avaliar o tônus do esfíncter anal
- presença de sangue
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4. Diagnóstico clínico
• Não existem padrões psicológicos específicos
para os pacientes com CF, mas, em geral, nos
casos mais graves, têm sido descritos
distúrbios psicológicos e depressão.
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4. Diagnóstico

• Doenças orgânicas, metabólicas e endócrinas devem ser excluídas,

com pesquisa de sangue oculto nas fezes, hemograma, função
tireoidiana e dosagem de cálcio.

• RX simples pode sugerir megacólon, e o enema baritado é útil para

excluir megacólon e obstrução colorretal.

• Sigmoidoscopia e colonoscopia: são úteis para excluir doenças

estruturais (fissuras, estenoses e tumores).
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4. Diagnóstico

• Não há um consenso claro sobre quais testes e em que ordem eles

devem ser realizados na avaliação do paciente constipado.

• A SII, por exemplo, permanece uma das condições mais difíceis de

diagnosticar devido à sua fisiopatogenia ainda incerta e pela falta
de testes diagnósticos específicos.

• Manometria anorretal, defecografia, eletromiografia e radiografia de

tempo de trânsito colônico são complexos, demandam tempo e
requerem recursos nem sempre disponíveis fora de centros
acadêmicos bem equipados.
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4. Diagnóstico

Principais sintomas de alarme (* pacientes > de 50a a )

• constipação de início recente

• anemia
• perda de peso
• perda anal de sangue
• pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo
• mudança súbita no padrão de defecação e aparência das fezes
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5-Tratamento
Os pacientes devem ser convencidos que a falta
de evacuações por apenas dois ou três dias faz
parte de seu hábito e é destituída de risco. O
tratamento da constipação envolve medidas
comportamentais e farmacológico.
Medidas comportamentais
1-Dieta rica em fibras (20 a 30g/dia)
2-Atividade física
3-Reeducação de hábitos
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Tratamento
Fibras – 2/3 devem ser fibras insolúveis.
Substituir os produtos elaborados com farinha
refinada por produtos integrais (pães e
cereais), os sucos artificiais por sucos de
frutas naturais, e parte das carnes por
legumes.
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Terapêutica
Alimentos fibras(g)
-cereais de cultura de aveia 17
-germe de trigo 14
-Amendoins 6,8
-Coco ralado 6,6
-Passas 4,2
-Abacate 3,9
-Uvas 2,7
-Laranja 1,7
-Ervilhas 3,5
Brócolis 3,5
Milho 2,1
Pão francês 2,7
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5-Tratamento
O uso abusivo e crônico de laxantes em idosos torna
essa população mais difícil de tratar. Todo esforço deve
ser feito para educar esses pacientes a respeito da
sequência de eventos que possam levar a constipação
e o efeito do uso abusivo de medicações.
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Tratamento medicamentoso

a)- incrementadores do bolo fecal (substâncias capazes

de reter água). Fibras
A fermentação das fibras pelas bactérias leva a 2 efeitos
importantes:
1-produz AGCC com tropismo pelo epitélio colônico
2-aumento da quantidade de bactérias
-> aumentam a motilidade, amolecem as fezes.
•Plantago ovata (fibras solúveis e insolúveis) ou Psylium
(fibras solúveis).
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Tratamento medicamentoso

•As fibras insolúveis pouco fermentáveis,

incorporam pouca água e são eliminadas intactas.
•As fibras solúveis incorporam água rapidamente e
são decompostas no cólon.
As fibras devem ser usadas com líquidos, uma vez
que a diluição constitui precaução importante contra
a obstrução que pode ocorrer no esôfago ou
intestino.
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b)-lubrificantes: são substâncias oleosas, não
digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o
deslizamento das fezes. Não são recomendados para
uso prolongado.
*óleo mineral
c)- agentes osmóticos: são substâncias que
sequestram água do sangue através da mucosa do
cólon e da luz intestinal por osmose, produção de
mediadores inflamatórios.
*sais de magnésio
*lactulose, sorbitol, manitol
*PEG
Não devem ser usados por tempo prolongado
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5. Tratamento
d)- laxantes: são substâncias que aumentam a
motilidade intestinal através do estímulo dos
plexos mioentéricos do cólon.
-é provável que induzam a um baixo G de
inflamação limitada aos intestinos -> acúmulo de
água e eletrólitos e estimular a motilidade
intestinal.
*antraquinônicos (sene, aloe e cáscara). São pouco
absorvidos. Promovem grandes contrações do
cólon. Efeito 6 –12h após.
*estimulantes químicos/ polifenol -> bisacodil e
fenolftaleina.
*tegaserode (agonista parcial do Rc 5-HT
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6. Considerações finais

• Com tantas opções terapêuticas disponíveis, a escolha do laxativo

é dependência da experiência pessoal do médico.
• Formadores de massa não são sempre efetivos e podem até
mesmo causar impactação fecal.
• Soluções de PEG vêm sendo cada vez mais utilizadas.
• Amaciadores de fezes geralmente são eficazes.
• Os agonistas seletivos para Rc 5-HT4 tem se mostrado seguro
como novas opções farmacológicas, atuando por estimulação do
reflexo peristáltico
• A estratégia principal, no entanto, é a de sempre iniciar com
mudanças dietéticas e de hábitos antes do uso de laxantes.
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7. Prevenção

• Conheça o que é normal e não dependa de laxantes

• Dieta balanceada que inclua grãos, frutas frescas e vegetais
• Ingerir líquido suficiente
• Exercite-se regularmente
• Tenha tempo livre para utilizar o banheiro sem interrupções
• Não ignore a necessidade de evacuar