Nome do Paciente: _________________________________________________________ RG N 0.

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Nome do Profissional Responsável: _______________________________________________________________

Registro de Classe (CRM, CREFITO, COREM...): ______________

Patologia a ser examinada: ___________________________________________________________________

Data da realização: ____/_____/_________.

Declaro que o profissional acima indicado, forneceu-me todas as explicações e informações relacionadas ao processo que serei
submetido(a). Estou ciente que serei submetido a perguntas e exame físico por pessoas ligadas a area da saúde, com o intuito de
atendimento e/ou aprendizado.

Por tal razão, autorizo a realização do processo acima identificado.

Informo que concordo, expressamente, com a execução de fotografias, filmagens, gravações e outros serviços afins, destinados
ao estudo médico, e autorizo desde já a exibição desse material em palestras, congressos, jornadas e eventos médico-científicos,
contanto que seja preservada minha identidade.

Declaro também que nada omiti em relação à minha saúde e que informei todos os medicamentos que eventualmente esteja
utilizando, assim como anteriores ocorrências de reações alérgicas e que concordo que esta declaração passe a fazer parte
integrante do prontuário médico, ficando o profissional da saúde e o estabelecimento hospitalar autorizados a utilizá-la no amparo
e defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa à minha pessoa.

Finalmente, declaro que tenho ciência de que este termo contém. Por ser a expressão da verdade, firmo o presente em duas vias
de igual teor e forma.

Curitiba, _______ de ______________________ de ________. __________________________________

assinatura paciente ou responsável legal

DECLARAÇÃO PROFISSIONAL DA SAÚDE

Declaro para os devidos fins, que esclareci o(a) paciente e/ou seu(ua) responsável, sobre o processo de estudo,
objetivo proposto, resultados esperados, possíveis tratamentos alternativos.
Respondi a todas as perguntas formuladas pelo(a) paciente e/ou responsável e acredito ter sido compreendido.

Curitiba _____ de ___________________ de ________. __________________________________________

assinatura, nome legível e carimbo
com número de registro de classe