Ficha de Inscrição Nº

Data: _____ / _____ / 2010

Castelo de Paiva, 7 de Outubro de 2010

Viatura

4x4 Quad Moto

Marca Modelo Matricula

Seguradora Apólice Data / / 2010

Condutor

Nome Completo

B. I. Carta Condução Nº Data Nasci. / /

Morada

Localidade Código Postal

Telefone E-mail

Acompanhantes

1 - Nome Completo

B.I. Idade Telefone

2 - Nome Completo

B.I. Idade Telefone

3 - Nome Completo

B.I. Idade Telefone

4 - Nome Completo

B.I. Idade Telefone

Pagamento

Viatura + Condutor 40 , 00 €

Nº Acompanhantes x 40 , 00 €

Valor Total da Inscrição = , 00 €

Termo de Responsabilidade
Eu, responsável pela viatura
em cima mencionada, declaro que autorizo o meu Filho / Acompanhante menor de 18 anos a participar
no 3º Raid TT JRCPOWER, que se realiza em Castelo de Paiva no dia 13 de Novembro de 2010, ficando
ao encargo e assumindo todas as responsabilidades daí correntes.

Tomei total conhecimento e assino:

JRCPOWER jrcpower@hotmail.com
Ladroeira – Castelo de Paiva http://jrcpower.blogspot.com
4550-027 Bairros Tel: 912 429 036 / 914 054 123 / 914 014 409
Aveiro