Vertigem e tontura

Autores
1
Mauricio Malavasi Ganança
2
Heloisa Helena Caovilla
Publicação: Jan-2007

1 - Como mantemos estável o equilíbrio corporal?

O equilíbrio é uma função sensório-motora que visa estabilizar o campo visual e manter a
postura ereta. O equilíbrio corporal estável no meio ambiente é determinado pela integração
funcional de informações das estruturas sensoriais dos sistemas vestibular (formado pelo
labirinto, nervo vestibular e suas vias, núcleos e inter-relações no sistema nervoso central),
visual e proprioceptivo, nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob a coordenação do
cerebelo.

2 - Qual é o mecanismo do equilíbrio corporal?

O labirinto informa sobre os movimentos da cabeça; os olhos, sobre a posição e movimentação

do corpo no meio ambiente; os receptores de pressão da pele, sobre a parte do corpo em
contato com o solo; os receptores dos tendões, músculos e articulações, sobre as partes do
corpo em movimento e o sistema nervoso central processa as informações recebidas,
mantendo o corpo equilibrado.

Informações-padrão, processadas em centros inconscientes e automáticos, desencadeiam

reflexos vestíbulo-oculares e reflexos vestíbulo-espinais adequados. Os reflexos vestíbulo-
ocularesoriginam movimentos oculares que propiciam uma visão clara à movimentação da
cabeça e os reflexos vestíbulo-espinais produzem movimentos corporais compensatórios que
mantêm a estabilidade da cabeça e do corpo. O sistema nervoso central controla e reajusta
estes reflexos para manter a orientação espacial, a locomoção e a postura. O desequilíbrio
corporal ocorre quando há conflito na integração das informações vestibulares, visuais e
proprioceptivas.

3 - O que é tontura?

Tontura é um sintoma de perturbação do equilíbrio corporal que pode ocorrer em diferentes

doenças, interferindo em maior ou menor grau nas atividades diárias e na qualidade de vida
dos pacientes. As tonturas podem ser leves, moderadas ou intensas; esporádicas, freqüentes
ou constantes. Há diversos tipos de tontura: atordoamento, sensação de “cabeça leve”,
impressão de queda iminente, instabilidade, sensação de flutuação, sensação de rotação no
meio ambiente, desvio à marcha, desequilíbrio, desorientação espacial, etc.

4 - Qual a origem das tonturas?

Há estimativa de que as tonturas originam-se de distúrbios labirínticos em cerca de 85% dos

casos. As tonturas também podem ser causadas por distúrbios visuais, neurológicos,
psíquicos, vasculares ou metabólicos.
Causas comuns de vestibulopatias são:
• traumas de cabeça e pescoço;
• infecções por bactérias ou vírus;
• substâncias: nicotina, cafeína, álcool, maconha, anticoncepcionais, sedativos,
tranqüilizantes, antiinflamatórios não-hormonais ou antibióticos;
• erros alimentares;
• tumores;
• envelhecimento;
• distúrbios vasculares: hipertensão ou hipotensão arterial, arteriosclerose;

1
Professor Titular de Otorrinolaringologia da UNIFESP;
Coordenador do Programa de Mestrado em Ciências do Movimento Corporal da UNIBAN.
2
Professora Livre Docente da Disciplina de Otoneurologia da UNIFESP.
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 • doenças metabólicas: hiper ou hipoglicemia, hiper ou hipoinsulinemia, hiper ou
hipotireoidismo, hipercolesterolemia;
• anemia;
• afecções cervicais;
• doenças do sistema nervoso central;
• alergias;
• distúrbios psiquiátricos.

5 - O que é vertigem?

Vertigem é o tipo mais freqüente de tontura. Caracteriza-se por sensação de rotação: o

paciente sente que está rodando no meio ambiente ou que o ambiente gira em torno dele. As
vertigens posicionais, que ocorrem em determinada posição da cabeça, ou de posicionamento,
à mudança de posição da cabeça, constituem os tipos mais comuns de vertigem.

6 - Qual a prevalência das tonturas?

Competindo com cefaléia e “dor nas costas”, tontura é um sintoma muito comum em
consultórios médicos. O sexo feminino é o mais acometido. Cerca de 40% dos adultos relatam
tontura em alguma ocasião de suas vidas. Os diferentes tipos de tontura podem ocorrer em
crianças, adolescentes e adultos, sendo mais freqüentes em idosos. Algumas estatísticas
evidenciam a queixa de tontura em 81% a 91% dos idosos atendidos em ambulatórios de
geriatria e em 1% das crianças atendidas em ambulatórios de neuropediatria.

7 - Como reconhecer que uma criança tem tontura?

Crianças com doença do sistema vestibular geralmente têm dificuldade de descrever o que
sentem. Um mal-estar ou desconforto indefinido pode ser o equivalente da tontura. Mau
rendimento escolar e atraso ou distúrbio da linguagem escrita ou falada podem indicar a
presença de labirintopatia.

8 - Quais sintomas costumam estar associados às tonturas?

Inter-relações entre o sistema vestibular, sistema auditivo e estruturas do sistema nervoso

central podem associar as tonturas a outros sintomas, como náuseas, vômitos, suor, palidez,
pré-síncope ou síncope, ruído no ouvido ou na cabeça (genericamente denominado de
zumbido), perda auditiva, dificuldade para entender, hipersensibilidade a sons, distúrbio da
memória, dificuldade de concentração, fadiga física e mental.

9 - Qual o impacto da tontura na qualidade de vida?

A tontura freqüentemente gera insegurança física e psíquica, que podem levar a ansiedade,
depressão e medo. O paciente com tontura poderá ter dificuldades para efetuar atividades
domésticas, sociais ou profissionais. Há quadros clínicos incapacitantes.

10 - Como são conhecidas as doenças do labirinto que provocam vertigem e outros tipos
de tontura?

As doenças do labirinto que provocam vertigem e outros tipos de tontura são popularmente
conhecidas como “labirintites”. Esta designação é imprópria, porque nem sempre o substrato
fisiopatológico é de natureza inflamatória. Labirintopatia é o termo correto para designar uma
doença do labirinto. Vestibulopatia é o termo adequado para indicar a afecção do sistema
vestibular, que inclui labirinto, nervo vestibular, núcleos e inter-relações no sistema nervoso
central.

11 - Como avaliar o paciente com vertigem e outros tipos de tontura?

A avaliação otoneurológica, baseada na interpretação da história clínica do paciente com

tontura e em um conjunto de procedimentos para a investigação funcional da audição e do
equilíbrio corporal, é essencial para estabelecer o diagnóstico sindrômico, topográfico e
etiológico. Eventuais exames laboratoriais podem auxiliar na busca de uma causa. O
diagnóstico otoneurológico é fundamental para orientar o tratamento dos pacientes com
tontura.

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12 - Quais são as principais avaliações complementares na busca da etiologia das
tonturas?

A identificação de fatores etiológicos depende freqüentemente da realização de exames

subsidiários como hemograma, colesterol total e frações, T3, T4 e TSH, glicemia em jejum,
curva glicêmica e insulinêmica. Avaliações por outras especialidades médicas como
cardiologia, endocrinologia, neurologia, psiquiatria, ortopedia, reumatologia ou geriatria podem
ser indispensáveis. Tomografia computadorizada de ossos temporais, ressonância magnética
de mastóides e ressonância magnética encefálica são os exames de imagem mais solicitados.

13 - Como classificar as doenças que acometem o sistema vestibular?

As doenças do labirinto e/ou do ramo vestibular do oitavo nervo craniano são denominadas de
vestibulopatias periféricas e as que comprometem estruturas vestibulares no sistema nervoso
central (núcleos, vias e inter-relações) são chamadas de vestibulopatias centrais.
Vestibulopatias podem ser primárias, quando as alterações funcionais originam-se nas
estruturas do sistema vestibular ou podem ser secundárias a problemas clínicos em outros
órgãos ou sistemas.

14 - Quais são as características da história clínica na vertigem aguda?

As crises vertiginosas intensas costumam ter início súbito e podem durar segundos, minutos,
horas ou vários dias. Habitualmente são acompanhadas de náuseas e vômitos, além de suor,
palidez, mãos frias, palpitações, impressão de desmaio ou perdas fugazes de consciência.
Crises mais severas podem provocar diarréia ou micção espontânea. Nas crises intensas pode
ser impossível ficar de pé ou andar. As modificações de posição da cabeça ou do corpo
agravam os sintomas.

15 - Quais são as características da história clínica na vertigem e outros tipos de tontura

nas vestibulopatias crônicas?

Vertigem ou outros tipos de tontura podem ocorrer isoladamente ou associados a outros

sintomas, como perda auditiva, zumbido no ouvido, hipersensibilidade a sons, náuseas,
vômitos, desequilíbrio e/ou quedas. Há quadros clínicos em que o diagnóstico sindrômico e
topográfico são sugeridos pelos sintomas, como por exemplo, na vertigem posicional
paroxística benigna em que a vertigem postural é o sintoma predominante, ou a combinação de
sintomas, como na doença de Menière, caracterizada pela tétrade sintomática constituída por
vertigem, perda auditiva, zumbido e plenitude aural.

16 - O que é possível obter com a avaliação otoneurológica?

A avaliação otoneurológica possibilita a confirmação de alterações auditivas e ou vestibulares;

a localização periférica ou central da irritação ou lesão vestibular; a identificação do(s) lado(s)
acometido(s); a intensidade do quadro clínico, o prognóstico; delinear o tratamento
personalizado e monitorar os sinais da doença otoneurológica durante a terapia.

17 - Quais são os procedimentos que constituem a avaliação otoneurológica?

A avaliação otoneurológica compreende anamnese, exame otorrinolaringológico e testes

funcionais do sistema auditivo e do sistema vestibular.

A anamnese deve incluir a caracterização do início da tontura e dos sintomas associados, sua
duração, intensidade, constância ou intermitência, progressão, estabilização ou regressão,
fatores de melhora ou agravamento, concomitância com outras doenças. Antecedentes
pessoais e familiares devem ser investigados. O exame otorrinolaringológico pode encontrar ou
afastar causas na garganta, nariz e ouvidos.

A avaliação funcional básica do sistema auditivo inclui audiometria e imitanciometria. Outros

testes como pesquisa dos potenciais evocados de tronco encefálico ou eletrococleografia,
podem ser necessários. A avaliação funcional do sistema vestibular inclui pesquisa do
equilíbrio estático (com o indivíduo de pé, parado, com olhos abertos e depois fechados) e do
equilíbrio dinâmico (à marcha, com olhos abertos e depois fechados) e o estudo de
determinados movimentos oculares. Nistagmografia (electronistagmografia,

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vectoelectronistagmografia ou videonistagmografia) é o procedimento de registro do nistagmo e
outros movimentos oculares.

18 - O que é nistagmo?

Nistagmo é o principal elemento de avaliação funcional do sistema vestibular. É um movimento

ocular dotado de componentes lento e rápido que se sucedem alternadamente. A direção do
componente rápido determina a direção do nistagmo, por convenção. Pode ocorrer
espontaneamente ou ser provocado por estímulos visuais, posturais, rotatórios ou térmicos.

19 - Quais são as provas incluídas na avaliação otoneurológica?

Provas que pesquisam nistagmo de posicionamento e posicional, nistagmo espontâneo,

nistagmo semi-espontâneo, movimentos sacádicos, rastreio pendular, nistagmo optocinético,
nistagmo per-rotatório e nistagmo pós-calórico e a prova de auto-rotação cefálica são
habitualmente incluídas na avaliação otoneurológica. O indivíduo hígido tem um padrão de
comportamento qualitativo e quantitativo em cada procedimento. Modificações deste padrão
caracterizam a disfunção vestibular periférica ou central.

20 - Como são pesquisados o nistagmo de posicionamento e o nistagmo posicional?

O nistagmo de posicionamento é pesquisado à prova de Dix-Hallpike. Sentado em uma maca,

o paciente vira a cabeça 45 graus para o lado a ser avaliado. A seguir, com o auxílio do
examinador, é deitado rapidamente para trás, mantendo a cabeça pendente e inclinada 45
graus para o lado avaliado por cerca de 30 segundos. Depois do desaparecimento do
nistagmo, o paciente volta à posição sentada e a manobra é repetida para o outro lado. O
nistagmo posicional é pesquisado nos decúbitos laterais direito e esquerdo. Os parâmetros de
avaliação são vertigem concomitante e direção, latência, paroxismo e fatigabilidade do
nistagmo.

21 - Como são pesquisados o nistagmo espontâneo e o nistagmo semi-espontâneo?

O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar frontal, com olhos abertos e depois fechados. A
pesquisa do nistagmo semi-espontâneo é realizada ao desvio do olhar inferior a 30 graus da
linha média, para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo. A identificação da direção
destes movimentos oculares é o parâmetro mais importante de avaliação.

22 - Como são pesquisados os movimentos sacádicos, o rastreio pendular e o nistagmo

optocinético?

Os movimentos sacádicos são pesquisados ao acompanhamento visual de um ponto luminoso

que se move em uma barra no plano horizontal. Os parâmetros de análise são latência,
velocidade e precisão destes movimentos oculares rápidos.

O rastreio pendular é a movimentação ocular pesquisada ao acompanhamento visual do

movimento sinusoidal de um ponto luminoso em uma barra. Os parâmetros analisados são tipo
e ganho.

O nistagmo optocinético é o movimento ocular pesquisado ao acompanhamento visual de

pontos luminosos que se movem, no plano horizontal, para um lado e depois para o outro. Os
parâmetros avaliados são ganho e velocidade em cada direção, e a simetria das respostas.

23 - Como é realizada e interpretada a prova rotatória pendular decrescente?

Na prova rotatória pendular decrescente, uma cadeira giratória realiza um movimento

sinusoidal periódico com amplitude decrescente. O paciente, com os olhos fechados, tem a sua
cabeça fletida 30 graus para a frente, estimulando os canais semicirculares laterais. Os
parâmetros de análise são direção, velocidade e simetria do nistagmo per-rotatório em sentido
anti-horário e horário da rotação.

24 - Como é realizada e interpretada a prova calórica?

A prova calórica pode ser realizada por meio de estimulação térmica fria e quente, com ar ou
com água, em cada ouvido separadamente. O paciente é deitado em posição supina com a
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cabeça inclinada 30 graus em relação ao plano horizontal, para a estimulação dos canais
semicirculares laterais. Os parâmetros de análise são direção e velocidade do nistagmo pós-
calórico, com olhos fechados. O efeito inibidor da fixação ocular é investigado à comparação da
intensidade do nistagmo pós-calórico com olhos fechados e abertos.

25 - Como é realizada e interpretada a prova de auto-rotação cefálica?

A prova de auto-rotação cefálica compara a posição dos olhos e a da cabeça, durante a

movimentação cefálica no plano horizontal e depois vertical. Uma coroa com um sensor de
velocidade é ajustada ao redor da cabeça do paciente e o computador estima ganho, fase e
simetria dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e vertical, nas freqüências fisiológicas da
movimentação da cabeça.

26 - Quais os principais sinais à avaliação otoneurológica na fase aguda das

vestibulopatias periféricas?

Os principais sinais à avaliação otoneurológica nos episódios vertiginosos agudos das

vestibulopatias periféricas, que acometem labirinto e/ou nervo vestibular, são:
• dificuldade ou impossibilidade de ficar de pé ou andar;
• nistagmo espontâneo geralmente horizontal, rotatório ou horizonto-rotatório com os
olhos abertos, que costuma bater para o lado oposto do ouvido lesado;
• nistagmo semi-espontâneo na mesma direção do nistagmo espontâneo, intensificado
no olhar cardinal para o qual este último bate.
Não é possível realizar os demais procedimentos da avaliação otoneurológica, sob risco de
agravamento dos sintomas. A avaliação deve ser efetuada assim que o paciente melhore
substancialmente da tontura, com desaparecimento das náuseas e vômitos.

27 - Quais os principais sinais à avaliação otoneurológica na fase subaguda ou crônica

das vestibulopatias periféricas?

Fora da crise vertiginosa, os pacientes com disfunção vestibular periférica podem apresentar
alterações de uma ou mais provas da avaliação otoneurológica, em comparação com o padrão
normal. Além disso, não apresentam sinais sugestivos de comprometimento vestibular central.
Os achados anormais mais comuns, que podem ocorrer isoladamente ou em diferentes tipos
de combinação, são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional com vertigem, latência,
paroxismo e fatigabilidade; nistagmo espontâneo com os olhos fechados; preponderância
direcional na prova rotatória pendular decrescente; hipo ou hiperexcitabilidade na prova
calórica, e alterações dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e/ou vertical na prova de auto-
rotação cefálica.

28 - Quais os principais sinais à avaliação otoneurológica das vestibulopatias centrais?

Os pacientes com disfunção vestibular central podem apresentar alterações de uma ou mais
provas, em comparação com o padrão normal e apresentam sinais sugestivos de lesão
vestibular central. Os achados anormais mais comuns, que podem ocorrer isoladamente ou em
combinação, são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional sem vertigem, latência,
paroxismo e fatigabilidade; nistagmo espontâneo com olhos abertos, não estando o paciente
em crise vertiginosa; nistagmo espontâneo dissociado, em que um olho bate de forma diferente
do outro olho; nistagmo espontâneo alternante, que muda de direção a intervalos geralmente
regulares; nistagmo semi-espontâneo em mais de uma direção cardinal do olhar; alterações
relevantes dos movimentos sacádicos, rastreio pendular e nistagmo optocinético; nistagmo
pós-calórico invertido (nas direções contrárias às esperadas), pervertido (de direção vertical ao
invés de horizontal), dissociado, abolição da componente rápida, com bloqueio do olho no olhar
extremo, durante o efeito da estimulação térmica. A ausência do efeito inibidor da fixação
ocular pode ser observada à comparação da intensidade do nistagmo espontâneo e pós-
calórico com olhos abertos e fechados.

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29 - Quais são os quadros clínicos que freqüentemente apresentam vertigem e outros
tipos de tontura?

Quadros clínicos que freqüentemente apresentam vertigem e outros tipos de tontura são:
• afecções da orelha média e/ou da tuba auditiva,
• cinetose e mal do desembarque,
• doença autoimune da orelha interna,
• doença de Menière e outras formas de hidropisia endolinfática,
• esclerose múltipla,
• fístula perilinfática,
• fobias,
• insuficiência vertebrobasilar,
• isquemia cerebral transitória,
• labirintopatias de origem vascular,
• labirintopatias de origem metabólica,
• migrânea,
• neurite vestibular ou cocleovestibular,
• ototoxicoses,
• presbivertigem ou presbiataxia,
• schwannoma vestibular e outros tumores do ângulo pontocerebelar,
• síndromes cervicais,
• síndrome do pânico,
• trauma labiríntico,
• vertigem paroxística benigna infantil,
• vertigem postural paroxística benigna,
• vertigem psicossomática,
• vertigem recorrente benigna.

30 - Quais são as labirintopatias mais comuns na rotina clínica?

Vertigem posicional paroxística benigna, doença de Menière ou a associação de ambas as

afecções são as hipóteses diagnósticas em 40% a 50% dos casos que vemos diariamente.

31 - Qual é a história clínica dos pacientes com vertigem posicional paroxística benigna?

Os pacientes com vertigem posicional paroxística benigna costumam relatar episódios de

vertigem e/ou enjôo aos movimentos da cabeça, ao deitar-se, virar-se na cama, levantar-se ou
olhar para cima, com intensidade leve, moderada ou severa e geralmente de curta duração
(segundos ou minutos). Os episódios são repetitivos e nos intervalos os pacientes
habitualmente queixam-se de instabilidade à marcha.

A afecção pode ter diferentes causas, como trauma craniano, distúrbios metabólicos e/ou
cardiovasculares, infecções, pós-cirurgia geral ou otológica, ototoxicidade, otite média,
insuficiência vertebrobasilar ou outras doenças labirínticas como doença de Menière e neurite
vestibular. No entanto, é idiopática na maioria dos casos.

32 - Qual é a fisiopatologia da vertigem posicional paroxística benigna?

A vertigem à movimentação cefálica seria desencadeada pela presença indevida de partículas

de carbonato de cálcio provenientes de fragmentação de estatocônios da mácula utricular. O
depósito destas partículas na cúpula do canal semicircular é denominado cupulolitíase. A
flutuação livre das partículas na endolinfa do canal semicircular é chamada de ductolitíase. A
ação da gravidade sobre estes fragmentos de estatocônios informa o sistema nervoso central
que a cabeça está girando. Como os outros sensores de equilíbrio informam que não há
movimento, há um conflito de mensagens que provoca a vertigem. O sistema nervoso central
resolve o conflito e a vertigem cessa.

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33 - Qual é o achado fundamental à avaliação otoneurológica na vertigem posicional
paroxística benigna?

O diagnóstico da vertigem posicional paroxística benigna é feito pela história clínica e pela
avaliação otoneurológica. O achado fundamental é um nistagmo posicional ou de
posicionamento, com latência, paroxismo (de curta duração, com intensidade crescente e a
seguir decrescente) e fatigabilidade (desaparece ou diminui de intensidade com a repetição do
posicionamento desencadeante), acompanhado de vertigem.

34 - Como as características do nistagmo posicional ou de posicionamento identificam o

labirinto e o canal semicircular comprometidos na vertigem posicional paroxística
benigna?

O nistagmo de posicionamento à prova de Dix-Hallpike e/ou o nistagmo posicional nos

decúbitos laterais apontam o labirinto doente, o canal semicircular afetado e distinguem a
ductolitíase (nistagmo com duração inferior a um minuto) da cupulolitíase (nistagmo com
duração superior a um minuto) na vertigem posicional paroxística benigna. Nistagmo de
posicionamento vertical para cima e rotatório indica o comprometimento do canal posterior;
nistagmo de posicionamento vertical para baixo e rotatório aponta acometimento do canal
anterior; nistagmo de posicionamento rotatório anti-horário ou horário indica o envolvimento de
canal vertical, sem diferenciar entre canal posterior e anterior, e nistagmo posicional horizontal
geotrópico ou ageotrópico caracteriza lesão de canal lateral.

35 - Qual é a história clínica dos pacientes com doença de Menière?

O paciente com doença de Menière habitualmente apresenta episódios vertiginosos intensos,

acompanhados de perda auditiva, zumbido e sensação de pressão no ouvido (plenitude aural);
náuseas, vômitos, suores no rosto e nas mãos, palidez e palpitações também costumam
ocorrer. Zumbido, perda auditiva e sensação de plenitude no ouvido podem estar presentes
nos intervalos entre as crises, agravando-se durante as mesmas. A crise pode ser precedida
por aparecimento ou aumento do zumbido ou sensação de plenitude no ouvido. O intervalo
entre as crises é variável e pode haver deterioração progressiva da audição. A audição pode
alternar períodos de melhora ou piora. Hipersensibilidade a sons mais intensos é freqüente.
Alguns pacientes ficam assintomáticos fora das crises.

36 - Como é estabelecido o diagnóstico de doença de Menière?

O diagnóstico da doença de Menière, de acordo com o Committee on Hearing and Equilibrium

guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease, American Academy
of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. (1995), pode ter quatro níveis de certeza:
1. diagnóstico certo, confirmado por estudo microscópico;
2. diagnóstico definido, quando há dois ou mais episódios vertiginosos espontâneos com
duração mínima de 20 minutos, perda auditiva neurossensorial documentada por
audiometria tonal e vocal em pelo menos uma ocasião, zumbido ou sensação de
plenitude no ouvido afetado
3. diagnóstico provável, caracterizado por um episódio de vertigem, perda auditiva
neurossensorial confirmada por audiometria tonal e vocal em pelo menos uma ocasião,
zumbido ou sensação de plenitude no ouvido comprometido;
4. diagnóstico possível, delineado por crises recorrentes de vertigem e sem perda auditiva
documentada, ou por perda auditiva neurossensorial variável ou estável acompanhada
de desequilíbrio, porém sem episódios vertiginosos.

A Doença de Menière é considerada idiopática.

37 - Qual é o substrato fisiopatológico da doença de Menière?

O substrato fisiopatológico da Doença de Menière é a hidropisia endolinfática, devida à

deficiência de reabsorção da endolinfa ou ao excesso de sua produção em estruturas
labirínticas. O aumento da pressão da endolinfa gera alterações funcionais nas estruturas do
labirinto posterior, causando o episódio vertiginoso agudo, e do labirinto anterior, gerando a
perda auditiva e o zumbido. A crise cessa quando a hipertensão rompe a membrana de
Reissner no ducto coclear, igualando as pressões da perilinfa e da endolinfa. Sucessivas

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distensões, rupturas e cicatrizações da membrana de Reissner alteram e atrofiam o ducto
coclear e outras estruturas do labirinto, causando danos progressivos para a audição e para o
equilíbrio corporal.

38 - Quando utilizar o termo síndrome de Menière?

O termo síndrome de Menière aplica-se quando é possível identificar uma etiologia em casos
com os sintomas e/ou sinais sugestivos de hidropisia endolinfática.

A hidropisia endolinfática pode ter diferentes causas como hipo ou hiperglicemia;

hiperinsulinemia ou insulinemia; hipoadrenalismo; hipopituitarismo; hipotireoidismo; deficiências
nutricionais; alergia; traumas labirínticos; doenças auto-imunes; infecções; afecções
cardiovasculares ou distúrbios psicossomáticos.

39 - Como tratar as tonturas e sintomas associados?

Vertigem e outras tonturas costumam ser sensíveis a tratamento coerente com a hipótese
diagnóstica. Depois de estabelecido o diagnóstico, o quadro clínico deve ser claramente
explicado ao paciente, para que ele compreenda o que tem e como será efetuado o tratamento
para a tontura e sintomas associados. A participação ativa do paciente, esperança e vontade
de curar-se, confiança no médico e otimismo auxiliam na resolução do problema. Adesão às
instruções médicas, persistência e paciência para esperar pelos resultados, que podem
demorar algum tempo para surgirem, também são fundamentais.

A terapêutica otoneurológica visa controlar ou eliminar a causa, atenuar a vertigem e sintomas

associados com medicamentos e exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal, corrigir erros
alimentares, mudar hábitos e vícios que constituem fatores agravantes. A cirurgia da vertigem é
destinada a situações específicas ou especiais (tumores, insucesso do tratamento clínico em
certas doenças, etc.).

40 - Qual a importância do controle ou eliminação da causa da vertigem e sintomas

associados?

A resolução ou controle da causa, quando identificada, auxilia na evolução favorável do

distúrbio labiríntico, mas geralmente é insuficiente para eliminar a vertigem e sintomas
associados. A labirintopatia pode continuar ativa mesmo depois da eliminação do fator
etiológico, sendo necessário utilizar simultaneamente os outros recursos disponíveis e
aplicáveis a cada caso.

41 - Qual a importância dos exercícios físicos repetitivos na reabilitação do equilíbrio

corporal?

A reabilitação do equilíbrio corporal por meio de exercícios físicos repetitivos reajusta as

relações entre os sinais visuais, somatossensoriais e vestibulares.

Os exercícios ajudam a resolver o conflito sensorial estimulando a função vestibular e as pistas

alternativas visuais e somatossensoriais, iniciando um processo de compensação para atenuar
ou abolir os sintomas gerados pela lesão vestibular. A reabilitação promove a estabilização
visual aos movimentos da cabeça, melhora a estabilidade postural nas situações em que
surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade à movimentação cefálica.

Há diversos métodos de reabilitação do equilíbrio corporal. O programa de exercícios deve ser

personalizado para cada tipo de disfunção vestibular e pode ser realizado em clínica
especializada ou em casa, depois de um treinamento na clínica.

42 - Qual a importância da medicação no tratamento da vertigem e sintomas

associados?

Não há um medicamento específico para cada doença vestibular; a escolha depende da

experiência clínica e da intuição do médico. Os medicamentos antivertiginosos tratam
essencialmente os sintomas, não a doença, mas contribuem para a evolução favorável do
paciente. Muitos antivertiginosos podem também ajudar na remissão parcial ou total de
náuseas, vômitos, zumbidos e até mesmo de perdas auditivas.

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Os supressores vestibulares têm ação sedativa sobre o sistema vestibular, reduzindo a
intensidade das crises vertiginosas, mas podem ser insuficientes para evitá-las. Em doses
adequadas, os eventos adversos destas substâncias costumam ser mínimos e destituídos de
importância. Os médicos devem conhecer as ações positivas ou negativas da medicação
antivertiginosa e respeitar possíveis restrições e contra-indicações.

A melhora geralmente ocorre após algumas semanas de tratamento. Para não interferir na
compensação vestibular, a dose do antivertiginoso deve ser reduzida assim que houver
melhora dos sintomas. Doses altas por prazo prolongado podem prejudicar a compensação. No
entanto, em alguns casos especiais, uma medicação prolongada ou mesmo permanente pode
ser necessária.

43 - Quais os medicamentos mais utilizados no tratamento da vertigem e sintomas

associados?

Os remédios mais empregados no tratamento sintomático da vertigem e outras tonturas,

isolados ou em diferentes combinações, são:
• antagonistas de cálcio
o cinarizina: 12,5 mg três vezes ao dia
o flunarizina: 5 mg à noite
• agentes vasoativos
o betaistina: 24 mg duas vezes ao dia ou 16 mg três vezes ao dia
o extrato de ginkgo biloba 761: 120 mg duas vezes ao dia
o pentoxifilina: 400 mg três vezes ao dia
• antihistamínico
o meclizina: 12,5 a 25 mg três vezes ao dia
• ansiolítico
o clonazepam: 0,5 mg à noite
• antieméticos
o dimenidrinato: 50 a100 mg três vezes ao dia
o domperidona: 10 a 20 mg três vezes ao dia

44 - Quais as medidas complementares úteis no tratamento da vertigem e sintomas

associados?

Se não houver contra-indicações de ordem médica ou impedimentos de natureza física,

algumas recomendações gerais ao paciente podem ser úteis:
• comer bem pela manhã, menos no almoço e bem menos à noite e evite ficar mais do
que três horas durante o dia sem ingerir alimento;
• manter o peso próximo do ideal, pois um aumento de peso pode modificar o centro de
gravidade e dificultar a manutenção do equilíbrio corporal;
• evitar o uso de carboidratos de absorção rápida (açúcares refinados). Se for
necessário, utilizar adoçantes como a sucralose e alimentos dietéticos. O açúcar
natural das frutas é de absorção lenta e não prejudica a função labiríntica;
• não abuse de massas e comidas gordurosas;
• comer devagar, mastigando bem os alimentos;
• evitar bebidas alcoólicas;
• reduzir substancialmente ou eliminar o fumo;
• evitar mais do que três xícaras de café ou chá preto ao dia;
• beber quatro a seis copos de água por dia;
• nunca tomar medicamentos sem orientação médica;
• evitar antiinflamatórios não-hormonais, diuréticos e moderadores de apetite, sempre
que for possível;
• procurar evitar situações de estresse emocional, ansiedade e fadiga excessiva;
• evitar repouso excessivo;
• procure andar trinta a quarenta minutos ao dia ou praticar regularmente exercícios
físicos, excluindo os de alto impacto físico (consultar o médico antes de iniciar um
programa de exercícios).

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45 - Leitura recomendada

Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system. New York: Oxford University;
1996, pp. 541-50.

Brandt T. Vertigo: its multisensorial syndromes. 2nd ed. London: Springer; 1999.

Caovilla HH, Ganança MM, Munhoz MSL, Silva MLG. Equilibriometria clínica. São Paulo:
Atheneu; 1999.

Caovilla HH, Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM. Entendendo as tonturas. São Paulo:
Atheneu; 1999. pp. 27-51.

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Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc.
Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-185.

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Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Condutas na vertigem. São Paulo:
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Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG, Ganança FF. Distúrbios do equilíbrio
corporal. In: Lopes AC, editor. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole; 2006. pp. 782-
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