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Artrite Reumatóide:
Diagnóstico e Tratamento
1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Estabelecer diretrizes claras e sucintas para o diagnóstico e tratamento da
artrite reumatóide.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração
desta diretriz estão detalhados na página 34.
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO
Quadro 1
• Medidas subjetivas:
Ø Duração da rigidez matinal
Ø Intensidade da dor articular
Ø Limitação da função
• Exame físico:
Ø Número de articulações inflamadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)
Ø Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação,
instabilidade e deformidades
Ø Manifestações extra-articulares
• Laboratório:
Ø Hemograma completo
Ø Velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C reativa
Ø Função renal
Ø Enzimas hepáticas
Ø Exame qualitativo de urina
Ø Fator reumatóide *
Ø Análise do líquido sinovial **
• Radiografia:
Ø Radiografia das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações
comprometidas
• Outros***:
Ø Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente
Ø Avaliação global da atividade da doença feita pelo médico
Ø Questionários de avaliação da capacidade funcional ou qualidade de vida
Quadro 2
Tabela 1
uso, norteia a escolha, fazendo com que a glicocorticóide (1-2mg/kg/dia, via oral ou
cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e pulsoterapia) isoladamente ou associado à
metotrexate sejam as drogas que detêm a ciclofosfamida (via oral ou pulsoterapia)2(D).
melhor relação risco-benefício, sendo assim
preferidas no início do tratamento2(D). Agentes biológicos ou novas drogas
modificadoras do curso da doença
Tratamento inicial2(D) Avanços biotecnólogicos recentes permitiram
• Uso de antiinflamatórios não esteróides; uma melhor compreensão da fisiopatogenia da
• Analgésicos comuns, como o paracetamol, doença e a produção de agentes biológicos geneti-
conforme necessidade; camente construídos dirigidos contra elementos
considerados com papel central na instalação e
• Associa-se drogas modificadoras do curso da
progressão da sinovite reumatóide e o conseqüen-
doença (cloroquina / hidroxicloroquina,
te bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea,
sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente
como as citocinas IL-1 e TNFa19(D), objetivando
em até três meses após o início da doença.
o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.
Naqueles pacientes com pior prognóstico,
recomenda-se o uso do MTX; Atualmente, encontram-se disponíveis no
• Caso necessário considere o uso de glicocor- Brasil três agentes bloqueadores de TNF:
ticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltra- infliximabe (anticorpo quimérico monoclonal
ção intra-articular com corticóide de depósito. contra TNF), etanercept (receptor solúvel do
TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal
Tratamento evolutivo2(D) humanizado contra TNF), enquanto que, na
Não havendo resposta adequada ao trata- Europa e Estados Unidos, um antagonista da
mento inicial, incluindo metotrexato em doses IL-1, anakinra, foi aprovado e está disponível para
adequadas: o tratamento da artrite reumatóide. Outros
• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, agentes biológicos com diferentes mecanismos
ou sulfasalazina, ou a associação das três de ação estão em fase de aprovação ou de testes
drogas17(A). Em caso de contra-indicação ou clínicos19(D).
intolerância ou ineficácia ao uso do MTX, os
seguintes fármacos podem ser utilizados: Embora a eficácia clínica e aparente seguran-
Ø Leflunomide isoladamente ou, ça dos inibidores do TNFa e de outros novos pro-
dutos tenham sido demonstradas em ensaios
Ø Azatioprina isoladamente ou,
clínicos com dois anos de duração, é conveniente
Ø Ciclosporina isoladamente. aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu
custo elevado e administração por via parenteral
Se não houver resposta a pelo menos dois limitam sua utilização de forma mais ampla20(D).
esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as
seguintes associações: Estão indicados para os pacientes que
§ Metotrexato + Ciclosporina16(A) ou, persistam com atividade da doença, apesar do
§ Metotrexato + Leflunomide18(B). tratamento com pelo menos dois dos esquemas
propostos nos itens anteriores. Recomenda-se
Na presença de manifestações extra-arti- que o uso destes fármacos seja indicado e
culares graves, deve-se utilizar altas doses de monitorado por um reumatologista20(D).
• Educação do paciente;
Terapêutica Inicial • Uso de DMCD: cloroquina, sulfasalazina,
metotrexato;
Internista
Observação:
Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar
terapia com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab);
Acomentimento extra-articular grave, considerar corticóide e/ou ciclofosfamida via oral ou como
pulsoterapia;
Outras possibilidades em casos refratários: outros agentes biológicos, coluna de imunoabsorção.
CONFLITO DE INTERESSE
Laurindo IMM: recebeu honorários por apresentar palestras e conferências em simpósios patro-
cinados pelas empresas Abbott, Aventis, Pfizer, Schering-Plough, Wyeth nos últimos 5 anos e
participa como membro do board nacional do produto Humira-Abbott.
Ximenes AC: recebeu honorários por apresentar palestras, conferência e realização de pesquisas.
É membro do Advisory Board sobre inibidores COX2 da Merck Sharp & Dohme e membro do
Advisory Board sobre terapia biológica da Abbott desde 2001.
Lima FAC: trabalha no Hospital Universitário de Brasília, lotado no setor de Reumatologia e
participa do estudo multicêntrico internacional patrocinado pelo Laboratório Merck Sharp & Dohme,
que avalia os efeitos etoricoxib sobre o sistema cardiovascular.
Pinheiro GRC: recebeu honorários pela participação em palestras sobre artrite reumatóide e
sobre o uso de agentes biológicos dos Laboratórios Abbott, Schering-Plough e Wyeth.
Bertolo MB: participou como presidente de um simpósio da Abbott e deu duas palestras em
evento da Schering-Plough.
Xavier RM: foi remunerado por conferências em simpósios pela indústria farmacêutica (Merck
Sharp & Dohme, Abbott e Schering-Plough). Participação como investigador em ensaios clínicos
randomizados patrocinados pela indústria farmacêutica (Merck Sharp & Dohme, Novartis, Ely-Lily).
Ciconelli RM: ministrou palestras sobre o tema Qualidade de Vida recebendo honorários dos
Laboratórios Abbott e Roche.
Radominski SC: recebeu “grants” por palestras, simpósios, “advisory board” e pesquisa clínica dos
Laboratórios Novartis, Merck Sharp & Dohme, Aventis, Abbott, Pfizer, Schering-Plough e Wyeth.
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