Consenso Chagas

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Vol.
38 (Suplemento III), 2005
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL
VOL. 38: SUPLEMENTO III, 2005
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DO MINISTRIO DA SADE
CONSENSO BRASILEIRO EM DOENA DE CHAGAS
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Vol. 38 (Suplemento III), 2005
APRESENTAO
A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade apresenta o Consenso Brasileiro em Doena de Chagas, desenvolvido por meio da contribuio de especialistas brasileiros com grande conhecimento sobre a doena em nosso pas. Este trabalho teve como objetivo a padronizao das estratgias de diagnstico, tratamento, preveno e controle da doena de Chagas. Para a elaborao deste documento levou-se em conta o quadro epidemiolgico atual, os avanos tcnico-cientficos e a experincia de especialistas, que vem se dedicando ao estudo da doena. Esperamos contribuir com o aperfeioamento da prtica clnica, o desenvolvimento de pesquisas e o planejamento de polticas direcionadas para a vigilncia e o controle da doena de Chagas em todas as esferas de gesto, visando reduo da morbimortalidade da doena de Chagas no pas.
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretrio de Vigilncia em Sade
EDITORIAL
Durante longo tempo a Doena de Chagas no teve, nos Programas de Sade Pblica, a prioridade que, por sua prevalncia e morbidade, lhe deveria ter sido dada. De incio, por dificuldades diagnsticas sua existncia foi posta em dvida. Depois, por sua pouca visibilidade, pela circunstncia de acometer, geralmente, parcela mais desprotegida da populao, cujas necessidades no so entendidas ou ouvidas pelos que detm as condies para resolv-las. Por fim, as indecises quanto ao rumo das aes a serem empreendidas, resumidas no dilema BNH ou BHC, para indicar as preferncias por construir moradias (Banco Nacional de Habitao) ou usar inseticidas, como se a prioridade por uma devesse excluir a outra. Desde a dcada de 1970 as diretrizes foram direcionadas no sentido de interromper, o mais rapidamente possvel, a transmisso vetorial, pelo emprego de inseticidas. As moradias seriam construdas dentro do possvel, como acabou acontecendo em certas regies. Concomitantemente, mais pelo receio da imunodeficincia humana adquirida e da hepatite pelo vrus B, adoo de medidas preventivas permitiu controlar, tambm, a transmisso por meio das transfuses de sangue e derivados. Assim sendo, foram estancados os dois mananciais mais importantes que, anualmente, alimentavam com cerca de 100.000 novos casos a populao de chagsicos do pas. Logrado o xito inicial representado pela eliminao dos triatomneos de hbitos essencialmente domsticos, em especial o T. infestans , os esforos se concentram no sentido de manter os resultados obtidos, consolidar o controle de focos residuais, impedir o estabelecimento de novos focos de transmisso vetorial, principalmente por espcies at ento consideradas como de importncia secundria, como Panstrongylus lutzi , Panstrongylus geniculata , Triatoma rubrovria, Triatoma brasiliense ou Triatoma sordida. Estamos observando que a Doena de Chagas na Amaznia constitui nova realidade, cujo potencial como problema de Sade Pblica na regio ainda est sendo compreendido e necessita ser devidamente explorado. Embora a transmisso congnita do Tripanosoma cruzi no Brasil no tenha mostrado a freqncia assinalada em outros pases, esta via de transmisso necessita ser mais bem estudada entre ns em funo da existncia de situaes especiais, como ocorre no Rio Grande do Sul. Os pacientes infectados remanescentes no podem ser desconsiderados. Embora este problema tenda a ser minimizado a longo prazo, se novos pacientes no mais forem infectados, no momento ele prioritrio. Tais pacientes representam grande sobrecarga para os servios de ateno mdica, necessitando freqentemente de cuidados especiais nos diversos nveis de atendimento. Todas as questes acima mencionadas foram devidamente consideradas em recente reunio de conhecedores do assunto, sob o patrocnio do Ministrio da Sade. Dela resultou o consenso que est sendo publicado e que constitui iniciativa de grande interesse. muito oportuno pelo seu sentido amplo, compreendendo todas as situaes relacionadas aos vrios aspectos da Doena de Chagas. O documento servir de orientao para os profissionais de sade envolvidos na tarefa de lutar contra a Doena de Chagas, evitando sua propagao e amenizando suas conseqncias. Ainda no havamos obtido um documento englobando os diferentes aspectos relacionados Doena de Chagas e que, ademais, servisse de fonte de inspirao para os pesquisadores que se dedicam a resolver problemas e ampliar conhecimentos.
Aluzio Prata
1. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
1.1. Introduo A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial, da doena de Chagas (DC) no pas conhecida no final dos anos 70 inclua 18 estados com mais de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados. A regio Amaznica estava excluda desta rea de risco. A soroprevalncia da populao rural no pas, determinada por inqurito sorolgico realizado entre 1975 e 1980, por amostragem em todos os municpios ( exceo daqueles do estado de So Paulo, onde as atividades de controle estavam em curso desde meados dos anos 60) era ento de 4.2%. Aes sistematizadas de controle qumico de populaes domiciliadas do vetor foram institudas a partir de 1975, tendo-se alcanado a total cobertura da rea endmica no ano de 1983. Essas aes foram mantidas em carter regular desde ento, ainda que o seu alcance em anos recentes tenha sido progressivamente menor. Isso justifica-se, em parte, pelos resultados colhidos e, em parte, por acontecimentos alheios ao controle, como a emergncia de outras enfermidades e o reoordenamento poltico-institucional. Em decorrncia das aes de controle cumpridas extensivamente, houve uma significativa alterao no quadro epidemiolgico da DC no pas. Alm disso, mudanas ambientais, a maior concentrao da populao em reas urbanas, a melhor compreenso dos acontecimentos e o acmulo de conhecimentos por parte da comunidade cientfica, tornam necessria a reviso das estratgias e da metodologia de vigilncia epidemiolgica para a DC no Brasil. Atualmente o risco de transmisso da DC depende:
I. as regies originalmente de risco para a transmisso vetorial, das quais fazem parte os estados de AL, BA, CE, DF, GO, MA, MG, MS, MT, PB, PE, PI, PR, RN, RS, SE, SP, TO; II. a Amaznica Legal, compreendida pelos estados do Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, e parte do Maranho e do Mato Grosso. Nestes trs ltimos estados haver a necessidade de adoo de ambas as estratgias de vigilncia epidemiolgica, pelo fato de a coexistirem reas em que a transmisso era j conhecida com aquelas de caractersticas eco-epidemiolgicas prprias da regio amaznica. 1.2. Propostas para vigilncia epidemiolgica 1.2.1. rea originalmente de risco para a transmisso vetorial Em reas onde a transmisso vetorial domiciliar era, ou segue sendo endmica, ainda que focalmente, a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas deve estar centrada basicamente na vigilncia entomolgica. O componente entomolgico da vigilncia absolutamente essencial, em funo da histria natural da DC. Uma vigilncia pr-ativa, anterior ocorrncia do dano, deve detectar a presena e prevenir a formao de colnias domiciliares do vetor, condio indispensvel para que exista um risco continuado de transmisso. Prope-se a adoo de uma abordagem diferenciada na vigilncia epidemiolgica da DC, com aes proporcionais aos diferentes graus de risco existentes em diferentes reas. H peculiaridades na epidemiologia da doena de Chagas que implicam uma grande diversidade de situaes com as quais, na prtica do controle, se deve lidar. So muitos os vetores, ou vetores potenciais; so diversos os reservatrios animais e, ento, as possveis fontes de infeco; a transmisso natural pelo vetor depende de fatores condicionantes ambientais diversos. Esta seria condio suficiente para a adoo de uma abordagem de risco distinguindo situaes diversas. H ainda outras razes que indicam ser necessria a adoo de uma abordagem de risco para a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas no pas:
I. Da persistncia de focos residuais de T. infestans , com o achado episdico em alguns estados; II. da existncia de grande nmero de espcies comprovadamente autctones ou potencialmente vetoras, mesmo que em alguns casos as populaes domiciliadas tenham sido grandemente reduzidas (Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata); III.da emergncia de novas espcies (Triatoma rubrovaria, Panstrongylus lutzi); IV. da emergncia de transmisso endmica na Amaznia, com mecanismos excepcionais de transmisso (vetorial domiciliar sem colonizao, vetorial extradomiciliar, oral); V. da ocorrncia de surtos episdicos de transmisso oral. A partir da situao atual evidenciam-se duas reas, distintas geograficamente, onde os padres de transmisso so diferenciados:
I. Como resultado dos muitos anos de interveno continuada e extensiva de controle qumico das populaes domiciliadas do vetor, cumpridas no pas de forma mais ou menos regular desde 1975, a situao inicial foi inteiramente alterada e as respostas colhidas foi desigual. Isso ocorreu em funo da(s) espcie(s) de vetor presente(s), de operaes mais ou menos bem conduzidas, alm de outras condies intervenientes; II. Nesse perodo ocorreram ainda marcadas mudanas de natureza ambiental, social e econmica. Destaca-se em especial, pela repercusso sobre a transmisso da doena de Chagas, a marcada concentrao das populaes no meio urbano;
III.Outra indicao para que se d um tratamento diferenciado para diferentes situaes o limitado volume de recursos disponveis que, compreensivelmente, foram reduzidos em funo dos nveis de controle alcanados. Com isso, e tambm com a descentralizao operativa das aes de controle, impe-se uma definio clara do risco existente, sua demonstrao, e o estabelecimento de uma escala de prioridades para a vigilncia da doena de Chagas.
A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas. O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso, uma situao passada e remota. Disso resultam como indicaes ou situaes em que se deve buscar conhecer o caso:
I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente; II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situao: a. presena residual ou insuficiente do vetor; b. sem presena detectvel do vetor.
Diferentes nveis de risco devem ser considerados na produo e evoluo da doena: o risco de domiciliao e colonizao de vetores, o risco de transmisso, e o risco de adoecer e morrer. O risco inicial, ou primrio, aquele representado pelo contato do vetor infectado com o homem suscetvel. Para a medida do risco de domiciliao de vetores autctones importam as condies (fatores de risco) ambientais domiciliares e extra-domiciliares, e as relaes do homem com o ambiente. Para a medida do risco de permanncia ou persistncia da infestao por vetores introduzidos (estritamente domiciliados) interessam primordialmente as condies (fatores de risco) do ambiente domiciliar. As caractersticas do entorno extra-domiciliar que influenciam o processo de invaso e colonizao domiciliar so basicamente:
I. Em reas consideradas indenes; II. na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as drogas disponveis so comprovadamente eficazes; III.na transmisso congnita, o que de certo modo uma situao particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem obrigatoriamente ser tratados; IV. na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis de ateno mdica visando a limitao do dano.
Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so:
I. a(s) espcie(s) de vetor existente(s) no meio silvestre; II. a densidade de ecotpos naturais e das populaes de vetor; III.a oferta alimentar; IV. o grau de integridade ou de preservao do ambiente natural; V. o clima e as mudanas climticas; VI. a relao do homem com os focos silvestres.
Entre as condies de habitao que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao, no caso de espcie(s) j domiciliada(s), importam:
I. Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crnicos; II. os inquritos soro-epidemiolgicos que, dependendo da populao estudada, em especial do grupo etrio, pode levar identificao de casos agudos e/ou crnicos. III.a suspeio clnica outra possibilidade, e quase sempre implica tambm no conhecimento de casos crnicos.
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados no pas, prope-se objetivamente que se distingam duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na definio dos fatores de risco:
I. as condiciones fsicas do domiclio; II. a existncia ou no de peridomicilio; III.a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; IV. o micro-clima da casa, mais ou menos favorvel.
Quando o vetor est domiciliado, o risco de transmisso depende fundamentalmente de atributos da espcie. Evidentemente, depende ainda de variveis fundamentais que so a colonizao e o tamanho das colnias no interior da casa, ou seja, da densidade das populaes (Silveira, 2005). Quando se pretende determinar os fatores de risco de reinfestao e de reestabelecimento da transmisso para uma rea em que o controle resultou na eliminao do vetor domiciliado e no corte da transmisso, em carter mais ou menos duradouro, outras variveis entram em considerao:
I. persistncia de focos residuais de infestao; II. proximidade geogrfica de reas ainda infestadas; III.existncia ou no de outras espcies no ambiente silvestre; IV. distribuio e organizao espacial de localidades e casas; V. mobilidade da populao humana.
Ademais, seguem tendo importncia aquelas variveis relacionadas s condies ambientais (extra, peri e intradomiciliares), assim como a capacidade invasiva e vetorial das espcies eventualmente presentes em focos silvestres ou em focos domiciliares residuais. A Tabela 1 relaciona as variveis a considerar para determinao do risco de transmisso da DC, segundo nveis de transmisso e de controle. Cada varivel apresenta uma contribuio na produo da doena e das condies necessrias para que ocorra a transmisso.
Tabela 1 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar para cada varivel em reas com transmisso vetorial da doena de Chagas.
Indicadores De Morbidade Casos agudos autctones Casos crnicos autctones Entomolgicos Espcie de vetor Variveis de risco conhecidos por demanda espontnea conhecidos por busca conhecidos por qualquer fonte introduzida utctone com alta capacidade vetorial utctone com mediana capacidade vetorial autctone com pequena capacidade vetorial alta (>50) media (20 a 50) baixa (< 20) alta (> 30) media (10 a 30) baixa (<10) condies fsicas da habitao favorveis persistncia da infestao condies do entorno da habitao favorecedoras da infestao/reinfestao domiciliar Peso 5 4 1 5 3 2 1 3 2 1 3 2 1
imperioso atentar para o fato de que h variveis com valor absoluto, de forma que sua ocorrncia por si s expressa um alto risco. Exemplo indiscutvel disso o conhecimento de casos agudos autctones, sobretudo se conhecidos por demanda espontnea aos servios. Dependendo da situao epidemiolgica e do estgio do controle, as variveis de maior interesse para determinao do risco podem ser aquelas representadas por caractersticas ou atributos da populao humana, do vetor, ou do ambiente. Assim, entre as variveis de risco a serem contempladas em reas com transmisso domiciliar conhecida, importam
Tabela 2 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar, para cada varivel, em reas com transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagas interrompida e com presena residual do vetor.
Indicadores Entomolgicos Espcie de vetor Variveis de risco introduzida autctone com grande capacidade de invaso e colonizao autctone com mediana capacidade de invaso e colonizao autctone com pequena capacidade de invaso e colonizao alta (> 50) mdia (20-50) baixa (< 20) alta (> 50) mdia (20-50) baixa (< 20) alta (> 30) media (10 a 30) baixa (<10) Peso 5 4 2 1 3 2 1 4 3 1 4 3 1
Disperso inicial
Disperso atual
Disperso
Infestao (inicial)
Infestao
Ambientais Domiciliares Extra-domiciliares
Nas Tabelas 2 e 3 esto discriminados os indicadores, as variveis de risco e os respectivos pesos a considerar para a estratificao do grau de risco para cada rea. Para fazer a ponderao desses diferentes valores foram atribudos pesos para cada varivel, em uma escala de 0 a 5. A atribuio de escores de valor zero a determinadas variveis justifica-se pela inteno de remarcar condies ou estados que absolutamente no representam risco, ou que at mesmo, ao contrrio, contribuem para a vigilncia e controle da transmisso vetorial da doena de Chagas. Torna-se necessrio observar que os pontos de corte para a definio dos estratos (alto, mdio, baixo) devem ser flexveis e ajustados realidade especfica da rea avaliada, bem como alguns valores arbitrados. Da mesma forma
condies fsicas da habitao predominncia (%) de casas vulnerveis 1 3 predominncia (%) de casas refratrias 2 0 Extra-domiciliares distribuio espacial de localidades (ou de casas) dispersa 0 concentrada 3 condies do entorno da habitao favorecedoras de reinfestao 4 proximidade geogrfica ou funcional 3 de reas ainda infestadas 4 populao estvel 0 Demogrficos populao que emigra provisoriamente a reas infestadas grande 3 pequena 1 populao que imigra de reas infestadas grande 3 pequena 1 1 Casa vulnervel aquela que oferece condies de abrigo a triatomneos. 2 Casa refratria aquela que no oferece condies de abrigo a triatomneos. 3 Proximidade Funcional Localidades que no sendo prximas tem alguma relao seja de prestao de servios, trocas comerciais e outras que implique em movimentos regulares da populao.
Ambientais Domiciliares
Tabela 3 - Indicadores, variveis de risco e pesos a considerar, para cada varivel, em reas com transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagas interrompida e sem presena residual do vetor.
Indicadores Entomolgicos Espcie(s) de vetor(s) originalmente domiciliada (s) Variveis de risco introduzida autctone com grande capacidade de invaso e colonizao autctone com mediana capacidade de invaso e colonizao autctone com pequena capacidade de invaso e colonizao alta (> 50) mdia (20-50) baixa (< 20) alta (> 50) mdia (20-50) baixa (< 20) condies fsicas da habitao predominncia (%) de casas vulnerveis predominncia (%) de casas refratrias distribuio espacial de localidades (ou de casas) dispersa concentrada condies do entorno da habitao favorecedoras de reinfestao proximidade geogrfica ou funcional 3 de reas ainda infestadas populao estvel populao que emigra provisoriamente a reas infestadas grande pequena populao que imigra de reas infestadas grande pequena Peso 5 4 2 0 3 2 1 3 2 1
domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:
I. Transmisso oral; II. transmisso vetorial extra domiciliar; III.transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, propem-se como atividades a serem implantadas de forma permanente na Amaznia Legal:
Disperso inicial
Disperso inicial
Ambientais Domiciliares
3 0 0 3 4 4 0
Extra-domiciliares
I. A deteco de casos fundamentalmente apoiada na Vigilncia de Malria, estruturada e exercida de forma extensiva e regular na regio, atravs de exames hemoscpicos entre febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue e, menos provavelmente, a suspeio clnica e a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica; II. a identificao e mapeamento de marcadores ambientais, a partir do reconhecimento dos ectopos preferenciais das diferentes espcies de vetores prevalentes na Amaznia. At o momento foram identificadas 18 espcies. Os ectopos de importncia epidemiolgica reconhecida abrangem uma variedade de palmeiras amplamente distribudas, inclusive de relevncia para a economia da regio. Entre elas, algumas j associadas a casos autctones, como a Leopoldina piaaba, ectopo natural de Rhodnius brethesi , e Maximiliana regia , Schelea martiana, Acrochomia speciosa, entre outras, ectopos de triatomneos como Rhodnius robustus, Rhodnius pictipes e Panstrongylus geniculatus; III. a investigao de situaes em que h evidncias ou mesmo a suspeita de domiciliao incipiente de alguns vetores. At o momento existem dois casos que demandam pesquisa entomolgica peridica: um se refere presena de Triatoma maculata no estado de Roraima; o outro, tentativa de adaptao ao ambiente domiciliar do Panstrongylus geniculatus na regio de Maraj.
Para a investigao de casos de DC prope-se a realizao de atividades de investigao preconizadas no modelo constante na Figura 1. Para os locais onde houver identificao de triatomneos positivos para T. cruzi no intradomiclio, preconizase realizar a pesquisa sorolgica em todos os indivduos residentes. Devem ser notificados apenas os casos confirmados como casos de Doena de Chagas Aguda.
Demogrficos
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especialmente aquelas relacionadas populao humana (conhecimento de casos agudos) ou ao vetor (capacidade vetorial e grau de domiciliao). Por outra parte, em reas com transmisso domiciliar interrompida, onde o que se pretende impedir a reinfestao e o restabelecimento da transmisso, as variveis mais importantes so aquelas relacionadas ao ambiente (condies fsicas da habitao, distribuio espacial de localidades e das casas, condies do ambiente peridomiciliar e extra-domiciliar imediato, proximidade geogrfica de reas infestadas). 1.2.2. Amaznia Legal A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da DC no pas. No h vetores que colonizem o domiclio e, por conseqncia, no existe a transmisso
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CASO NDICE
Com suspeita clnica (fase aguda)
Com sorologia +
IgG IgM
Pesquisa de T. cruzi em sangue perifrico
Exame + para T. cruzi
Pesquisa de T. cruzi em sangue perifrico
Investigao Epidemiolgica (exposio a locais de risco, migrao)
Pesquisa de DC em contatos (sangue perifrico e sorologia)
Encaminhamento a Unidade de refrencia
Caso importado Informar UF de procedncia
Caso autctone
Investigao entomolgica domiciliar Instituir aes apropriadas de controle Inqurito sorolgico em data oportuna
Identificao do mecanismo de transmisso
Figura 1 - Modelo de investigao de casos de DC.
2. TRANSMISSO VERTICAL DA DOENA DE CHAGAS 2.1. Introduo A transmisso vertical causada pelo Trypanosoma cruzi foi primeiro descrita por Carlos Chagas em 1911. Aps 40 anos Dao, na Venezuela descreve a identificao de parasitos no sangue de recm-nascidos. Na dcada de 60, estudos de Bittencourt, no Brasil, evidenciam a morbimortalidade da transmisso congnita. No atual estgio de controle vetorial e transfusional, a transmisso vertical passa a ser o principal mecanismo de transmisso do T. cruzi no Brasil. 2.2. Definio de caso A transmisso vertical deve ser considerada em crianas nascidas de mes com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmao de caso necessrio identificar os parasitos no sangue do recm-nascido e/ou anticorpos de origem no materna (aps 6 a 9 meses de idade), desde que excludos outros mecanismos de transmisso. 2.3. Prevalncia
2.4. Aspectos clnicos Em trabalhos realizados no Brasil, Argentina, Chile e Paraguai, foi demonstrado que 60 a 90% das crianas com infeco congnita so assintomticas. Apesar de no existir um marcador clnico especfico da doena congnita, so descritos: prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia e febre. A meningoencefalite e miocardite so mais freqentemente observadas na co-infeco pelo HIV. Porm h uma escassez de trabalhos sistemticos com grandes casusticas sobre DCC. 2.5. Diagnstico sorolgico Mes portadoras de Doena de Chagas tero filhos com anticorpos anti- T. cruzi (IgG), sendo necessrio, para confirmao, nova deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9 ms aps o nascimento, quando desaparecem os anticorpos maternos de transmisso passiva. A deteco de IgM e IgA antiT.cruzi no recomendada, pois alm de no ser positiva em todos os casos, apresenta falsos positivos em recm-nascidos de mes infectadas que posteriormente soro-revertem.
2.6. Diagnstico e manejo de gestante infectada A taxa de transmisso vertical por T. cruzi tem variaes regionais de 1% no Brasil e de 4 a 12 % em pases do Cone Sul. A transmisso transplacentria parece depender de fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro. A triagem da transmisso vertical da doena de Chagas pode ser feita por meio do exame de sangue no pr-natal da gestante e/ou atravs do exame na triagem neonatal (teste do
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pezinho). A gestante infectada deve ser acompanhada durante toda a gestao, sendo contra-indicado nesta fase o tratamento etiolgico. 2.7. Diagnstico e tratamento de lactente infectado Considera-se que a melhor estratgia para identificao da transmisso vertical de doena de Chagas, em sade pblica, ser pela sua insero no Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho), uma vez que j existe uma estrutura laboratorial, com ambulatrio multidisciplinar especializado, rede assistencial complementar e sistema de informao automatizado em todos os Estados (Portaria GM/ MS no 822/2001). A sorologia realizada atravs da triagem neonatal por coleta em papel filtro, em caso de positividade, requer a confirmao com outro teste de princpio diferente, utilizando soro como amostra clnica. O resultado positivo sinaliza a infeco materna e estes casos devem ser encaminhados ao Servio de Referncia da Triagem Neonatal (Portaria GM/MS no 822/2001). Para as crianas com manifestaes clnicas sugestivas de infeco congnita, deve-se realizar o exame parasitolgico direto. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar o tratamento etiolgico imediato. A doena de Chagas congnita considerada aguda e, portanto, de notificao obrigatria. Em caso de resultados positivos e/ou inconclusivos em crianas assintomticas, deve-se repetir a sorologia entre o 6 9 meses aps o nascimento. A soro-positividade implica em iniciar o tratamento especfico. A sorologia negativa aps o perodo acima referido, permite a excluso do diagnstico de infeco chagsica. 3. DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INDECO PELO TRYPANOSOMA CRUZI 3.1. Critrios laboratoriais de definio de doena de Chagas aguda e crnica 3.1.1. Fase Aguda
convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica em pouco valor diagnstico, tornando desnecessria a sua realizao para o manejo clnico dos pacientes. II. Critrio sorolgico: considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas. 3.2. Princpios e diretrizes do diagnstico laboratorial 3.2.1. Fase Aguda
I. Critrio parasitolgico: definida pela presena de parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. II. Critrio sorolgico: a presena de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue perifrico considerada indicativa da fase aguda, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas.
3.1.2. Fase Crnica
I. Diagnstico parasitolgico O teste direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado e deve ser o mtodo de escolha para a fase aguda. Caso os exames diretos sejam negativos, devem ser usados mtodos de concentrao, tais como micro-hematcrito, teste de Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat). Estes testes apresentam 80 a 90% sensibilidade e so recomendados quando houver forte suspeita de doena de Chagas aguda e o teste direto a fresco resultar negativo. Em casos com presena de sintomas por mais de 30 dias, mtodos de concentrao devem ser a primeira escolha, devido ao declnio da parasitemia com o decorrer do tempo. Devido ao alto custo do QBC, recomenda-se a realizao do micro-hematcrito ou o teste de Strout. O diagnstico molecular da doena de Chagas (PCR Polymerase Chain Reaction, PCR acoplado hibridizao com sondas moleculares) tem apresentado resultados extremamente promissores, permitindo que esta metodologia seja utilizada como teste confirmatrio. Caso haja forte suspeita de fase aguda da doena de Chagas e os exames parasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, o diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram que a sensibilidade da PCR superior da hemocultura e do xenodiagnstico. A tcnica de PCR deve ser realizada por centros colaboradores usando a mesma metodologia com protocolos definidos, devendo ser desenvolvidos procedimentos operacionais padronizados. II. Diagnstico sorolgico
Atualmente existem dificuldades para a realizao de testes sorolgicos em pacientes na fase aguda, devido falta de kits comerciais registrados na ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) e carncia de controles positivos para IgM. Dessa forma, recomenda-se que em alguns laboratrios de referncia regional (LACENs) sejam implantadas metodologias de maior complexidade, a partir de testes de IFI-IgM (Imunofluorescncia Indireta com
I. Critrio parasitolgico: devido parasitemia subpatente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos
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pesquisa de IgM), Western blot (WB) e, eventualmente, ELISAIgM (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay com pesquisa de IgM), alm das tcnicas convencionais j utilizadas de IFIIgG, hemaglutinao indireta (HAI) e ELISA.
encaminhados a centros colaboradores para a realizao de exames para qualquer destes mtodos.
II. Diagnstico sorolgico

O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antgeno total ou IFI) em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA podem determinar o diagnstico em virtualmente 100% dos casos. A utilizao de reaes em eluatos de sangue coletado em papel de filtro (testes rpidos) desaconselhada para o diagnstico de infeco. Este material deve ser utilizado em triagens de inquritos epidemiolgicos. A Figura 3 sumariza as etapas do diagnstico laboratorial na fase crnica. A reao de Guerreiro & Machado ou fixao de complemento para doena de Chagas, j em desuso, deve ser abandonada. Este teste baseia-se na utilizao de protenas do sistema complemento, que so extremamente termolbeis, implicando em que freqentemente este reagente torne-se inadequado para a reao. De uma forma geral, a sensibilidade do teste baixa e a sua reprodutibilidade no satisfaz aos padres exigidos atualmente. Em funo da pouca demanda, os insumos para a realizao deste teste no se encontram disponveis sob a forma de kit comercial, fazendo com que os mesmos sejam submetidos a protocolos experimentais distintos, nos raros laboratrios que utilizam o teste. 3.2.3. Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso) A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso, traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder
ME COM SOROLOGIA REAGENTE CONFIRMADA
III.Transmisso vertical
Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascido deve ser realizado. Se este resultar positivo, a criana deve ser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos anti- T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for negativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta taxa de cura nesta fase. Em funo do elevado nmero de exames falso-negativos em casos de transmisso congnita, no se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi das classes IgM e IgA. A rotina indicada para a identificao de casos de transmisso vertical da doena de Chagas pode ser observada na Figura 2. 3.2.2. Fase Crnica
I. Diagnstico parasitolgico
Os mtodos convencionais indiretos para a identificao do T. cruzi (xenodiagnstico e hemocultura) apresentam baixa sensibilidade. Um exame negativo no afasta a possibilidade da infeco, mas um exame positivo tem valor diagnstico absoluto. A PCR nesta fase tem indicao quando os testes sorolgicos resultarem duvidosos, para o controle de cura aps tratamento especfico e em reas onde tambm exista infeco por T . rangeli . Os pacientes podero ser
NEGATIVA OU NO REALIZADA
PESQUISA DE T. cruzi NO RN DUAS AMOSTRAS NO PRIMEIRO MS (se possvel)
SOROLOGIA IgG 6 9 MESES DE VIDA POSITIVA
NO-REAGENTE
REAGENTE
FIM DO SEGUIMENTO
TRATAMENTO
Figura 2 - Fluxograma de diagnstico em casos suspeitos de transmisso vertical de doena de Chagas.
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AMOSTRAS DE SORO OU PLASMA TESTES ELISA, IFI OU HAI
02 MTODOS DIAGNSTICOS
AMBOS REAGENTES
AMBOS NO-REAGENTES
01 REAGENTE E 01 NO-REAGENTE
POSITIVO
INDETERMINADO
NEGATIVO
REPETIR OS TESTES
SE QUADRO PERMANECER INDETERMINADO = RESULTADO INCONCLUSIVO
REALIZAR TESTES DE PCR/WB
Figura 3 - Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica.
ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nestes casos. 3.3. Rede de referncia e contra-referncia para diagnstico da infeco e controle de qualidade. Recomenda-se o fortalecimento da referncia nacional (Fundao Ezequiel Dias/Belo Horizonte/MG FUNED), implementao para definir os casos descritos anteriormente, de curadoria de soros, especialmente aqueles IgM-positivos, validao de novos kits , etc. Como estratgia de sustentabilidade a longo prazo, recomenda-se que os centros de referncias sejam estabelecidos na rede de laboratrios de sade pblica (LACENs), determinando-se um por regio geogrfica, ficando a critrio da Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centros regionais. Apoiando estes centros, sero definidos centros colaboradores que atuaro no desenvolvimento tcnicocientfico, capacitao dos recursos humanos e implantao e/ou implementao das metodologias, tais como testes de alta complexidade (WB e PCR). I. Diagnstico Molecular: Instituto Oswaldo Cruz/ Fundao Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro (FIOCRUZ/RJ), e Departamento de Parasitologia/Instituto de Cincias Biolgicas/Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/ UFMG).
II. Diagnstico Sorolgico: Instituto de Patologia Tropical/ Goinia/GO; Instituto de Medicina Tropical de So Paulo/ So Paulo/SP; Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CpqAM)/Recife/PE. III.Treinamento: Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/RJ; Departamento de Parasitologia/ICB/UFMG; Instituto de Patologia Tropical/Goinia/GO; Instituto de Medicina Tropical de So Paulo/So Paulo/SP; CPqAM/Recife/PE.
Adicionalmente, recomenda-se que os centros de referncia utilizem o programa de controle de qualidade externa de Biomanguinhos, j regularmente implementado em bancos de sangue. Para contra-referncia ser utilizado um programa externo internacional, recomendando-se aquele j existente da OPAS. 4. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA INDETERMINADA DA DOENA DE CHAGAS
So considerados portadores da forma indeterminada (FI) da doena de Chagas os indivduos soropositivos e/ou com exame parasitolgico positivo para T. cruzi que no apresentam quadro sintomatolgico prprio da doena, e com resultados de eletrocardiograma de repouso, estudo radiolgico de trax, esfago e clon normais (1a. Reunio Anual de Pesquisa Aplicada em doena de Chagas, 1984). No so necessrios outros exames complementares para a classificao do portador da FI.
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Devido convenincia da definio vigente de FI, deve-se manter a mesma para fins de assistncia aos portadores da doena de Chagas, tanto na rede pblica como privada, assim como para fins de estudos epidemiolgicos. A FI tem particular relevncia por ser a apresentao de maior prevalncia, alm do evidente carter benigno e do baixo potencial evolutivo da mesma, conforme ficou demonstrado em estudos longitudinais em outros. Em vista dessa benignidade, no se justifica a prtica comum de solicitao de exames sorolgicos para doena de Chagas na avaliao pr-admissional e nos exames peridicos realizados por instituies e/ou empresas pblicas e privadas. Quanto aos demais exames complementares, devero ser solicitados segundo as especificidades da atividade laboral que o indivduo ir exercer. A prtica de atividades fsicas no est contra-indicada para portadores da FI. Para as atividades que requerem grande demanda de esforo fsico e/ou estresse psicolgico, pode-se solicitar avaliao complementar adequada. O afastamento temporrio ou definitivo das atividades laborais no justificado. Os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente, nos servios de Ateno Primria, recomendando-se a realizao de consulta mdica e eletrocardiograma de repouso uma vez por ano. Caso haja suspeita de evoluo da doena, esses indivduos podero ser encaminhados para servios de referncia para assistncia adequada. Em carter individual, pode-se considerar o tratamento especfico para o portador da FI. Uma vez confirmada a condio do paciente de portador de FI, o mesmo dever ser informado e devidamente esclarecido, ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico, recebendo orientao para a no doao de sangue e rgos. A FI no interfere no manejo de doenas associadas e no justifica que sejam negligenciados o seguimento e tratamento de enfermidades crnico-degenerativas que, eventualmente, possam estar presentes nessa condio. A avaliao do risco cirrgico do portador da FI comparvel ao da populao em geral. Requer especial ateno o portador da FI submetido imunossupresso, em vista do risco potencial de reativao da doena. No existe restrio atividade sexual dos portadores da FI. Em relao gestante classificada nessa forma, recomenda-se ateno quanto possibilidade de transmisso congnita. Mulheres portadoras da FI no devem restringir a amamentao, exceto em vigncia de sangramento mamilar. Os profissionais de sade devem evitar qualquer prtica que possa estigmatizar o portador da FI, e os servios de sade oferecer espao e recursos para esclarecimento e orientao da populao quanto s particularidades dessa forma da doena, recomendandose que a abordagem seja feita por equipe multiprofissional. Verifica-se a tendncia a uma menor evoluo para as formas determinadas, coincidente com a implementao do programa de profilaxia da transmisso do T. cruzi a partir de 1983 (Dias 2002). Prope-se o desenvolvimento de estudos para avaliar o papel das reinfeces na evoluo da doena, bem como a procura de marcadores que possam indicar a sua progresso para as formas viscerais.
5.DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA CARDACA DA DOENA DE CHAGAS 5.1. Introduo Apesar da enorme importncia clnico-epidemiolgica da cardiopatia chagsica crnica, em nosso meio, as definies de conduta clnica referentes ao cuidado desse paciente so, habitualmente, derivadas da transposio de conhecimentos adquiridos em outras cardiopatias para a cardiopatia chagsica. Dentre as caractersticas mais peculiares da cardiopatia chagsica crnica, destacam-se, de maneira especial, seu carter fibrosante, considerado o mais expressivo dentre as miocardites, a destacada freqncia e complexidade das arritmias cardacas e sua combinao com distrbios da conduo do estmulo atrioventricular e intraventricular, a grande incidncia de morte sbita e fenmenos tromboemblicos, assim como de aneurismas ventriculares. A cardiopatia chagsica crnica a principal responsvel pela elevada morbimortalidade da doena de Chagas, com grande impacto social e mdico-trabalhista. 5.2. Definio de caso O acometimento cardaco na fase crnica da doena de Chagas inclui amplo espectro de manifestaes, que vai desde a presena de anormalidades silenciosas, registradas em exames complementares sofisticados, at formas graves, como a insuficincia cardaca refratria ou a morte sbita. A presena de alteraes eletrocardiogrficas constitui elemento fundamental na caracterizao de comprometimento cardaco significativo na doena de Chagas. O prognstico do paciente chagsico semelhante ao da populao geral enquanto o eletrocardiograma estiver normal, sendo que a realizao desse exame de maneira seriada pode detectar a evoluo para a forma cardaca. Neste Consenso, inicialmente, para fins operacionais, considera-se cardiopatia chagsica crnica a presena de anormalidades eletrocardiogrficas sugestivas de comprometimento cardaco, em indivduo sintomtico ou no. Em pacientes com sintomas ou sinais clnicos compatveis com acometimento cardaco, mas sem alteraes eletrocardiogrficas, investigao adicional, por outros mtodos complementares, pode ser necessria para se excluir outras etiologias e se definir a existncia ou no de cardiopatia chagsica, sua gravidade e seu significado prognstico. 5.3. Estadiamento da cardiopatia chagsica crnica O fator prognstico mais importante na cardiopatia chagsica crnica (CCC) a disfuno sistlica global do ventrculo esquerdo. O ecocardiograma, por constituir mtodo no invasivo de fcil execuo, o exame de eleio para avaliar a funo miocrdica, permitindo identificar marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia.
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Uma nova classificao para insuficincia cardaca, considerando-se a funo sistlica ventricular esquerda, obtida atravs da ecocardiografia, foi adotada pelos Consensos Brasileiro e Latino Americano de Insuficincia Cardaca. Essa classificao mostrou-se de grande utilidade quando aplicada CCC, permitindo a identificao de subgrupos distintos do ponto de vista prognstico e teraputico, conforme mostrado na Tabela 4. Em comparao aos Consensos Brasileiro e Latino Americano, a subdiviso do grupo B, de acordo com a frao de ejeo do ventrculo esquerdo, melhorou substancialmente a capacidade preditiva desta nova classificao, fornecendo ainda informao teraputica adicional. A adoo dessa classificao para estadiamento do acometimento cardaco atende satisfatoriamente necessidade de uniformizao de condutas para o manejo do paciente com cardiopatia chagsica crnica, em termos prognsticos e teraputicos (Figura 4). 5.4. Manejo da insuficincia cardaca na cardiopatia chagsica crnica Frente a um paciente chagsico com IC descompensada devese, de incio, procurar possveis fatores precipitantes reversveis, que poderiam causar ou exacerbar a descompensao. Infeco ou arritmia grave; no-adeso teraputica; ingesto aumentada de sdio; hipertenso arterial; consumo de lcool; disfuno
Tabela 4 - Estadiamento do comprometimento miocrdico na cardiopatia chagsica crnica.
Estdios Eletrocardiograma A Alterado B1 Alterado B2 Alterado C Alterado D Alterado Ecocardiograma Normal Alterado FEVE>45% Alterado FEVE<45% Alterado Alterado Insuficincia Cardaca Ausente Ausente Ausente Compensvel Refratria
tireoidiana, gravidez e anemia. Pacientes com insuficincia cardaca so mais predispostos trombose venosa profunda e embolia pulmonar, que, por sua vez, agravam a insuficincia cardaca. Alguns frmacos podem agravar a IC, como os antagonistas dos canais de clcio de primeira gerao, agentes antiarrtmicos, beta bloqueadores usados inadequadamente e os antiinflamatrios no-esterides.
I. Tratamento da insuficincia cardaca

O tratamento da insuficincia cardaca no chagsico cardiopata visa reduzir os sintomas, retardar a evoluo da disfuno ventricular e prolongar a sobrevida. Nos estdios assintomticos ou brandos da IC, pretende-se retardar a evoluo da doena; nos estdios mais avanados, tem-se por objetivo a melhora da qualidade de vida e da sobrevida dos pacientes.
II. Medidas gerais a. Dieta para correo da obesidade e manuteno do peso ideal; ingesto controlada de sal: 3 a 4g / dia de cloreto de sdio para aqueles com doena leve e moderada ou 2g / dia para os casos mais graves; b. restrio hdrica para os casos mais graves; c. no ingesto de bebida alcolica; d. eliminao de fatores agravantes; e. atividade fsica individualizada de acordo com o grau da IC e a idade do paciente; f. vacinao contra influenza (anual) e pneumonia pneumoccica (a cada trs anos) nos pacientes com IC avanada.
ELETROCARDIOGRAMA ALTERADO
Alteraes inespecficas isoladas: Bradicardia sinusal (FC>40 bpm) Baixa voltagem, BIRD, BDAS, BAV 1 o Grau, Alteraes inespecficas de ST-T
BCRD (ou com BDAS) EV isolada, monomrfica BAV 2 o Grau, Alt primrias T FC<40 bpm
EV polimrfica ou repetitiva rea eletricamente inativa Disfuno de n sinusal
TVNS FA BAVT BRE
Avaliao individualizada (clnica/idade/demanda da atividade laboral) Eco, TE, Holter
Avaliao FEVE ao ECO e avaliao da arritmia por Holter e TE *
Reavaliao peridica A Eco normal
Sem ICC
Com ICC
B1 Eco alterado FEVE>45%*
B2 Eco alterado FEVE <45%
C Eco alterado IC compensvel
D Eco alterado IC refratria
Sem arritmia
Com arritmia
Sem arritmia
Com arritmia
Avaliao peridica
Tratamento e avaliao peridica
A,B,C: Classificao modificada dos Consensos Brasileiro e Latino Americano de ICC * No h conduta estabelecida em relao ao manejo clnico deste grupo Figura 4 - Fluxograma para avaliao do paciente chagsico com cardiopatia.
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III.Tratamento medicamentoso
No momento, recomenda-se a aplicao das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O estudo RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study foi um dos poucos a incluir a avaliao de pacientes chagsicos e demonstrou a eficcia do antagonista da aldosterona no tratamento de pacientes sintomticos, classes funcionais III e IV, associado ao tratamento padro com diurtico, digital, inibidor da enzima conversora e betabloqueador (Tabela 5).
Tabela 5 - Graus de recomendao e nveis de evidncia no tratamento da ICC na cardiopatia chagsica (Consenso SBC). Conduta Grau de Recomendao Nvel de evidncia Diurticos I C Espironolactona I C IECA I C Digital IA C B bloqueador IIA C Transplante cardaco I B
tromboembolismo constitui a primeira manifestao da doena. Os mbolos cardacos podem atingir tanto a circulao pulmonar quanto a sistmica, sendo o territrio cerebral aquele que clinicamente mais se evidencia. Do ponto de vista clnico, a estimativa do risco de acidente tromboemblico na doena de Chagas limitada por no existirem estudos satisfatrios a respeito, no existindo, ainda, estudos direcionados sua preveno. Indivduos com disfuno ventricular global, fibrilao atrial, histria de tromboembolismo prvio e regies acinticas ou discinticas, com evidncias ecocardiogrfica de trombo mural, tm indicao de anticoagulao profiltica. Essas indicaes devem ser individualizadas em funo de circunstncias sociais e econmicas de cada paciente. O tratamento do tromboembolismo segue as recomendaes j estabelecidas, variando em funo da extenso e rgo comprometido. Em algumas circunstncias especiais, a aneurismectomia, a embolectomia e a interrupo da veia cava podem ser consideradas. 5.6. Tratamento das arritmias
Grau de Recomendao: Classe I. evidncias e/ou concordncia geral de benefcio e efetividade; Classe II: evidncias conflitantes e/ou divergentes sobre eficcia e efetividade; IIa. evidncias e opinies favorecem a utilizao do procedimentoou tratamento; IIb.evidncias e opinies no suportam adequadamente a utilizao ou eficcia do procedimento ou tratamento; Classe III. evidncias e/ou concordncias de que o procedimento ou tratamento no benfico, podendo ser prejudicial. Nveis de Evidncia: A: dados obtidos a partir de vrios ensaios randomizados ou de metanlise de ensaios clnicos randomizados; B: dados obtidos de um nico ensaio clnico randomizado, ou de vriosestudos no randomizados; C: dados obtidos de estudos que incluram srie de casos; D: dados obtidos de opinies consensuais de especialistas no assunto.
5.6.1. Arritmia ventricular Deve-se distinguir inicialmente as formas simples, como as extra-sstoles isoladas e monomorfas, das complexas, que incluem as polimorfas em pares e perodos de taquicardia ventricular no-sustentada (TVNS). Tambm merecem abordagem distinta os pacientes com taquicardia ventricular sustentada (TVS) e os recuperados de morte sbita. A amiodarona considerada o melhor e mais seguro frmaco antiarrtmico em pacientes chagsicos. A disfuno do n sinusal, atraso na conduo atrioventricular e distrbios de conduo intraventricular freqentemente complicam o uso da amiodarona, pois bradiarritmias graves podem acontecer, devendo-se avaliar o implante de marcapasso permanente. Toxicidade extra-cardaca, disfuno tireoidiana e anormalidades dermatolgicas no so incomuns, enquanto que a toxicidade pulmonar grave rara. O sotalol, outros betabloqueadores e a propafenona so alternativas em casos selecionados. Entre as alternativas invasivas, as tcnicas de ablao do foco arrtmico por cateter ou cirurgia e, principalmente, o implante do cardiodesfibrilador so possibilidades teraputicas nos casos mais graves. A ectopia ventricular simples e monomorfa no tem impacto prognstico e no necessita de tratamento especfico. Pacientes com extra-sistolia ventricular complexa ou TVNS e que no tm sintomas ou nem disfuno ventricular significativa geralmente no necessitam de terapia antiarrtmica. Na ectopia ventricular complexa assintomtica, mas com reduo significativa da FEVE, existe controvrsia: embora estudos internacionais realizados em pacientes com miocardiopatia dilatada de outras etiologias no tenham mostrado reduo substancial da mortalidade com o uso da amiodarona. Os pacientes com TVS e aqueles que recuperados de morte sbita tm risco mais alto de morte e merecem avaliao cuidadosa A amiodarona tem sido utilizada em pacientes com TVS com
IV. Tratamento cirrgico

Indicado nos pacientes com IC refratria, sendo disponveis os seguintes recursos:
g. Estimulao ventricular multisstio;. h. Transplante cardaco; i. Terapia celular (ainda em perspectiva)

5.5. Tromboembolismo O tromboembolismo parece associar-se com o achado de reas discinrgicas na parede ventricular, passveis de deteco ecocardiografia e localizadas, mais freqentemente, em paredes apical, inferior e pstero-lateral do VE. reas de trombose mural constituem as possveis fontes embolignicas e nem sempre se associam insuficincia cardaca. Algumas vezes, o
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reduo da mortalidade, que se relaciona principalmente presena de depresso da funo ventricular esquerda. Na presena de sintomas importantes, com repercusso hemodinmica (sncope, por exemplo), mas sem registro de TVS, o estudo eletrofisiolgico est indicado para a avaliao dos sintomas e do risco de morte sbita. O tratamento especfico est indicado, com amiodarona ou, eventualmente, desfibrilador implantvel. 5.6.2. Arritmia supraventricular A fibrilao atrial a arritmia supraventricular mais freqente, sendo encontrada em 4 a 12% dos pacientes chagsicos. De modo caracterstico, a fibrilao atrial tende a se apresentar cronicamente, associada a cardiomegalia pronunciada e prognstico sombrio. Na prtica, interessa o controle da freqncia ventricular, que pode ser obtida com drogas que atrasem a passagem do impulso eltrico pelo n AV, dando-se preferncia aos digitlicos e ao carvedilol, na presena de insuficincia cardaca, e os betabloqueadores convencionais e os bloqueadores de clcio (verapamil e diltiazem) nos raros casos em que a funo ventricular normal. A anticoagulao est indicada sempre que a fibrilao atrial crnica esteja associada cardiomegalia e insuficincia cardaca, ou com episdios emblicos prvios. A droga de escolha o warfarin, em dose suficiente para manter o RNI (fator de normatizao internacional) entre dois e trs. 5.6.3. Bradiarritmias O tratamento de bradiarritmias no difere das recomendaes para cardiomiopatias de outra natureza e usualmente realizado pelo implante do marcapasso permanente. As principais indicaes para o implante incluem o bloqueio atrioventricular e a disfuno do n sinusal (Tabela 5). Uma situao importante e comumente observada em pacientes chagsicos a associao entre distrbios trio-ventriculares e arritmia ventricular freqente e complexa. Nesses casos, a terapia farmacolgica antiarrtmica eficaz pode requerer o implante de marcapasso permanente, no intuito de prevenir possveis conseqncias indesejveis de um eventual bloqueio trio-ventricular completo. A escolha do modo de estimulao , at hoje, objeto de controvrsia. Apesar dos benefcios tericos do uso da estimulao fisiolgica trio-ventricular, especialmente na disfuno do n sinusal e na preveno da sndrome do marcapasso, repetidos estudos de grande porte tm falhado em documentar benefcio em termos de mortalidade ou eventos maiores, como acidentes vasculares cerebrais. As indicaes para o uso de MP encontram-se no site da SBC (htpp//www.sbc.com.br)
6. DIAGNSTICO E MANEJO DA FORMA DIGESTIVA DA DOENA DE CHAGAS A forma digestiva da doena de Chagas, conquanto possa acometer todos os rgos do trato gastrointestinal, manifestase, do ponto de vista prtico, pelo acometimento do esfago e do intestino grosso, levando ao aparecimento de megaesfago e megaclon, respectivamente. importante lembrar que existem pacientes com epidemiologia e clnica compatveis com a forma digestiva e, no entanto, apresentam com sorologia negativa para doena de Chagas. Estes pacientes merecem investigao. Devido prevalncia dessas duas formas clnicas sobre as outras manifestaes do trato gastrointestinal, as recomendaes seguintes sero direcionadas para as mesmas. 6.1. Megaesfago 6.1.1. Mtodos diagnsticos
I. Clnico: a disfagia o sintoma predominante; II. raios X de Esfago: classifica a dilatao do esfago em grupos (I a IV) de acordo com a proposio de REZENDE, 1960; III.endoscopia digestiva alta: importante para o diagnstico de doenas associadas e/ou complicaes decorrentes da estase dos alimentos na luz esofgica; IV. exame manomtrico: em casos selecionados nos quais exista dvida diagnstica.
Uma vez diagnosticado o megaesfago, so recomendados estudos para verificar o acometimento cardaco e do clon pelo T. cruzi. 6.1.2. Tratamento O tratamento do megaesfago pode ser clnico, cirrgico, por dilatao e por mtodos alternativos, como o uso de drogas relaxantes do esfncter inferior do esfago, tais como toxina botulnica, nitratos e nifedipina. A escolha do tipo de tratamento a ser empregado depende de: I. Concordncia do paciente, aps esclarecimento acerca da natureza e dos riscos da doena, e dos riscos e benefcios do tratamento proposto; II. relevncia dos sintomas apresentados (disfagia, regurgitao, dor); III.estadiamento do megaesfago (Graus I, II, III e IV da classificao radiolgica); IV. estado nutricional; V. condio clnica; VI. co-morbidades; VII. idade; VIII. infraestrutura hospitalar disponvel.
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6.1.2.1. Tratamento clnico
I. Indicao: apresentam indicao para tratamento clnico, pacientes com as seguintes condies: a. Megaesfago do grupo I com sintomas ocasionais e que no causam transtorno relevante; b. alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento; c. se recusam aos tratamentos invasivos; d. idade avanada II. Procedimentos a. Tranqilizar o paciente acerca de sua doena; b. Recomendaes higieno-dietticas: mastigar bem os alimentos; alimentao lquida e pastosa, se necessrio; evitar ingesto de alimentos antes de deitar-se; evitar ingesto de comprimidos noite; c. Medicamentos: Nifedipina 10 mg via oral 45 minutos antes do almoo e do jantar; Dinitrato de iso-sorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5 minutos antes do almoo e do jantar; d. Nutrio enteral por sonda em casos de megas dos grupos III e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrio parenteral, nos casos em que a passagem de sonda nasoentrica no for possvel; e. Seguimento peridico para reavaliaes e ajuste na teraputica.
6.1.2.2. Tratamento cirrgico
videolaparoscopia com resseco do segmento redundante do esfago, associada a cardiomiotomia com fundoplicatura. 6.1.2.3. Dilatao por sonda
I. Indicao a. Pacientes do grupo I ou como procedimento para alvio temporrio da disfagia; b. como procedimento pr-operatrio do tratamento cirrgico para melhora das condies nutricionais; c. como tratamento paliativo em pacientes sem condies de tratamento cirrgico ou dilatao por balo. II. Procedimentos
recomendvel a dilatao com sonda com dimetro de at 60 FG. Este procedimento poder ser repetido, se necessrio. 6.1.2.4. Dilatao por balo
I. Indicao a. Megaesfago grupos II e III (no deve ser realizada em pacientes do grupo IV); b. excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagia muito intensa. II. Procedimentos a. Pode ser feita sob controle radioscpico ou endoscpico, dependendo do tipo de balo utilizado; b. o balo deve ser distendido at uma presso de 7 a 10 psi; c. deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco de ruptura do esfago em 2 a 3 % dos casos.
6.1.2.5. Injeo de toxina botulnica no esfncter inferior do esfago
I. Indicao a. Pacientes portadores de megaesfago dos grupos II (conforme a intensidade da sintomatologia), III e IV; b. Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clnico. II. Procedimentos a. Pacientes dos grupos II e III: a tcnica recomendada , preferencialmente, a cardiomiotomia com fundoplicatura, por videolaparoscopia; b. pacientes do grupo IV: no existe, no momento, procedimento de consenso entre os cirurgies. As tcnicas cirrgicas propostas variam desde esofagectomia com anastomose esofagogstrica cervical at cirurgia por
I. Indicao a. Alternativa ao tratamento por dilatao com balo. II. Procedimento a. Injeo da toxina botulnica na dose de 20 a 25U em cada um dos quadrantes do esfncter inferior do esfago, por via endoscpica.
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6.2. Megaclon 6.2.1. Mtodos diagnsticos
I. Clnico: a constipao o sintoma predominante; II. Enema opaco: o aumento do calibre da sigmide em relao ao normal o elemento de definio; III.Colonoscopia: importante para o diagnstico de doenas associadas.
6.2.2. Tratamento O tratamento do megaclon pode ser clnico ou cirrgico e depende de:
c. medicamentos: laxantes de preferncia osmticos ou leo mineral (evitar administrao no perodo noturno pelo risco de aspirao); d. lavagem intestinal com soluo glicerinada (500 a 1000 ml) duas vezes por semana; e. evitar uso de medicamentos constipantes (opiides, diurticos, antidepressivos, anti-istamnicos, anticonvulsivantes, anticidos base de hidrxido de alumnio); f. seguimento peridico para reavaliaes e ajuste na teraputica.
6.2.2.2. Tratamento cirrgico I. Cirurgia eletiva
I. Concordncia do paciente, aps esclarecimento acerca da natureza e dos riscos da sua doena e dos riscos e benefcios do tratamento proposto; II. relevncia da constipao; III.estado nutricional; IV. condio clnica; V. presena de co-morbidades; VI. idade; VII. infra-estrutura hospitalar disponvel.
6.2.2.1. Tratamento clnico
I. Indicao a. Refratariedade ao tratamento clnico; b. histria prvia de complicaes: volvo ou fecaloma; c. infra-estrutura hospitalar que permita a realizao de operao deste porte. II. Procedimento
A tcnica recomendada consiste, preferencialmente, de sigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomose colorretal baixa com uso de grampeadores. II. Tratamento das complicaes
I. Indicaes a. b. c. d. e.
Pacientes sem histria prvia de complicaes; paciente oligossintomtico; alto risco para tratamento cirrgico; pacientes com idade avanada; falta de infra-estrutura hospitalar adequada para tratamento cirrgico; f. recusa de tratamento invasivo.
I. Fecaloma a. Remoo manual do fecaloma; b. em casos de dificuldade de remoo manual, o fecaloma pode ser tratado por meio de lavagens intestinais repetidas com soluo glicerinada ou instilao contnua de soluo salina fisiolgica gota-a-gota atravs de sonda retal. Recomenda-se no exceder o volume dirio de 3.000 ml em ambos os casos pelo risco de complicaes hidroeletrolticas. II. Volvo de sigmide a. Reduo do volvo por via endoscpica; b. tratamento cirrgico: resseco com anastomose primria ou com colostomia, ou fixao do sigmide. III. Perfurao
Pode acontecer em decorrncia de volvo, ulcerao ou procedimento endoscpico. O tratamento cirrgico e deve ser institudo o mais precoce possvel.
II. Procedimentos a. Esclarecimento sobre a doena; b. medidas higieno-dietticas e comportamentais: dieta habitual; restrio de alimentos constipantes como: banana, goiaba, jaboticaba; abundante ingesto de gua (pelo menos 2 litros/dia); aumento da ingesto de alimentos que favoream o funcionamento intestinal (mamo, ameixa, laranja, alimentos que o paciente saiba por experincia prpria favorecerem o reflexo defecatrio); atender sistematicamente o desejo de evacuar;
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7. TRATAMENTO ETIOLGICO DA DOENA DE CHAGAS 7.1. Introduo
No tratamento etiolgico, quando h negativao da sorologia, na fase crnica, esta ocorre tardiamente, aps dez/ vinte anos do tratamento. 7.5. Tratamento em caso de transplante
Embora haja divergncias quanto s percentagens de cura no tratamento etiolgico da doena de Chagas, h consenso sobre a sua utilidade, a depender de circunstncias, como: fase da doena, idade do paciente e condies associadas. A comprovao de cura, especialmente na fase crnica, depende de fatores como o tempo de seguimento e os exames utilizados. 7.2. Tratamento da fase aguda Na fase aguda, definida pela evidncia do Trypanosoma cruzi no exame direto do sangue perifrico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel, aps confirmao diagnstica, independente da via de transmisso. Devido toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao. A doena de Chagas aguda de notificao compulsria. 7.3. Tratamento na infeco congnita Alm dos casos diagnosticados pela observao do parasito, a maioria dos pacientes identificada pelos testes sorolgicos. Como os anticorpos maternos, evidenciados pelas provas sorolgicas convencionais, podem persistir na criana at 6 a 9 meses aps o nascimento, tais provas devem ser repetidas aps este perodo e, quando positivas, o tratamento deve ser institudo. 7.4. Tratamento na fase crnica Na fase crnica recente (na prtica, em crianas) valido o mesmo raciocnio quanto recomendao do tratamento na fase aguda. Nesse sentido, considera-se que devem ser tratadas todas as crianas com idade igual ou inferior a 12 anos, com sorologia positiva. Para adultos, embora faltem evidncias que garantam o sucesso dessa terapia nas diferentes circunstncias, o tratamento especfico pode ser institudo na forma crnica recente. Para essa finalidade considerou-se como recente o perodo de cinco a doze anos, aps a infeco inicial. Para a fase crnica de maior durao, o tratamento tem sido indicado na forma indeterminada e nas formas cardacas leves e digestivas. No h evidncias de benefcios nas formas avanadas, quanto evoluo clnica das mesmas. A regresso de leses inflamatrias e fibrticas, j observada em estudos experimentais, ainda no foi confirmada na clnica. De qualquer modo, na perspectiva de programas de sade pblica, no h indicao de tratamento em larga escala para adultos na fase crnica.
No transplante de orgos necessrio saber se o doador ou o receptor tm sorologia positiva, pelo risco de transmisso ou reativao da infeco chagsica. Em caso de necessidade absoluta da realizao de transplante de rgo de doador soro-reativo em receptor negativo, o doador deve ser tratado com benzonidazol, se possvel, com o esquema tradicional, durante 60 dias, antes do transplante. De qualquer forma, no desejvel a realizao do transplante antes de 10 a 14 dias de tratamento especfico. Em relao ao receptor, a literatura e a experincia dos especialistas apontam para as seguintes alternativas:
I. Iniciar o tratamento imediatamente aps a cirurgia, mantendo-o inicialmente por dez dias e realizar testes sorolgicos no 20 e 40 dias. Em caso de soro converso introduzir a terapia convencional para fase aguda; II. proceder a monitorizao seqencial clnico-sorolgica e, caso seja detectada a infeco aguda, instituir o tratamento etiolgico.
Se ambos, doador e receptor, forem positivos, eles devem ser abordados como pacientes portadores de forma crnica. O receptor deve ser monitorizado e, caso ocorra reativao, o tratamento deve ser introduzido. Ressalte-se que para o diagnstico nessa situao, a deteco de parasitos no sangue ou nos tecidos so os mtodos indicados. 7.6. Tratamento em pacientes imunodeprimidos 7.6.1. Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras, ou os co-infectados pelo vrus da imunodeficincia adquirida humana, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou em tecidos. O tratamento especfico convencional est indicado nessas situaes, por um perodo de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias na dependncia das condies clnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada, porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eficcia. Profilaxia
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secundria, com 2,5 a 5mg/kg/dia de benzonidazol trs vezes por semana, est indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao parasitolgica, quando os nveis de linfcitosT CD4 estiverem 200 clulas/mm3. Esta recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos. 7.7. Infeco acidental O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o acidente caracterizado como de risco elevado para transmisso da infeco, recomendando-se a coleta de sangue prvia, para realizao de provas sorolgicas repetidas em seguimento evolutivo. Acidentes caracterizados como de risco elevado so acidentes perfuro-cortantes ou por contato com mucosas, durante a manipulao de material contendo parasitos vivos, tais como amostras para cultivo, vetores e animais de laboratrio infectados, amostras de pacientes suspeitos de elevada parasitemia e material de necrpsia. O tratamento deve ser realizado com benzonidazol, 7-10 mg/kg, durante dez dias. Acidentes com alta carga parasitria devem ser tratados por um perodo mnimo de 30 dias. Os indivduos devem ser submetidos monitorizao clnico-sorolgica. Em situaes de mnimo risco, como, por exemplo, contato com sangue de paciente crnico, a profilaxia medicamentosa no est indicada, recomendando-se a monitorizao sorolgica. Todos os laboratrios que lidam com material passvel de transmisso devem seguir as normas de segurana. Em caso de acidente, a comisso interna de biossegurana deve ser comunicada e os procedimentos reavaliados. 7.8. Medicamentos, posologia e modo de administrao No Brasil, o benzonidazol a nica droga atualmente disponvel para o tratamento especfico da doena de Chagas. O nifurtimox, existente na Amrica Central, pode ser utilizado como alternativa em caso de intolerncia ao benzonidazol. No caso de falha teraputica com uma das drogas, apesar de eventual resistncia cruzada, a outra pode ser tentada. A dose indicada varia de acordo com a idade:
de administrao. Deve-se discutir com o responsvel pela criana o melhor esquema que garanta a adeso teraputica, inclusive o modo mais aceitvel, no menor volume possvel.
II. Nifurtimox: apresentao = comprimidos de 120 mg c. Adultos: 8-10 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em trs tomadas dirias d. Crianas: 15mg/kg/dia, por via oral, durante 60 a 90 dias, em trs tomadas dirias.
Em pacientes com disfagia importante devido ao megaesfago, recomenda-se realizar tratamento sintomtico para assegurar o livre trnsito do medicamento e, conseqentemente, sua absoro. Recomenda-se a suspenso do uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Efeito antabuse foi relatado com o uso de nifurtimox. Os efeitos adversos e a toxicidade do nifurtimox so semelhantes aos do Benzonidazol, exceto pela menor tolerncia digestiva, refletida na anorexia, perda de peso significativa e distrbios psquicos. Os efeitos colaterais e as respectivas condutas podem ser observados na Tabela 6. 7.9. Contra-indicao O tratamento etiolgico no deve ser institudo em gestantes ou mulheres em idade frtil e que no estejam em uso de contraceptivos. A indicao em pacientes com afeces graves deve ser avaliada criteriosamente. 7.10. Avaliao de cura A negatividade sorolgica tem sido considerada como o nico mtodo tradutor de cura. Especialistas apontam que o tempo necessrio para a negativao varivel e depende da fase da doena, sendo de 3-5 anos para a fase aguda, um ano para a infeco congnita, 5-10 anos para a fase crnica recente e acima de 20 anos na fase crnica de longa durao. Nessa fase pode ocorrer o declnio persistente e progressivo acima de 3 diluies dos ttulos sorolgicos, sendo sugestivo de futura negativao. Em qualquer momento da evoluo do paciente, a positividade dos exames parasitolgicos indica fracasso teraputico. 7.11. Quem e onde tratar O tratamento especfico pode ser feito em unidade ambulatorial por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas. Casos agudos sintomticos podem necessitar de internao hospitalar.
I. Benzonidazol: apresentao = comprimidos de 100 mg a. Adultos: 5 mg/kg/dia, por via oral, durante 60 dias, em duas ou trs tomadas dirias; b. Crianas: 5-10 mg/kg/dia por via oral durante 60 dias, em duas ou trs tomadas dirias.
O medicamento pode ser fracionado em farmcia para assegurar maior preciso da dose recomendada e facilidade
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Restrita a parte do tegumento cutneo ou generalizada
Tabela 6 - Efeitos adversos ao Benzonidazol e conduta recomendada para cada situao.
Polineuropatia perifrica No fim do tratamento Geralmente, dor urente e parestesia Regies plantares e, menos pouco freqente, dose-dependente freqentemente, palmares e de regresso muito lenta (vrios meses) Ageusia No fim do tratamento Perda total ou parcial do paladar raro e de recuperao sem seqela o o Depresso da medula ssea Entre o 20 e 30 dias de tratamento Leucopenia, granulocitopenia, muito raro neutropenia, agranulocitose. A intolerncia digestiva (rara) controlada com medicao sintomtica. Acometimento heptico e renal no tem sido observados.
Localizao
ou oligossintomtica, sendo portadoras das formas indeterminada ou cardaca inicial. Os riscos da gestao na chagsica cardiopata dependem do estado funcional cardaco, bem como da presena e da gravidade das arritmias. Dentre as alteraes cardiorrespiratrias que acompanham a gravidez normal esto o aumento do volume plasmtico circulante, do dbito cardaco, da capacitncia do leito venoso e diminuio leve dos nveis pressricos. H ainda aumento da freqncia cardaca em 10 a 15 bpm, queda da resistncia vascular perifrica, aumento do consumo de oxignio e dos fluxos uterino e fetal. Nas gestantes normais, essas alteraes so usualmente bem toleradas, mas, nas chagsicas com cardiopatia, podem precipitar descompensao e insuficincia cardaca. Pacientes com IC e/ou arritmias devem ser desaconselhadas a engravidar. As grvidas nessas condies requerem acompanhamento e cuidados especiais, pela possibilidade de agravamento durante a gestao. Na consulta inicial da gestante chagsica cardiopata devem ser solicitados, alm dos exames de rotina, o eletrocardiograma e o ecodopplercardiograma, para avaliao de distrbios de conduo e arritmias e das cavidades cardacas e da funo ventricular. Devem ser observadas as indicaes absolutas para uso de drogas com ao sobre o sistema cardiovascular na gestante chagsica, devido ao risco potencial de efeitos sobre o feto. 8.1.1. Uso de medicamentos com ao sobre o sistema cardiovascular pela gestante chagsica Devem ser observadas as indicaes absolutas para uso de drogas com ao sobre o sistema cardiovascular na gestante chagsica, devido ao risco potencial de efeitos sobre o feto.
Prurido, desidratao e descamao cutneos so tratados com pomada base de corticide e loo hidratante (Epidrat), esta, logo aps a aplicao daquela, duas vezes ao dia Antialrgico de efeito discutvel, parecendo no exercer ao favorvel
Interromper ou continuar o tratamento com associao de anti-histamnicos, corticides (em gral prednisona, 20mg/dia), a critrio do mdico Interromper o tratamento Internao, corticide EV e, em seguida, VO
Interromper o tratamento. Vitaminas do complexo B so inteis
Corticide VO (SOS) Analgsico VO (SOS)
Interromper o tratamento
Benzonidazol (5mg/kg/dia 60 dias). No ultrapassar a dose de 400mg/dia.
Geralmente por volta do 9o dia de tratamento; s vezes, mais precoce ou mais tardiamente
Geralmente, do tipo eritema polimorfo no bolhoso, pruriginoso, seguindo-se de descamao. Raramente ocorre onicolise
Caractersticas
Leve ou moderada geralmente
Acentuada (geralmente acompanhada de febre e hipertrofia de linfonodos)
Interromper o tratamento Corticide VO (SOS) Filgrastim (SOS), antibiticos (SOS)
Leve (geralmente restrita)
Continuar o tratamento
Conduta
Moderada (restrita ou generalizada)
Intensidade
Consultar hematologista (SOS)
Medidas complementares
8. SITUAES ESPECIAIS NA DOENA DE CHAGAS 8.1. Abordagem da gestante chagsica A CCC ocupa o segundo lugar entre as cardiopatias presentes no ciclo gravdico-puerperal, atrs apenas da cardiopatia reumtica. A maioria das gestantes chagsicas assintomtica
I. Digitlicos: estimulam discretamente as contraes uterinas e parecem aumentar a durao do trabalho de parto. Suspeita-se de que possa induzir ao baixo peso fetal. No requerem ajuste de dose por no sofrerem modificao metablica na gestao. Atravessam a barreira transplacentria e sua concentrao no soro fetal igual do soro materno, fato este que no parece oferecer risco para o corao fetal, pois a dose txica para o feto muito maior que a dose para adultos. Na prtica, tm sido usados com segurana durante a gravidez. II. Diurticos: seu uso deve ser criterioso, restrito IC durante a gestao, com acompanhamento materno-fetal rigoroso. Efeitos colaterais na gestante incluem hiperglicemia, hiperuricemia, hipocalemia, trombocitopenia, hipersensibilidade e reduo da parede placentria. No feto podem provocar hiponatremia, hipocalemia, arritmias cardacas e trombocitopenia. No primeiro e segundo trimestres da gravidez, opta-se pelos tiazdicos e correlatos. Devem ser evitados no terceiro trimestre, pelo risco de trombocitopenia e ictercia neonatal, quando podem ser substitudos pela furosemida, em doses criteriosas, para evitar depleo de volume. O cido etacrnico deve ser evitado durante toda a gravidez pelo risco de causar surdez fetal.
Fonte: Anis Rassi e Anis Rassi Jnior, 2005
Aparecimento
Dermopatia por hipersensibilidade o mais freqente, no dosedependente e no se relaciona com o T. cruzi. Recuperao sem seqelas
Manifestaes
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III. Hidralazina: de uso consagrado e seguro na gravidez. Podem, entretanto, causar hipotenso materna e, conseqentemente, hipxia fetal. IV. Nitratos: so usados na gestao em caso de IC grave, associados hidralazina. Por provocarem vasodilatao, apresentam risco potencial de hipotenso postural, taquicardia, cefalia e rubor. V. Betabloqueadores: em geral so bem tolerados na gestao. A maior experincia com propranolol, mas o risco de efeito teratognico sobre o feto no pode ser completamente afastado. VI. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): seu uso na gravidez est contra indicado devido teratogenicidade comprovada; VII. Antagonistas do clcio VIII. Antiarrtmicos: de maneira geral, so bem tolerados, com exceo da amiodarona, pela possibilidade de provocar disfuno tireoideana na me e no feto. Indicada apenas nas arritmias graves, refratrias a outros antiarrtmicos. IX. Anticoagulantes: Uso cauteloso em pacientes grvidas com histria prvia de embolia, de acordo com as normas estabelecidas para uso dessas drogas. Dicumarnicos devem ser evitados nos quatro primeiros meses de gestao.
8.1.2. Prognstico materno Gestantes chagsicas cardiopatas tm prognstico estreitamente relacionado classe funcional no incio da gravidez. Pacientes que iniciam a gestao em classe funcional I e II (NYHA) geralmente chegam ao parto sem intercorrncias. Chagsicas em classe funcional III ou IV tm probabilidade de 25 a 50 % de morte materna (Batlouni, 1988). Esto tambm relacionados ao prognstico, a qualidade da assistncia pr-natal, as condies scio-econmicas e o uso de anticoagulantes. 8.2. Risco cirrgico A avaliao do risco cirrgico no paciente chagsico tem sido feita com base nas informaes disponveis para cardiopatas no-chagsicos. Entretanto, as caractersticas peculiares da CCC, principalmente aquelas relacionadas com a presena de disfuno autonmica, arritmias complexas e bloqueios atrioventriculares e fasciculares podem provocar respostas diferentes, no chagsico, ao trauma cirrgico. Pacientes chagsicos com comprometimento miocrdico mais grave (Classe funcional IV com FEVE<30%; disfuno sistlica moderada porm com extra-sistolia complexa, fibrilao atrial, dilatao importante de ventrculo esquerdo, BAVT e disfuno do n sinusal) tm maior probabilidade de apresentar complicaes per-operatrias. Isso se deve ao dos agentes anestsicos sobre o miocrdio ventricular,
deprimindo a funo contrtil, induzindo ao aparecimento de arritmias cardacas e diminuindo a conduo do estmulo no n A-V e feixe de Hiss. Pacientes chagsicos em classe funcional IV precisam ser tratados antes de qualquer procedimento cirrgico, exceto quando houver extrema urgncia. Os pacientes que se enquadram nas outras classes funcionais podem, a princpio, ser liberados para cirurgia, embora seja desejvel a adoo de condutas clnicas prvias que minimizem os riscos inerentes cirurgia, em cada caso. Chagsicos portadores de bradicardia sinusal assintomtica sugestiva de doena do n sinusal que sero submetidos a cirurgia sob anestesia geral devem estar sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua durante a cirurgia que, por sua vez, deve ser realizada em locais onde haja posssibilidade de implante de marcapasso em carter emergencial. Se a bradicardia for sintomtica, deve ser avaliado o implante preventivo de marcapasso. Quando houver fibrilao atrial com freqncia ventricular alta, acima de 90 bpm e independentemente do tipo de anestesia, os pacientes devem ser operados sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua e sob digitalizao prvia, com o objetivo de diminuir a conduo A-V e aumentar a fora de contrao miocrdica. Em pacientes com fibrilao atrial com freqncia ventricular menor que 60 bpm, sugestiva de doena do n sinusal subjacente, a freqncia cardaca pode ser acentuadamente reduzida pela ao de anestsicos. A cirurgia deve ser realizada sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua e em locais onde haja posssibilidade de implante se marcapasso em carter emergencial. Os mesmos cuidados devem ser tomados com aqueles pacientes que apresentem BAV de 1 grau, associado a bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo, pela possibilidade de desenvolverem BAV total durante o ato cirrgico, por ao de agentes anestsicos. Algumas condies predispem fortemente ao aparecimento de BAVT durante o ato cirrgico, sendo recomendvel ou imperativo o implante de marcapasso temporrio ou permanente antes do procedimento cirrgico: a)- paciente com sncopes apresentando BAV de 1 grau associado a bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo; b)- paciente portador de BAV total intermitente; c)- paciente portador de BAV de 2 grau Mobitz tipo II. Pacientes com arritmias ventriculares complexas devem ser avaliados ao Holter e operados aps instituio de teraputica antiarrtmica adequada. O procedimento cirrgico, por sua vez, deve ser realizado sob monitorizao eletrocardiogrfica contnua e em locais onde haja desfibrilador. Recomenda-se que, em procedimentos cirrgicos de urgncia em pacientes sem tratamento antiarrtmico prvio, seja utilizada lidocana endovenosa (bolus de 100mg, seguido de infuso de 1-4 g/minuto) para preveno de TVS. Quando constatados trombos murais, ecocardiografia, em pacientes com fibrilao atrial, recomenda-se anticoagulao convencional no ps operatrio.
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8.3. Avaliao mdico-trabalhista A cardiopatia chagsica crnica constitui importante causa de incapacidade laborativa em nosso meio. O exame clnico minucioso, com especial ateno ao aparelho cardiovascular, componente bsico das avaliaes funcional e mdico trabalhista na cardiopatia chagsica crnica. Nessas avaliaes, devem ser levados em considerao o grau de disfuno ventricular, a presena, a magnitude e a complexidade dos transtornos de conduo e de ritmo e o relato de tromboembolismo. Importa tambm considerar as caractersticas da atividade laborativa exercida pelo segurado, especialmente a necessidade de esforo fsico intenso ou continuado nesta atividade, assim como o grau de sua qualificao profissional e a possibilidade de inscrev-lo em programa de reabilitao profissional. A idade do segurado tambm deve ser considerada, desde que a possibilidade de evoluo da cardiopatia maior quanto mais novo for o segurado e vice-versa. De modo geral, quanto pior a frao de ejeo e maior o dimetro ventricular, pior o prognstico e maior o grau de incapacidade laborativa. A presena de cardiomegalia e de disfuno ventricular significativas implicam incapacidade laborativa para atividades que requeiram esforo fsico, e em invalidez, quando da impossibilidade de reabilitao profissional. Em toda avaliao funcional, prognstica e da capacidade laborativa de um paciente chagsico deve-se levar em conta a grande variabilidade clnica desses pacientes, mesmo quando enquadrados em um mesmo estdio de qualquer classificao do comprometimento cardaco.Transtornos avanados da conduo do estmulo freqentemente, mas nem sempre, associam-se com a gravidade do comprometimento miocrdico, levando necessidade de avaliao complementar do grau de disfuno miocrdica, especialmente nos casos em que o segurado exerce atividade fsica intensa e de risco. A investigao da arritmia cardaca em termos de sua complexidade e magnitude elemento indispensvel na avaliao do prognstico e da capacidade laborativa do paciente chagsico. 9. RECOMENDAES
I. em vista da benignidade da FI, no se justifica a prtica comum de solicitao de exames sorolgicos para doena de Chagas na avaliao pr-admissional e nos exames peridicos realizados por instituies e/ou empresas pblicas e privadas. Quanto aos demais exames complementares, esses sero solicitados segundo as especificidades da atividade laboral que o indivduo ir exercer; II. os portadores da FI devero ser atendidos, preferencialmente, nos servios de Ateno Primria, recomendando-se a realizao de consulta mdica e eletrocardiograma de repouso uma vez por ano, a no ser que se suspeite de evoluo da doena. Nesse caso, esses indivduos podero ser encaminhados para servios de referncia, em vista de uma assistncia adequada aos mesmos. Em carter individual, podese considerar o tratamento especfico para o portador da FI;
iii. o portador da FI, uma vez confirmada a sua condio, dever ser informado e devidamente esclarecido, ressaltando-se a benignidade de seu quadro clnico, recebendo orientao para a no doao de sangue e rgos; IV. os profissionais da rea de sade devem evitar qualquer prtica que possa estigmatizar o portador da FI; os servios de sade devem oferecer espao e recursos para esclarecimento e orientao da populao quanto ao carter benigno dessa forma. Recomenda-se, sempre que possvel, a abordagem feita a partir de equipe multiprofissional; V. criar um sistema de avaliao da qualidade e padronizao de kits e reagentes necessrios para o diagnstico laboratorial da doena de Chagas disponveis no mercado nacional; VI. realizar treinamento continuado de microscopistas do programa de diagnstico de malria para a pesquisa de filardeos e tripanosomas; VII. recomenda-se um estudo multicntrico para a validao da PCR como metodologia confirmatria, utilizando o mesmo protocolo experimental em distintos laboratrios, como se apontou em recente reunio de trabalho da OMS; VIII. definio de laboratrios regionais de referncia onde devero ser implementadas as seguintes tcnicas: IFI para IgM, WB, ELISA para pesquisa de IgM; IX. viabilizar controles positivos IgM para os laboratrios de referncia onde exames sorolgicos de maior complexidade estejam sendo implementados; X. realizar reunies futuras para reviso e/ou elaborao dos manuais de laboratrio. Aproveitamento de manual do Ministrio da Sade, manual tcnico do Centro de Treinamento dos LACENs e manual do Telelab; XI. incluir a sorologia para doena de Chagas no atendimento pr-natal, aps a devida anlise e planejamento por parte do Ministrio da Sade. XII. disponibilizar os seguintes medicamentos para todos os nveis de ateno sade: 1. Diurticos: hidroclorotiazida, furosemida 2. Antagonistas da aldosterona: espironolactona 3. Digitlicos: digoxina 4. Inibidores da ECA: captopril ou enalapril 5. Antagonistas do receptor da angiotensina II: losartan ou valsartan 6. Beta-bloqueadores: carvedilol 7. Antiarrtmicos: amiodarona 8. Anticoagulantes: warfarina sdica 9. Antiagregante plaquetrio: cido acetil saliclico 10. Nitratos: dinitrato de isossorbida 11. Vasodilatador arterial: hidralazina
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XIII. Disponibilizar as seguintes opes teraputicas a serem para o nvel tercirio de ateno segundo bordagem intervencionista: 1. Estudo eletrofisiolgico e ablao de arritmias 2. Marcapasso 3. Desfibrilador implantvel 4. Ressincronizador 5. Transplante cardaco XIV. Possibilitar a formao de um sistema de atendimento hierarquizado, com servio de referncia e contrareferncia entre os servios bsicos e Centros de Referncia e integrao destes com a Previdncia Social; XV. possibilitar que a equipe de sade dos servios bsicos receba treinamento e educao continuada no manejo do paciente com CCC; XVI. prover os servios primrios com eletrocardiograma e medicamentos para o tratamento dos pacientes com CCC; XVII. credenciar, fortalecer e integrar os Centros de Referncia em Atendimento ao Paciente com doena de Chagas; XVIII. prover os Centros de Referncia em nvel secundrio com recursos humanos e infra-estrutura para realizao de eletrocardiograma, ergometria, ecodopplercardiograma e eletrocardiografia dinmica (sistema Holter); XIX. prover os Centros de Referncia em nvel tercirio com recursos humanos e infra-estrutura para realizao de todos os exames anteriores acrescidos de: Servios de Hemodinmica e de Eletrofisiologia, com possibilidade de implante e avaliao funcional de marcapasso; XX. estruturar Centros para Transplante Cardaco;
XXI. prover recursos para a realizao de pesquisas multicntricas e educao continuada que resultem na melhoria do atendimento ao paciente com CCC; XXII. disponibilizar medicao na apresentao em suspenso para uso peditrico; XXIII. avaliar a insero do diagnstico de doena de Chagas congnita na Portaria GM/MS no 822/2001 que delega sob o Servio de Referncia da Triagem Neonatal; XXIV. capacitar profissionais de sade para ateno adequada da doena de Chagas congnita; XXV. implantar em todas Unidades Federativas pelo menos um Servio de Referncia para doena de Chagas, integrando os diversos nveis de gesto, em parceria com instituies de pesquisa e Universidades: XXVI. nos casos de mes positivas pesquisar a infeco nos outros filhos; as mes devem ser encaminhadas para avaliao e acompanhamento nas Unidades Bsicas de Sade; XXVII. incentivar pesquisas, especialmente estudos multicntricos, e tcnicas de diagnstico mais precoces para doena de Chagas congnita; XXVIII. promover reunies peridicas para reavaliao e atualizao deste consenso; XXIX. Perspectivas para novos estudos: a. avaliao de resposta teraputica em relao s cepas diferentes de T. cruzi nas diversas regies geogrficas; b. desenvolvimento de novas drogas para o tratamento da doena de Chagas; c. desenvolvimento de tcnicas para avaliao do controle de cura; d. realizao de estudos controlados visando a profilaxia primria em transplantes e co-infeces.
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PARTICIPANTES Ademir Rocha - Universidade Federal de Uberlndia Alberto Novaes Ramos Jr Universidade Federal do Cear Alejandro Luquetti Ostermayer Universidade Federal do Gois Alejandro Marcel Masslocher Moreno Fundao Oswaldo Cruz Aluzio Prata Universidade Federal do Tringulo Mineiro ngela Maria da Silva Fundao Oswaldo Cruz Anis Rassi Hospital Anis Rassi Antonia Lins Fernandes Carlos Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Antnio Carlos Silveira Consultor Organizao Pan-Americana da Sade Antnio Gomes Pinto Ferreira Fundao Oswaldo Cruz Antonio Luiz Pinho Ribeiro Universidade Federal de Minas Gerais Antonio Teixeira Universidade de Braslia Antonio Walter Ferreira Universidade de So Paulo Carlos Augusto de Oliveira Botelho Instituto de Pesquisa e diagnstico da APAE Cleudson Nery de Castro Universidade de Braslia Constana Britto - Fundao Oswaldo Cruz Cristina Cani Dias Ledebour Fundao Nacional de Sade Dalmo Correia - Universidade Federal do Tringulo Mineiro Dayse Elisabeth Campos Universidade Federal de Gois Divina Seila de Oliveira Marques - Universidade Estadual de Londrina Egler Chiari Universidade Federal de Minas Gerais Eleonora Dobner Belo Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul Eliana Furtado Moreira Fundao Ezequiel Dias Eliane Dias Gontijo Universidade Federal de Minas Gerais Eliane Lages Silva Universidade Federal do Tringulo MIneiro nio Chaves de Oliveira Universidade Federal de Gois Erica Tatto Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Eros Antonio de Almeida Universidade de Campinas Francisco das Chagas Oliveira Luz Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Glucia Manzan Queiroz de Andrade Universidade Federal de Minas Gerais Guilherme Rodrigues da Silva Universidade de So Paulo Jaime Costa da Silva Fundao Nacional de Sade Joo Carlos Pinto Dias Universidade Federal de Minas Gerais Joo Luiz de Sousa Carvalho Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Joffre Marcondes de Rezende Universidade Federal de Gois Jos Borges Pereira Fundao Oswaldo Cruz Jos Renan Cunha Melo Universidade Federal de Minas Gerais Jos Rodrigues Coura Fundao Oswaldo Cruz Lcia da Cunha Galvo Universidade Federal de Minas Gerais Manoel Otvio da Costa Rocha Universidade Federal de Minas Gerais Marcelo Simo Ferreira Universidade Federal de Uberlndia Marcos Obara Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Mrcia Dal Fabbro Instituto de Pesquisa e diagnstico da APAE Maria Aparecida Shikanai Yasuda Universidade de So Paulo
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Maria Elena Guariento Universidade de Campinas Newton Goncalvez Fundao Nacional de Sade Octavio Fernandes Fundao Oswaldo Cruz Pedro Emanuel Alvarenga Americano do Brasil Fundao Oswaldo Cruz Roslia Morais Torres Universidade Federal de Minas Gerais Sebastio Aldo da Silva Valente Instituto Evandro Chagas Sergio Salles Xavier Universidade Federal do Rio de Janeiro Silvana Maria Eli Santos Universidade Federal de Minas Gerais Sonia Gumes Andrade Fundao Oswaldo Cruz Soraya Oliveira dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Ulysses G. Meneghelli Universidade de So Paulo Vanize de Oliveira Macedo Universidade de Braslia Wilson Alves de Oliveira Universidade de Pernambuco Yara de Miranda Gomes Fundao Oswaldo Cruz Zilton Arajo Andrade Fundao Oswaldo Cruz
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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II. Diagnstico sorolgico

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SE QUADRO PERMANECER INDETERMINADO = RESULTADO INCONCLUSIVO

REALIZAR TESTES DE PCR/WB

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I. Tratamento da insuficincia cardaca

EV polimrfica ou repetitiva rea eletricamente inativa Disfuno de n sinusal

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Avaliao individualizada (clnica/idade/demanda da atividade laboral) Eco, TE, Holter

Avaliao FEVE ao ECO e avaliao da arritmia por Holter e TE *