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AVANOS MDICOS

Sndromes coronarianas agudas: como fazer um diagnstico correto na sala de emergncia

Acute coronary syndromes: how to make a correct diagnosis in the emergency room
Antonio Eduardo Pereira Pesaro1, Thiago Domingos Corra2, Luciano Forlenza3, Jaime Freitas Bastos4, Marcos Knobel5, Elias Knobel6

RESUMO
A avaliao de pacientes com dor torcica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocrdica continua sendo um dos maiores desafios para mdicos que atuam em servios de emergncia. Embora a experincia do mdico seja relevante, a avaliao de pacientes com dor torcica freqentemente feita de maneira subjetiva e ineficaz quando protocolos diagnsticos especficos no so aplicados. Conseqentemente, internaes desnecessrias e elevado custo hospitalar so gerados. Nosso objetivo fornecer ferramentas simples, de fcil aplicao na prtica clinica diria, para orientar a abordagem de pacientes com dor torcica nos servios de emergncia. Descreveremos trs passos para um correto diagnstico de pacientes com dor precordial a partir da histria clnica, exame fsico e exames subsidirios. Estas etapas incluem o raciocnio clnico inicial e, quando necessrio, a utilizao de um protocolo diagnstico especfico. Por fim, apresentamos o modelo de protocolo implementado em nosso servio de pronto atendimento. Descritores: Isquemia miocrdica/diagnstico; Dor no peito; Infarto do miocrdio/diagnstico; Servio hospitalar de emergncia; Servios mdicos de emergncia

Keywords: Myocardial ischemia/diagnosis; Chest pain; Myocardial infarction/diagnosis; Emergency service, hospital; Emergency medical services

ABSTRACT
The assessment of patients with chest pain or other symptoms suggestive of myocardial ischemia continues as one of the greatest challenges for physicians who work in emergency units. Although the doctors experience is relevant, the evaluation of chest pain patients is frequently made in a subjective and inefficient manner when specific diagnostic protocols are not applied. This leads to unnecessary hospitalizations and high hospital expenditures. Our objective is to furnish simple tools that can be easily applied in daily clinical practice as guidelines for managing patients with chest pain in emergency centers. We describe three steps for a correct diagnosis of patients with precordial pain, based on medical history, physical examination, and ancillary tests. These stages include the initial clinical analysis and the use of a specific diagnostic protocol, if necessary. Finally, we present the protocol model implemented at our emergency care center.

INTRODUO A avaliao de pacientes com dor torcica ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocrdica continua sendo um dos maiores desafios para mdicos que atuam em servios de emergncia(1-2). Dados norte-americanos mostram que aproximadamente seis milhes de pacientes a cada ano procuram servios de emergncia por este motivo, o que corresponde a 5,5% de todos os atendimentos neste setor (3). Dos seis milhes de pacientes com dor torcica avaliados nas unidades de emergncia, quatro milhes so admitidos por suspeita de sndrome coronariana aguda (SCA)(4). Entretanto, em virtude das limitaes da histria clnica, do exame fsico e dos achados eletrocardiogrficos, muitos dos pacientes com dor torcica so internados sem diagnstico definido (5). Acrescenta-se que em apenas 30% dos casos h confirmao posterior de SCA, o que eleva significativamente os custos relacionados doena(6). De outro lado, entre os pacientes avaliados por dor torcica, que recebem alta dos departamentos de emergncia, cerca de 2% a 13% apresentam infarto agudo do miocrdio no diagnosticado(7). Nesses pacientes, a falta de acurcia diagnstica implica maior risco de eventos adversos e taxa de mortalidade duas vezes maior do que nos pacientes corretamente conduzidos(6-8). Embora a experincia do mdico seja relevante, a avaliao de pacientes com dor torcica freqentemente feita de maneira subjetiva e ineficaz quando protocolos diagnsticos especficos no so aplicados. Conseqentemente, as altas taxas de admisso resultam em um custo de cerca de 2,5 a 5 mil dlares por paciente e de at 10 bilhes de dlares anualmente em virtude de internaes desnecessrias(6-9).

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Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Residente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Mdico da Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Coordenador da Unidade Coronariana e Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE (SP), Brasil. Vice-Presidente da Prtica Mdica da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein e Diretor Emrito da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil

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A aplicao de modelos sistemticos de atendimento para pacientes portadores de dor torcica pode reduzir o custo e melhorar a qualidade dos cuidados dispensados(1012) . Neste contexto, as Unidades de Dor Torcica (UDT) foram idealizadas para possibilitar a implantao de modelos sistematizados de atendimento a pacientes com dor torcica ou qualquer outro sintoma que sugira a possibilidade de isquemia miocrdica. Estas unidades utilizam protocolos de diagnstico rpido para reduzir o tempo para deteco da SCA (principalmente nos casos com elevao do segmento ST, no qual a terapia de reperfuso deve ser iniciada o mais rpido possvel), diminuir a incidncia de IAM no diagnosticado, reduzir internaes desnecessrias e os custos mdicos em geral(13-14). Alm disso, o objetivo de programas associados s UDT a educao contnua da comunidade, no sentido de reduzir o tempo entre o aparecimento do sintoma e a busca pelos servios de emergncia(9,15-17). Resultados recentes oriundos de instituies que empregam UDT revelaram reduzidas taxas de IAM no diagnosticado (0% a 0,4%) quando comparadas com as taxas obtidas em centros que no possuem uma estratgia diagnstica especfica de atendimento de dor torcica (2% a 10%)(6-9). Conforme dados publicados em nosso meio, dependendo do despreparo tcnico do mdico e da ausncia de estratgia diagnstica protocolada, a avaliao de pacientes com ECG inicial no diagnstico est associada a taxas de IAM no diagnosticado de at 20%(5). Pacientes com apresentaes atpicas de isquemia miocrdica ou com eletrocardiograma com alteraes discretas so freqentemente dispensados de hospitais, pela ausncia do diagnstico correto. Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA que no recebem o tratamento adequado(6-8). Apesar da elevada prevalncia de dor torcica em servios de emergncia, ainda h deficincia na padronizao do atendimento desses pacientes, o que pode gerar dificuldade no diagnstico das sndromes coronarianas agudas e atraso no tratamento.

o paciente apresenta SCA e deve ser tratado imediatamente.

Primeiro passo: qual o tipo de dor referida? O primeiro passo na abordagem de um paciente com dor torcica saber caracteriz-la por meio da realizao de uma breve histria clnica, que continua sendo um dos mais importantes pontos na avaliao. Caractersticas da dor sugestiva de angina e a presena de sintomas associados, como sudorese, vmitos ou dispnia, so muito teis para o diagnstico correto. Ao mesmo tempo, a histria permite a elaborao de possveis diagnsticos diferenciais de etiologias no cardacas(14,18-19). O Coronary Artery Surgery Study (CASS) apresentou uma classificao direcionada ao diagnstico do tipo de dor em pacientes com suspeita de doena arterial coronariana (DAC), que til na estimativa de probabilidade de SCA(18). Nesse estudo, foi possvel classificar a dor precordial em quatro grupos distintos: definitivamente anginosa, provavelmente anginosa, provavelmente no anginosa ou definitivamente no anginosa(20) (quadro 1). Em relao ao fator desencadeante, apesar de a SCA manifestarse geralmente com dor ao repouso, diversos pacientes apresentam angina de incio ou piora recente, que ocorre aos pequenos esforos nas semanas prvias (quadro 2). O esforo, como desencadeante, um importante componente da dor provavelmente ou definitivamente anginosa.
Quadro 1. Avaliao do tipo de dor torcica. Adaptado do estudo CASS(18) Tipo da dor Caractersticas da dor Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforo fsico, podendo-se irradiar para ombro, mandbula ou face interna do brao (ambos), com durao de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente anginosa Tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa (dor atpica, sintomas de equivalente anginoso) Nenhuma caracterstica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnstico no cardiolgico

Definitivamente anginosa

Provavelmente anginosa Provavelmente no anginosa Definitivamente no anginosa

OBJETIVO Nosso objetivo fornecer ferramentas simples, de fcil aplicao na prtica clinica diria, para orientar a abordagem de pacientes com dor torcica nos servios de emergncia. Descreveremos trs passos para um correto diagnstico e estratificao de pacientes com dor precordial. Essas trs etapas so uma tentativa de diagnstico das SCA a partir da histria clnica, exame fsico e exames subsidirios. Estas etapas incluem o raciocnio clnico inicial e, quando necessrio, a utilizao de protocolo diagnstico especfico. Desse modo, objetiva-se, ao final dos trs passos, chegar a uma de duas possibilidades: o paciente no apresenta SCA e ser encaminhado para seguimento ambulatorial ou para mdico de outra especialidade;

Quadro 2. Formas de apresentao da angina instvel(20) Definio 1. Angina progressiva 2. Angina de incio recente 3. Angina de repouso Caractersticas Angina prvia, que piorou de, no mnimo, uma classe funcional (CCS*) para, no mnimo, classe funcional III nas ltimas 4 semanas Angina iniciada j em classe III nas ltimas 4 semanas Dor anginosa prolongada, geralmente superior a 20 minutos

*CCS = Cardiovascular Canadian Society; CCS I = angina para esforos extenuantes; CCS II = angina para esforos habituais; CCS III = angina para esforos menores que os habituais; CCS IV = angina de repouso

Entretanto, apesar do indiscutvel papel da avaliao do tipo de dor torcica, este mtodo apresenta limitaes. No Multicenter Chest Pain Study, isquemia aguda foi diagnosticada em 22% dos pacientes com dor torcica

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em facada, 13% dos pacientes com dor pleurtica e 7% daqueles pacientes cuja dor torcica pudesse ser completamente reproduzida com a palpao(19). Alm disso, pacientes podem no ter dor torcica como apresentao da SCA e sim epigastralgia, nuseas, vmitos, sudorese ou dispnia (equivalente isqumico)(5).

Segundo passo: qual a probabilidade de estar ocorrendo uma SCA? O principal desafio estabelecer qual a probabilidade do quadro apresentado pelo paciente ser uma SCA. Unindo as informaes da avaliao clnica da dor descritas no passo 1, antecedentes pessoais, exame fsico e ECG, possvel estimar a probabilidade de isquemia miocrdica e, assim, tomar decises teraputicas(21) (quadro 3).
Quadro 3. Nveis de probabilidade de angina instvel ou IAM de acordo com histria clnica e ECG(21) Alta probabilidade Mdia probabilidade Ausncia dos itens de alta Qualquer um dos itens abaixo: probabilidade e pelo menos um dos itens abaixo: Dor definitivamente Dor provavelmente no anginosa anginosa em diabticos Dor provavelmente anginosa 2 fatores de risco (especialmente em pacientes exceto DM* com idade avanada) Alteraes hemodinmicas e doena vascular extrade ECG durante dor precordial cardaca** depresso ST de 0,5 a 1 mm ou inverso de onda T > 1 mm no dinmicas Baixa probabilidade Ausncia dos itens de alta e mdia probabilidade e: Dor definitivamente no anginosa Dor provavelmente no anginosa e 1*** fator de risco (exceto DM) ECG normal ou com alteraes inespecficas

Pacientes de mdia probabilidade de SCA devem submeter-se a um protocolo especfico de avaliao de dor torcica, descrito no terceiro passo, j que necessitam de monitorizao dos sintomas e exames subsidirios adicionais para auxlio diagnstico e deciso teraputica. Tambm nesse grupo fundamental considerar diagnsticos diferenciais, como disseco aguda de aorta, embolia pulmonar e doenas do trato gastrointestinal(19-21).

* Fatores de risco para DAC: hipertenso arterial sistmica, dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus (DM) e idade avanada. ** Manifestao extracoronria de aterosclerose: doena cerebrovascular, aortopatia, hipertenso renovascular e obstruo arterial crnica em membros. *** Avaliar de maneira individualizada pacientes que podem ter probabilidade intermediria se houver apenas um fator de risco, mas que seja muito acentuado (por exemplo: tabagista importante, antecedente familiar fortemente positivo, paciente idoso).

O ECG o melhor teste diagnstico inicial por ser rpido, barato e disponvel universalmente. Entre pacientes com dor torcica aguda e elevao do segmento ST, a incidncia de IAM de 80% a 90%(22). Para aqueles com depresso do segmento ST ou inverso da onda T presumivelmente nova, a incidncia de infarto ou angina instvel de cerca de 20%(22-23). Para pacientes com ECG normal, o risco de IAM cerca de 4% entre pacientes com histria de DAC e de 2% naqueles sem histria de DAC(24), ou seja, um ECG inespecfico ou normal no exclui SCA. Porm, a obteno de traados seriados pode aumentar a sensibilidade do ECG na avaliao diagnstica(23). Pacientes de baixa probabilidade no necessitam de avaliao complementar para isquemia miocrdica, devendo-se pesquisar diagnsticos diferenciais para o quadro apresentado (tromboembolismo pulmonar, disseco de aorta, doenas osteomusculares, gastrointestinais, etc.). Pacientes de alta probabilidade devem ser considerados como portadores de SCA e, desse modo, iniciar rapidamente o tratamento(21).
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Terceiro passo: h necessidade de incluso no protocolo diagnstico da Unidade de Dor Torcica? Conforme discutido anteriormente, as Unidades de Dor Torcica utilizam protocolos de diagnstico rpido ou acelerado para reduzir a incidncia de IAM no diagnosticado, diminuir internaes desnecessrias e os custos mdicos(9,15-17). Uma possibilidade para o protocolo de UDT consiste em manter o paciente com probabilidade moderada de SCA em observao, por at 12 horas do incio da dor. Neste perodo o paciente ser observado clinicamente e submetido a avaliaes clnicas seriadas. Exame fsico agudamente alterado, como a presena de sinais de insuficincia cardaca (dispnia, congesto pulmonar, hipotenso, presena de terceira bulha ou insuficincia mitral nova), fortemente sugestivo de SCA(5). Eletrocardiogramas devem ser realizados de forma seriada (por exemplo, em 3, 6, 9 e 12 horas aps o incio da dor e em todo novo episdio de dor torcica). A presena de alteraes isqumicas dinmicas a partir do ECG admissional, em ECG seriados ou na monitorizao do segmento ST (particularmente a depresso do segmento ST), identifica pacientes com SCA(5). Os marcadores de necrose miocrdica constituem-se no ponto fundamental para a avaliao diagnstica e prognstica dos pacientes com provvel SCA. Podem ser divididos em marcadores precoces e tardios (quadro 4) e tambm devem ser coletados de modo seriado aps o incio da dor(5,25-26).
Quadro 4. Caractersticas dos marcadores de necrose miocrdicos Elevao (horas) Pico (horas) Normalizao (dias) Fonte extracardaca CK-MB 4-6 12-20 2-3 Msculo esqueltico, tero e prstata Troponina 3-6 10-24 10-15 Msculo esqueltico Mioglobina 0,5-3 5-12 1-2 Msculo esqueltico

Os marcadores de necrose precoces so representados pelas subformas da CK-MB (MB1 e MB2) e pela mioglobina. As subformas da CK-MB comeam a se elevar no plasma em duas horas e tm pico em 12 horas do incio dos sintomas, normalizando-se em cerca de 24 horas. Permitem confiabilidade no diagnstico de necrose miocrdica aps as primeiras seis horas do incio dos sintomas (95,7% de sensibilidade e 93,9% de especificidade). A mioglobina eleva-se no sangue em duas a trs horas do incio dos sintomas, atingindo

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pico em oito horas, com retorno aos nveis normais em 12 horas. A sua especificidade para o msculo cardaco mnima, pois tambm liberada por musculatura esqueltica. Porm, se negativa em seis horas, possui alto valor preditivo negativo para infarto agudo do miocrdio (75% a 97%)(5,25-26). J os marcadores de necrose tardios so representados pela CK-MB (atividade/massa) e pelas troponinas I e T. So chamados tardios, pois somente permitem acurcia diagnstica (sensibilidade e especificidade acima de 93%) aps 10 a 12 horas do incio dos sintomas. Sua sensibilidade para diagnstico precoce (em seis horas) de apenas 60%, no sendo possvel afastar o diagnstico de necrose miocrdica com amostra nica antes de 10 a 12 horas. Existem vrios protocolos para intervalos de coletas das amostras dependendo do roteiro utilizado pela UDT na sua estratificao secundria da dor. Os mais utilizados empregam coletas as 0, 3, 6, 9 e 12 horas aps admisso ou apenas em 6 e 12 horas aps o incio da dor(5,25-26). Aps a aplicao do protocolo de dor torcica, somente duas possibilidades so possveis: o protocolo negativo o paciente evoluiu sem dor, sem alterao significativa do exame fsico, ECG seriados sem novas alteraes e marcadores de necrose miocrdica negativos; o protocolo positivo o paciente apresentou pelo menos uma das seguintes alteraes: nova dor anginosa, exame fsico sugestivo de insuficincia cardaca aguda, qualquer ECG com novas alteraes (bloqueio de ramo novo, alterao do segmento ST/T) ou elevao dos marcadores de necrose miocrdica. Neste caso, o quadro que inicialmente era duvidoso agora se confirma como SCA, devendo-se comear imediatamente o tratamento do paciente. Protocolo negativo no afasta a possibilidade de SCA, porm afasta IAM(5,20,27). Mesmo que se trate de SCA (hiptese remota), esta no representa alto risco de evoluir
ADMISSO 10 MIN

com infarto ou morte. Aps considerarmos diagnsticos diferenciais para a queixa apresentada (tromboembolismo pulmonar, disseco de aorta, doenas osteomusculares, gastrointestinais, etc.), duas possibilidades so possveis: dar alta hospitalar ao paciente, porm orient-lo a realizar consulta ambulatorial nos dias subseqentes com o objetivo de programar uma prova no invasiva de isquemia, ou realizar esta prova ainda em ambiente hospitalar, ao final do protocolo de dor torcica(5,20,27). O objetivo da estratificao no invasiva detectar a presena de isquemia miocrdica funcional e avaliar o prognstico desse grupo de pacientes. Os testes mais freqentemente utilizados so o teste ergomtrico, o ecocardiograma de estresse e a cintilografia de perfuso miocrdica com estresse fsico ou farmacolgico (dipiridamol, adenosina ou dobutamina)(5,20,27). Pacientes com testes no invasivos sugestivos de isquemia devem ser tratados como portadores de SCA. Pacientes com testes no invasivos normais podem ser dispensados com segurana(5,20,27).

CONCLUSO As sndromes coronarianas agudas compreendem um espectro amplo de apresentaes clnicas. A adequada abordagem dos pacientes que se apresentam nas unidades de emergncia com dor torcica possui impacto significativo na morbidade, mortalidade e na reduo dos custos hospitalares relacionados a estes atendimentos. Recentemente, um protocolo de dor torcica foi implantado em nossa instituio. A utilizao de ECG seriado, marcadores de necrose miocrdica e cintilografia miocrdica de repouso foi particularmente til em pacientes com suspeita de SCA com dor atpica ou com ECG no diagnstico (quadro 5 e figura 1). Os resultados do impacto desse protocolo sero publicados em breve.

6 a 9 HORAS

Dependendo do caso: Raio X trax/D-dmero/ECO/TC trax ECG ECG seriado 3/3 h e se dor Monitorizao cardaca contnua Marcadores bioqumicos de leso miocrdica (mioglobina/CKMB/troponina I) admisso/seriados (4 a 6 h e/ou 9 h da dor) Cintilografia de repouso (MIBI): dor > 20 min (na vigncia da dor ou s/ dor at 2 h) s/IAM prvio ou reas inativas no ECG

9 a 12 HORAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL + EXCLUSO IAM s/ supra e isquemia repouso

ESTRATIFICAO DE RISCO: induo de isquemia

Teste ergomtrico ou Cintilografia estresse ou Eco estresse

Figura 1. Protocolo de dor torcica do Hospital Israelita Albert Einstein: avaliao acelerada para excluso de isquemia miocrdica fluxograma geral

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Quadro 5. Casos de dor torcica: definio da estratgia inicial Hospital Israelita Albert Einstein Manifestao clnica ECG inicial Supra ST Dor tpica Isqumico Normal ou no diagnstico Supra ST Dor atpica ou possvel equivalente isqumico Isqumico Normal ou no diagnstico Risco CV aumentado? Indiferente Sim No Indiferente Sim No Hiptese diagnstica inicial IAM c/ supra ST SCA s/ supra ST Provvel SCA s/ supra ST Possvel SCA s/ supra ST IAM c/ supra ST SCA s/ supra ST Possvel SCA s/ supra ST Dor no isqumica Estratgia inicial Protocolo de IAM c/ supra Fluxograma SCA s/ supra Fluxograma SCA s/ supra ou Protocolo de dor torcica Protocolo de dor torcica Protocolo de IAM c/ supra Fluxograma SCA s/ supra Protocolo de dor torcica Diagnstico diferencial de dor torcica no isqumica

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Errata
Erratum for: Luchessi AD, Curi R, Costa Neto CM. Einstein.2006;4(3):237. e-amino group and a amino group for epsilon-amino group.

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