Reviso - 00

AAT - ANLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

NOME: FUNO: IDADE:
Tempo de Empresa: data do acidente

Data 06/01/2010 FORM CSC 04

N: MATRCULA: SETOR: SEXO:

Tempo de Exposio na funo Hora do acidente Classificao do acidente Horrio: ( ) Normal
CA SA

Probabilidade de ocorrencia
( ) Extra

B M

Horas trabalhadas at o acidente:

especificao do local do acidente: Superviso imediata: Descrio do acidente:

Tipo de acidente: Outros responsveis:

Avaliao Laudo Mdico:

Data do atendimento: Previso de Afastamento: Classificao do acidente: Com afastamento Tpico Sem afastamento Trajeto Agente causador:
Andaime, escada porttil. Ferramentas. Cermica Azulejo e frmica. Desvio do procedimento padro. Descarga ou corrente eltrica. Fogo ou substncia qumica..

Horrio: Data da alta do acidente: destino do acidentado: Residncia Repouso servio Setor de trabalho Hospital
Portas, portes, janelas, etc. Resduos. Pea estrutural, piso ou parede. Mquina, equipamento em movimento. Partculas e aerodispersides. Embalagem ou recipientes. Uso de EPI incorreto. Mobilirio inadequado. Pea Solta. Outros.

Natureza da leso:
Irritao no olho. Contuso, hematoma. Corte. Disteso. Dor regio dorsal. Choque eltrico. Entorse. Escoriaes. Amputao, esmagamento. Ferimentos corto contuso. Lacerao, punctura. Perfurao. Fratura. leses multiplas. Luxao. Queimadura 1,2 e 3 - qum., solda. Traumatismo Outros.

Tipo de acidente:
Impacto de pessoa contra Impacto sofrido pessoa. Aprisionamento em, sob ou entre. Atrito ou abraso. Esforo excessivo ou inadequado. Exposio a energia eltrica. Inalao, ingesto ou inadequado. Exposio a rudo ou presso. Desiquilbrio sem queda. Desequuilibrio com queda. Corpo estranho no olho. Ataque de ser vivo. Exposio de radiao no ionizante. Afogamento. Exposio a temperaturas elevadas. Queda de pessoa com diferena de nvel. Queda de pessoa em mesmo nvel. Reao do corpo a seus movimentos. Contato com temperaturas extremas. Contato com objeto ou substncia nociva. Outros.

Condio Ambiente de Insegurana:

Ato de terceiros. Embalagens ou recipiente. Mquina, equipamento ou veculo. Superfcie de sustentao. Fiao exposta. Partculas no ar ou produto quimico. Falta de proteo coletiva. EPI defeituoso ou inaquado . Piso Escorregadio. Ferramenta, maquinrio defeituoso. No identificado ou classificado. Outros.

Ato Inseguro (AES IMPRPRIAS, INADEQUADAS OU):

Usar ferramenta e equipamento ou EPI. Assumir posio ou postura inadequada. Colocar, retirar, ajustar, misturar, etc. Erguer trasnpor cargas. Tornar inoperante, ineficiente dispositivo de . Trabalhar ou operar a velocidade insegura. Fazer brincadeira ou exibio. Lanar material ou ferramenta. Usar mo ou outra parte do corpo impropriamente. limpar, consertar equip. em movimento. Dirigir. No identificado ou classificado.

Ato Inseguro (OMISSES):

EPI - Equipamento de Proteo Individual. Sinalizar. Usar ferramenta, mquina ou equipamento. Usar ferramenta adequada. observar o ambiente (piso, etc). No identificado ou Classificado. Prender, Bloquear, deslizar. Usar opo mais segura. Outras.

Fator Pessoal:
Falta de experincia ou conhecimento. Deficincia fsica. Distrao, desateno. Falha de previso ou planejamento. Fadiga fsica ou mental. No identificado ou classificado. Imprudncia, negligncia. Excitabilidade ou Irritabilidade. Outros.

Partes do corpo atingida:

Crnio, fase, pescoo. Dorso (costas). mos. Partes Multiplas. Olhos. Coluna. Membros inferiores. No identificado ou Classificado. Torax do abdomem. Membros superiores. Ps. Outros.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARAEVITAR NOVOS ACIDENTES

MEDIDAS CORRETIVAS ADOTADAS POR OCASIO DO ACIDENTE

JUSTIFICATIVAS PARA NO CORREO DO PROBLEMA

JUSTIFICATIVAS PARA NO UTILIZAO DO EQUIPAMENTO DE SEGURANA

TESTEMUNHAS MATRCULA: NOME: VISTO:

DEPOIMENTOS

COLCLUSO SOBRE O ACIDENTE

COLABORADOR

SUPERVISOR

CIPA

SEGURANA DO TRABALHO

MEDICINA OCUPACIONAL DATA:________________________

CA - COM AFASTAMENTO SA - SEM AFASTAMENTO B - BAIXA M -MDIA A- ALTA

DADOS PARA CADASTRAMENTO DO CAT INFORMAES DO EMPREGADOR: Razo Social CNPJ CNAE Endereo/Bairro CEP Telefone INFORMAES DO ACIDENTADO: Nome Data do nascimento Nome da Me Grau de instruo Estado Civil Remunerao CTPS/Identidade PIS Endereo / Bairro CEP Municpio Telefone CBO rea INFORMAES DO ACIDENTE: Data/ Hora do Acidente horas trabalhadas tipo / Afastamento Local do Acidente parte do corpo Agente Causador Sit. Gerador Observao:

Testemunha: