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ROTEIROS DA ENTREVISTA CLNICOPSIQUITRICA DIRETRIZES TERICOMETODOLGICAS: A ROTINA ESTABELECIDA PELA TRADIO E PELOS COSTUMES
Tnia Conceio Pereira
Resumo: Segundo alguns manuais que integram a literatura mdico-psiquitrica, existe um roteiro de entrevista que dever orientar a prtica profissional. So os modelos normativos ou SIK - stocks of interactional knowledge nos termos de Perkyl e Vehvilinen (2003). Esses manuais representam os estoques de conhecimento e oferecem as diretrizes para a realizao da entrevista. O objetivo deste artigo fazer uma anlise da agenda clnica, inserida no contexto institucional de regras e regulamentos (SARANGI; ROBERTS, 1999). Foi observado que os roteiros inserem-se basicamente em dois modelos distintos: i) um modelo de medicina centrada no mdico como especialista o enquadre de referncia o sinal e o sintoma; e ii) um modelo centrado no paciente, cujo foco a interao e a insero do paciente no discurso o enquadre de referncia o mundo de experincias da pessoa que sofre que ocupa, assim, o centro da atividade clnica. Palavras-chave: Entrevista psiquitrica. Estoque de conhecimento. Agenda clnica. Enquadre.

1. INTRODUO Para a realizao de uma pesquisa sobre interaes verbais em contextos institucionais especficos, especialmente sobre a entrevista psiquitrica, cujo objetivo estudar no comportamento lingusticodiscursivo dos participantes do encontro mdico e paciente , duas perguntas parecem-me fundamentais: i) como o mdico deve se comportar discursivamente com vistas a encontrar respostas para as hipteses a respeito do diagnstico e melhor encaminhamento teraputico? e ii) de que maneira as escolhas discursivo-interacionais

Este trabalho parte da minha Tese de Doutorado intitulada A entrevista psiquitrica: a rotina, o fazer clnico e as representaes, defendida no Departamento de Letras da PUC/Rio, em 2005. Professora da UERJ/FFP. Email: tpereira@puc-rio.br.

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feitas pelo mdico o auxiliaro no conhecimento, na compreenso e no cuidado/atendimento com o outro? Para responder a essas perguntas, analiso cinco manuais1 apresentados pela literatura mdico-psiquitrica. Meu objetivo estudar essas agendas clnicas, inseridas no contexto institucional (SARANGI; ROBERTS, 1999) de regras e regulamentos, mostrando como diferentes autores orientam o comportamento do mdico apresentando modelos de conduta que devem ser seguidos durante a entrevista com os pacientes. 2. O GNERO ENTREVISTA CLNICO-PSIQUITRICA So considerados gneros enunciados que emergem nas mais variadas interaes em que os participantes de uma determinada situao comunicativa esto tentando compreender um ao outro de maneira que possam coordenar suas contribuies discursivas e compartilhar significados com vistas a determinados propsitos (convencer, esclarecer, informar, orientar, dentre outros). Segundo Swales, em Genre Analysis (1990), gneros so formas padronizadas de enunciados que so reconhecidos pelos participantes a partir de caractersticas comuns (h estruturas que so reconhecidas como pertencentes a um gnero e no a outro), embora essas caractersticas no sejam fixas j que falantes e ouvintes criativa e continuamente criam e reconhecem novas formas para as vrias interaes nas quais esto envolvidos. No que diz respeito consulta mdica, Swales apresenta uma estrutura padro denominada SOAP, assim definida S = subjetivo o paciente descreve os sintomas; O = objetivo como os sintomas so interpretados pelo mdico; A = anlise o mdico analisa os sintomas com vistas ao diagnstico; P = prescrio o mdico prescreve o tratamento adequado (p. 53-54). Para ele, esses seriam os elementos estruturais bsicos encontrados em consultas mdicas.

Dos cinco manuais, trs foram indicados pelo Dr. Oswaldo, mdico-supervisor de uma das equipes do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, cujas entrevistas foram analisadas por mim na Tese. Dois outros manuais foram selecionados por mim a partir da frequncia com que eles eram citados em diversos trabalhos do acervo da biblioteca do IPUB. A consulta foi feita no perodo em que desenvolvi minha pesquisa de campo na instituio.

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Tambm para Grossen e Orvig (1998), as entrevistas clnicas (EC) constituem um gnero, uma vez que existem algumas regularidades: i) procedimentos clnicos esto envolvidos, ii) h assimetria institucional entre os participantes, iii) eles constroem suas aes verbais voltados para um objetivo, dentre outras. No entanto, um gnero necessariamente uma categoria indistinta porque inclui vrios tipos de discurso. No existe, portanto, uma unidade de categoria; existem entidades que se apresentam como um conjunto de variveis com caractersticas comuns, que podem estar presentes em outros tipos de interaes similares aos dilogos conduzidos em contextos psicolgicos, por exemplo. Segundo Grossen e Orvig, os objetivos da entrevista clnica so: i) construir diagnstico, ii) fazer terapia, iii) elucidar informaes sobre o paciente a partir de uma metodologia especfica (testes). As terapias iniciais, segundo eles, tm alguns outros objetivos: a) entender as razes que trouxeram o paciente ao consultrio; b) compreender a personalidade do paciente; c) construir juntos uma definio do problema; e d) estabelecer uma aliana teraputica. A entrevista psiquitrica est sendo considerada neste artigo como um gnero discursivo porque ela um tipo de evento comunicativo em que esto envolvidos o discurso propriamente dito, a funo do discurso, os participantes e o meio de produo e recepo, dentre outras caractersticas (SWALES, 1990). De uma forma geral, ela um evento comunicativo em que o paciente descreve sintomas e o mdico os analisa e prescreve o melhor tratamento. No entanto, devem ser feitas algumas consideraes sobre as diferentes orientaes dadas pela literatura mdico-psiquitrica para a realizao dessa prtica. 3. ROTEIROS DA ENTREVISTA Para Grossen e Orvig (1998), a entrevista clnico-psiquitrica, gnero discursivo orientado por regras fixas que so direcionadas para fins especficos, caracteriza-se como aquela em que h uma agenda, um roteiro padro, embora no seja desenvolvida sempre da mesma maneira. Na literatura mdica-psiquitrica, h uma vasta discusso sobre a conduo da entrevista. So apresentados, ento, roteiros que devero
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guiar a prtica profissional so os modelos normativos ou SIK stocks of interactional knowledge parte do conhecimento que forma a base de muitas profisses, o background compartilhado pela comunidade de especialistas (PERKYL; VEHVILINEN, 2003). Esses manuais representam os estoques de conhecimento que informam o profissional sobre a conduta profissional. Os roteiros, portanto, so os modelos de entrevista propostos pela literatura, oferecendo diretrizes para a realizao do encontro. correto afirmar que, seguindo ou no a agenda, para compreender e ajudar o paciente, o mdico tentar elucidar seu discurso que, na maior parte das vezes, estar envolvido emocionalmente com suas experincias de vida, tornando-se essas frequentemente o tpico da conversa. O discurso , ento, construdo conjuntamente, cooperativamente (GROSSEN; ORVIG, 1998), atravs da relao entre mdico representante institucional, socialmente produtivo e o paciente, psiquicamente e emocionalmente perturbado aquele que procura ver/ter seu sofrimento, se no extinguido, pelo menos aliviado. De acordo com Perkyl e Vehvilinen (2003), a partir de 1950 ocorreram algumas mudanas em relao ao modelo de medicina centrada no mdico como especialista e, consequentemente, uma medicina centrada na doena que estaria privilegiando aspectos cuja referncia o sinal e o sintoma,2 com vistas a uma prescrio medicamentosa. A esse modelo ope-se o centrado no paciente (cf. BALINT, 1964), cuja referncia o mundo de experincias da pessoa que sofre. Nesse modelo, o paciente ocupa o centro da atividade clnica, e h o objetivo explcito da busca pela aliana teraputica (empatia, confiana e disponibilidade para a mudana). Os dois modelos3 tm focos distintos: no modelo de medicina centrado no mdico, a nfase est nos contedos da entrevista, evidenciando um controle maior do mdico; no modelo centrado no paciente, aquele que sofre est inserido na interao, o que tende a propiciar uma interao mais espontnea, menos assimtrica e mais pessoal.
Para Sullivan (1983, p. 148), Os sinais so fenmenos que o psiquiatra pode observar mais ou menos objetivamente; em outras palavras, somente o paciente experimenta os sintomas. Quando o entrevistador observa um sinal, deve ento fazer certas perguntas para determinar se existem sintomas correspondentes que sejam experimentados pelo entrevistado. 3 Cf. Pinto, Ribeiro e Lopes Dantas (2005).
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Nesta pesquisa, analiso cinco manuais da literatura mdicopsiquitrica (MACKINNON; YUDOFSKY, 1988; KAPLAN; SADOCK, 1990; GABBARD, 1998; DALGALARRONDO, 2000; NUNES FILHO et alii, 2001), procurando descrever a orientao apresentada por esses autores para guiar o comportamento do profissional durante a entrevista. Meu objetivo , portanto, compreender como as condutas que so apresentadas nos roteiros refletem os diferentes modelos tericos. De uma maneira geral, h, nos autores pesquisados, orientaes bsicas que o mdico deve seguir a fim de obter as informaes necessrias para diagnosticar e indicar o tratamento mais adequado (cf. SWALES, 1990). Dentre essas orientaes, destacam-se: i) Exame Psquico a partir do qual o mdico analisa as funes psquicas do paciente, o estado mental atual, tais como apresentao do paciente, incluindo higiene, atitude frente entrevista (cooperativo, desconfiado), caractersticas da fala e do pensamento, dentre outros; e ii) Smula Psicopatolgica o mdico cataloga todas as funes psquicas e suas alteraes. No entanto, antes de iniciar o exame psicopatolgico, h as fases iniciais de interao entre mdico e paciente, que inclui, dentre outras informaes, a queixa principal, a histria da doena atual e a histria familiar. No roteiro da entrevista psiquitrica so encontrados, ento, alguns tpicos bastante comuns. So assuntos que fornecem informaes relevantes para que o mdico conhea o paciente, j que a entrevista est destinada a dar clareza a certos padres caractersticos da vida do paciente, e a proposta ajud-lo em seu sofrimento mental. a partir de uma observao cuidadosa que o mdico faz do paciente durante a entrevista que ele poder confirmar ou refutar a hiptese diagnstica. Dentre esses tpicos, esto previstos: a) escolaridade inicial; b) preferncia sexual; c) uso de lcool e narcticos; d) atitude em relao solido; e) atitude em relao ao corpo; f) sono e funes do sono; g) interesses de lazer. Tais dados constituem a anamnese = ana (remontar) e mnesis (memria), um procedimento a partir do qual o mdico obtm informaes acerca do paciente: A entrevista psicopatolgica permite a realizao de dois principais aspectos da avaliao a anamnese e o

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exame psquico (DALGALARRONDO, 2000, p. 50).4 Todas essas informaes fazem parte da histria pessoal do paciente. Na anamnese tambm esto includas informaes de identificao do paciente (nome, idade) que o contextualizam so os dados sociodemogrficos bsicos. Apresento, a seguir, a anlise dos cinco manuais. 3.1 O modelo descritivo: a valorizao do contedo das informaes
A avaliao do paciente em psicopatologia feita principalmente por meio da entrevista. Ela no pode ser vista como algo banal, um simples perguntar ao paciente sobre alguns itens de sua vida. A entrevista, juntamente, com a observao cuidadosa do paciente, , de fato, o principal instrumento de conhecimento da psicopatologia. Por intermdio de uma entrevista bem realizada com arte e tcnica o profissional poder obter informaes valiosas para o diagnstico clnico, para o conhecimento da dinmica afetiva do paciente e o que pragmaticamente mais importante para uma melhor interveno e planejamento teraputicos (DALGALARRONDO, 2000, p. 147).

Dalgalarrondo (2000), em seu Psicopatologia e Semiologia dos transtornos mentais, apresenta quadros-resumo que orientam a prtica clnica, com indicaes de perguntas que podem ser feitas pelo mdico durante a entrevista, dentre elas De onde vm os seus problemas? ou A que o(a) senhor(a) atribui os seus problemas? (Histria da doena atual p. 57). Mais especificamente, o autor apresenta dois quadros: Avaliao inicial e perguntas introdutrias e Histria psiquitrica. No primeiro, h orientaes gerais sobre qual deve ser a conduta do mdico durante a entrevista: i) providenciar um local com um mnimo de privacidade e conforto para a entrevista; ii) apresentar-se ao paciente e depois explicar brevemente o objetivo da entrevista; iii) estabelecer um contato emptico com o paciente, iniciar com as perguntas gerais sobre quem o paciente: Como o (a) senhor (a) se chama? Quantos anos tem? Qual seu estado civil? (Dados sociodemogrficos bsicos), dentre outras recomendaes.
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Alm desses, h outros exames que podero ser feitos para que a avaliao psiquitrica seja completa. So eles: Exame Fsico Geral e Neurolgico e Exames Complementares (testes da personalidade e da cognio, testes laboratoriais, dentre outros).

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No segundo quadro Histria psiquitrica h 14 subtpicos que compem a entrevista propriamente dita. Alguns deles so Identificao, Queixa principal e histria da molstia atual, Hbitos, Relacionamento e dinmica familiar, Resultados das avaliaes complementares, Hipteses diagnsticas e Planejamento teraputico e aes teraputicas implementadas, dentre outros. Para todos os subtpicos, h lacunas que devem ser preenchidas pelo mdico com as informaes fornecidas pelo paciente. Por exemplo, em relao Queixa Principal e Histria da Molstia Atual, as orientaes so as seguintes:
Descrever (de preferncia com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e comportamentos, desde o incio do ltimo episdio at o presente momento) (perguntas estruturadas: 0 = no; 1 = sim): J se consultou no passado com mdico ou psiclogo (ou profissional de sade mental) para problemas dos nervos: _____; H quanto tempo foi a primeira consulta_____; J tomou remdio para os nervos: ______; H quanto tempo tomou pela primeira vez ______; Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro esprita, ou outra pessoa com poderes de cura. Voc j procurou alguma ajuda desse tipo (p. 57-58, grifo meu).

Quadro 1 Instrues para identificar a atual e principal queixa (DALGALARRONDO, 2000) Alm dessas, outras informaes devem ser obtidas a fim de informar o mdico sobre tudo que disser respeito histria da doena. O roteiro apresentado por Dalgalarrondo (2000) guiado, orientado, seguindo o modelo inqurito de obteno de respostas o foco o contedo das perguntas, cujas respostas informaro o mdico a respeito da patologia do paciente j que o objetivo conhecer a doena. Segundo Dalgararrondo, para que o paciente expresse sinais e sintomas, o mdico deve estar atento ao que ele narra, observando o estilo do paciente, sua aparncia e suas atitudes bsicas. Ou seja, as atitudes e o comportamento do paciente vo estar a servio desse objetivo: conhecer e tratar a doena. No roteiro da entrevista psiquitrica apresentado por Dalgalarrondo (2000) esto includos tambm, alm da Anamnese, o Exame Psquico e a Smula Psicopatolgica.

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Adotando, assim, uma postura mais instrucional que tende a conduzir o comportamento do mdico, Dalgalarrondo (2000), universalizando e generalizando os casos, aps apresentar alguns quadros, faz diversas recomendaes, ressaltando tambm determinadas atitudes que devem ser tomadas pelo entrevistador durante a entrevista para que no prejudique o curso da interao. Duas delas representam claramente o modelo de medicina centrada no mdico como especialista, cuja conduta deve ser o reflexo do seu saber mdico institucional:
i) deve-se evitar terminologia por demais tecnicista que revela, geralmente, insegurana do profissional, que busca compensar, na linguagem rebuscada, os vcuos de sua ignorncia sobre o caso, ou que quer demonstrar de modo exibicionista a sua erudio e saber mdico; ii) deve-se lembrar que apesar de que em uma histria psicopatolgica so descritos fenmenos irracionais, muitas vezes desorganizados e caticos, o relato deve ser organizado e coerente, facilitando o estabelecimento de hipteses diagnsticas e de planejamento teraputico adequado. O paciente tem o direito de ser confuso, contraditrio, ilgico. O profissional, ao relatar o caso, no tem esse direito (p. 60).

Nas recomendaes de Dalgalarrondo, podem ser conhecidos os papis que o mdico e a doena do paciente ocupam no roteiro, demonstrando que conduta o profissional deve ter no sentido de atender s exigncias desse modelo normativo: o domnio da tcnica de realizar entrevistas o que qualifica especificamente o profissional habilidoso (p. 50). Discusses a respeito do papel do paciente enquanto sujeito de seu sofrimento mental no so expressas. Essas orientaes propostas por Dalgalarrondo (2000), que so prticas discursivas, no apontam para a importncia e consequente insero do paciente na interao, o que deflagra um aspecto instrucional mais marcado, alm do consequente controle do mdico sobre a entrevista. importante enfatizar que os quadros apresentados por Dalgalarrondo tendem a facilitar a prtica de profissionais menos experientes, uma vez que o modelo j estaria organizado. Em princpio, esses quadros podem parecer ajudar o mdico a realizar a entrevista, no

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entanto, tendem a uniformizar as entrevistas, sem levar em considerao os diferentes pacientes com suas diferentes histrias de vida. Seguindo orientao semelhante, Nunes Filho et alii (2001), embora no utilizem quadros-resumo no captulo em que apresentam o roteiro da entrevista, so tambm prticos e objetivos. Em grande parte do captulo, que bastante conciso (p. 27-35), apresentam todos os tpicos que devem ser abordados na entrevista com curtos comentrios sobre cada um deles, orientando, desta forma, os mdicos sobre sua prtica profissional. De acordo com os autores, no roteiro da entrevista psiquitrica esto presentes, dentre outros, os seguintes itens: 1) Exame MdicoPsiquitrico, que inclui Apresentao do Examinador, Identificao do Paciente, Queixa Principal, Motivo da Consulta ou da Internao, Histria da Doena Atual, Histria Pessoal e Histria Familiar; 2) Exame Psicopatolgico (atitude geral, pensamento, conscincia, ateno, concentrao so alguns tpicos); 5 3) Exame Somtico; 4) Exames Complementares: testes psicolgicos e exames laboratoriais; 5) Diagnstico Sindrmico; e 6) Hiptese (s) Diagnsticas(s). Tambm com o foco nos tpicos que devem ser trazidos para a entrevista, e, consequentemente, com a nfase no comportamento do mdico, sem refletir sobre a insero do paciente na interao, Nunes Filho e outros (op. cit.) afirmam que o exame mdico-psiquitrico bem organizado a base de todo o progresso em medicina clnica. indispensvel para a boa prtica mdica e fundamental para a pesquisa (p. 27). As expresses exame bem organizado, mdico neutro, objetivao dos achados, estrutura de um questionrio, execuo de uma sequncia de procedimentos, dentre outras, apontam para uma postura dos autores de busca pelos dados, conseguidos apenas se o roteiro for seguido com arte e tcnica. O mais importante, segundo eles, a obteno dos dados, facilitando o estabelecimento de hipteses diagnsticas e de planejamento teraputico adequado. Para chegar ao diagnstico, deve o interessado executar uma sequncia de procedimentos que visa obteno de dados especficos e sua correta avaliao (NUNES FILHO et alii, 2001, p. 27, grifos meus).
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O exame psicopatolgico deve vir aps as fases iniciais do exame mdico-psiquitrico visando a obteno do diagnstico. (NUNES FILHO et alii, 2001, p. 28). Linguagem em (Dis)curso, Palhoa, SC, v. 10, n. 3, p. 683-704, set./dez. 2010

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Embora para Nunes Filho et alii o exame sozinho no seja suficiente para resultar no diagnstico, h uma caracterstica fundamental: a objetivao dos achados. Para isso, o mdico deve ter em mente a estrutura de um questionrio, embora deva permitir que o paciente conte a sua prpria histria. O foco no mdico e no contedo das informaes, portanto, explcito. Apesar de uma orientao prescritiva com base na objetividade e neutralidade, Nunes Filho et alii fazem meno dimenso emptica na relao mdico-paciente, embora sem explic-la exatamente, o que deixaria os mdicos menos experientes sem a orientao na sua conduta: O examinador deve ser neutro o suficiente para no inibir depoimentos, e emptico para facilitar a exposio de temas delicados ou significativos para o paciente (2001, p. 27). A busca (utpica) pela neutralidade j seria suficiente para confundir as mentes dos mdicos pouco crticos e pouco experientes. Essas diretrizes, bem como os contedos a serem abordados, no mbito prescritivo, funcionam, portanto, como os estoques de conhecimento que informam o mdico acerca da sua prtica clnica. Entretanto, os profissionais podero, de certa forma, escolher se vo ou no seguir o roteiro, e essa escolha certamente estar relacionada experincia profissional e/ou postura assumida na prtica clnica, postura essa vinculada ordem institucional (SARANGI; ROBERTS, 1999, PERKYL; VEHVILINEN, 2003). Alguns roteiros, embora ainda no tenham o foco no papel central que o paciente deve ocupar na interao, j indicam uma preocupao maior a respeito das condies da entrevista, do papel do entrevistador, consideraes sobre o espao fsico, dentre outras, sinalizando ateno com a particularidade de cada exame, e, consequentemente, com a singularidade dos pacientes.

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3.2 Entre o contedo das informaes e a valorizao do sujeito doente

A entrevista caracteriza-se pelo fato de o psiquiatra ser um especialista no campo dos fenmenos mentais e relaes interpessoais (sic) e, de acordo com isso, oferecer ao paciente mais do que uma ateno solidria. (KAPLAN; SADOCK, 1990, p. 164).

No Compndio de Psiquiatria, Kaplan e Sadock (1990), no Captulo 8 Exame clnico do paciente psiquitrico, antes de apresentarem o roteiro da entrevista propriamente dito, cujos tpicos foram referidos pelos manuais j analisados, fazem uma discusso a respeito da entrevista, principalmente de alguns fatores que a influenciam, alm do papel do mdico e do papel do paciente. Tais discusses refletem alguma preocupao com questes que transcendem o exame, na medida em que apontam para uma maior liberdade de ao do mdico, ao mesmo tempo em que chamam a ateno para aspectos que valorizam o paciente e sua prpria histria. Expresses como Um comeo adequado seria... (p. 166), A tcnica mais importante para a obteno da histria psiquitrica consiste em deixar o paciente contar sua prpria histria, com suas prprias palavras, na ordem que julgar mais importante (p. 168), so utilizadas a fim de dar instrues ao mdico sobre a sua conduta clnica durante a entrevista propriamente dita. Kaplan e Sadock (1990) afirmam que o papel mais importante do mdico ouvir e compreender o paciente (p. 164). Para eles, importante que o mdico favorea o rapport ou o bom relacionamento, alcanado pela relao emptica que deve ser estabelecida durante o encontro. A crtica determinao de como fazer a entrevista, direo e ao controle sobre o comportamento discursivo do paciente comentada por eles. Nesse manual, um dos mais referidos, os autores afirmam que a aliana teraputica somente poder ser alcanada com a unio dos seguintes elementos: confiana, empatia e respeito mtuos: o papel mais importante do entrevistador escutar o paciente, entend-lo e estabelecer um rapport (KAPLAN; SADOCK, 1990, p. 164).6

Cf. MacKinnon; Yudofsky, 1988. Linguagem em (Dis)curso, Palhoa, SC, v. 10, n. 3, p. 683-704, set./dez. 2010

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Kaplan e Sadock (1990) mostram que h fatores que podem influenciar a entrevista: interferncias de terceiros, tempo de durao da entrevista, disposio fsica da sala, anotaes feitas pelo mdico enquanto o paciente fornece as informaes, condies s quais os mdicos e os pacientes esto sujeitos, que podero exercer influncias sobre a interao. Em relao ao mdico, afirmam que o estilo, a orientao e a experincia do entrevistador tambm podem influenciar a entrevista. Em relao ao paciente, Kaplan e Sadock mostram que nem todos os pacientes estaro durante a entrevista com vontade de cooperar, e isso pode interferir na conduo das entrevistas. Alguns pacientes podem tambm querer esconder seus sentimentos e as causas, e isso tambm vai interferir na entrevista, ou melhor, na maneira como a entrevista deve ser conduzida (p. 164-165). Aps fazerem a reflexo inicial, apresentam os tpicos do roteiro: i) Identificao Preliminar; ii) Queixa Principal; iii) Identificao Pessoal; iv) Histria da Doena Atual; v) Doenas Anteriores; vi) Histria Mdica Pregressa: Histria pr-natal, Primeira infncia, Infncia intermediria, Infncia tardia, Idade adulta; vii) Histria Familiar: situao social atual, sonhos, fantasias e sistemas de valores. A seguir, apresentado o roteiro para a realizao do Exame do Estado Mental, em que so investigados aparncia, comportamento, humor, percepo, e os demais j referidos nos roteiros apresentados anteriormente. A entrevista excessivamente detalhada por Kaplan e Sadock, e inclui um esboo intitulado Registro Psiquitrico (p. 173-176) para que os estudantes possam redigir um registro psiquitrico (p. 173) sobre todos os tpicos do roteiro da entrevista. Estes autores tambm afirmam que os mdicos precisam impor limites a pacientes com problemas no controle de seus impulsos, ou tentar favorecer os impulsos em outros pacientes que estejam gravemente reprimidos (1990, p. 164). Apesar disso, a entrevista psiquitrica, segundo eles, tambm o lugar propcio para que as histrias7 de vida do paciente sejam conhecidas pelo mdico. Pode-se afirmar, ento, que Kaplan e Sadock, apesar de apresentarem os tpicos da entrevista psiquitrica de forma detalhada e
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Cf. 3.2.1.3 Enquadre de co-construo das experincias de vida do paciente: crnicas, narrativas e explicaes, de minha Tese de Doutorado (PEREIRA, 2005).

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com isso sinalizarem uma preocupao com o contedo, com os sinais e sintomas, os autores tambm manifestam uma ateno com as condies para realizao das entrevistas, o que significa dizer que esto mostrando a importncia que o paciente tem na interao. Essas preocupaes apontam para a necessidade de o mdico estar atento s diferentes entrevistas que emergem da diversidade das interaes. Mackinnon e Yudofsky (1988) dedicam dois captulos entrevista psiquitrica. No primeiro, intitulado A entrevista psiquitrica, os autores fazem uma discusso bastante semelhante que foi feita por Kaplan e Sadock (1990). Tambm refletem sobre os fatores que influenciam a entrevista: o papel do entrevistador, os fatores relacionados ao tempo e ao espao, as fases da entrevista, o papel do paciente, dentre outros. Segundo eles, essas so as condies necessrias para que a interao entre o mdico e o paciente se d de maneira satisfatria. Mackinnon e Yudofsky (1988) apontam para as pistas fornecidas pelo paciente (p. 30). Segundo eles, o mdico experiente, por se sentir mais confortvel com o paciente, prescinde do roteiro. Sua prtica tende a buscar essas pistas, que so diferentes de acordo com cada paciente. 8 a valorizao das diferenas e da entrevista enquanto relao entre mdico e paciente, mais do que tpicos a serem explorados, que orientaro a prtica profissional nesse tipo de atividade clnica. Corroborando a idia de que o psiquiatra deve valorizar as contribuies do paciente permitindo que ele fale livremente sobre sua histria de vida, Mackinnon e Yudofsky (1988) afirmam que abordagens estereotipadas e excessivamente estruturadas no devem fazer parte da rotina de mdicos, uma vez que eles sabem que no possvel obter informaes na mesma ordem. E o mais importante a capacidade emptica aliada sensibilidade do entrevistador, componentes reais da eficcia do psiquiatra como entrevistador. Assim, para Mackinnon e Yudofsky (1988), o mdico, enquanto faz as perguntas, ajuda a paciente a falar sobre si mesmo: Mais do que em outras doenas clnicas, o diagnstico e o tratamento da doena psiquitrica baseiam-se na histria de vida total do paciente (p. 18). Assim, o mdico coconstri (cf.
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uma conduta oposta universalizao/generalizao dos casos, conforme observada nos roteiros em que o foco a valorizao do contedo das informaes (cf. DALGALARRONDO; NUNES FILHO et alii). Linguagem em (Dis)curso, Palhoa, SC, v. 10, n. 3, p. 683-704, set./dez. 2010

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GROSSEN; ORVIG, 1998) com o paciente as diferentes histrias, podendo, com elas, construir discursivamente identidades9 . E as diferentes histrias vo ter um papel fundamental porque a partir delas, embora no apenas com elas, que o mdico poder conhecer aquele que est sofrendo, que deseja alvio e espera poder contar com a outra pessoa para ajud-lo (MACKINNON; YUDOFSKY, 1988, p. 17). No Captulo 2, intitulado O exame clnico do paciente, Mackinnon e Yudofsky apresentam duas tabelas: A histria psiquitrica (Anamnese) e O exame do estado mental (p. 49) contendo todos os tpicos que devem ser contemplados pelo mdico durante a realizao da entrevista. Para cada tpico, h um comentrio explicativo. Por exemplo: Avaliao subjetiva: o psiquiatra deve avaliar as reaes emocionais do paciente e a forma com que ele as experimenta e descreve. [...] Deve-se averiguar a intensidade de suas emoes. Descreva distrbios da regulao emocional como mudanas rpidas de humor... (1988, p. 79). As diretrizes propostas por Mackinnon e Yudofsky apontam, portanto, para um modelo de entrevista centrado entre os contedos e tpicos propriamente ditos da entrevista psiquitrica e a interao mdico-paciente, com a valorizao das experincias daqueles que sofrem. Ao mesmo tempo em que os autores afirmam que O instrumento principal da entrevista psiquitrica o prprio psiquiatra (p. 30) e mostram, em tabelas, quais so os tpicos que devem ser abordados na entrevista, eles tambm defendem a necessidade de os profissionais de sade mental estarem atentos interao, ou melhor, necessidade de promover a empatia e a confiana necessrias. Um modelo cujo foco est centrado no paciente (BALINT, 1964), na diversidade das suas histrias e na diversidade das interaes aquele proposto por Gabbard (1998), em sua abordagem psicodinmica de psiquiatria.

Cf. Pereira, 2005 (seo 3.2.1.3 - Enquadre de co-construo das experincias de vida do paciente: crnicas, narrativas e explicaes).

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3.3 O modelo narrativo: a valorizao do paciente na interao

O psiquiatra descritivo est primariamente interessado em como um paciente semelhante, ao invs do quanto diferente de outros pacientes com aspetos congruentes. (GABBARD, 1998, p. 24)

No captulo dedicado entrevista, intitulado A avaliao psicodinmica do paciente, Gabbard (1998) apresenta o seu nomodelo. Segundo ele, o objetivo da abordagem psicodinmica enfatizar a importncia fundamental da relao mdico-paciente, em que o estabelecimento do rapport e de um entendimento mtuo so prioridades. Em virtude disso, a primeira tarefa do entrevistador transmitir que o paciente aceito, valorizado e considerado uma pessoa singular com problemas nicos (p. 60). Para Gabbard (1998), a postura psicodinmica10 emptica no sentido de privilegiar a perspectiva do paciente. Desta forma, essa abordagem envolve a insero do paciente como um colaborador no processo exploratrio (p. 61). O autor de Psiquiatria Psicodinmica faz crticas s entrevistas orientadas apenas para a construo do diagnstico porque pode provocar no paciente a impresso de ser apenas uma amostra, inibindo-o a expor seus problemas. O enfoque de Gabbard, portanto, difere da abordagem puramente descritiva do diagnstico: A avaliao psicodinmica pode ser considerada como uma extenso significativa da avaliao mdicopsiquitrica descritiva (p. 60). Valorizando o sujeito e a sua histria de vida, Gabbard chama a ateno dos mdicos para esse aspecto que , para ele, fundamental na entrevista: quando ouvir as diferentes histrias, o mdico precisa estar atento singularidade, individualidade. Para o autor, o psiquiatra dinmico deve abordar cada paciente como um indivduo singular, no assumindo a priori que certo evento possui somente um significado especfico (p. 66). Assim, para que o sujeito seja visto como um ser nico, diferente em cada histria, ele precisa
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Segundo Straton e Hayes (1993), a Psicodinmica inclui todas as teorias do funcionamento humano que esto baseadas no jogo mtuo de impulsos e outras foras internas pessoa. A teoria psicanaltica uma delas. Linguagem em (Dis)curso, Palhoa, SC, v. 10, n. 3, p. 683-704, set./dez. 2010

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encontrar o lugar para falar, encontrar o interlocutor que o escute e acredite naquilo que ele diz. Somente vrios minutos de questes abertas destinadas a facilitar o livre fluxo da histria do paciente, o mdico poder preencher as lacunas com questes mais diretas e especficas (p. 65). uma proposta oposta ao que apresentado por Dalgalarrondo (2000). Em seus quadros-resumo, como vimos, por exemplo, a orientao que o mdico preencha lacunas com 0=no, 1=sim (Cf. Quadro 1). Na concluso do captulo destinado apresentao da Avaliao, Gabbard (1998), ento, mostra a Tabela de Avaliao Psicodinmica, que sintetiza os passos envolvidos em uma avaliao psicodinmica completa:
i) Dados histricos: Doena atual com ateno s ligaes associativas e com os estressores do eixo IV, Histria pregressa com nfase sobre como o passado sem se repetindo no presente (Histria do desenvolvimento evolutiva, Histria familiar, Formao cultural/religiosa; ii) Exame do estado mental: Orientao e Percepo, Cognio, Afeto, Ao; iii) Testes psicolgicos projetivos; iv) Exame fsico e neurolgico; v) O diagnstico psicodinmico: Diagnstico descritivo pelo DSM-IV, Interaes entre os eixos I-IV, Caractersticas do ego (pontos fortes e fraquezas, mecanismos de defesa e conflitos, relao com o superego), Qualidade das relaes objetais (relacionamentos familiares, padres transferenciaiscontratransferenciais, inferncia acerca das relaes objetais internas), Caractersticas do self (auto-estima e coeso do self, continuidade do self, fronteiras do self, relao mente/corpo), Formulao explicativa utilizando os dados anteriores (p. 72).

Muitos tpicos da tabela apresentada por Gabbard esto tambm presentes nos roteiros apresentados pelos manuais j analisados. No entanto, o que diferencia a proposta de Gabbard das outras a maneira
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como as informaes so abordadas pelo mdico durante a entrevista. Com essa orientao baseada no como as informaes devem ser obtidas, Gabbard defende uma prtica mais organizacional e menos informacional, uma postura que est alm do diagnstico prescritivo. Mais importante do que as perguntas (o qu), o profissional deve estar atento forma como devem ser feitas (o como). Para o autor, o profissional de sade mental deve evitar que o paciente represente um papel passivo de mero informante respondendo s questes propostas pelo mdico; o paciente deve ser um colaborador envolvido. O objetivo, segundo Gabbard, minimizar o exame formal, permitindo que as questes do pensamento, afeto e percepo venham tona inseridas em um contexto significativo (p. 66) e no a partir de perguntas especficas. As informaes, portanto, sobre o estado mental do paciente devem ser obtidas durante a coleta da histria no curso da entrevista, evitando-se, assim, o roteiro formal. A proposta de anlise psicodinmica do paciente apresentada por Gabbard est alm do diagnstico descritivo, como foi dito. Segundo o autor, sua proposta a de fazer algo que supere a classificao e a mera descrio: A abordagem dinmica significa um novo sentido para o diagnstico, no a mera aplicao de um rtulo [...]. o diagnstico no sentido da compreenso de como o paciente adoeceu e de quo enfermo se encontra e de como a doena lhe serve (p. 68). Nesse modelo de entrevista, a nfase no est no diagnstico: Os psiquiatras devem resguardar-se contra uma nfase excessiva sobre a rotulao diagnstica que impede o desdobramento da complexa relao entre mdico e paciente (GABBARD, 1998, p. 61). A prtica profissional, nessa perspectiva, relaciona-se valorizao do paciente enquanto sujeito de sua histria (cf. MISHLER, 1984, 1986), aquele que muito tem a dizer sobre si mesmo, sobre sua vida: famlia, trabalho, doena, temas comuns, embora diferentes j que cada histria uma nova histria em uma nova interao. Essa valorizao da escuta e da maneira como o mdico deve se comportar, como um elemento facilitador da construo dessas histrias, o fio condutor da prtica profissional nessa abordagem da entrevista, com variaes, por certo, de mdico para mdico, de profissional mais experiente ou no.

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Nesse modelo, portanto, os tpicos no so o objetivo, o que garantiria um maior controle da interao pelo mdico. Ao contrrio, eles so apresentados em uma pequena tabela, bastante resumida no final do captulo. E esses tpicos no so apresentados como nos roteiros analisados, mas sim como passos envolvidos em uma avaliao psicodinmica completa (p. 72, grifo meu), o que muda bastante a concepo de entrevista proposta por ele uma vez que o foco no o contedo das informaes, mas sim o paciente e um planejamento teraputico global (p. 73). O Diagnstico Psicodinmico, segundo ele, incluiria outros tpicos um pouco diferentes dos que foram apresentados nos roteiros analisados: caractersticas do ego (mecanismos de defesa e conflitos, p. ex.), qualidade das relaes objetais (relacionamento familiares, p. ex.) e caractersticas do self (autoestima, p. ex.), dentre outras. Enfatizando, ento, a importncia de valorizar o paciente como um sujeito que est alm dos sinais e sintomas, Gabbard prope um novo sentido para a entrevista: O psiquiatra deve manter um estilo flexvel de entrevista que varia de uma busca estruturada de fatos especficos (sintomas, histria familiar, durao da enfermidade) at uma postura no-estruturada de escuta do fluxo natural dos processos de pensamento do paciente (p. 64). Nesse modelo, a entrevista um espao destinado compreenso daquele que sofre e acredita que seu sofrimento ser eliminado, e o mdico deve criar uma atmosfera na qual o paciente sinta-se livre para falar sobre si mesmo. 4. CONCLUSO Tal como apontado por Perkyl e Vehvilinen (2003), o mundo do sinal e do sintoma e o mundo das experincias do sujeito que sofre estariam conduzindo a prtica na clnica psiquitrica a partir de 1950. Esses modelos, segundo os autores, tm focos distintos: um centrado no mdico, com nfase nos contedos da entrevista; e outro centrado no paciente, cujo objetivo explcito a busca pela aliana teraputica (empatia, confiana e disponibilidade para a mudana). Nesse modelo, a interao , consequentemente, mais espontnea, menos assimtrica e mais pessoal.

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Com a anlise dos manuais, foi observado, inicialmente, que os roteiros inserem-se nesses dois modelos: um modelo de medicina centrada no mdico como especialista, com nfase nos contedos/tpicos da entrevista (o qu), evidenciando um controle maior do mdico especialista o enquadre de referncia o sinal e o sintoma (DALGALARRONDO, 2000 e NUNES FILHO, 2001) ; e um modelo centrado no paciente (GABBARD, 1998), cujo foco a interao (o como), a partir da insero do paciente no discurso. A referncia , portanto, o mundo de experincias dos pacientes. Nesse modelo, eles ocupam o centro da atividade clnica. Entretanto, foi tambm identificado em nossa anlise um modelo que estaria ocupando uma posio intermediria com valorizao tanto do contedo das informaes, de base descritiva, quanto do papel exercido pelo mdico como entrevistador/examinador, quanto das experincias do paciente, de base narrativa. A referncia o paciente que ocupa o centro da clnica. Os roteiros apresentados por Kaplan e Sadock (1990) e Mackinnon e Yudofsky (1988) representam essa postura. importante ressaltar que os profissionais de sade mental no so, de forma alguma, considerados homogneos, com crenas e opinies idnticas (SARANGI; ROBERTS, 1999), e esse pressuposto foi identificado nos manuais analisados. referncia? Tambm necessrio enfatizar que, neste trabalho, a anlise esteve centrada apenas nos manuais, sem integr-los s prticas discursivo-interacionais, ao aqui-agora das entrevistas psiquitricas, o que foi apresentado de forma bastante detalhada em minha Tese de Doutorado (PEREIRA, 2005). Em virtude do importante papel que a entrevista ocupa na atividade da clnica, uma reflexo sobre os roteiros fundamental, uma vez que a partir dessas diferentes orientaes que os mdicos se comportaro discursivamente durante a entrevista. necessrio, portanto, que eles conheam esses roteiros, e saibam avali-los para que essas orientaes possam contribuir com esses profissionais em sua prtica clnica, com vistas compreenso do outro, atendendo aquele que busca um alvio para o sofrimento mental. E uma possibilidade de anlise desse comportamento discursivo-interacional no aqui-agora do

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evento comunicativo pode ser feita a partir dos enquadres11 que o mdico estabelece durante o encontro com o paciente (cf. PEREIRA, 2005):
[...] Dr. Oswaldo: = humhum, e nessa primeira vez voc foi internado, voc comeou a se tratar em ambulatrios, como que foi? Jos Mrio: no, :: tem dois anos que eu no venho aqui n.= Dr. Oswaldo: = no t falando da primeira vez quando Jos Mrio: a primeira vez eu ia todo dia todo dia eu ia pro Rio Sul tomar chopp. J fui : no tinha aquele voc pegou tem quantos anos aquele ( )= Dr. Oswaldo: = ah bastante tempo. = Jos Mrio: = tem mais de onze anos? Dr. Oswaldo: tem = Jos Mrio: = se lembra quando desenhavam um corao com flores ali naquele jardim da um. Dr. Oswaldo: no lembro muito no. Jos Mrio: ali tinha um muro e a gente pulava pro outro mato caa no campo de futebol pulava o muro a caa pro outro lado e ia pro Rio Sul, tudo bem vestido coisa e tal ia l pro Rio Sul tomava chopp levava uma galera. [...]

Quadro 2 Fragmento de uma das entrevistas analisadas em Pereira (2005)12 REFERNCIAS

BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. Traduo de Roberto Musachio. Rio de Janeiro: Atheneu, 1964. BATESON, G. A theory fo play and fantasy. In: _____. Steps to an ecology of mind. N.Y.: Ballaitine Books, 1972. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000. GABBARD, G. O. Psiquiatria psicodinmica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998.
11

12

Enquadre um conjunto de instrues dadas pelo falante ao ouvinte de como ele dever compreender uma dada mensagem (BATESON, 1972; GOFFMAN, 1974; GUMPERZ, 1982). Fragmento 10 Entrevista 1 com Jos Mrio Unidade Temtica 1: As internaes no IPUB. (Cf. PEREIRA, 2005, seo 3.2.1.3 Enquadre de co-construo das experincias de vida do paciente: crnicas, narrativas e explicaes p. 143-167).

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GOFFMAN, E. Frame analysis: an essay of the organization of experience. New York: Maple Press, 1974. GROSSEN, M.; ORVIG, S. A. Entrevistas clnicas vistas como interaes verbais: uma perspectiva multidisciplinar. Pragmatics, v. 8, n. 2, p. 149-154, 1998. GUMPERZ, J. [1982] Discourse strategies. Cambridge: Cambridge University Press, 1982. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990. MACKINNON, R.; YUDOFSKY, S. A avaliao psiquitrica na prtica clnica. Traduo de Maria Cristina R. Goulart. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. MISHLER, E. G. The discourse of medicine: dialectics of medical interviews. Norwood, N.J.: Ablex, 1984. ______. Research Interviewing: context and narrative. Cambridge: Harvard University Press, 1986. NUNES FILHO, E. P. ; BUENO, J. R.; NARDI, A. E. Psiquiatria e sade mental. Conceitos clnicos e teraputicos fundamentais. So Paulo: Atheneu, 2001. PERKYL, A.; VEHVILINEN, S. Conversation analysis and the professional stocks of interacional knowledge. Discourse & Society, v. 14, n. 6, p. 727-750, 2003. PEREIRA, T. C. A entrevista psiquitrica: a rotina, o fazer clnico e as representaes. 2005. 322 f. Tese (Doutorado em Estudos da Linguagem) Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. PINTO, D. de S.; RIBEIRO, B.T.; LOPES DANTAS, M.T. Let the heart speak out Interviewing practices by psychiatrists from two different traditions. In: PERKYL, A. et alii. Communications and Medicine special edition. Professional theories and institutional interaction, v. 2, n. 2, 2005. SARANGI, S.; ROBERTS, C. The dynamics of interactional and institutional orders in work-related settings. In: Talk, work and institutional order. Discourse in medical, mediation and management settings. Edited by Srikant Sarangi e Celia Roberts. New York: Mouton de Gruyter, 1999.

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STRATON, p. ; HAYES, N. Dicionrio de Psicologia. Traduo de Esmria Rovai. So Paulo: Editora Pioneira, 1993. SULLIVAN, H. S. A entrevista psiquitrica. Traduo de Maria A. V. Cunha. Rio de Janeiro: Editora Intercincia, 1983. SWALES, J. Genre analysis: English in academic and research settings. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

Recebido em 30/08/2010. Aprovado em 06/12/2010.

Title: Roadmaps-psychiatric clinical interview theoretical and methodological guidelines: The routine established by tradition and custom Author: Tnia Conceio Pereira Abstract: According to some manuals that integrate the medical-psychiatric literature, there is an interview script that must guide the professional practice. Those are the normative models, or SIK stock of interactional knowledge in the terms of Perkyl & Vehvilinen (2003). Such manuals represent the stocks of knowledge and offer the directives for undertaking the interview. The objective in this paper is to analyze the clinical agenda as inserted within the institutional context of rules and regulations (SARANGI; ROBERTS, 1999). It was observed that the scripts are inserted in basically two distinct models: i) a medical model centered on the doctor as a specialist the frame of reference is the sign and the symptom; and ii) a model centered on the patient, whose focus is the interaction and the insertion of the patient in the discourse the frame of reference is the world of experiences of the person who suffers, which thus occupies the center of the clinical activity. Keywords: Psychiatric interview. Stock of knowledge. Clinical agenda. Frame. Ttulo: Guiones de la entrevista clnica-psiquitrica - directrices terico-metodolgicas: la rutina establecida por la tradicin y por las costumbres Autor: Tnia Conceio Pereira Resumen: Segn algunos manuales que integran la literatura mdico-psiquitrica, existe un guin de entrevista que deber orientar la prctica profesional. Son los modelos normativos o SIK - stocks of interactional knowledge en los trminos de Perkyl & Vehvilinen (2003). Esos manuales representan los reservas de conocimiento y ofrecen las directrices para la realizacin de la entrevista. El objetivo de este artculo es hacer un anlisis de la agenda clnica, insertada en el contexto institucional de reglas y reglamentos (SARANGI; ROBERTS, 1999). Fue observado que los guiones se insertan bsicamente en dos modelos distintos: i) un modelo de medicina centrada en el mdico como especialista el encuadre de referencia es la seal y el sntoma; y ii) un modelo centrado en el paciente, cuyo foco es la interaccin y la insercin del paciente en el discurso - el encuadre de referencia es el mundo de experiencias de la persona que sufre que ocupa, as, el centro de la actividad clnica. Palabras-clave: Entrevista psiquitrica. Reservas de conocimiento. Agenda clnica. Encuadre.

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