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Formula Rio Exame Medico
Formula Rio Exame Medico
Realizao do Exame
Hora Ano Ms Dia
Local
Identificao do Candidato
Nome Morada Cdigo Postal
Ano
Ms Dia
Caro Colega, Solicitamos a sua ateno para os seguintes quesitos: 1 - Comprove sempre a identidade do candidato pelo B.I., Passaporte ou Carta de Conduo.
2 - No caso de patologias anteriores, indique o respectivo incio, durao, evoluo e data da cura. Se houve recidivas, detalhe igualmente. 3 - Se houve traumatismo grave ou operao indique a data, to exacta quanto possvel, causa, natureza, sequelas e o nome e morada do mdico que tratou o candidato. 4 - So de muita importncia os dados biomtricos bem como o nmero de pulsaes e a tenso arterial. Agradecemos que as confirme sempre. 5 - Anote as suas concluses de forma clara e precisa. Isso permitir-nos- apreciar o risco com brevidade e evitar-nos- desnecessrios pedidos de esclarecimento. 6 - As suas concluses so de mbito especfico e constituiro um dos elementos de anlise e apreciao do risco que nos proposto. Este pode ser condicionado por outros factores. Quaisquer comentrios ao candidato sobre os resultados deste exame devero ser evitados pois podero induzir expectativas quanto deciso final da Seguradora, que poder no ser coincidente. 7 - A sua informao estritamente confidencial. Envie o seu relatrio, em envelope fechado.
CRCLisboa N 15
Tem tido baixas frequentes por doena? Indique o seu Peso actual
Antecedentes Pessoais
Assinale com X se o candidato sofre ou sofreu de qualquer das seguintes perturbaes ou doenas: No Sim Tumores benignos ou malignos (especifique) Respiratrias (ex.: pleuresia, asma, bronquite, DPCO, enfisema, etc.) Infecciosas (ex.: tuberculose, hidatidose, SIDA, doenas venreas, etc.) Musculoesquelticas (ex.: curvaturas da coluna, espondilartrose, reumatismo, artrite, gota, hrnia discal, etc.) Olhos, ouvidos, faringe (ex.: colesteatoma, etc.) Pele (ex.: eczema, leucoplasia, lupus, alergias, etc.) Deficincia fsica? Doenas profissionais? (especifique) Intervenes cirrgicas? Outras aqui no especificadas? No Sim
Cardiovasculares (ex.: arteriosclerose, coronariopatias, insuf. cardaca, arritmia, hipertenso - indique valores anteriores, etc.) Sangue (ex.: anemia, leucemia, linfoma, etc.) Endcrinas e Metablicas (ex.: diabetes, bcio, hiperlipidmia, hiperuricmia, etc.) Gastrointestinais (ex.: lcera pptica, dispepsia, colites, diarreia, hrnia) Fgado, Pncreas e Vias Biliares (ex.: hepatite, cirrose, litase, etc.) Urinrias e da Prstata (ex.: nefrite, insuf. renal, albuminria, hematria, litase, infeces, etc.) Neurolgicas e Mentais (ex.: epilepsia, AVC, paralisias, neuroses, psicoses, tentativas de suicdio, etc.)
Caso tenha assinalado alguma, indique: rgo ou Sistema Durao Data Incio Ano Cura Tratamento Estado actual
Histria Ginecolgica e Obsttrica Especificar doenas do tero, anexos ou da mama, abortos, gravidez ectpica, cesarianas ou outras. Se est grvida, deve especificar o tempo de gestao e qualquer anomalia da mesma
Hbitos
Tabgicos - n. cigarros/dia Alcolicos - Tipo de bebida Drogas - Tipo e quantidade Desportos que pratica habitualmente H quantos anos gr./lcool/dia Datas
Te r a p u t i c a s
J tomou medicamentos para corao, hipertenso, anticoagulantes, insulina, antidepressivos, tranquilizantes, corticides ou outros? Se sim, quais, J foi submetido a: Desintoxicao No Sim Quimioterapia No Sim Radioterapia No Sim No Sim
A n t e c e d e n t e s Fa m i l i a r e s
Verificaram-se nos seus pais e irmos casos de: Parentesco Com que idade se manifestou Psicose Suicdio Tuberculose Cancro Parentesco Com que idade se manifestou
Exame Objectivo
ASPECTO GERAL - (sade e constituio) Peso Altura Permetro torcico: Mx. Min. Permetro Abdominal
Pele e tegumentos (refira pigmentaes, tumores ou cicatrizes) Estado dos rgos dos sentidos - Viso - Audio APARELHO RESPIRATRIO - Nmero de respiraes por minuto Inspeco torcica Auscultao APARELHO CIRCULATRIO - Pulso (amplitude, ritmo e frequncia) Presso arterial - Mx. Corao Situao da ponta H alteraes dos sons cardacos ou rudos anormais? Min. Percusso Se miopia, indique dioptrias ,
Edemas APARELHOS DIGESTIVO - Boca (lngua, laringe) Abdmen Inspeco (Hrnias, cicatrizes, rede venosa colateral, etc.)
Varizes
Coluna vertebral (Desvios) Outras alteraes sseas ou musculares SISTEMA NERVOSO - (Reflexos pupilares, abdominais e patelares)
Sinais de paresia ou paralisia Perturbaes da marcha Outros dados anormais APARELHO GENITO-URINRIO - (no esquecer prstata)
TERO E ANEXOS
Sinais de gravidez
De quantos meses?
Mama
Entidade Requisitante
Agncia/Balco Nome do Empregado Telefone
Identificao do Candidato
Nome
Ano Ms Dia
BI n.
Ms Dia
Emitido em
Hora
Arquivo de Na Clnica
Em caso de manifesta impossibilidade de realizao dos exames na data agendada, solicita-se o contacto com a UNIMED, com vista marcao de uma nova data.
(Assinalar com um X)
B (deve ir em jejum)
Exame mdico ECG c/ Prova de esforo em tapete rolante segundo Protocolo de Bruce Urina II (ltima da noite e primeira da manh) Anlises de Sangue: Hemograma, Glicmia, Creatinina, Transaminases, Gamma GT, Colesterol Total, Colesterol HDL, Triglicridos, Fosfatase Alcalina, HIV I e II, HBs Ag, HCv Ac Se o HBs Ag der resultado positivo, efectuar HBc Ag
MUITO IMPORTANTE: Para determinao da alnea da Grelha de Seleco Mdica deve considerar-se a soma dos capitais de todos os Seguros de Vida Risco que o Candidato tenha em vigor na Companhia. Aos candidatos do sexo masculino com idade igual ou superior a 50 anos ser efectuado o teste de PSA.
Requisio efectuada em
Exames realizados em
(Assinatura do Candidato)
Morada para envio da Credencial e Dossiers Clnicos: S.M.N. - Servios Mdicos Nocturnos, SA - Campo Grande, 4 - 9. E - 1700-092 LISBOA
DECLARAO A ENTREGAR NA INSTITUIO BANCRIA (Apenas Rede CGD) Declaro que o(a) Sr.(a) concluu a realizao de todos
os exames mdicos constantes na grelha acima, de acordo com a idade e capital respectivos, referentes ao Seguro de Vida Fidelidade Mundial no dia considerado aceite. / / . Se a Companhia nada comunicar nos 15 dias posteriores data acima referida, o seguro
A Clnica
Local e Data
Assinatura do Mdico
Declarao Declaro que respondi com verdade e completamente a todas as perguntas, consciente que quaisquer declaraes incompletas, inexactas ou omissas, que possam induzir a Seguradora em erro, tornam este contrato nulo e de nenhum efeito, qualquer que seja a data em que a Seguradora delas tome conhecimento. Declaro igualmente que tomei conhecimento que est excluda qualquer incapacidade fsica pr-existente. Declaro ainda que autorizo o mdico designado pela Seguradora a inquirir junto de qualquer mdico ou entidade que me tenha tratado ou examinado, pedindo todos os detalhes que julgar necessrios acerca do meu estado de sade para anlise do seguro proposto ou de eventual sinistro. Assim, e por virtude desta minha permisso, autorizo, desde j, qualquer mdico ou entidade que me tenha assistido a prestar ao mdico designado pela Seguradora as informaes requeridas, mesmo depois da minha morte.