FOL - Faculdade de Odontologia de Lins

UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba

TRATAMENTO DE PERFURAO EM FURCA DE MOLAR INFERIOR COM O USO DE MICROSCPIO ODONTOLGICO: APRESENTAO DE UM CASO CLNICO
FURCATION PERFORATION REPAIR IN LOWER MOLAR USING THE DENTAL OPERATING MICROSCOPE: A CASE REPORT
EUDES GONDIM JUNIOR JOO EDUARDO GOMES FILHO GERSON HIROSHI YOSHINARI JOO ODILO VELASCO
Alunos do curso de Doutorado em Clnica Odontolgica: Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ SP-Unicamp

JOS ASSIS PEDROSO

Professor de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP; aluno do curso de Doutorado em Clnica Odontolgica: Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/SP-Unicamp

FRANCISCO JOS

DE

SOUZA FILHO

Professor doutor responsvel pela disciplina de Endodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/ SP-Unicamp

INTRODUO
As perfuraes das paredes do canal radicular representam um dos mais desagradveis acidentes que podem ocorrer durante o tratamento endodntico. Elas constituem um fator de comprometimento do prognstico e um grande desafio para os mais experimentados endodontistas e clnicos. Esse tipo de acidente tcnico ocupa o segundo lugar nas causas mais comuns dos insucessos do tratamento endodntico.11;18 Alm das trepanaes produzidas acidentalmente no transcorrer do tratamento endodntico propriamente dito, existem, e em freqncia considervel, as perfuraes ocorridas durante o preparo de espao intra-radicular para pinos protticos, com prognstico at mais adverso.12 Apesar desse problema clnico ter sido mencionado, no incio deste sculo por Peeso,17 o seu estudo foi intensificado nas duas ltimas dcadas,4;15 contribuindo para aumentar a expectativa de se encontrar alguma orientao mais consistente para os clnicos.

O tratamento da perfurao pode ser alcanada atravs de procedimentos via endodntica ou por procedimentos cirrgicos exteriores raiz dental. Os procedimentos no-cirrgicos geralmente precedem os cirrgicos. Um fator primordial, em ambos os procedimentos, que se consiga um selamento hermtico do trajeto da perfurao. O xito do tratamento vai depender do nvel em que ocorreu a perfurao (infra ou supra-sseo); da localizao; tempo da ocorrncia;19 se houve ou no contaminao;3 da amplitude da perfurao;1;10 da habilidade do operador e das caractersticas fsicas e qumicas do material selador.2 Visando obter as melhores condies de reparao, diversos materiais foram testados, entre os quais o amlgama,14 o xido de zinco e eugenol,6;16;20 o Cavit,7 a guta-percha4, o hidrxido de clcio,2;3;6;7;10 a hidroxiapatita2 e fosfato triclcio,2 com resultados diversos, sem que se tenha, por enquanto, uma orientao consistente e segura para os clnicos.

RESUMO As perfuraes das paredes do canal radicular representam um dos mais desagradveis acidentes que podem ocorrer durante o preparo do acesso ou preparo do canal para retentor intra-radicular. A inflamao dos tecidos perirradiculares causada pela perfurao constitui um fator de comprometimento do prognstico e um grande desafio para os mais experimentados endodontistas e clnicos. O ndice de sucesso do tratamento vai depender, entre outros, da localizao e tamanho da perfurao, da habilidade do operador, das caractersticas fsicas e qumicas do material selador e do que pode ser visto pelo profissional durante o tratamento. A utilizao do microscpio odontolgico (M.O.) pode contribuir para o xito do tratamento, uma vez que a iluminao e magnificao por ele proporcionadas melhoram a viso, tornando fcil a identificao da dentina, assoalho da cavidade, sangue, material restaurador, tecido periodontal e qualquer caracterstica anatmica relevante. Este relato apresenta um caso de tratamento de perfurao com auxlio do M.O. em molar inferior, no qual foram utilizados na reconstruo das estruturas perdidas o fosfato triclcio, o superEBA e a resina composta, empregando o conceito da matriz interna de Lemon. Unitermos: perfurao radicular superEBA biomateriais.
vol. 11 n. 2 jan/jun 1999

31

FOL - Faculdade de Odontologia de Lins

UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba

Foi constatada a presena de tratamento endodntico, ausncia de imagem radiolcida compatvel com perda ssea no nvel apical e de furca.

Lemon13 prope uma tcnica para tratamento no-cirrgico de perfuraes radiculares com a utilizao de uma matriz interna de hidroxiapatita. Segundo o autor, a colocao de uma barreira de hidroxiapatita oferece vantagens distintas sobre as tcnicas clssicas para a correo de perfuraes radiculares. A tcnica visa evitar a contaminao do material restaurador e impedir a sobreobturao ou subobturao durante o selamento da perfurao. A melhoria da acuidade visual, atravs da magnificao ptica, est se tornando parte integrante dos procedimentos odontolgicos modernos. Segundo Gondim et al.,8 a utilizao do microscpio odontolgico (M.O.) tem expandido os horizontes da Odontologia clnica e, principalmente, da cirurgia endodntica. A proposta deste relato abordar o tratamento de perfuraes de furca em molares com auxlio da magnificao e tentar esclarecer como os dentistas podem se beneficiar do uso do microscpio odontolgico (M.O.) para aumentar a preciso e qualidade dos procedimentos clnicos, em particular, do tratamento de perfuraes de furca em molares.22

APRESENTAO DO CASO CLNICO

A paciente E.C.M., 30 anos e histria mdica no contributria, foi encaminhada para avaliao de seu primeiro molar inferior direito, relatando uma sintomatologia dolorosa (dor latejante e intermitente) aps o preparo do canal para confeco de retentor intraradicular. Ao ser examinado clnica-radiograficamente, constatou-se que o dente apresentava selamento provisrio. Do momento do preparo do espao para retentor at o exame passaram-se trs meses. Atravs do exame clnico foi identificada a presena de fstula na regio de furca do dente em questo, sondagem e palpao negativas e sensibilidade percusso vertical e horizontal. Radiograficamente foi constata-

da a presena de tratamento endodntico, ausncia de imagem radiolcida compatvel com perda ssea no nvel apical e de furca (fig. 1). A inspeo da cavidade revelou a ausncia de evidncia clnica de perfurao, porm ao exame com o microscpio odontolgico (M.O.) constatou-se a presena de perfurao na regio de furca prximo ao canal msio-lingual (fig. 2 e 3). O tratamento foi feito sob anestesia e isolamento absoluto. A perfurao foi definida com aparelho ultra-snico Enac (Osada Eletric Co. Ltda., Japo), a irrigao e aspirao foram feitas com soro fisiolgico e realizou-se a hemostasia parcial com bolinhas de algodo estreis. A perfurao foi selada segundo a tcnica de Lemon.13 Como matriz interna (fig. 4), utilizou-se o fosfato triclcio (PeriOSS, Miter Inc., Warsaw, IN, EUA) at o preenchimento parcial da cavidade. Essa camada de fosfato triclcio foi colocada com a inteno de provocar uma hemostasia local e o preenchimento parcial da perfurao (fig. 5 e 6). Completando o espao da perfurao (fig. 7), por cima da matriz de fosfato triclcio, foi utilizada o superEBA (Bosworth Company, Skokie, IL, EUA). Recobrindo o superEBA e parte do assoalho da cavidade (fig. 8), foi utilizado a resina Z-100 (3M Dental Products, St. Paul, MN, EUA) com o sistema adesivo Scotchbond Mult-Purpose (3M Dental Products, St. Paul, MN, EUA). O dente foi selado com IRM (Dentsply Indstria e Comrcio Ltda., Petrpolis, RJ). Aps trs meses a paciente retornou ao consultrio apresentando as seguintes condies clnicas: ausncia de dor, fstula e testes negativos para palpao e percusso. Em funo do tempo decorrido entre a confeco do ncleo e tratamento endodntico, optou-se pelo retratamento dos canais previamente confeco do ncleo. O sistema utilizado para confeco do retentor foi o Flex-Post (EDS, Essencial Dental System, South Hackensack, NJ, EUA) e cimento Enforce (Dentsply Indstria e Comrcio Ltda., Petrpolis, RJ). O ncleo foi confeccionado com a resina Z-100 (fig. 9 e 10).

32

vol. 11 n. 2 jan/jun 1999

FOL - Faculdade de Odontologia de Lins

UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba

A inflamao dos tecidos perirradiculares causada por perfuraes de furca ou mesmo da raiz reduz o prognstico dos dentes envolvidos. A situao pode se complicar ainda mais pela infiltrao coronria, pela qual microorganismos conseguem infectar o canal ou a cmara pulpar e, consequentemente, a regio perirradicular.20 Entre os mtodos de tratamento de perfuraes existem o cirrgico e o no-cirrgico. A escolha do mtodo est relacionada posio da perfurao e perda de tecido, sendo ocasionalmente a opo mais vivel a amputao, hemiseco ou extrao das razes envolvidas. No presente caso decidiu-se pela utilizao da tcnica da matriz interna descrita por Lemon;13 segundo Hartwell & England,9 o material de escolha ideal deveria induzir osteognese e cementognese, no ser txico nem cancergeno, ser de fcil manipulao e barato. O material utilizado como matriz interna foi o fosfato triclcio, por possuir algumas das propriedades citadas acima e, segundo Himel et al.,10 causar menores graus de inflamao que o hidrxido de clcio. O material escolhido como restau-

FIGURA 3. Perfurao na regio de furca, vista atravs do microscpio odontolgico (X13).

FIGURA 2. Perfurao na regio de furca, vista atravs do microscpio odontolgico (X3).

FIGURA 5. Perfurao preenchida com matriz de fosfato triclcio (X6).

FIGURA 1. Radiografia inicial caso clnico.

FIGURA 4. Tcnica da matriz interna de Lemon.

DISCUSSO

rador acima da barreira ou matriz foi o superEBA, por suas boas respostas teciduais, menor citotoxidade em relao ao IRM, excelentes resultados como material obturador retrogrado, bom comportamento em cavidades contaminadas, radiopacidade, boa adeso e facilidades de manipulao.5;16;18 A resina composta Z-100 e o sistema adesivo Scotchbond Multi-Purpose foram escolhidos como materiais seladores da cmara pulpar por suas propriedades adesivas e de fcil manipulao.21

A inflamao dos tecidos perirradiculares causada por perfuraes de furca ou mesmo da raiz reduz o prognstico dos dentes envolvidos.

vol. 11 n. 2 jan/jun 1999

33

FOL - Faculdade de Odontologia de Lins

UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba

A resina composta Z-100 e o sistema adesivo Scotchbond Multi-Purpose foram escolhidos como materiais seladores da cmara pulpar manipulao.

FIGURA 6. Perfurao prenchida com matriz de fosfato trclcio (X13).

FIGURA 7. Matriz de fosfato triclcio sobreposta por superEBA (X13).

Apesar de no haver um material ideal para o tratamento de perfuraes, existem materiais passveis de serem usados com sucesso. De maneira geral, o reparo de perfuraes de furca est diretamente relacionado ao tempo entre o acidente20 e tratamento, sua localizao20 e o tamanho da perfurao.10 As novas tcnicas e o surgimento de novos materiais aumentaro o ndice de sucesso desse tipo de acidente, to imprevisvel quanto comum. O microscpio odontolgico pode ser um importante instrumento auxiliar na obteno de um correto diagnstico, alm disso, a magnificao e iluminao por ele proporcionadas podero elevar o sucesso clnico desse tipo de tratamento, j que seu sucesso est relacionado visualizao das dimenses exatas da perfurao.14 O profissional que ainda no esteja utilizando o M.O. no est fadado ao insucesso ou ultrapassado; provavelmente ele ter muito mais trabalho, estresse e gastar mais tempo ao realizar o mesmo tipo de procedimento para alcanar a mesma qualidade que se obtm ao se utilizar dessa tecnologia.

FIGURA 8. Resina Z-100 recobrindo perfurao e assoalho (X9).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ALHADAINY, H.A. & HIMEL, V.T. An in vitro evaluation of Plaster of Paris barriers used under amalgam and glass ionomer to repair furcation perforation. J. Endod., v. 20, pp. 449-452, 1994. 2. BALLA, R.; LOMONACO, C.J.; SKRIBNER, J. & LIN, L.M. Histological study of furcation perforation treated with tricalcium phosphate, hydroxylapatite, amalgam and Life. J. Endod., v. 17, n. 5, pp. 234-238, 1991. 3. BEAVERS, R.A.; BERGENHOLTZ, G. & COX, C.F. Periodontal wound healing following intentional root perforations in permanent teeth of Macaca mulatta. Int. Endod. J., v. 19, n. 1, pp. 36-44, 1986. 4. BENENATI, F.W.; ROANE, J.B.; BIGGS, J.T. & SIMON, J.H. Recall evaluation of iatrogenic root perforation repaired with amalgam and gutta-percha. J. Endod., v. 12, pp. 161-166, 1986. 5. BOGAERTS, P. Treatment of root perforations with calcium hidroxide and Super EBA cement: a clinical report. Int. Endod. J., v. 30, n. 3, pp. 210-219, 1997.

FIGURA 9. Trs meses aps tratamento da perfurao.

FIGURA 10. Radiografia final aps seis meses do tratamento da perfurao.

34

vol. 11 n. 2 jan/jun 1999

FOL - Faculdade de Odontologia de Lins

UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba

6. BRAMANTE, C.M. & BERBERT, A. Root perforation dressed with calcium hydroxide or zinc oxid and eugenol. J. Endod., v. 13, n. 8, pp. 392-395, 1987. 7. ELDEEB, M.E.; ELDEEB, M.; TABIBI, A. & JENSEN, J.R. An evaluation of the use of amalgam, Cavit and calcium hydroxide in the repair of furcation perforations. J. Endod., v. 8, pp. 459-466, 1982. 8. GONDIM, E.J.; MURGEL, C.A.F. & SOUZA FILHO, F.J. Surgical operating microscope: the new frontier of XXI Century Clinical Dentistry. Revista da Federacin Odontolgica Latinoamericana / Organizacin Regional de Amrica Latina de la Federacin Dental Internacional (FOLA-ORAL/FDI). Ano 3, n. 9, pp. 147-152, 1997. 9. HARTWELL, G. & ENGLAND, M. Healing of furcation perforations in primate teeth after repair with decalcified freeze-dried bone: a longitudinal study. J. Endod., v. 19, pp. 357-361, 1993. 10. HIMEL, V. T.; BRADY, J. & WEIR, J. Evaluation of repair of mechanical perforations of the pulp chamber floor using biodegradable tricalcium phosphate or calcium hydroxide. J. Endod., v. 11, pp. 161165, 1985. 11. INGLE, I.I. & BEVERIDGE, E. Endodontics, 3a ed. Philadelphia, Lea & Febiger, pp. 77681, 1985. 12. KVINNSLAND, I.; OSWALD, R.J. & GRONNINGSAETER, A.G. Treatment of endodontic perforations. J. Endod., v. 11, pp. 191-192, 1985. 13. LEMON, R.R. Nonsurgical repair of perforation defects: internal matrix

concept. Dent. Clin. North Am., v. 36, pp. 439-457, 1992. 14. MURGEL, C.A.F.; GONDIM E.J. & SOUZA FILHO, F.J. Microscpio Cirrgico: a busca da excelncia na clnica odontolgica. Rev. A.P.C.D., v. 15, n. 1, pp. 31-35, 1997. 15.NICHOLLS, E. Treatment of traumatic perforation of the pulp cavity. Oral Surg., v. 15, p. 603, 1962. 16. OYNICK, J. & OYNICK, T. Treatment of endodontic perforation. J. Endod., v. 11, p. 191, 1985. 17. PEESO, F.A. The treatment of perforated roots. Dent. Cosmos., v. 45, pp. 277-280, 1903. 18. PITT FORD, T.R.; ANDREASEN, J.O.; DORN, S.O. & KARIYAWASAM, S.P. Effect of superEBA as a root end filling on healing after replantation. J. Endod., v. 21, pp. 13-15, 1995. 19. SELTZER, S.; BENDER, I.B.; SMITH, J.; FREEDMAN, I. & NAZIMOV, H. Endodontic failures - an analysis based on clinical, roentgenographicand histologic findings. Oral Surg., v. 23, pp. 500-530, 1967. 20. SELTZER, S.; SINAI, I. & AUGUST, D. Periodontal effects of root perforations before and during endodontic procedures. J. Dent. Res., v. 49, pp. 322-339, 1970. 21. VARGAS, M.A.; COBB, D.S. & ARMSTRONG, S.R. Resin-dentin shear bond strength and interfacil ultrastructure with and without a hybrid layer. Oper. Dent., v. 22, n. 4, pp. 159-166, 1997. 22. WONG, R. & CHO, F. Microscopic management of procedural errors. Dent. Clin. North Am., v. 41, n. 3, pp. 455-479, 1997.

SUMMARY Root perforation can occur as a result of a bur accident during root canal access or preparation for post placement. Inflammation in the periradicular tissues caused by root perforations reduces the prognosis of the involved tooth and constitutes a challenging problem in endodontic therapy. The rate of success can be affected by: location and size of the perforation, operators skill, physical and chemical characteristics of the material used for repair and the operatory field vision. during the sealing procedure. The use of dental operating microscope (M.O.) offers many advantages. The illumination and magnification enlarges the image so that the perforation can be clearly seen making it relatively easy to identify dentine, chamber floor, blood, restorative material, periodontal tissue and any relevant anatomical characteristics. In this case report we use the M.O. as an accessory tool to repair a perforated root in a lower molar. Tricalcium phosphate, superEBA and composite resin material employing the internal matrix concept developed by Lemon were used to replace the lost tooth structures. Uniterms: root perforation superEBA biomaterials.
vol. 11 n. 2 jan/jun 1999

35