PUERPERIO PATOLGICO

1. CONCEITO So complicaes que se instalam aps o terceiro perodo de trabalho de parto at algumas semanas ps parto. So elas: - Hemorragias ps parto; - Infeces; - Doenas tromboemblicas; - Alteraes das mamas lactentes; - Depresso ps parto.

1. HEMORRAGIAS PS PARTO (vide protocolo especfico) 2. MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL

2.1 CONCEITO A definio padro de febre puerperal a presena de temperatura axilar maior ou igual a 38C, ocorrendo em 2 dias consecutivos nos 10 primeiros dias ps parto excluindo as primeiras 24horas. 2.2 FORMAS CLNICAS Endometrite Endomiometrite Parametrite Anexites Pelviperitonite Sepse Infeces de episiotomia Infeces de parede abdominal e celulite ITU (ver protocolo especfico) 2.3 FATORES PREDISPONENTES

Parto cesariana Ruptura prematura das membranas Parto vaginal prolongado e traumtico Hemorragia ante, intra e ps-parto Placentao baixa Condies socioeconmicas precrias Reteno de restos ovulares Circlagem do colo uterino Monitorizao interna Idade materna

Gemelaridade
2.4 FLORA ENVOLVIDA

Aerbios

Anaerbios

GRAM Positivos
Estreptococos hemoltico do grupo A

GRAM Positivos
Cocos anaerbicos

S.pyogenes

Peptococcus, Peptostreptococcus

Estreptococos hemoltico do grupo B

Bacilos anaerbicos

S.agalactieS.mastidistis

C.perfringes, C.welchi

Enterococos

S.faecalis, S.faecium

Estafilococos

S.aureus,S.epidermidis GRAM Negativos GRAM Negativos

Enterobacterias

Bacilos anaerbicos

E.colo,Klebsiella Enterobacter,Proteus
Pseudomonas

B.fragilis, B.bivius Fusobacterium

Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis

Outros

Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis

2.5 DIAGNSTICO Clnico: com sinais e sintomas para cada caso especfico; Laboratorial: leucograma maior que 20.000 com desvio para esquerda, sumrio de urina, urocultura, hemocultura e USG na suspeita de restos ou abscessos plvicos. 2.6 TRATAMENTO Endometrite, endomiometrite, parametrites, anexites, pelviperitonite com ou sem sepse - Repouso Relativo; - Dieta zero no inicio especialmente nos casos com perspectiva de procedimentos invasivos. Aps a dieta ser introduzida de acordo com aceitao da paciente e motilidade do trato gastrintestinal; - Hidratao venosa (Soluo fisiolgica ou Ringer Lactato); - Analgsicos e anti-trmicos; - Uterotnicos; - Antibioticoterapia 2.7 ANTIBIOTICOTERAPIA Esquema 1

CLINDAMICINA OU METRONIDAZOL associado a GENTAMICINA OU AMICACINA

Esquema 2

ESQUEMA 1 associado a

AMPICILINA OU PENICILINA

ANTIBITICO Gentamicina Clindamicina

DOSES 1,5 mg/Kg cada 8 horas 600 a 900 mg cada 6 a 8 horas 15 mg/Kg dia cada 8 ou 12 horas 500 mg a 1 g cada 6 horas 500 mg a 1 g cada 6 horas

VIA IV IM IV IM IV

DURAO 7 10 dias 7 10 dias 7 10 dias 7 10 dias

OBSERVAES Observar funo renal e hidratao Ototoxicidade Observar funo renal e heptica Melhor cobertura contra bacilos gramnegativos; observar funo renal Ototoxicidade Raros efeitos colaterais Menos efetivo que a clindamicina contra gram-negativos Raras reaes alrgicas

Amicacina

Metronidazol Ampicilina

IV IV 7 10 dias

Observaes: - Metronidazol: efetivo contra anaerbicos, mas pouco atuante para GRAM Positivos, bacilos aerbicos GRAM Negativos; - Aminoglicosideos: efetivo contra bacilos aerbios GRAM Negativos; - Penicilina: atinge cocos GRAM Positivos aerbios.

Acompanhamento: - Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia profiltica; - A febre deve desaparecer em 24 horas do incio da antibioticoterapia; - Manter terapia IV at 48 horas aps o ltimo pico febril; - A manuteno de febre por um perodo superior a 48 horas indica falha teraputica; - No caso de falha teraputica inicial proceder: a) Reavaliar a paciente clinicamente afastando outras causas de febre (abscessos, infeco da ferida operatria, tromboflebite plvica); b) Excluindo tromboflebite plvica: teste com a heparina 5.000 UI subcutnea, cada 6 horas (manter TTPA em 1,5 a 2 vezes seu valor mdio). Aps 48 horas a paciente deve estar sem febre; c) Manuteno da febre aps 48 horas da utilizao da heparina e afastada indicao cirrgica, paciente sem comprometimento do estado geral, ampliar a cobertura antibitica:

- VANCOMICINA 1,0 g IV a cada 12 horas; - CEFTRIAXONA (ROCEFIN) 1,0 A 2,0 g IV cada 12 horas;
d) Tempo de tratamento de 14 a 21 dias .

2.6 TRATAMENTO CIRRGICO As intervenes cirrgicas devem ser realizadas 4 A 6 horas aps o incio da antibioticoterapia e da administrao de ocitcicos. Drenagem de abscessos perineais ou da cicatriz cesrea Curetagem uterina - nos casos de persistncia de restos placentrios;

Culdotomia posterior nos casos de abscessos de fundo de saco vaginal, inserir dreno de Penhouse que dever permanecer por cerca de 48 horas; Laparotomia - para drenagem de abscessos abdominais mltiplos, para realizao de salpingectomia nos casos de piossalpinge, para histerectomia nos casos resistentes ao tratamento com antibiticos e quando h infeces por Clostridium.

2.7 PROFILAXIA Cuidados de assepsia e antissepsia devem ser rigorosamente obedecidos; Proceder antibioticoprofilaxia de acordo com protocolo especfico. 3. TROBOFLEBITE SPTICA PLVICA 3.1 FORMAS CLNICAS Forma clnica I - febre persistente apesar da antibioticoterapia, dor plvica ausente ou mal localizada, achados mnimos ou vagos ao exame plvico; Forma Clnica II - tromboflebite de veia ovariana, temperatura normal ou elevada, massa palpvel dolorosa em aproximadamente 50% dos casos; 3.2 FLORA ENVOLVIDA Geralmente anaerbios: peptococos, peptoestreptococos e Bacteriides. 3.3 TRATAMENTO - Heparina em dose teraputica: 5.000UI endovenosa, seguida de 700 a 2.000 UI por hora por 10 a 14 dias. Observaes: controle de TTPA cada 4 horas, aps estabilizao do TTPA e da dose, realizar controle dirio; nvel teraputico ser atingido quando o TTPA se elevar em 1,5 a 2 vezes o valor mdio; nas pacientes com embolia pulmonar manter a anticoagulao por 3 a 6 meses, substituindo a heparina por anticoagulantes orais; so complicaes do tratamento: hemorragia e trombocitopenia. - Antibitico anaerobicida: clindamicina ou metronidazol. - Ligadura da veia cava e/ou ovariana: nos casos de embolizao pulmonar recidivante

4. DISTRBIOS DA AMAMENTAO
4.1 INGURGITAMENTO Preveno e tratamento estimular a suco do RN; praticar ordenha manual quantas vezes necessrio; compressas de gua fria; sustentao adequada da mamas; 4.2 FISSURAS DE MAMILOS Preveno inicia-se no pr natal orientando massagens nos mamilos, exposio das mamas ao sol e evitar o uso de cremes e pomadas; Aps o nascimento do RN orientar a boa pega e evitar o ingurgitamento mamrio; Tratamento Aps a formao das eroses deve ser orientado a manuteno da amamentao, na mama comprometida evitar limpeza excessiva dos mamilos e manter ordenha evitando ingurgitamento; 4.3 MASTITE a amamentao da mama contra lateral devera ser mantida; normalmente e deve se evitar a suspenso da mama acometida; manter a ordenha manual; usar compressas frias; se houver formao de abscessos deve ser indicada a drenagem cirrgica; antibioticoterapia com Cefalexina 500mg VO 6/6h por 10 a 14 dias.

5.0 DEPRESSO PS-PARTO 5.1 BLUE PUERPERAL alterao do humor auto-limitada que no afeta a disposio para as atividades da paciente;

tem incio no 4 ou 5 dia ps parto e dura no mximo duas semanas; o tratamento bsico o suporte familiar e mdico no sendo necessrio o uso de medicao. 5.2 DEPRESSO PS PARTO alterao do humor importante, pessimismo, perda do prazer e do interesse nas atividades cotidianas, insnia ou hipersonia, anorexia ou hiperfagia,sentimento de culpa, auto-reprovao e suicdio; aparece at 3 meses ps parto e pode durar de semanas a meses; para que se faa o diagnstico os sintomas devem ter pelo menos duas semanas de durao e geralmente apresentar piora progressiva o tratamento deve ser feita com suporte familiar, psicoterapia e terapia medicamentosa 5.3 PSICOSE PUERPERAL uma emergncia psiquitrica Exige interveno imediata com internamento hospitalar devido risco de suicdio e infanticdio Manifesta-se nas primeiras 4 semanas ps parto com paranias e alucinaes O tratamento dever ser feito por profissional capacitado