P R E F E I T U R A D O M U N I C P I O D E S O PA U L O - P M S P S E C R E TA R I A M U N I C I PA L D E T R A N S P O R T E S - S M T D E PA R TA M E N TO D E O P E R A O D O S I S T E M A V I R I O - D S V

REGISTRO (USO EXCLUSIVO DO DSV)

REQUERIMENTO DE CARTO DeFis - DSV

Ilmo. Sr. Diretor do Departamento de Operao do Sistema Virio - DSV
Solicito a Vossa Senhoria autorizao especial, por meio do Carto DeFis - DSV, para estacionamento em vagas sinalizadas com o Smbolo Internacional de Acesso destinadas s pessoas portadoras de deficincia fsica ou com mobilidade reduzida, conforme prev a Portaria DSV. GAB. vigente. DADOS DO SOLICITANTE
NOME DA PESSOA PORTADORA DE DEFICINCIA ENDEREO (RUA/AV) BAIRRO FONE CNH N (QUANDO FOR CONDUTOR) CEP RG VALIDADE CNH DATA NASCIMENTO SEXO

/
N CIDADE DATA EXPEDIO

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UF

MASC.

FEM.

COMPLEMENTO

EXPEDIDO POR

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E-MAIL

/
NOME DO REPRESENTANTE (QUANDO FOR O CASO) ENDEREO (RUA/AV) BAIRRO FONE CEP RG

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E-MAIL N CIDADE DATA EXPEDIO COMPLEMENTO UF EXPEDIDO POR

REPRESENTANTE

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DOCUMENTOS NECESSRIOS

Para todos os tipos de requerimento: - Cpia simples da carteira de identidade (ou de documento equivalente) da pessoa portadora de deficincia fsica ou com mobilidade reduzida. - Cpia simples da carteira de identidade (ou de documento equivalente) do representante da pessoa portadora de deficincia fsica ou com mobilidade reduzida, quando for o caso. - No caso de representante legal, apresentar cpia simples do documento comprovando que o requerente representante da pessoa portadora de deficincia fsica ou com mobilidade reduzida. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES Solicitao: inicial renovao - Atestado mdico, conforme Anexo II, constante na Portaria DSV. GAB. vigente, emitido no mximo trs meses (original ou cpia autenticada, ou ainda cpia simples, neste caso mediante apresentao do original para a conferncia), para pessoa portadora de deficincia fsica permanente ou para pessoa com mobilidade reduzida temporria, por perodo de no mnimo dois meses. - No caso de renovao, devoluo do Carto DeFis - DSV, sempre que possvel. Substituio (dentro do prazo de validade): - Cpia do Boletim de Ocorrncia, quando for o caso. - Em casos de dano, devolver o carto. Cancelamento: - Devoluo do Carto DeFis - DSV, sempre que possvel. Observaes: INFORMAES ADICIONAIS PARA FINS ESTATSTICOS Assinalar a principal condio da utilizao do carto: Na maioria das vezes como condutor Na maioria das vezes como conduzido Perda Furto Roubo Dano

Indicar a quem pertence(m) o(s) veculo(s) costumeiramente utilizado(s). Preencher mais de uma opo, se for o caso: Pessoa com a deficincia fsica ou com mobilidade reduzida. Familiar do deficiente (pai, me, marido/mulher, companheiro, representante legal ou irmos) Familiar mais distante do deficiente (avs, netos, primos) Outros Declaro, sob as penas da lei, que as informaes acima prestadas so expresso da verdade, e desde j me responsabilizo pelo bom uso do carto DeFis - DSV, em conformidade com as disposies legais vigentes.

So Paulo,
Mod. U-629 (12/04/02)

de

de 200

Assinatura do deficiente ou representante