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Relato de Experincia

Elaborao de um protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente hematolgico: relato de experincia Elaboration of a nursing care protocol for hematological patients: an experience report Elaboracin de un protocolo de atencin de enfermera al paciente hematolgico: relato de experiencia Rita Paiva Pereira HonrioI, Joselany Afio CaetanoII
Enfermeira; Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica; Especialista em Enfermagem Oncolgica; Gerente do Servio de Educao Continuada do Hospital Universitrio Walter Cantdio/UFC; Mestranda do Programa de Ps-Graduao da Universidade Federal do Cear. Fortaleza/CE. Email: enfa_rita@yahoo.com.br. II Enfermeira; Doutora em Enfermagem; Docente do Departamento de Enfermagem da FFOE/UFC. Email: joselany@ufc.br.
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RESUMO Este artigo relata a experincia do grupo de enfermeiras da unidade de internao de hematologia do Hospital Universitrio Walter Cantdio (HUWC), na cidade de Fortaleza-CE, Brasil, diante da elaborao de um protocolo de assistncia a pacientes com alteraes hematolgicas. Por meio de oficinas de trabalho, foram elaborados pelo grupo quatro procedimentos operacionais padro que buscavam descrever os seguintes aspectos do cuidado de enfermagem: admisso do paciente; puno, heparinizao e curativo do cateter totalmente implantado; administrao de quimioterpicos e conduta em extravasamento; descarte de resduos citotxicos. No decorrer do trabalho identificaram-se as seguintes necessidades: adequar o dimensionamento de pessoal e o nmero de equipamentos que possibilitem a administrao de quimioterpicos com segurana; elaborar manual de orientao de alta dos pacientes; buscar novos pontos crticos dos processos de trabalho e rever periodicamente os protocolos j existentes; buscar parcerias para a elaborao dos protocolos de descarte de resduos citotxicos e de extravasamento de quimioterpicos. Segundo acredita o grupo, a utilizao de protocolos proporciona uma prtica mais qualificada e uma assistncia cada vez mais eficaz e humanizada ao paciente. Descritores: Hematologia; Cuidados de Enfermagem; Avaliao em Enfermagem. ABSTRACT This article reports on the experience of the group of nurses working at the hematology hospitalization unit of the University Hospital Walter Cantdio (HUWC), located in Fortaleza-CE, Brazil, in view of the elaboration of a care protocol for patients with hematological alterations. Using workshops, the group elaborated four standard operational procedures that attempted to describe the following aspects of nursing care: patient admission; puncture, heparinization and dressing of the fully implanted catheter; administration of chemotherapeutic agents and conduct in case of extravasation; discarding of cytotoxic residues. During the work, the following needs were identified: adapting the staff dimensioning and the number of equipments that permit safe chemotherapeutic agent administration; elaborating an advisory manual for the patients discharge; searching for new critical points in the work processes and periodically reconsidering existing protocols; seeking partnerships to elaborate discarding protocols for cytotoxic residue and chemotherapeutic agent extravasations. The group believes that the use of protocols offers a more qualified practice and increasingly more effective and humanized care delivery to patients. Descriptors: Hematology; Nursing Care; Nursing Assessment. RESUMEN Este artculo relata la experiencia del grupo de enfermeras de la unidad de internacin de hematologa del Hospital Universitario Walter Cantdio (HUWC), en la ciudad de Fortaleza-CE, Brasil, ante la elaboracin de un protocolo de atencin a pacientes con alteraciones hematolgicas. Mediante oficinas de trabajo, el grupo elaboro cuatro procedimientos operacionales estndares que buscaban describir los siguientes aspectos del cuidado de enfermera: admisin del paciente; puncin, heparinizacin y curativo del catter totalmente implantado; administracin de quimioterpicos y conducta en transborde; descarte de residuos citotxicos. Durante el trabajo, fueron identificadas las siguientes necesidades: adecuar el dimensionamiento de personal y el nmero de equipos que posibiliten la administracin de quimioterpicos con seguridad; elaborar manual de orientacin de alta de los pacientes; buscar nuevos puntos crticos de los procesos de trabajo y rever peridicamente los protocolos ya existentes; buscar parejas para la elaboracin de los protocolos de descarte de residuos citotxicos y de transborde de quimioterpicos. Segn cree el grupo, la utilizacin de protocolos proporciona una prctica ms cualificada y una atencin cada vez ms eficaz y humanizada al paciente. Descriptors: Hematologa; Cuidados de Enfermera; Protocolos de Enfermera.
Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009;11(1):188-93. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/v11n1a24.htm. [188]

Honrio RPP, Caetano JA. Elaborao de um protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente hematolgico: relato de experincia.

INTRODUO O cuidado de pacientes com alteraes hematolgicas pode ser bastante desafiador para as enfermeiras. Este desafio justifica-se tanto por estes apresentarem distrbios sangneos muito significativos, a exemplo de pancitopenia, granulocitose e vrios distrbios hemorrgicos e de coagulao, como por exigirem um cuidado meticuloso no tratamento para evitar a deteriorao e as complicaes a ele inerentes(1). A exemplo de outros pacientes, o portador de alteraes hematolgicas requer uma assistncia de enfermagem especializada na qual a equipe o veja nas dimenses bio-psico-social. Desse modo, ele se transforma no centro de suas intervenes, com vistas sua adaptao e ao autocuidado. Para atingir estes objetivos, torna-se evidente a necessidade de que os enfermeiros conheam profundamente as caractersticas, os sinais e sintomas, tipos de tratamentos, efeitos colaterais e os cuidados de enfermagem que podem ser prestados, pois os enfermeiros, como membros da equipe de sade, assumem funo vital na recuperao do paciente(2). Para garantir a confiabilidade assistncia de enfermagem a pacientes com distrbios hematolgicos, por meio de procedimentos seguros, baseados em aes as mais cientficas possveis, imprescindvel a construo de protocolos de assistncia. Por protocolos de assistncia entende-se aqui um conjunto de dados que permitem direcionar o trabalho e registrar oficialmente os cuidados executados na resoluo ou preveno de um problema(3). Diante destas exigncias, este artigo tem o objetivo de relatar a experincia de um grupo de enfermeiras de uma unidade de hematologia na elaborao de um protocolo de assistncia aos pacientes deste servio. Trata-se de uma proposta de padronizao de procedimentos feitos pela equipe de enfermagem para auxiliar paciente com alteraes hematolgicas, que apresentam tambm distrbios emocionais significativos ligados a ameaas de alteraes na imagem corporal e na auto-imagem, perda de identidade, sentimentos de angstia, medo, depresso ou raiva, mudanas de papis, isolamento social, dependncia fsica e psicolgica(4). Alm dos distrbios emocionais os clientes hematolgicos podem apresentar sinais e sintomas variados, decorrentes de alteraes em diversos sistemas orgnicos, pois as modificaes presentes na crase sangnea geram distrbios na oxigenao, coagulao e sistema de defesa do organismo, provocando muitas vezes fraqueza, debilidade fsica, emagrecimento, febre, leses ulcerativas de pele e mucosas, parestesias, dores, sangramentos e infeces(4).

CONTEXTUALIZANDO A EXPERINCIA O Hospital Universitrio Walter Cantdio rgo suplementar da Universidade Federal do Cear. Possui 17 leitos para hematologia, nos quais a mdia de internao em torno de 90%. Em virtude da complexidade do tratamento e das intercorrncias inerentes s patologias, a reinternao freqente. Para a elaborao dos protocolos, o grupo optou por oficinas de trabalho, mediante utilizao da tcnica de brainstorming(5), onde inicialmente listaram todos os procedimentos de enfermagem para pacientes com alteraes hematolgicas. Para a seleo dos procedimentos, foram consideradas as dificuldades tcnicas e de memorizao da tarefa, a possibilidade de ocorrncia de iatrogenias durante o processo de sua execuo e a observao do processo de trabalho de toda a equipe de enfermagem, como: o preparo para executar a tarefa, a tcnica utilizada, a abordagem, os recursos e o tipo de registro. Aps discusso, o grupo abordou os seguintes aspectos do cuidado, denominados protocolos: admisso do paciente; puno, heparinizao e curativo do cateter totalmente implantado; administrao de quimioterpicos e conduta em extravasamento; descarte de resduos citotxicos e assistncia ao paciente imunodeprimido. Numa primeira oficina as enfermeiras do estudo dividiram-se em duplas, formando quatro grupos. Cada dupla ficou responsvel pela elaborao de duas rotinas. Foram agendadas oficinas quinzenais para discusso, anlise e finalizao de cada rotina, passo a passo, num total de 12 encontros. Na segunda oficina os grupos compareceram com o esboo das rotinas. Estas foram divididas novamente entre o grupo e a cada dupla coube analisar mais duas, alm das que foram por si elaboradas. Quanto s dvidas, foram lidas em voz alta e consensuadas em grupo, tendo como suporte terico a literatura vigente mais atualizada sobre a rotina do procedimento em construo e a Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC). Intervenes de enfermagem so definidas como qualquer tratamento, baseado no julgamento clnico e conhecimento, realizado por uma enfermeira para aumentar resultados obtidos pelo paciente/cliente(6). Em sua ltima edio(6), a Classificao de Intervenes de Enfermagem (NIC) apresenta 486 intervenes e mais de 12.000 atividades agrupadas em 30 classes e sete domnios. Em seguida, as rotinas foram montadas com base em um modelo de check-list onde se abordam os passos construtivos de um procedimento operacional padro (POP)(7).

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Cuidados de enfermagem durante a admisso do paciente na unidade de internao As intervenes de enfermagem neste momento contemplam os cuidados na admisso, controle do ambiente, reduo da ansiedade, controle da nutrio, toque, controle de suprimentos, superviso, superviso: segurana, orientao quanto ao sistema de sade, troca de informaes sobre cuidados de sade, educao para a sade, avaliao da sade, identificao de risco: gentico, presena, ouvir ativamente, proteo dos direitos do paciente(6). A equipe de sade deve controlar o ambiente que circunda o paciente visando a um benefcio teraputico sensorial e psicolgico(6). Neste primeiro contato entre o paciente e a equipe, o acolhimento o momento mais importante para o estabelecimento de uma relao de confiana e cumplicidade. Existem trs fatores importantssimos para o sucesso desta tarefa, quais sejam: ateno especfica; cordialidade da equipe e resoluo de problemas(8). fundamental que o cliente compreenda o processo de cuidado, pois, desse modo, poder identificar sinais e sintomas da doena, maneira de minimizar riscos, formas de prevenir complicaes e medidas de promoo da sade. Cuidados de enfermagem com o cateter totalmente implantado desde a puno, heparinizao e curativo Tendo em vista o longo tempo de tratamento do paciente com alteraes hematolgicas e o tipo de drogas citotxicas das quais ele necessita fazer uso, sua rede venosa torna-se de difcil acesso e extremamente frgil s punes venosas perifricas. De acordo com a mdia de tempo do tratamento a que o paciente ser submetido, torna-se mais seguro para ele o cateter totalmente implantado. Este cateter tem boa aceitao por no requerer cuidados domiciliares e apresentar mnima interferncia na auto-imagem. So dispositivos de borracha siliconizada cuja extremidade distal se acopla a uma cmera puncionvel, que deve permanecer sob a pele, embutida em uma loja no tecido subcutneo da regio torcica, sobre uma protuberncia ssea(9). O treinamento dos profissionais de enfermagem que manipulam diariamente estes cateteres, e a existncia de protocolos rigorosos de cuidados, tm possibilitado a reduo nos riscos de complicaes infecciosas(10). Em relao ao protocolo de heparinizao, um estudo de coorte avaliou a incidncia de trombose relacionada aos cateteres tunelizados em pacientes que receberam a infuso de 5 ml da soluo salina com heparina 10 U/ml e de 10ml da soluo salina com heparina 100 U/ml. Segundo os resultados demonstraram, no houve diferena estatisticamente significante entre os dois protocolos(11).

As diretrizes da CDC para o curativo de cateteres tunelizados orientam que pode ser tanto com gaze estril e esparadrapo quanto com pelculas de poliuretano e que deve ser refeito quando estiver mido, solto ou sujo. Na anti-sepsia da pele h preferncia pela soluo clorexidina a 2%, embora o PVPI alcolico e aquoso ou o lcool a 70% tambm possam ser utilizados(12). Quando comparados os diferentes tipos de cobertura para o curativo de cateter de Hickman, no foi encontrada, nos estudos, diferena estatisticamente significante na incidncia de infeco relacionada ao cateter(13). As intervenes apontadas foram: insero endovenosa, manuteno de dispositivo para acesso venoso, terapia endovenosa, controle de alergia, controle de infeco, controle de choque, ensino: medicao prescrita, transcrio de prescries, apoio ao mdico, prescrio de medicamentos, documentao, administrao de medicamentos: endovenosa, controle de medicamentos(6). Cuidados de enfermagem na administrao de quimioterpicos por via endovenosa e conduta em extravasamento Entre as modalidades de tratamento oncolgico, a quimioterapia a que possui maior incidncia de cura e a que mais aumenta a sobrevida dos portadores de cncer(14). uma modalidade de tratamento sistmica na qual os agentes antineoplsicos so txicos a qualquer tecido de rpida proliferao, normal ou canceroso, caracterizado por uma alta atividade mittica e ciclo celular curto e, deste modo, tem como conseqncia o aparecimento de efeitos colaterais(15). Na execuo do protocolo foram realizadas as seguintes intervenes: promoo do envolvimento familiar, controle de infeco, controle da quimioterapia, assistncia em exames, orientao para a realidade, controle de medicamentos, controle de vmito, ensino: procedimento e tratamento, ensino: medicao prescrita, transcrio de prescries, prescrio de medicamentos, documentao, administrao de medicamentos: endovenosa, controle de medicamentos, controle da nutrio, controle de lquidos/eletrlitos, monitorizao de eletrlitos, cuidados com leses, proteo contra infeco(6). Trs cuidados so indispensveis na administrao de quimioterpicos. Em primeiro lugar, a ateno rigorosa prescrio mdica, ao nome da droga, dose, via de aplicao e identificao completa do paciente. Em segundo, os rigores quanto assepsia e s medidas de proteo ao paciente e ao operador e, em terceiro, o conhecimento da droga nos seus aspectos de diluio, conservao, estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidade. O National Institute for Ocupational Safety and Heath (NIOSH)(9) recomenda se utilizar de luvas duplas,
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avental impermevel e culos, e no desconectar os equipos dos frascos contendo quimioterapia durante a infuso do quimioterpico. Podem ocorrer, as seguintes toxicidades: hematolgica, heptica, cardiolgica, dermatolgica, reprodutiva, renal e neurolgica. As reaes cutneas mais graves devem-se ao extravasamento de frmacos vesicantes no tecido vizinho veia puncionada, com irritao severa, formao de vesculas e destruio tecidual(9,15). As drogas irritantes provocam reao menos intensa do que as vesicantes, quando extravasadas (dor e queimao sem necrose tecidual ou formao de vesculas), porm, mesmo adequadamente infundidas, podem ocasionar dor e reao inflamatria no local de puno e ao longo da veia utilizada(9,15). O extravasamento de quimioterpicos a infiltrao acidental da droga no tecido subcutneo circunjacente e seus efeitos txicos locais variam, podendo causar dor, necrose tissular ou descamao do tecido. O potencial vesicante de uma droga, o volume extravasado, o stio de infiltrao e o tempo de exposio droga sero fatores decisivos para determinar a extenso da leso. importante reconhecer e tratar precocemente o extravasamento dos citotxicos reduzindo, ao mximo, os danos teciduais. Para isto preciso monitorar sinais de infiltrao e flebite no local de infuso; parar a infuso do citotxico imediatamente; aspirar a medicao residual e elevar o membro e aplicar compressa de acordo com a indicao especfica ao citotxico que extravasou; orientar o cliente a manter o membro elevado por 48 horas e notificar a ocorrncia ao mdico responsvel e registrar no pronturio do paciente. Para nusea e vmito, o enfermeiro deve atuar de maneira que fornea os antiemticos em quantidade suficiente no perodo crtico e assegure que o paciente saiba utiliz-lo. Alm disso, orient-lo acerca das refeies que devero ser frias, com alimentos livres de gorduras e acompanhados de refrigerantes, pois so mais toleradas que os alimentos quentes, devido ao odor(16). Cuidados de enfermagem no descarte de resduos citotxicos De acordo com a Norma Regulamentadora (NR32) cuja finalidade estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de proteo e segurana sade dos trabalhadores dos servios de sade, a instituio deve assegurar capacitao em biossegurana aos seus funcionrios, bem como fornecer equipamentos de proteo individual especfico. As normas regulamentadoras devem constar em um manual de procedimentos de quimioterapia e este deve estar disponvel aos trabalhadores e fiscalizao do trabalho.

Pesquisas tm demonstrado fortes evidncias de risco no manuseio de quimioterpicos e, portanto, a necessidade de cuidados especiais de proteo tanto do paciente quanto dos manipuladores destas drogas. O risco de exposio ocorre em qualquer fase, desde o preparo, at a administrao e o descarte dos quimioterpicos. Da mesma forma, a manipulao de urina, fezes e demais fluidos corpreos durante a aplicao e nas primeiras 48 horas aps tambm oferece risco de exposio(9). Para minimizar a contaminao por resduos citotxicos as principais atividades so: acondicionar frascos e seringas com os quimioterpicos, a serem administrados, em saco plstico fechado; utilizar os EPIs no manuseio de secreo e excretas; descartar agulhas e seringas em recipientes apropriados (descartex); manusear roupa de cama, camisolas e pijamas contaminados com luva de procedimento; descartar frascos de soro e equipos em saco plstico fechado, depositado em lixo e devidamente identificado como material contaminante. CONCLUSES Em face do uso de antineoplsicos que produzem efeitos colaterais esperados, as intervenes estavam centradas para esta teraputica, porm em toda a assistncia as intervenes de natureza educativa tambm estavam presentes, visando a informao do paciente sobre o processo da doena e do tratamento e sua participao no autocuidado. Paciente com alteraes hematolgicas apresenta agravos ao sistema imunolgico que advm tanto da prpria patologia quanto do regime teraputico. Nesta fase crtica do tratamento, a atuao da equipe de enfermagem dever visar a preveno e a deteco precoce das complicaes, pontos fundamentais da assistncia com vistas a garantir a sobrevida do paciente. Em virtude de diversos fatores, o risco para infeco est presente, principalmente devido s alteraes advindas da doena hematolgica (imunossupresso, leucopenia, anemia), bem como s conseqncias de uma doena que exige tempo de internao prolongado, utilizao de procedimentos invasivos e tratamento com agentes medicamentosos (antibiticos e quimioterpicos). Se houver injria e leso de continuidade da pele, associadas s alteraes hematolgicas, aumentam os riscos para as infeces(4). Os pacientes hematolgicos apresentam problemas especficos. Em faces destesm exige-se um plano de cuidados prprios para este tipo de paciente. Dessa forma, cabe enfermagem utilizar recursos possveis de aprimorar a assistncia prestada a esses pacientes, com implementao de intervenes de enfermagem precisa que possibilite a melhoria da qualidade dos resultados esperados. Portanto, indispensvel o preparo da enfermeira,
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bom como dos familiares que participam do processo de assistncia ao portador de alteraes hematolgicas. Com esta finalidade, enfatiza-se a necessidade da realizao de estudos para a construo de protocolos neste mbito do cuidado. CONSIDERAES FINAIS Atualmente, a padronizao considerada a mais fundamental das ferramentas gerenciais. No entanto, conforme a experincia tem demonstrado, a situao brasileira no tocante padronizao no boa: falta literatura e faltam educao e treinamento das pessoas que ocupam cargos de chefia. Nas raras empresas que se consideram padronizadas, este assunto tem sido relegado aos tcnicos, apesar de ser um encargo essencialmente gerencial. Contudo as pessoas que ocupam cargos gerenciais precisam entender que a padronizao o caminho mais seguro para a produtividade e competitividade em nvel internacional, e constitui uma das bases sobre as quais se assenta o moderno gerenciamento. Como observado no cotidiano, a vivncia em elaborar protocolos por um grupo de enfermeiros que trabalham com pacientes hematolgicos proporciona crescimento para a equipe e para cada profissional, com repercusses na melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem. Tais resultados so evidenciados no decorrer do trabalho, sobretudo ao se perceber a necessidade de pontuar algumas exigncias pertinentes validao e conseqente implantao dos processos. Entre estes, mencionamse: adequar o dimensionamento de pessoal e o nmero de equipamentos que possibilitem a administrao de quimioterpicos com segurana; elaborar manual de orientao de alta dos pacientes; buscar novos pontos crticos dos processos de trabalho e rever periodicamente os protocolos j existentes; buscar parcerias para a elaborao dos protocolos de descarte de resduos citotxicos e de extravasamento de quimioterpicos. Diante dos distrbios hematolgicos, a confeco de protocolos em equipe permite que cada profissional expresse seus conhecimentos e suas experincias, seguindo-se discusses geradoras de consenso indutor de condutas unificadas e conseqentemente, de uma melhor qualidade de assistncia. preciso, porm, ter em mente que a jornada pela qualidade dos servios uma caminhada sem linha de chegada. Constitui-se de etapas, as quais, vencidas, injetam mais energia e disposio a percorr-las. Ao se elaborar este trabalho espera-se que ele possa servir de exemplo e subsdio a diferentes investidas do enfermeiro efetiva padronizao dos processos de trabalho da equipe sob sua coordenao e, ao mesmo tempo, estimule os profissionais com vistas a reforar a credibilidade por meio de evidncias da viabilidade da aplicao da gesto pela qualidade.

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Artigo recebido em 20.11.07. Aprovado para publicao em 31.03.09.

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