CADASTRO MDICO

CONTRATO:-_______________________________________
NOME DO INTEGRANTE ADMISSO TIPO SANGUNEO DATA NASCIMENTO ENDEREO IDENTIFICAO FUNO ESTADO CIVIL SEXO N'. DE REGISTRO COR DEMISSO

EXAME PR-ADMISSIONAL

FEBRE AMARELA

1'. ANTI-TETN.

2'.ANTI-TETN.

3'.ANTI-TETN.

EXAMES PERIDICOS

DE DE DE DE DE DE DE DE DE

/ / / / / / / / /

/ / / / / / / / /

PERODO A A A A A A A A A

/ / / / / / / / /

/ / / / / / / / /

AFASTAMENTO POR MOTIVO DE DOENA:DIAS PERODO DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A DE / / A

DIAS / / / / / / / / / / / / / / / / / /

AFASTAMENTO POR MOTIVO DE ACIDENTE:DE DE DE DE DE / / / / / / / / / / PERODO A A A A A DIAS / / / / / / / / / / DE DE DE DE DE / / / / / / / / / / PERODO A A A A A DIAS / / / / / / / / / /

DATA

HISTRICO

NOME:

DATA

HISTRICO - EVOLUO CLINICA

EXAME
DATA
BRANCO PRETO MULATO

C L N I C O (arquivar na empresa: item 7.4.5 e 7.4.5.1 da NR7)

IDADE
NORMOLNEO LONGILNEO BREVILNEO

/
COR

/
AMARELO OUTROS

ANOS
BIOTPO
MAGREZA

PESO
NORMAL ALOPCIA CICATRIZ

KG

ALTURA
CABEA
SEBORRIA AFUNDAMENTOS SINUSITE

OBESIDADE OUTROS

MUCOSAS
HIDRATADAS CORADAS ANICTRICAS DESCORADAS ICTRICAS DESIDRATADAS

OLHOS
RELATA BOA VISO RELATA DFICT DE VISO NECESSITA FAZER EXAME USA CULOS
TEM PTERIGIO OD/OE

OUVIDOS
RELATA BOA AUDIO RELATA DFICIT AUDITIVO NECESSITA AUDIOMETRIA LABIRINTITE OTITE EXT/INT OUTROS AMAUROSE

NARIZ
NORMAL RINITE CORIZA RINOMEGALIA FRATURA ANTIGA DESVIO DE SEPTO

ARCADA DENTRIA
PRTESE TOTAL PRTESE PARCIAL NECESSITA TRATAMENTO BOA REGULAR RUIM NORMAL HIPEREMIADA FARINGITE

OROFARINGE
AMIGDALETE TUMORAO OUTROS

PESCOO
NORMAL NDULO TIREOIDIANO OUTROS NORMAL CICATRIZES PRESENA DE GNGLIOS

MEMBROS
ENCURTAMENTO PARALISIA AMPUTAES VARIZES MMII CICATRIZES

SISTEMA NERVOSO
NORMAL APARENTEMENTE EEG REFLEXOS NORMAIS OUTROS NECESSITA AVALIAES NEUROLGICAS

SIST. STEO-MUSCULAR
NORMAL PARALISIA ANOMALIAS OUTROS FRATURA ANTERIOR

COLUNA VERTEBRAL
NORMAL ESCOLIOSE XIFOSE LORDOSE CIRURGIA ANTERIOR OUTROS

APARELHO DIGESTIVO
SEM QUEIXA PERISTALSE NORMAL CIRURGIA ANTERIOR GASTRITE HEMORRIDAS ESTOMATITE

AP. GENITO-URINRIO
CIRURGIA ANTERIOR INFECO URINRIA LITASE RENAL OUTROS SEM QUEIXAS NORMAL
ESCAVADO

TRAX
ELASTICIDADE NORMAL ESPANSIBILIDADE NORMAL ELASTICIDADE DIMINUDA ESPANSIBILIDADE DIMINUDA

APARELHO RESPIRATRIO
MV PRES. S/ RUDOS ADV ESTERTORES SUBCREP. ESTERTORES CREPIT. MV DIMINUDO CIRURG. ANT. BRONQUITE OUTROS

EM QUINA EM TONEL

APARELHO CARDIO-VASCULAR
BULHAS NORMOFONTICAS BULHAS HIPOFONTICAS BULHAS HIPERFONTICAS RITMO REGULAR 2 TEMPOS HIPERTENSO ARTERIAL EXTRASSSTOLES PRESENA DE SOPRO OUTROS / NECESSITA ECG SIM NO

PRESSO ARTERIAL mmHG

ABDOMEM
PLANO GLOBOSO OUTROS INDOLOR DOLOROSO ESCAVADO

HERNIAS
NO UMBELICAL INGUINAL D/E CIRURGIA ANTERIOR PERMEABILIDADE INGUINAL D/E OUTROS TABAGISMO ALCOOLISMO SIM SIM

HBITOS
NO NO NO _____________ ANOS OCASIONALMENTE OCASIONALMENTE OCASIONALMENTE

USO DE DROGAS SIM CIGARROS ____________ A

EXAME FSICO E MENTAL EXAMES COMPLEMENTARES A QUE FOI SUBMETIDO:

ANAMNESE OCUPACIONAL

CONCLUSO FINAL SOBRE O MESMO EMITIMOS O SEGUINTE PARECER:

APTO PARA FUNO APTO COM RESTRIO PARA: ______________________________________________________ APTO CLINICAMENTE, AGUARDANDO RESULTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES INAPTO ENCONTRA-SE INAPTO PARA EXERCCIO DE SUA FUNO, E DEVE SER ENCAMINHADO AO CAT. ENCONTRA-SE INAPTO TEMPORARIAMENTE PARA EXERCCIO DE SUA FUNO, E DEVE SER ENCAMINHADO A ASSISTNCIA MDICA.

MDICO EXAMINADOR CARIMBO - ASSINATURA - CRM

LOCAL E DATA ___________________________, _______/______/_______

ANOTAES /

OBSERVAES:-

PRONTURIO CLNICO
ADMISSIONAL DEMSSIONAL
NOME : DATA DO NASCIMENTO ENDEREO RESIDENCIAL DATA DE ADMISSO SETOR
CABEA / PESCOO TONTURA DOR DE CABEA ENXAQUECA VERTIGEM DESMAIO EPILEPSIA SINUSITE TEM DEFICINCIA VISUAL TEM DEFICINCIA AUDITIVA LABIRINTITE TEM PROBLEMA TIREIDE SISTEMA DIGESTIVO AZIA, NUSEA, VMITOS GSTRITE, LCERA HEMORRIDAS PROBLEMAS DE DIGESTO PROBLEMAS DE VESCULA TEM DIARRIA FREQUENTE INTESTINO PRESO EVACUA DIARIAMENTE HEPATITE - PANCREATITE FEZES COM SANGUE ICTERCIA - AMARELO OUTROS HRNIAS NERVOSISMO ANSIEDADE, DEPRESSO ESQUECIMENTO PERDA DE MEMRIA ALERGIA REMDIOS EST ENGORDANDO EST EMAGRECENDO TEM DIABETES MELLITUS TEM TUMOR OU CISTO TEM OU TEVE CNCER TEM DOENA DE PELE N GESTAES _____ PARTOS ______ ABORTOS ______ SIM NO BRAOS, PERNAS, COLUNA TEM DORES NOS BRAOS TEM DORES NAS PERNAS TEM DORES NAS COSTAS TEM BICO DE PAPAGAIO ARTRITE OU REUMATISMO TEM VARIZES OUTROS ( CITE - 0S ABAIXO ) SIM NO SIM NO SIM NO SISTEMA RESPIRATRIO FALTA DE AR OU CHIADEIRA AMIGDALITE FREQUENTE TOSSE CORNICA ESCARRO COM SANGUE RESFRIADO FREQUENTE ALERGIAS BRONQUITE OU ASMA ENFISEMA PULMONAR PNEUMONIA TUBERCULOSE RINITE OU FARINGITE SISTEMA GNITO-URINRIO INFECO NA URINA URINA COM SANGUE DOR PARA URINAR CLICA RENAL DOENA VENREA URINA BEM OUTROS ( CITE-OS ABAIXO ) SIM NO

PERIDICO

RETORNO TRABALHO MUDANA DE FUNO

M / / IDADE NATURALIDADE

RG ESTADO CIVIL FONE

J TRABALHOU NA ODEBRECHT ANTES? FUNO

SIM NO

SIM

NO

QUANDO?

RESPONDA ABAIXO AS PERGUNTAS, SE SOFREU OU SOFRE ATUALMENTE ALGUMAS DOENAS OU SINTOMAS RELACIONADOS SISTEMA CARDIOVASCULAR TEM PRESSO ALTA DOR NO PEITO - ANGINA PALPITAO - BATEDEIRA DOENA DE CHAGAS INCHAO NAS PERNAS CONHECE O BARBEIRO - CHAGAS MOROU EM CASA DE BARRO TOMA REMDIO PARA O CORAO TEM DORMNCIA NOS MEMBROS TEM FALTA DE AR NOITE CANSAO QUANDO ANDA A FAMLIA ( TEM OU TEVE ) REUMATISMO ALERGIRA OU ASMA DIABETES MELLITUS EPILEPSIA - DESMAIO SFILIS CNCER PRESSO ALTA OU DOENA CARDACA TUBERCULOSE LEPRA OU MEL DE HANSEN ALCOLATRA LCERA DE ESTMAGO OU DUODENO SOMENTE PARA MULHERES CICLO MENSTRUAL REGULAR : SIM LTIMA MENSTRUAO S VEZES LEVE SIM SEMPRE MODERADA NO TEM CLICA MENSTRUAL ? NO FORTE QUAL A INTENSIDADE DA CLICA ? USA ALGUM MTODO PARA EVITAR A GRAVIDEZ NO ______/______/_____ SIM NO SIM NO

HBITOS DE VIDA
SIM USA PRESERVATIVO (CAMISINHA)? FAZ USO DE DROGAS? NO TEM ALIMENTAO REGULAR FUMA ATUALMENTE? SIM NO FAZ ATIVIDADE FSICA? FAZ USO DE CALMANTE? SIM NO

DIVISO ODONTOLGICA
VOC VISITA O DENTISTA? SIM NO USA PROTESE DENTRIA? SIM NO

HISTRICO OCUPACIONAL - VOC TEM OU TEVE ALGUNS DOS SEGUINTES PROBLEMAS?

SIM AFASTAMENTO POR ACIDENTE DE TRABALHO QUANTOS DIAS? VOC UTILIZA EQUIPAMENTOS DE PROTEO J FOI MEMBRO DA CIPA? FEZ ALGUM CURSO DE CIPEIRO? FEZ ALGUM CURSO PREVENO ACIDENTES PERODO DE AFASTAMENTO DE / / A / NO VOC TEM / TEVE DOENA PROVOCADA PELO TRABALHO? VOC TEM / TEVE DIFICULDADE PARA FAZER ALGUM TRABALHO? VOC TEM / TEVE DEFICINCIA POR ACIDENTE DE TRABALHO? VOC TEM / TEVE DIFICULDADE RELACIONAR COLEGAS DE TRABALHO? VOC EXECUTA OU EXECUTAR TRABALHO EM LUGAR BARULHENTO? VOC EXECUTA OU EXECUTAR TRABALHO EM LUGAR POEIRENTO? VOC TRABALHA OU TRABALHOU EM LUGAR COM CHEIRO FORTE? / VOC TRABALHA / TRABALHOU LUGAR COM PRODUTOS QUMICOS? SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO

DECLARO SOB PENAS DA LEI QUE AS INFORMAES ACIMA PRESTADAS SO VERDADEIRAS E COMPLETAS, NADA SENDO OMITIDO.

ASSINATURA: