0021-7557/00/76-Supl.

2/S165

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S165

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Dor abdominal recorrente

Recurrent abdominal pain
Marco A. Duarte*, Joaquim A.C. Mota*

Resumo
Objetivo: Apresentar conceitos atualizados do diagnstico e revisar as bases da abordagem teraputica da dor abdominal recorrente em crianas e adolescentes. Mtodo: Foram obtidas referncias na Medline, em artigos recentes de reviso e em arquivos pessoais. Tambm foram utilizados captulos de livros e teses sobre o assunto. Foram citados apenas os artigos de maior relevncia. Resultado: A dor abdominal recorrente a principal causa de dor crnica em crianas entre 4 e 16 anos de idade. definida como a ocorrncia de trs ou mais ataques de dor no abdome, em perodo no inferior a trs meses, graves o suficiente para interromper as atividades cotidianas, sendo que entre episdios dolorosos a criana mantm-se assintomtica O diagnstico baseia-se em uma histria clnica detalhada, exame fsico aprimorado e poucos testes laboratoriais. Pode se manifestar com paroxismos isolados de dor periumbilical, dor no abdome com dispepsia e dor abdominal com disfuno do tubo digestivo. O tratamento deve enfatizar os fatores cognitivocomportamentais da dor recorrente. Concluses: A abordagem da dor abdominal recorrente visa a alcanar o equilbrio, no perdendo tempo desnecessrio, nem queimando etapas no processo de investigao e de tratamento dessa entidade.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S165-S172: dor, dor abdominal.

Abstract
Objective: To present current concepts on diagnosis and review the basis of the accepted therapeutic approach to recurrent abdominal pain in children and adolescents. Methods: References were obtained from Medline, recent review articles and personal files. Books and dissertations were also analyzed. Only the most important articles were included in this review. Results: Recurrent abdominal pain is the main cause of chronic pain in children between 4 and 16 years old. It is defined as the occurrence of three or more abdominal pain attacks, that persist for more than three months, and are severe enough to interrupt routine activities, with the child remaining asymptomatic between the pain events. The diagnosis is based on a detailed clinical history, improved physical examination, and a few laboratory tests. It can present with isolated paroxysms of umbilical pain, abdominal pain with dyspeptic symptoms and abdominal pain with digestive tract dysfunction. The treatment must emphasize the cognitive-behavioral factors of the recurrent pain. Conclusions: The treatment presented here for recurrent abdominal pain seeks a balanced approach which neither wastes time unnecessarily, nor skips any stages of investigation or treatment of this condition.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S165-S172: pain, abdominal pain.

Introduo Do nascimento at a adolescncia ocorrem sndromes dolorosas. Essas queixas de dor acometem nmero considervel de crianas, causando sofrimento delas e de seus familares, alm de demandar gastos sociais. No primeiro ano predominam as clicas, nos pr-escolares as dores de crescimento, entre os 4 e 12 anos as dores abdominais, e nos adolescentes as cefalias1. Novas causas orgnicas para a dor abdominal recorrente (DAR) tm sido identificadas. As informaes da motricidade do tubo digestivo na infncia comeam a crescer.

Est estabelecido que a dor tem um componente nociceptivo (estruturas nervosas para receber e transmitir a dor) e um componente emocional (estado mental), ambos influenciados pela gentica, experincias individuais e ambiente cultural. O conhecimento das influncias biopsicossociais entre criana e dor recorrente tem aumentado2. Essas aquisies permitem novas abordagens diagnsticas e teraputicos para a DAR na infncia. A DAR no apenas um sintoma, e sim uma entidade peditrica distinta.

* Professor Adjunto, Doutor em Medicina, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais.

Definio e classificao A DAR, em crianas, definida quando da ocorrncia de trs ou mais episdios de dor no abdome, em perodo no inferior a trs meses. Esses episdios devem ser graves o S165

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suficiente para interromper as atividades cotidianas. O paciente mantm-se assintomtico entre as crises dolorosas3,4. A DAR a causa mais comum de dor recorrente em escolares. Pode ser de origem orgnica ou funcional (DARF). Esta ltima definida quando no se estabelece uma causa anatmica, infecciosa, inflamatria no infecciosa ou bioqumica para a dor5. Como sua etiologia e patognese no esto estabelecidas, e no h marcadores especficos, a DARF um diagnstico de excluso baseado em histria clnica detalhada, exame fsico aprimorado e poucos testes laboratoriais6,7. A DAR pode manifestar-se como paroxismos isolados de dor periumbilical, dor no abdome com dispepsia e dor abdominal com disfuno do tubo digestivo. Sinais e sintomas de dispepsia incluem nusea, vmito, regurgitao, pirose, saciedade precoce, soluos e desconforto abdominal. As manifestaes de disfuno do tubo digestivo incluem diarria, constipao e sensao de evacuao incompleta. Setenta e cinco por cento das DARs so funcionais com paroxismos isolados de dor em torno do umbigo e 20% apresentam manifestaes de dispepsia ou disfuno do tubo digestivo. Apenas cerca de 5% a 10% das crianas que manifestam DAR apresentam uma causa orgnica6,8. Epidemiologia Vrios estudos mostram que a DAR incide em 10% a 18% das crianas entre 4 e 16 anos. Essas variaes devemse a diferenas geogrficas, raciais e critrios de diagnstico. Outros 15% de escolares e adolescentes apresentam episdios de dor abdominal em perodo superior a 3 meses, porm sem comprometimento das atividades6. As meninas so mais acometidas em proporo prxima de 1,5:1 em relao aos meninos. Inicia-se, habitualmente, a partir dos 4 anos de idade, e h um aumento constante do nmero de casos entre 4 e 5 anos, com declnio aps essa idade nos meninos e aumento marcante de novos casos em meninas at os 10 anos3. Determinar o incio da DAR importante por apresentar valor no prognstico. O aparecimento precoce da dor est associado sua m evoluo. Etiologia e fisiopatologia da DARF Na etiologia e fisiopatologia da DARF devem ser considerados a predisposio gentica, o sistema nervoso autnomo, o estresse e o processo inflamatrio do tubo digestivo. Como existem pacientes com manifestaes concomitantes de dispepsia e movimentos anormais do intestino, parece que as diversas manifestaes dolorosas so devidas ao mesmo processo. Estudos controlados no demonstraram relao entre alteraes emocionais e a dor recorrente9,10. As alteraes psquicas no so causas primrias da DARF, porm, evidentemente, os processos emocionais funcionam como gatilhos da dor. Nas famlias de crianas com DARF freqente a identificao de queixas dolorosas tais como lcera pptica, colo irritvel e enxaqueca, sugerindo predisposio

gentica para a dor e comprometimentos funcionais nestes pacientes. A presena de cefalia, palidez e vertigem nessas crianas revela a participao do sistema nervoso autnomo. Fatores estressantes, fsicos e psicossociais, muitas vezes desencadeiam as crises dolorosas. Deve haver participao da inervao extrnseca dos intestinos e/ou sistema nervoso central com alterao no limiar da percepo dolorosa. Encontra-se em todo o tubo digestivo das crianas com DARF processo inflamatrio discreto e inespecfico, causa ou conseqncia da motilidade intestinal alterada. Esta inflamao afeta funes endcrinas e neurais que influenciam processos imunolgicos. As clulas imunocompetentes residentes do intestino secretam citocinas e mediadores inflamatrios que atuam nos neurnios entricos. O sistema nervoso intestinal e central modulam a resposta imunolgica atravs de neurotransmissores e neuropeptdeos que afetam a funo linfocitria. Essas interrelaes tm implicaes na dor DARF6,11. A patognese atualmente mais aceita da DARF so mudanas na motilidade gastrintestinal e/ou hipersensibilidade visceral. Padro especfico de alteraes motoras intestinais na DARF no foi determinado. Estudos em grupos heterogneos de adultos com DARF mostram aumento da intensidade da contrao muscular do intestino e trnsito aumentado. Poucos estudos controlados em crianas mostram aumento de trnsito intestinal, resposta motora colnica exacerbada estimulao farmacolgica e contraes duodenais de grande amplitude6,12,13. O aumento da sensibilidade dolorosa visceral em crianas com DARF sugerido por estudos feitos em adultos com clon irritvel que mostram diminuio do limiar de dor em todos os segmentos do tubo digestivo14-16. A melhora da dor recorrente com a alterao da dieta pela retirada de substncias produtoras de gases (lactose, frutose, sorbitol), provocadoras de distenso do tubo digestivo, ou de cidos graxos, que modificam a motilidade entrica, apontam para alteraes da sensibilidade visceral ou da motilidade intestinal presentes na DARF6,17,18. Estudo recente, em crianas com DARF, mostrou a associao entre diminuio do limiar de dor, induzida por presso, em toda a superfcie corporal, sugerindo o comprometimento do sistema nervoso central na percepo dolorosa desses pacientes. O limiar de dor diminudo predisporia ou iniciaria as crises de dor19. Fatores que exacerbam a DARF Freqentemente as crianas com DARF apresentam m adaptao ao processo doloroso. So fatores de ordem ambiental, comportamental e emocional que as fazem sentir mais dor ou as predispem a novos episdios dolorosos. Fatores ambientais Pacientes com DARF no tm conhecimento sobre a etiologia e o prognstico das crises dolorosas. Mantm expectativa de que as dores iro recorrer. No conseguem impedir novos episdios dolorosos e no dominam tcnicas que os amenizem. Em conseqncia, ocorre o aumento do

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estresse emocional, predispondo a maior percepo dolorosa. O pouco conhecimento sobre dor leva os pais a atriburem a certos fatores externos o desencadeamento das crises, dentre os quais esto os alimentos, as condies do ambiente e as atividades cotidianas normais da vida infantil. A ansiedade da criana frente a esses falsos gatilhos desencadeia ou intensifica a dor. O paciente passa a ter comportamento fbico com atividades sociais e escolares restritas, levando uma vida muito diferente da de outras crianas. Esse estresse cria ou intensifica os episdios dolorosos20. Fatores comportamentais O que a criana sabe sobre dor vem de sua prpria experincia, do conhecimento de seus pais e familiares e da sociedade. Aprende a comunicar as crises com palavras e mudanas de comportamento e adquire tcnicas para aliviar o processo doloroso. Geralmente os pais no sabem como lidar com a dor. Eles respondem de maneira ambgua crise dolorosa. Algumas vezes dispensam grandes cuidados fsicos e emocionais. Em outros episdios sugerem que o paciente seja o nico responsvel no manejo da dor. A criana entende que as manifestaes dolorosas devem ser comunicadas com atitudes exageradas para receber um melhor suporte parental. Este comportamento mantm a dor.Os pais tambm encorajam o filho, aps as crises, a no ir escola, repousar, evitar atividades fsicas estressantes, no cumprir compromissos sociais e no fazer atividades desagradveis. Dispensam-no das responsabilidades familiares. Ocorrem, portanto, ganhos secundrios que iniciam ou prolongam o processo doloroso. A criana torna-se frustrada, isolada e ansiosa. Adquire atitudes passivas frente dor. A passividade intensifica a percepo dolorosa. Todos esses aprendizados iro manter e intensificar a DARF20. Fatores emocionais A dor de repetio de natureza aversiva, causando estresse prolongado na famlia e no paciente. A criana torna-se ansiosa, medrosa, frustrada, irada, triste e deprimida. Essas emoes exacerbam o estresse que inicia ou mantm a dor, criando um crculo vicioso: dor - estresse emocional - dor20. A criana com DARF apresenta grande expectativa sobre ela prpria em vrios aspectos da vida (escola, famlia e esporte). Deseja altos padres de performance mesmo que tenha um desempenho adequado. Em conseqncia, frustra-se com freqncia, aumentando o risco de desenvolver manifestaes somticas de estresse20. Em resumo, as crianas com DARF no apresentam acurcia no entendimento da doena, mantm controle limitado da mesma, desconhecem os resultados do tratamento e prognstico, tm distrbios do comportamento e apresentam grau elevado de ansiedade e medo. Esses fatores estressantes so predisponentes mudana na percep-

o dolorosa, tornando a vida com mais dor limitada e de baixa qualidade, alm de causar sofrimento familiar. DARF com paroxismos isolados de dor periumbilical Neste tipo de DARF os episdios de dor duram menos de 1 hora em 50% das crianas e menos de 3 horas em 40%. O tempo mais prolongado no restante. As dores variam de gravidade e freqncia no mesmo paciente. A criana aponta com a mo para a regio do umbigo como o local onde a dor mais intensa. No h relato de irradiao dolorosa. Raramente h relao temporal com alimentos, atividades e hbitos intestinais. Os paroxismos no ocorrem durante o sono, mas podem impedir a criana de dormir. Durante as crises mais intensas podem ocorrer sinais e sintomas associados: cefalia, palidez, nusea, vertigem, prostrao e febre baixa (37,2C a 37,7C). Tambm so observados sinais motores para o alvio da dor, como dobrar o corpo sobre o abdome e comprimi-lo com as mos4,21-23. Entre as crises, a criana apresenta-se sem queixas e sem alteraes ao exame fsico. Na histria pregressa comum o relato de clicas, refluxo gastroesofagiano, anorexia, mudanas de frmulas lcteas, medo, distrbios do sono, temores, enurese noturna e dificuldade escolar. Na histria familiar so freqentes relatos de sintomas psicofisiolgicos e doenas funcionais como intestino espstico, colo irritvel, colite mucosa ou espstica, assim como problemas maritais, desavenas entre irmos, doenas recentes de parentes ou outros conflitos. Ao examinarmos a personalidade, encontramos pacientes hiperativos, superexigentes e com intolerncia frustrao. So boas crianas em termos de atitudes, comportamento e maturidade. Assumem mais responsabilidade em relao faixa etria. So agressivos com a falta de sensibilidade dos adultos para com a sua doena, toleram pouco a crtica e vivem sob medo4,9,24-27. As causas de DAR com paroxismos isolados de dor periumbilical so listadas na Tabela 1. Um diagnstico positivo da apresentao funcional feito quando estiverem presentes os seguintes achados: a) incio da dor entre 4 e 16 anos; b) cronicidade do processo, com pelo menos 3 episdios de dor em perodo no inferior a 3 meses; c) crises dolorosas periumbilicais sem irradiao; d) exame fsico normal, incluindo toque retal; e) identificao, no ambiente, de fatores que reforam o comportamento doloroso; f) exames laboratoriais normais: hemograma, velocidade de hemossedimentao, rotina e cultura de urina, parasitolgico de fezes, presena de sangue nas fezes, radiografia simples e ultra-som abdominais. O hemograma orienta sobre a presena de infeces e anemias hemolticas. A hemossedimentao alterada aponta para doenas inflamatrias. Exames de urina sugerem infeces ou clculos. O parasitolgico de fezes deve ser

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feito pela elevada prevalncia de parasitas em nosso meio. A identificao de sangue nas fezes aponta para doenas inflamatrias intestinais. Rx e ultra-som abdominais mostram a presena de clculos renais e biliares, malformaes anatmicas e principalmente constipao oculta. Uma abordagem diagnstica da DARF com paroxismos isolados de dor periumbilical mostrada na Figura 1. H sinais e sintomas de alerta que sugerem origem orgnica para os paroxismos isolados de dor abdominal, tais como perda de peso, desacelerao do crescimento, dor distante da regio umbilical, dor que acorda a criana noite, manifestaes extra-intestinais (febre, erupes na pele, dor articular, aftas recorrentes e disria), presena de sangue nas fezes, diarria crnica, anemia, velocidade de hemossedimentao elevada e histria familiar de doena ulcerosa ou inflamatria do tubo digestivo3,4. A presena dessas alteraes, associadas a outras mais especficas de cada causa orgnica, orienta para propedutica especfica (Tabela 1). O tratamento da DARF deve enfatizar os fatores emocionais, por meio de conversas com a famlia, usando abordagem positiva quando o problema estiver sendo exposto.

Tabela 1 - Causas de dor abdominal recorrente(DAR) com paroxismos isolados de dor periumbilical DAR funcional Impactao fecal Infeces parasitrias Obstruo parcial do intestino delgado Doena de Crohn M-rotao com ou sem volvo Intussuscepo intestinal Aderncias ps cirrgica Linfoma do intestino delgado Infeco Gastroenterite eosinoflica Edema angioneurtico Obstruo da juno ureteroplvica Clica do apndice cecal Dismenorria Endometriose Gravidez ectpica Aderncias de doena inflamatria plvica Cisto de teratoma ovariano Doenas msculo-esquelticas Dor muscular Hrnia da linha alba Discites Doenas vasculares Trombose mesentrica Poliarterite nodosa Enxaqueca abdominal Porfiria aguda e intermitente Doenas psiquitricas
Adaptado de Boyle6

medida que a transio do enfoque orgnico para o funcional ocorre, o paciente ter alvio da dor sem necessitar de maiores intervenes cognitivo-comportamentais. O primeiro e mais importante passo a obteno de uma histria detalhada. Para alcanar esse objetivo, necessrio deixar a famlia e a criana falarem; seu corpo, seus gestos, sua voz tm que ser ouvidos. Entrevistas conjuntas e individuais com os pais e a criana so componentes essenciais dessa ausculta. Detalhes da dor, do ambiente familiar, social e escolar, dos antecedentes familiares e pessoais so importantes para compor o diagnstico. Deve-se procurar identificar o que motivou a procura de auxlio mdico naquele momento de um processo crnico como o da DAR, e saber por que os pais e, eventualmente, a criana, elegeram aquele episdio de dor para consultar. Alm disso, deve-se valorizar cada episdio de dor como sendo dor aguda, j que uma criana com DAR no est isenta de desenvolver uma doena aguda, como por exemplo apendicite. O tratamento da DARF, que comea na primeira consulta, visa a: a) esclarecer os pais quanto autenticidade da dor; no se trata de simulao ou imaginao, e sim de dor real; b) introduzir o conceito de doena funcional; c) explicar o possvel papel da alterao de motilidade do tubo digestivo e da sensibilidade visceral na gnese da dor; d) orientar sobre a relao entre sistema nervoso central, motilidade e sensibilidade intestinais; o comportamento doloroso deve ser explicado na perspectiva de um aprendizado social; e) mostrar a benignidade da DARF; f) tranqilizar familiares e a criana quanto possibilidade de doenas orgnicas graves; g) introduzir o conceito de gatilho no desencadeamento das crises nas doenas funcionais; h) diagnosticar possveis fatores do comportamento da criana que desencadeiam ou pioram o quadro doloroso; i) abolir os ganhos secundrios da dor recorrente como mimos, privilgios e maior ateno familiar; j) aconselhar os pais a ignorar comportamentos dolorosos no verbais e redirecionar a criana para uma atividade, quando houver um comunicado verbal da dor. Se a criana concordar, deve receber elogios, e sero ignoradas novas queixas se estas continuarem. Os cuidados parentais sero firmes e discretos. A crise dolorosa no dever subverter a dinmica familiar; k) garantir que a vida do paciente seja normal. As atividades s sero interrompidas no momento da crise. Isso vlido tanto no ambiente familiar quanto no ambiente social e na escola. Aps a crise, a vida continua. Sero feitos reforos comportamentais para os dias sem dor. Eles sero registrados, por exemplo, em calendrio e, para um nmero de dias na semana sem comportamento doloroso, pode ser dada uma recompensa escolhida pela criana. Esse procedimento, feito durante todo o trata-

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Figura 1 - Algoritmo para o diagnstico da dor abdominal recorrente funcional (DARF) com paroxismos isolados de dor periumbilical

mento, ser revisto periodicamente com o objetivo de aumentar o nmero de dias livres de dor para as novas premiaes. O uso de escala para avaliar a intensidade da dor, como a de cores, permite ao paciente verificar de forma objetiva seus progressos; l) ensinar ao paciente tcnicas que diminuam a intensidade da dor durante as crises, desviando a ateno da percepo dolorosa, como assoviar, cantar, pular, correr, estalar os dedos, contar ou fazer clculos matemticos com o pensamento. Tambm orienta-se sobre tcnicas de relaxamento, para diminuir a dor, como assentar, escrever, andar e deitar de forma confortvel. Se as crises no melhorarem, ensina-se o auto-reforo com auto-verbalizao positiva. A dor persistindo utili-

zam-se estratgias de imaginao, onde, por exemplo, a dor est sendo destruda pelo seu super-heri ou o paciente imagina e coloca-se em situaes agradveis; m) elucidar o que so sinais de alerta, mostrando a importncia da comunicao imediata com o mdico quando forem observados27,28. Esses procedimentos tm como objetivo diminuir a ansiedade dos pais e pacientes e, principalmente, abolir comportamentos e situaes que desencadeiam, mantm ou intensificam a percepo dolorosa27,28. Um estudo usando esses procedimentos mostrou que 87% das crianas estavam livres da dor em 3 meses. No grupo controle, onde era feito tratamento convencional, apenas 37,5% ficaram assintomticas29.

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A criana deve fazer consultas peridicas, principalmente nos primeiros 6 meses, para que sejam reforados e esclarecidos os conceitos de DARF e as maneiras de lidar com a dor. Verificam-se nesses encontros se ainda esto presentes os ganhos secundrios, gatilhos, sinais e sintomas de alerta ou outros achados que sugiram doena orgnica. Trata-se, portanto, de uma observao ativa do paciente, da sua famlia e de seu ambiente. O tratamento psiquitrico s est indicado quando a criana internalizar de forma extrema o comportamento doloroso (depresso, ansiedade e baixa auto-estima, ou quando verificados sintomas de converso), no conseguir levar uma vida normal apesar de terem sido retirados os fatores danosos do ambiente, ou a famlia no conseguir lidar com o processo doloroso6. O uso contnuo de medicao (anticolinrgicos, antiespasmdicos, anticonvulsivantes) no tratamento da DARF no foi comprovado como benfico, ao contrrio, ir manter o comportamento doloroso. Drogas em crianas com DARF reforam o estado de hipocondria e a dependncia medicamentosa6. Um nico trabalho randomizado, duplo cego, placebo controlado mostrou reduo de 50% das crises de dor ao acrescentar fibra na dieta dessas crianas30. Estes resultados no foram reproduzidos. Algumas vezes a diminuio de acares (lactose, frutose, sorbitol e amido) na dieta tem mostrado alguma melhora das crises6,17,18. Provavelmente a fermentao dos carboidratos produz gs que distende o intestino hipersensvel causando dor ou aumentando a osmolaridade do bolo alimentar que alteraria a motilidade intestinal.

notransferases, pesquisa para H. pylori, parasitolgico de fezes, estudo radiolgico contrastado do esfago, estmago, duodeno e intestino, ultra-som abdominal e endoscopia digestiva alta6. Os sinais sintomas de alerta para causas orgnicas so a dor epigstrica que irradia para as costas, sangue nas fezes ou nos vmitos, perda de peso, febre, vmitos persistentes, diarria, disfagia, hepatomegalia, esplenomegalia, massa ou macicez abdominal e edema articular. As causas de DAR com dispepsia so listadas na Tabela 2. O tratamento da DARF com dispepsia baseia-se em orientar o paciente e os pais sobre a autenticidade da dor, sobre conceitos de dor funcional, sobre fatores que mantm, pioram e melhoram o processo doloroso e sobre o prognstico da doena. Essa abordagem discutida na DARF com paroxismos isolados de dor periumbilical. Os adultos com dispepsias funcionais so s vezes tratados com medicaes. Os que apresentam padro ulceroso recebem antagonistas de receptores histamnicos 2 e recomendao para o no uso de fumo, cafena, medicao antiinflamatria no esteride e cido acetil saliclico. Os que tm sinais e sintomas sugerindo motilidade alterada so medicados com procinticos (cisaprida ou metoclorpramida ). No h dados comprobatrios dos benefcios destas intervenes em crianas com DARF e dispepsia. O uso de medicaes refora o comportamento doloroso6.

Tabela 2 - Causas de dor abdominal recorrente(DAR) com dispepsia DAR funcional

DARF com dispepsia A manifestao de dispepsia definida como dor recorrente ou persistente ou como desconforto que ocorrem na parte superior do abdome, causada por doenas orgnicas (refluxo, doena pptica, doena de Crohn) ou funcionais. Estas ltimas apresentam manifestaes semelhantes lcera pptica ou s alteraes da motilidade intestinal. No padro ulceroso predomina a dor epigstrica que precede a alimentao e aliviada por alimentos e anticidos. Nas alteraes de motilidade a dor no o principal sintoma. Ocorrem regurgitaes, vmitos, nuseas, saciedade precoce e desconforto abdominal. Entretanto, h variaes considerveis e sobreposio de sinais e sintomas entre os grupos6. A DARF com dispepsia influenciada pelos mesmos fatores ambientais e do comportamento que os paroxismos isolados de dor periumbilical. No h sinais e sintomas que possam distinguir entre dispepsia orgnica e funcional. O diagnstico s deve ser feito quando houver histria caracterstica de dor recorrente com exame fsico normal (exceto alguma dor palpao no andar superior do abdome) e exames complementares inalterados: hemograma, velocidade de hemossedimentao, amilase e lipase sricas, ami-

Inflamao gastrintestinal alta Doena do refluxo gastroesofgico lcera pptica Gastrite por Helicobacter pylori lcera por antiinflamatrios no esterides Doena de Crohn Gastroenterite eosinoflica Sndrome de Menetrier Gastrite por citomegalovrus Infeco parasitria Gastrite linfoctica / doena celaca Prpura de Henoch-Schnlein Alteraes da motilidade Gastroparesia idioptica Discinesia biliar Pseudo-obstruo intestinal Obstruo parcial do intestino delgado Doenas extra-intestinais Pancreatite crnica Hepatite crnica Colecistite crnica Obstruo da juno ureteroplvica Enxaqueca abdominal Doena psiquitrica
Adaptado de Boyle6

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DARF com disfuno do tubo digestivo A DAR com disfuno intestinal caracterizada por dor habitualmente no andar inferior do abdome, que exacerbada ou aliviada com os movimentos intestinais. H o alvio da dor com as evacuaes ou a associao de dor com mudanas na freqncia ou consistncia das fezes, sensao de evacuao incompleta, urgncia ou esforo evacuatrio, passagem de muco, desconforto e distenso abdominal31-33. A causa mais freqente de DAR com disfuno do tubo digestivo a sndrome do intestino irritvel funcional que equivalente ao intestino irritvel do adulto. Acomete principalmente adolescentes e manifesta-se de duas maneiras, com predomnio da diarria ou da constipao, com padres variveis de defecao. O diagnstico feito pela histria tpica (DAR com padro de disfuno intestinal), exame fsico normal, inclusive com toque retal e testes laboratoriais sem alteraes: hemograma, velocidade de hemossedimentao, pesquisa de parasitas, ovos, cistos e sangue oculto nas fezes31-33. Os sinais e sintomas de alerta sugerindo doena orgnica so dor ou diarria que interrompem o sono, presena de sangue nas fezes, atraso do crescimento, febre, erupes na pele, dor ou edema articular, fstula, fissuras ou lceras perianais. As causas de DAR com disfuno do tubo digestivo esto listadas na Tabela 3. O tratamento da sndrome do intestino irritvel funcional segue as mesmas orientaes da DARF com paroxismos isolados de dor periumbilical. Deve-se dar orientao aos pais e ao paciente sobre a autenticidade da dor, o conceito de dor funcional, os fatores que mantm, intensificam e atenuam a crise dolorosa, assim como orientao sobre o prognstico. Entretanto, os pacientes nos quais predomina

o sinal diarria beneficiam-se com o uso de antidiarricos. As crianas com tendncia constipao melhoram com procinticos e uso de fibras. O uso excessivo de carboidratos deve ser evitado pela produo de gases. Deve-se dar orientao sobre como se alimentar pausadamente, evitando aerofagia. Em algumas crianas recomenda-se o uso de simeticona31-33. Prognstico da DARF Alguns estudos retrospectivos e poucos prospectivos avaliam a evoluo da DARF na infncia. Dois meses aps o diagnstico, 30% a 50% das crianas acometidas no mais se queixam de DAR. Isso ocorre quando pais e pacientes aceitam a associao entre estresse e dor. Alguns (25%) continuam com sintomas dolorosos por 5 anos. Trinta a cinqenta por cento iro ter dores abdominais na idade adulta, porm em 70% a dor no interfere com as atividades. Um tero das crianas com DARF desenvolvero outras dores quando adultos: cefalias, dores nas costas e dores menstruais. Trinta por cento dos adultos com sndrome do colo irritvel relataram seu incio na infncia. A possibilidade de as crianas desenvolverem doena orgnica, como doena de Crohn, menor que 2%6,34,35. O melhor prognstico da DARF ocorre em famlias sem queixas de dor; em meninas; quando o incio das crises de dor aps os 6 anos; quando o tratamento inicia-se antes de 6 meses de durao do processo doloroso. O pior prognstico observado nas famlias com manifestaes dolorosas; em meninos; quando o incio da dor for antes dos 6 anos; quando ocorre procura tardia pelo tratamento. Concluses A ambigidade de atitudes que essas dores provocam na maioria dos mdicos e das famlias induz, freqentemente, a uma pletora de exames. De h muito conhece-se a impropriedade dessa postura. Em reviso de pronturios de crianas internadas para avaliao de crescimento deficiente, naquelas com problemas orgnicos o diagnstico foi, em todos os casos, fortemente sugerido pela histria e pelo exame fsico. Nenhum exame teve valor positivo sem indicao especfica da avaliao clnica36. Quando se realizam muitos exames sem critrio, alm do desconforto e do custo acarretado, existem outras razes para ser previdente nos casos da criana com dor recorrente. H a possibilidade de se encontrar algum exame falso positivo e o paciente ser diagnosticado e, freqentemente, tratado de algo inexistente. A falha em reconhecer isso j foi jocosamente nomeada como sndrome de Ulisses, em aluso ao heri mitolgico grego: o uso desnecessrio e no crtico de exames laboratoriais induzindo a longas jornadas de investigao, levando a criana e sua famlia expedio desnecessria, dispendiosa e s vezes perigosa, para chegar ao ponto de partida37. Alcanar um equilbrio, saber a medida das coisas, no perder tempo, nem suprimir etapas no processo de investigao e de tratamento da DAR deve ser o objetivo do pediatra, colocado frente a uma criana e sua

Tabela 3 - Causas de dor abdominal recorrente (DAR) com padro intestinal alterado DAR funcional Doenas intestinais inflamatrias idiopticas Colite ulcerativa Doena de Crohn Colite microscpica com alterao cripta Colite linfoctica Colite colagenosa Doenas infecciosas Parasitoses Bacterianas Intolerncia lactose Complicaes de constipao (megaclon, encoprese, volvo intermitente do sigmide) Diarria induzida por drogas, constipao Doenas ginecolgicas Neoplasias (linfoma, carcinoma) Doenas psiquitricas
Adaptado de Boyle6

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Dor abdominal recorrente - Duarte MA et alii

famlia com esse problema. No como um porto seguro, mas como uma bssola, deve-se saber que o prognstico da DARF bom, que apenas cerca de dos paciente continuam a apresentar sintomas dolorosos, aps cinco anos do incio das dores. As complicaes orgnicas tardias nesse grupo de crianas so raras. Essas atitudes ajudam o pediatra a navegar nessas guas calmas, porm no cristalinas38-40. Referncias bibliogrficas
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