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REVISO DE LITERATURA TCNICAS DE AFASTAMENTO GENGIVAL E SUAS CONSEQUNCIAS AO PERIODONTO

ADRIANA SUZART DE PDUA (*)

RESUMO
Este trabalho trata da evoluo das tcnicas de afastamento gengival, necessrias para se obter modelos de trabalho precisos com o uso de materiais base de borracha, e suas conseqncias ao periodonto, visando a sade deste tecido e a esttica das restauraes protticas. DESCRITORES: Afastamento gengival, casquete, periodonto.

SUMMARY
LITERATURE REVISION TECHNIQUES OF GINGIVAL RETRACTION AND THEIR EFECTS ON THE PERIODONTAL TISSUES. This study refers to the tecniques of gingival retraction which are requisite to obtain accurate work models with the employment of these materials and the efects on the periodontal tissues. It is based on the reviewed literature. KEY WORDS: Gingival retraction, cap, periodontal tissues.

1. INTRODUO
As exigncias estticas do paciente e muitas vezes a convenincia funcional por parte do cirurgiodentista, como a necessidade de maior reteno da pea, fizeram do preparo dentrio subgengival uma constante na clnica diria dos protesistas. Este fato exige a obteno de modelos de trabalho cada vez mais precisos e com limites de trminos cervicais os mais ntidos possveis. Com o advento de materiais base de borracha, a obteno de modelos de trabalho precisos foi facilitada, j que estes materiais apresentam uma tima estabilidade dimensional e excelente poder de impresso quando respeitadas algumas condies, como o afastamento de tecidos moles adjacentes ao preparo e campo seco, j que a maioria desses materiais de moldagem so hidrfobos. A necessidade de um afastamento gengival eficiente tornou-se imperiosa para o proveito mximo dessa caracterstica dos materiais de moldagem. No se pode, contudo, nos esquecer de que, nesse momento, esta-se manipulando um tecido nobre e melindroso e que muitas vezes j sofreu algum dano no momento do preparo dentrio. A conjugao desses dois fatores tem ensejado a incessante procura por um mtodo de afastamento gengival cada vez mais atraumtico, na preocupao de evitar que esses tecidos se retraiam de maneira permanente, algum tempo depois da instalao da pea, deixando mostra sua cinta metlica. Desde que este procedimento se fez necessrio, trs mtodos de afastamento gengival tm sido usados
* Professora do IOF/ UNIFENAS - C.P. 23, CEP 37130-000 Alfenas- M.G.

de acordo com a convenincia de cada caso ou mesmo com a habilidade de cada operador. So eles: 1) Afastamento mecnico; 2) Afastamento mecnico-qumico; 3) Afastamento eletrocirrgico; E mais recentemente, um quarto mtodo tem sido usado: 4) Curetagem gengival rotatria. Este trabalho pretende relatar como esses mtodos podem ser empregados eficientemente e quais podem ser seus efeitos sobre o tecido gengival, fundamentado apenas no que foi possvel coletar na literatura consultada.

2. DESENVOLVIMENTO
Em 1950, com o aparecimento das mercaptanas e siliconas, comeou a ser empregada a tcnica de afastamento preliminar da gengiva, atravs da utilizao indiscriminada de meios mecnicos. Thompsom (1951), chamava a ateno para os danos que esses meios de afastamento causavam ao periodonto. Props ento, o uso de fios de algodo para promover o afastamento lateral da gengiva. La Forgia (1964), preconizou a associao dos meios mecnico e o qumico, recomendando o uso de fios de algodo impregnados com sais de adrenalina. Foi contestado, no mesmo ano, por Bassett et al., (1964), que alegavam que a ao vaso-constritora da adrenalina causava alteraes sistmicas nos pacientes que eram submetidos ao uso desse fio, sendo por isso contra-indicado para portadores de distrbios cardiovasculares, diabetes, hipertenso, etc. R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:67-70, 1998

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A. S. de PDUA gengiva marginal delgada e com menos de 2 mm de gengiva inserida. Mendes (1994) e Souza Jnior (1987) no relatam contra-indicaes para seu uso em pacientes que tenham gengiva inserida normal . Autores como Cusato e Job (1972 ) e Miranda (1984), utilizam o afastamento gengival com fio retrator antes de proceder ao reembasamento do casquete. Reiss (1973), preconiza a utilizao do eletrobisturi e moldagem imediata com casquete em casos em que se precisa moldar reas inflamadas. Mondelli (1993), cita como vantagem o uso de resina Duralay termocondicionada para moldagens com casquete para o afastamento gengival biolgico, j que a resina gelada provoca a constrio dos pequenos vasos da rea do sulco gengival, facilitando sua penetrao sem danos ao epitlio juncional. 3.2 AFASTAMENTO GENGIVAL MECNICO-QUMICO: O uso de fios retratores para promover o afastamento gengival severamente discutido na literatura. Embora alguns indiquem a sua utilizao, por consider-los eficientes, outros a condenam por promoverem alteraes locais irreparveis (recesso gengival com perda permanente de insero), como tambm pelas repercursses de ordem sistmica (aumento da freqncia cardaca e presso arterial, dispnia e vertigem ). As substncias associadas aos fios podem ser: cloreto de zinco, cloridrato de epinefrina, epinefrina racmica a 8 % , sulfato de alumnio e potssio, cloreto de alumnio, cido tricloroactico a 10 % e cido tnico. O grau de dano est na dependncia da extenso subgengival, do agente qumico empregado, do tempo de permanncia do fio no interior do sulco e da presso exercida para sua insero. Mezzomo (1994) e Miranda (1984) comentam que desde que a tcnica de colocao do fio seja feita de forma consciente, no ultrapassando demasiadamente o seu tempo de permanncia no local, sero observadas apenas pequenas alteraes que se manifestam atravs de um processo inflamatrio da regio, que sero histologicamente reparveis num espao de 10 dias. 3.3. AFASTAMENTO GENGIVAL ELETROCIRRGICO: Este mtodo permite que o afastamento gengival possa ser obtido logo aps a concluso do preparo, podendo ser realizado na mesma sesso o procedimento de moldagem.

Glickman ( 1964 ), sugeriu uma tcnica de afastamento mais radical fazendo uso da gengivectomia e eletrocirurgia. Cannistraci e Nbilo, citados por Lima (1980), desenvolveram a tcnica do casquete individual que evitava, principalmente, o aparecimento de recesso gengival, quando se tinha falta de gengiva inserida e no causava alteraes de ordem sistmicas, no apresentando contra-indicaes. Nas dcadas de 60 e 70, La Forgia, Lepers, Reiss , Ripol Gutirrez, utilizaram tambm esta tcnica, embora cada um diferenciasse a maneira de obteno dos casquetes, mas sempre evidenciando a facilidade de manuseio, menor tempo de trabalho e, sobretudo, a desnecessria retrao mecnico-qumica dos tecidos gengivais. Miranda ( 1984 ), recomenda o afastamento das margens gengivais com fio retrator antes do reembasamento do casquete com Duralay, alegando que este procedimento facilita a exposio das margens cervicais do preparo.

3. TCNICAS DE AFASTAMENTO GENGIVAL

3.1. AFASTAMENTO GENGIVAL MECNICO: Conceitualmente, o afastamento gengival mecnico consiste em dispositivos que so confeccionados com o propsito de afastar o tecido gengival do trmino do preparo, podendo ou no servir como recipiente para o material de moldagem . So utilizados nessa tcnica a guta-percha; coroas de alumnio, coroas acrlicas provisrias e anis de cobre. A utilizao de anis de cobre preconizada nos casos em que o afastamento gengival s possvel com procedimentos drsticos. Entretanto, repeties consecutivas produzem forte trauma ao periodonto. Esta tcnica foi praticamente abandonada com o advento dos materiais elsticos, sendo substituda com grande sucesso pela tcnica do casquete individual idealizada por Nbilo citado por Lima ( 1980 ) e Cannistraci ( 1962 ). Segundo Mezzomo ( 1994 ), os casquetes individuais de acrlico proporcionam maior conforto ao paciente pois dispensa a anestesia e a colocao do fio retrator; modelos de trabalho mais precisos, porque possibilita o uso de materiais de moldagem base de borracha. a tcnica que causa menor recesso gengival permanente, menores danos teciduais, porque o epitlio juncional e insero conjuntiva no so atingidas durante a operao . Esta tcnica indicada para restauraes estticas anteriores, preparos para coroas totais em outras reas do arco e em pacientes que apresentam R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:67-70, 1998

TCNICAS DE AFASTAMENTO GENGIVAL E SUAS CONSEQUNCIAS AO PERIODONTO Souza Jnior (1987 ) indica este procedimento em estados inflamatrios do tecido gengival, o qual normalmente apresenta hiperplasia epitelial e vascular, impossibilitando tanto a colocao de um fio afastador como o reembasamento de um casquete pela oposio fsica do tecido, exsudao e sangramento abundante, caractersticas tpicas de um tecido inflamado. Entretanto, Mezzomo (1994 ) contra-indica esta tcnica de afastamento para tecidos inflamados e gengiva fina pois pode causar recesso gengival. Outro fator que contra-indica esta prtica o envolvimento esttico, pois dificilmente aps o procedimento, podemos prever a localizao do tecido gengival aps sua maturao (60 a 90 dias), podendo o trmino cervical se localizar supragengivalmente causando um efeito esttico desagradvel, principalmente na face vestibular dos dentes superiores onde a gengiva marginal mais sensvel a procedimentos clnicos, devendo o operador nestes casos esperar pela total cicatrizao do tecido gengival. Dimashkieh (1995) contra-indica o uso do eletrobisturi em pacientes portadores de marca-passo. A relao entre o trmino cervical do preparo e a crista ssea alveolar tambm pode contra-indicar este procedimento. Por esses motivos a eletrocirurgia no o procedimento de eleio, sendo a conduta que causa maior recesso gengival permanente. O reparo dos tecidos acontece em torno de 24 dias. 3.4. CURETAGEM GENGIVAL ROTATRIA: Esta tcnica de afastamento gengival vale-se do uso de pontas diamantadas em formato de chama de vela, para a curetagem do revestimento do sulco, desnudando o epitlio do sulco e criando um espao ao redor da margem, permitindo a colocao de uma quantidade adequada de material de moldagem. Para Holt (1992), esta conduta preferida ao invs do uso de um instrumento eletrocirrgico, pois parece ser clinicamente menos traumtica ao tecido e no to propensa a causar contrao tecidual. Entretanto o efeito e a resposta tecidual so semelhantes as do mtodo eletrocirrgico (Mezzomo 1994 ).

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pesquisa feita por Blanchard et al. sobre as respostas teciduais decorrentes dos diferentes mtodos de afastamento gengival. Segundo esse pesquisador, a curetagem rotatria por broca diamantada produziu clinicamente um sangramento abundante. Histologicamente, a parte mais profunda do epitlio estava desnudada. Dragoo (1981), verificou extenso dano tecidual e hemorragia alm de grande infiltrado celular. A observao histolgica confirmou uma seco ntida e profunda do epitlio sulcular. Clinicamente notou-se o tecido cauterizado sobre as margens gengivais . Nos procedimentos mecnico-qumicos clinicamente, observou-se pequena inflamao do periodonto marginal, pequeno sangramento intrasulcular e uma recesso transitria. Histologicamente, observou-se a eliminao parcial do epitlio. Harnist (1994) afirma que Porzier e Blanchard et al. (1991), concordam que o afastamento mecnico por casquete no mostra alteraes verificveis clinicamente e histologicamente o epitlio apresentase sadio e queratinizado.

5. CONCLUSO
Depois de ter-se conhecido as tcnicas de afastamento gengival, seu funcionamento e suas conseqncias, pode-se com bom senso, escolher a que melhor se aplica para cada caso. No se pode esquecer, contudo, de que o principal objetivo o sucesso do trabalho e por conseqncia a satisfao do paciente. Portanto, temse que avaliar a regio da boca em que vai-se aplicar a tcnica escolhida, que tipo de tecido periodontal ser afastado, tipo de material de moldagem a ser empregado e a habilidade do profissional que ir aplic-la. melhor prevenir do que remediar. Por isso, no achamos sensato a associao de algumas tcnicas de moldagem, que a princpio foram idealizadas para simplificar os procedimentos do profissional e para causar mnimo dano periodontal, com tcnicas que, como vimos no tem anterior, so lesivas aos tecidos adjacentes ao preparo. Apesar do resultado imediato desta associao ser reconhecido, no se encontrou relato na literatura de resultados clnicos ou histolgicos a mdio ou a longo prazo do emprego desta tcnica. Este o nico motivo de cautela ao indicar a associao de tcnicas de afastamento. R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:67-70, 1998

4.CONSIDERAES PERIODONTAIS.
As leses impostas pelos mtodos de afastamento gengival podem adquirir carter irreversvel se ignorarmos os aspectos biofisiolgicos do periodonto sulcular. Harnist (1994) relata os resultados de uma

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