Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Afeces Testiculares: Diagnstico e Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 27 de junho de 2006 Participantes: Denes FT, Souza NCLB, Souza AS

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Descrever as principais recomendaes nas diversas modalidades de diagnstico e tratamento das principais afeces testiculares (criptorquidia, hidrocele e cisto de cordo espermtico). CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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CRIPTORQUIDIA DEFINIO Ausncia do testculo no escroto, como conseqncia da falha da migrao normal a partir da sua posio intra-abdominal. Pode ser unilateral ou bilateral1,2(D). INCIDNCIA A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento. Prematuros: 9,2% a 30% (principalmente com IG<37sem, peso<2500g e gestao gemelar); Nascidos de termo: 3,4% a 5,8%; 12 meses de idade: 0,8% a 1,82%; Puberdade / adulto: 0,8% a 1%; A ocorrncia familiar de 1,5% a 4% entre os pais e at 6,2% entre os irmos do paciente. EVOLUO Entre os testculos que descem ao escroto no primeiro ano de vida, 70% a 77% o fazem at o 3 ms de vida. Raramente h descida testicular aps o primeiro ano de vida. LATERALIDADE Bilateral: 33%; Direito: 46,7%; Esquerdo: 20%. CLASSIFICAO Palpveis (80% a 90%) Intracanalicular: entre o anel inguinal interno e externo; Extracanalicular: entre o anel inguinal externo e o escroto (suprapbico ou infrapbico); Ectpico: localizado fora do trajeto normal extracanalicular em direo ao escroto:

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Acima do orifcio externo do canal inguinal (Saco de Denis-Browne); Na face interna da coxa; Perneo; Regio pr-pubiana; Raiz peniana; Hemi-escroto contralateral. Retrtil: quando desce at o escroto, mas no se fixa, subindo novamente. Posio preferencial escrotal: permanece no escroto com o paciente em repouso, mas sobe devido ao reflexo cremastrico. Deslizante: posio preferencial supra-escrotal: s desce ao escroto quando tracionado, voltando imediatamente para posio mais alta. Reascendido: o testculo de posio bem documentada no escroto ao nascimento, que assume posio extra-escrotal durante a infncia, no retornando ao escroto. Impalpveis (10% a 20%) Intra-abdominal (5% a 12%) localizado entre o plo inferior do rim e o anel inguinal interno; Atrfico (~6%): com reduo significativa do tamanho; Ausente (~4%): Evanescente: com atrofia total, sem vestgios do testculo, na presena de vasos espermticos terminando em fundo cego, sugerindo toro do cordo espermtico durante a vida intra-uterina; Agenesia: quando no se identificam vestgios de testculo ou vasos espermticos, podendo ocorrer disgenesia gonadal, com persistncia dos derivados mllerianos. CONSEQNCIAS Alterao na Espermatognese Leses histolgicas progressivas, principalmente aps os 18 meses;

Leses mais intensas quanto mais alto o testculo; Testculo contralateral escrotal tambm pode ser alterado. Degenerao Maligna Risco 40 vezes maior que na populao normal; Tumor mais freqente: seminoma; Carcinoma in situ: 1,7% dos pacientes com criptorquidia; Risco no diminui aps a orquipexia; Localizao escrotal permite avaliao e seguimento melhor. Conseqncias Estticas e Psicolgicas Risco de Toro Testicular Aumentado DIAGNSTICO HISTRIA Antecedentes familiares de criptorquidia ou outras sndromes; Histrico maternal e gestacional (ingesto de esterides); Referncia da localizao gonadal ao nascimento; Antecedentes mdicos e cirrgicos (herniorrafia). EXAME FSICO Deve ser realizado com a criana em posio supina, relaxada, temperatura confortvel, estando o examinador com as mos lubrificadas. Caso o testculo no seja encontrado no seu trajeto normal, deve-se investigar localizaes ectpicas e posicionar o paciente sentado ou de ccoras, para promover um maior relaxamento abdominal e do cordo espermtico.
CLNICO

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Tambm importante excluir ou caracterizar a presena de alguma sndrome associada criptorquidia (mais de 50 sndromes descritas). EXAMES SUBSIDIRIOS Imagem A ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC), a ressonncia magntica (RM), a arteriografia e a flebografia seletiva testicular retrgrada podem ser utilizadas na avaliao da criptorquidia e da ectopia testicular. Estes mtodos so, eventualmente, utilizados nos casos de testculo impalpvel, porm tm acurcia global de apenas 44%3(D). A US mais til na pesquisa do testculo inguinal, sobretudo em crianas obesas, onde o exame palpatrio pode ser mais difcil. Uma vez que aproximadamente 80% dos testculos impalpveis esto localizados em situao intracanalicular e os restantes 20% so intraabdominais4(D), a US ocupa o primeiro lugar, entre os mtodos de imagem, para demonstrar o testculo criptorqudico ou ectpico plvico. Para pesquisar testculo intra-abdominal, ela tem baixa acurcia, sendo um exame extremamente dependente da experincia do examinador5(D). A TC uma tcnica relativamente mais sensvel na pesquisa do testculo intra-abdominal, mas necessita ampla opacificao das alas intestinais, um exame mais caro e tem o risco da radiao ionizante, sendo relativamente pouco utilizado6(B). A RM tem melhor resoluo de contraste para partes moles, quando comparada TC, um mtodo multiplanar e no utiliza radiaes ionizantes. Tem tambm boa acurcia no estudo do testculo inguinal, mas baixa acurcia na identificao segura do testculo intraabdominal7(B). um exame ainda mais caro

que a TC. Na criana, a necessidade de anestesia para esses exames limita ainda mais sua utilizao. Avaliao Cromossmica Indicada no caso de testculo impalpvel bilateral, particularmente na associao com hipospdia (probabilidade de estado intersexual: 15% a 50%). Se o caritipo masculino for confirmado, deve-se realizar avaliao endcrina para excluir anorquia. Avaliao Hormonal Alternativas Dosagem de FSH basal: se aumentado, sugere anorquia; Dosagem de testosterona (teste de estmulo) pr e ps-administrao de HCG: aumento aps HCG sugere presena de testculos (produo pelas clulas de Leydig). Resposta negativa no exclui presena de testculos displsicos (falso negativo); Dosagem de MIS (substncia inibidora das estruturas mllerianas): positividade sugere presena de testculo; Dosagem de inibina B: positividade sugere presena de testculo. Visto que, atualmente, os exames hormonais e de imagem no so conclusivos (HCG,TC,RNM) ou ainda no rotineiros (MIS, Inibina), recomenda-se que os portadores de criptorquidia impalpvel sejam explorados cirurgicamente, independente dos resultados da avaliao de imagem ou hormonal. TRATAMENTO QUANDO TRATAR Deve ser iniciado a partir do 6 ms de vida e completado ao trmino de 2 ano de vida.

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Justificativa Relocao do testculo no escroto (cosmtico); Preveno das leses histolgicas testiculares (infertilidade); Possibilidade de controle da malignidade; Tratamento da hrnia inguinal associada (90% dos casos); Risco de toro do testculo; Risco de trauma; Problemas psicolgicos. TRATAMENTO HORMONAL Indicao Testculo criptorqudico baixo; Testculos retrteis; Afeco bilateral. Pode ser utilizado nas semanas que antecedem a cirurgia, para estimular a neovascularizao testicular, aumentando sua resistncia ao trauma cirrgico. Contra-Indicao Testculo ectpico, recm-nascidos, pacientes ps-puberais, prune-belly. Opes Existem duas drogas para tratamento do testculo criptorqudico: a gonadotrofina corinica (HCG) e o hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH)8(D). Ambas atuam por meio da elevao da testosterona: o HCG, por estimulao direta das clulas de Leydig e o GnRH, promovendo a produo de LH e, conseqentemente, a produo testicular de testosterona. O GnRH tem a vantagem da administrao por via nasal, apresentando taxa de sucesso de 32% a 65%. utilizado na Europa, mas no aprovado pelo FDA. No disponvel para uso rotineiro

no Brasil. O HCG o nico medicamento aprovado pelo FDA e disponvel no Brasil. Pode ser administrado em dosagem de 1500UI/m 2, por via intramuscular, uma ou duas vezes por semana (a dose total no deve exceder 15.000UI). Resultados Sucesso: 14% a 59% Maior em pacientes com criptorquidia bilateral, com testculos distais ao anel inguinal externo e, principalmente, retrteis; Menor em pacientes previamente operados, portadores de hrnia inguinal ou testculos ectpicos; Reascenso testicular aps hormonioterapia: 16% a 25%. Considerando-se a eventual reascenso do testculo, a eficcia geral da hormonioterapia no superior a 20%. Complicaes Pigmentao e pilificao escrotal, aumento peniano, erees freqentes, aumento de apetite e peso, agressividade; Superdosagem (>15.000 UI): fechamento da placa epifisria, alterao da histologia testicular. TRATAMENTO CIRRGICO Indicao Tratamento padro; Testculo muito alto ou impalpvel; Aps falha ou rejeio do tratamento hormonal; Associao com hrnia inguinal. Contra-Indicao No h.

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CIRURGIA ABERTA A criana deve ser reexaminada sob narcose para confirmar a localizao anormal do testculo e orientar o cirurgio. realizada por inguinotomia, com identificao do testculo e o cordo espermtico. A musculatura incisada na direo do canal inguinal, a partir de seu orifcio externo. O testculo e os elementos do cordo espermtico so separados do saco hernirio. Os vasos espermticos so dissecados cranialmente no retroperitnio, eventualmente, at o plo inferior do rim. O deferente deve ser dissecado at o espao retrovesical. Obtendo-se a mobilizao testicular adequada, o saco hernirio ou a abertura peritoneal so tratados. O testculo inserido e fixado no escroto, certificando-se da ausncia de toro ou trao excessiva no cordo. Resultados Sucesso Testculo intra-abdominal: 74%; Testculo canalicular: 82%; Testculo inguinal: 87%; Testculo pr-pubiano: 92%. Complicaes Falha em levar o testculo ao escroto (10%); M fixao/retrao tardia (3%); Leso vascular / atrofia (7%); Leso deferencial (1% a 2%); Leso de nervo leo-inguinal. LAPAROSCOPIA Indicao especfica no diagnstico e tratamento simultneo do testculo impalpvel. Diagnstica Mtodo seguro e efetivo, cuja acurcia na localizao e avaliao testicular se aproxima de 100%.

Achados Ausncia/evanescncia testicular (~20%); Testculo canalicular (~30%), identificado pela presena de vasos do cordo espermtico penetrando o anel inguinal interno; Testculo intra-abdominal normal ou atrfico (~50%) Baixo: quando a menos de 2 cm do orifcio interno do canal inguinal; Alto: quando acima desta distncia; Escondido (peeping): quando localizado no interior do saco hernirio, para l migrando com o aumento da presso intra-abdominal. Teraputica Na ausncia/evanescncia: encerra-se o procedimento (implante de prtese testicular); No testculo canalicular: indica-se explorao inguinal (vide cirurgia aberta); No testculo intra-abdominal: Orquiectomia: nos testculos atrficos ou, eventualmente, em paciente pspbere; Orquipexia: nos testculos viveis (reproduz a tcnica cirrgica aberta). Para testculos escondidos ou baixos: Disseco dos vasos gonadais e deferente at mobilizao adequada do testculo. Exteriorizao atravs de um trocar introduzido pelo escroto e que penetra na cavidade pela regio inguinal. Fixao no escroto pela mesma inciso do trocar. Para testculos altos: Utiliza-se a tcnica de Fowler-Stephens, com ligadura dos vasos espermticos e mobilizao do testculo baseada na circulao deferencial; Tempo nico: ligadura/seco vascular e orquipexia simultneas;

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Estagiada: 1 Tempo: ligadura/seco dos vasos espermticos; 2 Tempo (aps 6 meses): orquipexia. Resultados Sucesso Orquipexia primria sem ligadura vascular: 97%; Orquipexia estagiada (Fowler-Stephens em 2 tempos): 88%; Orquipexia primria com ligadura vascular (Fowler-Stephens 1 tempo): 74%. HIDROCELE DEFINIO Acmulo de lquido peritoneal ao redor do testculo, no interior da tnica vaginal, devido persistncia total ou parcial do processo vaginal, que acompanha o testculo na sua migrao para o escroto9(D). CLASSIFICAO Depende do grau de persistncia do processo vaginal e do correspondente grau de sua comunicao com a cavidade peritoneal, bem como da quantidade de lquido no seu interior. HIDROCELE SIMPLES Acmulo de lquido ao redor do testculo, aps a obliterao proximal completa do processo vaginal. Excepcionalmente, estende-se at o interior da cavidade abdominal (hidrocele abdomino-escrotal). Comum ao nascimento, freqentemente bilateral. Diagnstico Exame fsico: aumento do volume escrotal, eventualmente tenso, indolor, irredutvel pela compresso, decbito ou repouso. Tem

tamanho variado, mas raramente atinge a regio inguinal, que normalmente no apresenta abaulamento; Transiluminao: positiva; Ultra-sonografia: indicada em casos de aparecimento tardio na infncia ou adolescncia (para excluir epididimite ou tumor testicular). Evoluo Em geral, tem regresso lenta, com resoluo espontnea antes dos dois anos de idade. Tratamento Observao: recomendado na maioria dos casos; Cirurgia: nos casos de grande volume, sem regresso de tamanho, ou com suspeita de hidrocele comunicante; Tcnica: (acesso inguinal, explorao e fechamento do conduto e everso da vaginal); Escleroterapia: contra-indicada na infncia (dor e risco de recidiva). HIDROCELE COMUNICANTE Decorre da obliterao incompleta do processo vaginal, que permite o enchimento e esvaziamento da tnica vaginal ao redor do testculo com lquido peritoneal. Responsvel pela maioria das hidroceles em recm-nascidos e crianas. mais comum nos prematuros. Pode ser bilateral. Raramente tem manifestao tardia em crianas, como conseqncia de aumento sbito do volume de lquido peritoneal (doenas virais ou gastroentricas), ou por hrnias omentais. Diagnstico Histria: aumento intermitente do volume escrotal, que se acentua com o choro e atividade fsica, e se reduz com repouso;

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Exame fsico: eventual reduo do volume escrotal com a compresso, palpando-se ento contedo escrotal normal. Regio inguinal sem anormalidades, exceto discreto espessamento do cordo inguinal (ausncia de hrnia); Transiluminao e ultra-sonografia: de indicao nos casos duvidosos. Evoluo Fechamento espontneo, na maioria dos casos, antes dos dois anos. Tratamento Observao: at os dois anos de idade; Cirurgia: caso persista at os dois anos de idade ou antes, caso haja aumento progressivo do volume escrotal ou com suspeita de hrnia inguinal associada; Tcnica: explorao inguinal, seco do processo vaginal e ligadura proximal, aspirao do contedo; nos casos de grande volume, everso vaginal. Obs: Explorao contralateral apenas nos casos suspeitos (histria), com shunt ventrculoperitoneal ou dilise peritoneal.

CISTO DE CORDO ESPERMTICO Acmulo localizado de lquido peritoneal em um segmento do cordo espermtico, decorrente do no-fechamento segmentar do processo vaginal. Diagnstico Exame fsico: massa indolor aderida ao cordo espermtico, localizado desde junto do testculo at o orifcio externo do canal inguinal; Ultra-sonografia: necessria para excluir massas slidas (sarcoma de cordo espermtico, massas paratesticulares) ou hrnia inguinal encarcerada. Evoluo Pode ocorrer aumento volumtrico com o tempo. Tratamento Observao: nos casos de pequeno tamanho; Cirurgia: nos casos de grande volume; Tcnica: explorao inguinal com resseco do cisto, e eventual ligadura do processo vaginal ao nvel do orifcio interno do canal inguinal.

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