Indicsaude

Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro do Planejamento, Oramento e Gesto Paulo Bernardo Silva
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA - IBGE

Presidente Eduardo Pereira Nunes Diretor-Executivo Srgio da Costa Crtes
RGOS ESPECFICOS SINGULARES

Diretoria de Pesquisas Wasmlia Socorro Barata Bivar Diretoria de Geocincias Luiz Paulo Souto Fortes Diretoria de Informtica Paulo Csar Moraes Simes Centro de Documentao e Disseminao de Informaes David Wu Tai Escola Nacional de Cincias Estatsticas Srgio da Costa Crtes (interino)
UNIDADE RESPONSVEL
Diretoria de Pesquisas Coordenao de Populao e Indicadores Sociais Luiz Antnio Pinto de Oliveira
Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica - IBGE Diretoria de Pesquisas Coordenao de Populao e Indicadores Sociais
Estudos e Pesquisas Informao Demogrca e Socioeconmica nmero 25
Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil

2009
Rio de Janeiro 2009
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica - IBGE Av. Franklin Roosevelt, 166 - Centro - 20021-120 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil ISSN 1516-3296 Estudos e pesquisas Divulga estudos descritivos e anlises de resultados de tabules especiais de uma ou mais pesquisas de autoria institucional. A srie Estudos e pesquisas est subdividida em: Informao Demogrca e Socioeconmica, Informao Econmica, Informao Geogrca e Documentao e Disseminao de Informao. ISBN 978-85-240-4083-2 (CD-ROM) ISBN 978-85-240-4082-5 (meio impresso) IBGE. 2009 Elaborao do arquivo PDF Roberto Cavararo Produo da multimdia Marisa Sigolo Mendona Mrcia do Rosrio Brauns Capa Marcos Balster Fiore e Eduardo Sidney - Coordenao de Marketing/Centro de Documentao e Disseminao de Informaes - CDDI
Sumrio
Apresentao Introduo Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? A dinmica demogrfica brasileira e os impactos nas polticas pblicas A qualidade da informao sobre a mortalidade no Brasil recente e avaliao do impacto das causas violentas no nmero de anos de vida perdidos Sobre a condio de sade dos idosos: indicadores selecionados Importncia dos censos nacionais no conhecimento da demograa e da sade dos indgenas no Brasil Escassez e fartura: distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil Referncias
Convenes
.. ... x 0; 0,0; 0,00 -0; -0,0; -0,00 Dado numrico igual a zero no resultante de arredondamento; No se aplica dado numrico; Dado numrico no disponvel; Dado numrico omitido a m de evitar a individualizao da informao; Dado numrico igual a zero resultante de arredondamento de um dado numrico originalmente positivo; e Dado numrico igual a zero resultante de arredondamento de um dado numrico originalmente negativo.
Apresentao
om o lanamento da publicao Indicadores sociodemogrcos e de sade no Brasil 2009, o IBGE apresenta um conjunto de anlises cujos eixos centrais so os aspectos sociodemogrcos e as desigualdades em sade no Pas. Este estudo resultado do trabalho do Grupo sobre Indicadores de Populao, Sade e Meio Ambiente, criado em 2007 no mbito da Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, que tem por nalidades a produo e a anlise de indicadores sobre os temas mencionados. Com esta publicao, o IBGE d continuidade sistematizao de importantes estatsticas sociais e demogrcas, contribuindo, assim, para avaliar e subsidiar polticas sociais. Wasmlia Bivar Diretora de Pesquisas
Introduo
Brasil apresenta um acelerado processo de envelhecimento, com transformaes profundas na composio etria de sua populao. Alm das modicaes populacionais, o Pas tem experimentado mudanas no perl epidemiolgico da populao, com alteraes relevantes no quadro de morbimortalidade. As doenas infectocontagiosas, que representavam cerca de metade das mortes registradas no Pas em meados do Sculo XX, hoje so responsveis por menos de 10%, ocorrendo o oposto em relao s doenas cardiovasculares. Em menos de 50 anos, o Brasil passou de um perl de mortalidade tpico de uma populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas. Toda esta transio, entretanto, vem ocorrendo de forma muito desigual, fato associado, em grande parte, s diferentes condies sociais observadas no Pas. Um olhar reexivo sobre temas como fecundidade, nascimentos, mortalidade e envelhecimento mostra sempre expressivos diferenciais por sexo, idade, educao e renda, e por muitos outros aspectos sociodemogrcos. Em relao aos indicadores de sade, os diferenciais so, tambm, bastante signicativos, mostrando desigualdades no acesso aos servios de sade e na distribuio dos recursos e dos equipamentos. Esta publicao o resultado da anlise de alguns temas selecionados sobre sade e demograa, e traa um quadro dessas questes na populao brasileira. O primeiro captulo versa sobre o perl dos nascimentos ocorridos no Brasil no perodo 2000-2006, a partir de alguns indicadores
______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009
selecionados, oriundos do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC, do Ministrio da Sade. Este texto tambm introduziu a discusso sobre a reduo da fecundidade no Pas, questo crucial para a avaliao da dinmica demogrca brasileira, a qual foi objeto da reexo desenvolvida no segundo captulo desta publicao. No terceiro captulo, avaliou-se a qualidade da informao e a estrutura da mortalidade no Brasil, verticalizando-se a anlise para o impacto das mortes por causas violentas nos anos de vida perdidos pela populao, especialmente para o segmento jovem e do sexo masculino. As condies de sade da populao idosa foram objeto do quarto captulo, revelando os diferenciais no acesso aos servios de sade e na capacidade funcional dos idosos, por sexo, idade e nveis de rendimento, em diversos espaos geogrcos. O quinto captulo tratou da importncia das informaes produzidas a partir dos censos nacionais, para que o Pas pudesse conhecer aspectos demogrcos e de sade da populao indgena. Por m, o ltimo texto enfocou as diferenas socioeconmica e espacial na distribuio dos equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil.
Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes?
Introduo
Um dos fatores mais signicativos da dinmica demogrca brasileira, a fecundidade, ser abordado em detalhe no prximo captulo, dado o seu impacto sobre as alteraes na estrutura etria da populao. Tendo em vista que os nascimentos so um dos principais fatores determinantes deste processo, sero enfocados, neste captulo, os avanos na cobertura deste evento e algumas caractersticas dos nascimentos ocorridos no Brasil, no perodo 2000-2006. A melhoria nas informaes, sem dvida, em muito contribuir para entender a dinmica demogrca brasileira, em seu perodo mais recente, restringindo-se, a situaes especcas, o recurso a procedimentos demogrcos de estimativas indiretas. Os dados sobre nascimentos so importantes, tanto sob o aspecto demogrco quanto de sade, por possibilitarem a construo de diversos indicadores, tais como as taxas de natalidade e de fecundidade, e a anlise da situao de sade. No Brasil, existem algumas fontes de informaes de base domiciliar que possibilitam, atravs da utilizao de tcnicas demogrcas, calcular o nmero de nascimentos, constituindo-se em referncias para as estimativas da fecundidade e da natalidade em mbito nacional e instncias regionais especcas. Dentre essas, destacam-se como principais o Censo Demogrco e a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD, produzidas pelo IBGE. A Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade - PNDS, que integra o Programa Mundial de Pesquisas de Demograa e Sade (Demographic and Health Survey - DHS), conduzida pela Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil - BEMFAM, e
mais recentemente pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento - CEBRAP, tambm importante fonte de informao, por fornecer dados sobre a vida reprodutiva das mulheres e a sade das crianas em todas as regies do Pas. No que tange aos nascimentos ocorridos a cada ano, entretanto, as fontes bsicas so as Declaraes de Nascidos Vivos emitidas pelos estabelecimentos de sade do Pas, cujas informaes so disponibilizadas pelo Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC, do Ministrio da Sade, e os assentamentos de nascimentos registrados nos Cartrios de Registro Civil de Pessoas Naturais, cujas informaes so divulgadas pelo IBGE atravs da pesquisa Estatsticas do Registro Civil.
Anlise das informaes sobre nascimentos do SINASC

As informaes derivadas do SINASC permitem uma anlise mais completa dos nascimentos sob o aspecto epidemiolgico, por fornecerem as caractersticas da gestao, do parto, do recm-nascido e da me, com recortes por idade, escolaridade, entre outros aspectos. Este sistema vem melhorando a cada ano, sob o ponto de vista da cobertura1, atingindo, em 2006, 91,8% para o Pas como um todo (Grco 1). A qualidade da informao est sendo aperfeioada e estatsticas provenientes do SINASC tm sido utilizadas em anlises epidemiolgicas, tanto no que se refere sade materno-infantil (ALMEIDA; JORGE, 1998; GAMA et al, 2001; CARVALHO; GOMES, 2005; GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005), quanto em estudos de parmetros demogrcos, como na avaliao da cobertura dos servios de sade com relao ateno pr-natal.
Grfico 1 - Percentual de cobertura do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC - Brasil - 2000-2006
% 93,0 92,0 91,0 90,0 89,0 88,0 87,0 86,0 85,0 84,0 83,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
92,0
91,8
89,4
87,5 86,3 86,4
87,6
Fontes: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/02/P02) - Populao e Desenvolvimento, Projees Preliminares; e Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000-2006.
A cobertura avaliada pela razo entre o nmero de nascidos vivos informados ao SINASC e o nmero de nascidos vivos estimados pelo IBGE, na populao residente em determinado espao geogrco, no ano considerado.
Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________
Os dados de nascimentos oriundos da pesquisa Estatsticas do Registro Civil retratam importante questo relacionada cidadania no Brasil. Estes assentamentos, realizados nos Cartrios de Registro Civil de Pessoas Naturais, so, no Pas, o documento que confere aos brasileiros a formalizao de sua existncia para o Estado e a sociedade em geral. A cobertura mais ampla destes registros tambm crescente, em todo o Pas, tendo obtido vrios avanos nos ltimos anos, exatamente nas Regies Norte e Nordeste, que apresentavam srios problemas de cobertura na maioria de seus estados, apesar das estimativas de sub-registro2 de nascimentos ainda se manterem, em 2006, acima de 20% (Grco 2).
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
Grfico 2 - Estimativa de sub-registro de nascimentos, por Grandes Regies 2000-2006 %
2000 Brasil
2001 Norte
2002 Nordeste
2003
2004 Sudeste
2005 Sul
2006 Centro-Oeste
Fontes: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, Estatsticas do Registro Civil 2000-2006; e Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/02/P02) - Populao e Desenvolvimento, Projees Preliminares.
A anlise dos nascimentos ocorridos no Brasil, sob o aspecto da relao demograa e sade, objeto geral desta publicao, teve por base os dados do SINASC, pelas razes anteriormente expostas. As variveis escolhidas objetivaram traar um perl dos nascimentos, dando nfase aos recortes por idade e escolaridade da me. Considerou-se, tambm, a avaliao da qualidade das variveis que compem este sistema (SADE, 2005, p 37- 43). O total de nascidos vivos divulgados pelo SINASC, para o conjunto do Pas, passou de 3,2 milhes, em 2000, para 2,9 milhes, em 2006. A distribuio dos nascimentos, neste intervalo de tempo, resulta das mudanas demogrcas, especicamente no que se refere ao processo de transio da fecundidade. Observa-se, entretanto, que existem diferenciais por Grandes Regies: o volume de nascimentos registrados para a Regio Norte tem comportamento inverso ao do total do Pas, o que se explica pela melhoria da captao da informao neste perodo; as Regies Sul e Sudeste tm quedas acentuadas no nmero de nascidos vivos; e as Regies Nordeste e Centro-Oeste mantm seus valores praticamente estabilizados, com oscilaes dentro do perodo (Tabela 1).
2 Os percentuais de sub-registro resultam da razo entre o nmero de nascidos vivos informados pelos Cartrios ao IBGE e o nmero de nascimentos estimados para uma populao residente em determinado espao geogrco, em um ano considerado.
Tabela 1 - Total de nascidos vivos, segundo as Grandes Regies - 2000-2006
Total de nascidos vivos Grandes Regies 2000 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 3 206 761 290 708 926 104 1 306 235 451 009 232 705 2001 3 115 474 299 388 942 141 1 230 473 415 957 227 515 2002 3 059 402 301 208 929 717 1 195 168 406 116 227 193 2003 3 038 251 311 335 930 145 1 181 131 389 675 225 965 2004 3 026 548 309 136 910 775 1 178 915 398 126 229 596 2005 3 035 096 314 858 924 983 1 171 841 392 107 231 307 2006 2 944 928 317 493 887 306 1 139 395 379 062 221 672
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000-2006.
Nascimentos por idade da me: a questo da gravidez entre as adolescentes

Uma das informaes importantes inferidas a partir das estatsticas do SINASC se refere ao comportamento reprodutivo das mulheres brasileiras, segundo a idade. Este dado permite, aos estudos de demograa, a avaliao das taxas especcas de fecundidade e, rea de epidemiologia, a utilizao de tal informao como proxy de risco ao baixo peso ao nascer e mortalidade infantil, quando se consideram as mes adolescentes. Este tema assume grande relevncia social, pela vulnerabilidade em termos biolgicos e de condies de sobrevivncia das crianas, pois sabe-se que a gravidez em idade muito jovem eleva os riscos de mortalidade para a mulher e seus lhos (BRASIL..., 1997; SIMES, 1997). A desagregao dos nascimentos por grupos etrios retoma a discusso da maternidade entre as adolescentes e jovens menores de 20 anos de idade. Por esse fenmeno atingir uma grande proporo de adolescentes de classes menos favorecidas economicamente e em perodo de formao da educao bsica (SIMES; OLIVEIRA, 1988),vcria-se um agravamento de vulnerabilidade social dessas crianas e famlias. Alm disso, esse tema torna-se importante em um contexto histrico de ampliao da participao da mulher no mercado de trabalho, nas esferas educacionais, nas decises polticas e nas suas escolhas sobre seu comportamento reprodutivo. Inmeros estudos, como os de Berqu e Cavenaghi (2004), Borges, Pirotta e Schor (2004), entre outros, concluem que o comportamento reprodutivo varia segundo os grupos sociais. Sabe-se, ainda, que existem diferenas na estrutura etria da fecundidade conforme a condio socioeconmica das mulheres (YAZAKI, 2003; 2004), sendo a fecundidade mais rejuvenescida nos grupos menos instrudos, bem como nos menos favorecidos economicamente. De acordo com Berqu e Cavenaghi (2004), o rejuvenescimento uma das caractersticas da fecundidade das mulheres brasileiras que merece destaque. Com base nos dados censitrios, no perodo entre 1980 e 2000, constatou-se que as taxas especcas de fecundidade reduziram-se em todos os grupos etrios, considerandose o perodo frtil da mulher (15 a 49 anos), exceto o segmento de 15 a 19 anos. Este
aspecto corroborado na literatura sobre o tema (SIMES, 2006), que aponta para um acentuado declnio dos coecientes de fecundidade nos grupos etrios mais velhos, e um consequente aumento da participao relativa no total da fecundidade dos grupos etrios mais jovens, de 15 a 24 anos, levando ao rejuvenescimento da estrutura da fecundidade no Pas. O padro de fecundidade das brasileiras, que at a dcada de 1970 era tardio, ou seja, com concentrao nos grupos etrios de 25 a 29 ou de 30 a 34 anos, passou a ser tipicamente jovem, com maior taxa especca entre as mulheres de 20 a 24 anos, at o nal da dcada de 1990. No perodo de 2000 a 2006, iniciou-se uma ligeira inverso da tendncia entre as mulheres adolescentes e jovens. O SINASC registrou declnio da participao dos nascimentos oriundos de mes dos grupos etrios de 15 a 19 anos e de 20 a 24 anos, para o conjunto do Pas. Na Tabela 2, observa-se que a proporo de nascidos vivos cujas mes pertenciam ao grupo etrio de 10 a 14 anos se manteve estvel, e houve pequena oscilao para mais entre os nascidos vivos cujas mes tinham idade acima de 24 anos.
Tabela 2 - Percentual de nascidos vivos, segundo os grupos de idade da me Brasil - 2000-2006
Grupos de idade da me Menor de 10 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos 50 anos e mais Idade ignorada Percentual de nascidos vivos (%) 2000 0,0 0,9 22,5 31,1 22,5 13,8 6,7 1,7 0,1 0,0 0,6 2001 0,0 0,9 22,4 31,3 22,4 13,8 6,8 1,8 0,2 0,0 0,5 2002 0,0 0,9 21,8 31,6 22,6 14,0 7,0 1,8 0,1 0,0 0,2 2003 0,0 0,9 21,3 31,4 23,0 14,2 7,0 1,8 0,1 0,0 0,2 2004 0,0 0,9 21,0 30,9 23,4 14,5 7,1 1,9 0,1 0,0 0,2 2005 0,0 0,9 20,9 30,5 23,7 14,7 7,1 1,9 0,1 0,0 0,2 2006 0,0 0,9 20,6 29,9 24,1 15,0 7,4 2,0 0,1 0,0 0,0
As estatsticas relativas ao ano de 2006 mostram que 51,4% (1 512 374) dos nascidos vivos noticados ao SINASC eram lhos de mes com idade at 24 anos, sendo 0,9% (27 610) de mes do grupo etrio de 10 a 14 anos; 20,6% (605 270) de mes com idade de 15 a 19 anos; e 29,9% (879 493) de mes com idade de 20 a 24 anos. Em 2000, esses grupos etrios correspondiam, respectivamente, a 0,9% (28 973), 22,5% (721 564) e 31,1% (998 523). Na Tabela 3, observa-se um perl diferenciado dos nascidos vivos segundo a Unidade da Federao e a idade da me, para o ano de 2006. Distrito Federal, So Paulo, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Paran foram as Unidades da Federao cujas propores de nascimentos de mes que tinham idade at 24 anos foram menores que 50%, ao contrrio dos demais estados que tiveram a maioria dos nascimentos oriundos dos segmentos mais jovens da populao feminina, ou seja, superior a 50%, porm com reduo em todos as Unidades da Federao, em relao a 2000. O Maranho foi a Unidade da Federao que registrou, em 2006, a maior proporo de nascimentos de mes com idade at 24 anos (66,2%).
Tabela 3 - Percentual de nascidos vivos, por grupos de idade da me, segundo as Unidades da Federao de residncia da me - 2006
Unidades da Federao de residncia da me Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Unidades da Federao de residncia da me Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Percentual de nascidos vivos, por grupos de idade da me (%) 10 a 14 1,2 1,7 1,5 1,9 1,6 1,3 1,5 1,6 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 1,2 1,0 1,2 0,6 0,8 0,8 0,6 0,9 0,7 0,8 1,3 1,3 0,9 0,5 15 a 19 24,9 25,8 25,6 24,0 27,7 26,0 26,9 27,9 24,9 21,5 22,4 22,2 22,4 24,6 21,1 23,2 18,2 19,8 18,3 16,2 19,8 17,6 17,6 22,9 23,9 21,3 14,9 20 a 24 34,9 31,5 32,0 32,3 35,3 31,8 34,1 36,7 34,9 29,9 30,2 31,3 31,1 32,3 29,7 31,7 28,6 29,8 27,7 27,1 27,5 27,7 25,9 31,3 33,2 32,2 27,8 25 a 29 23,2 22,2 22,0 21,3 20,5 21,7 22,3 20,0 22,0 23,0 23,1 23,6 23,5 22,0 23,8 22,9 25,4 25,5 25,3 25,9 24,6 25,2 23,8 24,0 24,0 25,4 27,1 30 a 34 10,7 11,6 11,8 13,0 9,5 12,2 10,1 8,6 10,7 14,3 13,9 13,6 13,6 12,3 14,6 12,7 16,4 15,1 16,9 18,6 16,8 17,4 18,0 13,3 11,9 13,5 18,6
Percentual de nascidos vivos, por grupos de idade da me (%) 35 a 39 4,1 5,4 5,5 5,7 4,1 5,5 4,1 4,0 4,9 7,7 7,4 6,3 6,4 5,7 7,6 6,3 8,4 7,2 8,5 9,3 8,3 8,8 10,6 5,8 4,6 5,4 8,8 40 a 44 1,0 1,5 1,5 1,5 1,2 1,5 1,0 1,2 1,4 2,3 1,9 1,9 1,8 1,7 2,0 1,8 2,3 1,7 2,3 2,3 2,0 2,4 3,2 1,3 1,0 1,1 2,1 45 a 49 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 50 anos e mais Idade ignorada 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.
No perodo de 2000 a 2006, foi observada reduo da taxa especca de fecundidade3 das mulheres de 15 a 19 anos, situao no observada at 2000 (Grco 3). Destaque-se que aproximadamente 60% dos nascimentos no grupo etrio 15 a 19 anos so de lhos de mes que tm 18 ou 19 anos. Houve, ainda, queda mais acentuada na taxa especca de fecundidade das mulheres do grupo etrio de 20 a 24 anos do que na observada entre as mulheres de 25 a 29 anos; alm disso, o somatrio das redues vericadas nas taxas dos grupos etrios a partir de 25 anos foi menor que o encontrado no grupo de 20 a 24 anos, situaes, estas, inversas quelas do perodo de 1991 a 2000.
0,2500
Grfico 3 - Taxas especficas de fecundidade, segundo os grupos de idade da me Brasil - 1980/2006 %
0,2000
0,1500
0,1000
0,0500
0,0000 De 15 a 19 De 20 a 24 De 25 a 29 De 30 a 34 De 35 a 39 De 40 a 44 De 45 a 49
1980
1991
2000
2006
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 1980/2000 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2006.
Em recente estudo apresentado no XVI Encontro da Associao Brasileira de Estudos Populacionais - ABEP Wong e Bonifcio (2008), com base nos resultados da , PNAD 2004-2006 e do SINASC 2000-2005, descrevem o comportamento por idade da fecundidade em diversas regies metropolitanas do Pas, mostrando um processo de mudana devido acentuada diminuio das taxas das mulheres mais jovens. Constatam a acelerao da queda da fecundidade no quinqunio 2000-2005, a diminuio do volume de nascimentos e, consequentemente, a reduo no tamanho das novas coortes que passam a compor a pirmide etria da atual populao brasileira. Segundo as autoras, a maior queda ocorreu no grupo etrio de 20 a 24 anos, mas houve quedas signicativas tambm no grupo de 15 a 19 anos. No ocorreram mudanas no nvel das taxas para as mulheres em idades mais avanadas.
A taxa especca de fecundidade obtida pela diviso do nmero de lhos tidos nascidos vivos de mulheres de um grupo de idade, em um perodo de tempo prximo data do censo demogrco, usualmente os ltimos 12 meses, pelo total de mulheres do mesmo grupo etrio. calculada, geralmente, por grupo qinqenal de idade, desde os 15 at os 49 anos. Neste trabalho, as taxas especcas de fecundidade foram estimadas a partir do mtodo desenvolvido por Brass (1974).
Por m, torna-se importante ressaltar que a reduo da fecundidade no grupo etrio de 15 a 19 anos pe, de uma vez por todas, a discusso da gravidez entre as adolescentes em outro foco: o das condies socioeconmicas em que esto inseridas estas mulheres, ou seja, as questes cruciais so a renda, o nvel educacional e o servio de sade ao qual tm acesso, e no simplesmente o fato de terem lhos, j que os indicadores mostram reduo da taxa especca de fecundidade sem, no entanto, desconsiderar os riscos sade da mulher e da criana no caso de gravidez em idade muito jovem.
A ateno pr-natal, o atendimento hospitalar e o tipo de parto

O acesso assistncia pr-natal considerado uma condio sine qua non para que a gestao transcorra sem problemas tanto para a me quanto para o lho ou, pelo menos, que haja um acompanhamento mdico para as situaes de risco. Alguns estudos mostram que a maioria das mortes por causas maternas so evitveis, se aes que objetivam a qualidade da assistncia perinatal e o acesso aos servios de sade da gestante forem tomadas (BRASIL..., 1997; ALMEIDA; BARROS, 2005). Desde 2000, a recomendao do Ministrio da Sade de que a me realize, no mnimo, seis consultas pr-natal e as inicie to logo comece a gravidez. As informaes derivadas do SINASC, entretanto, no possibilitam avaliar o momento do incio do acompanhamento pr-natal; alm disso, a desagregao do nmero de consultas por grupos preestabelecidos: nenhuma, um a trs, quatro a seis e sete ou mais. Deste modo, na anlise da evoluo da srie no perodo de 2000 a 2006, h que se destacar os casos extremos, ou seja, nenhuma consulta como indicador de inadequao total do uso desse servio e sete ou mais consultas como situao adequada. Evidenciou, se o aumento da proporo de nascidos vivos cujas mes realizaram sete ou mais consultas pr-natal, passando de 43,7%, em 2000, para 54,5%, em 2006, e caindo a condio totalmente inadequada, que j era baixa em 2000, ao passar de 4,7% para 2,1%, em 2006 (Grco 4).
Grfico 4 - Percentual de nascidos vivos, segundo o nmero de consultas pr-natal Brasil - 2000/2006
60,0 % 54,5 50,0 43,7 40,0 35,6 30,0 33,3
20,0 11,0 10,0 4,7 2,1 0,0 Nenhuma De 1 a 3 consultas 2000 De 4 a 6 consultas 7 ou mais consultas 2006 Ignorado 8,5 4,9 1,5
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000/2006.
A avaliao por Unidades da Federao para o ano de 2006 mostra as desigualdades regionais, no que se refere assistncia pr-natal. Enquanto em So Paulo e no Paran o total de nascidos vivos cujas mes realizaram sete ou mais consultas foi superior a 70%, no Amap essa proporo no atingiu 25%. Vale destacar que, em todas as Unidades da Federao pertencentes s Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, mais de 50% dos nascidos vivos eram de mes que efetuaram sete ou mais consultas pr-natal (Tabela 4).
Tabela 4 - Percentual de nascidos vivos, por nmero de consultas pr-natal, segundo as Unidades da Federao - 2006
Percentual de nascidos vivos, por nmero de consultas pr-natal (%) Unidades da Federao Nenhuma consulta 2,1 1,5 11,1 7,9 6,8 4,4 9,6 1,1 3,2 1,1 1,4 1,6 1,6 2,6 4,0 1,5 4,2 1,1 1,2 2,2 1,1 0,7 0,8 1,7 2,1 1,1 1,0 2,0 De 1 a 3 consultas 8,5 11,5 19,4 20,0 19,3 15,3 23,0 10,1 21,3 10,4 7,7 9,3 6,0 9,5 10,4 11,4 13,1 6,8 5,2 6,4 3,9 3,7 4,9 6,6 7,4 6,1 5,9 8,6 De 4 a 6 consultas 33,3 52,6 36,9 42,1 37,0 50,5 43,0 49,2 49,2 44,2 46,0 45,0 43,7 44,6 39,9 39,7 44,9 31,4 30,8 27,7 19,6 20,4 28,0 22,6 27,2 34,1 29,7 31,6 7 ou mais consultas 54,5 31,9 29,7 28,1 35,1 28,9 23,6 39,1 25,1 43,1 42,6 43,1 47,6 42,5 44,1 45,7 34,0 59,4 61,1 62,1 74,0 74,8 65,3 68,7 62,6 58,4 60,6 54,6 Ignorado 1,5 2,5 3,0 2,0 1,8 0,9 0,8 0,5 1,2 1,2 2,4 1,0 1,1 0,9 1,6 1,7 3,8 1,4 1,7 1,6 1,4 0,4 1,1 0,4 0,7 0,3 2,7 3,1
Brasil Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Importante salientar que a escolaridade da me um fator diferencial neste processo de acesso assistncia pr-natal. O que se observa no Grco 5 que entre as mes que no tinham nenhuma instruo foi encontrada a maior proporo de nascidos vivos cuja gestao no teve qualquer consulta pr-natal. Dentre as mes mais escolarizadas, isto , com 12 anos ou mais de estudo, est a maior percentagem de nascidos vivos cuja gestao teve o acompanhamento realizado por sete ou mais consultas pr-natal. A educao, neste caso, se revela um fator importante na percepo da importncia da assistncia sade materno-infantil. razovel, tambm, deduzir que essas mulheres de maior escolaridade so aquelas que tm melhores nveis de renda e, consequentemente, maiores condies de acesso a servios privados de sade do que as mulheres com menores rendimentos. Isso, por um lado, se torna uma vantagem em relao s mulheres cujo acesso est limitado ao servio pblico, especialmente pela quantidade de atendimentos que este servio de sade obrigado a realizar. Por outro, representa a necessidade de ampliao ou de melhoria da assistncia pr-natal da rede pblica, para que o acesso seja facilitado a todas.
Grfico 5 - Proporo de nascidos vivos, por nmero de consultas pr-natal, segundo os anos de estudo da me - Brasil - 2006
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Nenhuma Nenhuma 1 a 3 anos De 1 a 3 consultas 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 anos e mais 7 ou mais consultas Ignorado Ignorado %
De 4 a 6 consultas
Quanto assistncia ao parto, a cobertura hospitalar praticamente total, com pequenas oscilaes conforme a regio. Em 2000, para o Pas como um todo, a proporo de nascimentos ocorridos em estabelecimentos hospitalares foi de 96,6%, passando para 97,2%, em 2006. A avaliao dos resultados do SINASC por Unidades da Federao, para o ano de 2006, mostra que apenas Roraima e Acre ainda no tinham atingido, naquele ano, cobertura hospitalar igual ou maior que 90%, apesar de estarem prximos desse valor. No Acre e em Roraima, as propores de nascimentos ocorridos em domiclios foram, respectivamente, de 9,8% e 12,7% (Grco 6).
Grfico 6 - Percentual de nascidos vivos, por local de ocorrncia do parto, segundo as Unidades da Federao - 2006
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rio Grande do Norte Rondnia Tocantins Pernambuco Esprito Santo Amazonas So Paulo Piau Paraba Alagoas Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Distrito Federal Maranho Rio de Janeiro Minas Gerais Mato Grosso Par Amap Sergipe Bahia Roraima Cear Gois Brasil Acre
Hospital
Outro estabelecimento de Sade
Domiclio
Outro
Ignorado
A anlise dos nascimentos por tipo de parto permite avaliar, em parte, as prticas obsttricas no Brasil, especicamente no que concerne evoluo dos partos cesreos. Recentemente, o Ministrio da Sade, atento ao crescimento de cesarianas no Pas, lanou a Campanha Incentivo ao Parto Normal Segundo dados do Ministrio, . a cesariana j representa 43% dos partos realizados no Brasil nos setores pblico e privado. Quando se leva em conta os planos de sade privados, constata-se que esse contingente ainda maior, chegando a 80% do total de partos, enquanto no Sistema nico de Sade as cesreas somam 26%. Os especialistas ponderam para a segurana do parto normal tanto para a me quanto para o beb (CAMPANHA..., 2008). A recomendao da Organizao Mundial da Sade para que as cirurgias cesreas sejam, no mximo, 15% do total dos partos, limitando-se a situaes de risco tanto da me quanto da criana. O Grco 7 mostra que houve crescimento da proporo de nascimentos por partos cesreos em todas as regies do Brasil. Os maiores percentuais foram observados, em 2006, nas Regies Sudeste e Sul. O Norte foi a regio do Pas com o menor percentual de cesarianas naquele ano. Segundo a publicao Indicadores e dados bsicos para a sade - IDB 2007, da Rede Interagencial de Informaes para a Sade - RIPSA4, os partos cesreos, no Brasil, so mais comuns entre as mulheres com maior nvel de instruo, chegando a quase 70% entre aquelas com 12 anos ou mais de escolaridade e sendo bastante
4 A RIPSA foi criada, em 1995, como iniciativa de cooperao entre a Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS e o Ministrio da Sade, congregando instituies responsveis por informao em sade no Brasil, com o objetivo de produzir subsdios para polticas pblicas nesse setor.
inferior entre as mulheres com menor grau de instruo, abaixo de 20% (Grco 8). Considerando as informaes do Ministrio da Sade sobre o elevado percentual de cesreas entre as usurias de planos de sade, assim como entre as mulheres com alta escolaridade, novamente possvel constatar que esses diferenciais reetem, em grande parte, as condies econmicas mais elevadas desse grupo populacional especco, possibilitando, por outro lado, um maior acesso a planos de sade e aos seus servios privados. O IDB 2007 mostra, ainda, que as cirurgias cesarianas so mais frequentes no nascimento do primeiro lho do que nos demais, sendo, por outro lado, maior para as gestaes com dois ou mais conceptos e tambm mais elevada nas gestaes com durao menor que 37 semanas.
Grfico 7 - Percentual de nascidos vivos por partos cesreos, segundo as Grandes Regies 2000-2006
60,0 %
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0 Norte 2000 Nordeste 2001 Sudeste 2002 2003 Sul 2004 Centro-Oeste 2005 Brasil 2006
Grfico 8 - Percentual de nascidos vivos por tipo de parto, segundo a escolaridade da me Brasil - 2006
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 %
Total
Nenhuma
1 a 3 anos
Vaginal
4 a 7 anos
Cesrio
8 a 11 anos
12 anos e mais
Ignorado
Ignorado
O Grco 9 evidencia que, em 2006, as maiores propores de nascimentos por partos cesreos ocorreram entre as mes dos grupos etrios compreendidos no intervalo de 30 a 44 anos, enquanto entre as mulheres adolescentes e jovens foi mais comum o parto vaginal. Isso ocorreu, tambm, nas idades mais avanadas (45 anos ou mais), porm preciso considerar que o nmero de nascidos vivos neste segmento bastante inferior quando comparado com o observado nos demais grupos etrios.
Grfico 9 - Percentual de nascidos vivos por tipo de parto, segundo os grupos de idade da me - Brasil - 2006
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 %
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 34 anos
35 a 39 anos
40 a 44 anos
45 a 49 anos
50 anos e mais
Vaginal
Cesrio
Ignorado
Peso ao nascer
O peso ao nascer considerado por alguns estudiosos de sade infantil como um parmetro relacionado aos nveis de morbidade e mortalidade na infncia (BARROS FILHO, 1976; ALMEIDA; JORGE, 1998), sendo o baixo peso ao nascer (menos que 2 500 gramas) um fator fortemente associado prematuridade. Essas variveis, em conjunto, formam um quadro signicativo de risco s doenas e morte no primeiro ano de vida. Os dados do SINASC relativos ao peso ao nascer obedecem ao que preconiza a Organizao Mundial da Sade, registrando o peso do recm-nascido em classes de 500 gramas. Segundo o IDB 2007, o total de recm-nascidos de baixo peso no Brasil foi de 8,1%, para o ano de 2005, tendo as Regies Sudeste e Sul, com 9% e 8,5%, respectivamente, apresentado as maiores propores. A publicao alerta para a cautela com que estas estatsticas devem ser analisadas em funo da possibilidade de subenumerao, especialmente nos casos dos nascidos vivos que morrem logo aps o nascimento. O estudo considera relevante a relao entre o peso ao nascer e a durao da gestao, bem como a idade materna, o peso ganho durante a gestao, e o hbito de fumar, entre outros condicionantes.
Idade ignorada
Os resultados do SINASC mostram maior frequncia de baixo peso ao nascer em nascidos vivos cujas mes eram adolescentes ou tinham idade entre 40 e 49 anos. Houve crescimento do percentual de casos de baixo peso ao nascer na maioria dos grupo etrios. O monitoramento da incidncia de casos de baixo peso ao nascer importante tambm para o planejamento de aes de infraestrutura de servios de sade capacitados para atender a esses casos, visto que, em muitos deles, os recm-nascidos de baixo peso necessitam de cuidados especiais e acesso a Unidade deTratamento Intensivo - UTI neonatal, implicando, tambm, em custos adicionais. A varivel mais relacionada ao baixo peso ao nascer o tempo de durao da gestao. Em geral, a prematuridade est associada ao baixo peso e, quando a gestao dura 22 semanas ou menos, o peso ao nascer extremamente baixo. O baixo peso vai diminuindo conforme o nmero de semanas de gestao vai aumentando.
Consideraes nais
As informaes sobre sade disponveis no Brasil vm melhorando ano a ano no que diz respeito sua cobertura e qualidade e permitem construir, para o Pas como um todo e a maioria das Unidades da Federao, um retrato estatstico da situao no que tange aos nascimentos. Alm disso, contribuem, de modo bastante ecaz, para a compreenso da evoluo demogrca, especialmente no que se refere s mudanas que esto em curso na fecundidade das mulheres brasileiras. Em conjunto, as informaes do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC, do Ministrio da Sade, bem como os dados da pesquisa Estatsticas do Registro Civil, do Censo Demogrco, da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD, e de outras pesquisas domiciliares do IBGE, do conta de grande parte das informaes necessrias para o conhecimento do assunto. Merece destaque neste panorama sobre os nascimentos a reduo da fecundidade entre as mulheres de 15 a 19 anos de idade, tanto por se tratar de uma tendncia no observada at o ltimo Censo Demogrco como pelas indagaes existentes na sociedade sempre que a questo da maternidade entre as adolescentes posta em pauta. Por certo, esta preocupao marcada historicamente, visto que espera-se, na atualidade, um papel diferenciado da mulher na sociedade, por sua escolarizao, insero na produo capitalista, participao nas escolhas do cotidiano da vida, aumento da expectativa de vida, entre outras razes. Esses so aspectos diferentes, ao se comparar a sociedade brasileira atual com a de 40 ou 50 anos atrs, perodo em que se iniciava a reduo da fecundidade no Brasil. Os indicadores que foram analisados neste estudo mostram, de modo geral, a vulnerabilidade tanto sade quanto social que atinge este segmento da populao feminina brasileira mais jovem e menos instruda. O declnio da fecundidade entre as mulheres de 15 a 19 anos faz com que esse assunto seja tratado, tambm, sob a tica das condies sociais menos favorveis, nas quais parcela signicativa dessas mulheres esto inseridas. Observou-se, ainda, a melhoria na ateno pr-natal no Pas, com aumento de gestaes que tiveram sete ou mais consultas at o parto. Novamente, neste caso o recorte por escolaridade revela a importncia da educao para a percepo da mulher sobre a sua sade e a de seu lho. O atendimento hospitalar em casos de parto est bastante difundido pelo Pas. Cresce, tambm, o nmero de partos cesreos, objeto de preocupao das autoridades de sade no Pas, visto que os percentuais, no Brasil, esto quase trs vezes acima do que recomendado pela Organizao Mundial de Sade.
A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas
Introduo
At meados dos anos 40 do sculo passado, o Brasil apresentava um padro demogrco relativamente estvel e de carter secular. Desde o Sculo XIX, tanto os nveis de fecundidade como os de mortalidade mantinham-se com pequenas oscilaes em patamares regularmente elevados, embora j se pudesse observar, a partir da virada do sculo, pequenos declnios dos nveis de fecundidade. O comportamento reprodutivo da famlia brasileira durante todo esse perodo se caracterizava por uma concepo de famlia numerosa, tpica de sociedades agrrias e precariamente urbanizadas e industrializadas. As transformaes no padro demogrco comeam a ocorrer inicialmente e de forma tmida, a partir dos anos 1940, quando se nota um consistente declnio dos nveis gerais de mortalidade, no acompanhada por um processo concomitante nos nveis de natalidade. O quadro de mudanas se acentua aps os anos 1960, em decorrncia de quedas expressivas da fecundidade, a tal ponto que, quando comparado com situaes vivenciadas por outros pases, o Brasil realizava uma das transies demogrcas mais rpidas do mundo: em pases como a Frana, por exemplo, essa transio levou quase dois sculos. A radical transformao do padro demogrco corresponde a uma das mais importantes modicaes estruturais vericadas na sociedade brasileira, com redues na taxa de crescimento populacional e alteraes na estrutura etria, com crescimento mais lento do nmero de crianas e adolescentes, paralelamente a um aumento da populao em idade ativa e de pessoas idosas.
O presente captulo tem como objetivo analisar o processo de transio demogrca no Brasil considerando as tendncias, padres e ritmos das principais variveis demogrcas, em especial a fecundidade e a mortalidade.Tambm pretende avaliar os impactos que as alteraes da estrutura etria da populao brasileira podem produzir sobre as polticas social/pblica, principalmente levando em conta o peso de grupos populacionais especcos (crianas, jovens e idosos), durante esta primeira metade do Sculo XXI, quando se acentua o processo de envelhecimento da populao. Para que tal objetivo seja alcanado, sero utilizadas informaes sobre as projees da populao brasileira at 2050, realizadas pelo IBGE (PROJEO..., 2008), e obtidas pelo mtodo das componentes que leva em considerao hipteses sobre , o comportamento futuro das variveis fecundidade, mortalidade e migraes1.
O processo demogrco brasileiro

Antecedentes histricos
O padro demogrco brasileiro apresentou, at meados do sculo passado, um comportamento relativamente estvel, onde as mudanas ocorreram em funo de lentos declnios da mortalidade e perodos de elevao cclica da imigrao estrangeira. Desde o Sculo XIX, tanto os nveis de fecundidade como os de mortalidade mantinham-se com pequenas oscilaes em patamares regularmente elevados, sendo que a mortalidade comeou a apresentar leves e graduais declnios j a partir do nal do sculo, enquanto a fecundidade experimentava declnios ainda menos signicativos, em algumas regies especcas, a partir do incio do Sculo XX. Os elevados valores das taxas brutas de natalidade que oscilavam entre 45 e 50 nascimentos por mil habitantes, e as taxas de fecundidade total, que variavam entre 7 e 9 lhos, em mdia, por mulher, reetiam a prevalncia de uma concepo de famlia numerosa, tpica de sociedades agrrias e precariamente urbanizadas e industrializadas. As grandes transformaes no padro demogrco comeam a ocorrer, inicialmente de forma tmida, a partir dos anos 40 do Sculo XX, quando se nota um consistente declnio dos nveis gerais de mortalidade (Grco 1). Em duas dcadas, as taxas brutas de mortalidade recuaram de um patamar de 21 para 10 bitos por mil habitantes. Embora no estejam totalmente esclarecidas as causas que levaram a essa reduo da mortalidade, cabe mencionar, dentre elas, o impulso dado ao sistema de sade pblica, previdncia social, infraestrutura urbana, e regulamentao do trabalho nas principais regies do Pas, a partir dos anos 30. Esses fatores institucionais, juntamente com os avanos da indstria qumico-farmacutica, concorreram para o controle e a reduo de vrias doenas, principalmente as infectocontagiosas e pulmonares que at ento tinham forte incidncia, com altos nveis de mortalidade. A partir do clculo das taxas de natalidade e de mortalidade (Grco 1), ca evidente a queda ocorrida na taxa de crescimento demogrco2. Pode-se observar
1 2
Nas projees realizadas para o Brasil, deixou de ser contemplada a varivel migrao.
Em termos conceituais, o crescimento demogrco resultante da diferena entre nascimentos e bitos, mais os efeitos lquidos dos saldos migratrios.
A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________
que a mortalidade registra declnio consistente a partir de 1940, sendo estvel nos perodos anteriores, com leves declnios no incio do Sculo XX. O papel dos antibiticos foi fundamental nesse processo de queda, atuando, principalmente, na reduo da mortalidade adulta num primeiro momento, estendendo-se, posteriormente, aos grupos etrios infantil e infantojuvenil.
Grfico 1 - Evoluo da natalidade e da mortalidade - Brasil - 1881/2005

50,0 45,0 TBN 40,0 35,0 Crescimento vegetativo 30,0 25,0 20,0 Antibiticos 15,0 10,0 5,0 0,0 1881 1890 2000 2005 1900 1920 1930 1945 1955 1965 1975 1985 1995 1910 TBM Esterilizao Feminina Pilula
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais.
Importante chamar ateno para o fato de a queda observada na mortalidade no foi concomitante ao declnio da natalidade, ou seja, o auge do crescimento demogrco brasileiro, em termos relativos, foi a dcada de 1950, quando mais elevada foi a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Neste perodo, o Pas cresceu cerca de 3,0% ao ano. Estimativas derivadas do Censo Demogrco 1991 indicam que, na dcada anterior, intensicou-se o declnio dos nveis de natalidade, cuja taxa bruta (TBN) seria, em mdia, de 26,7 nascimentos por mil habitantes. Estimativas mais recentes apontam um valor de 22,0 por mil nascidos vivos, para o ano 2000, caindo para 18,0 por mil nascidos vivos, em 2005. Em paralelo, as taxas brutas de mortalidade (TBM) decaem mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que seus patamares j so relativamente baixos, oscilando apenas em funo de comportamentos especcos por idade (reduo da mortalidade infantil e infantojuvenil, novo perl epidemiolgico, aumento da mortalidade por causas externas, etc.). Estimativas do IBGE, para a taxa bruta de mortalidade, em 2005, apontam para um valor em torno de 6,3 bitos por mil habitantes. Importante, tambm, relembrar as discusses havidas durante a dcada de 1970, perodo em que se inicia o processo de queda da fecundidade no Pas, reetindo um perodo de preocupao por parte de alguns segmentos sociais quanto aos possveis efeitos das altas taxas de crescimento populacional, ento existentes, colocadas como um obstculo ao desenvolvimento econmico3. Os diagnsticos e recomendaes
3 Discursos alarmistas, formulados por alguns segmentos dos chamados pases desenvolvidos, alertavam para o risco de uma exploso demogrca em reas e pases pobres.
apresentavam forte contedo poltico e ideolgico, tanto por parte daqueles que viam no crescimento populacional um aspecto positivo para o progresso das naes em processo de desenvolvimento (criao de um mercado interno forte, ocupao de reas de baixa densidade populacional), como daqueles chamados antinatalistas, que se inspiravam, frequentemente, em teses neomalthusianas. Ao nal dos anos 1960, e principalmente durante a dcada de 1970, as transformaes em curso na sociedade brasileira - fortes deslocamentos migratrios do campo para a cidade, levando a uma intensicao e diversicao da urbanizao; avanos no processo de assalariamento da economia brasileira e engajamento crescente da mulher no mercado de trabalho urbano; disseminao de um modelo econmico voltado para o consumo de bens durveis em ntima associao com a generalizao das relaes de mercado e elevao dos custos de reproduo familiar e social - levaram a importantes mudanas no comportamento reprodutivo. Nos ltimos anos, a consolidao da estrutura urbana no Pas, aps intensos uxos migratrios de natureza rural-urbana e mesmo de pequenos ncleos urbanos para os centros maiores, fez com que mais de 80% da populao residisse em reas urbanas. Neste sentido, a intensa urbanizao decorrente foi, sem dvida, um importante fator de assimilao de valores e comportamentos racionalizadores, do ponto de vista da adequao de novos padres familiares s transformaes social e econmica. Concomitantemente, os movimentos migratrios correlatos, ao deslocarem milhes de pessoas de reas tradicionais e inseri-las em reas de intensa dinmica social e econmica, contriburam para a generalizao destes novos valores. importante, ainda, salientar que, neste processo, teve tambm papel destacado a produo industrial de meios anticonceptivos e sua aceitao por expressivo contingente de mulheres interessadas na autorregulao de sua fecundidade. Com a Pesquisa Nacional sobre Demograa e Sade - PNDS, realizada, em 1996, pela Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil - BEMFAM, observou-se uma intensicao do nmero de mulheres usurias de mtodos anticoncepcionais em todo Pas. Constatou-se, sobretudo, uma elevada incidncia de esterilizaes nas Regies Nordeste, Norte e Centro-Oeste, a tal ponto que esta opo chegava a ser praticada por quase o qudruplo do nmero de mulheres usurias de plulas nessas regies. A disseminao da esterilizao no Brasil, embora tenha relao com a urbanizao, alcanou tambm populaes de reas rurais. E com uma diferena. Pelo menos naquelas regies que entraram mais tarde na transio, o servio foi oferecido praticamente sem nus nanceiro, em especial para os setores sociais mais empobrecidos4. A acentuada queda da fecundidade que vem se observando desde esse perodo coincide com o incio de uma etapa em que a economia estava entrando em recesso, permanecendo nesta situao durante toda a dcada, e com baixo crescimento na dcada seguinte. A ideia determinista, portanto, de que o desenvolvimento econmicosocial levaria, por si s, queda da fecundidade, tem de ser relativizada5.
A PNDS 1996 mostrou que, no Brasil como um todo, 71% do total das esterilizaes foram efetuadas em hospitais pblicos e conveniados do Sistema nico de Sade - SUS.
5 A economia s se recupera, em sua fase mais recente, quando as taxas de crescimento alcanam valores mais razoveis, com o Produto Interno Bruto - PIB tendo atingido uma taxa em torno de 5% em 2007.
Tambm tiveram impactos sobre as mudanas nos padres reprodutivos no Brasil, segundo alguns autores, como Faria e Potter (1995), as mudanas institucionais que alteraram os modos de pensar e agir dos indivduos. A medicalizao da vida, o crdito ao consumidor, os meios de comunicao de massa, a ideia da aposentadoria na velhice - segurana no futuro, segundo Caldwell (1977) - o racionalismo embutido na monetarizao das relaes sociais, so dimenses capazes de alterar o papel dos lhos e as expectativas familiares em relao aos mesmos. Geralmente, esses fatores so abordados dentro de uma perspectiva de mudana de uma sociedade atrasada (tradicional, pr-moderna) para uma moderna. No obstante, no caso brasileiro, muito desses elementos ocorreram em ocasies de estagnao econmica e serviram como formas compensatrias, como o caso da ampliao dos servios de sade, da ampliao da aposentadoria nas reas rurais do Pas, e da utilizao de crdito ao consumidor, ou seja, recursos disponibilizados s classes sociais mais carentes para facilitar seu acesso a bens que, de outro modo, no poderiam ser obtidos. Frente a esta possibilidade, talvez tenham optado e continuem optando por bens de consumo e no por lhos. necessrio tambm chamar ateno para o fato de que, dada a diversidade de nveis de desenvolvimento econmico e social das vrias partes do territrio brasileiro, a transio demogrca tem sido diferenciada quando se considera cada uma das Grandes Regies. Alm disso, as mudanas de comportamento reprodutivo tiveram impacto excepcional, no s sobre o ritmo de crescimento geral da populao, mas tambm sobre a distribuio e crescimento dos diversos grupos de idade, reetindose em alteraes na estrutura etria. Embora o Pas esteja vivenciando intensamente todas essas mudanas de comportamento e o debate sobre o assunto venha evoluindo em quantidade e qualidade, percebe-se que segmentos importantes da sociedade ainda permanecem presos a um quadro de referncia ideolgico sedimentado na ideia de que o Pas continuaria experimentando etapas de processos anteriormente denominados como de exploso demogrca6. Nesses casos, no raro deparar-se com planejamentos governamentais, em diversas instncias, destinados expanso da rede ou da capacidade instalada em servios especcos, a partir de projees ou hipteses de crescimento que no esto baseadas na nova realidade demogrca. Assim, ignora-se, por um lado, o ciclo de reduo da mortalidade infantil, iniciado em meados da dcada de 1980, e por outro, o aumento da longevidade da populao brasileira, que tem como reexo imediato uma elevao no nmero de pessoas idosas. Nesses dois aspectos, a componente mortalidade deve ser levada em conta, tanto em relao a metas de poltica educacional (matrculas e escolarizao para uma maior proporo de crianas sobreviventes7), como no que diz respeito a polticas de sade e previdncia social, uma vez que a elevao da esperana de vida demanda novas aes especcas, principalmente para os mais idosos. Ignorar a evoluo e
6 muito comum encontrar comentrios de leitores, e at artigos veiculados pela mdia, apontando como causa do aumento da violncia observada no Pas, no decorrer das ltimas duas dcadas, a no existncia de planejamento familiar. Problemas de cunho social e econmico, na maioria dos casos, deixam de ser focalizados. 7 Este um aspecto, no entanto, que deve ser relativizado, uma vez que a reduo da mortalidade infantil fator indutor do declnio da fecundidade, no mbito da famlia: o aumento de crianas sobreviventes simultneo ao processo de reduo do nmero de nascimentos.
as contradies do processo de mudanas demogrcas constitui uma grave lacuna na capacidade de reexo sobre as condies de vida e reproduo da populao brasileira e, em especial, de seus contingentes mais pobres. Alm disso, diculta a utilizao de instrumentais adequados para a formulao de polticas e dispndios de recursos socialmente ecazes. A seguir, ser apresentada srie histrica de alguns indicadores demogrcos que afetam mais diretamente alguns desses grupos especcos.
Esperana de vida ao nascer8

Considerando o indicador esperana de vida ao nascer, so escassos os estudos realizados que permitem avaliar a situao dos nveis de sobrevivncia no incio do Sculo XX, para o Brasil. Um dos poucos realizados foi o de Santos (1978) que, utilizando o modelo de populaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, conforme apresentado na Tabela 1. Durante os primeiros 30 anos do Sculo XX, a populao brasileira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente 3 anos, ou seja, um incremento de cerca de 8,0%, reetindo, portanto, uma elevada incidncia de mortalidade que s comea a diminuir a partir dos anos 1940.
Tabela 1 - Evoluo da esperana de vida - Brasil - 1900/1930
Ano 1900 1910
Evoluo da esperana de vida 33,7 34,1 1920 1930
Ano
Evoluo da esperana de vida 34,5 36,5
Fonte: Santos, J. L. F. Demografia: estimativas e projees: medidas de fecundidade e mortalidade para o Brasil no Sculo XX. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Arquitetura e Urbanismo: Fundao para Pesquisa Ambiental, 1978.
O Grco 2 apresenta os valores desse indicador para os anos posteriores ao perodo de 1930/1940 at 2005, para o Pas como um todo e suas Grandes Regies. indiscutvel a melhoria nos nveis de sobrevivncia da populao brasileira a partir dos anos 1930. No perodo 1930/1940, a vida mdia da populao brasileira passa a ser de 41,5 anos, ou seja, em 10 anos, os ganhos foram superiores aos observados durante os primeiros 30 anos (5 anos contra 3 anos). As diferenas regionais j se reetiam nos nveis de sobrevivncia. O Nordeste, em 1940, j apresentava os menores valores de esperana de vida ao nascer: 36,7 anos contra contra 49,2 anos no Sul, 47,9 anos no Centro-Oeste e 43,5 anos no Sudeste. De certa forma, estas diferenas j eram reexo da prioridade dos investimentos econmicos orientados para estas reas em detrimento do Nordeste que, por isso, se transforma em rea de expulso populacional.
8 Conceitua-se como o nmero mdio de anos de vida esperados para um recm-nascido, mantido o padro de mortalidade existente, na populao residente em determinado espao geogrco, no ano considerado.
Grfico 2 - Esperana de vida ao nascer, segundo as Grandes Regies - 1930/2005

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Brasil Norte 1930/1940 1980 Nordeste 1940/1950 1991 Sudeste 1950/1960 2000 Sul 1960/1970 2005 Centro-Oeste 49,2 41,5 40,7 36,7 43,5 47,9 % 72,1 71,0 69,0 73,5 74,2 73,2
At meados da dcada de 1950, a esperana de vida ao nascer aumentou cerca de 10 anos para o Pas como um todo, ao passar de 41,5 anos para 51,6 anos. No Nordeste, ocorreu de forma menos acentuada, com um incremento de apenas 4 anos, enquanto no Centro-Sul os ganhos alcanaram a cifra de 14 anos, como na Regio Sudeste. Entre 1955 e 1965, e estendendo-se at meados da dcada de 1970, o processo de aumento da esperana de vida continuou, embora mais lentamente. O agravamento da crise econmica no perodo de 1965 a 1975, decorrente das causas enumeradas anteriormente, mas, principalmente, em funo dos ajustes na economia, reetiu-se pesadamente sobre a sobrevivncia da populao, particularmente da infantil, conforme ser abordado adiante. Nesse perodo, se constatam os menores ganhos na mortalidade. As Regies Sudeste e Sul foram as mais afetadas, exatamente por serem o ncleo hegemnico da economia nacional e, portanto, mais expostas aos efeitos das crises. A estabilizao teria se vericado, tambm, na esperana de vida ao nascer, no s no Brasil, mas tambm nos pases latino-americanos e em outras reas no desenvolvidas. Gwatkin (1980), ao analisar as tendncias da mortalidade nos pases em desenvolvimento, encontrou em seu estudo fortes redues na tendncia do declnio da mortalidade, a partir de 1960, em quase todas as principais regies do mundo, independentemente dos nveis de esperana de vida. Obviamente, a diminuio no ritmo normal medida que a longevidade se aproxima do limite biolgico. O aspecto mais impressionante da estabilizao em muitos pases, todavia, que ela ocorreu num momento em que os mesmos ainda estavam distantes de um horizonte de esperana de vida em nveis similares queles dos pases desenvolvidos. o caso de vrios pases da frica, da sia e mesmo da Amrica Latina. Alarmante o aumento da mortalidade infantil. A esperana de vida na Argentina, por exemplo, uma das mais elevadas da Amrica Latina, caiu de 66,4 anos, em 1960, para 65,6 anos, em torno de 1970. O mesmo ocorre na cidade de Buenos Aires, onde a esperana de vida cai de 68,2 anos para 66,2 anos, enquanto a mortalidade infantil aumenta em
25,0%, nesse mesmo perodo, (MULLER, 1984). Em Sri Lanka, considerado, at ento, um dos maiores sucessos de efetiva reduo da mortalidade, os nveis de esperana de vida retrocedem entre 1967 e 1971, enquanto a mortalidade infantil aumenta de 43 por mil nascidos vivos para 48 por mil nascidos vivos, em 1974 (GWATKIN, 1980). A crise estrutural, em suas dimenses econmica e institucional, pela qual passava a sociedade brasileira naquele perodo foi, talvez, a principal causa da interrupo do processo de declnio da mortalidade. Cabe lembrar, ainda, que o grande xodo populacional rural e a presso demogrca sobre os grandes centros urbanos foram muito acentuados durante a dcada e representaram uma presso adicional sobre os servios de infraestrutura e de atendimento pblico (SIMES; OLIVEIRA, 1998). A partir de meados da dcada de 1970, entretanto, retoma-se a tendncia de queda da mortalidade, tanto a geral como a infantil, em todos os pases da Amrica Latina. No caso do Brasil, a retomada do processo de declnio da mortalidade est associada, no mbito das polticas centralizadoras do regime militar, s aes representadas pela expanso da rede assistencial e pela ampliao acelerada da infraestrutura de saneamento bsico, sobretudo da rede de abastecimento dgua (VETTER; SIMES, 1981). Como consequncia da generalizao dos servios de sade e saneamento e do aumento da escolarizao, comea a ocorrer uma reduo signicativa nos padres histricos da desigualdade regional diante da morte no Pas. O Nordeste apresentou os maiores aumentos da esperana de vida ao nascer durante o perodo de 1975 a 2000. A ampliao dos servios de saneamento bsico em reas at ento excludas, os programas de sade materno-infantil, sobretudo os voltados para o pr-natal, parto e puerprio, a ampliao da oferta de servios mdico-hospitalares, as campanhas de vacinao, os programas de aleitamento materno e reidratao oral, em muito colaboraram para a continuidade da reduo dos nveis de mortalidade infantil e infantojuvenil, principalmente a partir dos anos 1980 (SIMES; OLIVEIRA, 1998). Essas aes contriburam decisivamente para o aumento da esperana de vida ao nascer, principalmente na Regio Nordeste, nos ltimos 20 anos, conforme mostrado em estudo recente, divulgado pela Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS, dentro do grupo de trabalho da Rede Interagencial de Informaes para a Sade - RIPSA (SIMES, 2002)9. Considerando o indicador esperana de vida ao nascer, as diferenas regionais, que foram elevadas durante a maior parte do perodo analisado, reduziram-se signicativamente ao nal de 2005. Exemplicando, as diferenas entre o Nordeste e o Sul que eram de 19 anos, no perodo 1960/1970, se reduzem para 5 anos, em 2005. Um outro aspecto interessante relacionado a este indicador refere-se aos diferenciais de sobrevivncia por sexo. Historicamente, essas diferenas no eram importantes (SIMES, 2002), mas, a partir dos anos 1980, passam a adquirir signicncia, em praticamente todas as regies brasileiras, em decorrncia da tendncia de aumento das causas violentas que passam a afetar, prioritariamente, o sexo masculino, de tal forma que sua incidncia chega a ser mais do que o triplo em relao ao sexo feminino.
9 De acordo com esse estudo, no Nordeste, a queda da mortalidade infantil foi responsvel, durante o perodo 1980/1991, por mais de 70% do aumento da esperana de vida, sendo de 42% no perodo 1991/2000.
A elevada prevalncia de bitos violentos no sexo masculino explica parte das diferenas na esperana de vida ao nascer entre homens e mulheres, conforme pode ser constatado na Tabela 2. Em 1980, enquanto a esperana de vida ao nascer, no Pas como um todo, para o sexo feminino, era de 65,7 anos, para o sexo masculino esse valor foi de 59,6 anos, ou seja, as mulheres tinham uma sobrevida de 6,0 anos quando comparadas com os homens.
Tabela 2 - Esperana de vida ao nascer, por sexo, segundo as Grandes Regies - 1980/2005
Esperana de vida ao nascer, por sexo Grandes Regies Total Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 62,5 60,8 58,3 64,8 66,0 62,9 1980 Homens 59,6 58,2 55,4 61,7 63,3 60,5 Mulheres 65,7 63,7 61,3 68,2 69,1 65,6 Total 66,9 66,9 62,8 68,8 70,4 68,6 1991 Homens 63,2 63,7 59,6 64,5 66,7 65,2 Mulheres 70,9 70,3 66,3 73,4 74,3 72,0 Total 70,4 69,5 67,2 72,0 72,7 71,8 2000 Homens 66,7 66,8 63,6 67,9 69,4 68,4 Mulheres 74,4 72,4 70,9 76,3 76,3 75,3 Total 72,1 71,0 69,0 73,5 74,2 73,2 2005 Homens 68,4 68,2 65,5 68,5 70,8 69,8 Mulheres 75,9 74,0 72,7 77,7 77,7 76,7
Fonte: Projeto IBGE/Fundo de Populao das Naes Unidas - UNFPA/BRASIL (BRA/02/P02), Populao e Desenvolvimento: Sistematizao das Medidas e Indicadores Sociodemogrficos Oriundos da Projeo da Populao por Sexo e Idade, por Mtodo Demogrfico, das Grandes Regies e Unidades da Federao para o Perodo 1991/2030.
Com o aumento da violncia durante os perodos seguintes, particularmente entre os jovens, a diferena na esperana de vida ao nascer entre os sexos aumenta para 7,6, anos em 2000, sendo que, na Regio Sudeste, os homens vivem, em mdia, quase 9 anos a menos que as mulheres. Na Regio Nordeste, a diferena de 7,3 anos e, nas Regies Centro-Oeste e Sul, de 7 anos. Entre 2000 e 2005, enquanto nas Regies Nordeste e Centro-Oeste observam-se tendncias de aumento dessas diferenas, nas demais regies ocorre o oposto. Na Regio Sudeste, no entanto, apesar da diminuio, os valores ainda continuam bastante elevados10. Vale destacar, por outro lado, os ganhos alcanados no Pas nos valores da esperana de vida ao nascer, em cada sexo, no perodo de 1980 a 2005, alcanando as cifras de 8,7 anos para os homens e 10,2 anos entre as mulheres, para o Pas como um todo. Os maiores ganhos aconteceram nas Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, em torno de 10 anos, sendo que, nas Regies Sudeste e Sul, os valores foram levemente inferiores, possivelmente em decorrncia da alta incidncia da violncia entre os homens. Apesar disso, nestas regies os valores da esperana de vida alcanam as maiores cifras, particularmente entre as mulheres. Em sntese, as informaes sobre a esperana de vida ao nascer apontam, claramente, para um processo de envelhecimento populacional no Pas, o que vai exigir novas prioridades na rea das polticas pblicas a serem direcionadas para grupos populacionais especcos. Como exemplo dessas prioridades, destaca-se a formao urgente de recursos humanos para atendimento geritrico e gerontolgico, alm de providncias a serem tomadas com relao previdncia social, que dever se adequar a essa nova congurao demogrca.
10
A questo da violncia ser detalhada e aprofundada no captulo 3 desta publicao.
Paralelamente ao aumento da esperana de vida ao nascer, com os citados impactos sobre o processo de envelhecimento da populao brasileira, h que se destacar as alteraes que esto ocorrendo nos nveis de reproduo das mulheres, com fortes declnios no decorrer dos ltimos anos. o que ser tratado na prxima sesso.
A evoluo das taxas de fecundidade total11

Um dos componentes mais importantes da dinmica demogrca a fecundidade, que afeta de maneira profunda as estruturas etrias das populaes. Nveis elevados de taxas de fecundidade total esto associados a estruturas etrias muito jovens e baixa proporo de pessoas idosas. Esta era a situao brasileira at meados da dcada de 1960, momento em que se inicia a difuso dos mtodos anticonceptivos no Pas, particularmente no Centro-Sul. At 1960, a taxa de fecundidade total era levemente superior a 6 lhos por mulher, caindo, em 1970, para 5,8 lhos, em consequncia da reduo mais forte observada na Regio Sudeste (Tabela 3 e Grco 3).
Por se tratar da regio mais urbanizada do Pas, proporcionando um maior acesso aos meios existentes para evitar uma gravidez no desejada, e dispor de um parque industrial e de uma rede de comrcio e servios, impulsionadores da economia nacional, que absorvia um nmero cada vez maior de mo-de-obra feminina, a Regio Sudeste do Brasil foi a primeira a experimentar a maior reduo no nvel da fecundidade: quase 2 lhos de 1960 para 1970 (CENSO..., 2003, p. 55).
Nas Regies Sul e Centro-Oeste, o incio da transio da fecundidade ocorre a partir dos primeiros anos da dcada de 1970, enquanto nas Regies Norte e Nordeste este fenmeno se verica um pouco mais tarde, ou seja, incio da dcada de 1980, com a prtica de uma poltica no ocializada da esterilizao, na medida em que a grande maioria das mulheres que se esterilizavam, o faziam na rede pblica hospitalar, de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento Familiar, realizada, em 1986, pela Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil - BEMFAM (PESQUISA..., 1987).
Tabela 3 - Taxas de fecundidade total, segundo as Grandes Regies -1940/2006
Taxas de fecundidade total Grandes Regies 1940 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste 6,2 7,2 7,2 5,7 5,7 6,4 1950 6,2 8,0 7,5 5,5 5,7 6,9 1960 6,3 8,6 7,4 6,3 5,9 6,7 1970 5,8 8,2 7,5 4,6 5,4 6,4 1980 4,4 6,5 6,1 3,5 3,6 4,5 1991 2,9 4,2 3,8 2,4 2,5 2,7 2000 2,4 3,2 2,7 2,1 2,2 2,3 2004 2,2 2,7 2,4 1,9 2,0 2,1 2005 2,1 2,5 2,2 1,9 1,9 2,0 2006 2,0 2,5 2,2 1,8 1,9 2,0
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 1940/2000 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2004-2006.
11 Conceitualmente, a taxa de fecundidade total representa o nmero mdio de lhos nascidos vivos, tidos por uma mulher ao nal de seu perodo reprodutivo, na populao residente em determinado espao geogrco. Esse indicador o principal determinante da dinmica demogrca, no sendo afetado pela estrutura etria da populao. Expressa a situao reprodutiva de uma mulher pertencente a uma coorte hipottica, sujeita s taxas especcas de fecundidade por idade, observadas na populao em estudo, supondo-se a ausncia de mortalidade nesta coorte.
Durante a dcada de 1980, manteve-se o ritmo de declnio, chegando-se, em 2000, a estimativas da ordem de 2,38 lhos por mulher e, em 2006, de 1,99 lho por mulher, valor este indicativo de que a fecundidade no Pas j se encontra abaixo de seu nvel de reposio, ou seja, com uma taxa de fecundidade total inferior a 2,1 lhos por mulher (Grco 3). Trata-se de um vertiginoso e espetacular declnio num tempo bastante reduzido (30 anos), quando comparado com a experincia anterior dos pases desenvolvidos, cujo processo teve uma durao superior a um sculo para atingir patamares similares.
Grfico 3 - Taxas de fecundidade total, segundo as Grandes Regies - 1940/2006

10,5
9,0
7,5
6,0
4,5
3,0
1,5
0,0
1940
Brasil
1950
Norte
1960
1970
1980
1991
2000
2004
Sul
2005
2006
Centro-Oeste
Nordeste
Sudeste
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 1940/2000 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2004-2006.
Em termos das diferenas regionais, as Regies Norte e Nordeste, justamente as mais ruralizadas do Pas, lideravam o ranking da fecundidade alta. Em 1970, essas duas regies apresentavam taxas de fecundidade superiores a 7 lhos por mulher, enquanto a Regio Sudeste j apresentava valores abaixo dos 5 lhos por mulher. O processo de declnio da fecundidade, sobretudo a partir dos anos 1980, generalizou-se por todas as regies e grupos sociais, de tal forma que, em 2000, mesmo as regies que antes tinham fecundidade elevada j apresentavam taxas reduzidas: em 2000, a fecundidade das mulheres nordestinas de 2,6 lhos, valor este bem prximo daquele observado nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Estas ltimas regies, inclusive, j podiam ser consideradas como tendo atingido nveis de reposio, pois o valor de suas taxas de fecundidade total estava em torno de 2,1 lhos por mulher, sendo que, em 2004, os valores j esto abaixo desse parmetro. As demais regies tambm continuam mantendo a tendncia de queda, se aproximando, cada vez mais, do nvel de reposio. Os resultados conrmam a associao entre posio socioeconmica da populao e nveis de fecundidade, no sentido de que os grupos menos instrudos ainda apresentam taxas de fecundidade mais elevadas, enquanto os grupos intermedirios e os mais instrudos, em escala ordenada, detm menores valores. Cabe esclarecer,
todavia, que as diferenas entre as taxas de fecundidade total do primeiro e ltimo estrato educacional vm se reduzindo de maneira acentuada nas ltimas trs dcadas (Tabela 4), independentemente da regio de residncia. No Brasil, o diferencial em 1970, que era de 4,5 lhos por mulher, declina para 1,6 lho em 2005, isto porque, entre outros fatores, a taxa de fecundidade total estimada para mulheres com at 3 anos de escolaridade passa de 7,2 lhos para 3,0 lhos. Importante destacar que, a partir de 1980, as mulheres mais instrudas comearam a ter taxas de fecundidade total abaixo do nvel de reposio, sendo que, em 2005, esse valor situava-se em 1,4 lho, indicativo de um maior controle da reproduo por parte destes segmentos populacionais mais instrudos. Dentro, tambm, da perspectiva regional, pode-se constatar mudanas processadas nos padres reprodutivos da mulher brasileira.
Tabela 4 - Taxas de fecundidade total, por anos de estudo da mulher, segundo as Grandes Regies - 1970/2005
Grandes Regies Total
Anos de estudo da mulher At 3 anos 4 a 7 anos 8 anos ou mais
Diferena entre o nmero de filhos do 1 e 3 estrato
Brasil 1970 1980 1991 2000 2005 Norte 1970 1980 1991 2000 2005 Nordeste 1970 1980 1991 2000 2005 Sudeste 1970 1980 1991 2000 2005 Sul 1970 1980 1991 2000 2005 Centro-Oeste 1970 1980 1991 2000 2005 5,8 4,4 2,9 2,4 2,1 8,2 6,5 4,2 3,2 2,5 7,5 6,1 3,8 2,7 2,2 4,6 3,5 2,4 2,1 1,9 5,4 3,6 2,5 2,2 1,9 6,4 4,5 2,7 2,3 2,0 7,2 6,2 4,0 3,5 3,0 9,3 8,1 5,6 4,7 3,7 8,1 7,2 4,9 3,7 3,1 6,2 4,7 3,2 2,9 2,6 6,6 4,8 3,6 3,2 2,7 7,5 5,7 3,7 3,1 2,7 4,3 3,6 3,0 2,8 2,4 6,1 5,5 4,1 3,4 2,7 5,9 5,0 3,4 2,8 2,4 3,7 3,1 2,7 2,7 2,4 4,3 3,3 2,8 2,7 2,3 4,7 3,9 2,8 2,7 2,4 2,7 2,1 1,8 1,6 1,4 3,8 3,7 2,4 2,0 1,5 2,9 3,3 2,1 1,7 1,4 2,2 1,9 1,7 1,6 1,4 2,6 2,1 1,9 1,7 1,4 2,9 2,8 2,1 1,7 1,5 4,5 4,2 2,2 1,8 1,6 5,5 4,3 3,2 2,8 2,2 5,3 3,9 2,8 2,1 1,7 4,0 2,8 1,4 1,3 1,2 4,0 2,7 1,7 1,5 1,3 4,6 2,9 1,6 1,4 1,2
Finalmente, na Tabela 5, esto disponibilizadas informaes, para o ano de 2005, das taxas de fecundidade total para cada Unidade da Federao, por estratos educacionais extremos (at 3 anos de estudo e 8 anos ou mais de estudo), alm das diferenas entre os estratos. Os resultados das Unidades da Federao reproduzem, respectivamente, as situaes especcas da regio da qual fazem parte, no entanto, em todos os estados do Pas, as mulheres com 8 anos ou mais de escolaridade apresentam taxas de fecundidade total abaixo do nvel de reposio. Note-se que as taxas mais baixas se encontram nos estados do Centro-Sul, onde a transio da fecundidade se iniciou em fase anterior dos estados do Norte e Nordeste.
Tabela 5 - Taxa de fecundiade total, por anos de estudo da mulher e diferena entre o nmero de filhos tidos, segundo as Unidades da Federao - 2005
TFT Unidades da Federao Total Anos de estudo da mulher Com at 3 anos de estudo 2,1 3,2 2,3 3,0 2,6 2,8 2,5 2,6 2,2 2,3 2,2 2,3 2,2 2,7 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,8 1,9 1,8 1,8 2,1 2,0 2,0 1,9 2,8 4,4 3,3 4,4 3,8 4,5 3,6 3,6 3,0 3,3 3,2 3,0 3,3 3,7 3,1 3,0 2,9 2,7 2,5 2,4 2,7 2,5 2,7 3,0 2,8 2,8 2,8 Com 8 ou mais de estudo 1,6 2,0 1,4 2,1 1,5 1,8 1,7 1,5 1,3 1,4 1,4 1,5 1,4 1,4 1,3 1,3 1,4 1,4 1,4 1,5 1,4 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 Diferena no nmero de filhos
Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Maranho Piau Cear Rio G. Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espirito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio G. Sul Mato G. Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
1,2 2,4 2,0 2,3 2,3 2,7 1,9 2,1 1,7 1,9 1,8 1,5 1,9 2,3 1,8 1,6 1,5 1,4 1,1 0,9 1,2 1,2 1,4 1,5 1,4 1,2 1,2
Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2005.
Pode-se inferir, em sntese, que o aumento da instruo feminina um condicionante que vem atuando no sentido da reduo do nmero de lhos. Por outro lado, observou-se que os nveis de fecundidade vm se reduzindo bastante, em todas as Unidades da Federao, inclusive nos segmentos menos instrudos. O fato est indicando que expressivas parcelas da populao vm incorporando, nas ltimas dcadas, padres de comportamento reprodutivo tpicos, at ento, dos segmentos de escolaridade mais elevada.
A transio demogrca e as polticas sociais

Na seo anterior, apresentaram-se as evidncias das fortes mudanas na dinmica demogrca brasileira, especicamente nos aspectos relacionados fecundidade. Vericou-se que o processo de transio da fecundidade, apesar de se ter iniciado em momentos distintos do tempo, reetiu as desigualdades estruturais existentes entre as regies brasileiras. Essas alteraes, por terem tido incio retardado nas Regies Norte e Nordeste em relao ao Centro-Sul, zeram com que o ritmo de queda da fecundidade obedecesse a um movimento com temporalidade prpria (SIMES, 2006). A partir dos anos 1980, o declnio da fecundidade dessas regies comea a ser proporcionalmente maior do que o das Regies Sudeste e Sul, generalizando-se, na totalidade do Pas, o processo de transio de fecundidade, que passa a alcanar reas e estratos sociais at ento no atingidos.
Os impactos do novo processo demogrco nas mudanas na estrutura etria

At o nal da dcada de 1970, a estrutura etria da populao brasileira apresentava o perl de uma populao predominantemente jovem. A tendncia a um estreitamento da base da pirmide, com redues expressivas do nmero de crianas e jovens no total da populao, desenho que reete o declnio da fecundidade, j era observado no Censo Demogrco 1980 e se intensica nas dcadas seguintes (Grco 4).
Grfico 4 - Estrutura relativa, por sexo e idade - Brasil - 1940/2050

90 80 Homens 70 Mulheres 60 50 40 30 20 10 0 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Idades Censo 1940 Censo 2000 Censo 1970 Projeo 2020 Censo 1980 Projeo 2050 Censo 1991 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 1940/2000 e Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 Reviso 2008.
A estrutura da pirmide, em sua srie temporal, revela os efeitos de nascimentos em coortes originrias de perodos de fecundidade ainda elevada, de tal modo que, a partir de 1991, percebe-se, nitidamente, o salto numrico da populao em idade ativa (15 a 59 anos), ou seja, os chamados jovens e adultos, tanto em termos relativos como absolutos.
De 1991 a 2000, esse grupo etrio em idade de trabalhar pulou de 86,8 milhes para 106,4 milhes, ou seja, um incremento de 19,6 milhes (Grco 5), numa fase em que a economia comeava a apresentar sinais de retrao, com aumento do desemprego e diminuio da renda real do trabalhador.
Grfico 5 - Populao de crianas, populao de jovens-adultos e de idosos Brasil - 1940/2050
milhares 137,3 139,2 134,4
124,5
66,0
86,8
106,4
122,9 52,1 28,3

2050 57,1 23,8 13,1 2050 29,8
52,0
51,0
39,1 49,1
45,4
49,4
41,6
29,9 36,8
36,8
40,5
17,5 21,9
21,7 27,9
1940
1,7
1950
2,2
1960
3,3
1970
4,7
1980
7,2
1991
10,2
2000 15 a 59 anos
13,9
2010
19,3
2020
28,3
2030
0 a 14 anos
60 anos ou mais
Observa-se, por outro lado, que, em mbito nacional, a participao do grupo de crianas e adolescentes menores de 15 anos, apesar do aumento observado em termos absolutos, manteve estvel sua participao no total da populao, no perodo de 1940 a 1970, em patamares em torno de 42%, comeando a declinar a partir de ento, chegando em 2000 com uma proporo de 29,8% (Grco 6), ou seja, uma reduo relativa de 30%. Essa queda se contrape no s aos grupos de idades adultas mas tambm aos idosos, que tiveram aumentadas suas participaes proporcionais na composio etria da populao, conforme mostrado no mesmo Grco.
Grfico 6 - Proporo de crianas, jovens-adultos e de idosos em relao ao total da populao - Brasil - 1940/2050
%
64,3 62,1 66,3 64,3 58,2 61,4
53,3
53,9
42,6
42,7
52,6
41,8
42,1
52,8
38,3
55,7
34,9
29,8
25,5
20,1
17,0
18,7
1940
4,1
1950
4,2
1960
4,7
1970
5,1
1980
6,1
1991
6,9
2000 15 a 59 anos
8,1
2010
10,0
2020
13,7
2030
0 a 14 anos
60 anos ou mais
14,9
32,6
2040
2040
64,1
Tendo como referncia a reviso das projees da populao brasileira at 2050, realizada pelo IBGE em 2008, considerando a hiptese de maior velocidade futura de queda da fecundidade, em relao reviso efetuada em 2004, nota-se que as estruturas etrias derivadas evidenciam o aprofundamento de algumas das caractersticas assinaladas e mudanas em outras, ou seja, mantidas as tendncias, espera-se que ocorra, no perodo de 2000 a 2030, um aumento de aproximadamente 33 milhes de pessoas com idades de 15 a 60 anos, iniciando-se, a partir dessa data, fortes redues nessa faixa etria, a tal ponto que a comparao dos valores desse grupo, em 2050, com o observado em 2000, aponta para um aumento de apenas 16,5 milhes (Grco 5). Importante chamar ateno para o fato de que a tendncia do aumento progressivo de pessoas em idade ativa, previsto para o Pas at 2030, consubstancia o fenmeno denominado bnus demogrco A expresso vem sendo muito utilizada . na rea da demograa, objetivando chamar ateno dos gestores das polticas pblicas para o momento que se est vericando na dinmica populacional brasileira. Ele tem efeitos sobre a insero de novos e velhos contingentes populacionais no mercado de trabalho, sobre os custos da previdncia social e sobre os indicadores da violncia, por exemplo. Assim, alm da busca de solues para problemas histrico-estruturais da sociedade brasileira, h que se enfrentar os novos obstculos que comeam a surgir, em decorrncia do processo de envelhecimento da populao. Focando o grupo etrio de 60 anos ou mais, observa-se que o mesmo duplica, em termos absolutos, no perodo de 2000 a 2020, ao passar de 13,9 para 28,3 milhes, elevando-se, em 2050, para 64 milhes. Em 2030, de acordo com as projees, o nmero de idosos j supera o de crianas e adolescentes (menores de 15 anos de idade), em cerca de 4 milhes, diferena essa que aumenta para 35,8 milhes, em 2050 (64,1milhes contra 28,3 milhes, respectivamente). Nesse ano, os idosos representaro 28,8% contra 13,1% de crianas e adolescentes no total da populao (Grco 6). No difcil imaginar as formas das futuras pirmides etrias, com diminuies sucessivas de contingentes na sua base e aumentos sucessivos nas idades posteriores, at atingir a forma de uma estrutura piramidal estvel, em que praticamente todos os grupos etrios seriam de igual magnitude (Grco 4). Considerando os grupos etrios formados por crianas e adolescentes (0 a 14 anos), jovens e adultos em idade de trabalhar (15 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais), possvel produzir indicadores, relacionando esses grupos, de forma a se ter uma avaliao das alteraes produzidas ao longo dos anos e nas projees futuras, derivadas das transformaes efetuadas nos nveis de fecundidade. Um primeiro indicador, razo de dependncia total, relaciona o total da populao em idade potencialmente inativa (menores de 15 anos e 60 anos ou mais) com a populao em idade potencialmente ativa (15 a 59 anos) (Grco 7). Este indicador reete o peso ou carga econmica do grupo formado por crianas/adolescentes e idosos sobre o segmento populacional que poderia estar exercendo alguma atividade produtiva. A tendncia dessa carga econmica de reduo at 2020 (50,9 inativos para cada 100 pessoas em idade ativa), iniciando-se reverso dessa tendncia a partir dessa data, principalmente em funo do aumento do contingente de idosos, tanto em termos absolutos quanto relativos, chegando, em 2050, a uma relao de 75 pessoas inativas para cada 100 em idade ativa.
Tendo em conta apenas os idosos, aumentar a responsabilidade de proteger esse contingente em processo de crescimento, o qual passar, em cada 100 pessoas em idade ativa, de 13,1, em 2000, para 52,1, em 2050, tendncia oposta vericada para as crianas e adolescentes menores de 15 anos. Se, em 1970, a dependncia econmica em relao a este grupo especco era de 79,7 crianas e adolescentes para cada 100 pessoas em idade ativa, em 2000 esta relao cai para 48 e para apenas 23,0 no ano de 2050. Em decorrncia dos comportamentos distintos dos grupos formados por crianas e adolescentes e idosos, verica-se um aumento crescente no ndice de envelhecimento da populao brasileira, a tal ponto que, mantidas as hipteses de queda futura dos nveis da fecundidade no Pas, ter-se-, em 2050, 226 idosos de 60 anos ou mais para cada 100 crianas e adolescentes (Grco 7).
Grfico 7 - Evoluo da razo de dependncia da populao, total e por grupos de idade especficos e ndice de envelhecimento - Brasil - 1940-2050
250,0
% 226,3
200,0
150,0
110,1
100,0
89,3 79,7
79,7 61,0 68,8 48,0 27,3 13,1 68,1 50,9 30,3 20,6 75,1 52,1 23,0
50,0
15,8
0,0
10,9 1940 1950 Total 1960 1970 1980 1991 2000 2010 2020 2030 2040 2050
0 a 14 anos
60 anos ou mais
Indice Envelhec.
A mudana no perl demogrco tem sido intensivamente investigada e retratada nas pesquisas realizadas pelo IBGE, bem como amplamente discutida em seminrios e congressos de especialistas em estudos de populao, ou seja, a discusso da nova realidade demogrca brasileira cada vez mais urgente, no sentido destas questes serem levadas em considerao no planejamento e reformulao das polticas social, econmica e de sade. H que se ter presente, alm disso, que o Brasil um Pas que apresenta ainda fortes desigualdades regionais, devendo-se, portanto, ao se pensar em planejamento de polticas pblicas, considerar as especicidades peculiares a cada regio, j que apresentaram ritmos distintos de transio demogrca e que iro se reetir nas novas demandas. Neste aspecto, variaes e utuaes quanto aos nmeros projetados so factveis de ocorrer, em decorrncia das distintas transies percorridas por cada uma das regies consideradas.
Consideraes nais
Foram apresentadas evidncias de que o Brasil chegou ao nal do Sculo XX com uma nova congurao de padro demogrco, resultante das acentuadas mudanas nos nveis de fecundidade e de mortalidade que ocorreram nas ltimas dcadas e, sobretudo, da acelerao do declnio da taxa de fecundidade a partir de meados da dcada de 1970. Conforme visto, este processo de queda da fecundidade deu-se de forma generalizada, atingindo indistintamente todas as regies, Unidades da Federao e estratos sociais, a ponto de, em 2000, existirem poucas diferenas entre os valores observados para essas taxas nas Grandes Regies brasileiras. A nova congurao traz tona novas bases para a discusso acerca de polticas dirigidas a determinados segmentos etrios, no s em relao s crianas e adolescentes, naqueles aspectos vinculados sade, educao e ateno materno-infantil, mas tambm em relao aos jovens, adultos e idosos, mormente no que concerne s polticas de emprego, previdncia social e servios mdicos que assumem um grau crescente de complexidade. Impe-se, portanto, quando da formulao de polticas voltadas para a rea social, em todas as instncias administrativas (federal, estadual e municipal), que estes novos elementos e suas implicaes, que ultrapassam a dimenso meramente demogrca, sejam tratados como variveis fundamentais para o diagnstico dos processos sociais em curso e para a seleo das aes a serem implementadas.
A qualidade da informao sobre a mortalidade no Brasil recente e avaliao do impacto das causas violentas no nmero de anos de vida perdidos
Introduo
Nos anos mais recentes, a estrutura da mortalidade no Brasil vem passando por profundas mudanas, principalmente no que se refere incidncia de determinadas causas de bitos sobre as distintas faixas etrias. Causas evitveis - como as relacionadas s enfermidades infecciosas e parasitrias, m nutrio e aos problemas relacionados sade reprodutiva, que historicamente afetavam a mortalidade infantil (menores de 1 ano de idade) e de menores de 5 anos - vm, cada vez mais, perdendo sua predominncia anterior. Por outro lado, vm aparecendo com mais frequncia causas de morte relacionadas a enfermidades no transmissveis e causas externas (violentas). importante enfatizar que existe ainda um excesso de mortes que afetam, principalmente, as regies e setores sociais mais desfavorecidos e que podem ser evitadas, via ampliao de programas de ateno bsica preventiva na rea de sade pblica, maior oferta dos servios de sade, e universalizao dos servios de saneamento bsico. Estas medidas acelerariam a tendncia de aumento da sobrevivncia, principalmente das crianas nos estratos sociais mais carentes, que j vm se beneciando positivamente de programas vinculados ao Sade da Famlia. Cabe chamar ateno, entretanto, para o fato de que as transformaes na estrutura das causas de morte so mais visveis nas reas onde a violncia se transforma num fenmeno cada vez mais generalizado, incidindo, prioritariamente, sobre as idades jovens e adultas-jovens (15 a 39 anos) do sexo masculino. O processo ocorre em paralelo ao declnio generalizado da mortalidade na infncia, caracterizando uma contradio que o Pas vem vivenciando ao longo
dos ltimos 20 anos: aumenta o nmero de crianas sobreviventes, mas eleva-se o risco de virem a morrer ao atingirem as faixas etrias jovens. Ocorre que o aumento da mortalidade naquelas faixas etrias jovens do sexo masculino tem efeito negativo sobre a esperana de vida ao nascer, por reduzir os ganhos de anos de vida que vinham sendo obtidos em funo do declnio dos nveis de mortalidade infantil e de menores de 5 anos. Alm disso, acarreta um aumento nos diferenciais entre as mortalidades masculina e feminina (SIMES, 1997), ou seja, so anos de vida que deixam de ser vividos e, portanto, so perdidos, em decorrncia da forte incidncia das causas externas (violentas). Tambm importante, na estrutura da mortalidade, o peso das causas relacionadas a problemas circulatrios, respiratrios e neoplasias, que vm incidindo nas faixas etrias mais idosas. Este um grupo (60 anos ou mais de idade) que vem aumentando sua representao na composio da estrutura geral da populao, tanto em termos absolutos como relativos, estabelecendo um novo padro demogrco brasileiro, associado elevao da expectativa de vida. H consenso entre os especialistas na rea de sade sobre a existncia de algumas causas de morte que so relativamente fceis de serem controladas, mesmo em circunstncias de baixo nvel de desenvolvimento socioeconmico, s dependendo de vontade poltica, como o caso das doenas imunoprevenveis, evitveis via aplicao de doses de vacinas especcas, sem que, necessariamente, haja melhorias nas demais condies de vida da populao. O mesmo acontece com as causas de morte por doenas diarreicas relacionadas ausncia de saneamento bsico, ou seja, mesmo quando este servio no existe, o nmero de bitos pode ser reduzido atravs de campanhas de terapia de reidratao oral. As causas relacionadas mortalidade perinatal, por outro lado, exigem, alm de recursos humanos capacitados, unidades de sade em condies de dar atendimento adequado s mulheres durante o perodo de gestao e no parto. Por ltimo, ainda como causas de morte evitveis, aparecem de forma crescente as causas externas, que podem ser evitadas atravs de campanhas de conscientizao e que, alm de virem afetando predominantemente os jovens e jovens-adultos, tambm incidem sobre as faixas etrias de crianas e adolescentes. O objetivo geral deste estudo prover um quadro das principais mudanas na mortalidade/sade ocorridas no Pas, no perodo 1996/2005, enfocando a qualidade dessas informaes com base no Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM, gerido pela Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, e nas informaes sobre populao obtidas por pesquisas de cunho demogrco realizadas pelo IBGE. So objetivos especcos deste estudo: 1. Proceder anlise das principais causas de morte segundo grupos etrios especcos, alm de enfocar a qualidade das informaes, via evoluo das causas maldenidas; 2. Focalizar as alteraes no padro etrio da mortalidade no Brasil, por sexo; 3. Analisar a incidncia das mortes violentas sobre a populao brasileira, desagregadas por Grandes Regies e Unidades da Federao, e seu impacto sobre os jovens e jovens-adultos, com nfase no sexo masculino; e
A qualidade da informao sobre a mortalidade no Brasil recente e avaliao do impacto das causas violentas no nmero de anos de vida perdidos_________________________________________
4. Avaliar os efeitos das alteraes nas estruturas das causas de morte, com destaque para as causas externas (violentas) e seus efeitos sobre o indicador nmero de anos de vida perdidos .
Consideraes gerais sobre a qualidade da informao e a estrutura da mortalidade no Brasil

A estrutura da mortalidade no Brasil e em suas Grandes Regies
As informaes fornecidas pelo SIM apontam profundas transformaes nos padres da mortalidade da populao brasileira, a partir de meados da dcada de 1990. A mortalidade vem mantendo a tendncia histrica de queda, particularmente a mortalidade infantil e de menores de 5 anos, o que se reete em maior diferenciao e complexidade na estrutura das causas de morte. No Pas como um todo, as causas relacionadas a enfermidades infecciosas e parasitrias comeam a perder importncia relativa na estrutura geral da mortalidade infantil e de menores de 5 anos, sendo agora predominantes, nestas faixas de idade, as afeces perinatais, reetindo, provavelmente, a diculdade ainda existente da no extenso de servios de sade de qualidade a toda a populao. O atendimento pr-natal, por exemplo, ainda se mostra bastante insuciente em algumas regies do Pas. No Norte e Nordeste, do total de mes, em 2005, apenas 29,1% e 36,0%, respectivamente, zeram 7 ou mais consultas de pr-natal, propores estas bem mais baixas do que as observadas nas demais regies, em que os valores so iguais ou superiores a 60% (Tabela 1).
Tabela 1 - Proporo de consultas de pr-natal, segundo as Grandes Regies - 2005

Proporo de consultas de pr-natal (%) Grandes Regies Total Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 At 3 11,9 23,7 17,1 6,9 6,8 9,1 4a6 34,5 47,2 46,9 25,2 24,9 31,1 7 e mais 53,6 29,1 36,0 67,9 68,3 59,8
Cabe destacar que, nas Regies Norte e Nordeste, as mortes relacionadas s doenas infecciosas e parasitrias, embora em processo de declnio ao longo dos anos recentes, ainda so uma componente importante na mortalidade infantil, representando, em 2005, cerca de 10% do conjunto de bitos dessa faixa etria (Tabela 2).
Tabela 2 - Proporo das principais causas de bitos em menores de 1 ano, segundo as Grandes Regies - 1996/2005
Proporo das principais causas de bitos em menores de 1 ano (%) Grandes Regies Doenas infecciosas e parasitrias Afeces orginadas do perodo perinatal Mal formaes congnitas Mal definidas
Brasil 1996 2000 2005 Norte 1996 2000 2005 Nordeste 1996 2000 2005 Sudeste 1996 2000 2005 Sul 1996 2000 2005 Centro-Oeste 1996 2000 2005 10,4 7,9 6,1 53,6 55,5 55,4 12,7 17,3 19,0 6,1 4,1 2,9 8,4 6,3 3,9 48,7 53,8 57,2 15,0 17,0 21,5 6,7 5,2 4,1 9,2 6,0 4,9 55,7 57,8 59,1 11,5 14,4 17,5 5,2 5,7 3,9 15,2 10,2 9,7 40,1 48,3 57,9 5,6 6,6 11,2 26,2 21,8 6,2 12,1 8,4 9,8 51,5 56,3 55,9 6,5 7,6 11,2 15,9 14,7 9,4 11,3 7,9 7,2 49,6 53,6 57,6 9,8 11,4 15,1 12,8 12,3 5,3
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade 1996/2005.
Faz-se necessrio, entretanto, chamar ateno para o fato de que essas regies apresentam problemas relacionados cobertura dos bitos em geral, e infantis em particular, com propores relativamente elevadas de sub-registro. Isto pode estar provocando uma subestimao no nvel dessas propores, visto que se deixa de contabilizar no sistema de estatsticas de bitos os eventos relacionados a grupos sociais mais carentes da sociedade, e, portanto, mais expostos ao contgio de ambientes inadequados, no que diz respeito ao saneamento bsico, que, como do conhecimento geral, tem fortes relaes com doenas infecciosas e parasitrias. Para se ter uma idia da magnitude dessas subnoticaes (total de bitos e de menores de 1 ano), as mesmas so apresentadas no Grco 1, onde se constata, de forma clara, seus elevados valores, no caso especco dos bitos de menores de 1 ano, particularmente para a Regio Nordeste e a maioria dos estados que a compem, em especial, Rio Grande do Norte, Alagoas, Paraba, Maranho e Cear, com valores superiores a 40%. Mesmo para o total dos bitos, a subnoticao tambm extremamente elevada (acima de 26%), nesses mesmos estados quando comparada mdia nacional (12%) e, principalmente, aos estados do Centro-Sul do Pas (abaixo de 10%).
Grfico 1 - Subregistro do total de bitos e de menores de 1 ano, segundo as Grandes Regies e Unidades da Federao das Regies Norte e Nordeste - 2005
% 60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0 Rio Grande do Norte Centro-Oeste Rondnia Tocantins Pernambuco Nordeste Sudeste Piau Paraba Amazonas Maranho Roraima Alagoas Norte Sul Amap Par Sergipe Bahia Brasil Acre Cear
Total
Menores 1 ano
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 2000, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2004-2006; e Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade 2005.
importante tambm evidenciar que nos pases onde a mortalidade infantil j baixa, ou seja, valores inferiores a 10%, a principal causa de morte relacionada a essa faixa etria (menores de 1 ano) a malformao congnita, que, no Brasil, ainda apresenta baixa importncia relativa, apesar de sua participao vir crescendo ao longo dos anos (Tabela 2). Uma proporo relativamente elevada de mortes por problemas congnitos em menores de 1 ano indica uma parcela considervel de mortes no evitveis. Por outro lado, uma proporo elevada de mortes relacionadas, predominantemente, s doenas infecciosas em menores de 1 ano denota uma parcela grande de mortes evitveis e, portanto, indicador de baixo desenvolvimento econmico e social e de baixa ateno sade em geral. Em mbito nacional, a malformao congnita era responsvel, em 1996, por cerca de 10% dos casos, o que torna evidente o peso (90%) das demais causas, que so evitveis, no total de bitos; em 2005, a malformao congnita ainda permanece responsvel por somente 15% do total dos bitos infantis, sendo que a Regio Sul detm as maiores propores de bitos relacionados a essa causa (21,5%), seguida da Centro-Oeste (19%) e da Sudeste (17%), contra apenas 11%, no Nordeste, e 11% no Norte, ou seja, parcela signicativa da mortalidade infantil no Pas ainda est relacionada a causas evitveis, dependentes da melhoria dos servios de sade e de investimentos em educao e saneamento bsico, existindo, portanto, um espao bastante grande para futuras quedas nesse importante indicador, independentemente de transformaes mais profundas na estrutura da sociedade brasileira que, sem sombra de dvida, complementariam o processo em direo a nveis similares aos de pases com estrutura social menos desigual.
Na estrutura das causas de morte, tambm so importantes as relacionadas s neoplasias e s enfermidades circulatrias e respiratrias, que afetam as pessoas idosas, alm das causas externas (violentas), que afetam os jovens do sexo masculino. No caso dos idosos, impem-se novas polticas pblicas voltadas para esse grupo especco. So as enfermidades relacionadas a problemas do aparelho circulatrio as que atingem mais fortemente as pessoas na faixa de 60 anos ou mais. Em 1996, de acordo com as informaes da Tabela 3, a mortalidade por esta causa chegava a superar o valor de 40%, para aqueles que viviam nas reas mais dinmicas do Pas (Sudeste e Sul), observando-se, no entanto, tendncia de reduo desses percentuais durante os anos seguintes (37%, em mdia, para o conjunto do Pas). O fato pode estar ocorrendo em funo da melhoria no atendimento dos servios de sade e/ou de uma maior conscientizao, por parte da populao, quanto alimentao e prtica de exerccios fsicos.
Tabela 3 - Mortalidade proporcional da populao de 60 anos ou mais de idade, por Grandes Regies, segundo algumas causas de morte 1996/2005
Mortalidade proporcional da populao de 60 anos ou mais de idade (%) Algumas causas de morte Brasil Norte 1996 Total Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Sintomas, sinais e afeces mal definidas Outras 100,0 13,3 38,1 12,4 18,2 18,1 2000 Total Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Sintomas, sinais e afeces mal definidas Outras 100,0 14,6 36,9 12,1 16,7 19,8 2005 Total Neoplasias Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Sintomas, sinais e afeces mal definidas Outras 100,0 16,0 36,5 12,6 11,9 23,0 100,0 12,6 31,1 12,3 23,1 20,8 100,0 12,0 34,3 9,2 22,0 22,4 100,0 17,0 37,1 13,7 8,4 23,8 100,0 19,8 38,4 14,2 6,3 21,3 100,0 15,9 39,1 13,9 5,9 25,1 100,0 11,3 29,5 9,6 31,6 18,0 100,0 9,0 29,0 7,9 36,2 17,8 100,0 16,1 39,1 13,5 10,4 20,9 100,0 18,0 41,8 14,2 7,1 18,8 100,0 14,7 39,5 11,9 10,3 23,6 100,0 8,0 30,4 6,9 33,1 21,7 100,0 14,8 27,6 13,9 41,9 1,7 100,0 16,1 41,7 15,3 10,1 16,7 100,0 13,1 41,6 12,7 10,5 22,0 100,0 13,3 38,3 12,4 13,9 22,2 Nordeste Sudeste Sul Grandes Regies CentroOeste
No Norte e Nordeste, os percentuais, embora um pouco menores, ao contrrio, apresentam tendncia de aumento nesses mesmos anos, podendo ser reexo, tambm, da melhoria da qualidade da informao em andamento nos ltimos anos. Note-se que nas Regies Norte e Nordeste as causas maldenidas ocupavam, em 1996, o primeiro lugar no agregado geral de causas de morte entre os idosos, representando, respectivamente, 33% e 42% do total de bitos declarados, e declinando
para patamares em torno de 22%, em 2005. Por outro lado, chama ateno o aumento dos bitos relacionados a neoplasias em todas as regies brasileiras. As mortes por causas externas, no entanto, que so evitveis e atingem principalmente as faixas etrias jovens, dependem no somente das polticas pblicas relacionadas melhoria das condies sociais dos indivduos, mas tambm de mudanas comportamental e cultural. Os bitos por estas causas so estudados mais adiante com mais detalhes. Um outro aspecto que merece ser aprofundado e que est associado composio das estruturas das causas de mortalidade diz respeito s signicativas propores de bitos noticados como causas maldenidas. Nesta categoria, esto englobados todos aqueles casos em que os sintomas e os sinais no foram objetivamente esclarecidos, alm dos achados anormais de exames clnicos e de laboratrio. A prevalncia elevada de causas enquadradas nessa categoria, em estados e regies que j apresentam baixas frequncias de declaraes da causa do bito, (Norte e Nordeste), de certo modo subestima a real composio da estrutura da mortalidade, fornecendo uma viso distorcida do fenmeno, quando comparado com as situaes prevalecentes nas reas de melhor cobertura, caso dos estados das regies do Centro-Sul do Pas. Os efeitos simultneos da elevada subnoticao dos bitos em geral e da alta incidncia de mortes por causas maldenidas, prevalecentes em reas como o Norte e o Nordeste do Pas, embora em processo de franca melhoria, reforam os cuidados que devem ser observados quando das comparaes entre as estruturas de mortalidade. Neste sentido, em decorrncia das questes at aqui apresentadas, torna-se indispensvel fornecer informaes mais detalhadas sobre a evoluo e as transformaes das causas maldenidas no decurso dos ltimos anos, que coincidem com a implantao de programas e aes concretas da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, em conjunto com as Secretarias Estadual e Municipal de Sade dos estados do Nordeste e do Norte do Pas. Essas aes tiveram como objetivo a reduo da incidncia de bitos por causas maldenidas e, consequentemente, a melhoria da classicao das causas de mortalidade no Pas.
Anlise das causas maldenidas no Brasil

Conforme visto anteriormente, os bitos noticados como causas maldenidas so aqueles em que os sintomas e os sinais no foram objetivamente esclarecidos, bem como os achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no foram classicados em outra parte da Classicao Internacional de Doenas - CID (constam da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - CID 101, Captulo XVIII). Entre as regies brasileiras, em 2000, a proporo de bitos por causas maldenidas variou de 6,3%, na Regio Sul, a 28,4%, na Regio Nordeste (Grco 2), sendo que, nos anos de 1996 e 2000, as variaes foram muito pequenas, excetuandose a Regio Nordeste, com tendncia mais acentuada de declnio. Nos anos de 2000 e 2005, entretanto, as propores de bitos classicados como maldenidos tiveram redues signicativas, particularmente na Regio Nordeste, passando de 28,4% para 17,2%, valor este similar ao da Regio Norte, representando uma queda de aproximadamente 60% no perodo.
1
Corresponde dcima reviso da CID.
Grfico 2 - Proporo dos bitos por causas maldefinidas, segundo as Grandes Regies 1996/2005
32,6
35,0 30,0 25,0 20,0
%
28,4 17,2
22,5
24,0 17,8
15,0
15,0 10,0 5,0 0,0
14,3
10,3
9,1
9,7
8,9
10,8 6,3 5,8 8,4
8,0
Brasil
Norte
Nordeste 1996 2000
Sudeste 2005
Sul
Centro-Oeste
Estes novos patamares, importante destacar, se aproximam bastante da mdia nacional (10,4%). As demais regies mantiveram a tendncia de declnio, sendo que, na Sul e na Centro-Oeste, a proporo de causas de bitos maldenidos se situa em torno de 5%, enquanto na Sudeste o valor de 8%, reexo da maior heterogeneidade existente na regio. Os resultados, de um modo geral, apontam para uma sensvel melhoria da qualidade da informao em geral e, simultaneamente, para a melhoria do diagnstico da doena e da causa do bito2. No Grco 3, a seguir, so apresentadas as propores de bitos por causas maldenidas para as Unidades da Federao, considerando-se apenas os anos de 2000 e 2005. Ficam evidentes as fortes quedas observadas em vrios estados do Pas, particularmente os da Regio Nordeste (Maranho, Paraba, Alagoas, Pernambuco, Sergipe e Rio Grande do Norte) e da Regio Norte (Acre e Tocantins). Nas reas do Centro-Sul do Pas, destacam-se os Estados do Esprito Santo e Mato Grosso do Sul, sendo que este ltimo exibe, em 2005, a menor proporo de bitos por causas maldenidas (1,8%). Minas Gerais, por outro lado, ainda apresenta, em 2005, as maiores propores de bitos por causas maldenidas (11,5%) dentre os estados da Regio Sudeste. Nos demais estados do Pas, inclusive os das Regies Norte e Nordeste, embora tenham ocorrido redues nas propores, estas no foram to expressivas no perodo considerado3. A diferena na proporo de bitos por causas maldenidas nos anos de 2000 e 2005 indica que, neste perodo, foi corrigida parte dos problemas relacionados ao mau preenchimento do atestado de bito. A causa da mortalidade passou a ser denida em
Informaes para o ano de 2006, ainda no divulgadas pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade, apontam para fortes quedas das causas de morte maldenidas na Regio Nordeste, com os novos valores prximos a 10%, redues estas que podem ser atribudas s citadas aes, realizadas em conjunto com as Secretarias Estaduais de Sade da regio.
3
importante relembrar que as propores de causas de morte maldenidas esto sendo calculadas com base no conjunto de causas declaradas, no se podendo esquecer os problemas relativos ao sub-registro, tanto do total de bitos como dos menores de 1 ano, cuja ocorrncia particularmente signicativa no conjunto de estados das Regies Nordeste e Norte do Pas, conforme apresentado anteriormente no Grco 1.
5,2
uma parte maior dos casos, fazendo com que algumas enfermidades passassem a ser apontadas em propores mais elevadas do que em anos anteriores, como causas de bitos. Na Tabela 4, so exibidas as alteraes ocorridas na estrutura das causas de morte no perodo referido, para o Pas como um todo e suas Grandes Regies.
Grfico 3 - Proporo dos bitos por causas maldefinidas em relao ao total de bitos, em ordem decrescente de 2005, segundo as Unidades da Federao - 2000/2005
% 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Cear Minas Gerais Rio de Janeiro Santa Catarina Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Bahia Par Piau Amazonas Maranho Paraba Amap Alagoas Pernambuco Sergipe Rondnia Acre Gois Mato Grosso So Paulo Roraima Tocantins Paran Esprito Santo Distrito Federal Mato Grosso do Sul
2000
2005
Em mbito nacional, constata-se um acrscimo de 2 pontos percentuais na proporo dos bitos por neoplasias, sendo que, no Nordeste, esse aumento de 2,9 pontos. O fato pode estar relacionado, em parte, queda de 4 e 11 pontos percentuais vericados nas causas maldenidas, respectivamente, no Pas e no Nordeste, apontando para uma possvel melhoria do diagnstico do cncer no conjunto do Pas. Os valores tambm so signicativos nas Regio Norte e Centro-Oeste. Nota-se, ademais, que os nmeros apresentam uma alterao na estrutura da mortalidade, ou seja, na ordenao das propores nas causas de morte: em 2005, as neoplasias j ocupam o segundo lugar dentre as distintas causas de morte, seja em mbito nacional (14,7% dos bitos) como nas Regies Sudeste e Sul. Por outro lado, nas Regies Norte e Nordeste, nesse mesmo ano, o segundo lugar ainda ocupado pelas causas maldenidas, seguidas pelas causas externas (violentas), que apresentaram leves altas. As causas externas tambm apresentam importncia proporcional na Regio Centro-Oeste (16,8%) - maior valor dentre todas as regies - apesar da estabilidade observada durante o perodo, ocupando o segundo lugar, aps as causas relacionadas ao aparelho circulatrio (Tabela 4).
As demais causas de morte apontam para uma relativa estabilidade, ainda que se possa ressaltar um suave aumento proporcional das doenas do aparelho circulatrio. Esses leves aumentos podem ser resultado, dentre outros fatores, da melhoria na qualidade da informao e, portanto, da queda da indenio/impreciso da causa da morte4. Por m, importante notar que o grupo de causas classicado como afeces perinatais j analisado anteriormente, e relacionado faixa de menores de 1 ano, apre, sentou, no perodo, uma reduo de quase 1 ponto percentual, em mbito nacional.
Tabela 4 - Proporo das principais causas de morte, por Grandes Regies, segundo as principais causas de morte - 2000/2005
Proporo da mortalidade (%) Principais causas de morte Brasil Norte 2000 Total Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias (tumores) Doenas aparelho circulatrio Doenas aparelho respiratrio Afeces perodo perinatal Malformaes congnitas Mal definidas Causas externas Outras causas 100,0 4,7 12,8 27,6 9,3 3,9 1,1 14,3 12,2 14,2 100,0 6,1 9,0 18,2 7,5 6,0 1,5 24,0 13,6 14,1 2005 Total Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias (tumores) Doenas aparelho circulatrio Doenas aparelho respiratrio Afeces perodo perinatal Malformaes congnitas Mal definidas Causas externas Outras causas 100,0 4,6 14,7 28,3 9,7 3,0 1,0 10,3 12,5 15,9 100,0 6,3 10,7 20,1 8,8 6,1 1,6 17,8 15,8 12,9 100,0 4,8 11,1 25,8 7,6 4,3 1,1 17,2 12,4 15,8 100,0 4,6 15,7 29,8 10,5 2,2 0,8 8,0 11,9 16,5 100,0 3,8 18,9 30,4 10,8 2,0 0,9 5,8 12,0 15,5 100,0 5,1 13,9 28,8 9,7 3,4 1,4 5,2 16,8 15,7 100,0 4,9 8,2 21,4 6,9 5,1 0,9 28,4 11,4 12,7 100,0 4,6 14,0 30,0 10,3 3,1 0,9 9,7 12,6 14,8 100,0 3,8 17,1 32,8 11,1 2,7 1,1 6,3 10,9 14,2 100,0 6,1 12,4 27,7 8,3 4,4 1,7 8,4 16,9 14,1 Nordeste Sudeste Sul Grandes Regies CentroOeste
Em sntese, estas observaes bastante gerais das informaes relativas s noticaes dos bitos e, em particular, as relacionadas forte tendncia de declnio que vem sendo observada nas mortes por causas maldenidas, fundamentalmente nas Regies Norte e Nordeste, nos levam a inferir que essa diminuio estaria vindo acompanhada por uma melhoria no diagnstico de alguns grupos de doenas, especicamente, no caso das mortes relacionadas a neoplasias. Com vistas a um melhor entendimento desse processo, analisa-se em seguida, com mais detalhe, a situao especca da Regio Nordeste e de algumas Unidades da Federao, em especial.
4 H que se levar em conta, alm dos efeitos da reduo das causas maldenidas na estrutura da mortalidade, os aspectos relacionados transio epidemiolgica, cujo processo est em curso, sobretudo nas regies menos desenvolvidas do Pas.
Anlise das alteraes na estrutura da mortalidade no Nordeste e seus estados

A anlise das propores de bitos por causas maldenidas nos estados que compem a Regio Nordeste permite comprovar que a reduo das respectivas propores, nos anos examinados, teve dimenses bastante diferenciadas, dependendo da Unidade da Federao. As informaes do Grco 4 mostram que, enquanto os Estados do Maranho, Paraba, Sergipe e Rio Grande do Norte tiveram as propores de bitos por doenas maldenidas reduzidas, nos anos de 2000 e 2005, em cerca de 20 ou mais pontos percentuais, Cear e Bahia apresentaram redues bem mais modestas. Estes dois ltimos estados, alis, juntamente com o Piau, so os que apresentaram, em 2005, os maiores percentuais de bitos por causas maldenidas na Regio Nordeste (Bahia com 25,3%, Piau com 22,1%, e Cear com 19,1%).
Grfico 4 - Distribuio percentual dos bitos, por causas de mortalidade, segundo as Unidades da Federao da Regio Nordeste - 2000/2005
% 2000
46,5 36,1 30,7
50,0 45,0 40,0 35,0
28,4
30,0 25,0 14,3 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Brasil
27,6
Nordeste Maranho
Piau
Cear
20,2
Rio Grande Paraba Pernambuco Alagoas do Norte
22,8
29,1
Sergipe
29,7
Bahia
50,0 45,0 40,0 35,0
2005
25,0
17,2
22,1
15,6
20,0
10,4
16,6
19,1
10,0
15,0 10,0 5,0 0,0
13,5
Brasil
Nordeste Maranho
Piau
Cear
Rio Grande Paraba Pernambuco Alagoas do Norte Doenas aparelho circulatrio Mal definidas
8,5
Sergipe
9,5
Bahia
Doenas infecciosas e parasitrias Afeces perodo perinatal Outras Causas
Neoplasias (tumores) Malformaes congnitas
Doenas aparelho respiratrio Causas externas
25,3
30,0
29,7
As alteraes ocorridas, nos anos de 2000 e 2005, na estrutura da mortalidade em cada uma dessas Unidades da Federao, por sua vez, tambm apresentaram algumas variaes mais acentuadas, que so detalhadas, em particular, para os Estados da Paraba, Cear e Rio Grande do Norte, respectivamente, nos Grcos 5, 6 e 7. No Estado da Paraba, por exemplo, a proporo de bitos por causas maldenidas caiu mais de 30 pontos percentuais durante o perodo, passando de 46,5% para apenas 15,6% do total de mortes no estado5 (Grco 5). Em 2000, possivelmente em decorrncia dos elevados valores dessas causas, o estado exibia baixos percentuais de bitos relacionados a doenas do aparelho circulatrio e a neoplasias, inclusive inferiores mdia da Regio Nordeste (Tabela 4). Os demais resultados proporcionais se aproximam bastante da mdia da regio. Observe-se, ainda, que, nesse ano, as estruturas da mortalidade na Regio Nordeste e no Estado da Paraba exibiam diferenciais importantes em relao mdia nacional, sobretudo no que se refere aos percentuais de causas maldenidas, doenas do aparelho circulatrio e neoplasias. Ao cotejar, todavia, as informaes expressas para os anos de 2000 e 2005, infere-se que profundas transformaes na estrutura da mortalidade teriam sucedido nesse estado, que passa a apresentar pers similares mdia da Regio Nordeste. Algumas pequenas diferenas revelam-se somente em relao aos percentuais de mortes causadas por doenas do aparelho circulatrio mais elevados na Paraba (29,4% contra 25,8%) e por causas externas, que continuam mais baixos do que a mdia da regio (9,7% contra 12,4%).
Grfico 5 - Distribuio percentual dos bitos, por causas de mortalidade, para o Estado da Paraba - 2000/2005
50,0 45,0 40,0
29,4 15,6 16,0
%
46,5
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0
8,3
9,7
6,1
6,1
4,8
4,7
4,6
7,3
10,0 5,0 0,0 Mal definidas Aparelho circulatrio
7,6
8,0
11,8
3,6
3,5
4,2
Demais causas definidas
Aparelho respiratrio
Afeces perinatais
Endcrinas nutricionais e metablicas
Infeccionas e parasitrias
Causas externas
2000
Neoplasias
2005
5 Em 2000, foram noticados, na Paraba, um total de 8 492 bitos por causas maldenidas; em 2005, este nmero caiu para 3 162 no conjunto do estado.
Aparelho digestivo
2,7
4,4
Note-se, por outro lado, que as neoplasias ocupavam, na Paraba, j em 2005, a terceira posio em termos de causas de morte, com 11,8% do total de bitos no estado. Os diferenciais em comparao mdia do Brasil, no entanto, ainda permanecem; no conjunto do Pas, diferentemente do que ocorre no Nordeste e no Estado da Paraba, os bitos maldenidos ocupavam, em 2005, a quarta posio na estrutura das causas de morte, atrs das neoplasias e causas externas, de certa forma evidenciando a melhor qualidade da informao do resto do Brasil, particularmente, entre os estados do Centro-Sul (vide Grco 2). Examinando-se, por outro lado, a estrutura das causas de mortalidade no Estado do Cear, durante os anos considerados, pode-se efetuar algumas outras observaes, ainda que genricas (Grco 6).
Grfico 6 - Distribuio percentual dos bitos, por causas de mortalidade, para o Estado do Cear - 2000/2005
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 23,4 20,2 19,1 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Causas externas Aparelho circulatrio Mal definidas Aparelho respiratrio Demais causas Afeces perinatais Infeccionas e parasitrias Endcrinas nutricionais e metablicas Neoplasias Aparelho digestivo 23,1 %
11,7
12,8
11,6
13,6
8,1
8,6
5,9
6,1
5,6
5,2
4,5
4,7
4,5
3,7
2000
2005
Em primeiro lugar, em 2000, as mortes por causas maldenidas apresentavam, no Cear, um percentual relativamente reduzido (20,2%) em comparao a outros estados do Nordeste, ocupando, no entanto, o segundo lugar na estrutura das causas de morte, aps o grupo relacionado s doenas do aparelho circulatrio, como j ocorria para o conjunto do Pas. As neoplasias aparecem com percentuais muito prximos mdia brasileira, bem como os outros grupos de causas. Nos anos de 2000 e 2005, o percentual de bitos por causas maldenidas, no Cear, se manteve estvel e, portanto, levemente acima do percentual regional deste ltimo ano (Tabela 4). As mortes por neoplasias que, em 2000, apresentavam proporo similar aos bitos por causas externas, em 2005 superam o percentual destas ltimas causas, ocupando o terceiro lugar. Na comparao entre as duas datas, observa-se que so pequenas as alteraes ocorridas na estrutura da mortalidade no estado. As mudanas notadas esto localizadas nas neoplasias, que aumentam 2 pontos percentuais (passando de 11,6%, em 2000, para 13,6%, em 2005), e nas afeces perinatais que, por sua vez, diminuem 2 pontos percentuais (passando de 5,6%, em 2000, para 3,7%, em 2005).
3,6
4,0
Por ltimo, um outro estado que apresentou queda importante na proporo de mortes por causas maldenidas, durante o perodo (de 27,6% para 8,5%), foi o Rio Grande do Norte, com um declnio de cerca de 20 pontos percentuais (Grco 7). Entre os da regio, o estado que detm a proporo mais baixa de causas maldenidas em 2005, resultado inferior, inclusive, ao da mdia do Pas (10%).
Grfico 7 - Distribuio percentual das causas de mortalidade, para o Estado do Rio Grande do Norte - 2000/2005
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 11,9 15,0 8,5 10,0 5,0 Mal definidas Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Endcrinas nutricionais e metablicas Demais causas 0,0 Causas externas Neoplasias 11,9 9,6 27,6 27,9 21,0 %
14,9
9,0
6,8
8,0
5,7
5,0
6,6
4,9
3,9
4,0
4,3
Afeces perinatais
Infeccionas e parasitrias
2000
2005
Ocorre a partir da, em decorrncia da melhoria das declaraes da causa do bito, uma mudana importante na estrutura das causas da mortalidade no Rio Grande do Norte, que passa a acompanhar o modelo do Pas, diferenciandose, portanto, das propores regionais. Mortes por neoplasias apresentam uma proporo acima da mdia nordestina, bem como as que ocorrem por doenas do aparelho respiratrio. Note-se que, em 2005, os trs primeiros grupos de causas de morte, no Rio Grande do Norte, so os mesmos para o conjunto do Pas, quais sejam: doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e causas externas. As causas maldefinidas, por outro lado, que, em 2000, ocupavam o primeiro lugar, passam a ocupar o quinto lugar, em 2005. Em sntese, pode-se concluir que, de um modo geral, efeitos importantes decorrentes da melhoria nas declaraes da causa do bito vm sendo observados. Eles se refletem claramente na reduo, cada vez mais significativa, das causas maldefinidas, particularmente naquelas reas onde sua incidncia era extremamente elevada. A continuidade deste processo certamente ter efeitos positivos no conhecimento das reais estruturas das causas de mortalidade no Pas, em todos os espaos geogrficos, o que contribuir para um planejamento mais adequado das aes de polticas pblicas com vistas a solucionar os problemas ainda observados na rea de sade.
Aparelho digestivo
3,5
5,0
Dentre esses problemas, destaca-se o tema da violncia que, nas anlises at aqui apresentadas, emerge como uma das principais causas de mortalidade em praticamente todas as regies brasileiras, atingindo, prioritariamente, jovens e jovens-adultos do sexo masculino, com uma incidncia que chega a ser mais do que o triplo da observada no contingente do sexo feminino, conforme ser visto nas prximas sees.
A violncia no Brasil e seus efeitos sobre o nmero de anos de vida perdidos

O padro da mortalidade, por idade e sexo, no Brasil
Antecedendo o detalhamento das informaes sobre violncia no decorrer dos ltimos anos, ser apresentado, inicialmente, um quadro geral dos diferenciais de mortalidade, por idade e sexo, focando o Brasil como um todo e suas Grandes Regies. Considerando um conjunto de Tbuas de Mortalidade elaboradas para cada uma dessas instncias geogrcas (SIMES, 1997; OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2005), o Grco 8 exibe a evoluo do padro da mortalidade, por idade e sexo, no Brasil e nas Regies Nordeste e Sudeste, respectivamente, para o perodo de 1940 a 2005, atravs da relao entre as taxas de mortalidade masculina e feminina em cada faixa etria quinquenal. Valores dessa relao prximos da unidade indicam que o nvel de mortalidade o mesmo para homens e mulheres. Desta forma, quanto maior o afastamento da curva em relao reta que passa por 1, maior ser a sobremortalidade masculina, enquanto os deslocamentos para baixo dessa linha indicam a sobremortalidade feminina. O Grco 8 indica, para o conjunto do Pas, moderada sobremortalidade masculina durante os dois primeiros perodos (1940/1950 e 1950/1960), comeando a elevar-se a partir de 1970. Para 1980, 1991 e 2000, entretanto, acentua-se a sobremortalidade masculina, ocorrendo as maiores diferenas entre os jovens e jovens-adultos. Esse fenmeno, que tambm ocorre nas duas regies analisadas (Grco 8), mais marcante no Sudeste e incide de forma mais pronunciada nas idades de 10 a 35 anos. Esse agravamento, conforme j mencionado, est associado, em parte, ao aumento das mortes por causas externas. importante destacar distintos comportamentos entre as duas regies, quando se observam essas relaes para o ano de 2005. Enquanto na Regio Sudeste verica-se reduo na sobremortalidade masculina, na comparao com o ano de 2000, em todas as faixas etrias, exceo do grupo de 15 a 25 anos, a tendncia, na Regio Nordeste, de aumento da sobremortalidade em todas as faixas etrias, independentemente da idade. Esses resultados, de uma certa forma, podem estar reetindo, por um lado, um incio de maior controle da violncia nas regies que j haviam alcanado patamares elevados de sua incidncia, como o caso do Sudeste, e, por outro lado, um indicativo de um processo de sua generalizao para outras reas, como o caso especco do Nordeste e demais regies do Pas, conforme ser visto em seguida.
Grfico 8 - Razo de mortalidade entre homens e mulheres Regies Nordeste e Sudeste - 1940/2005
6,0
Brasil
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
6,0
Nordeste
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
6,0
Sudeste
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
1940 1980
1950 1991
1960 2000
1970 2005
Fontes: IBGE, Censo Demogrfico 1940/2000 e Estatsticas do Registro Civil 2005.
Essas distintas tendncias vo se reetir no Pas como um todo, que apresenta padro similar ao da Regio Sudeste, em decorrncia de seu elevado peso populacional no contexto nacional. Uma anlise mais detalhada das informaes leva a inferir que, at 1970, o padro de mortalidade por idade, entre os sexos, no sofreu grandes variaes, mantendo-se estvel dentro de cada rea analisada, em virtude da alta incidncia de causas de morte relacionadas a doenas infectocontagiosas, at ento observadas, e que comearam a ser mais intensamente controladas a partir daquela data. Entre 1980 e 2000, ocorre um agravamento das diferenas de mortalidade por sexo, especialmente nas faixas etrias correspondentes aos jovens-adultos, em particular na Regio Sudeste.
Esse fenmeno vem ocorrendo em diversos pases, inclusive nos mais desenvolvidos, nos quais se nota um agravamento dos riscos de morte da populao masculina em uma faixa etria que corresponde, aproximadamente, s idades acima de 15 anos e abaixo de 40 anos (FERREIRA; CASTIEIRAS, 1996, p. 8 ).
Finalmente, o Grco 9, elaborados com base nas taxas de mortalidade estimadas apenas para os anos de 1991, 2000 e 2005, para as Regies Norte, Sul e Centro-Oeste, refora as reexes apresentadas, cando clara a tendncia crescente da sobremortalidade masculina nas idades mais jovens, nos perodos mais recentes. Sintetizando, conclui-se que as mortes por causas externas atingem, prioritariamente, contingentes do sexo masculino nas faixas etrias muito jovem e jovens-adultos, em todo oTerritrio Nacional, sobressaindo-se a Regio Sudeste, onde a mortalidade masculina chega a ser quase cinco vezes maior que a feminina, nas idades compreendidas no grupo de 20 a 25 anos. Conforme ser visto mais adiante, as causas externas (violentas), consideradas causas evitveis, tm um impacto signicativo nos diferenciais da esperana de vida ao nascer entre homens e mulheres, principalmente naquelas regies e Unidades da Federao onde sua incidncia elevada. Ao longo das ltimas duas dcadas, parte dos ganhos obtidos na esperana de vida, devidos queda da mortalidade infantil e de menores de 5 anos, foram perdidos em funo do aumento das mortes por causas externas. As profundas mudanas observadas, nas ltimas dcadas, no padro etrio da mortalidade, por sexo, bem como na estrutura das causas da mortalidade da populao brasileira, so devidas, portanto, no s ao aumento das causas cardiovasculares, respiratrias e neoplasias, conforme visto na seo anterior, como tambm esto relacionadas, fortemente, ao aumento da mortalidade por causas externas, com efeitos inevitveis sobre o processo de envelhecimento da populao.
Estudos que aprofundem estas questes, e a utilizao de novas metodologias na construo de novas tbuas-modelo de mortalidade que incorporem esta nova dinmica, so cada vez mais importantes e podem contribuir para uma melhor compreenso das transformaes que vm se vericando, principalmente nos padres etrios da mortalidade masculina (SIMES, 1997, p. 87).
Grfico 9 - Razo de mortalidade entre homens e mulheres Regies Norte, Sul e Centro-Oeste - 1991/2005
6,0
Norte
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
6,0
Sul
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
6,0
Centro-Oeste
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 e mais
1991
2000
2005
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, Tbuas de Mortalidade por Sexo e Grupos de Idade.
A evoluo dos bitos violentos no Brasil

A partir do nal da dcada de 1970, a violncia se intensica, sobretudo nos grandes centros urbanos do Pas, e se torna um tema central de discusso para a sociedade brasileira. Segundo o Mapa da violncia dos municpios brasileiros, divulgado em 2007, observa-se ademais, no nal dos anos de 1990, um deslocamento dessa realidade para o interior dos estados (WAISELFISZ, 2007), dando uma idia de que o fenmeno parecia estar se generalizando para reas at ento no atingidas. Existe um intenso debate entre os especialistas da rea de estudo sobre a violncia no que diz respeito s suas causas. So muito comuns as anlises que atribuem a crescente violncia a problemas como a pobreza, o desemprego, a falta de polticas sociais e a desigualdade de oportunidades. Mais recentemente, essas correlaes tm sido questionadas por alguns estudiosos. Na verdade, assim como existem vrios tipos de crimes, as suas causas tambm so mltiplas, podendo-se citar, alm das j referidas, o aumento das redes de trco de drogas, a ineccia da polcia, a impunidade, a fragmentao das relaes familiares, entre outras. Da a importncia de uma anlise contextual das condies que favorecem o incremento da criminalidade. A percepo da violncia tem afetado a sociedade brasileira como um todo, gerando uma sensao generalizada de insegurana e de medo, que atinge com mais intensidade os setores mais carentes da populao. Os homens jovens, pobres, na faixa de 15 a 29 anos de idade so, ao mesmo tempo, as principais vtimas e os principais agentes da situao de violncia. No Brasil h um genocdio que est exterminando sobretudo os jovens, pobres, do sexo masculino. O que paradoxal e mais trgico que este genocdio autofgico, fratricida, porque os perpetradores so tambm jovens, pobres, do sexo masculino (SOARES, 2002). O conceito de violncia muito amplo, e sua tipologia vasta, variando numa escala que pode ir desde aquela de cunho verbal, at a que resulta em morte. Embora seja difcil denir violncia, existem alguns elementos consensuais sobre o tema, como noo de coero ou fora, dano que se produz em indivduo ou grupo de indivduos pertencentes a determinada classe ou categoria social, gnero ou etnia (WAISELFISZ, 2006, p. 13). O objetivo desta seo avaliar o impacto da criminalidade violenta na estrutura da mortalidade brasileira, especialmente sobre a populao masculina jovem. Embora existam vrios estudos localizados, abordando o problema em algumas cidades especcas, grande a diculdade de se dimensionar a magnitude da violncia no Pas, e mais especicamente da criminalidade, pela escassez de dados estatsticos sobre o tema. Podem ser obtidos dados ociais atravs dos Registros de Ocorrncias Policiais e tambm dos Boletins de Ocorrncia das Polcias Militares, mas o volume e a conabilidade das informaes variam muito de estado para estado. Alm disso, h o problema da subnoticao dos crimes. As informaes sobre bitos, provenientes da Base Nacional de Dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, processados pelo Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, do Ministrio da Sade, por sua vez, obedecem a uma padronizao e so divulgadas anualmente. Este sistema segue a metodologia da Organizao Mundial de Sade - OMS e est construdo com base nas declaraes de bito, de preenchimento obrigatrio6, emitidas em todo o Pas. O sistema permite a
6 Pela legislao brasileira, nenhum sepultamento pode ser feito sem a Certido de bito, que o documento de registro no Cartrio Civil competente, efetuado a partir da declarao de bito.
comparabilidade das informaes entre regies, estados e cidades, embora se tenha que levar em conta as limitaes ainda existentes na cobertura do registro, sobretudo nas Regies Nordeste e Norte do Pas. Para este estudo, ser utilizada a base de dados sobre mortalidade por causas externas, que se referem s mortes no naturais, como acidentes de trnsito, suicdios e homicdios. Dentre as informaes fornecidas pelo DATASUS, destacamse, entre outras, idade, sexo, naturalidade, local de residncia, local de ocorrncia e causa da morte. Como o objeto do presente estudo a violncia letal, isto , os crimes que resultam em morte, o foco da anlise incidir sobre o fenmeno dos homicdios (caracterizados como agresses no SIM), principalmente aqueles que atingem a populao jovem masculina, uma vez que os homicdios representam mais da metade das mortes violentas de homens jovens no Pas. Os homicdios cometidos com arma de fogo tambm merecem destaque pela proporo em que ocorrem em algumas reas. Como j foi mencionado, a proporo de bitos por causas externas aumenta no Pas principalmente a partir do nal dos anos de 1970. Chama ateno o fato de que as mortes violentas no so um fator determinante de bito para as mulheres: seus percentuais so baixos e mantm-se estveis no perodo, variando de 4,5%, em 1980, a 4,9%, em 2005 (Grco 10). Quanto populao masculina, importante destacar que essa causa de morte apresentava um percentual de 12,9% em 1980, registrando um crescimento signicativo no perodo, chegando a 18,3%, no ano de 2005.
Grfico 10 - Proporo de bitos, por causas externas, segundo o sexo - Brasil - 1980-2005
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2000 2002 2003 2004 2005 2001 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Total
Homens
Mulheres
Em 1980, os homicdios constituam 22,4% das mortes masculinas por causas externas no Pas (Grco 11). O crescimento do percentual de bitos masculinos por homicdio, de 1980 a 1990, foi bastante signicativo: 13 pontos percentuais. No ano de 2000, atingiu seu ponto mais alto (41,8%), reduzindo-se um pouco em 2005.
As regies que registraram maior crescimento nos percentuais de homicdios masculinos, de 1980 a 1990, foram a Norte, com uma diferena aproximada de 18 pontos percentuais, seguida da Sudeste, com 14 pontos percentuais. Com algumas variaes, a situao de violncia se aprofunda, em todas as regies, na dcada de 1980. No Sudeste, ela atinge seu pice em 2000, quando quase a metade das mortes masculinas por causas externas devia-se a homicdios. Tomando-se o perodo mais recente, de 2000 a 2005, percebe-se o crescimento do percentual de homicdios masculinos nas Regies Sul, Norte e Nordeste, no conjunto das mortes por causas externas. Deve-se ressaltar que so percentuais bastante elevados em 2005, em torno de 40% em quase todas as Grandes Regies, com exceo do Sul. No deixa de surpreender, contudo, a queda percentual de homicdios ocorrida na Regio Sudeste no perodo considerado: de 48,0%, em 2000, passa para 41,6%, em 2005.
Grfico 11 - Proporo de homicdios do sexo masculino no total de bitos, em ordem crescente de 2005, por causas externas, segundo as Grandes Regies - 1980/2005
%
48,0 41,8 40,9 35,4 32,1 25,6 22,4 23,4 21,0 15,4 23,5 32,3 26,6 23,7 41,6 39,6 38,0 38,6 37,7 37,8 44,7 41,6 40,2 45,4
Brasil
Sul
1980
Centro-Oeste
1990
Sudeste
2000
Nordeste
2005
Norte
Quando os dados so desagregados por Unidade da Federao, o Estado de So Paulo se destaca: os homicdios, que representavam a metade dos bitos masculinos por causas externas, em 2000, caem para cerca de 35%, em 2005 (Grco 12). Outros estados tambm registraram quedas importantes nos percentuais de homicdios, como Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Roraima e Tocantins. Ocorreu ainda queda, embora em menor escala, nos Estados do Rio de Janeiro, Amazonas e no Distrito Federal. Em alguns estados da Regio Nordeste, houve aumento percentual das mortes masculinas por homicdio, como, por exemplo, a Bahia, com uma elevao de cerca de 19 pontos percentuais, seguida do Maranho e de Alagoas e, num patamar bem inferior, o Estado do Rio Grande do Norte. importante destacar a gravidade da situao da violncia no Estado de Pernambuco, que apresentava, ao longo do perodo, os maiores percentuais de bitos masculinos por homicdios no Pas, em torno de 62%.
Grfico 12 - Proporo de homicdios do sexo masculino no total de causas externas, em ordem crescente de 2005, segundo as Grandes Regies e Unidades da Federao 2000/2005
% 70,0 50,0 60,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Centro-Oeste Rio Grande do Norte Tocantins Rio Grande do Sul So Paulo Rondnia Santa Catarina Mato Grosso do Sul Distrito Federal Esprito Santo Sudeste Nordeste Piau Paran Paraba Mato Grosso Maranho Rio de Janeiro Alagoas Minas Gerais Pernambuco Sul Norte Gois Bahia Sergipe Amazonas Amap Brasil Roraima Cear Acre Par
2000
2005
A situao de violncia letal se mostra ainda mais grave quando analisado o grupo dos homens de 15 a 29 anos de idade, uma vez que os homicdios constituem a principal causa de morte desse grupo. Os homicdios representavam mais da metade das mortes violentas que vitimavam essa parcela da populao brasileira, nos anos de 2000 a 2005. A taxa de mortalidade por homicdios (por cada 100 mil jovens) na populao masculina de 15 a 29 anos, no Pas, em 2000, era de 98,3, tendo sofrido uma pequena reduo, em 2005, passando a 95,6 (Grco 13).Tomando-se as Grandes Regies, observa-se que o Norte, o Nordeste e o Sul tiveram um aumento expressivo em suas taxas de mortalidade de jovens por homicdio. Destaca-se a Regio Sudeste que, no referido perodo, teve uma reduo importante nessas taxas, passando de 142,2 para 102,6. A diminuio dos homicdios nessa regio tem, possivelmente, relao com o esforo conjunto de discusso sobre segurana pblica, realizado pelos governos, secretarias de segurana estadual e municipal e rgos da sociedade civil da regio, especialmente no eixo Rio-So Paulo7. Dos estados em que foi registrado aumento nas taxas de mortalidade por homicdio de jovens do sexo masculino, destacam-se o Maranho e a Bahia, no Nordeste, e Minas Gerais, no Sudeste, que, ao longo do perodo estudado, mais que duplicaram suas taxas. Outro estado nordestino em que a violncia letal com vtimas jovens cresceu muito foi o de Alagoas, onde a taxa de mortalidade passou de 89,7 para 151,9 homicdios por 100 mil jovens. O Estado de Pernambuco, embora tendo registrado um aumento pequeno, apresenta a maior taxa do Pas, 204,8, em 2000, e 206,1, em 2005.
7 Mencione-se, por exemplo, o Estatuto do Desarmamento (Lei n. 10 826, de 22 de dezembro de 2003) e a campanha de desarmamento, realizada em 2004. Seus efeitos, no entanto, caram mais restritos aos grandes centros urbanos, sobretudo no eixo Rio-So Paulo.
Grfico 13 - Taxas de mortalidade em jovens do sexo masculino de 15 a 29 anos de idade, em ordem crescente de 2005, por homicdios, segundo as Grandes Regies e Unidades da Federao - 2000/2005
250,0 100 000 hab.
200,0
150,0
100,0
50,0
0,0 Rio Grande do Norte Tocantins Rio Grande do Sul So Paulo Rondnia Esprito Santo Santa Catarina Mato Grosso do Sul Distrito Federal Mato Grosso Rio de Janeiro Minas Gerais Pernambuco Nordeste Nordeste Sudeste Piau Amazonas Paraba Paran Maranho Roraima Alagoas Sul Norte Bahia Sergipe Gois Par Amap Brasil Acre Cear
2000
2005
Fontes: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade 2000/2005; e IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais, Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/02/P02) - Populao e Desenvolvimento, Indicadores Sociodemogrficos Prospectivos para o Brasil 1991-2030.
No que se refere reduo da violncia letal contra os jovens, o principal estado a ser citado o de So Paulo, cuja taxa de bitos por homicdios reduziu-se, em um perodo de cinco anos, a menos da metade: de 168,5 para 75,6, por 100 mil jovens. Como j mencionado, a reduo drstica das taxas de homicdios em So Paulo pode ter relao com a intensicao do debate sobre segurana pblica, no nal da dcada de 1990, neste estado. Essa discusso resultou em desdobramentos importantes, como a fundao do Instituto So Paulo contra a Violncia em ns de 1997, rgo ligado sociedade civil, a criao do Frum Metropolitano de Segurana Pblica, em 2001, assim como a adoo de vrias medidas de segurana pblica. A utilizao de arma de fogo nos homicdios muito elevada no Pas. No ano de 2000, a taxa de bitos de homens jovens por homicdio com uso de arma de fogo era de 72,4 (por 100 mil jovens), passando a 74,5 em 2005 (Grco 14). Na Regio Nordeste, com exceo do Estado de Pernambuco, houve forte aumento nessa taxa. Pernambuco apresentava, em 2000, a taxa mais alta do Pas, que assim se manteve em 2005, apesar de uma pequena reduo, de 183,7 para 177,7, por 100 mil jovens. No Piau e em Alagoas, as taxas quase duplicaram, sendo que esse ltimo apresentava a quarta maior taxa do Pas, em 2005. Em alguns estados, as taxas quase triplicaram (Bahia) ou quadruplicaram (Maranho), em um intervalo de apenas cinco anos. Na Regio Sudeste, destaca-se, mais uma vez o Estado de So Paulo, onde ocorreu, entre os homens jovens, a maior reduo na taxa de bitos por homicdio com arma de fogo, que, em 2000 era de 112,6, por 100 mil jovens, passando a 57,2, em 2005. O Estado do Rio de Janeiro tambm conseguiu diminuir o nmero de homicdios juvenis por armas de fogo, embora em uma escala bem menor.
Grfico 14 - Taxas de mortalidade por homicdios por armas de fogo em jovens do sexo masculino de 15 a 29 anos de idade, em ordem crescente de 2005, segundo as Unidades da Federao - 2000/2005
100 000 hab. 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Tocantins Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Amazonas So Paulo Mato Grosso do Sul Rondnia Piau Paraba Distrito Federal Paran Maranho Mato Grosso Alagoas Esprito Santo Rio de Janeiro Santa Catarina Minas Gerais Pernambuco Amap Bahia Sergipe Par Roraima Cear Gois Acre Brasil 57,2 72,4 74,5 112,6 183,7 177,7 2000 2005 200,0
Na Regio Norte, destaca-se o Estado de Roraima, em que houve uma reduo signicativa nas taxas de mortalidade masculina juvenil por homicdio com uso de arma de fogo. Eram 49,6 em 100 mil jovens, no ano de 2000, reduzindo-se para 13,7, no ano de 2005. Em contrapartida, chama ateno a situao do Estado do Par que, em 2000, tinha 25 em 100 mil homens jovens assassinados por arma de fogo e, cinco anos depois, uma taxa que atingia 64,6 jovens em 100 mil. Esse aumento pode ser devido, pelo menos em parte, ao recrudescimento dos conitos de terra nesse estado. A Regio Sul tambm se caracteriza pelo crescimento no nmero de assassinatos de jovens por arma de fogo. Destacam-se os Estados de Santa Catarina, que, em cinco anos, mais do que duplica sua taxa de homicdio juvenil por arma de fogo, e o Paran, que passa de 45,1 para 88,3 jovens em 100 mil, ao longo desse perodo. Diante deste quadro, nada animador, referente incidncia das mortes por causas violentas e, especicamente, por homicdio, em curva ascendente em todo o Pas, ser visto a seguir o impacto que, em termos demogrcos, o fenmeno acaba por produzir na expectativa de vida da populao, avaliado pelo nmero de anos de vida perdidos .
Efeitos da incidncia das causas externas (violentas) sobre a esperana de vida ao nascer, atravs do indicador anos de vida perdidos
Conforme visto, a mortalidade por causas externas (homicdios, suicdios, acidentes de trnsito, etc.) tem um importante peso sobre a estrutura da mortalidade por idade.
Nesta seo, ser avaliada a contribuio relativa das mudanas nas estruturas das causas de morte para os ganhos da esperana de vida, durante os dez anos do perodo 1996/2005, e, particularmente, os reexos das causas externas (violentas) sobre o indicador nmero de anos de vida perdidos8. Ao avaliar o efeito das mudanas nas estruturas das causas de morte no perodo sobre o indicador nmero de anos de vida perdidos pretende-se fornecer elementos , para o melhor entendimento das transformaes do processo de evoluo recente da mortalidade no Brasil, suas Grandes Regies e Unidades da Federao selecionadas. O processo de queda da mortalidade, como visto, no foi homogneo, nem em todos os perodos, nem para todas as idades. Desde a dcada de 1980, a sobremortalidade masculina vem aumentando fortemente entre os grupos de 10 a 50 anos no Brasil, principalmente no Nordeste e Sudeste. Na Tabela 5, so apresentadas, para os anos de 1996 e 2005, as estimativas do nmero de anos de vida perdidos para cada sexo, considerando todas as causas de morte, alm do nmero de anos de vida agregados nesse perodo.
Tabela 5 - Nmero de anos de vida perdidos e agregados, por sexo, segundo as Grandes Regies - 1996/2005
Nmero de anos de vida (%) Grandes Regies 1996 Homens Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 15,0 14,9 17,4 14,1 12,7 13,9 Mulheres Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 9,6 10,6 12,7 7,8 7,5 8,8 7,1 8,7 9,7 5,6 5,6 6,5 2,5 1,9 2,9 2,2 1,9 2,3 12,9 13,0 13,0 12,0 10,9 12,0 2,1 1,9 4,4 2,0 1,8 1,9 Perdidos 2005 Agregados 1996/2005
Observam-se diferenas signicativas entre os dois sexos, independentemente da rea geogrca e do ano que se esteja considerando. Em 1996, para o Brasil como um todo, enquanto os homens perdiam, em mdia, 15,03 anos de vida, por todas as causas, esse valor era de 9,62 anos entre as mulheres, o que representa uma diferena de 5,4 anos. A Regio Nordeste apresenta os valores mais elevados de anos de vida
O mtodo de clculo do nmero de anos de vida perdidos desenvolvido por Arriaga (1996), permite relacionar a mor, talidade de determinadas causas de morte, em determinadas idades, com a esperana de vida ao nascer.
perdidos tanto entre os homens, 17,36 anos, como entre as mulheres, 12,66 anos, , enquanto a Regio Sul exibe os menores valores, independentemente do sexo (12,71 anos e 7,48 anos, respectivamente, para homens e mulheres). As Regies Sudeste e Centro-Oeste ostentam valores intermedirios, em torno de 14 anos para os homens e 8 anos para as mulheres. Durante o perodo considerado, 1996/2005, observada uma queda no indicador, em todas as regies, mantendo-se os diferenciais entre os dois sexos, ou seja, com a diminuio da mortalidade geral, agregam-se anos de vida populao, independentemente do sexo, o que se reete no aumento da esperana de vida ao nascer. No Grco 15, so apresentados, para o Brasil e as Grandes Regies, o nmero de anos de vida perdidos para cada uma das causas analisadas no presente estudo. Dentre as principais causas de morte responsveis pelos anos de vida perdidos na populao masculina brasileira, as violentas foram as que mais contriburam, em 1996: 3,4 anos num total de 15,03 anos; no perodo considerado at 2005, observase uma leve reduo nesse valor, que passa a ser de 3,2 anos. O indicador reete os efeitos de uma leve queda na incidncia das causas violentas no Pas, durante o perodo considerado. Um segundo grupo de causas, tambm importante, e que afeta a sobrevivncia das crianas, o que se refere quelas originadas no perodo perinatal. A tendncia declinante, passando de 1,4 ano, em 1996, para 1,2 ano, em 2005. As afeces do perodo perinatal, embora em processo de declnio, ainda continuam reetindo um atendimento mdico insatisfatrio durante o pr-natal e durante o parto, a despeito do aumento da cobertura desses servios no conjunto do Pas. Ainda relacionadas infncia, tem-se as doenas infecciosas e parasitrias que, de acordo com os resultados encontrados, exibem redues importantes durante o intervalo de tempo observado. Seu impacto para a reduo da esperana de vida cou em torno de 0,79 ano, em 2005, contra 1,24 ano, em 1996. uma causa de morte fortemente associada ao saneamento bsico (gua e esgoto), a cujo acesso continuam excludos contingentes importantes da populao, principalmente na Regio Nordeste. O nmero de anos de vida perdidos relacionado s doenas do aparelho circulatrio, mais incidentes sobre as pessoas idosas, tambm vem diminuindo para ambos os sexos. Por outro lado, vale destacar a tendncia de aumento do peso das neoplasias no clculo do nmero de anos de vida perdidos; como apontado em seo anterior, esta uma causa que vem elevando sua participao na estrutura geral das causas dos bitos. Algumas especicidades so notadas quando se analisa o indicador por Grandes Regies (Grco 15). Apesar da ainda forte incidncia da mortalidade por causas violentas, particularmente entre os jovens do sexo masculino, pode-se observar que o impacto da violncia sobre o nmero de anos de vida perdidos estaria em processo de declnio em praticamente todas as regies. A exceo caria com a Regio Norte, com tendncia ascendente. Nesta regio, nos anos de 1996 e 2005, o nmero de anos de vida perdidos por causas externas passa de 3,17 anos para 3,40 anos, enquanto nas demais regies esses valores comeam a se reduzir no perodo considerado (o menor valor o da Regio Sul (2,70 anos, em 2005). Cabe salientar, entretanto, que a Regio Centro-Oeste aquela onde esse nmero atinge os maiores patamares entre os homens, apesar da tendncia de declnio. Enquanto, em 1996, o indicador era de 4,02 anos, em 2005, passa para 3,61 anos, que representa o nmero de anos que, em mdia, os homens a residentes deixam de viver a mais, devido ao efeito das causas externas.
Grfico 15 - Anos de vida perdidos para homens, segundo os grupos de causas de morte Grandes Regies - 1996/2005
Brasil
Outras causas Causas externas Mal definidas Malformaes congnitas Afeces perodo perinatal Aparelho respiratrio Aparelho circulatrio Neoplasias Doenas infecciosas e parasitrias 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 (continua)
% 4,50
Norte
Outras causas Causas externas Mal definidas Malformaes congnitas Afeces perodo perinatal Aparelho respiratrio Aparelho circulatrio Neoplasias Doenas infecciosas e parasitrias 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00
% 4,50
Nordeste
% 4,50
2005
2000
1996
Grfico 15 - Anos de vida perdidos para homens, segundo os grupos de causas de morte Grandes Regies - 1996/2005
Sudeste
Outras causas Causas externas Mal definidas Malformaes congnitas Afeces perodo perinatal Aparelho respiratrio Aparelho circulatrio Neoplasias Doenas infecciosas e parasitrias 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 (concluso)
% 4,50
Sul
% 4,50
Centro-Oeste
% 4,50
2005
2000
1996
Uma outra caracterstica regional que deve ser apontada refere-se ao nmero de anos de vida perdidos relacionados s causas maldenidas. Elas eram responsveis, em 1996, na Regio Nordeste, por aproximadamente 4,10 anos de vida perdidos (valor prximo ao que se vericou no grupo de causas externas) e declinam para 1,53 ano, em 2005. Na Regio Norte, este valor cai durante o perodo, de 2,64 anos para 1,92 ano, enquanto nas demais regies, que apresentam melhor declarao de causas de mortalidade, o impacto dessa causa no nmero de anos de vida perdidos situa-se em torno de 0,55 ano, nas Regies Sul e Sudeste, e de 0,90 ano, na Centro-Oeste. As causas de mortalidade por afecces perinatais reduzem sua importncia para o clculo do nmero de anos de vida perdidos em todas as regies do Pas, impactando, portanto, positivamente, a esperana de vida ao nascer. Ainda so observadas, no entanto, diferenas regionais. Na Regio Nordeste, em 2005, de 1,25 o nmero de anos de vida perdidos por esta causa; j nas regies do CentroSul, esse indicador se situa abaixo de 1 ano, indicativo de suas melhores condies socioeconmicas. Indicadores sociais, econmicos e de cobertura de servios de sade apontam para uma melhoria da situao das Regies Norte e Nordeste, reetindo-se em menores taxas de mortalidade infantil e de menores de 5 anos, com impactos positivos sobre a esperana de vida ao nascer nestas reas. O mesmo vem ocorrendo com as doenas infecciosas e parasitrias, para as quais, independentemente da regio, o nmero de anos de vida perdidos por esta causa de morte inferior a 1 ano. As causas circulatrias, por seu lado, mais frequentes nas idades mais avanadas, vm igualmente apresentando queda no nmero de anos de vida perdidos em todas as regies do Pas, agregando anos esperana de vida ao nascer masculina. A mesma tendncia se verica em relao s causas respiratrias, que tm impactos tanto na infncia como nas pessoas idosas. O contrrio vem ocorrendo em relao s neoplasias, com peso crescente no nmero de anos de vida perdidos, indicativo da necessidade de ateno preveno da incidncia dessa causa de morte. importante destacar que, nas mulheres, os efeitos das alteraes na estrutura das causas de mortalidade sobre a esperana de vida, medidos pelo nmero de anos de vida perdidos seguem as mesmas tendncias das anlises realizadas para , os homens. A exceo corre por conta das causas externas, cujos efeitos so mais acentuados sobre os homens. A Tabela 6 conrma estas armaes. Acrescente-se que, alm da questo das causas externas, em todas as outras causas de mortalidade, o nmero de anos de vida perdidos para as mulheres inferior ao dos homens. Esses resultados, por certo, explicam o porqu da maior sobrevivncia das mulheres, quando medido pela esperana de vida ao nascer.
Tabela 6 - Nmero de anos de vida perdidos para as mulheres, por Grandes Regies, segundo as causas de mortalidade - 1996/2005
Nmero de anos de vida perdidos das mulheres (%) Grandes Regies Causas de mortalidade 1996 Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Afeces perodo perinatal Malformaes congnitas Mal definidas Causas externas Outras causas 0,8 1,3 1,9 0,8 1,2 0,3 1,2 0,8 1,2 Brasil Norte 2005 0,5 1,4 1,3 0,4 1,0 0,3 0,5 0,6 1,1 1996 0,9 1,3 1,8 0,8 1,2 0,2 2,2 0,9 1,3 2005 0,7 1,5 1,5 0,6 0,9 0,3 1,2 0,7 1,3 1996 1,1 1,2 2,1 0,9 1,3 0,3 3,5 0,8 1,5 Nordeste 2005 0,7 1,5 1,9 0,7 1,3 0,3 1,1 0,7 1,5
Nmero de anos de vida perdidos das mulheres (%) Grandes Regies Causas de mortalidade Sudeste 1996 Doenas infecciosas e parasitrias Neoplasias Aparelho circulatrio Aparelho respiratrio Afeces perodo perinatal Malformaes congnitas Mal definidas Causas externas Outras causas 0,7 1,2 1,7 0,6 0,9 0,3 0,6 0,7 1,1 2005 0,4 1,2 1,0 0,3 0,8 0,3 0,4 0,6 0,8 1996 0,5 1,4 1,6 0,7 0,8 0,3 0,5 0,8 1,0 Sul 2005 0,4 1,4 0,9 0,3 0,7 0,3 0,2 0,6 0,8 Centro-Oeste 1996 0,8 1,3 2,0 0,6 1,0 0,3 0,7 1,0 1,1 2005 0,5 1,3 1,3 0,3 0,8 0,3 0,2 0,8 1,0
Finalmente, as Tabelas 7 e 8 sintetizam, para algumas Unidades da Federao, respectivamente, a estimativa do nmero de anos de vida perdidos para o total de cada estado, desagregada por sexo, e a estimativa desse mesmo indicador, para o sexo masculino, segundo os grupos de causas de mortalidade . De um modo geral, cada Unidade da Federao selecionada segue o padro j estudado da regio qual pertence. De acordo com a Tabela 7, o maior nmero de anos de vida perdidos ocorre em estados da Regio Nordeste, considerada a rea de menor desenvolvimento socioeconmico do Pas, e onde as causas externas (Tabela 8), comeam a ter peso importante na estrutura geral da mortalidade, particularmente, em Pernambuco, Alagoas, Paraba, Rio Grande do Norte e Cear, que apresentam tendncia crescente no indicador. Atravs do Grco 16, tem-se melhor visualizao e detalhamento do nmero de anos de vida perdidos decorrentes da incidncia das causas violentas para os homens. Em 2005, alm dos estados j citados, Rondnia (4,80 anos) e Mato Grosso (4,19 anos) apresentam tambm cifras elevadas. importante salientar que, em 1996, esses valores eram, respectivamente, de 4,87 anos e de 4,78 anos, havendo, portanto, leve queda no indicador, mas situando-se em nveis bastante elevados.
Tabela 7 - Nmero de anos de vida perdidos e agregados, por sexo, segundo as Unidades da Federao selecionadas - 1996/2005
Nmero de anos de vida perdidos e agregados (%) Unidades da Federao selecionadas 1996 Homens Rondnia Amazonas Par Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Rondnia Amazonas Par Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 15,0 14,8 14,6 17,0 16,9 17,8 18,5 19,6 16,6 15,7 13,4 13,8 15,2 13,8 13,2 12,2 12,4 13,8 14,5 13,9 13,1 Mulheres 10,7 11,0 10,2 11,5 12,1 13,5 13,9 15,0 12,1 11,0 8,1 8,3 8,5 7,3 8,5 7,1 6,7 8,8 9,4 9,0 7,5 9,0 8,6 8,3 8,5 8,9 10,3 10,9 11,8 8,9 8,2 5,8 6,4 6,3 5,3 6,4 5,2 5,0 6,7 6,9 6,9 4,8 1,7 2,4 1,8 3,0 3,2 3,1 3,0 3,2 3,2 2,7 2,3 2,0 2,2 2,1 2,1 1,9 1,7 2,2 2,5 2,0 2,7 13,3 13,0 12,7 14,8 14,8 15,4 16,0 17,2 14,1 13,3 11,3 12,1 13,0 12,0 10,4 10,4 10,8 11,9 12,6 12,1 10,8 1,8 1,8 1,8 2,2 2,2 2,5 2,5 2,4 2,5 2,4 2,1 1,7 2,2 1,9 2,8 1,9 1,6 1,9 1,9 1,8 2,3 Perdidos 2005 Anos de vida agregados 1996/2005
O Estado do Rio de Janeiro, por outro lado, que, durante a dcada de 1990, se destacava pela intensidade da violncia, apresenta uma queda no indicador anos de vida perdidos de 4,05 anos, em 1996, para 3,54 anos, em 2005. importante salientar, entretanto, que esse nmero continua elevado quando comparado, por exemplo, ao de estados como Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, onde o nmero de anos de vida perdidos se situa em torno de 2,5 anos, em mdia.
Tabela 8 - Nmero de anos de vida perdidos para os homens, por grupos de causas de mortalidade, segundo as Unidades da Federao - 1996/2005
(continua) Nmero de anos de vida perdidos para os homens, por grupos de causas de mortalidade (%) Unidades da Federao Doenas infecciosas e parasitrias Total Rondnia 1996 2005 Amazonas 1996 2005 Par 1996 2005 Cear 1996 2005 Rio Grande do Norte 1996 2005 Paraba 1996 2005 Pernambuco 1996 2005 Alagoas 1996 2005 Sergipe 1996 2005 Bahia 1996 2005 Minas Gerais 1996 2005 13,4 11,3 1,1 0,6 1,2 1,2 2,8 2,1 1,0 0,6 1,3 1,1 0,2 0,3 1,7 1,2 2,5 2,5 1,7 1,6 15,7 13,3 1,5 0,9 0,8 0,9 2,2 1,7 1,0 0,8 1,8 1,9 0,3 0,3 3,0 2,0 3,0 3,0 2,1 1,8 16,6 14,1 1,2 0,9 0,8 1,2 1,6 2,1 0,8 0,8 0,7 1,0 0,3 0,3 3,9 0,8 3,8 3,5 3,4 3,5 19,6 17,2 1,8 1,4 0,6 1,1 2,2 2,5 1,3 1,2 1,4 2,4 0,1 0,4 6,7 1,7 3,6 4,0 2,0 2,4 18,5 16,0 1,7 1,1 0,9 1,2 2,4 2,6 1,1 0,9 1,5 1,8 0,4 0,5 3,8 1,2 4,5 4,5 2,2 2,4 17,8 15,4 1,2 0,8 0,6 1,3 1,8 2,5 1,0 1,0 0,6 0,9 0,2 0,4 7,0 1,4 3,2 3,5 2,3 3,5 16,9 14,5 1,6 0,6 1,2 1,7 2,3 2,3 1,1 0,9 0,7 0,9 0,3 0,5 3,0 0,8 3,4 3,5 3,3 3,3 17,0 14,8 1,7 0,9 1,2 1,5 2,0 1,9 1,1 0,8 0,6 0,8 0,2 0,4 3,7 2,0 3,6 3,8 2,8 2,8 14,6 12,7 1,2 1,0 1,0 1,0 2,1 1,7 0,9 0,8 0,6 0,6 0,2 0,2 3,2 2,4 3,1 3,1 2,2 2,0 14,8 13,0 1,2 1,0 1,4 1,4 1,7 1,6 0,7 0,7 0,8 0,6 0,2 0,3 3,0 2,4 3,3 2,9 2,4 1,9 15,0 13,3 1,0 0,8 1,0 1,1 2,1 2,0 0,9 0,7 0,8 0,7 0,2 0,3 2,2 1,0 4,9 4,8 2,0 2,0 Parasitrias MalforAfecApare- Aparemaes es lho cir- lho resNeo- culatrio piratrio periodo congperinatal nitas plasias
Malde- Causas Outras finidas externas causas
Tabela 8 - Nmero de anos de vida perdidos para os homens, por grupos de causas de mortalidade, segundo as Unidades da Federao - 1996/2005
(concluso) Nmero de anos de vida perdidos para os homens, por grupos de causas de mortalidade (%) Unidades da Federao Doenas infecciosas e parasitrias Total Esprito Santo 1996 2005 Rio de Janeiro 1996 2005 So Paulo 1996 2005 Paran 1996 2005 Santa Catarina 1996 2005 Rio Grande do Sul 1996 2005 Mato Grosso do Sul 1996 2005 Mato Grosso 1996 2005 Gois 1996 2005 Distrito Federal 1996 2005 13,1 10,8 1,1 0,6 1,4 1,4 2,9 2,3 0,8 0,4 1,0 0,8 0,3 0,4 0,1 0,2 3,7 3,0 1,7 1,7 13,9 12,1 1,2 0,7 1,1 1,2 2,3 2,3 0,8 0,6 1,2 1,0 0,3 0,3 1,8 0,7 3,7 3,6 1,5 1,7 14,5 12,6 1,2 0,7 1,2 1,2 2,5 2,2 0,7 0,7 1,2 0,9 0,2 0,3 1,0 0,7 4,8 4,2 1,5 1,5 13,8 11,9 0,9 0,6 1,2 1,5 2,8 2,7 0,9 0,7 1,0 0,8 0,3 0,3 1,2 0,1 4,1 3,4 1,4 1,7 12,4 10,8 0,8 0,7 1,9 2,0 2,7 2,0 1,5 0,8 0,7 0,6 0,2 0,3 0,6 0,6 2,6 2,5 1,5 1,4 12,2 10,4 0,7 0,5 1,5 1,7 2,4 2,0 1,0 0,6 0,9 0,8 0,3 0,3 1,5 0,7 2,8 2,6 1,2 1,1 13,2 11,3 0,8 0,5 1,4 1,6 2,8 2,3 1,1 0,6 1,0 0,9 0,3 0,4 1,1 0,5 3,0 3,0 1,6 1,6 13,8 12,0 1,2 0,7 1,5 1,6 2,9 2,4 1,2 0,8 1,0 0,8 0,3 0,3 0,8 0,7 3,4 3,1 1,7 1,7 15,2 13,0 1,2 0,8 1,3 1,4 3,1 2,5 1,2 0,9 1,1 1,0 0,2 0,3 1,3 1,1 4,1 3,5 1,7 1,6 13,8 12,1 0,7 0,5 1,2 1,3 2,4 2,4 0,7 0,5 1,0 0,9 0,2 0,3 2,2 0,4 4,0 4,0 1,4 1,7 Parasitrias MalforAfecApare- Aparemaes es lho cir- lho resNeo- culatrio piratrio periodo congperinatal nitas plasias
Malde- Causas Outras finidas externas causas
Ocorre com o Estado de So Paulo o mesmo que vem sendo observado com o do Rio de Janeiro, e at de forma mais intensa. Aparentemente, as medidas estruturais de controle da violncia que o setor pblico de So Paulo implantou, a partir do nal da dcada de 1990, esto se reetindo nas estatsticas do setor nos ltimos anos9. O Grco 17 apresenta o indicador anos de vida perdidos para as mulheres. Os resultados evidenciam, claramente, o contraste entre os dois sexos. Em 2005, o indicador para o sexo feminino, em praticamente todos os estados, se situa em torno de 0,5 e 0,7 ano. Apenas os Estados de Gois, Pernambuco, Esprito Santo, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Rondnia apresentam valores levemente superiores a 0,8 ano. Essas diferenas entre os dois sexos indicam que a perda de anos de vida para o sexo masculino, na grande maioria dos estados brasileiros, chega a ser 5 vezes mais elevada que a observada entre as mulheres. Esses resultados so fortes indicativos da urgncia da implantao de polticas especcas, sobretudo em segurana pblica, com vistas a reduzir as mortes prematuras, principalmente entre os homens jovens, que possam impactar positivamente na reduo do nmero de anos de vida perdidos da populao masculina. Essas polticas, entretanto, para que surtam efeitos ecazes, devem vir acompanhadas de medidas adicionais de combate pobreza, desigualdade e ao desemprego, bem como impunidade e ineccia da polcia, pois no basta ter uma maior expectativa de vida se ela no estiver associada a uma melhoria da qualidade dessa vida, dependente que das polticas sociais e pblicas mais gerais.
Grfico 16 - Nmero de anos de vida perdidos para homens, em ordem crescente de 2005, segundo as Unidades da Federao selecionadas - 1996/2005
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00 Rio Grande do Sul Santa Catarina Distrito Federal Mato Grosso do Sul Rio Grande do Norte Rio de Janeiro Minas Gerais Amazonas Paran Bahia Par So Paulo Paraba Sergipe Gois Cear Esprito Santo Alagoas Mato Grosso Pernambuco Rondnia
1996
2005
9 Na seo anterior, pde-se observar, de forma bastante clara, o efeito dessas medidas na reduo sistemtica das taxas de mortalidade, principalmente entre os jovens de 15 a 29 anos, grupo onde a incidncia da violncia vem caindo numa velocidade mais intensa do que a observada, por exemplo, no Estado Rio de Janeiro. A comparao entre os nmeros de anos de vida perdidos nesses dois estados apenas refora a necessidade de formulao de polticas na rea de segurana pblica que venham a ter impactos positivos nos indicadores de violncia do conjunto do Pas.
Grfico 17 - Nmero de anos de vida perdidos para mulheres, em ordem crescente de 2005, segundo as Unidades da Federao selecionadas -1996/2005
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00 Rio Grande do Sul Rio Grande do Norte So Paulo Pernambuco Distrito Federal Esprito Santo Paraba Mato Grosso do Sul Rio de Janeiro Minas Gerais Santa Catarina Mato Grosso Amazonas Rondnia Par Bahia Sergipe Paran Alagoas Cear Gois
1996
2005
A violncia entre grupos etrios de jovens-adultos

Como a maior incidncia da violncia se d sobre os grupos de jovens e jovensadultos, elaborou-se a Tabela 9 para as faixas etrias compreendidas no grupo de 15 a 39 anos de idade, com o nmero de anos de vida perdidos e respectivas propores em relao ao total estimado para o conjunto das causas externas. A anlise do indicador desagregado por Grande Regio no deixa margem a dvidas. A participao do grupo etrio de 15 a 39 anos na composio do indicador anos de vida perdidos referente ao sexo masculino de 64%, em 2005, quando se considera o Brasil como um todo. O maior valor observado na Regio Sudeste (67%) e o menor ocorre na Regio Sul (60%). As mulheres exibem propores signicativamente menores (inferiores a 50%), embora j se possa observar uma tendncia de aumento nessas propores em todas as regies, com exceo da Norte, nos anos considerados no estudo. A anlise dessas mesmas informaes, por sexo, para as Unidades da Federao selecionadas (Tabela 10), apontam para algumas especicidades. Se, por um lado, para o sexo masculino, tambm elevada a participao dessa faixa etria no total de anos de vida perdidos por causas externas, chegando, em 2005, a 69% em Pernambuco, Rio de Janeiro e So Paulo, nos demais estados constata-se uma estabilidade ou at leves redues nessas propores de 1996 para 2005. Ao focalizar as mulheres, observa-se, em algumas Unidades da Federao, fortes incrementos nessas propores durante o perodo considerado. Esta a situao do Distrito Federal, com um crescimento percentual da ordem de 41%, Sergipe (de 20%), Cear (de 16%) e Paraba (de 14%). Nas demais reas, a tendncia foi de declnio e/ ou estabilidade.
Tabela 9 - Nmero de anos de vida perdidos devido causas externas para o grupo de 15 a 39 anos de idade, por sexo, segundo as Grandes Regies 1996/2005
Nmero de anos de vida perdidos devido causas externas para o grupo de 15 a 39 anos de idade, por sexo (%) Grandes Regies Relao entre o nmero de anos de vida perdidos pelo grupo de 15 a 39 anos de idade e o nmero de anos de vida perdidos pelo total da populao 1996 2005
Anos de vida perdidos
1996
2005 Homens
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
2,1 2,0 2,2 2,2 1,6 2,4 Mulheres
2,1 2,1 2,1 2,1 1,6 2,3
62,3 62,8 61,1 65,7 58,6 60,2
64,0 60,6 64,4 67,0 59,6 62,3
0,4 0,5 0,4 0,3 0,4 0,5
0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4
41,9 51,7 42,4 46,5 45,0 45,6
47,7 49,3 44,8 50,0 46,0 48,1
Fontes: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade 1996/2005; e IBGE, Diretoria de Pesquisas, Co ordenao de Populao e Indicadores Sociais, Projeto UNFPA/BRASIL (BRA/02/P02) - Populao e Desenvolvimento, Indicadores Sociodemogrficos Prospectivos para o Brasil 1991-2030.
Em sntese, apesar da tendncia declinante, as mortes violentas continuam sendo responsveis por perdas signicativas de anos de vida do sexo masculino no conjunto do Pas. Em alguns estados, so observadas redues importantes, como no Rio de Janeiro e em So Paulo, em contraposio a outros, onde houve crescimento da violncia, particularmente o Cear, Rio Grande do Norte, Paraba e Alagoas, j com ndices prximos a Pernambuco, um dos mais violentos do Pas. Torna-se, portanto, de fundamental importncia a implementao de aes e atitudes prticas, por parte da sociedade civil brasileira e autoridades pblicas nacional, estadual e municipal, de forma a solucionar o problema da violncia. Simes (2000), em seu estudo, fornece alguns indicativos em termos de orientao de polticas para a rea: localizar o combate violncia principalmente na preveno primria, mais do que simplesmente cuidar dos atos violentos, ou seja, observar padres, fatores de risco e causas, desenhar e avaliar intervenes e implantar programas locais efetivos; desenvolver pesquisas e programas, com o envolvimento de instituies governamentais juntamente com a iniciativa privada; implementar polticas de melhor distribuio de renda e acesso ao emprego; e estimular polticas educacionais voltadas para o esclarecimento da populao e para a valorizao do cidado.
Tabela 10 - Nmero de anos de vida perdidos devido s causas externas, do grupo 15 a 39 anos de idade, por sexo, segundo as Unidades da Federao selecionadas - 1996/2005
Nmero de anos de vida perdidos devido s causas externas, do grupo de 15 a 39 anos de idade, por sexo Unidades da Federao selecionadas Relao entre o nmero de anos de vida perdidos pelo grupo de 15 a 39 anos de idade e o nmero de anos de vida perdidos pelo total da populao 2005 Homens Rondnia Amazonas Par Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 2,9 2,1 1,9 2,2 1,9 2,0 3,0 2,2 2,3 1,8 1,4 2,6 2,8 2,3 1,7 1,5 1,6 2,5 2,9 2,2 2,3 Mulheres Rondnia Amazonas Par Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal 0,7 0,4 0,4 0,3 0,3 0,4 0,4 0,3 0,4 0,3 0,3 0,5 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3 0,5 0,6 0,5 0,3 0,6 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,5 0,4 0,4 0,3 50,0 47,4 53,2 41,9 41,0 41,7 43,6 38,2 39,0 41,1 43,5 48,9 46,8 47,0 46,4 41,4 46,3 51,0 45,6 46,0 34,8 53,6 41,1 50,9 48,4 41,3 47,7 42,9 36,1 46,9 44,8 49,1 52,9 49,1 50,9 48,5 44,9 45,1 51,7 46,7 48,2 49,1 2,8 1,7 1,9 2,2 2,1 2,2 3,2 2,3 2,1 1,9 1,5 2,6 2,4 2,2 1,8 1,5 1,5 2,2 2,6 2,3 1,9 60,4 62,4 61,1 60,9 57,0 62,3 65,3 61,6 59,4 60,6 57,3 65,4 69,1 67,6 58,2 55,1 61,2 60,9 61,3 58,7 60,2 58,1 60,6 62,0 59,6 59,9 62,9 69,4 58,6 60,6 62,0 61,7 65,6 68,9 68,8 60,2 56,6 60,5 62,9 61,1 63,1 63,3 1996 2005
Total
1996
Concluses
As informaes apresentadas ao longo do estudo apontam para mudanas na dinmica da estrutura da mortalidade no Brasil, com alteraes nos pers de causas de morte e diferenciaes na sua incidncia entre as distintas faixas etrias. As causas relacionadas s enfermidades infecciosas e parasitrias, importantes at meados da dcada de 1990, comeam a perder relevncia, sendo substitudas pelas enfermidades no transmissveis e causas externas (violentas), sendo que estas ltimas iniciam uma trajetria de ascenso desde a dcada de 1980. As anlises realizadas, por outro lado, apontam para a melhoria da qualidade da informao da causa da mortalidade e, portanto, para a reduo das causas maldenidas, processo que vem ocorrendo ao longo dos ltimos cinco anos, particularmente nos estados que compem a Regio Nordeste. No h dvidas de que o acesso social e regionalmente desigual aos principais servios pblicos de sade, educao e saneamento bsico resulta, ainda, num conjunto de bitos que poderiam e deveriam ser evitados. Por tudo isto, e apesar da diminuio que vem sendo observada do nmero de mortes por causas violentas, particularmente em alguns estados onde esses bitos j haviam atingido patamares extremamente elevados, h que se tomar atitudes mais ecazes no sentido da criao de mecanismos que possam intensicar essa tendncia de reduo, sobretudo porque a violncia est concentrada nas idades jovens e de jovens-adultos do sexo masculino. Como a violncia se manifesta no contexto de uma sociedade muito desigual, por vezes, a pobreza aparece associada delinquncia, praticada exclusivamente por marginais. De fato, num quadro de condies socioeconmicas de baixas expectativas quanto s perspectivas ocupacionais e de ascenso social, combinado a um padro de vida precrio em convvio com uma sociedade que estimula o consumo de supruos, a violncia tende a prosperar. Agregue-se a isto a ausncia de cidadania e a segregao urbana, espaos favorveis propagao da criminalidade, que acaba por se localizar, prioritariamente, onde h privaes generalizadas de atendimento sade, educao, boas condies de moradia e emprego (KAHN, 1994; WALDVOGEL, 1993).
Sobre a condio de sade dos idosos: indicadores selecionados
Introduo
Em novembro de 2004, foi criado o Comit Temtico Interdisciplinar Sade do Idoso, da Rede Interagencial de Informaes para a Sade - RIPSA1, com o objetivo de formular indicadores que permitam vericar e avaliar os agravos e a capacidade funcional dos idosos. As seguintes atividades foram denidas para o Comit: (i) identicao e apreciao das fontes de informao aplicveis aos principais problemas e agravos que acometem a populao idosa brasileira e que demandam aes de controle desenvolvidas em mbito nacional; e (ii) anlise dos diversos sistemas de informao e bases de dados nacionais, identicando suas diculdades e potencialidades para o estudo do tema2. Tomando por base os indicadores propostos pelo Comit, foram selecionados alguns para compor este captulo sobre as condies de sade da populao idosa brasileira. O estudo tem por objetivo descrever a demanda por atendimento, o uso do servio e as condies de sade desse contingente populacional, atravs da anlise de diferenciais sociodemogrcos, tais como: sexo, grupos de idade e rendimento mdio mensal familiar per capita.
A RIPSA foi criada, em 1995, como iniciativa de cooperao entre a Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS e o Ministrio da Sade, congregando instituies responsveis por informao em sade no Brasil, com o objetivo de produzir subsdios para polticas pblicas nesse setor.
O Comit Temtico Interdisciplinar Sade do Idoso foi coordenado pela rea Tcnica de Sade do Idoso, da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, sendo integrado por representantes das seguintes instituies: Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO; Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo - FSP/USP; Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ; Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica - IBGE; Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - IPEA; Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS; Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul - PUC/RS; Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG; Universidade de Braslia - UnB; Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ; Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG; Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP; e Universidade Federal do Cear - UFCE.
Notas tcnicas
As fontes de informao utilizadas foram os resultados da amostra do Censo Demogrco 2000 e do Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios - PNAD 2003, ambos do IBGE, bem como os dados das Autorizaes de Internaes Hospitalares - AIH 2006, processados pelo Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, do Ministrio da Sade. A PNAD envolveu uma amostra representativa da populao residente no Pas, em setembro de 2003, excluindo a rea rural da Regio Norte, que passou a ser investigada a partir de 2004. Foram coletadas informaes sobre demograa, emprego/ ocupao, sade, educao, rendimento, migrao e condies do domiclio. Os dados provenientes do IBGE foram processados e analisados atravs do Banco Multidimensional de Estatsticas - BME3. As informaes esto expandidas e so representativas para o total da populao idosa, apresentando coecientes de variao para algumas das estimativas. Os dados sobre as internaes hospitalares, provenientes do Ministrio da Sade, foram processados atravs dos sistemas de informaes do DATASUS, disponveis no endereo: http://www.datasus.gov.br. O nvel de agregao das informaes apresentadas no Quadro 1 variou de acordo com a fonte utilizada: os dados da PNAD 2003 representam o Pas como um todo, exceto, como j frisado anteriormente, a rea rural da Regio Norte; os dados do Censo Demogrco 2000 esto agrupados para representar as mesorregies do Pas e os municpios das capitais; e os dados provenientes das AIH 2006 representam o conjunto das internaes hospitalares do Sistema nico de Sade - SUS, no Pas como um todo, para as pessoas de 60 anos ou mais de idade.
Quadro 1 - Indicadores de sade selecionados
Indicadores Morbidade e incapacidade funcional Autoavaliao da sade Doenas crnicas Taxa de prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica Uso de servios de sade Nmero de consultas mdicas Filiao a plano privado de sade Taxas de hospitalizaes no mbito do SUS Custo mdio das hospitalizaes no mbito do SUS Custo por habitante das hospitalizaes no mbito do SUS
PNAD 2003
CD 2000
AIH 2006
x x x
x x x x x
3 O BME permite o acesso aos microdados das pesquisas estatsticas efetuadas pelo IBGE bem como descrio das informaes associadas sua produo. Os microdados consistem no menor nvel de desagregao de uma pesquisa, retratando, na forma de cdigos numricos, o contedo dos questionrios, preservado o sigilo das informaes.
Sobre a condio de sade dos idosos: indicadores selecionados _____________________________________________
O indicador de incapacidade funcional selecionado diferente daquele proposto pelo Comit Temtico Interdisciplinar Sade do Idoso. Optou-se por utilizar as informaes do Censo Demogrco 2000 para avaliao da incapacidade funcional, o que permitiria anlise indita para municpios, mesorregies e microrreges do Pas. A incapacidade funcional um conceito particularmente til para avaliar as condies de sade dos idosos, j que muitos desenvolvem doenas crnicas que variam em impacto sobre a vida cotidiana. A Organizao Mundial da Sade - OMS deniu incapacidade funcional como a diculdade, devido a uma decincia, para realizar as atividades tpicas e pessoalmente desejadas na sociedade (CIF 2003). ..., A incapacidade funcional avaliada, frequentemente, atravs de declarao indicativa de diculdade em atividades bsicas da vida diria (cuidado pessoal) e em atividades instrumentais da vida diria, mais complexas, necessrias para viver de forma independente na comunidade. As medidas de mobilidade fazem parte, tambm, da avaliao do declnio funcional. Guralnik e outros (1995), em estudo com idosos nos Estados Unidos, mostrou que resultados utilizando as medidas de mobilidade tm provado serem valiosos no estudo da relao do status funcional com caractersticas demogrcas, condies crnicas e comportamentos relacionados sade. Em mbito nacional, os estudos sobre a incapacidade funcional tm utilizado as informaes dos Suplementos de Sade da PNAD, de 1998 e 2003, cuja menor desagregao a regio metropolitana. O Censo Demogrco 2000, entretanto, levantou informaes sobre a diculdade para caminhar e subir escadas, que podem ser utilizadas como proxy de incapacidade funcional em mobilidade fsica. Neste estudo, foi utilizada esta varivel e as respostas incluram as categorias incapaz, grande diculdade, alguma diculdade ou nenhuma diculdade. As trs primeiras categorias, para efeito de apresentao dos resultados, foram agrupadas em somente uma: incapaz e com algum grau de diculdade A importncia da anlise mais . desagregada a possibilidade de avaliar o declnio funcional dos idosos em reas menores do que as metropolitanas, mostrando que a desigualdade est presente tambm no nvel municipal e permitindo a implementao de aes de preveno focalizadas nestas reas, o que pode ser muito til para a reduo da carga de incapacidade funcional dos idosos. As medidas de status sociodemogrco incluram sexo, grupos de idade e rendimento mdio mensal familiar per capita. A populao idosa se constitui como um grupo bastante diferenciado, entre si e em relao aos demais grupos etrios, tanto do ponto de vista das condies sociais quanto dos aspectos demogrcos. A escolha da varivel rendimento mdio mensal familiar per capita, como indicador de condio socioeconmica, justica-se pela importncia da renda para a reproduo social no Brasil. Razes para isso esto relacionadas extrema desigualdade socioeconmica e ausncia, ou insucincia, de suporte institucional, situaes presentes na sociedade brasileira. Na ausncia/insucncia de suportes, tais como educao de boa qualidade, oferta adequada de atendimento de sade, de moradia e de transporte, a renda assume um papel primordial para a aquisio de bens e servios necessrios para a reproduo social, mesmo entre aqueles que ultrapassaram os limites da renda necessria para satisfao das necessidades bsicas (PARAHYBA, 2009).
Consideraes iniciais
Em 2003, segundo as informaes da PNAD, a populao de 60 anos ou mais era de cerca de 17 milhes de pessoas, representando cerca de 10% da populao total do Pas. A PNAD 2006, ltima pesquisa divulgada quando da elaborao deste captulo (mas que no incluiu informaes sobre a sade da populao), apontava que os idosos alcanavam, aproximadamente, 19 milhes de pessoas, evidenciando o acelerado processo de envelhecimento da sociedade brasileira. As diferenas de gnero so importantes para descrever as pessoas idosas e, da mesma forma como tem ocorrido em todo o mundo, o nmero de mulheres idosas, no Brasil, maior do que o de homens: as informaes da PNAD mostraram que, em 2003, essa proporo era de 55,9% e 44,1%, respectivamente. A expectativa de vida a partir dos 60 anos aumentou, no perodo de 1999 a 2003, em todas as faixas de idade, tanto para homens quanto para mulheres (Grco1), entretanto, a expectativa de vida das mulheres excede a dos homens e este fato explica, em parte, a maior proporo de mulheres idosas em relao aos homens. Em 2006, no Pas como um todo, a expectativa de vida das pessoas de 60 anos era de 19,3 anos para os homens e de 22,4 anos para as mulheres. Entre os idosos de 80 anos ou mais, a expectativa de vida das mulheres excede, tambm, a dos homens: 9,8 anos e 8,9 anos, respectivamente (TBUAS..., 2008).
Grfico 1 - Expectativa de vida dos idosos de 60, 70 e 80 anos ou mais de idade, segundo o sexo - Brasil - 1999/2003
25,0 %
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
60 anos de idade
1999 Homens
70 anos de idade
1999 Mulheres 2003 Homens
80 anos ou mais de idade

2003 Mulheres
Fonte: Tbuas completas de mortalidade. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/ servidor_arquivos_est>. Acesso em: jun. 2009.
A tendncia das mulheres sobreviverem aos homens, exibindo uma mortalidade menor que a masculina, ocorre em todo o mundo, mas isso no signica que desfrutem de melhor condio de sade. A mortalidade constitui somente um reexo
da deteriorao extrema da sade, que no d conta das profundas variaes que se registram no estado de bem-estar daqueles que sobrevivem. H evidncia de que as mulheres idosas suportam uma maior carga de doena e de declnio funcional do que os homens, o que est associado a diversos fatores (PARAHYBA, 2006).
Indicadores de morbidade e de incapacidade funcional

Autoavaliao da sade
A percepo da sade tem sido descrita como um importante preditor de sobrevivncia entre idosos. Os estudos conrmam que diferenas de gnero e idade, na percepo da sade, so importantes determinantes do comportamento em relao procura por atendimento de sade (MEN..., 2001). A percepo de um estado de sade ruim acarreta um maior uso dos servios de sade entre os idosos. Em 2003, as mulheres idosas declararam um estado de sade pior do que os homens, exceto entre os idosos de 80 anos ou mais, onde a tendncia se inverte, passando os homens a declarar um estado de sade pior do que aquele declarado pelas mulheres (Grco 2).
30,0
Grfico 2 - Proporo de idosos que declararam sade ruim e muito ruim, por grupos de idade, segundo o sexo - Brasil - 2003
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0 De 60 a 64 anos de idade De 65 a 69 anos de idade De 70 a 74 anos de idade Homens De 75 a 79 anos de idade Mulheres De 80 a 84 anos de idade De 85 anos ou mais de idade
H diferenciais na autopercepo da sade dos idosos em relao ao rendimento mdio mensal familiar per capita: os idosos mais pobres (at 1 salrio-mnimo per capita) declararam sade ruim/muito ruim em maior proporo do que os idosos dos estratos de rendimentos mais elevados (Grco 3).
Grfico 3 - Proporo de idosos que declaram sade ruim e muito ruim, por classes de rendimento mdio mensal familiar per capita, em salrios-mnimos, segundo o sexo - Brasil - 2003
25 %
20
15
10
0 At 1 salrio-mnimo per capita Mais de 1 a 3 salrios-mnimos per capita

Homen Mulher
Mais de 3 salrios-mnimos per capita
Doenas crnicas
O Brasil envelhece rapidamente. A expectativa mdia de vida se amplia de tal forma que grande parte da populao atual ir alcanar a velhice. Os grandes centros urbanos, embora j apresentem um perl demogrco semelhante ao dos pases mais desenvolvidos, ainda no dispem de uma infraestrutura de servios que d conta das demandas decorrentes das transformaes demogrcas vigentes. Alm das modicaes populacionais, o Brasil tem experimentado uma transio epidemiolgica, com alteraes relevantes no quadro de morbi-mortalidade. As doenas infecto-contagiosas, que representavam 40% das mortes registradas no Pas em 1950, hoje so responsveis por menos de 10%. O oposto ocorreu em relao s doenas cardiovasculares: em 1950, eram causa de 12% das mortes e, atualmente, representam mais de 40%. Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perl de mortalidade tpico de uma populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (GORDILHO et al, 2000). Em 2003, segundo as informaes da PNAD, 29,9% da populao brasileira reportou ser portadora de, pelo menos, uma doena crnica4. O fato marcante em relao s doenas crnicas que elas crescem de forma muito importante com o passar dos anos: entre as pessoas de 0 a 14 anos, foram reportados apenas 9,3% de doenas crnicas, mas entre os idosos este valor atinge 75,5% do grupo, sendo 69,3% entre os homens e 80,2% entre as mulheres (VERAS; PARAHYBA, 2007).
4
Doena que acompanha a pessoa por um longo perodo de tempo, podendo ter fases agudas, momentos de piora ou melhora sensvel. Foram investigadas pela PNAD, as seguintes: doena de coluna ou costas, artrite ou reumatismo; cncer; diabetes (ou hiperglicemia); bronquite ou asma; hipertenso (presso alta); doena do corao; doena renal crnica; depresso; tuberculose; tendinite ou tenossinovite; e cirrose.
Embora a proporo de idosos que declararam doena crnica tenha diminudo, j que era 78,7%, em 1998, e, em 2003, passou para 75,5%, ca evidenciada a caracterstica de mltiplas patologias entre aqueles que declararam alguma doena crnica: 64,4% tinham mais de uma patologia. A associao entre sade e pobreza tem sido relatada em diversos estudos, entretanto, a prevalncia de doena crnica na populao idosa, segundo os percentis de rendimento mdio mensal familiar per capita, apresentou distribuio diferente daquela encontrada utilizando-se outros indicadores de sade (Grfico 4).
Grfico 4 - Prevalncia de doena crnica das pessoas de 60 anos ou mais de idade, por percentis de rendimento mdio mensal familiar per capita Brasil - 2003
% 78,0
76,0
74,0
72,0
70,0
68,0
66,0 At 20 Mais de 20 a 40 Mais de 40 a 60 Mais de 60 a 80 Mais de 80 a 100
Embora os 20% dos idosos mais pobres tenham apresentado prevalncia estatisticamente significativa menos elevada (69,9%), os demais declararam propores semelhantes (aproximadamente 75%), o que significa que o rendimento no parece ter efeito importante no aumento ou na diminuio da carga de doena crnica na populao idosa. Isso no ocorre quando se analisa o indicador de capacidade funcional.
Taxa de prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica

A prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica, entre os idosos, avaliada atravs das informaes do Censo Demogrco 2000, nas mesorregies do Brasil, apresenta padres semelhantes aos da PNAD 2003, embora seja possvel obter, com as informaes do Censo Demogrco, um retrato bem mais detalhado da condio funcional dos idosos (Cartograma 1).
Cartograma 01 - Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica das pessoas de 60 anos ou mais de idade, segundo as mesorregies de residncia - Brasil - 2000
Fonte: IBGE, Censo Demogrco 2000.
O que chama a ateno a desigualdade, mostrando que os idosos moradores da Regio Nordeste do Pas encontram-se em sria desvantagem quanto condio funcional, quando comparados com os demais. Por outro lado, os idosos do Rio Grande do Sul, Unidade da Federao que apresenta a segunda maior expectativa de vida do Pas, apresentam prevalncia de incapacidade bastante diferenciada. Outro fato importante a relativa vantagem dos idosos em muitas reas das Regies Norte e Centro-Oeste, onde h predominncia de atividades agrcolas e menores taxas de urbanizao. Melzer e Parahyba (2004) mostraram, em estudo sobre a associao entre fatores sociodemogrficos e declnio funcional em idosos brasileiros, que o risco de incapacidade funcional em mobilidade era maior entre os idosos nas reas urbanas do que nas reas rurais. Estudos especficos sero necessrios para avaliar esta situao, mas algumas hipteses podem ser levantadas, como: a) longevidade mais baixa nestas reas levaria a uma menor possibilidade de sobrevivncia com incapacidade; e b) diferentes estilos de vida entre idosos nas reas rural e urbana. Uma outra hiptese, descartada em parte, seria a de que a menor frequncia de idosos nas Regies Norte e Centro-Oeste do Pas poderia acarretar variaes amostrais e erro nas estimativas (os coeficientes de variao das estimativas nos Municpios das Capitais no so superiores a 5% - em Cuiab, por exemplo, 3,1%). O Cartograma 2 mostra as taxas de prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica para os idosos segundo o rendimento mdio mensal familiar per capita. As taxas de prevalncia de incapacidade funcional dos idosos mais pobres (at 1 salrio-mnimo per capita) so maiores do que as dos idosos com rendimento mais elevado (mais de 5 salrios mnimos per capita), variando de 20,4% a 39,3% e de 5,8% a 32,9%, respectivamente, nas mesorregies. Isso compatvel com os resultados dos estudos sobre o tema, que mostram que a renda est associada com a incapacidade funcional de forma inversa aumento da renda e diminuio da incapacidade funcional entretanto, mesmo entre os idosos com nvel de rendimento mais elevado, essa taxa de prevalncia alcana 32% em algumas reas, indicando que aes preventivas de sade, nestes grupos, podem contribuir para reduo de declnio funcional.
Cartograma 2 - Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica das pessoas de 60 anos ou mais de idade, por rendimento mdio mensal familiar per capita, segundo as mesorregies de residncia - Brasil - 2000 At 1 salrio-mnimo
(continua)
Cartograma 2 - Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade fsica das pessoas de 60 anos ou mais de idade, por rendimento mdio mensal familiar per capita, segundo as mesorregies de residncia - Brasil - 2000 Mais de 5 salrios-mnimos
(concluso)
Fonte: IBGE, Censo Demogrco 2000.
A comparao espacial das taxas de prevalncia de incapacidade funcional deve levar em conta as diferenas na composio etria dos idosos. O declnio funcional um processo progressivo, que est associado com o crescimento da carga de morbidade, e que aumenta com a idade, componente intrnseco do processo de envelhecimento. Uma populao mais envelhecida, com maior predominncia de pessoas com 80 anos ou mais, tem probabilidade de desenvolver comorbidade e incapacidade em maior proporo do que a vericada em reas cuja concentrao de idosos se situa numa faixa etria mais jovem. A composio por sexo , tambm, importante, pois h diferenciais bastante expressivos entre homens e mulheres. Para apresentar esta anlise, avaliou-se a prevalncia de incapacidade funcional dos idosos nos municpios das capitais (Tabela 1).
Tabela 1 - Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade dos idosos de 60 anos ou mais de idade, por sexo, em ordem crescente, segundo os municpios das capitais - 2000
Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade dos idosos de 60 anos ou mais de idade, por sexo, em ordem crescente (%) Mulheres So Paulo Curitiba Florianpolis Cuiab Rio de Janeiro Porto Velho Campo Grande Belo Horizonte Porto Alegre Vitria Braslia Boa Vista Goinia So Lus Fortaleza Belm Manaus Salvador Natal Recife Joo Pessoa Rio Branco Macap Teresina Aracaju Macei Palmas Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000. 20,1 24,9 25,4 26,6 26,7 27,2 27,3 27,4 28,2 28,2 29,1 29,1 29,3 29,6 30,5 30,5 31,9 32,4 33,3 33,9 34,7 35,2 35,7 36,2 37,3 37,3 38,5 So Paulo Rio de Janeiro Florianpolis Belo Horizonte Curitiba Palmas Vitria Porto Alegre Braslia Porto Velho Salvador Campo Grande Goinia Belm So Lus Fortaleza Boa Vista Recife Cuiab Aracaju Macap Natal Joo Pessoa Manaus Rio Branco Teresina Macei Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade dos idosos de 60 anos ou mais de idade, por sexo, em ordem crescente (%) Homens 15,8 19,0 19,3 19,5 20,0 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,4 21,8 22,4 22,7 22,7 22,7 23,0 23,3 23,5 23,8 25,2 25,8 25,9 25,9 26,4 27,2 28,2
Municpios das capitais
Municpios das capitais
Os resultados do Censo Demogrco 2000, para os municpios das capitais, apresentam padres de incapacidade funcional em mobilidade fsica compatveis com aqueles apontados pelas informaes da PNAD 2003 para as reas metropolitanas. As mulheres declaram incapacidade funcional em maior proporo do que os homens (Tabela 1), observando-se, tambm, o carter progressivo da incapacidade funcional entre os idosos em relao ao aumento da idade (Tabela 2).
Tabela 2 - Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade dos idosos, por grupos de idade, em ordem crescente, segundo os municpios das capitais - 2000
Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade Municpios das capitais dos idosos, por grupos de idade, em ordem crescente (%) 60 a 69 So Paulo Florianpolis Curitiba Rio de Janeiro Porto Velho Belo Horizonte Campo Grande Porto Alegre Vitria Palmas Cuiab So Lus Braslia Fortaleza Goinia Belm Boa Vista Rio Branco Natal Recife Joo Pessoa Salvador Manaus Aracaju Teresina Macap Macei 12,3 16,1 16,2 16,3 16,4 17,1 17,1 17,5 18,1 18,6 18,7 19,0 19,2 19,4 19,4 19,6 20,2 21,1 21,2 21,5 21,6 21,8 22,4 22,9 23,2 25,5 25,9 So Paulo Florianpolis Rio de Janeiro Vitria Curitiba Belo Horizonte Porto Alegre Campo Grande Belm So Lus Salvador Braslia Cuiab Fortaleza Boa Vista Porto Velho Goinia Recife Natal Manaus Rio Branco Macap Aracaju Joo Pessoa Teresina Macei Palmas Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade Municpios das capitais dos idosos, por grupos de idade, em ordem crescente (%) 70 a 79 21,5 26,3 26,8 27,0 27,1 28,2 29,0 30,1 30,5 31,4 31,5 31,5 31,8 31,8 32,0 32,2 32,5 33,5 34,2 35,1 35,2 35,6 35,9 36,6 37,2 38,2 47,1 So Paulo Boa Vista Cuiab Florianpolis Macap Curitiba Porto Velho Rio de Janeiro Goinia Belo Horizonte Campo Grande Manaus Porto Alegre Braslia So Lus Salvador Vitria Fortaleza Palmas Belm Natal Recife Joo Pessoa Macei Aracaju Rio Branco Teresina Prevalncia de incapacidade funcional em mobilidade Municpios das capitais dos idosos, por grupos de idade, em ordem crescente (%) 80 ou mais 38,4 41,3 44,4 45,2 45,6 45,8 46,9 47,0 47,8 47,8 48,9 49,3 49,6 50,1 50,3 50,6 50,6 51,3 52,0 54,1 55,0 56,0 56,1 57,3 57,7 58,2 62,6
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000.
O Municpio de So Paulo apresenta as mais baixas taxas de prevalncia de incapacidade funcional, por sexo: 20,1% para mulheres e 15,8% para os homens. As taxas so menores, tambm, segundo os grupos de idade: 12,3%, para os idosos de 60 a 69 anos; 21,5%, para os de 70 a 79 anos; e 38,4%, para os de 80 anos ou mais. Os Municpios de Palmas, entre as mulheres (38,5%), e Macei (28,2%), entre os homens, apresentam as mais altas taxas de incapacidade funcional. Os idosos nos municpios das capitais das Regies Sul e Sudeste apresentam uma melhor condio funcional, embora Cuiab (26,6%), Porto Velho (27,2%) e Campo Grande (27,3%), entre as mulheres, e Palmas (20,1%), entre os homens, apaream entre os sete primeiros, acima de Porto Alegre. Observando somente os idosos de 70 a 79 anos, o que restringe o efeito das diferenas etrias, aparecem, com as mais baixas taxas de incapacidade funcional (21,5% a 29%), todos os municpios das capitais do Sul e Sudeste. Campo Grande (30,1%) o oitavo no ranking, seguido de Belm (30,5%). Os municpios das capitais do Nordeste do Pas apresentam sempre as taxas mais elevadas, da mesma forma como ocorreu nas mesorregies.
A anlise em nvel mais desagregado mostrou a heterogeneidade do declnio funcional na populao idosa brasileira, que est associada a diversos fatores e, em grande parte, s desigualdades sociodemogrcas presentes na sociedade. Os levantamentos de sade existentes no Pas, em mbito nacional, descrevem esta situao at o nvel metropolitano, insuciente para avaliao e implementao de aes no nvel municipal, necessrias para acompanhamento das aes de sade implementadas pelo SUS, que tem como proposta a descentralizao da gesto no nvel municipal.
Indicadores de uso de servios de sade

Nmero de consultas mdicas
Como a populao envelhece e os idosos possuem mais doenas crnicas, o nmero de consultas se amplia. Sabe-se que mais consultas levam a maior consumo de medicamentos, mais exames complementares e hospitalizaes. As necessidades em sade tm um padro de distribuio, segundo a idade, em J ou seja, as pessoas , no incio, e particularmente no nal da vida, apresentam mais problemas de sade. A grande diferena que as doenas da faixa jovem so agudas e, portanto, de custo menor, enquanto as dos idosos so crnicas e de alto custo. Em 2003, segundo informaes da PNAD, a proporo de idosos que consultaram mdico, nos ltimos 12 meses anteriores data de referncia da pesquisa5 era de 71,2%, para os homens, e de 83,4%, para as mulheres. Os dados da PNAD conrmam os resultados de outros estudos, que apontam as mulheres idosas procurando atendimento mdico em maior proporo do que os homens. A compreenso deste fato pode estar relacionada a diferentes fatores, que se associam ao sexo de forma distinta. Segundo Guralnik (1997), principalmente devido a diferenas nas doenas associadas aos homens e s mulheres. Conforme o relato de Barbosa e outros (2005), entre os idosos do Municpio de So Paulo avaliados na pesquisa SABE6 (Sade, Bem-estar e Envelhecimento), as mulheres reportam um nmero maior de doenas crnicas do que os homens. Por outro lado, h os aspectos comportamentais, que mostram uma maior delizao da mulher a programas preventivos e educacionais, participando mais intensamente de atividades de centro de convivncia, alm de demandarem mais os servios ambulatoriais de sade do que os homens, conforme avaliam Veras e Caldas (2004). Tomando por base os diferenciais socioeconmicos, verica-se que a proporo de idosos que consultaram mdico semelhante nos trs grupos de rendimento mdio mensal familiar per capita considerados (Grco 5), mas as mulheres procuraram atendimento mdico em maior proporo do que os homens em todos eles, embora os diferenciais diminuam naqueles de rendimento mais elevado.
Corresponde ao ltimo dia da semana de referncia que, para a pesquisa realizada em 2003, o dia 27 de setembro de 2003.
6 Integra o Projeto SABE, coordenado pela Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS, que tem como objetivo coletar informaes sobre as condies de vida dos idosos com 60 anos ou mais de idade, visando avaliar o estado de sade, bem como o acesso e a utilizao de cuidados de sade desse contingente populacional. A pesquisa SABE abrange os idosos residentes nas reas urbanas de metrpoles de pases selecionados da Amrica Latina e Caribe, dentre as quais o Municpio de So Paulo.
Grfico 5 - Proporo de idosos que consultaram mdico, nos ltimos 12 meses anteriores a data da pesquisa, por classes de rendimento mdio mensal familiar per capita, em salrios-mnimos, segundo o sexo - Brasil - 2003
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 At 1 salrio-mnimo per capita Mais de 1 a 3 salrios-mnimos per capita
Homen Mulher
Mais de 3 salrios-mnimos per capita
Filiao a plano de sade

A cobertura dos planos de sade entre os idosos no Brasil, segundo as informaes da PNAD 2003, de, aproximadamente, 5 milhes de pessoas de 60 anos ou mais de idade, representando 29,4% do total de idosos. A clientela dos planos de sade predominantemente composta de pessoas com rendimento mais alto, ocorrendo o inverso entre os idosos que possuem apenas cobertura pelo SUS. Entre os idosos usurios desse Sistema, apenas 5,8% deles apresentavam um rendimento mdio mensal domiciliar de mais de 3 salrios-mnimos per capita, enquanto entre os idosos que possuam planos privados esta proporo alcanava 42,8% (Tabela 3), conforme constatam Veras e Parahyba (2007).
Tabela 3 - Cobertura dos planos de sade dos idosos, por classes de rendimento mdio mensal domiciliar per capita - Brasil
Classes de rendimento mensal domiciliar per capita Total At 1/4 Mais de 1/4 a 1/2 Mais de 1/2 a 1 Mais de 1 a 3 Mais de 3 Fonte: IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2003. Cobertura dos planos de sade dos idosos (%) Possui 100,0 0,5 2,2 12,0 42,4 42,8 No possui 100,0 4,1 15,4 40,5 34,2 5,8
Taxas de hospitalizaes no mbito do SUS

A causa de internao hospitalar mais frequente entre os idosos a insucincia cardaca, 12,1 para mulheres e 14,7 para os homens (Tabela 4). Pneumonia, bronquite e acidente vascular cerebral esto entre as seis causas de internao mais importantes, tanto para homens quanto para mulheres. Diabetes e hipertenso guram entre as seis principais causas somente entre as mulheres, enquanto hrnia inguinal, somente entre os homens.
Entre os grupos de idade, a insucincia cardaca aparece como a primeira causa em todas as faixas etrias consideradas e, entre as mulheres, diabetes e hipertenso no aparecem entre as idosas de 80 anos ou mais. Por outro lado, entre os homens idosos com 80 anos ou mais, a desnutrio a sexta causa mais frequente de internao hospitalar, com uma taxa de 5,3.
Tabela 4 - Morbidade hospitalar de idosos no SUS, segundo o sexo, os grupos de idade e as causas de internao - Brasil - 2006
Sexo, grupos de idade e causas de internao Mulheres 60 anos ou mais de idade Insuficincia cardaca Pneumonia Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Diabetes mellitus Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Hipertenso essencial (primria) 60 a 69 anos de idade Insuficincia cardaca Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Pneumonia Diabetes mellitus Hipertenso essencial (primria) Colelitase e colecistite 70 a 79 anos de idade Insuficincia cardaca Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Pneumonia Diabetes mellitus Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Hipertenso essencial (primria) 80 anos ou mais de idade Insuficincia cardaca Pneumonia Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Fratura do fmur Outras doenas do aparelho respiratrio 27,2 24,5 12,3 11,6 8,9 6,3 14,9 8,1 10,2 5,6 6,1 5,0 6,7 4,0 4,7 3,6 3,1 4,0 12,1 9,1 6,5 4,5 5,0 4,2 Morbidade hospitalar de idosos no SUS () Homens 60 anos ou mais de idade Insuficincia cardaca Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Pneumonia Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Outras doenas isqumicas do corao Hrnia inguinal 60 a 69 anos de idade Insuficincia cardaca Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Pneumonia Outras doenas isqumicas do corao Hrnia inguinal Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico 70 a 79 anos de idade Insuficincia cardaca Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Pneumonia Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Outras doenas isqumicas do corao Hrnia inguinal 80 anos ou mais de idade Insuficincia cardaca Pneumonia Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Acidente vascular cerebral no especfico hemorrgico ou isqumico Outras doenas isqumicas do corao Desnutrio 33,2 30,3 22,0 13,3 7,6 5,3 18,4 13,9 13,1 7,9 7,2 5,1 9,1 6,3 5,9 5,9 4,5 3,9 14,7 10,4 10,8 6,2 6,3 4,6 Sexo, grupos de idade e causas de internao Morbidade hospitalar de idosos no SUS ()
Fonte: Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. Nota: As internaes registradas no Sistema de Informaes Hospitalares do Ministrio da Sade (AIH/DATASUS/MS) podem ser selecionadas por local de residncia ou de ocorrncia. Nesta tabela os dados esto apresentados por local de residncia.
Custo mdio e custo por habitante das hospitalizaes no mbito do SUS

O custo mdio da internao no SUS maior entre os idosos (Grco 6), o que compatvel com os estudos sobre o tema. A mudana no perl demogrco e epidemiolgico da populao aumenta as despesas com tratamentos mdico e hospitalar. O idoso consome mais os servios de sade, as internaes hospitalares so mais frequentes e o tempo de ocupao do leito maior devido multiplicidade de patologias, quando comparado a outras faixas etrias (VERAS, 1994).
Grfico 6 - Custo mdio da hospitalizao de todas as causas de internao, segundo os grupos de idade - Brasil - 2006
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 De 0 a 14 anos de idade De 15 a 59 anos de idade De 60 anos ou mais de idade R$
Fonte: Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, Sistema de Informaes Hospitalares do SUS.
Entre os idosos, o custo da internao per capita tende, tambm, a crescer medida que a idade aumenta, passando de R$ 93,05 por idoso, na faixa etria de 60 a 69 anos, para R$ 178,95 entre os idosos de 80 anos ou mais (Grco 7). Os homens idosos de 60 anos ou mais apresentaram, em 2006, um custo per capita menor do que as mulheres: cerca de R$ 100 e R$ 135, respectivamente.
Grfico 7 - Custo da internao por habitante, por grupos de idade - Brasil - 2006
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 De 60 anos ou mais de idade De 60 a 69 anos de idade De 70 a 79 anos de idade De 80 anos ou mais de idade R$
Fonte: Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, Sistema de Informaes Hospitalares do SUS.
Consideraes nais
Estas informaes devem fazer os formuladores de polticas e aes da rea de sade reetirem sobre as necessidades deste grupo etrio quando da organizao dos servios de sade. As mudanas no perl demogrco e epidemiolgico da populao acarretam um crescimento das despesas com tratamentos mdico e hospitalar. O custo das internaes hospitalares e o tempo mdio de permanncia na rede hospitalar so expressivamente mais elevados para os idosos, devido multiplicidade e natureza de suas patologias. Os dados mostram que os planos de sade atuam no sistema brasileiro de sade introduzindo um elemento de gerao de desigualdade social no acesso e na utilizao dos servios de sade porque cobrem, majoritariamente, uma parcela da populao com predominncia de pessoas com maior rendimento familiar. A ampliao do nmero de idosos e a maior utilizao do sistema de sade, consequncias do maior tempo de vida e das mltiplas patologias crnicas, conguram-se como grandes desaos para o sistema de sade. Um fato relevante, no entanto, a demonstrao de que polticas de promoo e preveno de sade esto provando eccia em todo o mundo. Estudos mais recentes conrmam essas tendncias e indicam reduo do declnio funcional entre os idosos, o que aponta na direo de uma populao mais saudvel (FRIES, 2002; SCHOENI et al, 2005). Um fator importante para esse declnio pode estar relacionado maior universalizao do acesso aos servios pblicos de sade e melhoria no tratamento mdico, no que diz respeito tecnologia. Outros fatores, como o aumento dos nveis de escolaridade da populao, que vem ocorrendo h algumas dcadas, e mudanas comportamentais em relao a hbitos alimentares, so, tambm, importantes (PARAHYBA; SIMES , 2006). Esta reduo poderia ser mais ampla, caso se inclussem os segmentos que no tm acesso sequer a condies socioeconmicas satisfatrias, quanto mais aos equipamentos necessrios para auxiliar os idosos com diculdades funcionais. Poderse-ia ter, nesse caso, um cenrio que aponta na direo de uma populao idosa mais saudvel, a despeito das consequncias que o processo de envelhecimento da populao acarreta no que diz respeito ao aumento das doenas crnicas e maior necessidade de atendimento de sade daqueles que envelhecem e que vivem, cada vez mais, at idades mais avanadas.
Importncia dos censos nacionais no conhecimento da demograa e da sade dos indgenas no Brasil
Introduo
Para a obteno de informaes com o objetivo de analisar a situao de sade da populao indgena, de fundamental importncia contar com instrumentos no somente tcnicos, como culturalmente apropriados, permitindo, assim, estatsticas oportunas, organizadas e de boa qualidade. A partir deles, podem ser gerados indicadores que se convertam em elementos estratgicos para o planejamento, gesto e avaliao de programas e polticas pblicas. Segundo Garnelo, Macedo e Brando (2003), os avanos na sade dos povos indgenas so inegveis, porm, a sua condio poltica, derivada da poltica indigenista em geral, da poltica de sade viabilizada por meio do Sistema nico de Sade - SUS e da movimentao indgena, exige uma articulao intersetorial que no vem ocorrendo na medida necessria, e isto repercute, ou melhor, tem uma interligao na qualidade das informaes. Ainda so muito escassas as informaes disponveis sobre estatsticas vitais e indicadores de sade para os povos indgenas, o que Coimbra Jnior e Santos (2001, p. 131) chamam de danosa invisibilidade demogrca e epidemiolgica Um fator complicador que os sistemas de informao da sade . indgena ainda funcionam de maneira precria e pouco articulados com os sistemas nacionais (SOUSA; SCATENA; SANTOS, 2007). Nos ltimos anos, nota-se a consolidao de diversas iniciativas voltadas para reverter o quadro de carncia de dados demogrcos sobre os povos indgenas no Brasil (PAGLIARO, 2002; PAGLIARO; AZEVEDO; SANTOS, 2005). Como exemplos, podem ser citados o aumento no nmero de pesquisas em comunidades especcas e a consolidao de redes de pesquisadores voltados para o estudo da
demograa indgena, como o Grupo deTrabalho de Demograa dos Povos Indgenas, da Associao Brasileira de Estudos Populacionais - ABEP Outra iniciativa de grande . relevncia foi a incluso da opo indgena no quesito cor ou raa dos censos demogrcos decenais a partir de 1991. Demogracamente consideradas microssociedades (RICARDO, 1995), constituindo minoria tanto numrica quanto etnicamente, algumas dessas sociedades vivem em locais de difcil acesso, com tradies basicamente orais de comunicao e por vezes na condio de monolngues. Para ns dos censos, h diculdades que vo alm da questo lingustica, como o emprego de ideias e conceitos que no so diretamente traduzveis para o universo cultural e cognitivo dos povos indgenas. Essas especicidades socioculturais no s tornam particularmente complexo o funcionamento dos servios de sade como podem se constituir em uma barreira na obteno das informaes nos censos nacionais. No caso dos censos, existe uma complexidade muito grande na obteno das estatsticas, j que requerem padres de medidas comuns que permitam agregar e comparar a populao como um todo (indgena e no indgena). Acrescente-se, ainda, o fato de que h uma considervel sociodiversidade indgena no Pas, ou seja, no h uma cultura indgena nica no Brasil, mas sim uma multiplicidade de povos e lnguas. No Brasil, ainda se desconhece e ignora a imensa sociodiversidade nativa contempornea dos seus povos indgenas, no se sabendo sequer exatamente quantos povos ou lnguas nativas existem (RICARDO, 1995). As diculdades sero muitas para um reconhecimento, mesmo que seja parcial, dessa diversidade tnica pelo seu pouco e fragmentado conhecimento. Frente diversidade histrica, social e cultural dos povos indgenas, que somam mais de 220 etnias, falantes de 180 lnguas diferentes, praticamente nulo o que se conhece no somente acerca de sua estrutura populacional, como tambm dos nveis e padres de fecundidade, mortalidade e de migrao, dentre outros aspectos da dinmica demogrca.
Identidade indgena: populao e sade

Identicao da populao indgena nos censos do Brasil
Historicamente, segundo Botelho (2005),
a legislao do censo abortado de 1852 previa a identicao das tribos a que pertenciam os indgenas ou caboclos. Em 1872, desapareceu essa preocupao, embora se tenha explicitado a necessidade de declarar a cor. A identicao das tribos indgenas seria aquilo que mais se aproximaria da preocupao com a lngua expressa nos congressos estatsticos. Entretanto, sua supresso em 1872 aponta para a viso de que o Brasil no conhecia problemas de divises internas, o que reforava a convico de uma identidade estreita entre o Estado imperial e a nao brasileira. As categorias censitrias tambm revelavam permanncias signicativas em face da experincia colonial. Se a diviso entre livres e escravos (e, eventualmente, libertos) era uma decorrncia bvia da segmentao fundamental que marcava a sociedade brasileira, a preocupao em registrar a cor era certamente uma herana portuguesa muito importante. A maior parte dos levantamentos censitrios da poca dividia a populao em pelo menos trs segmentos: os brancos; a populao de ascendncia africana nascida no Brasil, mestia ou no; e os pretos. Onde a populao indgena assumia propores signicativas, essa categoria tambm se incorporava aos censos, descrita como caboclos (BOTELHO, 2005, p. 336).
Importncia dos censos nacionais no conhecimento da demograa e da sade dos indgenas no Brasil ______________________________________________________________
Aps praticamente 120 anos, em 1991, foi incorporada e investigada nacionalmente a categoria indgena no quesito "cor ou raa do Censo Demogrco. A experincia do Brasil quanto aplicao da metodologia de autoclassicao na captao da populao indgena, portanto, data de menos de duas dcadas, quando foi incorporada mais uma categoria s quatro j existentes (branca, preta, amarela e parda). Com isso, foi possvel obter a categoria indgena separadamente das pessoas que se classicavam como pardas nos censos at 1980. O Censo Demogrco 2000 manteve as mesmas categorias, assim como a mesma conceituao, e o quesito formulado foi A sua cor ou raa onde era recomendado ao entrevistador que zesse , a leitura de todas as categorias na ordem que constava no questionrio. Esta metodologia est baseada na declarao espontnea do indivduo e consiste na formulao do quesito onde a pessoa tem que se autoclassicar segundo a considerao que tem de si mesma (GIUSTI, 2000). No caso dos indgenas, o conceito tanto foi aplicado queles que viviam em Terras Indgenas como tambm aos que viviam fora das mesmas. Esta forma de captao da informao, porm, no identica cada povo indgena, pois apenas toma como critrio o ndio genrico, deixando de identicar os cerca de 220 povos que habitam o territrio brasileiro. importante mencionar que existem algumas questes metodolgicas particulares aos indgenas no mbito do censo, incluindo tanto a subenumerao da informao em funo do processo de miscigenao que a sociedade brasileira sofreu, e que se mantm at hoje, como tambm a sobrenumerao resultante de uma certa simpatia pela causa indgena e suas culturas especcas ou de percepo de possveis benefcios provenientes de polticas destinadas a favorecer estes grupos, conforme visto em Encuentro Internacional Todos Contamos: los Grupos tnicos em los Censos (2002). importante ressaltar que a categoria indgena levantada pelos Censos Demogrcos 1991 e 2000, realizados pelo IBGE, no deve ser tomada como sinnimo ou substituta de povos indgenas de grupos indgenas ou de populao indgena , , nos moldes que predominam na literatura antropolgica especializada. Isso porque, atravs de seu sistema de coleta de informaes, os censos vm captando diferentes categorias sociolgicas, duas das quais so as seguintes: a) povos indgenas enquanto totalidades sociolgicas distintas, denidos pela Conveno 169 da Organizao Internacional doTrabalho - OIT1, ou seja, povos que se diferenciam da coletividade nacional por seus usos, costumes e tradies; e b) conjuntos de pessoas que se reconhecem como descendentes de ndios (ou ndio-descendentes), mas que podem no saber a que povo ou etnia pertenciam seus ancestrais indgenas. Tendo como referncia as informaes sociodemogrcas dos dois ltimos censos populacionais, foi realizado, em 2005, o estudo Tendncias demogrcas: uma anlise dos indgenas com base nos resultados da amostra dos Censos Demogrcos 1991 e 2000, que contou com a participao de um grupo de antroplogos, demgrafos, estatsticos, epidemiologistas e socilogos, estudiosos das questes indgenas, que tinham a demograa como ponto em comum.
1 Adotada pela Conferncia Geral da OIT, em 27.06.1989. Para informaes complementares, ver: CONVENO n. 169 sobre povos indgenas e tribais em pases independentes e resoluo referente ao da OIT sobre povos indgenas e tribais. 2. ed. Braslia, DF: Organizao Internacional do Trabalho, 2005. 64 p. Disponvel em: <http://www.oitbrasil.org.br/ info/downloadle.php?leId=131>. Acesso em: jul. 2009.
Os resultados por situao do domiclio, quer residente na rea urbana quer na rural, revelaram a existncia de um grande diferencial entre esses dois subgrupos populacionais para as caractersticas demogrca, social e econmica. As polticas pblicas voltadas para esta populao, com aes especcas que sejam ecazes, devero levar em considerao, portanto, a grande diversidade existente no mbito geogrco, uma vez que a inuncia do meio onde a populao indgena encontrada interfere nas suas caractersticas, haja vista a sua estrutura etria, a fecundidade das mulheres indgenas na rea urbana - compatvel com a do total de mulheres desta mesma rea - e os indicadores educacionais. A partir dessas anlises, observou-se que a categoria indgena apresentou indicadores que a situaram, em relao aos demais grupos de cor ou raa, em condio menos favorvel, inclusive no que diz respeito aos aspectos socioeconmico e educacional.
Identidade na sade: informaes ociais

Segundo Santos e Coimbra Jnior (2003), o perl de sade/doena dos povos indgenas no Brasil pouco conhecido, o que decorre da exiguidade de investigaes e da precariedade dos sistemas de registro de informaes de morbimortalidade. Diante deste quadro, o monitoramento constante das informaes se torna um instrumento ecaz para caracterizar as diferenas dos nveis de qualidade de vida. Como exemplo, pode ser citada a mortalidade infantil, indicador de grande importncia para a anlise das condies gerais de sade, que de um modo geral tem mostrado signicativas melhoras para a populao brasileira nos anos recentes, mas que, no caso dos indgenas, a despeito da fragilidade dos dados, substancialmente mais elevado (GARNELO; MACEDO; BRANDO, 2003; SANTOS; COIMBRA JNIOR, 2003; TENDNCIAS..., 2005). Os dados provenientes do Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena - SIASI, da Fundao Nacional de Sade - FUNASA, possuem abrangncia nacional, com recorte para 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas - DSEI, distribudos em todo o Pas, com uma produo de dados epidemiolgico, demogrco e de uso de servios, tornando disponvel uma variada gama de informaes. Nas avaliaes j realizadas por alguns pesquisadores, e naquelas divulgadas pela FUNASA, so observados problemas de qualidade, com indicadores no conveis (SOUSA; SCATENA; SANTOS, 2007). Por exemplo, Souza, Camargo e Santos (2006), ao efetuarem uma anlise dos registros de dados de sade coletados no mbito do DSEI Xavante, observaram problemas como duplicao de registros, erros de digitao, dentre outros, que inclusive inuenciaram os valores dos indicadores de sade. Como construir, ento, polticas de sade para os povos indgenas com bases to frgeis? Independentemente dos desaos na implantao do modelo de ateno sade dirigido aos povos indgenas, so estas informaes que possibilitaro estabelecer o perl de sade da populao indgena. O perl de morbimortalidade dos povos indgenas do Brasil, de acordo com Coimbra Jnior e Santos (2001), tem sido dominado pelas doenas infecciosa e parasitaria. At um passado recente, epidemias de gripe e sarampo chegavam a dizimar milhares de indivduos num curto intervalo de tempo, exterminando aldeias inteiras ou reduzindo drasticamente o nmero de habitantes. Dentre algumas doenas, pode-se citar a tuberculose, que se destaca como de alta endemicidade no presente. A malria
outra doena com elevadas taxas de morbidade e mortalidade, juntamente com as hepatites, que so importantes causas de morbidade e mortalidade entre os povos indgenas. As condies precrias de saneamento tambm propiciam a ocorrncia das parasitoses intestinais em elevada prevalncia. Quanto s doenas no transmissveis, pode-se citar a hipertenso arterial, estreitamente associada emergncia de sobrepeso e obesidade e a mudanas alimentares, como o consumo de sal na dieta diria. A questo do alcoolismo tambm est estreitamente associada mortalidade entre os povos indgenas, ocasionado, em muitas situaes, mortes por fatores externos, como acidentes, brigas, quedas, atropelamentos, etc. O importante ressaltar que o quadro de sade/doena dos indgenas altamente complexo e que se diferencia daquele da populao brasileira em geral (SANTOS; COIMBRA JNIOR, 2003). Diante disso, fundamental se contar com informaes que permitam retratar, com dedignidade, esse cenrio, inclusive para melhor orientar o planejamento e a gesto das polticas pblicas.
Os indgenas com base no Censo Demogrco 2000

Crescimento no perodo 1991/2000
O Censo Demogrco 1991 revelou que o percentual de indgenas era 0,2%, obtido em relao populao total brasileira, totalizando, assim, 294 mil indgenas. O Censo Demogrco 2000 revelou 734 mil pessoas autoidenticadas como indgenas no Pas (0,4% em relao populao total), atingindo, portanto, um crescimento absoluto de 440 mil indgenas. Com este resultado, o ritmo de crescimento anual no perodo 1991/2000 foi da ordem de 10,8%, o qual, acredita-se, no apenas demogrco, mas tambm uma mudana na autoidenticao de um contingente de pessoas que anteriormente se identicavam como pardos. A distribuio desse crescimento ocorreu de forma desigual no territrio brasileiro, tendo a Regio Norte, que detm a maior participao de indgenas do Pas, apresentado o menor ritmo de incremento anual. A Regio Sudeste, que em 1991 detinha a menor participao no total de indgenas do Pas, dobrou sua representao em 2000, passando de 10,4% para 22,0%, com um ritmo de crescimento anual da ordem de 20,5%. As hipteses enumeradas acerca do crescimento da populao autodeclarada indgena no perodo 1991/2000 so muitas, tais como: a) crescimento vegetativo dos indgenas, devido ao maior nmero de nascimentos do que o de mortes; b) imigrao internacional originria dos pases limtrofes que tm alto contingente de populao indgena, como Bolvia, Equador, Paraguai e Peru, com destino s reas fronteirias ou s grandes metrpoles, como Rio de Janeiro e So Paulo; e c) aumento da proporo de indgenas urbanizados que optaram pela categoria indgena no Censo Demogrco 2000 e que anteriormente se classicavam em outras categorias. Esta ltima hiptese considerada a mais plausvel entre os especialistas e nela estariam includos tanto os indgenas urbanizados, com pertencimento tnico a povos indgenas especcos, como as pessoas que se classicaram genericamente como indgenas, ainda que no se identicando com etnias especcas (PEREIRA; SANTOS; AZEVEDO, 2005; TENDNCIAS..., 2005).
Todas essas possibilidades podem ter acontecido de forma simultnea, contudo, a grande perspectiva do incremento ocorrido refere-se s reas urbanas do Pas. Quanto s reas rurais, foi observado que, excetuando-se a Regio Sudeste, as demais regies registraram incrementos compatveis com um possvel crescimento demogrco dos povos indgenas. Fazendo um paralelo com o nvel de fecundidade, observou-se que a Regio Sul, que revelou crescimento no nmero mdio de lhos tidos por mulher, a que apresenta a segunda maior taxa de crescimento. Historicamente, as Regies Norte e Centro-Oeste apresentam os maiores ritmos de crescimento da populao como um todo e so exatamente as que concentram o maior nmero de indgenas do Pas, consignando, para as reas rurais dos municpios com Terras Indgenas, um ritmo de crescimento anual de 4,4% e 4,2%, respectivamente. A Regio Nordeste, embora apresente nvel de fecundidade elevado, revelou a menor taxa de crescimento em virtude da mortalidade infantil ter atingido patamares tambm muito altos, acrescentando-se, ainda, o fato de ser a regio com o maior nmero de migrantes, o que justicaria um crescimento populacional mais baixo do que o das demais regies. Os censos somente permitem mensurar a taxa de mortalidade infantil isto , de menores de 1 ano de idade, mediante metodologias que utilizam as informaes coletadas de forma indireta. Para as pessoas autodeclaradas indgenas em 2000, a taxa de mortalidade infantil foi estimada2 em 51,4 bitos por mil nascidos vivos, mais elevada, portanto, que a do conjunto da populao brasileira, que foi de 30,1 bitos por mil nascidos vivos (PROJEO..., 2004). A mais alta mortalidade infantil foi revelada na Regio Nordeste, com 71,7 bitos por mil nascidos vivos. A mortalidade infantil calculada para a rea urbana foi superior (52,2 bitos por mil nascidos vivos) das reas rurais (47 bitos por mil nascidos vivos). A menor mortalidade infantil identicada nas reas rurais poderia ser explicada pelas melhores condies de vida dos indgenas que vivem emTerras Indgenas, onde podem desfrutar de melhores condies de reproduo social (agroextrativismo de subsistncia) se comparados queles residentes nos centros urbanos, nos quais a adaptao depende de adversidades socioambientais, de choques culturais, assim como da excluso social a que so submetidos (TENDNCIAS..., 2005). No passado, os povos indgenas foram reduzidos demogracamente devido s grandes epidemias decorrentes dos contatos com a sociedade nacional. As epidemias de doenas infecciosas, que se seguiam imediatamente aps o estabelecimento do contato permanente, constituram a principal causa de aumento das taxas de mortalidade. Mesmo nas dcadas de 1960 e 1970, quando j se dispunha de vacinas, antibiticos e outros recursos, no se conseguiu evitar que epidemias de malria, tuberculose, ou mesmo de sarampo dizimassem centenas de indgenas recm-contatados no BrasilCentral e na Amaznia (SANTOS; COIMBRA JNIOR, 2003). Com o contato permanente com a sociedade nacional, e j com o efeito das doenas crnicas no transmissveis, o perl demogrco observado com base em recenseamentos e registros vitais no perodo de 1993 a1997 realizados por Souza (1999) e por Souza e Santos (2001), com os ndios Xavante de Sangradouro-Volta Grande, em Mato Grosso, na dcada de 1990 o de uma populao de idade mediana baixa, em que persistem altas taxas de natalidade, com ritmo de crescimento acelerado, de 5% ao ano, fruto de altas taxa de fecundidade, com um nmero mdio de 8 lhos por mulher, e alta taxa de mortalidade infantil, de 55 bitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos.
2 Para o clculo da taxa de mortalidade infantil, utilizou-se a correo dos lhos nascidos vivos com base na metodologia de Frias e Oliveira (1991).
Distribuio espacial
Os resultados dos Censos Demogrcos 1991 e 2000 revelaram caractersticas estruturais bem distintas para a populao que se autodeclarou indgena quando analisadas pelas regies brasileiras. Da mesma forma que a dicotomia urbano/rural acentuada na anlise deste grupo populacional, preciso levar em considerao as diferentes categorias sociolgicas que se autodeclararam indgenas em ambos os censos: de um lado, pessoas descendentes de ndios, mas que no reconhecem um pertencimento tnico especco, contingente este que cresceu muito no Censo Demogrco 2000, e em geral moram nas reas urbanas; de outro, pessoas pertencentes aos cerca de 220 povos indgenas que habitam as Terras Indgenas e mantm suas tradies, organizaes sociais, lnguas e culturas especcas. Cada uma destas categorias sociolgicas se distingue regionalmente no Brasil. Os resultados do Censo Demogrco 2000 revelaram uma nova distribuio espacial da populao que se autodeclarou indgena, segundo as Grandes Regies do Brasil. Na Regio Norte do Pas, residia, em 2000, 29,1% desta populao, enquanto, em 1991, esta proporo era 42,4%. Historicamente, esta regio sempre concentrou a maior proporo de populao indgena no total de indgenas do Pas, porm, com estes resultados, praticamente a hegemonia foi dividida, com as participaes signicativas das Regies Nordeste e Sudeste. Tal fato aconteceu, provavelmente, devido ao grande crescimento do nmero de pessoas que antes se identicavam como pardas ou pretas e que, no Censo Demogrco 2000, passaram a se identicar como indgenas. Na Regio Sudeste, em 1991, 30 586 pessoas se autoclassicaram como indgenas e, em 2000, esta populao passou para 156 134; no Nordeste, 55 851 se identicaram como indgenas em 1991, ao passo que, em 2000, este contingente passou a ser de 166 500 pessoas.
Situao do domiclio (urbana/rural)

Os 734 mil indgenas autodeclarados em 2000 estavam praticamente divididos entre a rea urbana e a rural. A populao brasileira urbana cresceu de um modo geral e este crescimento foi, basicamente, em funo de trs fatores: o prprio crescimento vegetativo nas reas urbanas; a migrao, sobretudo dentro do prprio estado, com destino urbano; e, em pequena escala, a incorporao de reas que, em censos anteriores, eram consideradas rurais. A situao do domiclio3 podia ser urbana ou rural, denida por lei municipal em vigor em 1o de agosto de 2000. Para melhor entendimento desta identicao, cabe ressaltar que o recorte pela situao do domiclio urbana/rural revelou que as reas urbanas de todas as regies brasileiras apresentaram signicativos incrementos, enquanto a rural teve, na Regio Sudeste, seu grande destaque. Seria esta uma nova realidade? O preconceito que existia (e existe) quanto identicao dos indgenas residentes nas cidades e que talvez tenham deixado de responder que realmente so indgenas pode estar arrefecendo, ao menos em algumas regies do Pas? uma indagao complexa, que ainda demandar muita reexo de natureza socioantropolgica (PAGLIARIO; AZEVEDO; SANTOS, 2005; PEREIRA; SANTOS; AZEVEDO, 2005). O fato que, inegavelmente, est-se diante de contingentes populacionais distintos nos dois urbanos, o de 1991 e o de 2000.
3 Como situao urbana, consideram-se as reas urbanizadas ou no, correspondentes s cidades (sedes municipais), s vilas (sedes distritais) ou s reas urbanas isoladas. A situao rural abrange toda a rea situada fora desses limites, inclusive os aglomerados rurais de extenso urbana, os povoados e os ncleos e outros aglomerados.
Quanto aos aspectos demogrcos, os indgenas urbanos acompanham o padro da composio por sexo e idade da populao brasileira, que apresentou, como caractersticas, baixas fecundidade e mortalidade e, tambm, razo de dependncia baixa, com idade mediana alta. Para os indgenas residentes na rea rural do Pas, por outro lado, o comportamento piramidal representado ainda por altas natalidade e mortalidade, o que um padro geralmente observado entre populaes indgenas. A idade mediana da populao indgena do Brasil revelada pelo Censo Demogrco 2000 foi 23,2 anos. No que tange ao gnero, 22,9 anos de idade para os homens e 23,5 anos de idade para as mulheres, as quais so, portanto, meio ano mais velhas. Analisada pela situao do domiclio, apresentou um diferencial signicativo, isto , os indgenas da rea urbana tinham 30,1 anos de idade, enquanto os da rea rural, 16,8 anos de idade. Em 1991, a populao indgena praticamente era dividida entre a proporo de crianas e adolescentes (0 a 14 anos de idade) e a proporo de adultos (15 a 64 anos de idade), enquanto os idosos (65 anos ou mais de idade) representavam 4,7% da populao total de indgenas. Em 2000, a participao relativa do contingente de crianas e adolescentes declinou em 22,1%, ao passo que a contribuio dos adultos cresceu em 15,3%. A distribuio percentual da populao por grandes grupos populacionais, segundo a situao urbano e rural, revelou uma proporo de crianas e adolescentes na rea rural duas vezes maior que na rea urbana. A proporo das pessoas indgenas at 24 anos de idade, em 2000, concentrava 52% da populao total indgena, enquanto na rea urbana este percentual atingia 41% e, na rea rural, 65%. A fecundidade das mulheres autodeclaradas indgenas est em declnio, tal como ocorre para a populao do Pas em seu conjunto. Em 2000, a taxa de fecundidade total das mulheres indgenas de 15 anos ou mais de idade foi 3,9 lhos por mulher; para a rea urbana, 2,7 lhos por mulher; e para a rea rural, 5,8 lhos por mulher. A diculdade na obteno das informaes de fecundidade junto s mulheres indgenas sempre foi grande. Estudos (YAZAKI, 2003; TENDNCIAS..., 2005) demonstram que os nveis de fecundidade so menores para as mulheres que possuem escolaridade mais elevada e, geralmente, as respostas oriundas das entrevistas no campo so mais consistentes quando provenientes de pessoas mais esclarecidas. Quanto s caractersticas social e econmica, pode-se destacar que a populao indgena brasileira revelou grandes avanos nos nveis educacionais na ltima dcada. A cultura e a tradio dos povos indgenas so transmitidas oralmente e algumas das lnguas por eles faladas somente nos ltimos anos vm recebendo verso escrita. Embora ainda haja um alto ndice de analfabetismo entre os autodeclarados indgenas de 15 anos ou mais de idade, houve um incremento de 50% no nvel educacional, no perodo 1991/2000, enquanto para a populao brasileira como um todo, nessa mesma faixa etria, o crescimento foi da ordem de 8%. A taxa de escolarizao, que mede a frequncia das pessoas ao sistema educativo, foi de 56,2% para aquelas de 5 a 24 anos de idade que se identicaram como indgenas, em 2000, enquanto para o conjunto da populao brasileira, nesse mesmo grupo etrio, foi de 68,3%. Os avanos na mdia de escolaridade da populao indgena foram signicativos na ltima dcada, com um incremento de 95,8%. Em 1991, as pessoas de 10 anos ou mais de idade indgenas apresentavam uma mdia de 2,0 anos de estudo, passando para 3,9 anos de estudo, em 2000.
Quanto aos aspectos educacionais relativos rea urbana, o perodo 1991/2000 apresentou um crescimento de 30,4% na mdia de anos de estudo das pessoas autodeclaradas indgenas de 15 anos ou mais de idade, passando de 4,0 anos de estudo, em 1991, para 5,3 anos de estudo, em 2000. O grande aumento aconteceu exatamente na rea rural que, em 2000, atingiu 2,0 anos de estudo, tendo, em 1991, apresentado 1,2 ano de estudo. As perspectivas de insero dos indgenas no mercado de trabalho, segundo os critrios adotados nos censos, tm seus diferenciais analisados por situao do domiclio. Os indgenas que residem nas reas urbanas do Pas assumem atividades de carter urbano e a taxa de atividade daqueles com 10 anos ou mais de idade, segundo a pesquisa censitria realizada em 2000, foi 59,4%, enquanto os residentes na rea rural apresentaram taxa de atividade mais baixa, da ordem de 45,2%. Quanto distribuio por faixa etria, a maior taxa de atividade observada entre as pessoas indgenas de 35 a 39 anos de idade, diferentemente da rea urbana, onde a maior taxa ocorre no intervalo quinquenal anterior, de 30 a 34 anos de idade. Na rea rural, as pessoas indgenas apresentam taxa de atividade mxima tambm no grupo de 35 a 39 anos de idade. Quanto ao nvel de desocupao4 das pessoas indgenas de 10 anos ou mais de idade na semana de referncia, este era 15,1%, sendo que para os residentes na rea urbana alcanou 19,8%, e na rea rural, 6,3%.
Rural Especco: uma aproximao das Terras Indgenas

Um importante desao na anlise das informaes censitrias dos autodeclarados indgenas, em particular na ausncia de dados sobre etnia, lngua falada e outras caractersticas, o de retratar da maneira mais prxima possvel os indgenas residentes em Terras Indgenas. Para tanto, a partir de informaes fornecidas pela Fundao Nacional do ndio - FUNAI, o estudo Tendncias demogrcas: uma anlise dos indgenas com base nos resultados da amostra dos Censos Demogrcos 1991 e 2000, conduzido pelo IBGE em 2005, identicou os municpios (um total de 437) nos quais h Terras Indgenas. Utilizando as informaes do Censo Demogrco 2000, contabilizou-se que, do total de 350 mil pessoas que se autodeclararam indgenas vivendo em situao de domiclio rural, 304 mil viviam nesses municpios (86,7%). Dessa forma, foi denominado Rural Especco (terminologia utilizada no estudo) o conjunto de pessoas indgenas residentes nas reas rurais dos municpios com Terras Indgenas, em funo da estreita relao existente com os povos indgenas residentes nas Terras Indgenas. A Regio Norte concentra o maior nmero de municpios com Terras Indgenas, enquanto a Sudeste apresenta o menor nmero, e grande parte dessa populao indgena est concentrada nas reas urbanas dos respectivos municpios. Existem evidncias de que os povos indgenas no Brasil esto, em seu conjunto, experimentando acelerado crescimento. As hipteses levantadas quanto ao notvel crescimento da populao autodeclarada indgena tm no efeito da autoidentificao o seu ponto forte. Registra-se, entretanto, que nos ltimos anos foram realizados diversos estudos
4 Consideram-se desocupadas na semana de referncia as pessoas sem trabalho nessa semana que tomaram alguma providncia efetiva na procura de trabalho no perodo de referncia de 30 dias.
demogrcos que indicam que, em muitas etnias indgenas, houve uma recuperao dos contingentes populacionais, com taxas que variam de 3% a 5% ao ano (PAGLIARO; AZEVEDO; SANTOS, 2005; TENDNCIAS..., 2005). Para algumas reas especcas, o efeito demogrco estaria presente, podendo-se citar, neste caso, o aumento das populaes de Kadimani e de Auaris 115% e 152%, respectivamente devido, essencialmente, ao crescimento vegetativo, que reete, antes de tudo, uma diminuio da mortalidade infantil (RAMOS, 1993). Segundo Pagliaro (2005), o crescimento demogrco observado entre alguns povos indgenas, como Kamaiur, Nambiquera, Krah, Bakairi, Canela,Tenetehara, dentre outros, seria resultado da interao de fatores, tais como: a) aumento da capacidade de resistncia dessas populaes s agresses dos agentes infecciosos, com a menor ocorrncia de epidemias; b) contribuio de aes de sade voltadas para essas populaes; e c) organizao dos povos indgenas em instituies que agem em sua prpria defesa (GOMES, 1991; MELATTI, 1999). Baruzzi e Junqueira (2005) constatam, pelo acompanhamento da distribuio etria dos Panar (Parque Indgena do Xingu) no perodo 1975/2002, um ntido crescimento populacional. A transferncia de alguns povos indgenas, como os Kaiabi, Ikpeng, Tapayuna e Panar, para o Parque Indgena do Xingu colaborou, historicamente, para um sucesso demogrco, com interrupo das perdas populacionais (BARUZZI, 2005; PAGLIARO, 2005). Vale a pena mencionar que o crescimento demogrco de signicativa parcela dos mais de 200 povos indgenas um importantssimo aspecto na recente histria indigenista no Brasil (GOMES, 2002; TENDNCIAS..., 2005). Os resultados apresentados pelo ritmo de crescimento anual da populao autodeclarada indgena no perodo 1991/2000, calculado para as reas rurais dos municpios com Terras Indgenas, revela que o efeito demogrco pode ter uma intensa relao, entretanto, para o conjunto das reas rurais da Regio Sudeste, conrmam que no se trata de mesmo universo populacional. Segundo Pagliaro (2005), o crescimento mdio anual da populao nas aldeias Kaiabi, no perodo 1970/2000, foi 4,5% ao ano. Rodrigues (2005) estimou o crescimento populacional do conjunto de 14 povos indgenas residentes no Parque Indgena do Xingu, no perodo 1998/2002, em aproximadamente 4% ao ano. Quanto dinmica demogrca, nas reas rurais onde h Terras Indgenas, a mdia de 6,2 lhos por mulher, e os nveis de fecundidade so sempre mais altos do que os estimados para outras reas, sendo de 7 lhos em mdia, por mulher, para as Regies Sul e Centro-Oeste. Estes nveis de fecundidade so compatveis com os resultados de pesquisas recentes sobre o comportamento reprodutivo de alguns povos indgenas habitantes da Amaznia Legal, por exemplo. A mortalidade infantil estimada para as pessoas autodeclaradas indgenas residentes na rea rural dos municpios com Terras Indgenas, em 2000, foi 45,9 bitos por mil nascidos vivos. Faz-se um paralelo com o estudo realizado com os Xavante, por Souza, Santos e Coimbra Jnior (2004), onde as taxas calculadas esto dentre as mais elevadas registradas no Pas. Os autores sustentam
a hiptese de que os indgenas esto atravessando um complexo processo de transio epidemiolgica no qual, ainda que as doenas infecciosas e parasitrias persistam como importantes causas de bito, nota-se tambm um peso expressivo de doenas crnicas notransmissveis e de leses, envenenamentos e causas externas (SOUZA; SANTOS; COIMBRA JNIOR, 2004, p. 3).
Consideraes nais
Para onde caminhamos? Os censos futuros
A importncia dos dados quantitativos para os povos indgenas no sentido de atender as suas necessidades especcas e orientar suas prprias polticas adquiriu, nos ltimos anos, um grande interesse nos diversos pases. Muito se pode atribuir ao crescimento do volume populacional desta populao na ltima dcada em diversos pases da Amrica Latina. A grande discusso seria quanto possvel subdeclarao tnica, produto de diversos problemas nos critrios empregados nos censos dos pases. Uma outra questo consiste na omisso censitria existente nas reas rurais, as quais, na maioria das vezes, so de difcil acesso e onde, em 2000, o Brasil apresentou 48% dos indgenas autodeclarados nessa caracterstica (TENDNCIAS..., 2005). Existe a preocupao no aperfeioamento da forma de captar a populao indgena nos censos populacionais, e o desenvolvimento dos instrumentos de coleta, questionrios e manuais utilizados na pesquisa censitria devero ter a interface com os conhecimentos antropolgicos. Melatti (2004) descreve que as questes relativas demograa tangenciam vrios tpicos da etnograa.
Importncia das informaes censitrias para as polticas pblicas

Para os povos indgenas, existe a necessidade de quanticar seu volume populacional e caracterizar outros aspectos demogrcos (nveis de mortalidade, de fecundidade, entre outros) de modo a gerar subsdios para melhor direcionar as polticas pblicas destinadas, principalmente, sade, educao e s questes fundirias, entre outras. Para estabelecer aes e polticas pblicas que atendam as demandas da populao indgena, fundamental o conhecimento do seu comportamento demogrco e social. Um ponto de reexo o conhecimento do volume populacional indgena e se o ritmo de crescimento deste segmento estaria associado a perdas populacionais, estagnao ou, ainda, se estaria em amplo processo de crescimento. Segundo Azevedo (2000), aps um longo perodo de perdas populacionais causadas por guerras, epidemias e pelo processo de escravizao, os povos indgenas iniciam uma recuperao demogrca, cuja tendncia demonstrada por alguns estudos que apontam o crescimento acelerado dessas populaes, em que a maioria tem apresentado, em mdia, um incremento de 3,5% ao ano. Da mesma forma que o processo de transio epidemiolgica distinto para cada grupo indgena, com mtodos de interao bem diferentes, a evoluo demogrca da populao de pequena escala tambm apresenta fragilidade a longo prazo (HOWELL, 1979; ALBERT, 1992). As consideraes nais apontam para duas questes. A primeira refere-se reviso das formas de captao da populao indgena, a contemplar, alm do critrio da autoidenticao para classicao dessa populao nas pesquisas censitrias, tambm a investigao do pertencimento tnico e da lngua falada. A segunda questo, decorrente da anlise dos dados dos censos demogrcos, diz respeito s polticas pblicas, que devero levar em considerao a grande diversidade existente no mbito geogrco para a construo de indicadores mais apropriados.
Escassez e fartura: distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil
Introduo
Equipamento mdico-hospitalar um nome genrico para um conjunto heterogneo de bens de uso no setor sade com vrios graus de incorporao do conhecimento tcnico-cientco. produto de uma indstria de intenso dinamismo e elevada segmentao, onde seus segmentos de maior complexidade esto basicamente concentrados em pases centrais. Os Estados Unidos, em 1996, detinham 44% da produo mundial (FURTADO, 2001). No Brasil, uma parte signicativa das compras, especialmente de maior custo, como os equipamentos de base eletroeletrnica aparelhos de ultrassonograa, de ressonncia magntica nuclear e de tomograa computadorizada provm de importaes. Furtado e Souza (2001) referem que, entre 1989 e 1998, os valores das importaes nesse campo aumentaram em 339%, enquanto as prteses e rteses apresentaram crescimento de 137%. Segundo Calil (2001), no existem dados exatos sobre a dimenso desse mercado no Pas, estimando-se um movimento de U$ 1,3 bilho por ano, no nal da dcada de 1990, sendo que U$ 500 milhes para o mercado de diagnstico por imagem. A incorporao dos equipamentos aos servios de sade, na maior parte dos pases, depende tanto de decises governamentais quanto dos prestadores privados de servios de sade. Hillman (1986) chama a ateno que muitas inovaes no campo das imagens mdicas se difundiram muito antes da sua utilidade estar sucientemente compreendida.
Os padres de competio entre distintos produtores desses bens e dos servios que os utilizam no seu processo de produo so elementos que inuenciam todos os agentes envolvidos no consumo: pacientes, mdicos e servios de sade. A inuncia da indstria produtora sobre os mdicos, agentes legitimados a prescrever o uso de seus produtos, uma das estratgias mais importantes nesse contexto. Para os servios que incorporam esses equipamentos, a facilidade de compra, o preo nal e as condies de manuteno so fatores que inuenciam as decises. Tais decises podem estar reguladas pelo Estado atravs de distintos mecanismos. No Brasil, h uma ausncia de mtodos sistemticos que orientam a aquisio de equipamentos nos servios pblicos de sade, assim como instrues que orientem os compradores de equipamentos e de seus servios de manuteno (CALIL, 2001). Para Furtado e Souza (2001), entre as principais estratgias competitivas dessa indstria esto a especializao, a venda de solues combinadas entre bens, insumos especcos e servios (como a manuteno dos equipamentos) e a oferta de nanciamento direto pelos produtores ou formas alternativas como o leasing. Os autores referem que, no Brasil, essa foi a principal forma de aquisio na dcada de 1990, pois as altas taxas de juros praticadas no perodo tornaram a antiga forma prevalente, atravs de nanciamento do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social - BNDES, pouco atrativa. Dentre tantos outros fatores, esse representou uma clara vantagem competitiva para as grandes corporaes internacionais vis--vis as poucas empresas nacionais existentes nesse perodo. Tem-se atribudo incorporao da tecnologia nos servios de sade sua tendncia aos custos crescentes (HILLMAN, 1986; GEYMAN, 2003). Alm disso, o excesso da oferta cria incentivos para a superutilizao de servios, de modo a garantir o pagamento dos emprstimos e a possibilidade de acompanhar o ritmo intenso das inovaes (CALIL, 2001). Esse comportamento no sem risco para os pacientes.
Estima-se que 60% dos exames ditos de rotina podem ser dispensados, sem qualquer risco para os pacientes; soma-se, ainda, a observao de que as alteraes detectadas nesses exames poderiam ser previstas na avaliao clnica. Alm disso, a maioria das alteraes evidenciadas pelos exames de rotina no contribui para alterao dos resultados... Ademais, sabe-se que um percentual signicativo, equivalente a mais da metade dos resultados dos testes de laboratrio, no vericado pelos solicitantes responsveis (SANTOS JNIOR, 2006, p. 71).
Por outro lado, o uso de vrias dessas tecnologias de eccia consolidada veio ampliar a resolutividade dos servios de sade. Na rea do diagnstico por imagem, por exemplo, as polticas adotadas pelo Departamento de Tecnologias Mdicas Essenciais, da Organizao Mundial da Sade - OMS, preconizam que 20% a 30% dos casos clnicos necessitam do diagnstico por imagem a m de proporcionar maior resolutividade no diagnstico; alm disso, 80% desses casos podem ser resolvidos utilizando-se Raio X simples ou ultrassom (MEDICAL..., 2005, p. 5). Relatrios recentes do Servio Nacional de Sade do Reino Unido (National Health Service) tm preconizado o acesso dos general practitioners, mdicos de ateno primria, indicao de tecnologias de imagem consideradas de alto custo e complexidade, como a tomograa computadorizada e a ressonncia magntica nuclear, como forma de aprimorar o diagnstico nesse nvel de ateno sade e melhor precisar a necessidade de referncia a especialistas mdicos (CHERRYMAN, 2006).
Escassez e fartura: distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil ________________________________________________________________________
No Brasil, o Ministrio da Sade editou a Portaria n. 1.101/GM, em 12 de junho de 2002, para estabelecer parmetros assistenciais a serem utilizados pelo Sistema nico de Sade - SUS com recomendaes e referncias para os clculos de cobertura assistencial ambulatorial e a quantidade prevista para equipamentos mdicohospitalares. Este trabalho um estudo exploratrio a partir das bases de dados da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria - AMS, do IBGE, nas suas ltimas edies (1999, 2002 e 2005), e do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, nesses mesmos anos, visando a identicar padres recentes de difuso de equipamentos biomdicos selecionados no setor sade brasileiro.Trata-se de levantar algumas hipteses a serem aprofundadas a posteriori, atravs de metodologias apropriadas acerca de fatores que inuenciariam na deciso dos agentes pblico e privado envolvidos com a compra e o consumo nal. Justica-se o estudo pela necessidade de informao dos tomadores de deciso sobre polticas de sade e os reguladores desse setor. Entende-se como difuso a etapa do ciclo de vida das tecnologias mdicas onde h a sua adoo pelos servios de sade. Ela se d aps a etapa de inovao e seguida pelas etapas de incorporao e utilizao e abandono (PANERAI; PEA MOHR, 1989).
Notas tcnicas
A primeira questo metodolgica a ser tratada a delimitao sobre que equipamentos ou conjunto de equipamentos a anlise ser realizada. A AMS agrupa-os, de acordo com as suas funes, em oito tipos: de diagnstico por imagem; de infraestrutura; por mtodos ticos; por mtodos grcos; para terapia por radiao; para manuteno da vida; de uso geral; e outros. Os equipamentos de diagnstico por imagem constituem um grupo diversicado, principalmente importado, que responde por cerca de 40% do mercado total (CALIL, 2001). De acordo com Caetano (2002, p. 2), o campo das imagens mdicas uma das reas da medicina onde o progresso tecnolgico foi particularmente signicativo e onde as inovaes se multiplicaram com grande intensidade nos ltimos anos. Procedimentos resultantes do uso desse grupo encontram-se entre os mais frequentes pagos pelo SUS, como o caso da tomograa computadorizada, que ocupou o quarto lugar em 2003 (VIANNA, 2005). O Raio X possui uma vida de utilizao na prtica mdica de mais de um sculo, com incio no nal de 1890 (MEDICAL..., 2005, p. 1). A tomograa computadorizada entra no mercado nos anos 1970, e sua vantagem em relao aos mtodos prvios refere-se capacidade de melhor visualizar tecidos moles A despeito dos custos de aquisio e operao, h uma corrente de estudiosos que armam que esse equipamento custo-efetivo, no s ao evitar procedimentos mais caros e cirurgias, como ao reduzir mdias de permanncia hospitalares, resultados somente evidenciados cinco anos aps sua introduo (HILLMAN, 1986). A ressonncia magntica nuclear foi introduzida nos anos de 1980. Sua vantagem em relao tomograa computadorizada especialmente referida aos diagnsticos em crebro e medula espinhal.
Os mamgrafos so equipamentos de Raio X especcos para exame das mamas, sendo utilizados para o exame preventivo e o diagnstico precoce de cncer. Esses aparelhos, com um equipamento de estereotaxia acoplado, servem para determinar a posio exata do tumor e assim permitir uma bipsia ou mesmo a retirada do tumor, de forma precisa. O RX para densitometria ssea uma variedade desses aparelhos, utilizada, especicamente, na medio da densidade ssea, para o diagnstico da osteoporose. O grupo dos equipamentos de ultrassom permite a visualizao de estruturas profundas do corpo, por meio do registro dos reexos de ecos dos pulsos das ondas ultrassnicas direcionadas ao interior dos tecidos (BIBLIOTECA..., 2008). O doppler utilizado para avaliar as caractersticas do uxo sanguneo em artrias e veias. O grupo de equipamentos de diagnstico por imagem, recenseado pelas diferentes verses da AMS examinadas, est subdividido em vrios equipamentos especcos. Para efeito deste trabalho, foram retirados, por sua especicidade, os equipamentos de Raio X odontolgicos e agrupados, em uma mesma categoria, todos os de Raio X genricos. No perodo em estudo, dcada de 2000, os principais equipamentos analisados j estavam bem estabelecidos como tecnologias maduras (JAMES et al, 1991). A inter-relao da tomograa computadorizada com mtodos anteriores de radiologia contrastada, ultrassom e procedimentos diagnsticos de medicina nuclear foi referida ainda nos anos de 1970 tornando a seleo do estudo apropriado para casos especcos progressivamente mais difcil conforme anlise da Blue Shield , of California (1977, p. 358, traduo nossa). Mesmo nos anos 2000, no est ainda bem estabelecido o grau de permutabilidade entre essas tecnologias, encontrandose casos onde o aumento da utilizao da tomograa computadorizada esteve associado com um aumento concomitante de exames de ressonncia magntica nuclear (LYSDAHL; BORRETZEN, 2007). Para a tomograa computadorizada, o estudo da Blue Shield of California (1977) preconizou que sua vida til seria de cinco anos, aproximando-se do estudo de Calil (2001), que aponta sete anos para a mdia das tecnologias de diagnstico por imagem. A AMS pesquisou o nmero de aparelhos com menos de cinco anos de fabricao, tanto para 2005 como 2002. Em 1999, foram pesquisados os equipamentos com mais de 10 anos de fabricao. Neste estudo, utilizou-se a proporo de equipamentos com menos de cinco anos para avaliar a tendncia dos investimentos na aquisio desses recursos, de acordo com sua esfera administrativa. Na avaliao da oferta e distribuio geogrca, foi utilizada a taxa do nmero de equipamentos (por 1 milho de habitantes) em comparao com outros pases e com os parmetros estabelecidos na Portaria n. 1.101/GM, do Ministrio da Sade, editada em 12 de junho de 2002. Como referncia para a distribuio geogrca, optou-se pela utilizao das Grandes Regies brasileiras, buscando sintetizar uma anlise nacional da distribuio desses recursos de diagnstico. Uma anlise da interiorizao destes recursos foi realizada atravs da avaliao das taxas de oferta de alguns desses equipamentos por microrregies. A opo pelo uso das microrregies deve-se ao fato de que os municpios so unidades administrativas muito numerosas (5 564 em 2005), com grande diversidade socioeconmica e de tamanho, tanto em populao quanto em rea. As microrregies, em menor nmero (559 em 2005),
apresentam maior uniformidade, com a presena de uma cidade-polo, que poderia representar a possibilidade de referncia para o acesso aos meios de diagnstico, que, de acordo com a sua complexidade e a distribuio da populao, no poderiam estar presentes em todos os municpios.
Anlise dos resultados

Capacidade instalada
Em 2005, o Brasil contava com 39 254 equipamentos de diagnstico por imagem, dentre os selecionados para esse estudo, com uma variao de 20%, em relao ao ano de 1999, mais acentuada no ltimo trinio (Tabela 1). O Raio X representa 45% do conjunto desses equipamentos. Essa variao, entretanto, diferenciada entre os tipos de equipamentos, sendo os que mais variaram nesse perodo: ressonncia magntica (93%), mamgrafo com comando simples (71%), ultrassom doppler colorido (58%) e Raio X para hemodinmica (51%). O crescimento dos Raio X cou abaixo da mdia (9%), assim como o dos ultrassons ecgrafos (6%), o que pode estar representando que os equipamentos mais simples, embora em nmero maior, tm um crescimento menor vis--vis os mais complexos (Tabela 1).
Tabela 1 - Nmero de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados e variao no perodo, segundo o tipo de equipamento - Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados Tipo de equipamento 1999 Total Mamgrafo com comando simples Mamgrafo com estereotaxia Raio X Raio X para densitometria ssea Raio X para hemodinmica, Ressonncia magntica Tomgrafo computadorizado Ultrassom doppler colorido Ultrassom ecgrafo 32 789 1 490 575 16 289 780 355 285 1 515 3 921 7 579 Total 2002 35 386 1 888 610 17 606 932 451 433 1 617 4 638 7 211 2005 39 254 2 542 703 17 686 1 034 537 549 1 961 6 185 8 057 Variao no perodo (%) 2005/1999 19,7 70,6 22,3 8,6 32,6 51,3 92,6 29,4 57,7 6,3 2002/1999 7,9 26,7 6,1 8,1 19,5 27,0 51,9 6,7 18,3 (-) 4,9 2002/2005 10,9 34,6 15,2 0,5 10,9 19,1 26,8 21,3 33,4 11,7
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005.
Essa tendncia de crescimento ocorre para todos os equipamentos. A nica exceo observada se deu nos ultrassons ecgrafos em 2002. Esse fato pode estar associado a mudanas no mtodo da pesquisa, que, a partir de 2002, passou a identicar melhor os servios terceirizados. Em termos de tendncia temporal, o Raio X, embora apresente crescimento no nmero de equipamentos, encontra-se em claro declnio dessas propores, do incio para o m do perodo, consignando uma variao menor que a observada nos outros equipamentos (Grco 1).
Grfico 1 - Nmero de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados Brasil - 1999/2005

20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 Mamgrafo com comando simples Raio X para hemodinmica Ressonncia magntica Raio X para densitometria ssea Ultrassom doppler colorido Mamgrafo com estereotaxia Ultrassom ecgrafo Raio X Tomgrafo computadorizado 2005
1999
2002
Quanto esfera administrativa onde esses processos ocorrem, observa-se uma variao maior na pblica em relao esfera privada, no perodo inteiro de anlise e nos diferentes trinios, sendo mais acentuada no ltimo (Tabela 2). H que se considerar o papel do Projeto Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade - REFORSUS que, em 2001, respondia por 20% de todos os investimentos realizados pelo Ministrio da Sade na rede SUS, e outros projetos, como o de reequipamento hospitalar, implantado em 2000. De acordo com Soares (2007), eles se concentraram na mdia e na alta complexidade, beneciando, o REFORSUS, cerca de 1 000 hospitais e utilizando emprstimos externos. Nessas condies, se enquadram muitos dos equipamentos de diagnstico por imagem em estudo.
Tabela 2 - Nmero de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados e variao no perodo, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados Tipo de prestador 2005 Pblico Privado 9 085 30 169 Total 2002 7 379 28 007 1999 5 717 27 072 Variao no perodo (%) 2005/1999 58,9 11,4 2002/1999 29,1 3,5 2002/2005 23,1 7,7
Essa tendncia expansiva ocorre para todos os equipamentos. A nica reduo observada se deu nos ultrassons ecgrafos privados, fato que pode estar associado s mudanas no mtodo da AMS, anteriomente assinaladas. Os comportamentos mais divergentes entre os setores pblico e privado ocorreram em duas direes. Num primeiro caso, onde o crescimento do nmero de equipamentos no perodo foi maior para o setor privado, se encontra o Raio X para hemodinmica. O caso contrrio, mais frequente, onde o crescimento do setor pblico foi maior, apresentou diferena mais acentuada na variao observada para os seguintes equipamentos: tomgrafo computadorizado, Raio X para densitometria ssea e ultrassons ecgrafos. Coincidem, pblico e privado, com alta variao, no caso dos aparelhos de ressonncia magntica, ultrassom doppler colorido e mamgrafos com comando simples. Quanto disponibilizao dos equipamentos privados ao SUS, observa-se uma reduo, de 1999 para 2002, da proporo de equipamentos disponveis, passando de 42% para 35%, e estabilizao, desde ento, em 35%. As redues mais significativas ocorreram no Raio X para hemodinmica e na ressonncia magntica, enquanto as menos significativas, nos Raio X (Tabela 3). Somando-se s observaes anteriores, pode-se inferir uma ampliao preferencial do setor privado, no trinio 2002/2005, na hemodinmica sem relao com o SUS e na ressonncia magntica. Contrasta-se o Raio X, de crescimento privado estagnado e cuja reduo da oferta ao SUS se deu de 1999 a 2005, porm em menor intensidade do que nos demais casos.
Tabela 3 - Nmero de equipamentos privados de diagnstico por imagem selecionados, por disponibilidade ao SUS, segundo o tipo de equipamento - Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos privados de diagnstico por imagem selecionados 1999 Tipo de equipamento Total Total Total Mamgrafo com comando simples Mamgrafo com estereotaxia RX Raio X para densitometria ssea Raio X para hemodinmica Ressonncia magntica Tomgrafo computadorizado Ultrassom doppler colorido Ultrassom ecgrafo 27 072 1 398 523 12 302 748 285 266 1 375 3 681 6 494 11 445 535 169 6 638 201 165 99 618 890 2 130 Disponveis ao SUS Percentual (%) 42,3 38,3 32,3 54,0 26,9 57,9 37,2 44,9 24,2 32,8 Total Total 28 007 1 700 530 13 061 883 376 400 1 424 4 046 5 587 9 865 522 135 5 907 167 172 99 538 752 1 573 2002 Disponveis ao SUS Percentual (%) 35,2 30,7 25,5 45,2 18,9 45,7 24,8 37,8 18,6 28,2 Total Total 30 159 2 189 584 12 645 970 441 500 1 697 5 329 5 804 10 547 700 171 5 856 207 189 133 638 1 015 1 638 2005 Disponveis ao SUS Percentual (%) 35,0 32,0 29,3 46,3 21,3 42,9 26,6 37,6 19,0 28,2
Quanto ao tempo de fabricao dos equipamentos, verica-se que de 50% a 60% dos aparelhos de ultrassom doppler colorido e de 44% a 51% dos aparelhos de ressonncia magntica tm menos que cinco anos, ao contrrio dos de Raio X, com 22% a 26% dos aparelhos mais novos. Os demais cam em posio intermediria entre esses extremos.
A taxa de oferta nacional e a heterogeneidade regional

A oferta potencial dos equipamentos de diagnstico por imagem varia conforme se consideram as possibilidades de acesso universal ou privado. Para a anlise de sua adequao, compararam-se as taxas de oferta de equipamentos selecionados para o ano de 2005 com os parmetros estabelecidos na Portaria n. 1.101/GM, do Ministrio da Sade, considerando a populao total naquele ano (PROJEO..., 2008), bem como o nmero de benecirios de seguros privados de sade como proxy da populao que utilizaria os equipamentos privados no disponveis ao SUS (Tabela 4).
Tabela 4 - Taxa de oferta de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados, com base nos parmetros estabelecidos na Portaria n 1.101/GM, do Ministrio da Sade, e na clientela - Brasil - 2005
Taxa de oferta de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados, com base nos parmetros estabelecidos na Portaria n 1.101/GM, do Ministrio da Sade Equipamentos selecionados Parmetros estabelecidos na Portaria n 1.101/GM Taxa no padronizada Taxa padronizada (por 1 000 000 de habitantes) 4,2 7,1 2,0 10,0 40,0 Clientela (por 1 000 000 de habitantes) Oferta privada, no disponvel ao SUS (1) 55,4 22,2 10,7 30,8 246,8 Oferta do SUS populao total 7,2 1,5 1,0 4,9 31,3
Oferta total
Mamgrafos Raio X para densitometria ssea Ressonncia magntica Tomgrafo computadorizado Ultrassom
1/240000 hab. 1/140000 hab. 1/500000 hab. 1/100000 hab. 1/25000 hab.
17,6 5,6 3,0 10,6 77,3
Fontes: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005 e Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 - Reviso 2008. (1) Taxa calculada com base em informaes sobre o nmero de beneficirios de seguros privados de sade, fornecidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Com relao taxa de oferta total de equipamentos, observa-se que somente no caso do Raio X para densitometria ssea no se alcanava, em 2005, o parmetro estabelecido na Portaria n. 1.101/GM, do Ministrio da Sade. Nos demais, havia uma pequena sobra, com exceo dos mamgrafos, em nmero quatro vezes maior que o parmetro estipulado. Na oferta disponvel ao SUS, porm, somente no haveria, no total do Brasil, carncia de equipamentos de mamograa. Destaca-se a falta de equipamentos de densitometria ssea, que corresponderiam a 20% da necessidade parametrizada, enquanto os equipamentos de tomograa computadorizada e de ressonncia magntica corresponderiam a cerca da metade dessa necessidade.
No caso da oferta a pacientes com planos de sade, h abundncia em todos os equipamentos, tambm se destacando, nos pontos extremos, a mamografia (13 vezes o parmetro) e a densitometria ssea (trs vezes). Rodrigues (2008), a partir de dados da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE de 2006, calculou a taxa de oferta de equipamentos de tomograa computadorizada em pases selecionados, tal como apresentado no Grco 2. Se, no total, o Brasil se encontra um pouco abaixo da mdia, a oferta privada desse equipamento no Pas (30,8 por 1 milho de habitantes em 2005) semelhante oferta total observada nos Estados Unidos (32,2 por 1 milho de habitantes).
Grfico 2 - Taxa de oferta de equipamentos de tomografia computadorizada em pases selecionados da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE e Brasil - 2004
por 1 000 000 hab.
Brasil SUS (1) Hungria Polnia Frana Canad Nova Zelndia Repblica Checa Espanha Mdia Finlndia Dinamarca Alemanha Sua Itlia ustria Brasil Privado (2) Coria Estados Unidos Japo 0 20 4,9 6,8 6,9 7,5 11,3 12,1 12,6 13,3 13,8 14,2 14,6 15,4 17,9 20,6 28,5 30,8 31,5 32,2 92,6 40 60 80 100
Fonte: Rodrigues, R. M. Anlise do mercado privado de diagnstico por imagem do Municpio de Maca e suas inter-relaes com o processo regulatrio local. 2008. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva)- Instituto de Estudos de Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008. Adaptado. Nota: As taxas de oferta correspondentes ao Brasil referem-se a 2005 e foram includas no grfico tendo por base o total de equipamentos de tomografia computadorizada proveniente da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005, do IBGE. (1) A taxa de oferta dos equipamentos disponveis ao SUS (Brasil SUS) calculada com base na estimativa da populao total, em 2005, proveniente da Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 - Reviso 2008, do IBGE. (2) A taxa de oferta dos equipamentos em estabelecimentos privados no disponiveis ao SUS (Brasil Privado) calculada com base no total da populao beneficiria de planos privados de sade, em 2005, proveniente do Sistema de Informaes de Beneficirios 2005, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
No caso da ressonncia magntica, a oferta total est mais abaixo da mdia, mas a oferta privada desse equipamento (10,7 por 1 milho de habitantes) tambm est acima daquela encontrada na maioria dos pases analisados pela OCDE (Grco 3). A distribuio desigual da oferta de ateno sade no Pas se reete e se agrava no caso dos equipamentos de diagnstico por imagem. Apresenta-se, assim, naTabela 5, as taxas de oferta de equipamentos selecionados, nas Grandes Regies brasileiras, de acordo com os parmetros estabelecidos na Portaria n. 1.101/GM, do Ministrio da Sade. Nas Regies Norte e Nordeste, h oferta mais baixa que a preconizada para os equipamentos mais complexos e caros, mantendo-se uma taxa mais baixa que a observada nas demais regies para todos os equipamentos. As Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste mostram valores semelhantes, sendo que o Centro-Oeste supera as outras duas tanto no Raio X para densitometria ssea como no ultrassom.
Grfico 3 - Taxa de oferta de equipamentos de ressonncia magntica em pases selecionados da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE e Brasil - 2004
Brasil SUS (1) Mxico Polnia Hungria Repblica Checa Turquia Frana Austrlia Reino Unido Canad Mdia Alemanha Espanha Itlia Dinamarca Brasil Privado (2) Coria Finlndia Sua ustria Estados Unidos Japo
por 1 000 000 hab. 1,0 1,7 1,9 2,6 2,8 3,0 3,2 3,7 5,0 5,5 6,6 6,6 7,7
10,2 10,2 10,7 11,0 14,0 14,3 14,9 26,6 35,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Fonte: Rodrigues, R. M. Anlise do mercado privado de diagnstico por imagem do Municpio de Maca e suas inter-relaes com o processo regulatrio local. 2008. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva)- Instituto de Estudos de Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2008. Adaptado. Nota: As taxas de oferta correspondentes ao Brasil referem-se a 2005 e foram includas no grfico tendo por base o total de equipamentos de ressonncia magntica proveniente da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005, do IBGE. (1) A taxa de oferta dos equipamentos disponveis ao SUS (Brasil SUS) calculada com base na estimativa da populao total, em 2005, proveniente da Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 - Reviso 2008, do IBGE. (2) A taxa de oferta dos equipamentos em estabelecimentos privados no disponiveis ao SUS (Brasil Privado) calculada com base no total da populao beneficiria de planos privados de sade, em 2005, proveniente do Sistema de Informaes de Beneficirios 2005, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Tabela 5 - Razo da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados, com base nos parmetros estabelecidos na Portaria n 1.101/GM, do Ministrio da Sade, segundo as Grandes Regies - 2005
Razo da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem selecionados, com base nos parmetros estabelecidos na Portaria n 1.101/GM, do Ministrio da Sade (por 1 000 000 de habitantes) Grandes Regies Mamgrafos Raio X para densitometria ssea 4,2 2,0 2,7 5,3 4,7 5,3 0,8 0,3 0,4 1,0 1,0 1,2 Ressonncia magntica Tomgrafo computadorizado Ultrassom
1,5 0,6 0,9 2,0 1,6 1,7
1,1 0,5 0,6 1,4 1,3 1,3
1,9 1,3 1,7 2,1 2,0 2,7
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005 e Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 - Reviso 2008. Nota: A razo da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem foi calculada dividindo-se a oferta total de equipamentos (por 1 milho de habitantes) pela taxa padronizada (por 1 milho de habitantes), que o parmetro estabelecido na Portaria n 1.101/GM, do Ministrio da Sade.
Dada a desigualdade da oferta desses equipamentos no Pas, a questo que se coloca se, ao longo do perodo, polticas pblicas e foras de mercado lograram atenuar ou aprofundar esse fato de longa data presente em nosso sistema de sade. Uma das formas de avaliar esse aspecto atravs da anlise de onde se concentram os equipamentos novos, ou seja, aqueles com menos de cinco anos de uso, entre as regies (Grco 4).
Grfico 4 - Distribuio percentual dos equipamentos de diagnstico por imagem, por setor e anos de uso, segundo as Grandes Regies - Brasil - 2005
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Norte Pblico restante Nordeste Sudeste Sul Privado restante Centro-Oeste Privado menos de 5 anos %
Pblico menos de 5 anos
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 2005.
No caso do setor pblico, h, proporcionalmente, mais equipamentos novos nas regies mais desprovidas e tambm no Centro-Oeste. No h uma diferena to notvel no caso do setor privado, mas o Sudeste regio tradicionalmente mais saturada de servios de sade e o Norte com longas distncias e baixa renda e formalidade do mercado de trabalho esto proporcionalmente menos representados em equipamentos com menos de cinco anos de uso que as demais regies.
Interiorizao
A distribuio dos equipamentos de diagnstico por imagem pelo Territrio Nacional ser analisada a partir dos casos dos mamgrafos, aparelhos de ressonncia magntica e ultrassom doppler colorido. Esses equipamentos, como analisado anteriormente, foram incorporados mais recentemente rede de servios, em taxas maiores do que a mdia, permitindo uma melhor visualizao da disseminao e interiorizao dessas tecnologias no perodo de anlise disponvel (seis anos). No caso dos mamgrafos, o que se repete nos outros exemplos, percebe-se que h tendncia de uma maior distribuio desse tipo de equipamento no Territrio Nacional, no perodo analisado. Para melhor visualizao da concentrao do nmero de aparelhos existentes, estes foram tambm representados por crculos proporcionais nos cartogramas a seguir.
Cartograma 1 - Distribuio do nmero e da taxa de oferta de mamgrafos, por microrregies Brasil - 1999/2005 1999
(continua)
Cartograma 1 - Distribuio do nmero e da taxa de oferta de mamgrafos, por microrregies Brasil - 1999/2005 2005
(concluso)
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005. Nota: Os crculos representam o nmero de aparelhos, em uso, distribudos por microrregio.
Embora a concentrao nas Regies Sudeste e Sul se mantenha, houve uma maior distribuio desses equipamentos nas microrregies do Centro-Oeste, Nordeste e Norte. Nos ltimos casos, porm, permanecem, ainda, vastas reas desprovidas desse recurso. O nmero de microrregies brasileiras sem mamgrafos era de 280 (50%), em 1999, caindo para 178 (32%), em 2005. As microrregies de So Paulo (353 mamgrafos em 2005), Rio de Janeiro (285) e Belo Horizonte (123) so as que apresentam o maior nmero de mamgrafos, totalizando cerca de 24% dos existentes, em funcionamento, no Pas. Apesar da forte concentrao da populao nestas microrregies, somando quase 30 milhes de habitantes em 2005, elas representam 16% da populao total do Pas, enquanto concentram 24% dos mamgrafos. As microrregies que apresentaram as maiores taxas de mamgrafos por habitante esto localizadas no interior. Em 1999, foram identicadas taxas superiores a 40 mamgrafos por 1 milho de habitantes em municpios do interior do Sudeste e Sul. Em 2005, observam-se microrregies com essas taxas tambm no Centro-Oeste e em extremos da Regio Norte. Guajar-Mirim (158 mamgrafos por 1 milho de habitantes), em Rondnia; Oiapoque (84), no Amap; Barretos (75), em So Paulo; Pirapora (75), em Minas Gerais; e Amap (53), nesse mesmo estado, foram as microrregies que apresentaram as maiores taxas de mamgrafos por 1 milho de habitantes em 2005, para uma mdia nacional de 18. A microrregio com maior nmero desses equipamentos, So Paulo, apresenta uma taxa de 26 mamgrafos por 1 milho de habitantes em 2005. No caso dos aparelhos de ressonncia magntica, sua disseminao pelo territrio ainda no est to presente, havendo maior concentrao na Regio Sudeste, notadamente em So Paulo, e na Regio Sul (Cartograma 2). Em 1999, cerca de 89% das microrregies barsileiras no dispunham de aparelhos de ressonncia magntica, que estavam presentes, apenas, em 64 microrregies. Em 2005, 104 microrregies passaram a contar com o equipamento, porm mais de 80% dessas localidades permaneciam sem esse recurso. Dentre as microrregies com o maior nmero de aparelhos de ressonncia magntica, encontram-se So Paulo, com 83; Rio de Janeiro, com 77; alm de Belo Horizonte, Salvador e Porto Alegre, com 22 cada. As microrregies que apresentaram as maiores taxas de aparelhos de ressonncia magntica por 1 milho de habitantes tambm se encontram no interior, notadamente no Sudeste e Sul. Em 1999, entre as 10 primeiras do ranking, apenas uma, Florianpolis (11,4 aparelhos por 1 milho de habitantes), continha um municpio de capital. Em 2005, as microrregies de Braslia, Florianpolis e Cuiab aparecem em 11o, 12o e 13o lugares, com 8,6, 8,5 e 8,4 aparelhos de ressonncia magntica por 1 milho de habitantes, respectivamente. As microrregies de So Paulo e Rio de Janeiro apresentam taxas de 6,2 e 6,8, respectivamente, em 2005, sendo a mdia nacional de 3,0, quase o dobro da vericada em 1999, que estava em 1,8 aparelho por 1 milho de habitantes. Com relao ao ultrassom doppler colorido, equipamento mais concentrado na rede privada, percebe-se que h expanso do seu nmero para novas microrregies, tanto nos estabelecimentos pblicos quanto privados, de 1999 para 2005. Esta tendncia pode ser observada no Cartograma 3, onde encontram-se representados os equipamentos existentes em estabelecimentos pblicos em 1999, com crculos proporcionais ao nmero existente em 2005. No caso dos equipamentos em estabelecimentos pblicos, isso ocorre, inclusive, no Norte e Nordeste e de forma muito pouco acentuada, no Sul. No caso dos equipamentos existentes em estabelecimentos privados (Cartograma 4), h uma coincidncia na forma da expanso nas Regies Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, vericando-se, tambm, importante expanso no Sul e em algumas poucas microrregies do Norte.
Cartograma 2 - Distribuio do nmero e da taxa de oferta de aparelhos de ressonncia magntica, por microrregies - Brasil - 1999/2005 1999
(continua)
Cartograma 2 - Distribuio do nmero e da taxa de oferta de aparelhos de ressonncia magntica, por microrregies - Brasil - 1999/2005 2005
(concluso)
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005. Nota: Os crculos representam o nmero de aparelhos, em uso, distribudos por microrregio.
Cartograma 3 - Distribuio do nmero de aparelhos de ultrassom doppler colorido existentes em estabelecimentos pblicos, por microrregies - Brasil - 1999/2005 1999
(continua)
Cartograma 3 - Distribuio do nmero de aparelhos de ultrassom doppler colorido existentes em estabelecimentos pblicos, por microrregies - Brasil - 1999/2005 2005
(concluso)
Cartograma 4 - Distribuio do nmero de aparelhos de ultrassom doppler colorido existentes em estabelecimentos privados, por microrregies - Brasil - 1999/2005 1999
(continua)
Cartograma 4 - Distribuio do nmero de aparelhos de ultrassom doppler colorido existentes em estabelecimentos privados, por microrregies - Brasil - 1999/2005 2005
(concluso)
Fonte: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005. .
Utilizao de procedimentos de diagnstico por imagem

A avaliao das tendncias na utilizao de procedimentos de diagnstico por imagem no perodo em estudo pode ser realizada a partir do banco de informaes do SUS, limitando-se queles realizados no nvel ambulatorial. No caso da utilizao hospitalar, tal avaliao no se faz possvel devido no individualizao dos procedimentos na conta hospitalar (dados das Autorizaes de Internaes Hospitalares - AIH). No caso da assistncia suplementar sade, essas informaes so fornecidas de modo agregado Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, tambm no sendo possvel a sua individualizao. Por motivo de mudana na forma de agregao dos dados pelo Departamento de Informtica do SUS - DATASUS, do Ministrio da Sade, em outubro de 1999, os anos considerados para efeito da presente anlise foram 2000, 2002 e 2005, procurandose uma aproximao com os dados levantados pelo IBGE, atravs da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria, o que no perfeitamente possvel. Assim, com base na composio da Tabela do SIA/SUS, em vigor a partir de 14 de outubro de 1999 (Portaria n. 1.230/GM, do Ministrio da Sade), os grupos de procedimentos em questo so: radiodiagnstico (inclui aqueles realizados com aparelhos de Raio X, Raio X para hemodinmica, mamograa e densitometria ssea); exame ultrassonogrco (inclui aqueles realizados com ultrassom doppler colorido e ultrassom ecgrafo); ressonncia magntica; e tomograa computadorizada. Em 2005, a participao desses procedimentos no conjunto de procedimentos aprovados pelo SUS foi de 1,94% para radiodiagnstico; 0,45% para exame ultrassonogrco; 0,01% para ressonncia magntica; e 0,05% para tomograa computadorizada. Dentre os procedimentos de diagnstico por imagem, o grupo radiodiagnstico o maior, com 79,1% dos exames em 2005, seguido pelos grupos exame ultrassonogrco (18,3%), tomograa computadorizada (2,2%) e ressonncia magntica (0,4%). Entre 2000 e 2005, houve uma expanso no nmero de procedimentos aprovados em todos os segmentos analisados, conforme se v na Tabela 6. O grupo radiodiagnstico apresentou um crescimento global de 37,6%, entre 2000 e 2005, sendo muito mais acentuado, ainda, no conjunto de prestadores pblicos. Essa variao foi similar observada para o conjunto dos procedimentos (38,5%). O grupo tem uma participao maior e crescente de procedimentos realizados em estabelecimentos pblicos: 50,5%, em 2000; 54,0%, em 2002; e 60,8%, em 2005. possvel individualizar os procedimentos de mamograa e densitometria ssea, estando sua variao no perodo apresentada naTabela 7. A variao entre 2002 e 2005, nesses dois casos, muito mais acentuada: na mamograa, o crescimento semelhante entre os prestadores pblico e privado; na densitometria ssea, por outro lado, destacam-se os estabelecimentos privados, sendo que os pblicos reduzem o nmero de procedimentos. A participao do setor pblico na realizao de procedimentos de mamograa se manteve constante, em torno de 29%. No caso da densitometria ssea, h uma reduo importante da participao dos procedimentos realizados em estabelecimentos pblicos no total, passando de 68,1%, em 2000, para 28,0%, em 2005.
Tabela 6 - Nmero de procedimentos ambulatoriais do SUS aprovados e variao no perodo, por tipo de prestador, segundo os procedimentos selecionados - Brasil - 2000/2005
Nmero de procedimentos ambulatoriais do SUS aprovados (1) Procedimentos selecionados Total Pblico Total 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) Radiodiagnstico 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) Exames ultrassonogrficos 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) Ressonncia magntica 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) Tomografia computadorizada 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) 906 574 903 059 1 200 837 32,5 271 594 236 273 515 252 89,7 634 980 666 786 685 585 8,0 75 523 114 752 208 674 176,3 12 309 8 391 60 266 389,6 63 214 106 361 148 408 134,8 6 562 048 8 381 530 9 886 896 50,7 3 154 348 4 501 448 6 191 479 96,3 3 407 700 3 880 082 3 695 417 8,4 30 992 015 35 948 159 42 641 528 37,6 15 666 442 19 419 406 25 925 680 65,5 15 325 573 16 528 753 16 715 848 9,1 1 583 844 132 1 888 042 721 2 192 807 385 38,4 1 281 403 329 1 548 829 823 1 876 375 501 46,4 302 440 790 339 212 898 316 431 884 4,6 Privado Tipo de prestador
Fonte: Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. (1) Quantidade aprovada por grupo aps outubro de 1999
Tabela 7 - Nmero de procedimentos ambulatoriais de mamografia e densitometria ssea aprovados do SUS e variao no perodo, por tipo de prestador Brasil - 2000/2005
Nmero de procedimentos ambulatoriais aprovados do SUS (1) Ano Total Pblico Mamografias 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) 1 265 213 1 887 009 2 377 388 87,9 Densitometrias sseas 2000 2002 2005 Variao 2000/2005 (%) 43 929 61 244 99 219 125,9 29 905 23 889 27 821 (-) 7,0 14 024 37 355 71 398 409,1 363 340 537 995 690 807 90,1 901 873 1 349 014 1 686 581 87,0 Privado Tipo de prestador
Fonte: Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. (1) Quantidade aprovada por procedimentos aps outubro de 1999.
A Tabela 8 retoma algumas informaes da Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria bastante desaantes para o entendimento da dinmica da densitometria ssea nesse perodo. H uma clara contradio entre um crescimento de 100% no nmero de equipamentos pblicos e uma reduo no nmero de procedimentos realizados, dado que a variao dos equipamentos privados disponveis ao SUS inexpressiva no perodo, ao contrrio do nmero de exames.
Tabela 8 - Nmero de equipamentos de Raio X para densitometria ssea e variao no perodo, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos de Raio X para densitometria ssea Tipo de prestador 1999 Total Privados Privados SUS Pblicos 780 748 201 32 2002 932 883 167 49 2005 1 034 970 207 64 Variao no perodo (%) 1999/2005 33,0 30,0 3,0 100,0
O nmero mdio de exames por equipamento, medida indireta da produtividade dos aparelhos, sugere uma reduo dos pblicos e um aumento dos privados disponveis ao SUS nesse perodo (Tabela 9).
Tabela 9 - Nmero mdio de procedimentos de densitometria ssea do SUS por equipamento, segundo o tipo de prestador Brasil - 1999/2005
Nmero mdio de procedimentos de densitometria ssea do SUS por equipamento Tipo de prestador 1999 (1) Privados SUS Pblicos 70 935 2002 224 488 2005 345 435
Fontes: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005 e Ministrio da Sade, Departamento de Informtica do SUS DATASUS. (1) Mdia calculada com base no nmero de procedimentos aprovados do SUS em 2000.
No caso da mamograa, a expanso signicativa do nmero de procedimentos realizados pelo setor pblico foi menor do que a vericada no nmero de equipamentos, no perodo considerado, ocorrendo o contrrio quanto aos privados disponveis ao SUS (Tabela 10).
Tabela 10 - Nmero de mamgrafos e variao no perodo, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero de mamgrafos Tipo de prestador 1999 Total Privados Privados SUS Pblicos 2 065 1 921 704 144 2002 2 498 2 230 657 268 2005 3 245 2 773 871 472 Variao no perodo (%) 1999/2005 57,0 44,0 24,0 228,0
Fontes: IBGE, Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria 1999/2005.
A produtividade, nesse caso, maior no setor pblico, com tendncias contrrias do incio para o m do perodo: a produtividade dos aparelhos pblicos se reduz, enquanto a dos privados disponveis ao SUS aumenta (Tabela 11).
Tabela 11 - Nmero mdio de procedimentos de mamografia do SUS por equipamento, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero mdio de procedimentos de mamografia do SUS por equipamento Tipo de prestador 1999 (1) Privados SUS Pblicos 704 2 523 2002 657 2 007 2005 871 1 464
Os procedimentos de ultrassonograa cresceram 50,7%, no perodo de 2000 a 2005, com um avano da participao do setor pblico de 48,1%, em 2000, para 62,6%, em 2005, como visto na Tabela 6. Os procedimentos de ressonncia magntica tiveram uma expanso considervel, apresentando, dentre os aqui considerados, o maior crescimento no perodo (176,3%), como visto na Tabela 6. A variao do nmero de procedimentos cou alm da observada nos equipamentos 93% (Tabela 12), demonstrando uma tendncia de aumento do nmero mdio desses procedimentos, por aparelho, ao longo do perodo (Tabela 13). A participao do setor pblico pequena, porm com tendncia ascendente (16%, em 2000, a 29%, em 2005).
Tabela 12 - Nmero de equipamentos de ressonncia magntica e variao no perodo, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos de ressonncia magntica Tipo de prestador 1999 Total Privados Privados SUS Pblicos 285 266 99 19 2002 433 400 99 33 2005 549 500 133 49 Variao no perodo (%) 1999/2005 92,6 88,0 34,3 157,9
Tabela 13 - Nmero mdio de procedimentos de ressonncia magntica do SUS por equipamento, segundo o tipo de prestador Brasil - 1999/2005
Nmero mdio de procedimentos de ressonncia magntica do SUS por equipamento 1999 (1) Pblico Privado SUS 648 639 2002 254 1 074 2005 1 230 1 116
Tipo de prestador
Os procedimentos de tomograa computadorizada, ao contrrio, apresentaram variao semelhante quela encontrada no grupo radiodiagnstico, embora os exames realizados em estabelecimentos pblicos tenham consignado uma expanso tambm maior. A produtividade semelhante vericada no caso da ressonncia magntica, tendo sofrido uma inexo em 2002, voltando a crescer em 2005, o que tambm ocorreu naquele grupo. A tendncia de expanso da participao percentual dos procedimentos pblicos aqui ainda vericada (de 30%, em 2000, para 43%, em 2005) (Tabelas 14 e 15).
Tabela 14 - Nmero de equipamentos de tomografia computadorizada e variao no perodo, segundo o tipo de prestador Brasil - 1999/2005
Nmero de equipamentos de tomografia computadorizada Tipo de prestador 1999 Total Privados Privados SUS Pblicos 1 515 1 375 618 140 2002 1 617 1 424 538 193 2005 1 961 1 697 638 264 Variao no perodo (%) 1999/2005 29,4 23,4 3,2 88,6
Tabela 15 - Nmero mdio de procedimentos de tomografia computadorizada do SUS por equipamento, segundo o tipo de prestador - Brasil - 1999/2005
Nmero mdio de procedimentos de tomografia computadorizada do SUS por equipamento 1999 (1) Pblico Privado SUS 1 940 1 027 2002 1 224 1 239 2005 1 952 1 075
Tipo de prestador
Concluses
A dinmica da distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil, no perodo de 1999 a 2005, foi fortemente inuenciada pela poltica pblica de investimento. No nal do perodo considerado, possvel detectar movimentos expansivos do setor privado, que poderiam estar acompanhando a retomada do crescimento dos contratos de seguros privados de sade no Pas aps 2004. Como resultado disso, o parque instalado de equipamentos relativamente recente. A oferta total no est muito acima dos parmetros estabelecidos na Portaria n. 1.101/GM, do Ministrio da Sade, editada em 12 de junho de 2002, mas h notveis diferenas entre o que est disponvel ao SUS, onde carncias absolutas se manifestam, e o que est disponvel populao beneciria de planos privados de sade. O excesso de oferta pode estar gerando presses para a sobreutilizao dessas tecnologias, com repercusses sobre os custos do setor. Mesmo com capacidade instalada excedente, h tendncia de reduo da disponibilidade de equipamentos privados ao SUS.
Mantm-se desigualdades regionais marcantes na oferta, mas o Estado parece ter agido no sentido de priorizar regies mais despossudas (Norte e Nordeste) no que diz respeito aquisio de novos equipamentos. A dinmica do setor privado parece ter fugido da regio mais concentrada de servios de sade, a Sudeste, em direo ao Nordeste (municpios das capitais), Sul e Centro-Oeste, onde se destaca a interiorizao de alguns equipamentos. Em alguns casos, notrio o trajeto que acompanha investimentos de infraestrutura, particularmente estradas no Centro-Oeste. Mesmo no sendo do escopo deste estudo analisar a indstria da produo desses equipamentos, e reconhecendo ser difcil, particularmente no caso daqueles mais sosticados, desenvolver, a curto e mesmo mdio prazos, uma indstria nacional competitiva, o Pas necessita avaliar uma poltica de difuso e incorporao de novas tecnologias, aproveitando distintas experincias internacionais nesse campo. Um primeiro aspecto envolve estudos de custo-efetividade que evidenciem os benefcios adicionais das inovaes. O papel dos pagadores formas de remunerao, tabelas de preos, mecanismos de auditoria na denio dos servios a serem cobertos tem sido apontado de forma ampla (ANDREAZZI, 2003). O Brasil poderia aproveitarse da situao de grande pagador de servios de sade no Pas, inclusive privados, para testar e implementar novas formas de gesto de tecnologias que permitissem seu uso adequado, reduo de custos, promoo da equidade e qualidade, visando no s facilitar o acesso a quem necessita desses servios como tambm prevenir os efeitos indesejveis do uso sem necessidade. Os aspectos referentes produtividade dos equipamentos merecem avaliao mais precisa estariam relacionados, por exemplo, gesto, a caractersticas regionais do mix pblico-privado que criem incentivos perversos ou a diculdades de manuteno? A questo principal que se pretende apontar se refere poltica atual de lassezfaire que os agentes pblico e privado possuem na incorporao de equipamentos aos servios de sade. Recorde-se que mesmo nos Estados Unidos, onde as regras do livre mercado so cultuadas como valor social de longa data, reconhecido na literatura acadmica que o Estado teria uma responsabilidade scal de inuenciar a difuso das inovaes mdicas numa forma que promovesse a adoo pelos prestadores de servios de sade somente daquelas custo-efetivas em relao s existentes (HILLMAN, 1986, p. 686, traduo nossa). O luxo de se manter uma oferta privada muito acima do parmetro de necessidades denido pelo Ministrio da Sade e da mdia dos pases da OCDE no reverte, necessariamente, em melhorias dos ndices de morbimortalidade e tende a aumentar, desnecessariamente, a utilizao desses servios. Trata-se, essencialmente, de queima regular de divisas, dada a dependncia externa dos equipamentos envolvidos e a garantia do sobrelucro dos oligoplios que os fabricam.
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Equipe tcnica
Diretoria de Pesquisas
Coordenao de Populao e Indicadores Sociais
Luiz Antnio Pinto de Oliveira
Coordenao tcnica e planejamento geral da publicao

Sonia Maria Moreira Oliveira
Elaborao dos textos

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes?
Claudio Dutra Crespo
A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas

Celso Cardoso da Silva Simes
A qualidade da informao sobre a mortalidade no brasil recente e avaliao do impacto das causas violentas no nmero de anos de vida perdidos
Celso Cardoso da Silva Simes Silvia Reise Bregman Sonia Maria Moreira Oliveira
Sobre a condio de sade dos idosos: indicadores selecionados

Maria Isabel Parahyba
Importncia dos censos nacionais no conhecimento da demograa e da sade dos indgenas no Brasil
Nilza de Oliveira Martins Pereira1
Escassez e fartura: distribuio da oferta de equipamentos de diagnstico por imagem no Brasil

Marco Antonio Ratzsch de Andreazzi Maria de Fatima Siliansky de Andreazzi2
Colaboradores Diretoria de Geocincias

Coordenao de Geograa
Maria Luisa Gomes Castello Branco
1 A autora agradece ao antroplogo Ricardo Ventura Santos (Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica e Universidade Federal do Rio de Janeiro, Museu Nacional) pela leitura e valiosas sugestes ao texto. 2 Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e do Instituto de Estudos em Sade Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Assessora Especial da Diretoria de Gesto da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
Gerente de Projeto
Cludio Stenner
Geoprocessamento
Daiane Batista de Souza (Analista Censitrio) Maikon Roberth de Novaes (Analista Censitrio)
Projeto Editorial Centro de Documentao e Disseminao de Informaes

Coordenao de Produo
Marise Maria Ferreira
Gerncia de Editorao
Estruturao textual, tabular e de grcos
Beth Fontoura Katia Vaz Cavalcanti Marisa Sigolo Mendona
Diagramao tabular e de grcos

Beth Fontoura Maria da Graa Fernandes de Lima
Copidesque e reviso
Anna Maria dos Santos Cristina R. C. de Carvalho Ktia Domingos Vieira
Diagramao textual
Solange Maria Mello de Oliveira
Programao visual da publicao

Luiz Carlos Chagas Teixeira Sebastio Monsores
Produo de multimdia
Mrcia do Rosrio Brauns Marisa Sigolo Mendona Mnica Pimentel Cinelli Ribeiro Roberto Cavararo
Gerncia de Documentao
Pesquisa e normalizao bibliogrca
Ana Raquel Gomes da Silva Bruno Klein Carlos Roberto de Alcantara Corra (estagirio) Catia Vasconcellos Marques Solange de Oliveira Santos
Elaborao de quartas-capas e padronizao de glossrio

Ana Raquel Gomes da Silva
Gerncia de Grca
Impresso e acabamento
Maria Alice da Silva Neves Nabuco
Grca Digital
Impresso
Ednalva Maia do Monte
Srie Estudos e Pesquisas
Informao demogrca e socioeconmica - ISSN 1516-3296

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Sntese de indicadores sociais: uma anlise das condies de vida da populao brasileira 2007, n. 21, 2007. Sistema de informaes e indicadores culturais 2003-2005, n. 22, 2008. Sntese de indicadores sociais: uma anlise das condies de vida da populao brasileira 2008, n. 23, 2008. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade 1980-2050, reviso 2008, n. 24, 2008. Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil n. 25, 2009.
Informao geogrca - ISSN 1517-1450

Saneamento bsico e problemas ambientais em Goinia, n. 1, 1999. Indicadores de desenvolvimento sustentvel: Brasil 2002, n. 2, 2002. Reserva ecolgica do IBGE: ambientes e plantas vasculares, n. 3, 2004. Indicadores de desenvolvimento sustentvel: Brasil 2004, n. 4, 2004. Indicadores de desenvolvimento sustentvel: Brasil 2008, n. 5, 2008.
Informao econmica - ISSN 1679-480X

As micros e pequenas empresas comerciais e de servios no Brasil 2001, n. 1, 2003. Caracterizao do setor produtivo de ores e plantas ornamentais no Brasil, n. 2, 2004. Indicadores agropecurios 1996-2003, n. 3, 2004. As fundaes privadas e associaes sem ns lucrativos no Brasil 2002, n. 4, 2004. 2. ed. 2004. Economia do turismo: anlise das atividades: caractersticas do turismo 2003, n.5, 2006. Demograa das empresas 2005, n.6, 2007. Economia do turismo: uma perspectiva macroeconmica 2000-2005, n.7, 2008. As fundaes privadas e associaes sem ns lucrativos no Brasil 2005, n.8, 2008. Economia da sade: uma perspectiva macroeconmica 2000-2005, n.9, 2008. Demograa das empresas 2006, n.10, 2008.

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Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro do Planejamento, Oramento e Gesto Paulo Bernardo Silva

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA - IBGE

RGOS ESPECFICOS SINGULARES

Estudos e Pesquisas Informao Demogrca e Socioeconmica nmero 25

Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil

Rio de Janeiro 2009

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes?

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Anlise das informaes sobre nascimentos do SINASC

87,5 86,3 86,4

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Grfico 2 - Estimativa de sub-registro de nascimentos, por Grandes Regies 2000-2006 %

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Tabela 1 - Total de nascidos vivos, segundo as Grandes Regies - 2000-2006

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000-2006.

Nascimentos por idade da me: a questo da gravidez entre as adolescentes

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000-2006.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Grfico 3 - Taxas especficas de fecundidade, segundo os grupos de idade da me Brasil - 1980/2006 %

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

A ateno pr-natal, o atendimento hospitalar e o tipo de parto

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000/2006.

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Outro estabelecimento de Sade

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2000-2006.

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

Nascimentos no Brasil: o que dizem as informaes? _________________________________________________________

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos 2006.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

O processo demogrco brasileiro

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________

Grfico 1 - Evoluo da natalidade e da mortalidade - Brasil - 1881/2005

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Sociais.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

Esperana de vida ao nascer8

Tabela 1 - Evoluo da esperana de vida - Brasil - 1900/1930

Ano 1900 1910

Evoluo da esperana de vida 33,7 34,1 1920 1930

Evoluo da esperana de vida 34,5 36,5

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________

Grfico 2 - Esperana de vida ao nascer, segundo as Grandes Regies - 1930/2005

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________

A questo da violncia ser detalhada e aprofundada no captulo 3 desta publicao.

______________________________________________ Indicadores Sociodemogrcos e de Sade no Brasil 2009

A evoluo das taxas de fecundidade total11

Tabela 3 - Taxas de fecundidade total, segundo as Grandes Regies -1940/2006

A dinmica demogrca brasileira e os impactos nas polticas pblicas ________________________________________

Grfico 3 - Taxas de fecundidade total, segundo as Grandes Regies - 1940/2006