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PSICANLISE E REDUO DE DANOS: ARTICULAES POSSVEIS?*

Marta Conte**

RESUMO Este trabalho faz uma aproximao entre a estratgia da reduo de danos e as contribuies da psicanlise no campo da clnica das toxicomanias. Apresentada como estratgia clnica, a reduo de danos tem sua importncia pelo fato de viabilizar modificaes no imaginrio em torno do uso e do usurio de drogas e na forma de abordar o problema das drogas, criando condies de trabalho favorveis ao acolhimento e construo de uma demanda analtica no sujeito toxicmano. PALAVRAS-CHAVE: psicanlise, clnica das toxicomanias, reduo de danos. PSYCHOANALYSIS AND DAMAGE REDUCTION: POSSIBLE ARTICULATIONS ABSTRACT This paper approximates the Harm Reduction strategy and the Psychoanalytic contributions on the field of the Drug Abuse Clinic. Presented as a clinical strategy, the Harm Reduction is important for being able to produce modifications in the imaginary that surrounds the use and the drugs user as well as the way to approach the drug problem, creating favorable working conditions to the sheltering and constructing a new demand in the drug user person. KEYWORDS: psychoanalysis, drug abuse clinic, harm reduction.
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Trabalho apresentado na Jornada Clnica da APPOA de 2003 A direo da Cura nas Toxicomanias: o sujeito em questo, 17 e 18 de outubro de 2003. ** Psicanalista, Sanitarista, Doutora em Psicologia Clnica pela PUC/SP, Professora da Escola de Sade Pblica e Professora/Pesquisadora da UNISINOS. Autora do livro A Clnica Psicanaltica com toxicmanos: o corte & costura no enquadre institucional, EDUNISC, 2003. E-mail: martacon@portoweb.com.br

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ste trabalho pretende fazer algumas aproximaes entre a estratgia da reduo de danos em sade pblica e as contribuies da psicanlise no campo da clnica das toxicomanias. Do sujeito toxicmano muito se fala, mas pouco se escuta. Muito freqentemente no se escuta o toxicmano, porque h consensos em nossa sociedade e, em geral, as diferentes instncias que abordam a questo (escola, servios de sade e a justia) no se dispem a questionar esses consensos, resultando no ensurdecimento e no engessamento das possibilidades de escuta e de acolhimento digno. No h muita disponibilidade para ouvir sobre suas histrias, pois os toxicmanos esto investidos de um imaginrio que remete suas prticas ao gozo, irresponsabilidade, delinqncia e afronta aos hbitos e costumes. O sofrimento e o mal-estar que vivem, muitas vezes, ficam invisveis. A droga toma sentido na cena e assume um poder que gera impotncia. Se o toxicmano nos diz eu sou o cara, as vrias instncias que o abordam confirmam esta posio na medida em que se curvam ao poder mgico de potncia da droga. O mais difcil frente a este poderio das drogas seguir apostando nos sujeitos com os quais trabalhamos. A HETEROGENEIDADE DO CAMPO DAS TOXICOMANIAS Cabe-nos perguntarmos qual o campo em que se situam as toxicomanias. Le Poulichet (1990) indica que as toxicomanias nos colocam em uma encruzilhada temtica: este fenmeno pertence ao campo sociolgico, mdico, jurdico, psicolgico, etnolgico ou psicanaltico? Cada disciplina toma o fenmeno para si e em nome de alguma verdade oferece solues. Nesta pluralidade de interfaces que caracteriza o tema, penso que no possvel pensar as toxicomanias no interior de um campo conceitual homogneo. E, para compor com os outros campos, til a perspectiva da interdisciplinaridade ou da transdisciplinaridade, que permite, atravs de alguns pressupostos compartilhados, abordar o tema em sua complexidade, sem reducionismos. O campo das toxicomanias heterogneo tanto pelas disciplinas que se ocupam delas como pelas diferentes relaes de uso de drogas e diferentes lugares que a droga ocupa na vida psquica de cada toxicmano (como defesa primria ou secundria). No prprio campo da psicanlise, as anlises sobre o tema se voltam clnica dos sujeitos toxicmanos, mas tambm aos imperativos sociais de consumo, assim como tm contribudo para problematizar a forma como diferentes instncias (a escola, a justia, a FASE, FASC, entre outras) consideram o sujeito em questo.

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H um discurso social do flagelo das drogas, de um imaginrio em torno do usurio e das drogas, sua periculosidade, sua responsabilidade sobre a sustentao da rede de trfico, enfim um discurso a propsito de uma entidade autnoma e perversa que no se submeteria aos efeitos da escuta analtica (Conte, 2003a). preciso ter a dimenso deste entrecruzamento, para vislumbrar os obstculos e avanos, e rever pressupostos que possam efetivamente marcar este processo histrico e cultural, com contribuies que faam diferena e auxiliem na perspectiva clnica e social que questione consensos e provoque o surgimento do sujeito nas toxicomanias. justamente este o ponto que nos interessa enfocar: como este imaginrio toca os psicanalistas e os profissionais da sade pblica? A SADE PBLICA E AS TOXICOMANIAS A abordagem da sade pblica voltada para os dependentes de lcool e outras drogas acompanhou os avanos promovidos pela reforma psiquitrica e pelo movimento da luta antimanicomial, o que significou o reconhecimento de direitos e deveres dos loucos e, junto a eles, os dos toxicmanos. Neste sentido, passa-se a dar maior visibilidade ao sujeito toxicmano, como um sujeito de direitos e colocam-se em debate aspectos fundamentais, como: responsabilidade individual, responsabilidade penal, liberdade de escolha, descriminalizao, diversificao das modalidades de atendimento e de tratamento, objetivos dos tratamentos, direo do tratamento, qualificao na interface da sade e da lei, dispositivos intersetoriais (esporte, lazer, cultura, trabalho), entre outros. Historicamente, o movimento da reforma psiquitrica deslocou a clnica de um lugar central em relao loucura e centrou-se na luta pela cidadania dos loucos. Na sade pblica h predominantemente referncias aos cuidados psicossociais que visam a formas de auxlio para viver, como proposta de transio entre a instituio total e o necessrio trabalho para uma reinsero social, onde o manejo de circunstncias extraclnicas se faz necessrio, como nos indica Tenrio (2001). A confuso que pode ocorrer quando se mescla clnica e poltica define-se na idia de acesso aos direitos, que so entendidos como dever do Estado. Ao invs do trabalho, que cria condies para que o sujeito venha a exercitar o cuidado de si e a desejar um projeto de vida, o Estado impe-lhe o acesso a seus direitos como um dever. Constato, assim, a necessidade de revisar esta secundarizao da clnica na sade pblica, para avanar para alm das conquistas de direitos em relao aos loucos e aos toxicmanos.

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A respeito disto, que relevncia teve ou tem a psicanlise sobre a escuta dos toxicmanos? Muitos psicanalistas que trabalham na sade pblica esto compartilhando suas prticas, potencialidades, limites e angstias, contribuindo com este debate. Uma forte influncia da psicanlise neste campo auxilia a problematizar prticas de anulamento subjetivo, questionar os ideais de abstinncia e as formas de abordar as toxicomanias que agravam o sofrimento psquico e aumentam a vulnerabilidade frente ao gozo do Outro que aprisiona. Ao falar-se de abstinncia na perspectiva psicanaltica, para a clnica das toxicomanias, trata-se de remeter posio que o prprio analista ocupa e que coloca em jogo na direo do tratamento. Vrios psicanalistas aprofundaram este tema, entre eles Melman (1992), Waks (1995) e Conte (2003a). Fazendo esta primeira aproximao entre a reforma psiquitrica e a psicanlise, considera-se que h em comum a recusa ao achatamento do sujeito a uma passividade que pede assistencialismo, ou a um sujeito-corpo (orgnico e biolgico), que pede soluo medicamentosa, ou, ainda, a um sujeito ideal, que apela por felicidade no reencontro com um objeto harmnico, ao preo de no se envolver com seus conflitos psquicos. As diferenas ficam por conta da tica, dos objetivos das intervenes e a quem se voltam. No campo da reforma psiquitrica prioriza-se a tica do cuidado, voltada especialmente a um sujeito psicossocial e de cidadania, visando, entre outros objetivos, sustentabilidade da existncia, o reconhecimento em uma reinsero social, como o resgate de direitos. Para a psicanlise, o que rege a tica do desejo, voltada ao sujeito do inconsciente, que, no entanto, para ser acessado, precisa situar-se em relao a sua existncia, para vir a demandar algo. Quanto s diferentes concepes, na clnica das toxicomanias, reconhecem-se as primeiras formulaes freudianas ligadas regresso/fixao, passando pela busca do prazer atravs do encontro com um objeto ideal e as formulaes quanto defesa (contra a depresso, a psicose, as frustraes, etc.), at chegar-se a uma concepo de um gozo insuportvel, ao qual o uso intensivo expe o sujeito. Este gozo insuportvel pode produzir o desaparecimento subjetivo, cuja proteo se d atravs de inmeros anteparos que os toxicmanos passam a buscar, para fazerem frente a sua extrema fragilidade a uma entrega ao gozo do Outro (por um fluxo contnuo, vamprico, sufocante). As conseqncias clnicas que podemos buscar nas contribuies psicanalticas so contrrias promessa de encontro com um objeto harmonioso, no lugar da dependncia s drogas, ou ao fortalecimento de partes saudveis do ego como direo do tratamento.

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No entanto, a maioria das prticas dominantes (cognitivo-comportamental, psiquitrica e religiosa) renem-se na noo de objeto adequado em uma equivalncia com a abstinncia das drogas, fortalecendo a instncia da vontade para colocar em prtica um plano teraputico que o sujeito recebe e de que pouco participa, e sem tocar nas origens do conflito toxicomanaco. A noo freudiana de objeto perdido coloca-se em oposio a estas prticas citadas, por caracterizar-se por uma relao profundamente conflitual do sujeito com seu mundo. Foi com base na constatao da pouca eficcia dos tratamentos pela abstinncia e dos altos custos das polticas repressivas, com pouca resolutividade, que a concepo da reduo de danos passou a ser utilizada em sade pblica. REDUO DE DANOS Ao trazer brevemente a histria da reduo de danos, situarei, tambm, a surpresa e o desconhecimento com que nos defrontamos face a esta experincia. As estratgias de reduo de danos tiveram origem na Inglaterra, em 1926, com o Relatrio Rolleston, elaborado por uma comisso interministerial, presidida pelo Ministrio da Sade, que estabeleceu o direito dos mdicos ingleses de prescreverem opiceos a adictos dessas drogas, entendendo esse ato como tratamento, e no como gratificao adio. A prescrio era feita como manejo da sndrome de abstinncia em tratamentos com objetivo de cura, aps inmeras tentativas ineficazes de tratamento pela abstinncia, e quando ficasse demonstrado que o paciente no conseguiria manter vida normal e produtiva sem uma dose mnima de droga administrada regularmente (Manual de Reduo de Danos, 2001). Outras iniciativas se desenvolveram com o advento da Aids, j a partir dos anos 80, com o objetivo de preveno. Junto com a implantao de programas de reduo de danos (PRD) em vrios pases (Blgica, Austrlia, Alemanha, Sua, Frana, Canad e Brasil) surgiram outras modalidades, que visavam regulamentar o uso de drogas em coffee-shops (locais, horrios, tipos de drogas permitidas), alm da prescrio mdica de metadona ou herona, implantao de abrigos, centros de urgncia, narcossalas, mquinas que fornecem seringas e auxlio na busca de emprego. Pesquisas constatam, em vrios pases, que ocorreu a estabilizao no nmero de dependentes, diminuiu a infeco pelo Hiv e baixou a mortalidade entre os usurios (Europa, Reino Unido, Austrlia e Brasil). Desde 1989, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Justia passaram a orientar a implantao destes programas, financiados pelo Banco Mundial.

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O primeiro Programa de Reduo de Danos no Brasil surgiu em Salvador, em maro de 1995. Acompanhando estes programas, vrias leis foram sancionadas para legitimar a prtica da reduo de danos em vrios outros estados e municpios. No Rio Grande do Sul, o primeiro Programa de Reduo de Danos foi em Porto Alegre, em 1996. Hoje so desenvolvidos programas em 23 municpios. Outra realidade que se configura a migrao do uso de drogas injetveis para o uso do crack. Isto tem exigido assessoramento, estudo e trocas de experincia, para o acolhimento destes toxicmanos. A reduo de danos, que no princpio estava voltada para a preveno de doenas de transmisso sangunea entre usurios de drogas injetveis, e que, pela natureza de seus propsitos, chegou a ser identificada apenas como prtica de trocas de seringas, progressivamente passou a ser vista pela essncia de seus princpios: o respeito aos usurios de drogas, sua demanda e seu tempo. O que melhor caracteriza o conceito de reduo de danos a flexibilidade no contrato com o usurio. Significa estabelecer vnculo, facilitar o acesso a informaes e orientaes, estimular a ida ao servio de sade, utilizando propostas diversificadas e construdas com cada usurio e sua rede social. Considera-se o que pedido e as possibilidades para compor um acompanhamento, com combinaes em comum acordo, chamado de plano de ao teraputico. A reduo de danos nos levou mais prximos da voz dos usurios em condies de excluso, problematizando fatores de risco, como: os imperativos sociais de consumo, a influncia da publicidade, que referenda identidades estandartizadas, de parecer ser, o rompimento de laos, o moralismo, o preconceito social e a criminalizao. Atravs da reduo de danos, tem sido possvel retomar um olhar e um desejo de investimento voltados aos sujeitos toxicmanos, contrapondo-se rigidez das exigncias por uma sociedade livre de drogas. A reduo de danos, apresentada como uma estratgia em sade pblica, tem sua importncia como contribuio ao campo social pelo fato de questionar consensos colocados de antemo em torno do usurio e das drogas, por reconhecer diferentes relaes de uso de drogas, uma vez que h a disposio a escutar quem permanece envolvido com as drogas, e prope um dilogo com outras instncias, permeando-as. A reduo de danos permite uma mobilidade que nos coloca em outra forma de relao com o social, servindo-nos, muitas vezes, de referncia, de ponte, entre o sujeito e o lao social do qual est apartado. Lembra o trabalho do acompanhante teraputico.

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So vrias as formas de estar orientado pela reduo de danos. O trabalho do redutor de danos ativo, isto , ele vai ao campo, ao local onde o usurio utiliza drogas em grupos, brets. Insere-se no grupo e orienta o uso limpo, alm de acolher diferentes pedidos de encaminhamento para testagem, consultas, documentos, relao com a justia, etc. Quanto reduo de danos entre profissionais de sade, tenta marcar uma diferena com a posio mdica, acompanhando os toxicmanos, menos pelo ideal de sade e mais por aquilo que vivel para o paciente. Propem-se esquemas de proteo, sem necessariamente exigir abstinncia, a no ser que o uso intenso apresente situaes de risco de vida. O que parece ser um recurso valioso que as estratgias de reduo de danos permitem dilogo maior com diferentes instncias, ressituando o debate sobre as drogas pautado pela tica, pelo respeito subjetividade, entre outros. Por exemplo, quando um juiz se referencia pela reduo de danos consegue fazer interlocuo com uma equipe interdisciplinar e problematizar caso a caso, inclusive a situao dos usurios ou dependentes que fazem pequenos trficos para sustentar o uso, sem compulsoriamente enquadr-los no art. 12 trfico de drogas, crime hediondo. Uma constatao bastante produtiva na perspectiva da reduo de danos e da psicanlise foi analisar a extenso do que ocorria nas trocas entre redutores de danos e usurios. O que iniciou pela troca de seringas tomou significaes de lao. Junto com a troca de seringas, os usurios, ao sentirem-se investidos, passaram a trocar olhares, cuidados, investimentos, pedidos de informaes e outros. Estas trocas permitem, muitas vezes, a entrada de um terceiro, que rompe com a relao dual, intensa, exclusiva e mortfera com as drogas. Um circuito libidinal/pulsional se restabelece e se atualiza, respaldado por uma remontagem fantasmtica. Neste ponto, o redutor de danos se presentifica, h um maior cuidado com o toxicmano por esta vulnerabilidade na relao mortfera com o Outro. Recoloca-se o Sujeito barrado em relao ao objeto a. Na clnica psicanaltica, a reduo de danos tem uma contribuio, especialmente em relao s toxicomanias mais graves, que se apresentam com uma desorganizao psquica significativa e perdas em vrios aspectos de vida. Nestas toxicomanias, o amparo ao sujeito de cidadania, psicossocial ou de direitos, anda junto com o trabalho sobre as condies do psiquismo, por isto a importncia da interdisciplinaridade. Nas situaes de maior misria subjetiva empresta-se nosso desejo para que o toxicmano tenha por que reconstruir sua existncia, constituindo um campo de troca e reduzindo danos conseqentes da relao mortfera com a droga e com o grande Outro.

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Para alm do atendimento individual, so necessrias as entrevistas com familiares, o acompanhamento teraputico, a incluso em atividades diversificadas, e outros esquemas de proteo, que so construdos a partir das demandas dos pacientes, de acordo com suas necessidades e interesses. Quanto abordagem da abstinncia, h uma aproximao entre a reduo de danos e a clnica psicanaltica, na reafirmao da importncia da abstinncia do lado do analista, dos nossos ideais, permitindo a escuta do sujeito toxicmano, auxiliando-o, na direo do tratamento, a posicionar-se em relao ao cuidado de si, ao cuidado dos outros, de seus atos e ao mundo em que vive. Algo nos surpreendeu na aproximao com esta realidade que as pesquisas constatam: o dependente de drogas, quando orientado sem preconceitos, consegue assumir o cuidado de si, de forma responsvel no uso de drogas. Dentre os usurios de drogas injetveis, 60% pararam de compartilhar agulhas e seringas, apesar de no deixarem de usar drogas injetveis. Isto assinala o quanto fundamental desenvolver polticas sociais e de investimento voltadas aos usurios e/ou dependentes de drogas. Apresento, a seguir, recortes da anlise de um caso clnico atendido em consultrio, para ressaltar uma escuta que no se prenda ao fenomenolgico do mundo das drogas e que, atravs de pontuaes e construes, utilizando a metfora da arqueologia, vise resgatar os fragmentos da vida infantil que faz buraco na biografia (Melman, 1992, p. 30). A construo, obra do psicanalista, sempre inexata, nos diz Melman (1992), podendo ser uma interveno til do psicanalista, pois auxilia a desvelar os significantes que entrelaam a histria de um sujeito e no apenas a histria do consumo de drogas (padro, modalidade, etc). CASO LUIZ Quando Luiz chega para atendimento, solicita que eu no menospreze a dimenso das drogas em sua vida. Veio de uma experincia na qual um profissional havia lhe proposto falar de outras coisas a centrar-se na sua experincia com as drogas. Como, naquela proposta, no havia sido dado o devido valor ao lugar que a droga ocupava em sua vida e ao rombo que a droga cobria, no se engajou. Luiz relata em anlise que resolveu denunciar polcia os pontos de trfico que conhecia, e levou esta informao ao conselho do bairro, que passou a freqentar depois que interrompeu o uso de drogas. A decorrncia de seu ato foi a priso de vrios traficantes. Sentiu-se culpado, no incio, pois entre esses traficantes havia pessoas com princpios, com as quais estabele-

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cia boa relao. Mas depois referiu sentir-se aliviado, podendo transitar na rua sem ser abordado, trs ou quatro vezes na mesma quadra, como ocorria anteriormente. A droga, em sua vida, pode ser compreendida como um significante no real que transpe a droga-famlia para seu consumo de drogas intenso. O que caracteriza a relao com as drogas so os mesmos significantes que caracterizam sua relao txica com a famlia: destruio, invaso, subservincia. Seu projeto de vida escorre-lhe pelas mos, tanto mais as drogas lhe ficam acessveis. Ganha e perde por suas andanas, que o distanciam estrategicamente de sua famlia. No entanto, mantinha-se ligado s demandas e as respondia com prontido, para no correr o risco de ficar fora. A mensagem familiar era de que todos tinham que viver de forma miservel, ligados ao ilcito, infelizes. Diz que se via preso droga e agora consegue se ver em outro plano. Reconsidera seu potencial, questiona-se sobre o que tem de interessante. Se antes as pessoas se aproximavam por causa das drogas, agora se pergunta intrigado: O que as atrai a mim? De uma posio denegrida e de desistncia frente vida, passa a ampliar suas relaes e a assumir seus compromissos, sustentando desejos de diferentes ordens. Na medida em que a droga foi escutada como um significante que se refere ao mbito das relaes familiares e pelo fato de se aceitar a droga como uma questo para Luiz, ele conseguiu deslizar de uma relao dual, passando a tomar distncia no s da droga, mas dos traficantes e, tambm, dos imperativos da famlia. DILOGO E QUESTIONAMENTOS A reduo de danos, como concepo que flexibiliza as abordagens voltadas ao sujeito envolvido com as drogas, no promete um objeto harmnico ou a recuperao de um sujeito ideal. Ao contrrio, valoriza a singularidade e o tempo do sujeito, no impondo ideais pr-formatados ou impossveis. Para a reduo de danos, a direo do tratamento resultante de um processo, que inicia muito antes de o sujeito chegar ao tratamento propriamente dito, j que a aproximao dos redutores de danos com esta populao vulnervel trabalha as condies da existncia que permitiro ao sujeito toxicmano demandar tratamento, ou outras formas de auxlio, ou incluso social. Este trabalho preliminar tenta recuperar a palavra, a histria, as marcas e a memria do sujeito toxicmano, reconhecendo sua existncia e escutando suas queixas, necessidades e demandas. Um problema que esta concepo pode oferecer de deixar o sujeito mais livre ainda do que se encontra, sem sinalizadores que sirvam de obst-

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culo a uma entrega alienada. No entanto, a proximidade e a pouca exigncia inicial dos redutores de danos com os toxicmanos facilita o vnculo, porque respeita a distncia que o toxicmano precisa manter com o Outro, para no se sentir invadido. H um grande cuidado, tambm, em no cair em uma apologia ao uso de drogas, mesmo que muitos pratiquem a reduo de danos nestes termos. A escuta analtica tem uma importante funo na clnica das toxicomanias e, para efetivar esta funo, precisa-se reconhecer as especificidades quanto linguagem, transferncia, ao sintoma e ao gozo implicados. Esta escuta pode abrir vias, escavar algo entre a necessidade e a demanda que vislumbre um lugar para o sujeito (Conte, 2003). Considerando as especificidades citadas, ressalta-se a importncia de o trabalho analtico estar articulado a uma equipe interdisciplinar, alm da flexibilidade da posio do analista e da importncia em referenciar outros recursos de suporte, na direo do tratamento das toxicomanias. Talvez um dos problemas sobre o qual se possa refletir aqui a difcil vinculao do toxicmano em anlise, sem o trabalho preliminar sobre a demanda. justamente antes que o sujeito emerja que h um trabalho preliminar que pode estar compreendido no campo da psicanlise e como responsabilidade do analista. Isto, porque o paciente coloca, muito freqentemente, a princpio, uma tentativa de reconciliao com o uso de drogas, para recuperar o bom uso destas. Este convite pode ser escutado como no-engajamento ao tratamento ou como um pacto perverso. Ao recusar a formulao inicial desta demanda, como seria possvel trabalhar um deslizamento resistencial e sintomtico? Para finalizar esta tentativa de aproximao, interessou-me, especialmente, evidenciar que est presente tanto nas formulaes da psicanlise como na reduo de danos a tentativa de implicao do sujeito toxicmano em seu discurso, em seus atos e no lao social enfim na direo do tratamento. Reduzir danos subjetivos auxilia a romper com o ideal de cura sem, no entanto, decretar ausncia de cura como pressuposto. Na medida em que a reduo de danos passou a circular no mbito pblico como uma diretriz, props um amplo debate, como assinalei, especialmente refletindo sobre a forma de acesso ao tratamento, no como um dever, mas como uma escolha. Esta discusso tem ressituado a potencialidade do trabalho em rede, resultando em maior disponibilidade dos profissionais da sade pblica para uma clnica ampliada com toxicmanos.

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