Hemorragia e Choque

CAPTULO 10
HEMORRAGIA E CHOQUE

1. Introduo Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) fazse necessrio uma pequena reviso de alguns aspectos conceituais de anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos: 1.1. Corao um rgo muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue atravs de toda a rede vascular. Est situado no centro do trax, num espao denominado mediastino, que fica entre os dois pulmes (limites laterais), por cima do diafragma (limite inferior), por diante da poro torcica da coluna vertebral (limite posterior) e por trs do osso esterno (limite anterior). como uma bomba que impulsiona o sangue. Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores: primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo tambm da presso sistlica para impulsion-lo. Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas inferiores. As cavidades superiores denominam-se trios e as cavidades inferiores denominamse ventrculos. Os trios (direito e esquerdo), no se comunicam entre si. Da mesma forma os ventrculos (direito e esquerdo). Entretanto os trios comunicam-se amplamente com os ventrculos correspondentes, comunicao esta que permite a diviso do corao em duas partes completamente distintas; a esquerda por onde circula o sangue arterial (oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gs carbnico). 1.2. Vasos Sanguineos 1.2.1. Artrias So os vasos que se afastam do corao levando o sangue arterial para distribu-lo a todos os rgos do corpo. Desde a sua origem, no corao, as artrias ramificam-se de modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto , diminuem de tamanho medida que se afastam do corao. As artrias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho, que leva o sangue aos pulmes atravs do tronco pulmonar (tambm chamado de pequena circulao); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigenado a todas as clulas do organismo (tambm chamado de grande circulao). As principais artrias do corpo - 142 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR humano so: tronco pulmonar (pequena circulao) e a artria aorta (grande circulao) responsvel pela irrigao de todo o corpo. As paredes das artrias so grossas para melhor suportarem a presso arterial; pulsam conforme a sstole cardaca. Quando lesadas, a hemorragia se faz por jatos intermitentes. 1.2.2. Veias O sangue que sai do corao, por intermdio das artrias, retorna ao mesmo pelas veias. Portanto, veias so os vasos sangneos que trazem o sangue venoso dos Fig 10.1 O corao e sua vascularizao diversos rgos de volta ao corao. Como as veias convergem, so mais finas quanto mais distantes e mais calibrosas conforme se aproximam do corao. As paredes das veias, finas e delgadas, no pulsam. 1.2.3. Capilares So vasos muito finos que representam a transio entre artrias e veias. nos capilares que se d a troca de oxignio e nutrientes por gs carbnico e detritos, para serem eliminados pelo sistema venoso. Ao fluxo constante de sangue pelos capilares chamamos de perfuso, sendo ele essencial manuFig 10.2 Perfuso celular teno de vida nos tecidos.

A diminuio do volume sangneo afeta a perfuso. Uma falha na perfuso leva os tecidos morte.

1.3. Sangue O sangue constitudo por uma parte lquida (plasma) e por elementos figurados (glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas). O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume varia de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo: uma pessoa de 75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sangneo impor- 143 -

Hemorragia e Choque tante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas necessitam de um volume de sangue mnimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo eficiente vida.

2. Hemorragia o extravasamento de sangue dos vasos sangneos atravs de ruptura nas suas paredes. 2.1. Classificao A hemorragia pode ser classificada em: 2.1.1. Hemorragia externa visvel porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal). 2.1.2. Hemorragia interna o sangue extravasa para o interior do prprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou lacerao de rgos de trax e abdmen, hemorragia de msculo ao redor de partes moles. 2.2. Tipos de hemorragia 2.2.1. Arterial Ocorre quando h perda de sangue de uma artria. O sangue tem colorao viva, vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardaco, geralmente rpido e de difcil controle. 2.2.2. Venosa Ocorre quando h perda de sangue por uma veia. Sangramento de colorao vermelho escuro, em fluxo contnuo, sob baixa presso. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre. 2.2.3. Capilar Ocorre quando h sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui colorao avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada. 2.3. Fatores determinantes da gravidade da hemorragia 2.3.1. Volume de sangue perdido A perda de pequeno volume em geral no produz efeitos evidentes; j a perda de 1,5 litro em adulto ou 200 ml em criana pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco. - 144 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.3.2. Calibre do vaso rompido O rompimento de vasos principais de pescoo, trax, abdmen e coxa provoca hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos. 2.3.3. Tipo do vaso lesado O sangramento arterial considerado de maior gravidade. As veias geralmente esto mais prximas da superfcie do corpo do que as artrias, sendo de mais fcil acesso. O sangramento capilar lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos. O processo de coagulao desencadeado em boa parte dos pequenos e mdios sangramentos pode ser suficiente para controlar a hemorragia, e o cogulo formado age como uma rolha, impedindo a sada de sangue. 2.3.4. Velocidade da perda de sangue A perda rpida de 1 litro de sangue pode colocar o indivduo em risco de vida. Quando a perda de sangue lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensao, suportando melhor a situao. 2.4. Sinais e sintomas da hemorragia A hemorragia externa, por ser visualizada, facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolmico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue. As evidncias mais comuns de sangramento interno so reas extensas de contuso na superfcie corprea. Algum com fratura de fmur perde facilmente at um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura. Outros sinais que sugerem hemorragia severa:

Pulso fraco e rpido; Pele fria e mida (pegajosa); Pupilas dilatadas com reao lenta luz; Queda da presso arterial; Paciente ansioso, inquieto e com sede; Nusea e vmito; Respirao rpida e profunda; Perda de conscincia e parada respiratria; e Choque

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Hemorragia e Choque 2.5. Mtodos de controle da hemorragia externa 2.5.1. Presso Direta Quase todos os casos de hemorragia externa so controlados pela aplicao de presso direta na ferida, o que permite a interrupo do fluxo de sangue e favorece a formao de cogulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estril, pressionando-a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixao da compressa com bandagem. Em sangramento profuso, no perder tempo em localizar a compressa (pressionar diretamente com a prpria mo enluvada). Aps controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a presso da bandagem para restabelecer a circulao. Presso direta o mtodo mais rpido e eficiente para o controle da hemorragia externa

Fig 10.3 Presso direta com compressa na ferida

2.5.2. Elevao da rea traumatizada Quando uma extremidade elevada, de forma que a rea lesionada fique acima do nvel do corao, a gravidade Fig 10.4 Presso direta com ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este mtodo simula mo enluvada na ferida taneamente ao da presso direta. No o utilizar, porm, em casos de fraturas, luxaes ou de objetos empalados na extremidade. 2.5.3. Presso digital sobre o ponto de pulso Utilizar a presso sobre pulso de artria quando os dois mtodos anteriores falharem ou no tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). a presso aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artria contra uma superfcie ssea. necessria habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de presso das artrias. Principais pontos: - artria braquial - para sangramento de membros superiores (Fig 10.5) - artria femoral - para sangramento de membros inferiores (Fig 10.6) - artria

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR temporal- para sangramento de couro cabeludo(Fig 10.7) - artria radial - sangramento da mo(Fig 10.5)

Fig 10.6 Artrias do memFig 10.5 Artrias do membro superior bro inferior Fig 10.7 Artrias da cabea

2.5.4. Aplicao de gelo O uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe sangramento venosos e capilares. Nas contuses, a aplicao de gelo previne a equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulao, podendo causar leses de tecidos. 2.5.5. Torniquete Deve ser considerado como o ltimo recurso (praticamente em desuso), o torniquete s ser utilizado se todos os outros mtodos falharem, devendo ser considerado apenas nos casos de destruio completa ou amputao de extremidades, com sangramento severo. Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade at que o fluxo sangneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas, etc. Apertado demais pode lesar tecidos, msculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre a ferida e o corao, observado explicitamente o horrio de aplicao. O membro abaixo do torniquete deve tornar-se plido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desa-

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Hemorragia e Choque parecer. Caso no esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida. 2.6. Mtodos de controle da hemorragia interna Para suspeitar que a vtima esteja com hemorragia interna, fundamental conhecer o mecanismo de leso. Os traumas contusos so as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trnsito, quedas, chutes e exploses). Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos longos (braos ou coxa), rigidez abdominal, rea de equimose em trax e abdmen, ferida penetrante em crnio, trax ou abdmen. O tratamento de hemorragia interna cirrgico. O atendimento pr-hospitalar consiste em instalar duas vias venosas aps garantir a respirao da vtima e transport-la a um centro mdico. Administrar oxignio em altas concentraes durante o transporte. Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de leso, observar leses que possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e sintomas que a vtima apresentar.

3. Choque Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter suficiente sangue circulando para todos os rgos do corpo. Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nvel de severidade, o paciente no ser salvo. Todo esforo dever ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessrias e transportando a vtima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital. Vtima de trauma que recebe o tratamento definitivo no hospital at uma hora aps sofrer a leso tem maior chance de sobrevida.

3.1. Mecanismo do choque Como j visto, o aparelho cardiovascular responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circulatrio retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e fgado e leva-os para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira o gs carbnico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os rgos responsveis pela excreo (pulmes, rins, fgado etc.). A esse processo, que ocorre em nvel de capilares, d-se o nome de perfuso tecidual.

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, necessrio que o corao se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste s condies normais. Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima a desenvolver o estado de choque. O CHOQUE PODE ESTAR RELACIONADO A: 1) CORAO - falha de bomba 2) SANGUE - perda de sangue ou plasma 3) DILATAO DOS VASOS SANGUINEOS - capacidade do sistema circulatrio muito maior que o volume de sangue disponvel para ench-lo. Com a diminuio de perfuso tecidual, os rgos tero sua funo prejudicada basicamente pela falta de oxignio, nutrientes e acmulo de resduos. A falha na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num esforo para manter o fluxo de sangue para rgos vitais; com o agravamento do choque, o msculo cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca. 3.2. Tipos de Choque 3.2.1. Choque hipovolmico Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento prhospitalar. Sua caracterstica bsica a diminuio acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:

Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa; Perda de plasma: em caso de queimaduras, contuses e leses traumticas;

Perda de lquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratao (vmito ou diarria). No caso de fratura de fmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte transudao (perda de plasma e outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade considervel de plasma deixa a circulao em direo aos tecidos adjacentes area queimada. A reduo no volume de sangue circulante causa diminuio no dbito cardaco e reduz toda a circulao (perfuso tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolmico podem salvar a vida do paciente. O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas ou sangue).

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Hemorragia e Choque

3.2.1.1. Sinais e sintomas Sinais e sintomas do choque hipovolmico podem variar e no aparecer em todas as vtimas. O mais importante suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se desenvolvam. A vtima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:

Ansiedade e inquietao; Nusea e vmito; Sede, secura na boca, lngua e lbios; Fraqueza, tontura e frio; Queda acentuada de presso arterial (PA menor que 90mm/Hg);

Respirao rpida e profunda - no agravamento do quadro, a respirao torna-se superficial e irregular; Pulso rpido e fraco em casos graves; quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconscincia parcial ou total; Pele fria e mida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreenso e medo). casos graves; quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at ausente;

Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconscincia parcial ou total; Pele fria e mida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreenso e medo). 3.2.1.2. Cuidados de emergncia O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas ou sangue)

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Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR O socorrista deve providenciar a chegada do profissional mdico cena do atendimento ou o transporte rpido para o hospital. Aplicar as seguintes medidas s vtimas em choque: Tratar a causa: interromper sangramento quando acessvel (usar o mtodo da presso direta, elevao do membro);

Assegurar via area permevel e manuteno da respirao;

Administrar oxignio em alta concentrao (12 litros por minuto sob mscara facial perfeitamente ajustada);

Imobilizar e alinhar fraturas - diminui a dor e o sangramento;

Confortar o paciente - quanto mais calmo e colaborativo, melhores chances de sobrevida; Colocar a vtima em posio de choque: a melhor em decbito dorsal, com as pernas elevadas mais ou menos 25 cm. O objetivo concentrar o volume sangneo na cabea, no trax e na parte alta do abdmen. Caso essa posio no seja possvel, isto , se causar dor ou desconforto ao paciente, mantenha-o no plano. Se esti- Fig 10.8 Elevao membros inferiores ver vomitando e no houver qualquer contra-indicao, transporte-o em decbito lateral;

No dar nenhum lquido ou alimento;

Monitorar o paciente durante o transporte; conferir os sinais vitais a cada 5 minutos e comunicar qualquer alterao; e Manter o paciente aquecido; certificar-se de que esteja coberto sob e sobre o corpo, remover a roupa mida, considerando a temperatura do meio ambiente para no provocar sudorese.

Em resumo, a vtima de trauma em choque hipovolmico deve ter a via area permevel, oxigenao restaurada, ser rpida e eficientemente imobilizada e transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo. 3.2.1.3. Choque hipovolmico na criana O trauma na infncia geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto, as caractersticas fisiolgicas prprias da criana fazem com que, muitas vezes, as alteraes dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolmico em fase inicial passe despercebido. Da resulta a indicao para monitorar cuidadosamente a evoluo dos sinais vitais em crianas traumatizadas. - 151 -

Hemorragia e Choque A primeira alterao perceptvel a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer tambm como resposta ao estresse psicolgico, dor e ao medo. Considere que a freqncia cardaca varia em funo da idade da criana (ver captulo 18). De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistlica menor que 70 mmHg so indicadores de choque na criana. Os cuidados de emergncia a serem dispensados pelo socorrista so os mesmos descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criana hipotensa pode ser letal. 3.2.2. Choque cardiognico Decorre de uma incapacidade do corao bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia de infarto agudo do miocrdio, situao freqente, sendo que a vtima, normalmente, apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Outras situaes que podem gerar choque cardiognico:

Arritmias cardacas (prejuzo da eficcia de contrao); e Tamponamento pericrdico (por restrio de expanso do corao).

Os sinais e sintomas so semelhantes aos do choque hipovolmico e o pulso pode estar irregular. J com relao aos cuidados de emergncia, a vtima no necessita de reposio de lquidos ou elevao de membros inferiores; freqentemente respira melhor semi-sentada. Administrar oxignio e, se necessrio, manobras de reanimao. 3.2.3. Choque neurognico Causado por falha no sistema nervoso em controlar o dimetro dos vasos, em conseqncia de leso na medula espinhal, interrompendo a comunicao entre o crebro e os vasos sangneos. O resultado a perda da resistncia perifrica e a dilatao da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, no existir sangue suficiente para preencher a circulao, havendo perfuso inadequada de rgos. Com exceo do pulso, os sinais e sintomas do choque neurognico so os mesmos do choque hipovolmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento). 3.2.4. Choque psicognico De mecanismo semelhante ao choque neurognico, aparece em condies de dor intensa, desencadeado por estmulo do nervo vago e tem como caracterstica principal braquicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperao. O paciente se recupera espontaneamente se colocado em decbito dorsal. 3.2.5. Choque anafiltico Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que o paciente extremamente alrgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicao, alimentos, inalantes ambientais, etc. - 152 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a que o paciente alrgico. Alguns sinais e sintomas so caractersticos:

Pele avermelhada, com coceira ou queimao; Edema de face e lngua; Respirao ruidosa e difcil devido ao edema de cordas vocais; e

Finalmente queda da presso arterial, pulso fraco, tontura, palidez e cianose; - coma. O paciente em choque anafiltico necessita de medicao de urgncia para combater a reao, administrada por mdico. Ao socorrista cabe:

Dar suporte bsico de vida vtima (manter vias areas e oxigenao); e

Providenciar o transporte rpido ao hospital que dever ser comunicado antecipadamente. 3.2.6. Choque sptico Numa infeco severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos sangneos e conseqente aumento da capacidade do sistema circulatrio. Alm disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sangneo. Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pr-hospitalar.

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