ANSIEDADE E DEPRESSO EM PACIENTES RENAIS CRNICOS

Resumo A Doena Renal Crnica (DRC) uma condio de sade sria, podendo estar associada depresso e a ansiedade. O estudo teve como objetivo investigar a presena de depresso e ansiedade em pacientes em fase pr-dialtica. Um estudo transversal foi realizado em 140 pacientes atravs das Escalas Beck de Depresso e Ansiedade. Foram encontrados graus significativos de depresso (43%) e ansiedade (37,2%). Observou-se correlao positiva entre depresso e ansiedade (p=0,001), e negativa entre ansiedade e idade (p=0,02). As mulheres apresentavam maiores escores de ansiedade (p=0,03), que se associou com o estgio da DRC (p=0,04). Concluiu-se que a DRC est associada depresso e ansiedade, que precisam ser diagnosticadas precocemente para que possam ocorrer melhorias na qualidade de vida destes pacientes.

Palavras-chave: ansiedade; depresso; doena renal crnica

ANXIETY AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

Abstract Chronic Kidney Disease (CKD) is a serious health condition and may be associated with depression and anxiety. The study aimed to investigate the presence of depression and anxiety in patients with pre-dialysis. A survey was conducted in 140 patients using the Beck Scale for Depression and Anxiety. We found significant levels of depression (43%) and anxiety (37.2%). We observed a positive correlation between depression and anxiety (p=0,001), and negative correlation between anxiety and age (p=0,02). Women had higher anxiety scores (p=0,03), which was associated with the stage of CKD (p=0,04). We conclude that CKD is associated with depression and anxiety, which must be diagnosed early so that improvements can occur in the quality of life.

Keywords: anxiety; depression; chronic kidney disease

Ansiedade e depresso em pacientes renais crnicos

Introduo O diagnstico da doena renal crnica (DRC) caracterizado pela diminuio da funo renal e sua evoluo marcada por estgios, caracterizando-se o estgio 1 da doena por um ritmo de filtrao glomerular (RFG) 90 mL/min/1,73m2 (funcionamento renal normal), estgio 2 um RFG entre 60-89 (diminuio leve do funcionamento renal), estgio 3 um RFG de 30 a 59 (diminuio moderada do funcionamento renal), estgio 4 um RFG entre 15-29 (diminuio severa do funcionamento renal) e estgio 5 um RFG < 15 (falncia renal; inclui tanto a fase pr-dialtica como a terapia renal substitutiva, onde os rins perdem o controle do meio interno, e necessria uma terapia renal substitutiva ou um transplante (K/DOQI, 2002; Romo Junior, 2004). As intervenes em sade mental junto a pacientes renais crnicos em fase pr-dialtica (estgio 1 a 5) so pautadas na profilaxia e tratamento, auxiliando o paciente na escolha da modalidade de terapia renal substitutiva (hemodilise, dilise peritoneal ou transplante renal) de acordo com seu perfil psicossocial (Almeida, 2003). Pacientes com DRC podem apresentar sintomas como os de depresso e ansiedade, o que pode reduzir a aderncia ao tratamento, influenciar negativamente a qualidade de vida, alm de aumentar o risco de desfechos desfavorveis, como hospitalizao e morte, independente da presena de comorbidades e da gravidade da doena (Hedayati, Minhajuddin, Afshar, Trivedi & Rush, 2010). A depresso o transtorno psiquitrico mais frequente em pacientes renais, porm muitas vezes subdiagnosticada. Ela pode influenciar no somente a adeso ao tratamento, mas tambm a qualidade de vida desta populao (Almeida & Meleiro, 2000). Alm disso, a depresso

5 pode estar associada a maior risco de declnio da taxa de filtrao glomerular, impactando, assim, na evoluo da doena. (Kop et al., 2011). Apesar de sua alta prevalncia entre pacientes renais crnicos, a depresso muitas vezes de difcil avaliao e tratamento. A ansiedade tambm uma comorbidade muito comum em pacientes com DRC e pode ter um impacto negativo na qualidade de vida (Cukor et al., 2008). A presena de sintomas como os de ansiedade entre portadores da doena podem ser indicativos de que transtornos psicopatolgicos possam ser mais frequentes do que se espera previamente, e por isso necessitam de tratamento adequado (Cukor et al., 2007). Alm disso, problemas familiares e conjugais e baixo nvel scio-econmico podem influenciar no estado de sade de pacientes renais crnicos e nos resultados do tratamento (Cukor, Cohen, Peterson & Kimmel, 2007). Porm, percebe-se uma tendncia na literatura ao direcionamento para estudos com pacientes j submetidos ao tratamento dialtico ou em transplante renal, havendo escassez de dados relacionados sade mental de pacientes em fase pr-dialtica. Em funo disto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a presena de sintomas de depresso e ansiedade entre os pacientes que so acompanhados pelo Servio de Psicologia em um ambulatrio de preveno e tratamento da doena renal pr-dialtica e a relao entre estes transtornos. Como objetivo especfico buscou-se analisar a associao entre depresso, ansiedade e aspectos scio-demogrficos e clnicos.

Mtodos Amostra: Estudo quantitativo de corte transversal, sendo avaliados 140 pacientes portadores de DRC em fase pr-dialtica, acompanhados no PREVENRIM (Programa Interdisciplinar de Preveno e Tratamento de Doenas Renais), ambulatrio pertencente ao Ncleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (NIEPEN) da Fundao IMEPEN, vinculada

6 Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Foram avaliados todos os pacientes em consulta no Servio de Psicologia no programa PREVENRIM no ano de 2009, que aceitaram participar do estudo, maiores de 18 anos. Instrumentos: Para a avaliao da depresso foi utilizada a verso em portugus do Inventrio de Depresso de Beck -BDI (Cunha, 2001), que consiste em uma escala de autoavaliao, com 21 itens incluindo sintomas e atitudes, que visa medir o grau de depresso. A intensidade varia de 0 a 3, sendo que 0-11 considerado grau mnimo, 12-19 leve, 20-35 moderado, 36-63 grave. Os itens referem-se a tristeza, pessimismo, sensao de fracasso, falta de satisfao, sensao de culpa, punio, auto-depreciao, auto-acusaes, idias suicidas, crise de choro, irritabilidade, retrao social, indeciso, distoro do sono, fadiga, perda de apetite, peso, diminuio da libido e preocupaes somticas. O Inventrio de Depresso de Beck encontra-se entre os principais instrumentos usados para triagem de sintomas depressivos em pacientes renais crnicos. (Cohen, Norris, Acquaviva, Peterson & Kimmel, 2007). Para a avaliao de ansiedade foi utilizada a verso em portugus do Questionrio de Ansiedade de Beck -BAI (Cunha, 2001), que uma escala de auto avaliao com 21 itens, que contm sintomas comuns de ansiedade, principalmente sintomas fisiolgicos. Sua intensidade varia de 0 a 3 , onde 0-10 expressa grau mnimo, 11-19 leve, 20-30 moderado, e 31-63 grave. Os itens referem-se a dormncia, sensao de calor, tremores, capacidade de relaxamento, medo, tonturas, equilbrio, nervosismo, dificuldade de respirar, indigesto, sensao de desmaio e suor. Em ambos os questionrios no se considerou o grau mnimo como significativo de sintomas de depresso e ansiedade.

7 Alm das avaliaes de depresso e ansiedade foram analisadas as variveis: idade, sexo, escolaridade, estado civil, profisso e estgio da doena, que foram colhidas atravs dos registros nos pronturios dos pacientes. Procedimentos: Os questionrios foram aplicados individualmente pelos pesquisadores durante as consultas dos pacientes no PREVENRIM, programa que se caracteriza pela interveno precoce, pois acompanha o paciente do incio da doena at sua entrada em dilise ou transplante. A equipe composta por mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, educador fsico, dentista, farmacutico e nutricionistas. Assim, o programa fornece informaes maiores sobre a doena, refora a importncia do tratamento e a sua adeso, e prepara melhor fisica e psicologicamente os pacientes para a terapia renal substitutiva. (Santos et al., 2008). A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Federal de Juiz de Fora, seguindo-se os preceitos da Resoluo 196/96 (protocolo nmero 0089/09). Os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Anlise estatstica: Foi realizada anlise exploratria dos dados atravs de estatstica descritiva, no intuito de apresentar os principais resultados, como tambm definir o perfil dos pacientes que participaram do estudo. Foi realizada anlise dos escores de depresso e ansiedade e as variveis: idade (atravs da Correlao de Pearson), escolaridade e estgio da doena (QuiQuadrado), sexo e ocupao (Teste T para Amostras Independentes). Para avaliar a associao com estgio da doena e escolaridade utilizou-se os graus de depresso e ansiedade (mnimo, leve, moderado e grave) e para as demais variveis foram utilizados os escores brutos. Foi considerado significante p<0,05. Resultados

8 O perfil da amostra pode ser visualizado na Tabela 1. Entre os pacientes avaliados, 52,9% eram do sexo masculino. Pode-se observar que a mdia de idade dos pacientes avaliados foi de 59 15 anos. A escolaridade da amostra era baixa, uma vez que a maioria possua apenas o ensino fundamental (61,4%) e mdio (19,3%). A maioria dos pacientes analisados eram casados (55,2%) e vivos (22,1%). Em relao situao laboral constatou-se que a maioria (46,8%) eram aposentados e apenas 23,6% exerciam atividade laborativa. A respeito do uso de psicofrmacos, pode-se que 85,7% faziam uso de ansiolticos, seguidos de antidepressivos (14,3%). Pode-se perceber que a maioria dos pacientes encontravam-se nos estgio 3 (40,1%) e 4 (32,9%), seguidos dos estgios 5 (13,8%), 2 (11,8%) e 1 (1,3%). Com relao presena de depresso e ansiedade, a mdia dos escores do BDI foi de 11,15 8,33 e do BAI de 10,34 8,22. Tabela 1 Quando os escores so divididos em graus dos transtornos acima citados, pode-se observar que 43% dos pacientes apresentavam algum grau de depresso, sendo que 27,7% apresentavam grau leve, 14,6% moderado e 0,7% grave, uma vez que o grau mnimo no foi considerado a partir do ponto de corte em 11 pontos. Um percentual tambm significativo (37,2%) foi observado com relao presena de sintomas de ansiedade. (TABELAS 2 e 3). Tabela 2 Tabela 3 Outro aspecto observado foi a correlao positiva (p=0,001) entre depresso e ansiedade, ou seja, a medida que h a presena de sintomas depressivos, h tambm o aumento dos sintomas de ansiedade. No foi encontrada correlao entre os escores de depresso e a idade (p=0,47). Porm, foi observada correlao negativa entre os escores de ansiedade e a idade (p=0,02), ou seja, quanto

9 maior a idade, menores os nveis de ansiedade, o que nos aponta maior presena de sintomas ansiosos nos pacientes mais jovens da amostra. Comparando-se os resultados de depresso entre homens e mulheres, no foi encontrada diferena significativa entre os dois grupos (p=0,85). Por outro lado, houve diferena significativa entre homens e mulheres no que diz respeito ansiedade (p=0,03), sendo que as mulheres apresentavam os maiores escores. Comparando-se pacientes que trabalhavam com aqueles que no tinham atividade laborativa no perodo do estudo em funo de desemprego ou aposentadoria, no foi encontrada diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos com relao presena de depresso ou ansiedade. Ao se avaliar a associao entre depresso, ansiedade e nvel de escolaridade, foi observado que a depresso leve e moderada foi mais frequente nos pacientes que possuam ensino mdio e fundamental (p=0,001). Por outro lado, no foi encontrado resultado significativo com relao ansiedade (p=0,22). Alm disso, no foi observada associao significativa entre grau de depresso e estgio da DRC (p=0,56). Porm, o estgio se associou com o grau de ansiedade (p=0,04), sendo que nos graus leve e moderado de ansiedade havia mais pacientes nos estgios 3 e 4 da DRC.

Discusso A hiptese deste estudo era avaliar a presena de sintomas de ansiedade e depresso em renais crnicos em tratamento conservador, o que foi corroborado pela prevalncia de 43% de sintomas de depresso e 37% de sintomas de ansiedade na amostra. Considera-se um percentual significativo, se consideramos que os pacientes avaliados ainda se encontram em fase pr-dialtica. Em geral encontram-se na literatura estudos voltados apenas para a prevalncia de depresso e ansiedade em pacientes renais crnicos j em terapia renal substitutiva. No Brasil h poucas

10 pesquisas relacionadas sade mental de pacientes renais em fase pr-dialtica, uma vez que ainda comum a prtica da Psicologia direcionada apenas a pacientes em condies crnicas mais avanadas, com pouco investimento nos trabalhos de preveno. Em trabalho realizado com pacientes brasileiros em hemodilise Duarte, Mattevi, Berlim, Morsch, Thome e Fleck (2000) encontraram uma prevalncia de 24,39% de depresso maior, 12,19% apresentavam remisso parcial de transtorno depressivo maior, 9,76% apresentavam transtorno depressivo menor e 12,19% apresentavam distimia. Na literatura existe uma grande variao na prevalncia de depresso em pacientes com DRC, o que depender do instrumento utilizado para estabelecer o diagnstico. Neste estudo, utilizou-se o inventrio de Beck, pois ele representa a medida de auto-avaliao de depresso mais usada em pesquisa clnica. De acordo com o Center for Cognitive Therapy, um escore de dez ou mais pontos j sugestivo de depresso (Castro et al., 2007). Entre os pesquisados, 55,2% dos pacientes eram casados, o que demonstra a existncia da possibilidade de suporte familiar. Estudos apontam que existe forte relao entre suporte social/familiar com melhora da qualidade de vida. O suporte social influencia o comparecimento nas sesses de hemodilise em pacientes em terapia renal substitutiva, estando relacionado mortalidade e adeso ao tratamento. O suporte social em renais crnicos tem uma ao preventiva sobre os efeitos negativos em situaes de estresse elevado. O mesmo se d em relao ao suporte familiar, uma vez que a famlia, ou a relao de casal, est includa na rede de suporte desses pacientes, o que pode influenciar positivamente na sade. A segunda estratgia de enfrentamento mais utilizada entre pacientes submetidos a transplante renal a busca de um suporte social e familiar, que funciona como um redutor de estresse e indica tendncia a utilizar enfrentamento externo para lidar com as dificuldades (Zimmermann, Carvalho & Mari, 2004). A respeito da atividade laborativa, constatou-se em nosso estudo que a maioria dos pacientes eram aposentados (46,8%). importante considerar que a DRC incapacitante a mdio e

11 longo prazo, principalmente associada a outras doenas de base como diabetes, lpus e hipertenso arterial. Em estudo realizado por Silva, Pereira, Martinelli e Rocha (1995) observou-se que o desemprego entre o portador de DRC um problema extremamente freqente em nosso meio, principalmente em pacientes que esto em programas de dilise regular. Os autores destacam que pacientes em dilise peritoneal se encontram em menor risco de desemprego, pois este tipo de terapia renal substitutiva possibilita ao paciente uma maior autonomia. Comparando-se hemodilise com dilise peritoneal, os pacientes em dilise peritoneal tm maior probabilidade de atividade profissional (chances de at 2,6 vezes) que pacientes em programa crnico de hemodilise. Em nosso estudo no se pode atribuir a aposentadoria apenas doena, mas tambm ao envelhecimento, uma vez que a mdia de idade dos entrevistados era de 59 anos. No que se refere utilizao de psicofrmacos, observamos um uso significativo, prevalecendo os ansiolticos, seguidos de antidepressivos. Sabe-se que h um aumento do uso de psicofrmacos na populao em geral. O consumo de antidepressivos e ansiolticos vm crescendo, sendo vinculado a necessidades e sintomas, no se analisando muitas vezes suas origens e causas. Um fato importante a ser destacado que 37,2% dos pacientes apresentavam ansiedade, mas 85,7% utilizavam ansioltico. A mdia de idade dos entrevistados foi de 59 anos, e em geral, observa-se que na medida em que a idade aumenta, uma srie de fatores ocorrem concomitantemente, como maior probabilidade de comorbidades, incidncia de depresso, perdas, dentre outros. No presente estudo no encontramos relao entre depresso e idade, porm, foi observado que quanto maior a idade, menores os nveis de ansiedade, o que nos aponta maior presena de sintomas ansiosos em pacientes mais jovens. Houve uma diferena significativa entre homens e mulheres no que diz respeito ansiedade, sendo que as mulheres se apresentam mais ansiosas que os homens, j em relao

12 depresso no houve diferena entre os dois grupos. Segundo Kinrys e Wygant (2005), mulheres apresentam risco maior comparadas aos homens para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. De acordo com pesquisas realizadas na populao geral dos Estados Unidos da Amrica (EUA), as mulheres tm probabilidade significativamente maior de desenvolver Transtornos do Pnico, Transtornos de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno do Estresse ps Traumtico (TEPT); os dados de tal estudo sugerem que os hormnios sexuais femininos e seu ciclo podem influenciar o desenvolvimento e o curso de sintomas de ansiedade. Mulheres com transtornos de ansiedade relatam maior gravidade dos sintomas e tendem a apresentar com mais freqncia uma ou mais comorbidades psiquitricas em comparao aos homens. As mulheres com DRC geralmente tem ciclos irregulares, o que pode provocar uma alterao do estado de humor, a prevalncia de disfuno ovariana bastante alta, alm de altos nveis de prolactina. J na mulher transplantada ocorre uma melhora na fertilidade, o que pode estabilizar os nveis de humor (Gassen, Herter, Garcia, Marroni, Milagre & Barros, 2009). Estudos revelam que na populao geral quadros de pnico e transtornos de ansiedade so mais associados ao sexo feminino, pacientes jovens e de baixo status socioeconmico. Adolescentes com DRC possuem ndices mais elevados de queixas associadas ansiedade. Os sintomas ansiosos podem se dar devido ansiedade antecipatria ao tratamento e adaptao frente a este. Pesquisas apontam que os jovens com DRC esto em maior risco para a alterao do bemestar psicolgico, pois no s necessitam se confrontar com os processos do desenvolvimento normal e as dificuldades a ele associadas, como precisam cumprir exigncias adicionais que a doena lhes coloca. Alguns processos que ocorrem tipicamente na adolescncia podem sofrer alteraes e mudanas quando se trata de um paciente renal crnico (Bizarro, 2001). sabido que existe uma relao entre ocupao e baixo nvel de escolaridade com surgimento de alguns transtornos. No entanto, em nosso estudo tais fatores parecem no ter sido

13 determinantes, pois, ao se analisar a relao entre depresso e ansiedade com ocupao, no foram encontradas relaes significativas entre os dois grupos, assim como foi observado tambm que os graus de depresso e ansiedade no aumentavam na medida em que aumentavam os anos de estudo. Embora Castro et al., (2007) apontem que, na medida em que a doena renal crnica evolui, maior o comprometimento familiar e social, os resultados obtidos nesta pesquisa no permitiram identificar associao entre comprometimento psquico e a evoluo da doena. Observou-se que existe uma correlao entre depresso e ansiedade, ou seja, medida que h presena de sintomas depressivos, h tambm sintomas de ansiedade. A depresso comum em pacientes com doenas crnicas e, assim como na doena renal, frequentemente no diagnosticada. Segundo Moura Junior; Souza; Oliveira; Miranda; Teles e Neto (2008), depresso e ansiedade so as sndromes mais freqentes em pacientes em dilise, devido s inmeras presses psicolgicas e adaptao s novas condies de doena. Ainda segundo os autores, embora o diagnstico de depresso em doentes renais crnicos no esteja diretamente relacionado mortalidade, a qualidade de vida e a adeso ao tratamento esto associadas ao nvel de depresso destes pacientes. Tais sintomas de ansiedade e depresso na pr-dilise podem decorrer de sentimentos como medo do desconhecido e incerteza com relao ao futuro, medo da morte, falta de compreenso da doena, negao da doena pelo paciente e pela famlia, dentre outros. A respeito da relao entre ansiedade e depresso, Teixeira (2001), em estudo realizado ao longo de cinco anos de observao, constatou que o diagnstico de depresso passa para ansiedade em 2% dos casos e, no sentido contrrio, da ansiedade para a depresso, em 24% dos casos. Uma limitao deste estudo consiste no fato de se tratar de um estudo transversal. Embora no aponte resultados de um acompanhamento da amostra no decorrer do tempo, sua relevncia se faz pela raridade do tema voltado para a DRC pr-dialtica, abrindo uma nova perspectiva de atuao nos profissionais de sade nessa fase da doena, ressaltando-se a importncia dos trabalhos

14 de preveno no apenas direcionados aos parmetros clnicos convencionais, mas tambm voltados sade mental destes pacientes. Consideraes Finais Os resultados obtidos neste estudo sugerem que os pacientes com DRC avaliados em tratamento conservador, apesar de ainda no submetidos a tratamento dialtico, apresentam nveis importantes de ansiedade e depresso, os quais precisam ser diagnosticados e tratados precocemente. Torna-se, assim, necessria a realizao de estudos prospectivos que visem observar o impacto da sade mental em desfechos, como a melhora da qualidade de vida, maior estabilizao na evoluo da doena e maior aceitao do tratamento quando necessria a entrada em terapia renal substitutiva.

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