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Intoxicao por agrotxicos no Brasil: os sistemas oficiais de informao e desafios para realizao de estudos epidemiolgicos Pesticides poisoning in Brazil: the official notification system and challenges to conducting epidemiological studies

ARTIGO ARTICLE

Neice Mller Xavier Faria 1 Anaclaudia Gastal Fassa 2 Luiz Augusto Facchini 2

Servio de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade de Bento Gonalves. Rua Goinia 590, Bairro Botafogo. 95700-000 Bento Gonalves RS. neicef@italnet.com.br 2 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas.

Abstract Brazil is one of the world leaders in pesticide consumption and exposed workers are numerous and diversified. Acute poisonings are just the most visible aspect of pesticide impact on human health. An assessment of many official information systems that notify pesticide poisoning concluded that none of them performed appropriately the role of a surveillance system. Only acute and severe cases are notified. One of the main gaps concerns exposure information: the only official source (the Agronomic Prescriptions) has many limitations and is not available for research. A review of published articles in Brazil shows a quantitative and qualitative increase of studies in this area with many different approaches. The impact of such a high chemical burden and the huge numbers of workers exposed are two important reasons for the development of an epidemiological research on pesticide poisoning, an issue that has still a vast field to cover in Brazil. Key words Pesticides, Surveillance system, Occupational health

Resumo O Brasil um dos lderes mundiais em consumo de agrotxicos e os trabalhadores expostos so numerosos e diversificados. As intoxicaes agudas so a face mais visvel do impacto destes produtos na sade. A avaliao dos vrios sistemas oficiais de informao que notificam os casos de intoxicaes concluiu que nenhum deles responde adequadamente ao papel de sistema de vigilncia. Na prtica, s se registram os casos agudos e mais graves. Uma importante lacuna a informao de exposio a agrotxicos: a avaliao da nica fonte oficial (os Receiturios Agronmicos) revelou muitas limitaes. A reviso das publicaes brasileiras aponta um crescimento quantitativo e qualitativo dos estudos nesta rea, com vrios tipos de abordagens. O impacto da intensa carga qumica e o enorme contingente de trabalhadores expostos so duas importantes razes para o desenvolvimento da pesquisa epidemiolgica sobre intoxicaes por agrotxicos, que no Brasil ainda tem um vasto campo para se desenvolver. Palavras-chave Pesticidas, Sistemas de informao, Sade ocupacional

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Introduo
O trabalho agrcola uma das mais perigosas ocupaes na atualidade. Dentre os vrios riscos ocupacionais, destacam-se os agrotxicos que so relacionados a intoxicaes agudas, doenas crnicas, problemas reprodutivos e danos ambientais1. As publicaes mais recentes da Organizao Internacional do Trabalho/ Organizao Mundial da Sade (OIT/OMS) estimam que, entre trabalhadores de pases em desenvolvimento, os agrotxicos causam anualmente 70 mil intoxicaes agudas e crnicas que evoluem para bito. E pelo menos 7 milhes de doenas agudas e crnicas no-fatais, devido aos pesticidas1, 2. Estudos brasileiros e em outros pases tm destacado os elevados custos para a sade humana, ambiental e mesmo perdas econmicas na agricultura, devido ao uso de pesticidas3,5. No Brasil, o consumo de agrotxicos cresceu bastante nas ltimas dcadas, transformando o pas em um dos lderes mundiais no consumo de agrotxicos. Entre 1972 e 1998, a quantidade de ingrediente ativo vendido cresceu 4,3 vezes, passando de 28.043 toneladas para 121.100 toneladas/ano6. A importncia econmica deste mercado evidente: segundo a ABIFINA (Associao Brasileira das Indstrias de Qumica Fina, Biotecnologia e suas Especialidades), o faturamento do segmento agroqumico saltou de 1,2 bilho em 2002 para 4,4 bilhes em 2004. Em relao s classes de uso, em 2004, 40% dos produtos vendidos eram herbicidas, 31% fungicidas, 24% inseticidas e 5% outros7. Embora a pesquisa brasileira sobre o impacto do uso de agrotxicos sobre a sade humana tambm tenha crescido nos ltimos anos, ainda insuficiente para conhecer a extenso da carga qumica de exposio ocupacional e a dimenso dos danos sade, decorrentes do uso intensivo de agrotxicos. Um dos problemas apontados a falta de informaes sobre o consumo de agrotxicos e a insuficincia dos dados sobre intoxicaes por estes produtos. A relevncia do tema destacada ao se considerar a dimenso e a diversidade dos grupos expostos: os trabalhadores da agropecuria, sade pblica (controle de vetores), empresas desinsetizadoras, indstrias de pesticidas e do transporte e comrcio de produtos agropecurios. Assim, este artigo buscou avaliar os dados sobre intoxicaes por agrotxicos, obtidos em fontes oficiais de registro, dimensionando a freqncia, comparando resultados e discutindo as

limitaes das vrias fontes. Tambm examinou as informaes sobre consumo de agrotxicos, contidas no Receiturio Agronmico, a partir de dados do Rio Grande do Sul. Alm disso, a partir de uma reviso de estudos brasileiros, o artigo se prope a discutir algumas dificuldades metodolgicas, tais como questes sobre a classificao toxicolgica e a confirmao laboratorial de intoxicao, a serem consideradas em estudos epidemiolgicos sobre agrotxicos.

Mtodos
Este artigo foi organizado em trs partes: na primeira parte, foram examinadas estimativas de intoxicao e morte por agrotxicos em diversos sistemas de informao e estruturas de vigilncia toxicolgica existentes no pas. Na segunda parte, foram analisados os dados do Receiturio Agronmico enquanto instrumento de avaliao do consumo de agrotxicos no Brasil. E, na ltima parte, foram avaliados vrios estudos brasileiros sobre intoxicaes por agrotxicos entre trabalhadores rurais. A partir desta avaliao, foram apontados alguns desafios tericos e metodolgicos para futuros estudos sobre os impactos do uso de agrotxicos sobre a sade humana.

Fontes oficiais de registro sobre intoxicao por agrotxicos

Os principais sistemas de registros de intoxicaes por agrotxicos so o SINITOX, o SIH/SUS, a CAT, o SINAN e, para dados de mortalidade, o SIM, descritos a seguir. Alm destes, tambm foi examinado um sistema de informaes sobre intoxicaes agudas, estruturado em Bento Gonalves8, devido s contribuies deste sistema na discusso dos registros oficiais de intoxicaes. - SINITOX - Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas - registros de intoxicaes obtidos. O SINITOX atualmente composto por 36 Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIT), localizados em 19 estados brasileiros e tambm no Distrito Federal. No presente artigo, sero avaliados os dados disponveis on line, relativos a 33 Centros9. Tambm foram avaliados alguns dados estaduais do Rio Grande do Sul-RS10 e do Centro Integrado de Vigilncia Toxicolgica do Mato Grosso do Sul CIVITOX-MS11. - SININTOX-BG Sistema de Informao sobre Intoxicaes de Bento Gonalves/RS. Uti-

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liza informaes comparveis ao SINITOX8. - SIH/SUS - Sistema de Informaes Hospitalares - Morbidade Hospitalar do SUS por causas externas e por local de residncia. Dados disponveis on line de 1998 a 200412. - CAT - Comunicao de Acidentes de Trabalho. Dados de acidentes ou de doenas do trabalho de trabalhadores segurados da Previdncia Social. Os dados disponveis no site da Previdncia Social so restritos aos 50 tipos mais freqentes de diagnstico, que no incluem as intoxicaes por agrotxicos. Por isso, os dados comentados neste artigo foram obtidos de um estudo feito em So Paulo13. - SINAN - Sistema de Informao de Agravos de Notificao. Tradicionalmente direcionado para doenas transmissveis, nos ltimos anos vem sendo utilizado para alguns agravos no transmissveis, como as intoxicaes por agrotxicos. Foram avaliados dados relativos ao perodo 2001 a 2005. Alguns estados no registraram casos em alguns anos e por isto foram excludos desta anlise14. - SIM - Sistema de Informao sobre Mortalidade. Os dados de mortalidade at 2004 disponveis no site do DATASUS so apresentados de forma agrupada e no apresentavam opo especfica para envenenamento por agrotxicos. Por isso, foram avaliados os dados do SIM, publicados em CD-ROM, relativos ao ltimo trinio includo nesta fonte: 1996-9815.

Por outro lado, no SININTOX-BG, estes casos correspondiam a quase metade dos registros. Assim, para viabilizar comparaes, estes dois tipos foram excludos do total das intoxicaes. Foram estimados coeficientes de intoxicaes por 100.000 habitantes, conforme o ano e a base geogrfica do sistema de informaes, usando como denominador dados populacionais do DATASUS. Para identificar as intoxicaes por pesticidas no SIH e no SIM, foram usados os cdigos CID-10 (DATASUS, 2005): X48 (Envenenamento acidental por exposio a pesticidas), X68 (Auto-intoxicao por exposio intencional a pesticidas), X87 (Agresso por pesticidas) e Y18 (Envenenamento por exposio a pesticidas, de inteno no determinada). Os casos de suicdio e tentativa de suicdio foram identificados pelos cdigos X60 a X84 e Y87.

Banco de dados dos Receiturios Agronmicos

Como fonte de dados sobre consumo de agrotxicos, foram avaliadas as informaes obtidas nos Receiturios Agronmicos (RA), relativas a 1996, e digitadas sob responsabilidade do Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Rio Grande do Sul (CREA-RS). Aps constatao de um grande percentual de dados ignorados, foram selecionados para anlise os receiturios que tinham os principais campos preenchidos. As unidades foram padronizadas para estimar a quantidade de produtos receitados, em toneladas/1000 hectares de rea (ton/ 1000 ha). Os resultados foram comparados com uma pesquisa piloto sobre aplicao de agrotxicos, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) no estado do Paran, em relao s culturas de soja e milho16.

Anlise dos sistemas oficiais de informao

Para anlise do SINITOX, foram avaliados os dados mais recentes disponveis on line, ou seja, 2003 em tabulao nacional (neste artigo, ser chamado de SINITOX-BR) e 2004 para o CITRS. Para viabilizar comparaes entre o SINITOX-BR, CIT-RS e SININTOX-BG, considerouse como intoxicaes por agrotxicos os casos ocorridos por pesticidas de uso agrcola, de uso domstico, produtos veterinrios e raticidas. A circunstncia da intoxicao foi agrupada em acidental, ocupacional, tentativa de suicdio (ou suicdio) e outras. Considerou-se como circunstncia acidental os casos de acidente individual, coletivo ou ambiental. Como os nmeros de Bento Gonalves eram relativamente pequenos, para evitar flutuaes, optou-se por usar a mdia de 3 anos (2002 a 2004). Nos registros do CIT-RS e do SINITOX-BR, as intoxicaes alcolicas no estavam includas e as intoxicaes alimentares representavam uma pequena parcela dos casos.

Estudos brasileiros dimensionando a freqncia de intoxicaes entre trabalhadores rurais

Para avaliar a freqncia de intoxicaes por agrotxicos, bem como para discusso das questes metodolgicas envolvendo estudos epidemiolgicos sobre este tema, foi realizada uma busca bibliogrfica de estudos brasileiros sobre agrotxicos, com prioridade para aqueles publicados nos ltimos cinco anos. A grande maioria das publicaes foi obtida atravs de busca eletrni-

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ca em grandes bases de dados: MEDLINE (National Library of Medicine, EUA), Scielo (Scientific Eletronic Library On Line) e LILACS (Latin American Literature on Health Sciences). Tambm foram buscadas informaes e publicaes em sites de instituies oficiais (Ministrio da Sade/DATA-SUS, Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Medicina e Segurana do Trabalho FUNDACENTRO, Ministrio da Agricultura) e outros de rea tcnica (Associao Nacional de Medicina do Trabalho - ANAMT). Os termos usados nesta busca foram: pesticidas, agrotxicos, praguicidas, agroqumicos, inseticidas, fungicidas, herbicidas, intoxicaes, trabalhadores rurais, agricultura, agricultores, colinesterase e laboratrio - e seus equivalentes em lngua inglesa. Foram includos todos os tipos de estudos descritivos e analticos e estudos com abordagem qualitativa, publicados em lngua portuguesa, espanhola ou inglesa.

Resultados e discusso
A informao sobre intoxicao por agrotxicos nos bancos de dados oficiais Muitos estudos brasileiros usaram os registros do SINITOX como critrio de exposio aos agrotxicos ou de intoxicao por estes produtos11, 17, 18. A grande maioria destes registros baseada em consultas telefnicas sobre casos de intoxicaes. O sistema tem uma enorme importncia como suporte toxicolgico aos profissionais de servios de urgncia, que prestam assistncia aos casos agudos de intoxicao. Mas o registro destes casos pode ser bem heterogneo conforme facilidade de acesso aos servios de sade ou mesmo conforme a formao dos profissionais. Assim, em locais com grande nmero de intoxicaes, por terem mais experincia no diagnstico e tratamento dos casos, os profissionais solicitariam menos a ajuda do CIT. Alm disso, possvel que os profissionais com menos experincia no assunto no conheam o suporte do CIT ou no tenham acesso facilitado a ele (telefone, internet etc.). Reconhecendo estas limitaes, o Servio de Vigilncia Epidemiolgica de Bento GonalvesRS criou o SININTOX-BG, que coleta informaes sobre intoxicaes agudas, usando um padro comparvel ao SINITOX-BR8. As informaes so captadas em todos os servios de urgncia do municpio, incluindo postos de rea rural. O sistema funciona desde 1998 e vem melhoran-

do a qualidade a partir de algumas estratgias, em especial a busca ativa dos casos (com reviso de pronturios). Alm disso, existe uma devoluo peridica dos resultados aos profissionais que notificam, atravs de boletins peridicos e palestras de atualizao sobre o tema. Como o sistema identifica o local de residncia, podem ser obtidas estimativas de base populacional. Comparando os registros nos dois bancos de dados (SININTOX-BG e CIT-RS), verificou-se que, em 2003, apenas 51% das intoxicaes por agrotxicos captadas pelo SININTOX-BG haviam sido comunicadas ao CIT-RS8. A Tabela 1 compara os dados mais recentes das intoxicaes segundo o SINITOX-BR, tabulao nacional (2003), o CIT-RS (2004) e o SININTOX- BG (2002 a 2004) . Examinando os dados de 2003, no Brasil as intoxicaes por agrotxicos de uso agrcola ou domstico agrupadas com os raticidas e produtos veterinrios corresponderam a 17% do total das intoxicaes. Embora a proporo relativa de intoxicaes por agrotxicos tenha sido razoavelmente prxima nos trs bancos (Tabela 1), o coeficiente de intoxicaes por 100 mil habitantes foi bem maior no sistema de informaes de Bento Gonalves (61,5) do que os coeficientes do CIT-RS (19,1) e do SINITOX-BR (8,0). Deve-se ressaltar que na regio agrcola de Bento Gonalves predomina a viti-vinicultura e, portanto, os tipos qumicos mais usados so os fungicidas, que em geral apresentam menor toxidade aguda. Outro aspecto interessante a proporo de casos ocupacionais, que representam mais da metade das intoxicaes de Bento Gonalves (Tabela 1). A principal razo que o sistema capta quase todos os casos que chegam aos servios de urgncia e nos demais bancos de dados, em geral, so notificados apenas os casos mais graves (onde se destacam as tentativas de suicdio). Com a qualificao dos registros, muitos casos, antes considerados acidentais, so atualmente identificados como ocupacionais (a maioria de trabalhadores rurais). Em relao s tentativas de suicdio ocorre o oposto: elas representam 19% das intoxicaes por agrotxicos no SININTOXBG, 31% dos registros no CIT-RS e 41% no SINITOX-BR. O dado da tabulao nacional prximo do percentual de 37% encontrado no CIVITOX/MS11. Atravs da busca ativa de casos e da qualificao dos registros, o SININTOX-BG tem conseguido captar mais intoxicaes ocupacionais, principalmente aquelas sem risco de vida. Desta forma, a proporo relativa dos casos de tentati-

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Tabela 1 Intoxicaes por agrotxicos em trs Sistemas de Informaes Toxicolgicas.

Intoxicaes por agrotxicos (1) Total de casos Circunstncia: Acidental Ocupacional Tentativa de suicdio Outras/ ignorada Proporo de pesticidas/ total de intoxicaes Coeficiente/100.000 (4)
(1) (2)

SININTOX BG 2002-4(2) 180 35 106 35 4

CIT RS 2004(3) 2048 959 386 634 69

SINITOX BR 2003(3) 14064 5354 2196 5706 808

100% 19,4% 58,9% 19,4% 2,2% 13,9%

100% 46,8% 18,8% 31,0% 3,4% 13,1%

100% 38,1% 15,6% 40,6% 5,8% 17,0 %

61,5

19,1

8,0

Pesticidas agrcolas, pesticidas domsticos, produtos veterinrios e raticidas.

Sistema de Informaes Toxicolgicas de Bento Gonalves, casos ocorridos de 2002 a 2004. Para o coeficiente usou-se a mdia anual do perodo (de casos e populao residente).
(3) (4)

Sistema de Informaes Toxicolgicas do Rio Grande do Sul e de mbito nacional. Coeficiente: mdia anual de intoxicaes por agrotxicos/100.000 habitantes.

vas de suicdio tende a ser menor, em relao aos casos ocupacionais (Tabela 1). Registros sobre agrotxicos e suicdios foram examinados tambm em outros sistemas de informao. Usando o SIM, um estudo no RS avaliou uma srie histrica de 20 anos e constatou que, embora os suicdios fossem mais freqentes entre trabalhadores da agropecuria, o uso de agrotxicos como mtodo representava uma pequena parte dos casos: quase 90% dos suicdios eram por enforcamento ou arma de fogo19. Avaliando os dados nacionais, no ltimo trinio desta srie histrica (1996-98) as intoxicaes por pesticidas auto-infligidas corresponderam a 5% dos bitos por suicdio. Por outro lado, avaliando os bitos devido a intoxicaes por pesticidas, os casos de suicdio correspondiam a cerca de 68% do total15. Padro semelhante foi encontrado no SINITOX, onde 78% dos bitos devido a pesticidas eram suicdios. Problemas similares em sistemas de vigilncia foram identificados por outros estudos que dimensionaram o sub-registro das intoxicaes por agrotxicos. Em Antnio Prado e Ip (RS), 2% dos trabalhadores rurais relataram intoxicaes ocupacionais por agrotxicos no ano anterior. E nenhum destes casos havia sido notificado ao CIT-RS20. Na frica do Sul, dados da rotina de notificaes foram comparados com dados de uma regio onde foi realizado um projeto

de interveno para melhorar a abordagem e a notificao das intoxicaes. Em cinco anos, o coeficiente de intoxicaes na rea do estudo passou de 4,2/100.000 para 40,5/ 100.000. Alm disso, foi evidenciado que o sub-registro era mais importante nos casos ocupacionais, enquanto as tentativas de suicdio eram proporcionalmente superestimadas como causa da intoxicao21. Olhando a distribuio dos CIT no territrio brasileiro, percebem-se claramente duas caractersticas marcantes. A primeira o grande contraste no nmero de centros por regio. Por exemplo, enquanto a regio norte possui apenas dois CIT, no sudeste existem dezesseis desses centros (doze em So Paulo). A segunda caracterstica que, com exceo daqueles localizados na regio Sudeste, os demais centros esto localizados primordialmente nas capitais dos estados. Esta distribuio espacial desigual sugere que o registro dos dados seria melhor nos estados com vrios centros. De fato, a cobertura de registros em algumas regies bem insuficiente e a dificuldade de acesso certamente contribui para o sub-registro, como j foi apontado por outros autores22, 23. No entanto, avaliando os coeficientes de intoxicao por agrotxicos por regio, nota-se que os mais elevados esto na regio Sul. Avaliando por estado, destacam-se Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul, que so estados com apenas um centro9. possvel que outros aspectos como as

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aes de vigilncia sade possam estar contribuindo para as notificaes, alm do acesso aos CIT. As causas da subnotificao so estruturais e complexas e foram bem aprofundadas no livro veneno ou remdio?22, 23 e por autores internacionais21, 24. Apesar das questes acima, o SINITOX atualmente o principal registro de informaes sobre intoxicaes por agrotxicos. Mesmo considerando a inexistncia de dados precisos sobre agrotxicos, ao serem examinados os dados do SINITOX em relao aos dados do Sindicato Nacional da Indstria de Produtos para Defesa Agrcola - SINDAG sobre vendas de agrotxicos, de 1992 a 2000, foi constatado que os registros das intoxicaes por agrotxicos aumentaram na mesma medida em que cresciam os valores das vendas destes produtos6. Outra fonte oficial o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) que reflete os casos de maior gravidade e que necessitaram de hospitalizao. No Brasil, em 2004, ocorreram 3.082 internaes devido a envenenamentos por pesticidas com um coeficiente de 1,8 internaes/ 100.000 habitantes. Avaliando a circunstncia do envenenamento no perodo 1998-2004, verificouse que 36% foram casos de tentativas de suicdio e 42% foram considerados acidentais (ocupacionais e no ocupacionais). No entanto, ao serem selecionadas as internaes que evoluram para bito, as tentativas de suicdio subiram para 46%. Avaliando todas internaes por leses auto-infligidas, as intoxicaes por pesticidas representavam 10% do total e 18% dos bitos (DATASUS, 2005). Assim, confirmou-se no SIH/SUS o mesmo padro do SINITOX-BR: apesar de serem pouco freqentes como mtodo de suicdio, as intoxicaes auto-infligidas por pesticidas mostraram maior gravidade e maior letalidade do que as acidentais. Uma outra fonte oficial de registros de agrotxicos o SINAN, onde deveriam ser notificados todos os casos de intoxicao identificados na rede pblica, embora o tema seja controverso. A notificao das intoxicaes por agrotxicos atravs do SINAN foi instituda a partir da Portaria N 168 (Secretaria Nacional de Vigilncia Sade/Ministrio da Sade SVS/MS, em 05/05/1997). Posteriormente, a Portaria N 2325 (Ministrio da Sade/Gabinete do Ministro - MS/GM, em 08/12/2003) e a Portaria N 33 (SVS/MS, em 25/07/2005) no incluram as intoxicaes por agrotxicos na Lista Nacional de Agravos de Notificao Compulsria. Em outra abordagem, a Portaria N

777 (MS/GM, em 28/04/2004), definiu as intoxicaes exgenas (incluindo agrotxicos) como sendo um agravo sade do trabalhador de notificao compulsria, em rede de servios sentinela especfica (ligados Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador - RENAST)25. Na prtica, observa-se que os registros de intoxicaes por agrotxicos no SINAN tm sido escassos em todo o Brasil, embora existam diferenas regionais. Analisando os dados do SINAN em mbito nacional para o perodo 2001-2005, encontrou-se um o coeficiente mdio de 2,2 casos/100.000 habitantes com grande variao por estado. Os estados com maiores coeficientes foram: Santa Catarina (7,3), Paran (5,6) e Rondnia (6,2). Entre os estados com coeficientes bem abaixo da mdia nacional, destacam-se alguns com intenso uso de agrotxicos: So Paulo (0,9), Rio Grande do Sul (0,5), Minas Gerais (0,5) e Par (0,1)14. Assim, fica evidente que, como fonte de informaes sobre intoxicaes por agrotxicos, o SINAN ainda se encontra muito distante da realidade. As intoxicaes por agrotxicos de origem ocupacional deveriam ser comunicadas atravs da Comunicao de Acidentes de Trabalho CAT. Uma das maiores limitaes da CAT o fato de ser restrita a segurados do INSS. Por vrias razes, a utilizao da CAT como fonte de informao em acidentes de trabalho rural traz um importante sub-registro, que ainda mais grave nas intoxicaes por agrotxicos, cujo diagnstico muitas vezes no realizado. Um estudo, que revisou acidentes de trabalho rural em dez agncias do INSS de So Paulo, s encontrou casos de intoxicao por agrotxicos em uma delas e estes casos representavam apenas 2% das 949 CAT examinadas13. Em contraste, no estudo feito na Serra Gacha, entre agricultores familiares, as intoxicaes por agrotxicos corresponderam a 16% dos acidentes de trabalho e a CAT tinha sido emitida em apenas 4% das intoxicaes20. O que se observou que existem vrios sistemas oficiais que registram intoxicaes por agrotxicos, mas nenhum deles responde adequadamente como instrumento de vigilncia deste tipo de agravo. Na prtica, s se registram os casos agudos e mais graves. Mesmo para os casos agudos, o sub-registro muito grande e os casos crnicos no so captados por nenhum destes sistemas de informao.

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O Receiturio Agronmico como fonte de informao de exposio Uma das informaes fundamentais em estudos epidemiolgicos sobre agrotxicos so os dados sobre exposio qumica, que podem ser obtidos como uso ou vendas de agrotxicos. As informaes mais usadas so os dados sobre venda ou consumo de defensivos agrcolas disponibilizados on line pelos representantes da indstria: SINDAG, ABIFINA e ANDEF (Associao Nacional de Defesa Vegetal)26. No entanto, tem se observado que a disponibilidade de dados nesta fonte est cada vez mais restrita: em 2002, o site do SINDAG informava a venda de defensivos agrcolas por unidade da federao, por quantidade de produto comercial, por ingrediente ativo e pelo valor das vendas, agrupados por classe de uso, no perodo 1997-2000. Em agosto de 2006, a informao por unidade da federao no est mais disponvel26. Uma outra limitao que os dados do SINDAG no representam a totalidade das empresas fabricantes. Em busca de estimativas de exposio, um estudo utilizou os dados do SINDAG relativos a 2000 e, a partir da produo agrcola do IBGE, construiu estimativas sobre uso de inseticidas e herbicidas por cultura e pela populao existente, no Mato Grosso do Sul11. Em outra abordagem, a partir da informao referida, um estudo no Rio de Janeiro calculou a quantidade de agrotxico por trabalhador/ano, utilizando o mesmo indicador do Censo Agropecurio do IBGE27. O caminho mais adequado para obter informaes sobre a quantidade e tipos de agrotxicos comercializados deveria ser o Receiturio Agronmico (RA), que foi formalmente implantado pelo Ministrio da Agricultura em 1980 e posteriormente consolidado pela lei federal n 7.802, em 11 de julho de 19896. O RA representou uma tentativa de controle da comercializao e da utilizao destes produtos, iniciada a partir do estado de Rio Grande do Sul. Este instrumento tem sido criticado por ter se desviado de seus objetivos originais, se resumindo atualmente em um mero ritual burocrtico sem eficcia como forma de controle do uso de agrotxicos6. Inmeros tipos de problemas j foram apontados em relao implantao e ao preenchimento do RA. Um dos mais freqentes o pequeno efeito prtico do RA no sentido de servir como orientao tcnica ao trabalhador rural. Neste sentido, em Pernambuco, o Receiturio Agronmico foi utilizado em 36% das vendas e era complemente desconhecido por 30% dos

trabalhadores rurais28. Em Minas Gerais, apenas 16,7% relataram ter utilizado o RA29. A estas crticas deve ser acrescentado que, apesar do RA estar em vigor h mais de quinze anos e existirem vrias opes de softwares para digitao (inclusive on line), ainda no foi implantado um sistema oficial que informatize e disponibilize os dados do RA, em nenhum estado brasileiro. Uma tentativa neste sentido foi feita pelo CREA-RS, que conseguiu digitalizar cerca de 95% dos receiturios emitidos em 1996. Este banco de dados, com cerca de 217.000 receiturios, foi examinado em funo de um estudo sobre suicdios19. Do ponto de vista epidemiolgico, as principais limitaes foram informaes ignoradas (por falta do dado ou informaes ilegveis). Os principais campos com informao ignorada foram: municpio (18%), quantidade da rea (58%), marca comercial (21%) e quantidade prescrita de produto qumico (63,5%). Curiosamente, o nome tcnico do produto qumico, que deveria ser a informao mais difcil, apresentou apenas 1,8% de dados ignorados. Os dados ignorados (em especial a quantidade do produto qumico) foram avaliados por vrios critrios como regio, classe de uso, tipos qumicos e outros. Os resultados foram discutidos com agrnomos, tcnicos de extenso rural e representantes de entidades envolvidas com a fiscalizao do RA, mas no se identificou um padro especfico nem se chegou a uma concluso sobre os motivos destes dados ignorados. De qualquer forma, ficou evidente a insuficincia do RA como fonte de informao. Mesmo com estas limitaes, foram examinados os receiturios com todos os campos preenchidos. A distribuio do nmero de RA, conforme as principais classes de uso, foi: 54% para herbicidas, 24% para inseticidas e 13% para fungicidas. Para fins de comparao, foram analisadas duas grandes culturas agrcolas: soja e milho. Assim, foram encontrados 10,7 toneladas de produto/1000 ha para a soja e 26,2 ton/1000 ha para o milho. Os dados destas culturas foram comparados com os resultados encontrados em pesquisa piloto, feita no Paran. Levando-se em considerao o nmero de aplicaes no ciclo agrcola, as quantidades de produto formulado por rea que efetivamente recebeu a aplicao de agrotxicos foram: 21,9 ton/1000 ha para a soja e 11,5 ton/ 1000 ha para o milho (IBGE, 2001). Segundo os profissionais da rea, geralmente a soja consome mais pesticidas que o milho. Assim, os resultados obtidos pelo IBGE contrastam com aqueles

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obtidos pelo banco de RA e mais uma vez destacam a necessidade de uma fonte confivel de informaes sobre o uso de agrotxicos. Questes sobre a classificao toxicolgica O risco de uma substncia qumica uma funo de dois fatores: a exposio e a toxidade18. A toxidade dos agrotxicos e de suas formulaes comerciais avaliada atravs de vrios parmetros, com normas e critrios rgidos, definidos por rgos oficiais30. A classificao toxicolgica dos agrotxicos obtida a partir da DL50 (dose necessria para provocar a morte de 50% de um lote de animais submetidos ao protocolo experimental). Os agrotxicos so classificados em 4 classes distintas, conforme DL50 por via oral ou drmica: classe I (extremamente txico), classe II (altamente txicos), classe III (moderadamente txicos) e classe IV (pouco txicos)30. Em 1992, uma portaria da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (Portaria SVS/MS N 3 de 16/01/92)25 alterou as regras de classificao toxicolgica, buscando se adequar aos padres internacionais. Esta alterao reduziu a classificao toxicolgica de muitos produtos. Um exemplo de agrotxico com classificao alterada foi o produto mais vendido atualmente: o herbicida Glifosato, da marca comercial Roundup, que antes era classe II e atualmente classe IV. Outro produto, o inseticida piretride Decis 25 CE, identificado como o mais utilizado em um estudo realizado no municpio de Cachoeira de Macacu, no estado do Rio de Janeiro31, antes era classe II e agora classe III. Esta mudana pode ter produzido entre os trabalhadores rurais (e entre alguns profissionais) a falsa impresso de que o produto tinha ficado menos txico apesar de ser o mesmo produto de antes. Por outro lado, observando-se detalhadamente alguns produtos, pode-se questionar os critrios utilizados na definio desta classificao. No Sistema de Informaes sobre Agrotxicos SIA, mantido pelos Ministrios da Agricultura, da Sade, do Meio Ambiente, ANVISA e IBAMA, pode-se observar, por exemplo, que o herbicida Glifosato, na mesma formulao (480 g/l, concentrado solvel) pode ser registrado como classe II (Nufarm), classe III (Alkagro, Atanor) ou classe IV (Roundup, Agripec, Nortox)32. Ainda mais surpreendente o fungicida Captan que, na formulao suspenso concentrada, tem registro como classe I, na concentrao de 200 g/ l (registrante Agricur, Reg 3608288) e classe III na concentrao de 480 g/l (Milenia, Reg

1908388)32. Ou seja, na mesma formulao, o produto com a maior concentrao tem menor toxidade! A principal questo envolvendo a classificao toxicolgica que ela reflete basicamente a toxidade aguda e no indica os riscos de doenas de evoluo prolongada como, por exemplo, cncer, neuropatias, hepatopatias, problemas respiratrios crnicos e outros. Existem classificaes internacionais sobre riscos de cncer e de neurotoxidade dos agrotxicos30 mas, na prtica, a classificao toxicolgica a nica informao utilizada pelos trabalhadores rurais e pela maioria dos profissionais. Deve-se reconhecer que, apesar dos avanos cientficos, h limites tcnicos para as avaliaes toxicolgicas e ambientais que implicam em diversos graus de incertezas e insuficincia de informaes, que no permitem uma anlise de risco perfeitamente conclusiva18. Alm disso, diferenas individuais ou nas condies de exposio, ocupacional e ambiental, tambm poderiam alterar o risco de intoxicao. Uma ateno especial deve estar voltada para as impurezas de fabricao, encontradas nas formulaes tcnicas, e aos produtos de decomposio, muitas vezes os principais responsveis por efeitos adversos nas intoxicaes humanas30. A confirmao laboratorial: dificuldades em relao a acetilcolinesterase e outros exames Em estudos epidemiolgicos, a utilizao de avaliaes laboratoriais para identificao das intoxicaes por agrotxicos deve ser considerada levando em conta as vantagens e desvantagens desta opo. Entre as vantagens, destaca-se a objetividade das avaliaes. Por outro lado, para vrios pesticidas no existem exames laboratoriais viveis para uso em estudos populacionais realizados em rea rural. No Brasil, a legislao (NR7, NR 31) estabelece que todos os trabalhadores rurais devem realizar exames mdicos ocupacionais, incluindo a avaliao dos riscos qumicos, como os agrotxicos. Para os inseticidas organofosforados e carbamatos, so exigidas dosagens de colinesterase plasmtica e/ou eritrocitria, sendo considerado como valor de referncia a atividade pr-ocupacional33. Porm, em boa parte dos casos, principalmente na agricultura familiar, os trabalhadores crescem e vivem no local de trabalho, sendo impossvel definir os limites geogrficos ou temporais da exposio ocupacional. A alternativa seria considerar como referncia a medida na fase de baixa exposio, mas para algumas culturas o

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uso de agrotxicos quase contnuo. A variabilidade do valor de referncia e os outros problemas de sade que tambm alteram a colinesterase (como, por exemplo, hepatopatias) levantam questionamentos sobre este exame como indicador de intoxicao. Alm destas limitaes, o uso deste exame s estaria indicado em exposies recentes (no mximo duas semanas no caso de organofosforados)29. Apesar disso, a determinao da acetilcolinesterase eritrocitria (AChe) e/ ou da butirilcolinesterase plasmtica (BChE) continua sendo o indicador biolgico de escolha para indivduos expostos aos inseticidas organofosforados e/ou carbamatos. E tem a vantagem de viabilizar comparaes por ser o indicador de efeito mais usado em avaliaes laboratoriais de exposio aos agrotxicos34. Assim, um estudo em Mag-RJ mediu a colinesterase plasmtica e a eritrocitria entre 55 agricultores expostos. E encontrou 3,6% de exames alterados para BChE e 41,8% de exames alterados para AChE35. No entanto, utilizando o mesmo mtodo laboratorial, dois estudos entre fumicultores gachos, com exposio ocupacional intensa e prolongada, no encontraram alteraes substanciais: o estudo de Etges36, entre 285 fumicultores, encontrou apenas 2,5% com alteraes de BChE e nenhum com alterao da AChE36. O estudo de Salvi37 mediu a colinesterase plasmtica entre 37 fumicultores e no identificou nenhum caso com alteraes laboratoriais37. O estudo de Salvi encontrou alta freqncia de sintomas extrapiramidais e ambos encontraram elevada prevalncia de problemas psiquitricos, principalmente depresso. Neste sentido, foi destacada a necessidade de outros parmetros para monitorar efeitos crnicos de exposies ocupacionais aos pesticidas, que usualmente so leves/ moderadas e de longo prazo37. Uma outra questo envolvendo a dosagem de colinesterase o mtodo laboratorial e o ponto de corte. Para avaliao das intoxicaes pelos inseticidas inibidores de colinesterase, o mtodo espectrofotomtrico de Ellman tem sido considerado como padro na rea de toxicologia38,39. Alguns estudos brasileiros usaram o mtodo de Edson, atravs do kit de Lovibond39,40, um kit porttil que facilita trabalho de campo em rea rural. Usando este kit, foram examinados 1.064 trabalhadores rurais de Minas Gerais (MG): 50% dos trabalhadores estavam no mnimo moderadamente intoxicados (reduo de pelo menos 25% da colinesterase) e 1,3% teve reduo de 50% da colinesterase29. Outro estudo, tambm usando o kit, avaliou 165 tomaticultores de Minas

Gerais e encontrou 47% com intoxicao moderada41. As diferenas entre os mtodos j foram avaliadas em outros estudos39, 42, 43. Embora tenha sido encontrada uma boa concordncia entre os mtodos avaliados, a sensibilidade e a especificidade do kit podem ter sido menores que 75%39. A diversidade de resultados laboratoriais nos estudos mais recentes sobre intoxicaes est apresentada na Tabela 2. Os resultados podem estar refletindo diferenas importantes em outros aspectos, como o tempo decorrido entre a exposio e a coleta do exame (e a possibilidade do efeito rebote da BChE), ou o critrio usado para definir valor de referncia (mdia populacional de populaes no expostas ou valor de referncia no prprio indivduo na fase pr-exposio)44. Tambm no existe consenso sobre o ponto de corte para se definir intoxicao a partir dos exames de colinesterase. No quadro I da NR7, o parmetro oficial em relao atividade pr-admissional da enzima a reduo de 50% da atividade inicial para a colinesterase plasmtica, 30% para a eritrocitria e 25% para sangue total33. Outras fontes utilizaram parmetros diferentes, como a rede de extenso sobre toxicologia ligada a universidades americanas (EXTOXNET), que considera a reduo de 15 a 25% como intoxicao leve; 25 a 35% como intoxicao moderada e 35 a 50 % como intoxicao severa45. Larini, toxicologista brasileiro, props outros parmetros: 20 a 40% - intoxicaes leves, 40 a 50% envenenamentos moderados e acima de 50% envenamentos severos30. A definio dos critrios para valores de referncia e outras questes laboratoriais foi discutida detalhadamente por Oliveira-Silva, que apontou o valor mdio de 30%, mas destacou vrios aspectos a serem considerados44. Um desafio mais complexo so as exposies a outros grupos qumicos, para os quais a dosagem da colinesterase no estaria indicada. Segundo o SINDAG, em 2004, 71% dos agroqumicos vendidos nacionalmente eram herbicidas ou fungicidas26. E mesmo dentro do grupo dos inseticidas existem outros tipos qumicos bastante usados que no so inibidores de colinesterases. Para boa parte dos agrotxicos de uso freqente, como por exemplo os inseticidas piretrides, todos os fungicidas (ditiocarbamatos, sulfato de cobre, captan etc.) e herbicidas (glifosato, paraquat, atrazinas e outros) no existe nenhuma exigncia na legislao. Embora seja possvel realizar alguns exames de monitoramento biolgico com indicadores de dose interna, como por exemplo indicadores de alguns piretrides na urina, carba-

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Tabela 2 Estudos epidemiolgicos realizados entre trabalhadores rurais brasileiros sobre intoxicaes por agrotxicos. 1 autor, ano Etges, 200136 Local Regio de Santa-Cruz, RS Mag-RJ Populao 285 fumicultores critrio de amostra no especificado 55 aplicadores de pesticidas e 50 controles 101 adultos e 76 crianas e adolescentes Intoxicaes 20% relataram intoxicao 2,5% reduo de BChE e AChE dentro do normal 45% com sinais de intoxicao. 3,6% reduo de BChE e 41,8% reduo de AchE Adultos: 48% c/ sintomas, 11% reduo AChE e 12% da BChE. Crianas: 34% sintomas, AChE normal, 17% reduo de BChE 50% intoxicados pela BChE: 36% reduo de 75% da BChE, 14% reduo >30% da BChE 26% j tiveram intoxicaes na rea de tomate industrial e 13% no tomate de mesa 22,5% j tiveram intoxicao Fatores associados Aumento de problemas neuro-psiquitricos. Pouca conscientizao sobre os riscos/ passividade Baixa escolaridade aumenta risco. 11% das intoxicaes eram devidas a fatores scio-econmicos 62% dos adultos e 39% dos adolescentes no usavam EPI. Fatores associados: sexo feminino, exposio em idade precoce No usar proteo/ receber orientao s do vendedor, usar agrotxicos< 15 dias

OliveiraSilva, 200135

Moreira, 200248

Nova Friburgo-RJ

Soares, 200329

MG

1064 tb rurais amostra no aleatria

Arajo, 200028

PE

186 tb rurais produtores de tomates 40 agricultores/ 92,5% das propriedades usavam agrotxicos 55 agricultores proprietrios

64% no usavam EPI nem outras medidas de proteo. Destino inadequado de embalagens. 85% no usavam EPI. Pouca conscientizao sobre os riscos dos produtos, considerados inevitveis Fatores: uso de produtos classe I e 92% no usavam nenhum EPI Grupos mais expostos: usar >10 dias/ ms, aplicar agrot. em + de uma propriedade, re-entrada ps-aplicao

Castro, 200531

Cachoeira de Macacu-RJ

Delgado, 200447

Paty do Alferes, RJ

62% j passaram mal usando agrotxicos

Faria, 200421

Antnio Prado e Ip/ RS

1379 agricultores familiares

2% tiveram intoxicaes em 12 meses. 12% em algum momento da vida

Obs: Acetilcolinesterase eritrocitria AChE; Butirilcolinesterase Plasmtica BchE; Propriedade prop; Trabalhador tb; Agrotxicos agrot; Equipamento de Proteo Individual - EPI.

ril para carbamatos, alquilfosfatos para organofosforados, dosagem de ETU no sangue ou urina para os ditiocarbamatos, estes exames so de difcil acesso (raros laboratrios tm condies tecnolgicas de realiz-los), alm do custo elevado para uma pesquisa em campo. Segundo o SIA, atualmente existem 398 ingredientes ativos e 1.002 produtos formulados

registrados no Brasil32. A indstria registra princpios ativos que no so captados pela capacidade laboratorial existente6. Uma dificuldade adicional que, na maioria das vezes, os trabalhadores agrcolas utilizam vrios tipos de produtos, sendo complicado especificar o efeito txico de cada produto. Alm disto, existem os produtos proibidos, cujo uso nem sempre admiti-

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do, como o caso do arsnico, usado como formicida no Rio Grande do Sul ou do carbamato aldicarb (chumbinho), usado como raticida em vrias regies. A dificuldade da investigao laboratorial em um contexto de tamanha complexidade qumica requer a utilizao de todos os recursos existentes para investigar quadros de intoxicao (laboratoriais, avaliaes mdicas, informaes dos trabalhadores agrcolas e de tcnicos da rea), mesmo que resulte apenas em uma aproximao da realidade. Estudos brasileiros sobre intoxicaes por agrotxicos Boa parte dos estudos, realizados diretamente com agricultores, utilizaram metodologias qualitativas e examinaram a percepo dos trabalhadores rurais em relao a vrios aspectos do uso de agrotxicos27,31,46. Estes estudos trazem valiosas contribuies na abordagem de trabalhadores rurais, com destaque para os problemas de comunicao, a pouca conscientizao dos riscos e os problemas de nervos, que devem ser levadas em conta no planejamento e desenvolvimento de estudos populacionais sobre agrotxicos. Considerando estudos sobre intoxicaes com estimativas a partir da informao referida pelo trabalhador e/ou exames laboratoriais, encontrou-se uma grande variao na prevalncia cumulativa de intoxicaes: de 12% na Serra Gacha20 a 62% em Paty de Alferes47. Considerando os principais estudos que realizaram dosagens da colinesterase, plasmtica e eritrocitria, a variao tambm foi bem acentuada (0 a 50%) e esta variabilidade pode ter relao com a amostra selecionada, com o tipo de enzima e mtodo laboratorial ou com o tipo de produto usado nas vrias culturas agrcolas. A Tabela 2 apresenta uma sntese de estudos publicados nos ltimos cinco anos. A escolaridade considerada um indicador de condio social associado a melhores condies de sade, incluindo um efeito protetor contra intoxicaes por agrotxicos20,35. A maioria dos estudos aponta a baixa escolaridade dos agricultores como um problema na medida em que isto dificulta a leitura de recomendaes de segurana, do rtulo (ou eventualmente no Receiturio Agronmico), bem como limita o acesso a informaes de segurana 20, 27, 28, 35, 41, 48. Recentemente, observa-se um aumento de estudos epidemiolgicos entre trabalhadores ru-

rais, principalmente estudos descritivos avaliando a prevalncia de intoxicaes. Devido aos custos, s dificuldades logsticas ou pelo tipo de estudo (alguns incluam abordagens qualitativas ou vrios exames laboratoriais), boa parcela examinou amostras relativamente pequenas, nem sempre selecionadas de forma aleatria, o que pode ter interferido nos resultados. A anlise estatstica predominante a descritiva avaliando propores. Alguns estudos utilizaram anlise multivariada20, 29, 35, 48 e revelaram a importncia de variveis socioeconmicas no estudo dos efeitos dos agrotxicos. O estudo de Oliveira-Silva35 apontou que 11% das intoxicaes eram devidas aos fatores socioeconmicos e o estudo de Faria20 mostrou a importncia do controle de fatores de confuso, porque os mais expostos eram trabalhadores de propriedades mais produtivas (e mais ricas), alm de um importante vis do trabalhador sadio na agricultura familiar. A experincia internacional refora a necessidade de amostras mais amplas, com delineamento e anlise estatstica adequados para identificar fatores de risco e para permitir inferncias de causalidade. Um exemplo o Agricultural Health Study, uma ampla coorte envolvendo cerca de 20 mil aplicadores de pesticidas que tem evidenciado vrios riscos relacionados aos agrotxicos49. Mas, em geral, os riscos relativos so pouco expressivos, o que refora a necessidade de amostras maiores, controle dos fatores de confuso e cuidados na seleo do grupo de comparao.

Consideraes finais
A pesquisa epidemiolgica sobre as intoxicaes por agrotxicos no Brasil ainda uma rea com vrias lacunas a serem preenchidas. Os estudos que utilizaram dados secundrios (obtidos em fontes oficiais ou avaliando demanda de servios) tm uma enorme importncia no sentido de contribuir para aperfeioar a qualidade destes bancos de dados (ou destes servios). Por serem dados coletados na rotina institucional ao longo do tempo, eles poderiam permitir avaliaes das mudanas do perfil de morbi-mortalidade, em srie histrica. No entanto, devido s vrias limitaes identificadas nestes bancos, necessria a devida cautela na interpretao destes dados. Ao mesmo tempo, o processo de qualificao dos registros oficiais implica em anlises freqentes destes registros e na devoluo para

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a ponta do sistema, identificando as fragilidades e estimulando a melhoria das notificaes. A estratgia de busca ativa mencionada neste artigo a grande chave para a questo. Sistemas de vigilncia que instituem busca ativa melhoram muito a notificao e a qualidade dos dados. A abundncia de sistemas de notificao em vrias estruturas governamentais parece servir mais como obstculo do que facilitar uma efetiva vigilncia sobre as intoxicaes21. Neste sentido, sugere-se buscar uma integrao dos bancos de dados visando melhorar a vigilncia e subsidiar as aes de proteo s populaes expostas aos agrotxicos. Alm disso, destaca-se a necessidade urgente de um sistema confivel de informaes sobre o consumo de agrotxicos no pas. O Receiturio Agronmico, que tinha entre seus objetivos o controle do uso destes produtos, vem se distanciando de seus objetivos originais. Considerando a dimenso da populao exposta aos efeitos dos pesticidas, o monitoramento deste tipo de risco qumico destaca-se como uma prioridade. Revitalizar a proposta do RA ou desenvolver outro caminho uma questo que se coloca para entidades e profissionais envolvidos neste tema. A reviso das publicaes brasileiras aponta um crescimento quantitativo e qualitativo dos estudos nesta rea, com vrios tipos de abordagens que incluem estudos ambientais, sobre contaminao alimentar ou estudos qualitativos investigando a percepo dos trabalhadores em re-

lao aos agrotxicos. Mas as lacunas ainda so grandes. A imensa dificuldade de estudar os efeitos relacionados exposio crnica ocorre tanto pela dificuldade de caracterizar a exposio propriamente dita, quanto pela dificuldade de captar informaes sobre o efeito crnico. O estudo feito na Serra Gacha encontrou uma clara associao entre intoxicaes por agrotxicos e a ocorrncia de dois tipos de problemas de sade de evoluo prolongada: transtornos psiquitricos menores50 e sintomas respiratrios51. Embora tenha limitaes de causalidade reversa, devido a seu delineamento transversal, os resultados do estudo fortalecem a hiptese de que, alm do quadro agudo, a intoxicao por agrotxicos possa afetar a sade a mdio e longo prazo. Em outras palavras, o dano causado pela intoxicao aguda poderia produzir conseqncias tardias, nem sempre mensurveis atravs dos exames comumente utilizados. Sugere-se que esta hiptese seja testada em futuros estudos, com metodologia adequada para investigar sua complexidade. Este artigo buscou aprofundar alguns aspectos que envolvem o tema dos agrotxicos, buscando fornecer subsdios para o planejamento de aes de sade e futuros estudos. A relevncia do tema e o enorme contingente de trabalhadores expostos um estmulo para a pesquisa epidemiolgica sobre intoxicaes por agrotxicos, que no Brasil ainda tem um vasto campo para se desenvolver.

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Colaboradores
NMX Faria, AG Fassa e LA Facchini participaram de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 20/01/2006 Aprovado em 16/06/2006 Verso final apresentada em 31/08/2006