GUIA DE PROCEDIMENTOS EM ACIDENTES ENVOLVENDO PROFISSIONAIS DE SADE INTRODUO O INBRAVISA Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilncia Sanitria , uma entidade

de que tem como um dos seus principais objetivos divulgar a legislao sanitria para o setor regulado pela vigilncia sanitria como para a populao em geral. Este guia de procedimentos descreve os cuidados e os procedimentos necessrios quando da ocorrncia de acidentes envolvendo exposio a material biolgico. Estas medidas aqui apresentadas contribuem para evitar a disseminao do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e dos vrus da hepatite B e C no ambiente de trabalho. Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciados logo aps a ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia. Este guia no tem a pretenso de esgotar este assunto to complexo e dinmico. Por este motivo fica aqui registrada a sugesto da necessidade de atualizao constante tendo em vista a evoluo do conhecimento de novas medidas e a leitura da bibliografia recomendada que encontra-se descriminada no final deste. FORMAS DE PREVENO PREVENO PR- EXPOSIO

Sem dvida evitar acidentes a melhor medida a ser adotada. Um ambiente de trabalho bem montado, pessoal auxiliar treinado so fundamentais neste aspecto, enfatizando a necessidade de se implementar aes educativas permanentes, que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem da necessidade de empreg-las adequadamente, como medida mais eficaz para a reduo do risco de infeco pelo HIV ou hepatite em ambiente ocupacional. importante ressaltar que as medidas profilticas ps-exposio no so totalmente eficazes A preveno pr exposio envolve a ateno aos seguintes quesitos : a) boa qualificao tcnica dos profissionais b) domnio das tcnicas utilizadas c) boas condies de trabalho d) uso de equipamentos de proteo individual e) conhecimento das precaues bsicas em biossegurana f) imunizao A questo da imunizao sempre deve ser considerada prioritria. No Brasil, a utilizao da vacina para hepatite B recomendada para todos os profissionais de sade. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infeco. NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS Precaues Bsicas em Biossegurana (PBB) so medidas de preveno que devem ser utilizadas na assistncia a todos os pacientes na manipulao de sangue, secrees e excrees e contato com mucosas e pele no-ntegra. Isso independe do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa . Todo o paciente deve ser considerado com potencialmente contaminado. Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.), com a finalidade de reduzir a exposio do profissional a sangue ou fluidos corpreos, e os cuidados especficos recomendados para manipulao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL Os equipamentos de proteo individual so: luvas, mscaras, gorros, culos de proteo, capotes (aventais) e botas, e atendem s seguintes indicaes: Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras, feridas cirrgicas e outros);

 Mscaras, gorros e culos de proteo - durante a realizao de procedimentos em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpreos, nas mucosas da boca, nariz e olhos do profissional; Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas; Botas - proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de material infectante (centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros). Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana

Procedimento Exame de paciente sem contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra Coleta de exames de sangue, urina e fezes

Lavar as mos x

Luvas

Capote (avental) -

Mscara e culos de proteo -

-*

-*

-**

Aplicaes parenterais de medicaes

-**

Puno ou disseco venosa profunda

Aspirao de vias areas e entubao traqueal

Endoscopias, broncoscopias

Procedimentos dentrios

Procedimentos com possibilidade de respingos de sangue e secrees

* A utilizao de capotes (aventais) est indicada durante os procedimentos em haja possibilidade de contato com material biolgico, como na realizao de curativos de grande porte em que haja maior risco de exposio ao profissional, como grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito. **O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo, ou para aplicao de medicamentos quimioterpicos. Exemplos de alguns tipos de equipamentos de proteo individual - EPI

botas de borracha

aventais de borracha

mscara

luvas de ltex

luva de borracha

culos de proteo

CUIDADOS COM MATERIAIS PRFURO-CORTANTES Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de procedimentos que envolvam a manipulao de material prfuro-cortante, ou seja artigos que podem perfurao , ferimentos ou cortes: Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos; Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes; As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mos; No utilizar agulhas para fixar papis; Todo material prfuro-cortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre outros), mesmo que estril, deve ser desprezado em recipientes resistentes perfurao e com tampa; Os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre prximos do local onde realizado o procedimento. EXEMPLOS DE ACONDICIONAMENTO DE RESDUOS INFECTADOS E PERFURO CORTANTES

PRINCIPAIS DOENAS DECORRENTES DE ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLGICO

1) VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA O risco mdio de se adquirir o HIV de, aproximadamente, 0,3% aps exposio percutnea, e de 0,09 % aps exposio mucocutnea. Esse risco foi avaliado em situaes de exposio a sangue; o risco de infeco associado a outros materiais biolgicos inferior, ainda que no seja definido. O risco de transmisso aps exposio da pele ntegra a sangue infectado pelo HIV estimado como menor do que o risco aps exposio mucocutnea. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais recomendado pela sua possibilidade de maior eficcia na reduo do risco de transmisso ocupacional do HIV, embora isto ainda no tenha sido comprovado em estudos clnicos. 2) VRUS DAS HEPATITES B e C A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea , significativamente, maior do que a probabilidade de infeco pelo HIV, podendo atingir at 40% em exposies onde o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO Os procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico incluem cuidados locais na rea exposta, recomendaes especficas para imunizao contra ttano e, medidas de quimioprofilaxia e acompanhamento sorolgico para hepatite e HIV . CUIDADOS LOCAIS Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo em caso de exposio percutnea. O uso de soluo antissptica degermante , como clorexidina, pode tambm ser recomendado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao uso do sabo. Aps exposio em mucosas, est recomendado a lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica. So contra-indicados todos os procedimentos que podem aumentar a rea exposta , como cortes, e injees locais, e tambm a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo. LOCAIS PARA ATENDIMENTO EM CASOS DE ACIDENTES Todo o servio deve possuir uma relao de locais de atendimento para casos de acidentes Informaes devem ser obtidas junto as secretarias municipais de sade. Esta relao deve ser mantida em local de fcil acesso e ser amplamente divulgada entre todos os funcionrios. No Estado de So Paulo as informaes podem ser obtidas pelo telefone 150 , ou via internet acessando www.saude.sp.gov.br . No restante do Brasil as informaes podem ser obtidas atravs do endereo www.saude.gov.br . ACOMPANHAMENTO DO PROFISSIONAL DE SADE O profissional de sade dever ser acompanhado pelo perodo de 6 meses aps acidentes com material infectado pelo HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido. Em exposies com paciente-fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do profissional acidentado somente estar indicado caso haja possibilidade de exposio do paciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a 6 meses (possibilidade de "janela imunolgica"). Dever ser realizada avaliao clnica com o objetivo de detectar sinais e sintomas de infeo aguda pelo HIV, que, usualmente, ocorrem de 3 a 4 semanas aps a contaminao e incluem febre, adenopatias, faringite e erupo cutnea maculo-papular-eritematosa (Sndrome de mononucleose-smile). Essa sintomatologia est presente em cerca de 80% dos profissionais que soroconvertem. O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no momento do

acidente, sendo repetido aps 6 e 12 semanas e pelo menos 6 meses. A realizao de teste anti-HIV dever ser feita aps aconselhamento pr e ps-teste, devendo ser garantido ao profissional a confidencialidade dos resultados dos exames. A coleta para o teste anti-HIV, no momento do acidente, importante, para posterior caracterizao de infeco pelo HIV em decorrncia do acidente profissional. Um profissional de sade com teste anti-HIV reativo, no momento do acidente, dever ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente e encaminhado para acompanhamento mdico especfico. O profissional deve ser acompanhado por um ano, especialmente, nas seguintes condies: sintomas de possvel infeco aguda pelo HIV durante os primeiros 6 meses de acompanhamento aps o acidente, uma histria clnica prvia sugerindo uma deficincia de resposta imune e a exposio ocupacional simultnea ao vrus da hepatite C. O profissional de sade dever ser orientado durante o perodo de acompanhamento para adotar medidas para prevenir a transmisso sexual (utilizando preservativos) e atravs de sangue, e para evitar a doao de sangue/rgos, gravidez e aleitamento materno. MEDIDAS ESPECFICAS DE QUIMIOPROFILAXIA PARA HEPATITE B VACINA PARA HEPATITE B Umas das principais medidas de preveno a vacinao para hepatite B pr-exposio, devendo ser indicada para todos os profissionais da rea de sade. uma vacina extremamente eficaz (90 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade; os efeitos colaterais so raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao ( 3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e, excepcionalmente, fenmenos alrgicos relacionados a determinados componentes da vacina. As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado ( de 10 a 20mcg de HBsAg/ml para adultos). A utilizao de doses maiores so recomendadas para os profissionais de sade que apresentem imunodeficincia e naqueles que se encontram em programas de dilise. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos, comprovadamente, tem menor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs). O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministrio da Sade, independente da gravidade do acidente dever ser de zero, um e seis meses. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade, que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 2 dose, devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (antiHBs) aps a vacinao ( 1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anti-corpos protetores. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. GAMAGLOBULINA HIPERIMUNE PARA HEPATITE B A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intra-muscular. A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utlizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente. ACOMPANHAMENTO SOROLGICO A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada no momento do acidente: Para os profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B solicitar o anti-HBs caso esse resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico deste profissional. Para profissionais de sade vacinados com anti-HBs negativo e para os no-vacinados solicitar HBsAg e anti-HBc. Nesses casos, as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses em exposies com paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido. Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente. Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. MEDIDAS ESPECFICAS PARA HEPATITE C

O risco de transmisso do vrus da hepatite C est associado exposio percutnea ou mucosa a sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue. No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de transmisso aps exposio ocupacional ao vrus da hepatite C. No entanto, importante que sempre sejam realizadas a investigao do paciente-fonte e o acompanhamento sorolgico do profissional de sade. Desta forma, ser possvel a caracterizao de uma doena ocupacional. Caso a investigao sorolgica do paciente-fonte evidencie infeco pelo vrus da hepatite C e em exposies com paciente-fonte desconhecido, est recomendado o acompanhamento do profissional de sade com realizao de sorologia (anti-HCV) no momento e 6 meses aps o acidente. Os profissionais de sade que apresentarem exames sorolgicos positivos (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados aos servios especializados para realizao de testes confirmatrios, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. LEGISLAO - ACIDENTES DE TRABALHO Os acidentes de trabalho so definidos pela Lei n. 8.213/91 que define os planos de Benefcio da Previdncia Social, como o infortnio o ocorrido no exerccio do trabalho (art. 19, caput). Equiparam-se a acidente do trabalho: a) acidente ligado ao trabalho, ainda no seja a causa nica mas tenha contribudo diretamente para a leso ao empregado; b) acidente ocorrido no local ou horrio de trabalho em conseqncia de: - ato de agresso, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; - ofensa fsica intencional, de terceiro ou de outro empregado, em disputa relacionada ao trabalho; - ato de imprudncia, impercia ou negligncia de terceiro ou outro empregado; - ato de pessoa privada do uso da razo, desabamento, inundao, incndio ou outros casos fortuitos ou de fora maior; - doena advinda de contaminao acidental; - acidente sofrido, mesmo fora do local ou horrio de trabalho: - na execuo de ordem ou servio - prestao espontnea de servio, a lucro ou proveito da empresa; - viagem a servio da empresa, ainda que de estudo; - no percurso entre residncia e local de trabalho (inclui perodo de refeio, descanso, ou outra satisfao de necessidades fisiolgicas) So deveres do empregador (art. 19 e seus ): - adoo e uso de medidas coletivas de proteo e segurana; - adoo e uso de medidas individuais de segurana; - cumprir normas legais e regulamentares de segurana e higiene do trabalho; - prestar ao empregado informaes pormenorizadas sobre os riscos da operao a executar e do produto a manipular. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO Protocolos de registro, avaliao, aconselhamento, tratamento e acompanhamento de exposies ocupacionais que envolvam patgenos de transmisso sangunea devem ser implementados nas diferentes unidades de sade. Os acidentes de trabalho devero ser registrados com informaes sobre: Condies do acidente data e hora da ocorrncia tipo de exposio rea corporal do profissional atingida no acidente material biolgico envolvido na exposio utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade no momento do acidente avaliao do risco gravidade da leso provocada causa e descrio do acidente local onde ocorreu o acidente Dados do paciente-fonte

 Identificao Dados sorolgicos e/ou virolgicos Dados clnicos Dados do profissional de sade Identificao Ocupao Idade Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais Uso ou no de medicamentos anti-retrovirais Reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais Uso ou no de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B Uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora. A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico ou para o uso das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e atestada pelo profissional. Conduta indicada aps o acidente, seguimento planejado e o responsvel pela conduo do caso O Formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser preenchido para devido encaminhamento. Qualquer informao adicional consulte o INBRAVISA acessando Legislaes Bibliografia de apoio 1. Manual de condutas em exposio ocupacional a material biolgico ministrio da sade Secretaria de Polticas de Sade - Coordenao Nacional de DST e AIDS 2. Normas Tcnicas para Preveno da Transmisso do HIV nos Servios de Sade. Ministrio da Sade 1989. 3. CDC. Recommendations for the prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1989; 36:1S-18S. 4. CDC Public Health Service Guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure Prophylaxis. MMWR (RR-7); 47: 134, 1998. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Manual de normas de vacinao, Braslia, DEOPE, 1994. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Manual de eventos adversos aps vacinao, Braslia, Fundao Nacional de Sade, 1997. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunobiolgicos e auto-suficincia em Imunobiolgicos. Normas para os Centros de Referncia para imunobiolgicos especiais, Braslia, Fundao Nacional de Epidemiologia, 1994. 8. Norma Regulamentadora n 1 (NR-1) do Ministrio do Trabalho. 9. Norma Regulamentadora n 6 (NR-6) do Ministrio do Trabalho.