A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, n os EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos

do sexo ma sculino, homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do siste ma imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena, ainda no classi ficada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. AGENTE ETIOLGICO Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pesquisadores na Frana e nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Vrus ou Vrus Asso ciado Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Vrus ou Vrus T-Linfotrpico Humano tipo lll) respectivamente nos dois pases. Em 1986, foi identificado um seg undo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, den ominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comit internacional recomendou o termo HIV (Hu man Immunodeficiency Vrus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconh ecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus. Pertence ao gr upo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA vira l para uma cpia DNA, que pode, ento, integrar-se ao genoma do hospedeiro. Embora no se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-se que uma grande famlia de r etrovrus relacionados a eles est presente em primatas no-humanos, na frica. Aparente mente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem h poucas dcadas; alguns traba lhos cientficos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50. O vrus da Imunodeficincia smia (SIV), que infecta uma subespcie de chimpanzs africanos , 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluram de uma origem comum. Por ess es fatos, supe-se que o HIV tenha origem africana. O HIV bastante lbil no meio ext erno, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoc lorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas vir ais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, en quanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias, temperatura ambi ente, ou at 11 dias, a 37C. CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular ncipalmente linfcitos T-CD4); fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira; liberao do "core" do vrus para o citoplasma da clula hospedeira; transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase rev ersa; transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no noma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou a permanncia em forma c ircular, isoladamente; o provrus reativado, e produz RNA mensageiro viral, indo para o citoplasma da clu a; protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades, por intermdio da enzima rotease; as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais, e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira; e o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, poden permanecer no fludo extracelular, ou infectar novas clulas. A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a mul tiplicao e/ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente droga que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease). FORMAS DE TRANSMISSO As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sang ue e em usurios de drogas injetveis, ou UDI) e vertical (da me para o filho, durant e a gestao, parto ou por aleitamento). Alm dessas formas, mais freqentes, tambm pode ocorrer a transmisso ocupacional. SEXUAL A principal forma de exposio em todo o mundo a sexual, sendo que a transmisso heter ossexual, nas relaes sem o uso de preservativo considerada pela OMS como a mais fr

eqente. Nos pases desenvolvidos, a exposio ao HIV por relaes homossexuais ainda a res onsvel pelo maior nmero de casos, embora as relaes heterossexuais estejam aumentando proporcionalmente como uma tendncia na dinmica da epidemia. Os fatores que aument am o risco de transmisso do HIV em uma relao heterossexual so: alta viremia, Imunode ficincia avanada, relao anal receptiva, relao sexual durante a menstruao e presena d ra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras resultantes de infeces sexualmente transmissveis como cancro mole, sfilis e herpes genital, aumenta m muito o risco de transmisso do HIV. SANGNEA A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de tr ansmisso do HIV, devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. A transmisso m ediante transfuso de sangue e derivados cada vez menos relevante nos pases industr ializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue uti lizado, como o caso do Brasil. VERTICAL A transmisso vertical, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou alei tamento materno, vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. A transmis so intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez; porm menos freqente no primei ro trimestre. As infeces ocorridas nesse perodo no tm sido associadas a malformaes fet is. O risco de transmisso do HIV da me para o filho pode ser reduzido em at 67% com o uso de AZT durante a gravidez e no momento do parto, associado administrao da m esma droga ao recm-nascido por seis semanas. A transmisso pelo leite materno evita da com o uso de leite artificial ou de leite humano processado em bancos de leit e, que fazem aconselhamento e triagem das doadoras. OCUPACIONAL A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem feriment os com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portado res do HIV. Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue visvel no ins trumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposio e que en volveu a colocao da agulha diretamente na veia ou artria de paciente portador de HI V e, finalmente, o paciente fonte da infeco mostrar evidncias de Imunodeficincia ava nada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada. OUTRAS POSSVEIS FORMAS DE TRANSMISSO Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais, como saliva, urina, lg rimas, somente o contato com sangue, smen, secrees genitais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco. O risco da transmisso do HIV por saliva foi avali ado em vrios estudos laboratoriais e epidemiolgicos. Esses estudos demonstraram qu e a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de indivduos portadores do HIV e xtremamente baixa. At o momento, no foi possvel evidenciar, com segurana, nenhum cas o de infeco por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal no-sexual e no-percutneo (contato casual), picadas de insetos , fontes ambientais (aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de i nstalaes sanitrias. No foi possvel evidenciar qualquer multiplicao do HIV em artrpode ps inoculao intra-abdominal, intratorcica ou aps repasto de sangue infectado. Outros estudos demonstraram ausncia de replicao do HIV em linhagens celulares derivadas de artrpodes. Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis , e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticam ente que no h qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infect ados nos seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais. PREVENO E CONTROLE As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle envolvem : a promoo do uso de preservativos, a promoo do uso de agulhas e seringas esteriliza das ou descartveis, o controle do sangue e derivados, a adoo de cuidados na exposio o cupacional a material biolgico e o manejo adequado das outras DST. PRESERVATIVOS Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente efetiva contra o HIV, e o uso correto e consistente deste mtodo pode reduzir substancial mente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. ESPERMICIDAS

Os produtos espermicidas base de nonoxinol-9 so capazes de inativar o HIV e agent es de outras DST "in vitro", e poderiam ter um papel importante na reduo da transm isso sexual do HIV, se usados em associao com os preservativos. Entretanto segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, no esto bem estabelecidas. PREVENO EM USURIOS DE DROGAS INJETVEIS (UDI) Desde 1986, ficou claro que os UDI representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta popul ao, e ao potencial de representarem a interface atravs da qual a infeco por HIV se di fundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas e consequentemente para as crianas. A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em muitos pases com caractersticas diferentes, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos de pendentes, e da possibilidade de modific-lo mediante intervenes preventivas, de mod o a reduzir a transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes ed ucativas nessa populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseadas na fac ilitao do acesso a equipamento estril de injees pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas injetveis, no se concretizou. H atualmente evidncias suficientes pa ra concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais o nde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de testes s orolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, ace sso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usur os de drogas a partir da interveno de profissionais de sade e/ou agente comunitrios, recrutados na prpria comunidade. Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se q ue os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das sit uaes de risco. EXPOSIO OCUPACIONAL Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mu cosas ou pele ntegra teoricamente possam ser responsveis por infeco pelo HIV, os seu s riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, atravs de inst rumentos prfuro-cortantes. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pa cientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de pac iente, uso de precaues universais (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.), b em como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no ris co de transmisso do HIV. O meio mais eficiente para reduzir tanto a transmisso pro fissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados, e na su a eliminao, bem como na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotin a de procedimentos invasivos. TESTES DIAGNSTICOS Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro g rupos: deteco de anticorpos, deteco de antgenos, cultura viral e amplificao do genoma o vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so b aseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Estas tcnicas apresentam excelentes r esultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porm detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus dir etamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas. So men os utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situaes especficas, tais como: exa mes sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacien tes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc. TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS ELISA (teste imunoenzimtico), Western-blot, Imunofluorescncia indireta e Radioimun oprecipitao. Outros testes para deteco de anticorpos: um grande nmero de testes rpidos para estudos de campo, triagens de grandes populaes e para decises teraputicas em s ituaes de emergncia vm sendo desenvolvidos, geralmente baseados em tcnicas de aglutin ao em ltex e hemaglutinao. TESTES DE DETECO DE ANTGENO VIRAL Pesquisa de Antgeno p24: este teste quantifica a concentrao da protena viral p24 pre sente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta protena este ja presente no plasma de pacientes em todos os estgios da infeco pelo HIV, sua maio r prevalncia ocorre antes da soroconverso e nas fases mais avanadas da doena.

TCNICAS DE CULTURA VIRAL Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV, Cultur a quantitativa de clulas e Cultura quantitativa de plasma. TESTES DE AMPLIFICAO DO GENOMA DO VRUS Anlise quantitativa direta da carga viral atravs de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nucleicos. Os resultados devem ser interpretados da seguinte maneira: Carg a viral abaixo de 10.000 cpias de RNA por ml: baixo risco de progresso ou de piora da doena; Carga viral entre 10.000 e 100.000 cpias de RNA por ml: risco moderado de progresso ou de piora da doena; Carga viral acima de 100.000 cpias de RNA por ml : alto risco de progresso ou de piora da doena. ASPECTOS CLNICOS A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: 1) infeco aguda; 2) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; 3) fase sintomtica inicial ou pre coce; e 4) AIDS. INFECO AGUDA A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primri orre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido a o baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exp osio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracterizase tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia n a infeco primria. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imu nolgica. As manifestaes clnicas podem variar, desde quadro gripal at uma sndrome monon ucleose-like. Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, m ialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes muco-cutneas envo lvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hep atoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos; os pacientes podem apresentar c andidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillai n-Barr. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistn cia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para AIDS. FASE ASSINTOMTICA Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bs ico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia g eneralizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nest es indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria clnica prvia, investi gando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, DPOC, doenas heptic as, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, e nfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvi mento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao s obre a doena so extremamente importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial n esta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes. Os exames labora toriais de rotina recomendados so: Hemograma completo, Sorologia para sfilis, Soro logia para os vrus da hepatite, Sorologia para toxoplasmose, Sorologia para citom egalovrus (CMV) e herpes, Radiografia de trax, PPD (derivado protico purificado), P apanicolaou e Perfil imunolgico e carga viral FASE SINTOMTICA INICIAL Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacien tes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir aco mpanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oport unista, particularmente tuberculoses, lanando-se mo de investigao clnica e laboratori al especficas. Fadiga: tambm freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV e pode ser r rida como mais intensa no final de tarde e aps atividade fsica excessiva. Fadiga p rogressiva e debilitante deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser sempre pesquisada. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco p

elo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralment e encontra-se associado a outras condies como anorexia. A associao com diarria aquosa o faz mais intenso. Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial. De terminar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especf icos se faz necessrio. Quando a identificao torna-se difcil ou falha, provas teraputi cas empricas podem ser lanadas, baseando-se nas caractersticas epidemiolgicas e clnic as do quadro. Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doe na pelo HIV. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem p arte do quadro. Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum i nfeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia m acroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiada s removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite angular, tambm freqente, produz eritema e f issuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou rec orrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestao precoce de Imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que vari am em tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades o u projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma l eve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progre ssiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotiza nte acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo . lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras considera velmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitu cionais acompanhando o quadro. Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infecta da com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples, sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recor cia atpica ao comparar-se aos quadros em indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV . Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pel o HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo episdios de herpes zoster freqentes. Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imuno globulinas associadas a plaquetas. Clinicamente, os pacientes podem apresentar s omente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. DOENAS OPORTUNISTAS So doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. As doenas oportunistas associadas AIDS so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias , protozorios, fungos e certas neoplasias: Vrus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva; Bactrias: Micobacterioses (tuberculos e e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias, Salmonelose; Fungo s: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose; Protozorios: Toxoplasmos e, Criptosporidiose, Isosporase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgki n, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. TRATAMENTO Existem, at o momento, duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HI

V: INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase revers a que age convertendo o RNA viral em DNA: Nucleosdeos: Zidovudina (AZT) cpsula; Zidovudina (AZT) injetvel; Zidovudina (AZT) s oluo oral; Didanosina (ddI) comprimido e dose; Zalcitabina (ddC) comprimido e dose ; Lamivudina comprimido e dose; Estavudina (d4T) cpsula e dose; e Abacavir compri midos e dose. No-nucleosdeos: Nevirapina comprimido e dose; Delavirdina comprimido e dose; e Efa virenz comprimido e dose. Nucleotdeo: Adefovir dipivoxil: comprimido e dose. INIBIDORES DA PROTEASE Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infecta da em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV: Indin avir cpsula e dose; Ritonavir cpsula e dose; Saquinavir cpsula e dose; Nelfinavir cp sula e dose; e Amprenavir cpsula e dose. Terapia combinada o tratamento anti-retr oviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica, ou de clas ses diferentes. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresis tentes quando da utilizao da teraputica combinada. A terapia anti-retroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodic amente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios c lnicos.