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U IVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA ESPECIALIZAO DE ARQUITETURA EM SISTEMAS DE SADE Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira

O Espao Arquitetnico de Centro de Transplantes de Clulas-Tronco Hematopoiticas

SALVADOR-BAHIA 2010

U IVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ARQUITETURA ESPECIALIZAO DE ARQUITETURA EM SISTEMAS DE SADE Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira

O Espao Arquitetnico de Centro de Transplantes de Clulas-Tronco Hematopoiticas

Monografia apresentada a Curso de Especializao da Faculdade de Arquitetura da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para a obteno do Ttulo de Especialista em Arquitetura em Sistemas de Sade. Orientador: Mrcio Nascimento de Oliveira

SALVADOR-BAHIA 2010

Meira, Joaquim, O Espao Arquitetnico de Centro de Transplantes de Clulas-Tronco Hematopoiticas / Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira - Salvador: Joaquim Meira, 2010. 56f.: il. Monografia (Especializao) Programa de Ps-Graduao em Arquitetura. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura , 2010. 1. Arquitetura Hospitalar 2. Arquitetura e Sade I. Ttulo II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Arquitetura III. Monografia.

Joaquim Augusto Gomes de Souza Meira

O Espao Arquitetnico de Centro de Transplantes de Clulas-Tronco Hematopoiticas

MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAO submetida em satisfao parcial dos requisitos ao grau de ESPECIALISTA EM ARQUITETURA EM SISTEMAS DE SADE
Cmara de Ensino de Ps-Graduao e Pesquisa da Universidade Federal da Bahia

Aprovado:

Comisso Examinadora

........................................................... ........................................................... ...........................................................

Data da Aprovao: ......./......./.........

Conceito:

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente aos meus pais, esposa, irmo e amigos por terem me apoiado nesta jornada. Agradeo ao professor Mrcio Nascimento de Oliveira, por ter dedicado seu tempo ao desenvolvimento deste trabalho. Agradeo especialmente ao professor Antnio Pedro, por sua orientao e ensinamentos. Agradeo Deus, por todos os momentos proporcionados nesta especializao.

RESUMO

Este trabalho de pesquisa pretende elaborar um estudo analtico acerca do espao arquitetnico de um centro de transplante de clulas-tronco hematopoiticas, dentro de suas especificidades no que diz respeito: s suas caractersticas funcionais, seu fluxo de funcionamento, o dimensionamento dos seus espaos interiores, as circulaes internas e externas, as condies de conforto ambiental, as condies de controle de infeco hospitalar, as instalaes prediais ordinrias e especiais, os seus equipamentos e sua equipe assistencial especializada, a partir da anlise histrica da evoluo da referida tipologia arquitetnica em conjunto com a literatura tcnico-normativa que estabelece padres concernentes ao assunto.

Palavras-chave: arquitetura hospitalar, clulas-tronco, hematopoiticas, transplante.

ABSTRACT

This research paper intends to elaborate an analytical study concerning to the architectural space of a hematopoietic stem cell transplant Center, regarding its peculiarities such as: functional characteristics, activities work flow, the size of its interior spaces, internal and external circulations, environmental comfort conditions, nosocomial infection control conditions, infrastructural facilities, specific equipments and specialized personnel, beginning by a historical analysis of the evolution of this architectural typology in association with the legal-technical literature which establishes standards related to this matter.
Key words: healthcare design, stem cells, hematopoietic, transplantation.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS INTRODUO 1. O TRATAMENTO POR TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOITICAS 1.1. Origens e histrico 1.2. Doenas e patologias tratadas por transplante de clulas-tronco hematopoiticas 1.3. O quadro da leucemia no Brasil 1.4. O procedimento de transplante de clulas-tronco hematopoiticas 1.5. O papel da psicologia no tratamento da leucemia 1.6. O controle de infeco hospitalar no centro de transplante de clulastronco hematopoiticas 1.7. A importncia da unidade de tratamento intensivo em um centro de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas 2. O CENTRO DE TRANSPLANTE DE CLULAS-TRONCO HEMATOPOTICAS 2.1. A rede de centros de transplante de clulas-tronco hematopoiticas no Brasil 2.2. Legislao e normatizao tcnica 2.3. Atividades realizadas 2.4. Infraestrutura fsica e dimensionamento dos ambientes 2.5. Fluxograma da unidade CONCLUSO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

8 10 11 12 16 16 18 19 20 26 30 33

35 35 36 42 45 54 57 61

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS: CTCTH Centro de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas TCTH Transplante de clulas-tronco hematopoiticas INCA Instituto Nacional do Cncer REDOME Registro nacional de doadores de medula ssea REREME Registro nacional de receptores de medula ssea CNCDO - Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos SUS Sistema nico de Sade CNRAC Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade DECH Doena do enxerto contra hospedeiro GVHD Graft versus host disease TAA Terapia assistida por animais EUA Estados Unidos da Amrica CDC Centers of Disease Control and Prevention ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas UTI Unidade de tratamento intensivo TMO Transplante de medula ssea ASCO American Society of Clinical Oncology ASBMT American Society of Blood and Marrow Transplantation ISCT International Society of Cellular Therapy FACT Foundation for Accreditation of Hematopoietic Cell Therapy JACIE Joint Accreditation Committee ISBMT and EBMT EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation RDC Resoluo diretiva colegiada CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade HF Instalao de gua fria HQ Instalao de gua quente
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FO Oxignio medicinal FAM Ar comprimido medicinal FVC Vcuo clnico FN xido nitroso EE Instalao eltrica de emergncia ED Instalao eltrica diferenciada E Exausto mecnica AC Ar condicionado com filtragem CD Coleto diferenciada de efluentes

LISTA DE QUADROS: Quadro 1 Patologias tratadas por TCTH................................................................. Quadro 2 Estimativas de novos casos de cncer 2010...................................... Quadro 3 Distribuio de Centro de TCTH por tipo............................................... Quadro 4 Distribuio de leitos para TCTH............................................................ Quadro 5 Infraestrutura fsica da Unidade de Pacientes Internos...................... Quadro 6 Infraestrutura fsica da Unidade de Pacientes Externos..................... 16 18 32 33 44 48

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LISTA DE FIGURAS: Figura 1 procedimento aspirao e coleta de medula ssea................................... Figura 2 Distribuio geogrfica dos Centros de TCTH no Brasil......................... Figura 3 Exemplo de espao humanizado em TCTH............................................. Figura 4 Fluxograma da Unidade de TCTH............................................................ 21 33 43 53

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I TRODUO: Este trabalho de pesquisa realiza um estudo analtico acerca do espao arquitetnico de um centro de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (CTCTH), terminologia atual dada modalidade teraputica cujo procedimento mais adotado o transplante de medula ssea, dentro de suas especificidades no que diz respeito: s suas caractersticas funcionais, seu fluxo de funcionamento, o dimensionamento dos seus espaos interiores, as circulaes internas e externas, as condies de controle de infeco hospitalar, as instalaes prediais ordinrias e especiais, os seus equipamentos e sua equipe assistencial especializada. O transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) um tratamento especfico para algumas doenas do sangue, consistindo de uma teraputica onde as clulas sanguneas da medula ssea doente do paciente so substitudas por clulas de medula ssea saudveis, ou por clulas-tronco formadoras de medula presentes no sangue de cordo umbilical. Este procedimento pode ser realizado a partir da medula do prprio paciente como tambm de um doador aparentado ou no. No Brasil existem, atualmente em funcionamento, de acordo com dados do Instituto Nacional do Cncer - INCA, 69 centros de transplante de medula ssea distribudos por vrios estados da federao, que realizam esses procedimentos com doadores aparentados e no-aparentados registrados na Rede Nacional de Doadores Voluntrios de Medula ssea REDOME. Em vista das peculiaridades deste tipo de tratamento, e principalmente dos riscos de infeco associados ao processo de imunossupresso a que os pacientes so submetidos, necessrio que o espao fsico destinado a sua realizao atenda todos os parmetros normativos exigidos pela legislao sanitria vigente, alm de princpios tcnicos oriundos de boas experincias arquitetnicas tidas como referenciais. Como a legislao sanitria brasileira dispe apenas de um documento tcniconormativo que trate exclusivamente desta tipologia de edificao, torna-se necessrio ento este estudo mais aprofundado para trazer tona todas as questes inerentes ao seu funcionamento. Esta iniciativa visa atender uma necessidade tcnico-acadmica em

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busca da melhoria permanente da qualidade dos espaos arquitetnicos dos estabelecimentos assistenciais de sade. O trabalho foi desenvolvido a partir de metodologia pr-definida iniciando com uma pesquisa bibliogrfica acerca dos procedimentos de transplante de clulas-tronco hematopoiticas e a sua aplicao no tratamento de patologias. Esta etapa foi de grande importncia, pois partindo de literatura cientfica de outras reas foi coletada informao de grande valia na interpretao do espao fsico de uma unidade de transplante. Depois de findada a primeira etapa, onde todos os detalhes relacionados teraputica do transplante e as doenas associadas sua utilizao foram identificados, foi iniciada a pesquisa tcnico-normativa a respeito dos procedimentos de transplante de clulas-tronco hematopoiticas e suas instalaes fsicas. Foram identificados documentos relacionados s atividades de TCTH que regulamentam sua realizao a partir da definio de padres de funcionamento, alm de documentao concernente ao controle de infeco hospitalar geralmente associado ao paciente receptor da medula. Posteriormente foi realizado um levantamento de quantas instalaes hospitalares no Brasil realizam este tipo de procedimento para que pudesse ser feita uma anlise sobre como a oferta desse servio est distribuda pelo pas para atendimento da demanda existente. Esta lista de estabelecimentos os classifica pelo tipo de transplante realizado, localizao e nmero de leitos disponveis para o transplante. Dessa lista foram selecionados 02 (dois) estabelecimentos, um pblico e outro privado, habilitados junto ao Ministrio da Sade para a realizao de TCTH (em todas as suas modalidades), onde foi aplicado um questionrio para coleta de informaes necessrias para o prosseguimento da pesquisa. Partindo da triangulao entre os dados obtidos nas trs (03) etapas previamente citadas, foi possvel construir um cenrio de informaes concatenadas capazes de relacionar de maneira eficiente os dados da origem e evoluo do TCTH, o quadro legal-normativo que regulamenta esta atividade e o espao fsico destinado a este fim. Com isso o trabalho permite uma clara avaliao sobre a eficincia funcional dessas unidades e quais pontos necessitam ainda evoluo.

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No Brasil as doenas do sangue, principalmente a leucemia, assumem papel minoritrio em relao ao universo de casos novos de cncer na populao. De acordo com a Estimativa de Casos de Cncer INCA para o ano 2010, so previstos apenas 9.580 novos casos de leucemia de um universo total de 489.270. Esse nmero diminuto, no entanto, no traduz o nvel de complexidade de procedimentos relacionados cura e ao tratamento desta doena (INCA,2008). Associado leucemia existem outras doenas no sangue, dentre as quais se destaca a anemia aplstica grave, que acometem o ser humano, e cada uma de suas especificidades exigem condies mnimas de infraestrutura fsica e de equipamentos para que sejam realizados os seus procedimentos teraputicos. Existe uma tnica no trato dessas doenas a ser levado em conta na terapia, o fato de o transplante de clulas-tronco hematopoiticas ter como uma das etapas de prtratamento (condicionamento) a imunossupresso da medula doente dos pacientes. Com isso os pacientes tornam-se frgeis imunologicamente sendo suscetveis a adquirirem uma srie de infeces durante o perodo de internao hospitalar (NUCCI, 2000), tornando assim necessrio que sejam tomadas uma srie de medidas de segurana nos seus espaos fsicos, como por exemplo: a definio de um fluxo preciso de pacientes/insumos/resduos, a utilizao de barreiras fsicas para restrio do acessos de pessoas e agentes biolgicos contaminantes, o tratamento do ar interior, etc. Essa condio crtica do espao exige que o projeto de suas instalaes fsicas atenda a todos os requisitos exigidos pelas normas sanitrias vigentes, aliados a uma anlise minuciosa de todos os condicionantes relacionados s atividades que sero realizadas. Apesar de existirem normas especficas para tratamento antineoplsico, tanto quimioterpico como radioterpico, h apenas um documento especfico que trate das necessidades intrnsecas de um centro de transplante de medula ssea, ou de acordo com a nova nomenclatura transplante de clulas tronco hematopoiticas, a Portaria Ministerial n 931, de 02 de maio de 2006 (BRASIL, 2006). Hoje o pas conta com 69 centros de tratamento e terapia em transplantes dessa natureza distribudos em vrios estados da federao, onde apenas 42 encontram-se habilitados junto ao Ministrio da Sade. Entretanto, muitos destes foram instalados em edificaes que originalmente atendiam outras necessidades. Esse processo de

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adaptao de espaos pr-existentes aliado falta de normatizao especfica para esta terapia constitui um problema tcnico e sanitrio a ser solucionado. Este trabalho tem como objetivo principal atender a demanda pelo entendimento da estrutura fsica necessria para o funcionamento de um centro de transplante de clulas-tronco hematopoiticas, buscando estabelecer relao direta entre as necessidades funcionais e estruturais do espao fsico de um centro de transplante de clulas tronco hematopoiticas e as normas sanitrias e tcnicas vigentes. importante citar tambm os objetivos complementares melhor compreenso desta tipologia arquitetnica de EAS, dentre os quais podemos citar: identificar as atividades relacionadas aos procedimentos de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas; entender o funcionamento de um centro com estas caractersticas; quantificar e identificar os ambientes e espaos necessrios, com sua infraestrutura fsica, para o funcionamento de uma unidade com estas caractersticas;

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1. O

TRATAME TO

POR

TRA SPLA TE

DE

CLULAS-TRO CO

HEMATOPOTICAS: 1.1. Origens e histrico: Nos dias de hoje comum associarmos o termo transplante de medula ssea ao tratamento de doenas como leucemia. Porm, o caminho percorrido pela medicina at o momento em que se pode utilizar a medula, ou clulas-tronco hematopoiticas, na cura de doenas remonta idade mdia (TRELEAVEN, 2008). A primeira referncia s propriedades teraputicas da medula ssea descrita em um conto pico irlands do sculo VIII, onde um guerreiro fora imerso em uma banheira com medula ssea para recuperar seus ferimentos adquiridos em uma batalha. A lenda diz que o guerreiro convalesceu e retornou batalha com boa sade, tendo sido morto posteriormente por um ferimento diverso do que havia sido tratado pelo banho em medula. O entendimento de que a medula ssea estava relacionada formao do sangue surge no sculo XIX, quando em 1891 Brown Sequard & Darsenoval administraram oralmente medula para tratar defeitos na formao do sangue em pacientes humanos. Posteriormente, em 1895, Hamilton utilizou injees intramedulares para o tratamento da anemia aplstica, com os resultados no sendo to animadores. Porm, em 1937 Schretzenmayr administrou injees intramusculares de medula recm aspirada de pacientes sadios em pacientes com quadros infecciosos obtendo resultados bem promissores (TRELEAVEN, 2008). As pesquisas no intuito de se obter xito em transplantes de rgos ocorrem concomitantemente s relacionadas com o transplante de medula, ocorrendo o primeiro transplante de rgo slido nos Estados Unidos no ano de 1954, no Brasil ocorreria apenas no ano de 1965 (MARINHO, 2006). Enfim, o primeiro transplante alognico bem sucedido ocorreu em 1969 na cidade de Seattle EUA, em um paciente que recebeu irradiao corporal total, seguido da infuso da medula ssea de seu irmo, pela equipe do Dr. E. Donnal Thomas, que mais tarde teria sido agraciado com o prmio Nobel de medicina no ano de 1990. (DULLEY; SABOYA,2005)
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Por vrios anos o transplante de medula, em conjunto com o sangue perifrico do prprio paciente, foram as nicas modalidades de transplante sanguneo testadas experimentalmente e utilizadas com fins teraputicos, j o primeiro transplante de sangue do cordo umbilical ocorreu apenas em 1988 na Frana, sendo realizado pela equipa da Dra. Eliane Gluckman. O advento do uso do sangue do cordo umbilical abriu uma gama de novas possibilidades para o uso de suas clulas-tronco obtidas no momento do nascimento da criana, e mantido em criopreservao, no obstante o fato de tambm multiplicar a possibilidade de compatibilidade para atender a demanda de transplantes (DULLEY; SABOYA,2005). Nas Amricas, no ano de 1998, foram realizados aproximadamente 15 mil transplantes alognicos e 37 mil autlogos. Dos ltimos 90% so realizados com clulas-tronco hematopoiticas colhidas de sangue perifrico (NUCCI; MAIOLINO, 2000).

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1.2.

Doenas e patologias tratadas por transplante de clulas-tronco: O transplante de clulas tronco hematopoiticas, refere-se ao procedimento de

substituio da medula doente no organismo do paciente por outra sadia. A medula ssea localiza-se no interior dos ossos, chamada popularmente de tutano, responsvel por um processo denominado hematopoiese, que diz respeito produo das clulas sanguneas sendo estas, respectivamente: as hemcias ou glbulos vermelhos, responsveis pelo transporte de oxignio dos pulmes a todas a clulas do organismo; os leuccitos ou glbulos brancos, responsveis pelo sistema de defesa do organismo contra infeces; e as plaquetas, responsveis pela coagulao do sangue. (INCA, 2010) Quando a medula no funciona corretamente naturalmente ocorrem problemas na produo das clulas sanguneas sendo necessria ento a sua supresso (destruio) e sua renovao por meio de um transplante. H tambm duas outras maneiras de restabelecer a sade da medula ssea atravs do transplante de clulas tronco do sangue perifrico e do cordo umbilical, sendo estas opes menos traumticas feitas a partir de transfuso sangunea. (DULLEY; SABOYA, 2005) Os procedimentos de transplante de medula ssea ou de clulas-tronco hematopoiticas so indicados para o tratamento em doenas do sangue como a Anemia Aplstica Grave, Mielodisplasias e em alguns tipos de leucemias, como a Leucemia Mielide Aguda, Leucemia Mielide Crnica, Leucemia Linfide Aguda. No Mieloma Mltiplo e Linfomas, o transplante tambm pode ser indicado (INCA,2010). O quadro 1 a seguir mostra quais as indicaes de tratamento por transplante de clulas-tronco hematopoiticas por patologia. (DULLEY; SABOYA, 2005)

Doenas oncohematolgicas
Leucemias agudas Leucemia Mielide crnica Sndromes mielodisplsticas Linfoma no - Hodgkin Linfoma de Hodgkin Mieloma mltiplo Mieloesclerose aguda maligna

(continua)
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(continuao) Doenas hematolgicas


Anemia aplstica grave Anemia de Fanconi Aplasia pura da srie vermelha Hemoglobinria paroxstica noturna Hemoglobinopatias Acidentes de radiao

Doenas oncolgicas
Tumor de testculo Tumor de mama Tumor de ovrio Neuroblastoma Sarcoma de Ewing Tumor de sistema nervoso central Outros tumores

Doenas no neoplsicas
Imunodeficincia grave combinada Sndrome de Wiskott-Aldrich Esclerose mltipla Lpus eritematoso sistmico grave progressivo Artrite reumatide grave progressiva Osteopetrose Adrenoleucodistrofia Mucopolissacaridose Doena de Gaucher Outras
Quadro 1 Patologias tratadas por TCTH Fonte: DULLEY e SABOYA, 2005

1.3.

O quadro da Leucemia no Brasil: O cncer configura-se como a segunda causa de morte por doena no Brasil com

aproximadamente 400.000 novos casos por ano (PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007), onde figura o universo dos casos de leucemia, ou cncer no sangue. Na estimativa do INCA para 2010 o total chega aproximadamente a 500.000 novos casos.

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Este tipo de patologia ocorre tanto em adultos quanto em crianas. Nas ultimas a incidncia chega de 25% a 35% do total de casos, tendo a leucemia linfide aguda como maior ocorrncia. Somados todos os casos de leucemia, juntos representam menos de 2% do total de novos casos previstos para o ano de 2010 (INCA,2008), ver quadro 02 abaixo

Quadro 02 Estimativas de novos casos de cncer 2010. Fonte: HTTP://www.inca.gov.br., 2010

1.4.

O procedimento de transplante de clulas-tronco hematopoiticas: Existem 04 (quatro) modalidades de transplantes de clulas-tronco

hematopoiticas (TCTH), divididas segundo a origem da medula: o alognico cuja medula oriunda de outra pessoa aparentada ou no, o singnico cuja medula doada de um irmo gmeo idntico, o autotransplante (autlogo) que utiliza clulas-tronco do prprio paciente, coletadas em etapa prvia, e o transplante de cordo umbilical onde o doador so clulas congeladas de um cordo umbilical. (DULLEY; SABOYA, 2005) Quando nos reportamos descrio oficial dos procedimentos regulamentados pelo Ministrio da Sade, a Portaria Ministerial n 931, de 02 de maio de 2006 (BRASIL, 2006), as modalidades de transplantes so mais detalhadas conforme demonstrado a seguir:

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TCTH de medula ssea: substituio de clulas-tronco hematopoiticas a partir de clulas-tronco hematopoiticas normais obtidas de medula ssea, com o objetivo de normalizar a hematopoiese; TCTH de sangue perifrico: substituio de clulas-tronco hematopoiticas a partir de clulas-tronco hematopoiticas normais obtidas aps mobilizao para o sangue perifrico, com o objetivo de normalizar a hematopoiese; TCTH de sangue do cordo umbilical: substituio de clulas-tronco hematopoiticas a partir de clulas-tronco hematopoiticas normais obtidas de sangue do cordo umbilical, com o objetivo de normalizar a hematopoiese; TCTH autlogo: quando as clulas-tronco hematopoiticas se originam na medula ssea ou do sangue perifrico do prprio indivduo a ser transplantado (receptor); TCTH alognico: quando as clulas-tronco hematopoiticas provem da medula ssea, do sangue perifrico ou do sangue de cordo umbilical de outro indivduo (doador); TCTH alognico aparentado: quando o receptor e o doador so consangneos; TCTH alognico no-aparentado: quando o receptor e o doador no so consangneos; TCTH com mieloablao: transplante convencional alognico para o qual se utilizam altas doses de agentes citotxicos no condicionamento pr-transplante, com o objetivo de destruio completa da medula ssea do receptor, antes da infuso de clulas-tronco hematopoiticas obtidas do doador; TCTH sem mieloablao: quando se minimiza a intensidade ablativa do tratamento com agentes citotxicos do receptor pr-infuso das clulas-tronco do doador; A regulao do acesso ao TCTH autlogo e autognico ser regulado pela CNCDO, que mantm uma lista atualizada dos hospitais para a realizao dos procedimentos, onde ser estabelecido um cadastro nico de pacientes (SUS e no SUS) com indicao do transplante. O acesso ao procedimento propriamente dito ser
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regulado pela Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade (CNRAC) (BRASIL, 2006); A lista para atendimento dos pacientes relacionados ao transplante ser organizada da seguinte forma: Lista atualizada de hospitais autorizados para realizao de TCTH autlogo; Lista atualizada de hospitais autorizados para realizao de TCTH alognico aparentado; Lista atualizada de hospitais autorizados para realizao de TCTH alognico no-aparentado; O cadastro dos receptores candidatos a TCTH alognico devero, alem das informaes sobre o receptor, informar a existncia e a identidade do doador identificado; Os receptores cadastrados no Registro Nacional de Receptores de Medula (REREME) que esto em processo de busca de doador voluntrio no Brasil no Registro Nacional de Doadores de Medula (REDOME) ou no exterior devero integrar cadastros especficos, independentes dos cadastros de receptores com doadores parentes identificados; A alocao dos leitos nos hospitais autorizados, integrantes ou no do SUS, farse-, observando-se os critrios de priorizao por gravidades, curabilidade, tempo de inscrio em lista nica e de ordem logstica; Os critrios de priorizao na lista para atendimento para transplantes alognicos por hospital autorizado, credenciado / habilitado ou no no SUS, sero utilizados nacionalmente; A atualizao dos cadastros junto s CNCDO ser imediata e devera conter, a cada alterao, os escores tambm atualizados dos receptores em tempo real; Uma vez encontrado leito disponvel para receber o receptor priorizado, este dever autorizar formalmente o hospital / equipe a realizar o procedimento indicado, nos termos do consentimento informado;

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A priorizao tambm deve considerar, em ordem decrescente, a espera por um primeiro, segundo ou terceiro transplante; O servio nacional de transplantes consultar os hospitais autorizados para transplante alognico, credenciado / habilitado no SUS, a realizar a modalidade de transplante indicada para aquele caso, em busca de disponibilidade de leito para reconduzir o paciente priorizado por gravidade; Entre os receptores que tenham o mesmo escore final, prevalecer o que primeiro estiver pronto para o transplante; O procedimento de TCTH realizado segundo as seguintes etapas: preparao pr-transplante; aspirao (ver figura 1), processamento e infuso de medula ssea; enxertamento de medula ssea; e alta hospitalar do paciente com acompanhamento ambulatorial. (RIUL; AGUILLAR, 1997)

Figura 01 procedimento aspirao e coleta de medula ssea Fonte: <HTTP://www.medicaltourismmag.com/issue-article/bone-marrow-transplantation-indowntown-makati.html>. Acesso em: 22 jul. 2010.

A preparao pr-transplante consiste dos seguintes procedimentos: perodo pradmissional, avaliao mdica, admisso hospitalar, regime de condicionamento (10 dias de durao contados regressivamente). Esse condicionamento caracteriza-se pela administrao no paciente de um conjunto de drogas quimioterpicas aplicadas em altas
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doses, associadas ou no radioterapia, com o intuito de erradicar o clone maligno em portadores de doenas oncohematolgicas e oncolgicas, alm de ter efeito imunossupressor destruindo a medula original do paciente. Isso ocorre para que no haja rejeio da nova medula (DULLEY; SABOYA, 2005). A aspirao, processamento e infuso de medula ssea consiste das seguintes etapas: aspirao da medula ssea do doador (procedimento realizado em sala cirrgica com durao de 01 a 02 horas com o paciente sendo submetido a anestesia geral. A medula coletada ser infundida imediatamente no receptor ou processamento futuro e conservao), processamento da medula ssea (podendo ser armazenada sem tratamento especial a -4C por at 48 horas), e a infuso de medula ssea (com durao de 01 a 06 horas). O doador no passa por complicaes graves, porem internado recebendo alta 24 horas aps a realizao da coleta (DULLEY; SABOYA, 2005), sendo necessria a disponibilizao de 01 ou 02 leitos para esta finalidade. O enxertamento da medula ssea, ou a pega como chamado pelos especialistas, ocorre em torno do 14 dia aps o transplante e constatado a partir da anlise do padro de produo das clulas sanguneas por parte da medula transplantada a partir de exames de sangue coletado do paciente. Quando a indicao do transplante for por clulas oriundas do sangue perifrico, as mesmas so coletadas a partir do procedimento de afrese, processo que consiste pela passagem do sangue por um equipamento responsvel pela separao dos hemocomponentes desejados. Para tanto, induzida a mobilizao dessas clulas-tronco a partir da medula ssea at o sangue com uso de fatores estimuladores de colnia de granulcitos. Esta modalidade utilizada para 90% dos TCTH autlogos e 20% dos TCTH alognicos. (DULLEY; SABOYA, 2005) Suporte hemoterpico ps-TCTH: aps o TCTH necessrio o acesso eventual dos pacientes a hemocomponentes coletados por meio de afrese de pacientes hgidos pr-selecionados. A alta hospitalar s ocorre no momento em so evidentes os sinais de sucesso do transplantes e so superadas todas as complicaes agudas do transplante, porm deve

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continuar a receber acompanhamento ambulatorial para deteco e tratamento de complicaes crnicas. Os resultados posteriores ao TCTH apresentam chance de cura variando de 5% a 90% dos casos, com mdia em torno de 50%; (DULLEY; SABOYA, 2005) O maior nmero de complicaes ocorre durante os 100 primeiros dias aps a infuso da medula, aps esse perodo as complicaes so menos freqentes. As complicaes ps-TCTH dividem-se em (DULLEY; SABOYA, 2005): o Toxicidade relacionada ao condicionamento; o Complicaes infecciosas; o DECH aguda; o DECH crnica; o Complicaes tardias; o Recidiva da doena de base; A mortalidade referente aos pacientes submetidos ao TCTH autlogo e o alognico apresenta valores diferentes na seguinte proporo, conforme dados coletados em 16 centros de transplante de medula ssea existentes no Brasil (HAMERSCHLAK ET. AL, 2006): TCTH alognico: 32% (doena), 68% (toxicidade, infeco, DECH). TCTH autlogo: 60% (doena), 40% (toxicidade, infeco, DECH). A mortalidade nos primeiros 100 dias aps o transplante de: 10 a 40%, nos transplantes alognicos; e 5 a 20% nos transplantes autlogos. Dados obtidos com base nas condies clnicas do paciente e de sua doena (NUCCI; MAIOLINO, 2000). Pacientes que realizam transplante autlogo levam de 3 a 6 meses para voltar ao nvel normal de atividades, enquanto que os que realizam transplante alognico levam de 2 a 3 anos (SCHWARER, 2009).

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1.5.

O papel da psicologia no tratamento da leucemia: A unio entre a psicologia e a oncologia tem produzido resultados amplamente

reconhecidos atravs dos aumentos significativos da sobrevida, melhora da qualidade de vida e do fortalecimento psicolgico para encarar a terminalidade. A incluso do psiclogo na equipe de tratamento oncolgico, especialmente no que tange aos casos de leucemia, est ligada diretamente a fato de haver grande interao entre os fatores fsicos e psicolgicos relacionados ao processo teraputico dos pacientes (TORRANO-MASETTI; OLIVEIRA; DOS SANTOS, 2000). O atendimento psicolgico em um centro de TCTH de grande importncia para o paciente, o familiar, o cuidador e o doador de medula, devendo ocorrer em todas as etapas desde o pr-transplante, o procedimento de transplante at a reabilitao psicossocial total do paciente aps o transplante. Na fase que precede o transplante, em um centro de TCTH, o tratamento ocorre de acordo com as seguintes etapas: Avaliao psicolgica com o paciente; Avaliao com o doador; Participao de grupos de pacientes em fila de espera; Reunies familiares; Uma vez atingida a fase do transplante propriamente dito, o atendimento psicolgico ocorre em estgios da seguinte forma em funo dos acontecimentos: Deciso de fazer o TCTH; Avaliao da internao e planejamento de cuidados; Regime de isolamento / condicionamento; TCTH propriamente dito; Rejeio do enxerto versus pega; Desenvolvimento de DECH (doena do enxerto contra hospedeiro) ou GVHD (graft-versus-hot disease);

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Preparao para alta do hospital; Adaptao fora do hospital; Tanto o paciente quanto a sua famlia necessitar de ateno psicolgica durante todas as etapas do tratamento, especialmente ao final, pois existe um grande nmero de pessoas transplantadas que apresentam grandes dificuldades em desenvolver suas antigas atividades e relaes interpessoais (QUINN, 2009). O centro de TCTH traz consigo uma srie de funes que devem ocorrer para atendimento das demandas de todos envolvidos no processo, e deve ser pensando a partir de uma abordagem centrada na famlia e no apenas no paciente. necessria a implantao de uma estrutura denominada rede de suporte familiar, que ter condies de atender a todos em todas as etapas pr-transplante, transplante e ps-transplante, cujos servios prestados dividem-se em (CALDERON ET AL): Assistncia social: apoio emocional, apoio familiar ao diagnstico futuro, redes de relacionamento, atividades educacionais; Interveno escolar: facilitao da educao em casa, planos educacionais individualizados, universidade; Vida Infantil: postura mdica criativa e inovadora, distrao e apoio, teatro teraputico; Cuidado espiritual: ligao direta com as comunidades religiosas, apoio emocional e espiritual, visitao e prece, reflexo; A terapia assistida por animais (TAA) tambm indicada como medida coadjuvante em diversas situaes clnicas por proporcionar benefcios emocionais para os pacientes, familiares e para a prpria equipe, principalmente nos pacientes peditricos, pois reduz o impacto e estresse gerado pela doena e pelo processo de hospitalizao (BUSSOTTI ET AL, 2005). Alguns hospitais probem o uso da TAA pelo fato de os animais serem potenciais hospedeiros de patognicos responsveis por infeces, no entanto possvel compatibilizar os riscos com medidas preventivas com os benefcios advindos desta
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reintegrao

escolar,

atendimento

da

pr-escola

modalidade teraputica. de grande importncia ao processo de cura de uma doena como a leucemia, cujo ndice de mortalidade alto comparado a outras patologias, que o paciente durante o longo perodo de tratamento tenha condies de habitar um ambiente que seja o mais parecido o possvel daquele que possui em sua casa, inclusive sendo trazidos, para unidade de internao, objetos pessoais que remetam a sua lembrana do lar. O paciente submetido ao TCTH sofre uma srie de repercusses psicolgicas advindas do processo, que se desenvolvem de maneira cronolgica conforme descrito a seguir (PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007): Internao-isolamento: ansiedade frente ao que est por vir; Implantao do cateter: ansiedade frente a cirurgia vascular; Incio da quimioterapia: somatrio dos sintomas somticos e do medo das conseqncias da quimioterapia (alopecia, mucosite, aplasia); Aplasia: insegurana, sentimentos de persecutoriedade; Infuso da medula: medo de receber as caractersticas do doador; Alopecia: ansiedade frente a alterao da imagem corporal; Mucosite: irritabilidade causada pela dor, impossibilidade de conversar ou se alimentar, dependncia, impresso de que o tempo no passa; Pega da medula: alvio, considerado o sucesso do tratamento; Alta: insegurana, medo em no saber se cuidar sozinho, medo da necessidade de reinternao; Outro conceito importante no processo de cura do paciente de leucemia o da demanda de ateno, que est apoiado na capacidade de direcionar a ateno que o ser humano possui para a realizao das atividades do seu dia-a-dia. Ou seja, em funo de demandas externas ou internas do indivduo, o mesmo pode destinar maior ou menor ateno a determinadas atividades ou acontecimentos. Em tratamentos complexos e com alto ndice de mortalidade como o da leucemia, de grande importncia que o paciente

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destine toda sua ateno para o seu processo de cura, no devendo em nenhum momento desvi-la a estmulos indesejveis, como melancolia, tristeza, etc. Ao longo do tratamento da leucemia o paciente vive e percebe o sofrimento e as dificuldades em quatro instncias ou domnios distintos: o domnio afetivo, o domnio fsico-ambiental, o domnio da informao e o domnio comportamental. Esse desvio de ateno faz com que o esforo que o mesmo teria de direcionar ao processo de cura, est sendo drenado para a ateno de outros pormenores que rivalizam dentro da mente do paciente. (PONTES; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2007) O domnio afetivo: ausncia da famlia, o medo da morte, a incerteza do futuro e o sentimento de compaixo. Cada uma dessas demandas de ateno interfere diretamente no processo de cura do paciente. O domnio da informao: a impreciso de informao e o excesso de informaes. A maneira como as informaes chegam aos pacientes pressupe grande angustia na sua interpretao, desviando ateno ao processo de cura. O domnio fsico-ambiental: o espao fsico restrito, o excesso de manuseio e a interrupo do sono. Essa invaso de espao territorial, interrupo do biorritmo assim como a exigncia de novos hbitos acabam se transformando em demandas de ateno indesejveis ao longo do tempo. O domnio comportamental: composto basicamente pelas atividades que compem a rotina do paciente antes de se submeter ao tratamento por TCTH, onde assume papel preponderante o afastamento do trabalho. Essa noo de inutilidade por no estar trabalhando constitui demanda de ateno indesejvel para este paciente. As unidades de TCTH devem, ento, ser planejadas em seu espao fsico de maneira a atenuar os efeitos psicolgicos nocivos do tratamento. Os ambientes devem ser concebidos para que os domnios ou instncias acima citadas sejam contemplados de maneira a no desviar a demanda de ateno do paciente ao processo de cura. Como exemplo pode-se citar o domnio afetivo onde a ausncia da famlia assume papel preponderante, neste caso o espao da unidade deve dispor de ambientes que sejam capazes de permitir interao e permanncia prolongada de familiares em todo o perodo de internao do paciente.

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A interveno psicolgica no servio de TCTH apresenta-se como um recurso que amplia o limite de ao da equipe mdica no atendimento das necessidades que surgem aos pacientes em cada momento do pr-tratamento, do tratamento e pstratamento. Para tanto necessrio que o espao fsico atue como cenrio facilitador do bem estar dos pacientes. 1.6. O controle de infeco hospitalar no centro de transplante de clulas-

tronco hematopoiticas: Pacientes receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas

apresentam incidncia muito maior que outros pacientes imunodeprimidos, em contrair infeco hospitalar, tanto respiratria (principalmente a Aspergilose) quanto as outras modalidades (fluidos corporais, contato fsico, alimentao, etc.), quando esto internados em ambientes durante os perodos de condicionamento pr-ransplante, transplante e ps-transplante (SHERERTZ ET AL, 1987). O risco de infeco aos pacientes transplantados de medula pode ser eliminado por completo com a utilizao de filtragem HEPA (high efficiency particulated air filter) em conjunto com fluxo laminar horizontal de ar dentro dos quartos de internao, alm da utilizao de outras prticas que minimizem o risco de infeco, como por exemplo lavatrios instalados em locais estratgicos, dispositivos com soluo desinfetante antimicrobiana para lavagem das mos, o correto gerenciamento dos resduos de servios de sade (RSS), a utilizao de equipamento de proteo individual para o paciente e todas pessoas em contato com ele, rotina de higienizao de superfcies adequada, etc. (SHERERTZ ET AL, 1987). Em uma experincia realizada nos EUA nenhum caso de aspergilose hospitalar foi detectado nos 39 receptores de medula internados em unidades com filtragem HEPA absoluta do ar interior, enquanto que 14 de 74 receptores apresentaram a infeco estando internados em ambientes sem o mesmo tratamento do ar (SHERERTZ ET AL, 1987). Isso demonstra o quanto importante a qualidade do ar para a perfeita efetividade do procedimento de TCTH. As infeces ocorrem em sua maioria no perodo ps-transplante, porm os pacientes esto sujeitos a elas em todas as fases de tratamento, sendo os seus principais patgenos em cada fase respectivamente: Neutropenia (Bacilos Gram-positivos e Gram30

negativos, Candida, Aspergillus, Fusarium, Mucor, Trichosporon, Herpes simplex), Ps-pega ( ocardia, Listeria, Mycobacterium, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, Candida, Citomegalovrus, Varicella-zoster, Strongyloides stercoralis,

toxoplasma gondii), Aps D+100 (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, eisseria meningitidis, Aspergillus, Fusarium, Varicella-zoster, Toxoplasma gondii). Em funo desta problemtica, a unidade de TCTH deve ser concebida e mantida a partir de algumas estratgias capazes de minimizar a exposio dos pacientes em processo de cura aos organismos infecciosos (SCHWARER, 2009): Impedir o acesso de pssaros aos dutos de tomada de ar que alimentam o ar condicionado da unidade para evitar a contaminao por legionella; Evitar altos nveis de umidade para prevenir a infeco por meio de mofo como aspergillus spp; Impedir o uso de flores ou de plantas naturais envasadas na unidade para evitar a exposio dos pacientes a esporos fngicos, assim como isolamento ao ar exterior (todas diretrizes oficiais tratam da importncia do isolamento ao ar exterior; O isolamento primordial para pacientes que realizam transplante alognico, no entanto os que realizam transplante autlogo no necessitam dessa medida, podendo inclusive ser tratados em casa longe do ambiente agressivo de um hospital, de acordo com o nvel de criticidade da doena; Todas as portas e janelas ao exterior devem ser seladas e estanques a entrada do ar exterior, nos ambientes onde haja a filtragem HEPA; Todo acesso a unidade deve ser feito por meio de antecmara com portas de fechamento automtico, de maneira a impedir sua abertura involuntria a no ser que algum esteja entrando ou saindo da unidade; A unidade deve possuir no mnimo os quartos de internao com filtragem HEPA do ar insuflado.

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O movimento do ar no interior do quarto deve constituir fluxo laminar horizontal, estando o leito entre os pontos de insuflamento e de exausto, ambos instalados em lados opostos do ambiente; A presso dentro do ambiente deve ser positiva em relao da circulao interna da unidade, e nesta sendo positiva em relao aos espaos exteriores unidade no restante do hospital. Para garantir a presso positivo basta que a taxa de vazo do insuflamento do ar seja 10% superior taxa de exausto; Os espaos de ar filtrados na unidade devem ter no mnimo 12 trocas de ar / hora no seu espao interior. Caso a unidade toda tenha seu ar filtrado em condies de abrigar o paciente transplantado, ser permitido que este circule por ela diminuindo a sensao de enclausuramento e isolamento; No caso de paciente infectado com varicella zoster, necessrio que esteja acondicionado em ambiente com presso positiva, porm seu ar interior deve ser todo exaurido ao exterior protegendo dessa maneira os outros pacientes internados na unidade de serem infectados; A manuteno da qualidade da gua consumida pelos pacientes internados deve ser monitorada diariamente para evitar infeces oriundas de patognicos aquticos; O assunto controle de infeco em centros de TCTH de suma importncia para o xito do tratamento dos pacientes, para tanto necessrio que sejam seguidos padres de qualidade de funcionamento nessas unidades. Dentre as normas mais importantes nesse sentido, pode-se citar as publicaes do Centers of Disease Control and Prevention (CDC),da Associao Brasileira de Normas tcnicas e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitrias (ANVISA): Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell recipients 2000; Guidelines for environmental infection control health care facilities 2003; NBR-7256 Tratamento de ar em estabelecimentos assistenciais de sade (EAS);

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NBR-13700 reas limpas classificao e controle de contaminao; RDC 050/2002 Regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade critrios para projetos de estabelecimentos assistenciais de sade condies ambientais de controle de infeco;

1.7.

A importncia da unidade de tratamento intensivo e um centro de

transplantes de clulas-tronco hematopoiticas: Em torno de 16% dos pacientes que realizam TCTH ingressam na UTI em algum momento do seu tratamento, sendo as razes para tanto as mais diversas. As principais ocorrncias de complicaes se relacionam a (AFESSA; AZOULAY, 2010): Sistema respiratrio: pneumonia, edema pulmonar, sndrome respiratria aguda grave, sndrome da pneumonia idioptica, hemorragia alveolar difusa, sndrome respiratria pr-enxerto; Sistema cardiovascular: choque sptico, choque hipovolmico, choque cardiognico, choque obstrutivo; Sistema nervoso central: sangramento intracraniano; Sistema gastrointestinal: hemorragia gastrointestinal, falncia heptica, colite neutropnica; Falncia renal. Em virtude da freqncia da utilizao do tratamento intensivo por pacientes de TCTH, torna-se importante que a UTI do hospital ou centro de transplantes esteja s proximidades da internao garantindo assim a remoo rpida e facilitada no momento em que uma intercorrncia acometa um paciente. Caso esta unidade de tratamento intensivo seja utilizada por outros pacientes internados no hospital, devero ser tomadas medidas de isolamento de barreira, preferencialmente com uso de antecmaras de acesso, para evitar que o paciente imunodeprimido seja acometido por quaisquer infeces oportunistas.
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O ideal seria que a prpria unidade de TCTH dispusesse de uma UTI dedicada, ou que seus leitos de isolamento possussem infraestrutura fsica adequada para o atendimento intensivo dos pacientes, dessa forma o risco deste paciente contrair infeces oportunistas do contato com outras reas do hospital reduziria a quase zero.

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2. O

CE TRO

DE

TRA SPLA TE

DE

CLULAS-TRO CO

HEMATOPOTICAS: 2.1. A rede de centros de transplante de clulas-tronco hematopoiticas no

Brasil: A primeira unidade de TCTH no Brasil foi instalada em 1979 na Universidade Federal do Paran, posteriormente em 1983 instalado o servio de TMO no Instituto Nacional do Cncer INCA, Rio de Janeiro e 05 anos depois em 1988 instalado o servio de TMO na faculdade de medicina da Universidade de So Paulo (DULLEY; SABOYA). Atualmente existem 69 centros transplantadores de clulas-tronco

hematopoiticas sendo 85% de natureza pblica. Porm apenas 42 centros possuem habilitao junto ao Ministrio da Sade para realizao de TCTH nas suas diversas modalidades, conforme demonstrado a seguir no quadro 3 (SILVA JNIOR; ODONGO; DULLEY, 2009):

Autlogo (tipo I)

Autlogo e Alognico aparentado (tipo II) 18 centros

Autlogo, Alognico aparentado e Alognico npaparentado (tipo III) 17 centros

07 centros

Quadro 3 Distribuio de Centro de TCTH por tipo Fonte: CNES, 2010.

Estes centros no esto distribudos uniformemente no territrio nacional, sendo instalados em sua maioria, nos estados da regio sudeste, mais especificamente no estado de So Paulo, enquanto no h ocorrncia deste tipo de EAS na regio norte do pas, conforme dados representados na figura 2 abaixo:

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Figura 2 Distribuio geogrfica dos Centros de TCTH no Brasil Fonte: CNES, 2010.

Estes centros disponibilizam leitos para transplante e para intercorrncias relacionadas ao TCTH, entre isolamentos e quartos individuais, totalizando 602 unidades, distribudos com o seguinte quantitativo, ver quadro 4 a seguir: Leitos para intercorrncias de TCTH (SUS) 141 unidades
Quadro 4 Distribuio de leitos para TCTH. Fonte: CNES, 2010.

Leitos para TCTH (SUS) 461 unidades

O Brasil dispe do maior programa pblico de transplantes do mundo, tendo realizado 8.554 transplantes em 2003, com uma fila de espera de quase 60 mil pessoas no mesmo ano, tendo sido realizados 972 procedimentos de transplante de medula ssea, constituindo o segundo maior centro de TCTH do mundo, sendo superado apenas pelos Estados Unidos. (MARINHO, 2006) 2.2. Legislao e normatizao tcnica: Os centros de TCTH tm suas atividades regulamentadas por documentos normativos nacionais e internacionais, que prescrevem rotinas e procedimentos visando a qualidade na realizao das atividades relacionadas ao transplantes. Estas diretrizes determinam boas prticas para todas as etapas do tratamento desde a coleta e processamento da medula at a infuso no paciente.

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Estas diretrizes de cunho tcnico-operacionais para centros de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas foram desenvolvidas por entidades profissionais da rea mdica, primeiramente nos Estados Unidos e posteriormente na Europa. Hoje em dia os padres esto unificados em documento utilizado em processos de acreditao internacional para procedimentos de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas (SCHWARER, 2009). O processo para normatizao dos procedimentos iniciou-se, ento, na Amrica do norte com a publicao de diretrizes para realizao de TCTH pela American Society of Clinical Oncology ASCO no ano de 1992, sendo seguida posteriormente pela American Society of Blood and Marrow Transplantation ASBMT que publicou em 1995 o seu conjunto de normas e posteriormente em 1996 fundiu-se com a International Society of Celullar Therapy ISCT criando a Foundation for Accreditation of Hematopoietic Cell Therapy FACT. Na Europa a primeira iniciativa ocorreu no ano de 1998, quando o European Group for Blood and Marrow Transplantation EBMT e a International Society of Celullar Therapy se fundiram formando o Joint Accreditation Committee ISCT and EBMT JACIE com a publicao de suas diretrizes. Como os procedimentos de TCTH ocorriam em vrias localidades no mundo, surgiu a necessidade que houvesse uma padronizao dos procedimentos e dos nveis de qualidade exigidos das instalaes fsicas para a sua realizao. Esse documento unificando os padres mnimos para o funcionamento de centros de TCTH, composto pelos padres da FACT e JACIE, foi ento publicado no ano de 2006 sob o ttulo de International standards for cellular therapy, product collection, processing and administration. Aps a publicao deste documento foi possvel criar um sistema padronizado de acreditao para servios de transplante de clulas-tronco hematopoiticas reconhecido mundialmente. Este documento normativo determina claramente todos os padres mnimos a serem atendidos pelos centros de TCTH para a realizao dos procedimentos dentro dos parmetros de qualidade exigidos, no que diz respeito a: instalaes fsicas, equipe profissional, rotinas operacionais, etc. Como o foco deste trabalho concentra-se nas

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questes relacionadas ao espao fsico destas unidades segue abaixo uma sntese dos principais pontos concernentes a unidade de tratamento clnico por TCTH: (FACTJACIE, 2006) Deve possuir unidades de atendimento separadas para pacientes internos e externos; Deve possuir planejamento de seus espaos fsicos de maneira a evitar a contaminao area de seus ocupantes; A unidade de pacientes internos deve dispor de uma unidade de tratamento intensivo dentro da mesma instituio onde esteja instalada; A unidade de pacientes externos deve dispor de acessibilidade facilitada a uma unidade de tratamento intensivo caso haja alguma intercorrncia com seus pacientes; Deve dispor de um especialista em transplante nas 24 horas do dia disponvel para o atendimento dos pacientes; Deve haver a disponibilidade para a realizao de dilise acompanhada por nefrologista e corpo tcnico especializado; Deve haver disponibilidade nas 24 horas do dia de componentes sanguneos irradiados para serem administrados no pacientes (banco de sangue); Os resduos de servios de sade devem ser dispostos de maneira a garantir a sade dos pacientes, trabalhadores e do meio ambiente; O corpo clnico deve ser composto por profissionais das seguintes reas: cirurgia, pneumologia, tratamento intensivo, gastroenterologia, nefrologia, doenas infecciosas, cardiologia, patologia clnica, psiquiatria, radiologia, radioterapia e hemoterapia; O corpo de enfermagem deve possuir profissionais especializados no trato de pacientes transplantados em nmero suficiente de acordo com a severidade da doena do paciente;

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O corpo tcnico de apoio deve ser formado por: farmacutico, nutricionista, psiclgo, assistente social e fisioterapeuta; As instalaes de coleta de material devem ser divididas em espaos especficos para evitar erros de identificao, garantir a privacidade de doador / receptor, evitar contaminao dos produtos. Deve tambm possuir condies adequadas de iluminao, ventilao, instalaes prediais e segurana; No Brasil o documento normativo me que trata das instalaes fsicas de estabelecimentos assistenciais de sade a RDC n 50/ANVISA/2002, definindo os parmetros mnimos para o projeto de unidades assistenciais de sade nos diversos nveis de atividades e complexidades. No entanto, o mesmo no define claramente os critrios mnimos para o funcionamento de unidades de realizem procedimentos de TCTH, e sim apenas de unidades de tratamento hematolgico, tornando necessrio que fosse publicada no ano de 2006 a PORTARIA N 931/GM, definindo o regulamento tcnico para o funcionamento de unidades de transplante de clulas-tronco hematopoiticas: Neste documento so dispostas informaes concernentes a todos os assuntos relacionados s atividades realizadas, como por exemplo, parmetros de funcionamento, autorizao, credenciamento, recursos humanos, procedimentos, infraestrutura fsica, cadastro de doadores, etc. Para efeito deste trabalho foi realizada uma sntese dos pontos de maior interesse ao entendimento do seu funcionamento e do espao arquitetnico dessa unidade, conforme descrito a seguir (BRASIL, 2006): A autorizao para o funcionamento de centro para TCTH realizada estritamente pelo gestor federal para o credenciamento ou no ao SUS; O estabelecimento assistencial apto para realizao de TCTH de qualquer esfera administrativa deve obrigatoriamente estar includo no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); O credenciamento de servios de maneira a ampliar a cobertura da populao que necessite de TCTH ocorre uma vez constatada a necessidade da complementao da oferta dos servios;
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Uma vez que o estabelecimento est cadastrado no CNES, o mesmo poder sem habilitado em nvel municipal, estadual e federal para a realizao de procedimento de TCTH de qualquer esfera administrativa; A autorizao para a realizao de TCTH ser vlida por dois anos, tendo o seu processo de renovao de autorizao 60 dias antes do trmino da vigncia da autorizao anterior; Uma vez definidos os padres para o incio do funcionamento das unidades de TCTH, segue a classificao dos estabelecimentos segundo o tipo e quantidade de procedimentos realizados ao longo do ano, conforme demonstrado a seguir (BRASIL, 2006): Tipo I: hospitais com servio de hematologia com TCTH autlogo com estrutura e equipe tcnica adequadas para a realizao de 12 transplantes autlogos / ano; Tipo II: hospitais com servios de transplante autlogo e alognico aparentado com estrutura e equipe tcnica adequadas para realizao de 10 transplantes autlogos / ano e 20 transplantes alognicos aparentados / ano; Tipo III: hospitais com servios de transplante autlogos e alognicos aparentados e no-aparentados com estrutura e equipe tcnica adequadas para a realizao de 10 transplantes. As instalaes fsicas devero normativamente atender aos seguintes requisitos: O hospital dever assistir o doente nas 24 horas do dia, com mdico da equipe transplantadora alcanvel, e possuir leitos de internao especficos para TCTH na seguinte proporo: o Estrutura de suporte para cuidados semi-intensivos para TCTH autlogo; Enfermarias e quartos de isolamento; Posto de enfermagem e rotinas de cuidados semi-intensivos; 02 leitos para TCTH autlogo, sendo 01 para reinternao; o Estrutura de suporte para cuidados intensivos para TCTH alognico;
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Quartos isolados; Posto de enfermagem e rotinas de cuidados intensivos; 03 leitos para TCTH alognico, sendo 01 para reinternao, com banheiro privativo e filtragem do ar recomendvel; O hospital deve possuir UTI tipo II; Deve possuir ambulatrio com estrutura de hospital-dia, com condies para administrao intravenosa de medicamentos, quimioterapia, hemoterapia e realizao de procedimentos invasivos (bipsias, punes, etc.); Os servios de apoio diagnstico e teraputico para o funcionamento do servio de TCTH so divididos em prprios ou referenciados, conforme listados a seguir: o Manipulao de medula ssea e sangue perifrico, incluindo

criopreservao e manejo de material ABO incompatvel, para os transplante alognicos; o Laboratrio de biologia molecular, citognetica e imunofenotipagem; o Laboratrio de histocompatibilidade; o Servio de hemoterapia em funcionamento nas 24 horas do dia, com sistema de afrese disponvel; o Servio de radiologia com tomografia computadorizada nas 24 horas do dia; o Laboratrio de patologia clnica com microbiologia nas 24 horas do dia; o Laboratrio de anatomia patolgica; o Servio de radioterapia com capacidade para realizar irradiao corporal total; o Servio de endoscopia gastroenteral e brnquica; o Servio de nutrio;

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o Transporte; o Servio de farmcia; Segundo parmetros normativos estabelecidos pela Portaria n 931 /2006 a equipe mdica dever contar com profissionais das seguintes reas: cirurgia geral, cirurgia peditrica, doenas infecciosas, endocrinologia, gastroenterologia, ginecologia, hematologia, hemoterapia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, patologia, pediatria e profissional responsvel com experincia criopreservao e manuseio de clulas-tronco (BRASIL, 2006); A equipe de enfermagem dever existir na seguinte proporo: 01 profissional / 04 pacientes para transplantes autlogos (pelo menos 01 profissional de nvel superior); 01 profissional / 03 pacientes para transplantes alognicos aparentados (pelo menos 01 profissional de nvel superior); 01 profissional / 02 pacientes para transplantes alognicos no-aparentados (pelo menos 01 profissional de nvel superior); O hospital dever dispor tambm de: assistente social, fisioterapeuta, nutricionista, psiclogo, terapeuta ocupacional e odontlogo; Alm das normas especficas para esta tipologia arquitetnica, no momento de se planejar um centro de TCTH devem ser consultadas tambm todas as normas complementares relacionadas aos servios que atuam conjuntamente com o servio de transplante. 2.3. Atividades realizadas: As atividades realizadas em um centro de TCTH ocorrem segundo padres normativos bem definidos pela legislao brasileira e internacional, que devem ser atendidas para o melhor funcionamento das unidades na busca da qualidade na sua realizao. Normalmente os centros de transplante de clulas-tronco hematopoiticas so instalados nas unidades de oncohematologia existentes nos hospitais, gerando
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adaptaes que muitas das vezes no atendem todos os requisitos necessrios para obteno da excelncia neste tipo de tratamento (SCHWARER, 2009). Para que um servio de transplante de clulas tronco hematopoiticas seja instalado em um hospital tercirio de referncia com experincia no manejo de pacientes com doenas sanguneas com alto grau de gravidade, o mesmo deve ter suas instalaes e servios divididos em servios de apoio, servios auxiliares, servio de internao e outros servios: Servios de apoio: Laboratrio de apoio de rotina: investigaes hematolgicas e bioqumicas devem estar disponveis nas 24 horas do dia, todos os dias do ano; Laboratrio molecular de apoio: especfico para monitorar infeces nos pacientes internados no servio de transplante; Banco de sangue: necessria a existncia de um banco de sangue em funcionamento nas 24 horas do dia, todos os dias do ano, nas instalaes do servio de transplante; Radiologia diagnstica / intervencionista, e medicina nuclear: servio composto por USG, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, hemodinmica (para insero de cateteres para acesso venoso nos locais de terapia) e PET. Laboratrio de gentica.

Servios auxiliares: Servio de infectologia: necessria a presena dos infectologistas diariamente na unidade de transplante, pois os mesmo tem papel crucial na identificao e debelao de infeces oportunistas freqentes em quadros de pacientes submetidos ao transplante de clulas tronco hematopoiticas; Unidade de tratamento intensivo (UTI): estatisticamente de 15 a 20% dos pacientes em tratamento por transplante, iro necessitar de tratamento intensivo, portanto necessria que a unidade possua uma unidade especifica que atenda os padres mnimos para o paciente transplantado;

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Servio de nefrologia: complicaes renais so comumente encontradas em pacientes em transplante de medula; Servio de pneumologia: necessria a existncia de instalaes fsicas capazes de realizar exames de funo pulmonar e broncoscopia; Servio de gastroenterologia: complicaes gastrointestinais so freqente em pacientes submetido ao transplante de medula, sendo necessria a existncia de servio de endoscopia / colonoscopia; Servio de radioterapia: essencial que o servio de radioterapia seja realizado no hospital onde o servio de TMO est instalado, principalmente nos casos onde seja necessria irradiao corporal total; Servio de cirurgia: ocasionalmente procedimentos cirrgicos so necessrios para tratamento de abdmen agudo. Para biopsias de leses intracranianas e outros locais cujo acesso pode ser apenas mediante cavidades abertas; Servio de cardiologia; Servio de endocrinologia; Servio de urologia; Servio de otorrinolaringologia: Servio de psicologia; Servio de nutrio; Servio de farmcia; Outros servios: servios utilizados ocasionalmente, portanto sendo necessria a existncia no hospital onde est instalado o servio de TMO: ginecologia, dermatologia, oftalmologia, anestesiologia, ortopedia e neurologia. Unidade de internao: A unidade de TMO deve possuir no mnimo 02 leitos para atendimento de 10 transplantes por ano, porm a maioria dos servios possui uma mdia de 10 leitos para o atendimento de pelo menos 60 transplantes por ano;
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Preferencialmente os quartos devem possuir caractersticas de sute com isolamento, no entanto quando no for possvel este cenrio, possvel manter apenas os pacientes oriundos do transplante alognico por encontrarem-se com quadro de imunocomprometimento mais grave; As atividades realizadas no centro de TCTH, e complementarmente no hospital onde est instalado, atendem s atribuies previstas na RDC n 50/ANVISA/2002, devendo prestar atendimento conforme listado a seguir (BRASIL, 2002): Atendimento ambulatorial Atendimento transplantados); 2.4. Internao; Apoio ao diagnstico e terapia; Apoio administrativo; Apoio logstico; Apoio tcnico; Ensino e pesquisa; imediato (urgncia e emergncia para pacientes

Infraestrutura fsica e dimensionamento dos ambientes: A unidade de TCTH deve possuir infraestrutura fsica capaz de atender as

necessidades dos pacientes, cuidadores, familiares, equipe mdico-assistencial, durante todas as fases do tratamento. Seus espaos internos devem possibilitar a realizao das atividades dentro da melhor tcnica teraputica, alm de propiciar condies de controle da infeco com a utilizao de materiais de acabamento e equipamentos adequados. Outro aspecto importante a ser levado em conta, e o da humanizao desses espaos interiores, em virtude da grande influncia do estado psicolgico dos pacientes no processo de cura. Para tanto, os espaos devem concebidos de maneira a permitir que os mesmos atuem ativamente na melhora da sensao de conforto e segurana s pessoas.
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Figura 3 Exemplo de espao humanizado em TCTH. Fonte: <HTTP://www.healthcaredesignmagazine.com/Media/PublicationsArticle/242_HCD0609_ufig1.jpg>. Acesso em: 10 jul. 2010..

Para que haja a humanizao, necessrio que haja interao entre pessoas, contato humano, dessa forma so necessrios espaos onde os pacientes podem realizar atividades cotidianas e receber visitas, diminuindo a sensao do espao restrito causado pela exigncia do isolamento no tratamento. As fases do TCTH, conforme descritas anteriormente dividem-se em: preparao pr-transplante, coleta (aspirao) da medula, processamento e infuso de medula ssea, enxertamento de medula ssea (pega) e alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial. Este fluxo de atividades exige que existam ambientes capazes de abrigar a realizao dos procedimentos. Estes ambientes alm de serem dimensionados corretamente para a realizao das atividades em seu interior pela equipe-mdico assistencial devem ser dotados de equipamentos e instalaes prediais (tanto ordinrias quanto especiais) que garantam a qualidade e segurana no atendimento. Aps contemplar esses aspectos, entende-se que a unidade de TCTH deve ser composta de duas unidades distintas fisicamente, porm relacionadas funcionalmente, alm dos servios complementares oferecidos pelo hospital onde est instalada, seriam elas:
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Unidade para pacientes internos: preparao pr-transplante, coleta da medula, processamento / infuso da medula, enxertamento de medula;

Unidade para pacientes externos: acompanhamento ambulatorial aps alta hospitalar, hospital-dia;

Servios complementares: banco de sangue, farmcia, laboratrio, radiologia e radioterapia, nutrio, bloco cirrgico, central de materiais, servios de fisioterapia, odontologia, psicologia, servio social, etc.

A unidade de pacientes internos onde se desenvolvem os procedimentos de maior complexidade envolvendo paciente receptor e tambm doador. importante ressaltar que nela pacientes ficam internados por longos perodos em situao de isolamento. Segue abaixo o quadro 5 onde se relacionam as principais caractersticas desses ambientes:
U IDADE DE PACIE TES I TER OS AMBIE TE Quarto de internao (doador) com banheiro privativo Sala cirrgica ou sala de procedimentos asspticos dotada com antecmara para paramentao Sute de internao para transplante autlogo com banheiro privativo e copa Sute de internao para transplante alognico com banheiro privativo e copa (continua) ATIVIDADES -utilizado para internao de 24 horas do doador submetido a anestesia geral DIME SIO AME TO I STALAES PREDIAIS HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC QUA TIDADE

10,00 m

02

- coleta de medula ssea de doador sob anestesia geral

25,00 m

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; FN; E

01

- internao individual de paciente, com possibilidade para acompanhante - internao individual de paciente, com possibilidade para acompanhante

20,00 m

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E; AC

No mnimo 02 unidades, sendo uma especfica para reinternao No mnimo 03 unidades, sendo uma especfica para reinternao

20,00 m

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E; AC

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(continuao) Posto de enfermagem e sala de servios, pacientes transplante autlogo Posto de enfermagem e sala de servios, pacientes transplante alognico Sala de diluio de quimioterpicos dotada com antecmara de acesso e paramentao Sala de higienizao de insumos, quimioterapia

- prestar assistncia aos pacientes em regime semiintensivo

12,00 m

HF: EE 01 para cada 30 leitos

- prestar assistncia aos pacientes em regime intensivo

12,00 m

HF: EE

01 para cada 10 leitos

- diluir a medicao citotxica utilizada no perodo de condicionamento pr-transplante - higienizar as embalagens de produtos utilizados no preparo da medicao quimioterpica - realizar despejo de substncias; - guarda de roupa suja; - guarda temporria de RSS - guarda de roupa limpa para uso de pacientes, acompanhantes e equipe mdicoassistencial - guarda e higienizao de materiais e equipamentos de limpeza - realizar procedimentos de higiene pessoal - realizar procedimentos de higiene pessoal - guarda de materiais e equipamentos utilizados na assistncia ao paciente - distribuir as dietas consumidas pelos pacientes internados

5,00 m por capela de fluxo laminar

AC; ED

01

4,50 m

AC; HF

01

Sala de utilidades

6,00 m

HF; CD

01 para toda a unidade

Rouparia

2,20 m

01 para toda a unidade

DML

2,00 m

HF

01 para toda a unidade 01 conjunto de sanitrio/lavatrio para cada 10 funcionrios 01 conjunto de sanitrio/lavatrio/c huveiro para cada 06 pessoas 01 para toda a unidade

Sanitrio para equipe mdico assistencial Banheiro para acompanhante

1,60 m

HF

3,60 m

HF

Depsito de equipamentos e materiais

12,00 m

Copa de distribuio (continua)

2,60 m

HF

01 para toda a unidade

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(continuao) - discutir casos mdicos; - realizar reunies multidisciplinares; - realizar reunies entre equipe mdica e familiares - receber e acomodar visitantes; - espao para realizao de rotinas administrativas da unidade - propiciar a interao entre pacientes de diferentes estgios da doena; - minimizar a sensao do isolamento; - atividades teraputicas diversas - prestar apoio espiritual; - servir como espao para meditao

Sala de reunies

10,00 m

01 para toda a unidade

Sala de espera e recepo

1,20 m/ ocupante

01 para toda unidade

Sala administrativa

5,50 m / ocupante

01 para toda unidade

Sala de recreao / lazer / atividades coletivas multi disciplinares

1,30 m / ocupante

HF; AC; E

01 para toda a unidade

Capela ecumnica

12,00 m

01 para toda a unidade

Quadro 5 Infraestrutura fsica da Unidade de Pacientes Internos. Fonte: o autor, 2010.

Esta unidade de pacientes internos especializada deve atender alguns requisitos no que diz respeito a equipamentos e materiais de acabamento de suas superfcies de modo a evitar a ocorrncia de quadros infecciosos, conforme detalhado a seguir: Carro de emergncia deve estar estacionamento s proximidades imediatas do quarto; As camas utilizadas pelos pacientes devem ser do tipo Fowler; Persianas horizontais devem ser evitadas, a no ser que estejam montadas entre duas laminas de vidro em esquadria selada; O piso no deve ser em carpetes e o forro no deve ser mvel em placas de material poroso;

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Todas as paredes e superfcies horizontais devem possuir acabamento noporoso de maneira a permitir melhor limpeza e impossibilitar acmulo de sujidade e poeira; Os quartos devem possuir equipamentos que garantam o pernoite do familiar acompanhante quando for necessrio, para tanto basta uma cama desmontvel; No acesso ao quarto deve existir dispositivo para lavagem das mos da equipe assistencial (lavatrio e soluo antimicrobiana), assim como prximo ao p da cama e nos carrinhos mveis. Estes equipamentos devem estar visveis e acessveis a quaisquer pessoas que entrem na unidade; Cada quarto deve possuir equipamentos exclusivos pra uso exclusivo e individual do paciente internado, como por exemplo: esfigmomanmetro, oxmetro, termmetro e estetoscpio; Os quartos devem ser dotados de antecmara que garanta isolamento reverso em presso positiva, com fluxo de ar laminar e filtro HEPA; Os quartos devem possuir uma cozinha integrada disponvel para o paciente internado e seus acompanhantes familiares. importante que o paciente traga de casa objetos pessoais que remetam a sua casa, para tornar o ambiente o mais amigvel o possvel; Todas as circulaes internas devem possuir 2,00 m de largura mnima; Todas as portas de acessos aos quartos devem ter largura mnima de 1,10 m; Todas as sutes de pacientes devem ter filtragem HEPA, com 03 estgios de filtragem do ar (G3 + F7 + A3), insuflamento do ar interior em presso positiva em relao aos ambientes contguos, com vazo de exausto de 6m/h/m e vazo total de insuflamento de 36m/h/m, temperatura interna de 21C a 24C e umidade controlada em 40% a 60% (NBR-7256/2005); Todos os ambientes de internao onde haja a permanncia de pacientes deve dispor de iluminao natural;

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A unidade de pacientes externos responsvel por prestar atendimento ambulatorial aos pacientes aps terem sido submetidos ao TCTH. Basicamente esta unidade se prope realizar administrao intravenosa de medicamentos, quimioterapia, hemoterapia e realizao de procedimentos invasivos, como medidas de controle da doena em regime de hospital-dia, alm de possuir uma pequena unidade de urgncia e emergncia especifica para pacientes de TCTH. Segue abaixo o quadro 6 onde se relacionam as principais caractersticas desses ambientes:
U IDADE DE PACIE TES EXTER OS AMBIE TE Consultrio indiferenciado para atendimento ATIVIDADES - utilizado para realizao de consultas mdicas pelo corpo clnico - realizao dos seguintes procedimentos: puno medular, puno lombar, biopsias de medula ssea, biopsia de pele, insero de cateter venoso em veia central e coleta de sangue / fluidos para exame - internao individual de paciente, para administrao de medicaes e precursores hematopoiticos - prestar assistncia aos pacientes - administrar medicaes, realizar afreses, realizar transfuses - diluir a medicao citotxica utilizada no perodo de condicionamento pr-transplante DIME SIO AME TO I STALAES PREDIAIS HF QUA TIDADE No mnimo 02 unidades

7,50 m

Sala de procedimentos asspticos dotada com antecmara para paramentao

15,00 m

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; FN; E; AC

01

Quarto para repouso com banheiro privativo Posto de enfermagem e sala de servios,

10,00 m

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E

No mnimo 02 unidades

12,00 m

HF: EE

01 para cada trinta leitos (continua)

Sala coletiva para administrao de medicaes

8,50 m / leito ou poltrona

HF; HQ; FO; FAM; EE; ED; FVC; E

Atender no mnimo 60% dos (continuao) leitos de internao para TCTH

Sala de diluio de quimioterpicos dotada com antecmara de acesso e paramentao (continua)

5,00 m por capela de fluxo laminar

AC; ED

01

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(continuao) - higienizar as embalagens de produtos utilizados no preparo da medicao quimioterpica - realizar despejo de substncias; - guarda de roupa suja; - guarda temporria de RSS - guarda de roupa limpa para uso de pacientes, acompanhantes e equipe mdicoassistencial - guarda e higienizao de materiais e equipamentos de limpeza - realizar procedimentos de higiene pessoal - realizar procedimentos de higiene pessoal - guarda de materiais e equipamentos utilizados na assistncia ao paciente - distribuir as dietas consumidas pelos pacientes internados - discutir casos mdicos; - realizar reunies multidisciplinares; - realizar reunies entre equipe mdica e familiares - espao destinado a realizao de rotinas administrativas - receber e acomodar visitantes e pacientes aguardando atendimento;

Sala de higienizao de insumos, quimioterapia

4,50 m

AC; HF

01

Sala de utilidades

6,00 m

HF; CD

01 para toda a unidade

Rouparia

2,20 m

01 para toda a unidade

DML

2,00 m

HF

01 para toda a unidade 01 conjunto de sanitrio/lavatrio para cada 10 funcionrios 01 conjunto de sanitrio/lavatrio/c huveiro para cada 06 pessoas

Sanitrio para equipe mdico assistencial Banheiro para acompanhante

1,60 m

HF

3,60 m

HF

Depsito de equipamentos e materiais

12,00 m

01 para toda a unidade

Copa de distribuio

2,60 m

HF

01 para toda a unidade (continua) (continuao)

Sala de reunies

10,00 m

01 para toda a unidade

Sala administrativa

5,50 m / ocupante

01 para toda a unidade

Sala de espera e recepo

1,20 m/ ocupante

01 para toda unidade

Quadro 6 Infraestrutura fsica da Unidade de Pacientes Externos. Fonte: o autor, 2010.

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Esta unidade de atendimento a pacientes externos segue as especificaes de um espao ambulatorial responsvel por atender o paciente da maneira mais rpida e eficiente possvel, sem que haja necessidade de internao de maior permanncia. No dispe de requisitos especiais para a sua instalao, devido os procedimentos realizados serem de mdia complexidade, por esse motivo essa estrutura ambulatorial de hospital no esta apta a atender as seguintes ocorrncias: Infeces graves; Doena do enxerto contra hospedeiro aguda; Cistite hemorrgica; Convulses; Pneumonites txicas; Hepatite grave com alterao da funo heptica; Alteraes metablicas graves; Alteraes hidroeletrolticas graves; As ocorrncias mais comumente tratadas em um hospital-dia de TCTH so: Infeces fngicas, virais e bacterianas; Hipogamablobulinemia; Desequilbrio hidroeletroltico leve; Mobilizao de precursores hematopoitico de sangue perifrico para TMO; Nutrio parenteral intermitente e hemoterpicos; Pulsoterapia; Para que o atendimento da demanda de TCTH ocorra, necessrio que o hospital onde o mesmo esteja instalado possua servios complementares capazes de atendimento das necessidades inerentes aos procedimentos. Vale ressaltar que apesar de a unidade de TCTH utilizar os servios do hospital, este se constitui como unidade

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independente para que se consiga manter a condio de isolamento que os pacientes submetidos ao transplante requerem. Outro detalhe importante que deve ser considerado que o pblico que se submete ao TCTH composto por pessoas de vrias idades, porm com grande incidncia de crianas. Desse modo imprescindvel que os espaos onde se realizem procedimentos teraputicos ou de internao sejam segregados entre adultos e crianas, visto que h diferenas marcantes na maneira em como os dois grupos so tratados na doena, e essas diferenas podem interferir diretamente no xito do tratamento de uma parte ou de outra. 2.5. Fluxograma da unidade: Os fluxos internos de pessoas, insumos, resduos e cadveres em um estabelecimento assistencial de sade devem coexistir sem que os mesmos causem transtornos funcionais excessivos nas atividades executadas. So vrios os condicionantes que definem como esses fluxos devem acontecer. Figura como mais importante, no caso da unidade de TCTH, o fluxo de pessoas. O controle de infeco uma das tnicas no desenvolvimento e planejamento funcional de uma unidade de TCTH, portanto necessrio que sejam estabelecidas barreiras e filtros para evitar o trnsito de pessoas no autorizadas por seus espaos. A razo principal para se tomar essa atitude o fato de as pessoas ao entrarem em um ambiente, trazem consigo partculas e patgenos indesejveis em um ambiente onde estejam internados pacientes imunodeprimidos. Como a unidade de TCTH composta por duas unidades independentes, porm funcionalmente interligadas, torna-se importante que no haja cruzamento de fluxo nocivo ao processo de cura dos pacientes. Os ambientes que compem o setor de apoio (tcnico, logstico, diagnstico e administrativo) podem ser compartilhados entre as duas unidades, desse modo pode-se entender que o mesmo atua como uma grande barreira entre os ambientes exteriores unidade e os ambientes onde se encontram pacientes com grau de imunodepresso acentuado.

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Da mesma forma, este espao intersticial entre as duas unidades serve como meio de ligao aos outros setores do hospital que funcionam como servios complementares teraputica do TCTH. Este espao inter-setores configura-se como de grande importncia funcional. A imagem a seguir mostra como os setores distintos das duas unidades se relacionam, primeiro com o apoio intra-unidades e depois como meio de ligao entre a unidade de TCTH como um todo e o restante do hospital. Nela esto dispostos tambm as pessoas que iro circular pelos ambientes em rotas de fluxo conjuntas divididos nos seguintes grupos: paciente / acompanhante, equipe mdico-assistencial, paciente / acompanhante / equipe mdico-assistencial, e acompanhante.

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Figura 4 Fluxograma da Unidade de TCTH Fonte: o autor, 2010.

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CO CLUSO: O estudo de espaos destinados a funcionar como centros de transplantes de clulas-tronco hematopoiticas, partindo da tica da causa e efeito, surge em funo do conhecimento acerca dos motivos iniciais que ocasionaram a necessidade de sua existncia aliado utilizao das normas tcnicas e sanitrias existentes no pas que se dispe a regular o seu projeto e construo. Em primeiro lugar necessrio esclarecer o que se relaciona a este procedimento de transplante especificamente e que tipo de patologias pretende-se tratar. O transplante de clulas-tronco hematopoiticas, ou simplesmente TCTH, refere-se ao procedimento de substituio da medula doente no organismo do paciente por outra sadia. A medula ssea localiza-se no interior dos ossos, chamada popularmente de tutano, responsvel por um processo denominado hematopoiese, que diz respeito produo das clulas sanguneas sendo estas, respectivamente: as hemcias ou glbulos vermelhos, responsveis pelo transporte de oxignio dos pulmes a todas as clulas do organismo; os leuccitos ou glbulos brancos, responsveis pelo sistema de defesa do organismo contra infeces; e as plaquetas, responsveis pela coagulao do sangue. Quando a medula no funciona corretamente naturalmente ocorrem problemas na produo das clulas sanguneas sendo necessria ento a sua supresso (destruio) e sua renovao por meio de um transplante. H tambm duas outras maneiras de restabelecer a sade da medula ssea atravs do transplante de clulas tronco do sangue perifrico e do cordo umbilical, sendo estas opes menos traumticas feitas a partir de transfuso sangunea. Esse processo classificado da seguinte maneira, conforme o tipo de sangue e doador: Transplante autlogo: Quando as clulas-tronco hematopoiticas provm da medula ssea ou do sangue perifrico do prprio indivduo a ser transplantado (receptor); Transplante alognico: Quando as clulas-tronco hematopoiticas provm da medula ssea, do sangue perifrico ou do sangue de cordo umbilical de outro indivduo (doador), esse tipo de transplante pode ser
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de indivduo aparentado (doador e receptor consangneos) ou noaparentados (doador e receptor no-cosanguneos); Transplante com mieloablao: Transplante convencional alognico para o qual se utilizam altas doses de agentes citotxicos no condicionamento pr-transplante, com o objetivo de destruio completa da medula ssea do receptor, antes da infuso de clulas-tronco hematopoiticas obtidas do doador; Transplante sem mieloablao: Quando se minimiza a intensidade ablativa do tratamento com agentes citotxicos do receptor pr-infuso das clulas-tronco do doador; Os procedimentos de transplante de medula ssea ou de clulas tronco hematopoiticas so indicados para o tratamento em doenas do sangue como a Anemia Aplstica Grave, Mielodisplasias e em alguns tipos de leucemias, como a Leucemia Mielide Aguda, Leucemia Mielide Crnica, Leucemia Linfide Aguda. No Mieloma Mltiplo e Linfomas, o transplante tambm pode ser indicado (INCA, 2010). Esses procedimentos atualmente so regulados pela Portaria Ministerial n 931, de 02 de maio de 2006, que define todos os parmetros necessrios para o credenciamento, licenciamento e funcionamento de estabelecimentos assistenciais de sade que realizem transplante de clulas-tronco hematopoiticas. Nela esto contidas todas as informaes relacionadas equipe mdico-assistencial e aos servios necessrios para a realizao dos procedimentos, assim como a indicao de tratamento de acordo com a patologia e a idade dos pacientes. Essas informaes normativas servem como referncias tcnico-legais para o planejamento e implantao do centro de transplante. Avaliando os dados obtidos durante a pesquisa histrico-bibliogrfica e confrontando-os com as exigncias normativas, possvel visualizar como o planejamento do espao fsico de uma unidade de TCTH importante para o melhor desempenho das atividades teraputicas, para o controle de infeco. Constatou-se que a unidade de TCTH obrigatoriamente deve estar instalada em um hospital tercirio ou de referncia, onde no mnimo exista um servio de
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oncohematologia clnica. Seu funcionamento deve ocorrer de maneira independente do restante do hospital, e sua infraestrutura fsica / recursos humanos devem possuir habilitao junto ao ministrio da sade. Outro aspecto importante que as atividades fins da unidade restringem-se ao atendimento ambulatorial e de internao especializada para realizao dos procedimentos pr-transplante, transplante e ps-transplante. Os servios

complementares de apoio tcnico, logstico e diagnstico podem ser compartilhados com o hospital, desde que o cruzamento dos pacientes imunodeprimidos oriundos do TCTH com pacientes comuns seja evitado de modo a evitar a transmisso de infeces oportunistas. Seguindo a abordagem do controle de infeco, constatou-se que o tratamento do ar interior da unidade de TCTH, onde haja paciente imunodeprimido, imprescindvel para o xito teraputico. Aliado ao controle da qualidade do ar, so necessrias outras estratgias para minimizar os riscos de transmisso de infeces, causa de aproximadamente 50% dos bitos em transplantes alognicos e autlogos, como por exemplo a utilizao abundante de instalaes para lavagem e desinfeco das mos, a utilizao de antecmaras de acesso aos ambientes de alta criticidade, etc. Em virtude da ocorrncia de utilizao freqente de leitos de tratamento intensivo, visto que 16 % dos pacientes necessitam desta modalidade de internao em algum momento do tratamento, necessrio que as unidades de internao do TCTH tenham condies de atendimento intensivo e semi-intensivo dos pacientes que realizem transplante alognico e autlogo respectivamente. Essa possibilidade inibe a sada desnecessria do paciente transplantado para a UTI geral do hospital que normalmente possui apenas um leito de isolamento, porm sem filtragem HEPA do seu ar interior. O TCTH obriga os pacientes a permanecerem internados por longos perodos longe de seus familiares, suas atividades, sua casa, portanto a unidade de internao deve propiciar que este paciente minimize os efeitos psicolgicos da internao prolongada atravs da humanizao dos ambientes. A unidade deve ser pensada de modo a evitar a sensao de segregao e isolamento a que o paciente submetido, partindo para uma abordagem familiar e coletiva do espao, prevendo que existam pontos de interao entre pacientes e outros pacientes com seus familiares, como uma

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sala de atividades coletivas. Outra estratgia interessante a de trazer o visual exterior para dentro da unidade, com a utilizao de janelas e painis transparentes que permitem a entrada da luz natural assim como da paisagem de entorno da unidade. Enfim, conclui-se o xito do planejamento de uma unidade de transplante de clulas-tronco hematopoiticas e a viabilizao de seu uso depende diretamente dos seguintes aspectos: infraestrutura apropriada com unidade de internao especializada, setor ambulatorial e setor de apoio complementar; recursos operacionais que garantam a otimizao dos recursos humanos especializados e infraestrutura; o completo atendimento aos padres e exigncias normativas no intuito de auferir maior qualidade aos servios executados na unidade; o espao fsico e as instalaes prediais adequados s estratgias de controle de infeco; humanizao dos espaos como medida mitigadora dos efeitos psicolgicos nocivos ao processo de cura da doena;

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