Manual Quinelato de Conservao de Instrumentos Cirrgicos e Odontolgicos

ndice
Por que conservar seu instrumento cirrgico? O que Rastreabilidade? Quais os aos utilizados? Por que os aos inoxidveis corroem? Como Proceder a Limpeza Qumica e Mecnica dos Instrumentos? Que gua Devo Usar? Como Manusear? Como Desinfetar? Como Proceder a Limpeza Manual? Como Remover Agentes Orgnicos e Inorgnicos? Como Utilizar o Ultrassom, Detergentes Inicos, Enzimticos e Abrassivos? Como Proceder a Limpeza Mecnica? Como realizar a Secagem? Como Realizar a Inspeo Final? Como Realizar a Lubrificao? Como Realizar a Esterilizao? Por que Criar um Protocolo de Limpeza? Como so as Embalagens de Produtos Novos? Fora Excessiva ou Utilizao Inadequada? Como Proceder a Manuteno? Quais os Registros de Produtos na ANVISA? Referncias Bibliogrficas 2 2 2 4 8 8 9 9 9 10 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17

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Por que conservar seu instrumento cirrgico?

Em um hospital ou consultrio os instrumentos cirrgicos ou odontolgicos representam pelo menos um investimento financeiro respeitvel, mas podem representar tambm conquistas na carreira, o que resulta em um envolvimento afetivo. Pensando nestes dois aspectos a QUINELATO produziu este Manual de Tratamento de Instrumentos Cirrgicos e Odontolgicos visando aumentar a vida til de seu instrumento.

O que Rastreabilidade? A QUINELATO possui um Sistema de Gest o da Qualidade certificado segundo as normas NBR ISO 9001:2000 e Boas Prticas de Fabricao pela ANVISA. Assim, toda matria-prima e processos que afetam a qualidade final do produto so rastreados 100%, o que implica dizer que os aos inoxidveis utilizados para fabricao dos instrumentos so controlados na sua origem, atravs de anlises fsico-qumicas, os processos so registrados e analisados constantemente, bem como 100% dos produtos so inspecionados rigorosamente na inspeo final. Todo instrumento QUINELATO possui uma gravao de lote e referncia que identifica o produto, o ano em que foi produzido e os processos a que foi submetido em sua produo (Figura 1). Esta a garantia de que todo e qualquer eventual defeito de fabricao possa ser imediatamente identificado e corrigido. Referncia: QZ 411.23 Lote: G001

Figura 1- Exemplos de gravaes de referncia e lote rastreveis.

Quais os aos utilizados? Os instrumentos cirrgicos QUINELATO so produzidos com aos inoxidveis austenticos e martensticos, segundo a norma ASTM 7153-1 (Figura 2). Aos Referncias Bibliogrficas 17

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inoxidveis austenticos so mais resistentes corroso mas no apresentam a dureza necessria aos instrumentos de corte como os aos martensticos. Martenstico: Agulhas Austentico: Gro Equiaxial

a)

b)

Figura 2- Estrutura caracterstica de aos inoxidveis, a) martenstico* e b) austentico**. * imagem obtida por microscopia eletrnica de varredura (MEV) **imagem obtida por microscopia ptica (MO)

Ambos os aos so considerados inoxidveis devido a facilidade de formao de uma barreira invisvel aos olhos mas que reduz drasticamente a taxa de corroso. Isto significa que qualquer metal corroi, inclusive os aos inoxidveis. Entretanto, os aos inoxidveis corroem muito pouco. Corroso um processo fsico-qumico no qual o metal tende a seu estado de menor energia, ou seja na forma de xido.

O que faz com que um ao seja inoxidvel o seu teor de cromo, um elemento qumico presente na composio do ao inoxidvel. Aos so considerados inoxidveis quando o teor de cromo maior que 11%. Os aos austenticos utilizados pela QUINELATO contm cerca de 18% de cromo, ao inox AISI 304/304L e AISI 316/316L.

O cromo responsvel pela formao de um filme protetor superficial de cerca de alguns nanmetros (um milmetro dividido por 100.000.000) que chamado de filme passivo. Este filme passivo assim chamado por que reduz drasticamente a taxa de corroso. Um bom filme passivo relativamente denso e pouco poroso, o que impede a passagem do oxignio at a superfcie metlica, reduzindo a taxa de corroso.

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Os aos inoxidveis austenticos tem dureza baixa (cerca de 35 Rockwell C, uma unidade de medida de dureza) quando comparados aos aos martensticos (cerca de 50 Rockwell C, Rc).

Os aos inoxidveis martensticos possuem alm do cromo mnimo de 11%, outro elemento qumico em sua composio, o carbono. Este elemento adicionado visando aumentar a dureza do material em teores acima de 0,12%. Os instrumentos QUINELATO so produzidos com aos inoxidveis martensticos do tipo AISI 410/420 com cerca de 0,12% a 0,40% de carbono, o que lhes confere dureza entre 35 e 55 Rc. Diferentes instrumentos requerem durezas distintas, por exemplo, pinas hemostticas precisam de dureza para no deformar durante sua utilizao mas precisam tenacidade, flexibilidade, para gar antir uma apreenso segura. J as tesouras precisam de uma dureza mais elevada para garantir corte perfeito por mais tempo. Existe um compromisso entre dureza e tenacidade. Quanto mais duro o instrumento menor a tenacidade e vice-versa. Assim, instrumentos que foram concebidos para utilizaes que requerem alta dureza no devem ser utilizados para manobras que exijam tenacidade.

Os aos inoxidveis martensticos, por uma questo tcnica, isto , em funo de seu teor de carbono alto (cerca de 0,12%-0,40%), quando comparado aos aos austenticos (cerca de 0,03 a 0,08%), possuem menor teor de cromo, cerca de 11,5 a 14% de cromo (contra 18% dos aos austenticos). Isto tem uma implicao do ponto de vista de resistncia corroso, so menos resistentes que os aos austenticos.

Assim, instrumentos que requerem mais alta dureza, e produzidos com aos inoxidveis martensticos, como pinas hemostticas e tesouras, requerem maior cuidado quanto corroso.

Por que os aos inoxidveis corroem? Os aos inoxidveis austenticos e martensticos passivam-se facilmente, ou seja, o filme nanomtrico protetor forma-se rapidamente ao ar. Assim, pequenos arranhes,

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batidas, ou mesmo o atrito eventual entre os instrumentos podem no resultar em grandes problemas de corroso do instrumento. Porm alguns descuidos podem alterar suas caractersticas de resistncia corroso e os deixarem mais susceptveis a este fenmeno.

Os aos inoxidveis austenticos tipo AISI 304/304L e AISI 316/316L utilizados pela QUINELATO tem teor de cromo de cerca de 18% e teor de carbono de cerca de 0,03% a 0,08%. Quando o ao austentico contm cerca de 0,03% de carbono denominado classe L (exemplos: AISI 304L e AISI 316L). Classe L significa low carbon, isto , baixo carbono. Os a os austenticos convencionais possuem at 0,08% de carbono.

O cromo, que confere resistncia ao ao inoxidvel, e o carbono, que confere dureza, tem alta afinidade, ou seja, formam compostos muito facilmente. Quando o cromo se une ao carbono, tanto sua resistncia corroso quanto sua dureza ficam prejudicadas. A este fenmeno da corros o chama-se sensitizao, ou seja, a reduo da resistncia corroso devido ao empobrecimento localizado em cromo, em funo da precipitao de carbonetos de cromo (Figura 3). Nos locais nos quais houve um empobrecimento de cromo os teores deste elemento podem estar abaixo do mnimo de 11% para serem considerados inoxidveis. Os aos inoxidveis austenticos classe L tem menor probabilidade de sofrer sensitizao por possurem menor teor de carbono. Carbonetos de Cromo

a)

b)

Figura 3- Estrutura caracterstica de aos inoxidveis sensitizados*, a) martenstico e b) austentico. *imagem obtida por microscopia ptica (MO)

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Para que o cromo se una ao carbono basta que seja fornecido calor suficiente. Quando um instrumento cirrgico esterilizado, este passa por um processo de fornecimento de calor controlado. Segundo a norma DIN 58946, a temperatura mxima permitida durante o processo de esterilizao de 134C, durante 10 minutos. Esta temperatura no altera significativamente a resistncia corroso em mdio e curto prazo. Entretanto, se a temperatura da autoclave no estiver calibrada, pode-se exceder a 134C, o que prejudica significativamente sua resistncia corroso, bem como sua resistncia mecnica pela reduo da dureza pela presena de carbonetos. fcil perceber quando a temperatura da estufa est fora dos limites impostos em norma, a superfcie passa a adquirir coloraes diferentes daquela caracterstica dos metais, o prateado. Passa a assumir coloraes marrons ou em alguns casos azulados, esverdeados, avermelhados. Todas estas coloraes so indcios concretos de que a autoclave est desregulada.

No so s os aos austenticos que sofrem sensitizao, mas tambm os martensticos. Como o teor de cromo muito menor nos aos martensticos a probabilidade deste sofrer sensitizao maior.

A manuteno errnea do instrumento tambm pode resultar em corroso localizada. Este o caso de soldas reparadoras realizadas por pessoal no qualificado. Os processos de soldagem realizados por pessoal no qualificado resultam em aquecimento muito acima de 134C. Os aos inoxidveis, tanto martensticos quanto austenticos com mais alto teor de carbono, sofrem tratamentos trmicos especiais para maximizar suas propriedades de resistncia corroso e mecnica. Estes tratamentos denominados tmpera e revenimento no so refeitos aps um processo de soldagem por pessoal no qualificado. O resultado um instrumento aparentemente funcional, mas que ir rapidamente corroer e quebrar novamente na seqncia.

A presena de cloro, outro elemento muito comum em hospitais e consultrios tambm danosa aos instrumentos fabricados em ao inoxidvel. Como

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mencionado anteriormente o filme passivo impermevel ao oxignio, mas no ao cloro. O cloro provoca um tipo de corroso chamado pites (ou pitting, Figura 4). Este tipo de corroso, entretanto, necessita de um tempo chamado tempo de induo para se iniciar. Assim, quanto menor o tempo de exposio ao cloro este instrumento tiver menor a probabilidade de ocorrncia deste tipo de corroso. O soro fisiolgico um dos principais agentes corrosivos que contm cloro, mas este tambm pode provocar outros tipos de corroso. A corroso sob tenso um destes tipos (Figura5).

Figura 4- Corroso por pites em ao inoxidvel AISI 420 aps 24 horas de exposio em soro fisiolgico.

Corroso Sob Tenso: P de Galinha

Figura 5- Estrutura caracterstica de sob tenso em aos inoxidveis*. * imagem obtida por microscopia eletrnica de varredura (MEV)

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Como Proceder a Limpeza Qumica e Mecnica dos Instrumentos?

Que gua Devo Usar? Toda gua utilizada para lavagem, desinfeco, esterilizao, na forma lquida ou em vapor, deve ser destilada, deionizada ou pelo menos desmineralizada. A norma NBR 11816:2003 Esterilizao Esterilizadores a vapor com vcuo, para produtos de sade estabelece os limites aceitveis, cuja transcrio da composio encontra-se na Tabela 1. Toda gua tratada contm ons agressivos aos metais de uma maneira geral, mas os ons cloreto associados aos ons de ferro presentes na gua causam corroses severas que inutilizam o instrumento. Os produtos de corroso provocados pela gua no controlada so agentes potencialmente perigosos, pois apesar de serem estreis do ponto de vista clnico aps autoclavagem no so biocompatveis podendo causar infeces, rejeies.
Tabela 1 - Faixa de valores aceitveis para a gua para esterilizao de instrumentos cirrgicos.

Contaminante Resduo de Evaporao Silcio Ferro Cdmio Chumbo Outros Metais Pesados Cloro Fosfato Condutividade pH Aparncia Dureza

Faixa Aceitvel 15 mg/l 2 mg/l 0.2 mg/l 0.005 mg/l 0.05 mg/l 0.1 mg/l 3 mg/l 0.5 mg/l 50 s/cm 6.5 a 8.0 Incolor, lmpida, ausente de sedimentos 0.1 mmol/l

Durante os processos de lavagem, a temperatura da gua no deve exceder 60C. Acima disto os processos corrosivos intensificam-se sobremaneira, reduzindo a vida til do instrumento, bem como ocorre a coagulao da albumina, o que dificulta a remoo do mesmo. A albumina comea a coagular a partir de 45 C, assim a temperatura ideal de trabalho deve ser abaixo de 45C.

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As tubulaes de entrada e sada e gua no devem ser metlicas para evitar a contaminao com ons metlicos como ferro, mangans, cobre, magnsio. Como Manusear? Todo instrumento deve ser manuseado cu idadosamente em todas as etapas, evitando batidas, quedas e contatos entre materiais diferentes. Os instrumentos devem ser manipulados em pequenos lotes, evitando o manuseio de duas, trs caixas ao mesmo tempo. Devem ser separados por grupos, peso e delicadeza. Os maiores e mais pesados devem ficar por baixo e os mais delicados por cima. Instrumentos articulados devem ser limpos abertos, ou desmontados quando possvel. Como Desinfetar? Para evitar contaminaes de outros instrumentos ou mesmo do profissional que ir realizar a limpeza, todo instrumento deve ser desinfetado antes dos procedimentos de limpeza. Para tanto, o calor mido o recomendado, mas eventualmente desinfetantes qumicos podem ser utilizados. Como Proceder a Limpeza Manual? Todos os instrumentos devem ser lim pos e lavados abertos, ou desmontados quando possvel. Isto recomendado visando garantir a remoo de resduos cirrgicos na regio dos encaixes.

A limpeza manual deve ser realizada por profissionais habilitados ao desempenho da funo e devidamente paramentados dos equipamentos de segurana (EPIs Equipamentos de Proteo Individual) necessrios como culos, mscaras, gorros, botas, avental impermevel de mangas longas e luvas de borracha. Os instrumentos devem ser escovados, caso necessrio, utilizando uma escova macia para remoo dos resduos cirrgicos em gua destilada no mximo a 60C. Quanto necessria, a limpeza com detergentes inicos ou enzimticos pode ser utilizada.

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Como Remover Agentes Orgnicos e Inorgnicos? Todos os instrumentos devem ser limpo s imediatamente aps a utilizao para aumentar sua vida til. Isto implica dizer que os produtos que se depositam no instrumento no devem secar. Isto, alm de garantir uma remoo mais fcil dos produtos aderidos mantm a funcionabilidade do instrumento. Os agentes slidos presentes no instrumento, durante a esterilizao secam e comprometem a funcionabilidade dos encaixes.

Como Utilizar o Ultrassom, Detergentes Inicos, Enzimticos e Abrassivos? comum a utilizao de detergentes no auxlio da remoo de resduos cirrgicos como sangue, ossos, gordura, fezes. Estes produtos tem composies variadas mas devem ser minimamente agressivos ao instrumento. Os detergentes inicos atuam sobre as gorduras enquanto que os enzimticos atuam sobre qualquer material orgnico. Tanto os enzimticos quanto os inicos devem ser neutros ou levemente cidos ou bsicos. Solues muito cidas ou bsicas agridem severamente os instrumentos. Os fabricantes destes produtos costumam recomendar os tempos e concentraes adequadas para sua utilizao em instrumentos, entretanto, caso ocorra o aparecimento de pontos de corroso sua utilizao deve ser reavaliada.

A utilizao destes produtos deve tomar o mnimo tempo possvel e as solues devem ser recm preparadas para garantir a no alterao de sua agressividade. Nunca se deve deixar submersos os instrumentos por tempo demasiado. importante ressaltar que os resduos cirrgicos quando no secos so de fcil remoo, assim importante realizar os procedimentos de desinfeco dos instrumentos assim que terminados os procedimentos.

O ultrassom uma ferramenta importante no auxlio da remoo de resduos cirrgicos e deve ser utilizado aps a limpeza manual. Normalmente utiliza-se o ultrassom por cerca de 5 minutos a uma freqncia mxima de 40Hz, o que suficiente para a remoo dos resduos. A limpeza de instrumentos delicados deve

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ser realizada separadamente. Instrumentos com roscas de preciso no devem ficar em contato com nenhuma outra superfcie durante a limpeza com ultrassom.

J os produtos abrasivos, apesar de comuns, no so recomendados em funo de suas caractersticas agressivas. A utilizao de escovas macias para remoo destes produtos prefervel aos abrasivos. No recomendado a utilizao de escovas metlicas.

Aps todos os processos de limpeza os instrumentos devem ser cuidadosamente enxaguados antes da esterilizao. Isto evita a presena de ons agressivos que podem resultar em corroso do instrumento.

Os instrumentos devem permanecer imersos em solues de limpeza pelo mnimo tempo possvel. Como Proceder a Limpeza Mecnica? A utilizao de mquinas de limpeza mecnica auxilia em muito o trabalho dos profissionais da rea mas nem sempre eliminam a necessidade de uma pr limpeza manual. Os critrios de disposio dos instrumentos, visando no sobrecarregar bandejas, disponibilizar acesso dos jatos aos instrumentos, evitar contatos entre instrumentos de natureza e composio diferentes, bem como de temperatura mxima e detergentes utilizados devem ser respeitados. Os fabricantes de

mquinas automticas sugerem alguns procedimentos adequados ao processo de limpeza.

Como realizar a Secagem? Aps qualquer procedimento de limpeza, lavagem ou esterilizao dos instrumentos os mesmos devem ser imediatamente secos e permanecer secos. Os instrumentos no devem secar ao ar, por evaporao natural, uma vez que este tipo de secagem causa manchas na superfcie do instrumento, Figura 6. A secagem pode ser realizada com pano de algodo macio e absorvente ou ar seco.

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Figura 6- Manchas de secagem.

As articulaes devem ser secas com cuidado, abrindo e fechando tantas vezes quantas necessrias para a completa secagem. As serrilhas e cremalheiras devero ser secas no sentido dos dentes. Os instrumentos desmontveis devem ser secos um a um. Os instrumentos de corte e delicados devem ser secos com compressas ao invs de panos.

Seco significa com total ausncia de gua, gotas, umidade relativa alta. A presena de um destes trs agentes resultar em manchas que so stios para propagao de corroso. Estas manchas podem e devem ser retiradas com um polimento simples na fbrica da QUINELATO, mas devem ser a todo custo evitadas. Como Realizar a Inspeo Final? Aps os procedimentos de limpeza, lavagem e secagem uma inspeo cuidadosa do instrumento deve ser realizada visando garantir que resduos cirrgicos tenham sido completamente removidos, que materiais corrodos sejam retirados de utilizao, que instrumentos danificados sejam enviados a manuteno e que instrumentos ainda midos sejam secos novamente.

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Como Realizar a Lubrificao? Para proteger os instrumentos durante a esterilizao e estocagem deve-se utilizar um lubrificante hidro solvel. O lubrificante deve conter antibactericidas para impedir seu crescimento durante o armazenamento. O instrumento deve ser imerso por cerca de 30 segundos neste lubrificante imediatamente aps a limpeza e antes da esterilizao. Sugere-se a utilizao de um lubrificante mineral que contenha anticorrosivos. Como Realizar a Esterilizao? A esterilizao no substitui a limpeza. Material no biocompatvel estril continua sendo no biocompatvel.

A esterilizao em autoclave a mais indicada do ponto de vista de descontaminao. Entretanto, tambm a mais severa do ponto de vista de corroso, uma vez que associa temperatura, presso e umidade. Dependendo do equipamento, os tempos de esterilizao podem chegar a 1 hora em temperaturas de cerca de 120C a 134C.

A autoclave no deve exceder 134 C, segundo norma DIN 58 946, bem como a gua deve ser destilada, deionizada ou pelo menos desmineralizada. Estes so cuidados bsicos para garantia de um a longa vida til do instrumento. Uma autoclave desregulada vai produzindo sobre o instru mento uma colorao que pode ser amarelo clara, marr om ou at um azul (Figur a 7). Esta colorao um forte indcio de au toclave desregulada.

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Figura 7- Instrumento aps esterilizao em temperatura acima da recomendada, colorao amarelada.

Como a esterilizao um processo trmico, ocorrem dilataes e contraes que podem induzir corroso sob tenso, assim a esterilizao deve ser feita com o instrumento preso ao primeiro dente da cremalheira para evitar tenses durante o processo.

A autoclave deve ser limpa periodicamente visando evitar acmulos de xidos de ferro, principalmente.

A autoclave no deve ser aberta prematuramente visando evitar choque trmico do vapor dgua, condensando sobre o instrumento e causando manchas superficiais.

Por que Criar um Protocolo de Limpeza? Sugere-se que os hospitais ou consultrios adotem um protocolo rgido de limpeza, lavagem e esterilizao dos instrumentos. Isto minimiza erros de procedimento e evita riscos de contaminao por produtos estreis mas no biocompatveis.

Todo produto novo QUINELATO, apesar de ser submetido a lavagens rigorosas antes do envio ao cliente, deve passar pelos mesmos critrios de limpeza, lavagem e esterilizao adotados para os demais instrumentos.

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Como so as Embalagens de Produtos Novos? Os produtos QUINELATO so acondicionados em embalagens individuais, devidamente etiquetados, identificados com sua referncia, lote e nmero de registro. A Figura 8 mostra um exem plo de embalagem utilizada nos produtos QUINELATO. produto bula registro ANVISA etiqueta embalagem

Figura 8 - Exemplo de embalagem utilizada nos produtos QUINELATO.

Caso um produto novo QUINELATO seja armazenado ainda na sua embalagem original/lacrado e seja identificada a presena de umidade no interior da embalagem, solicita-se que o mesmo seja aberto e seco para evitar corroso do instrumento.

Fora Excessiva ou Utilizao Inadequada? Boa parte dos consertos ou solicitao de consertos de instrumentos cirrgicos realizados pela QUINELATO se deve por fora excessiva aplicada ao instrumento durante os procedimentos ou por utilizao inadequada do mesmo. A percepo dos excessos cometidos durante sua utilizao de fcil identificao e no se relaciona em nada com a qualidade do produto ou com eventuais defeitos de fabricao. A correta utilizao do instrumento aumenta sua vida til.

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Como Proceder a Manuteno? Todos os instrumentos produzidos pela QUINELATO so passveis de manuteno corretiva ou preventiva. A QUINELATO mant m uma equipe especialmente treinada para atender s solicitaes de conserto. Todos os instrumentos so previamente avaliados quanto a possibilidade de manuteno e um laudo emitido e disponibilizado aos clientes. Os servios de manuteno efetuados devido a eventuais defeitos de fabricao no so cobrados. Servios de manuteno devido a desgaste natural do instrumento, bem como de utilizao inadequada do produto, so cobrados de acordo com o grau de interveno necessrio.

Em especial, tesouras devem ser enviadas QUINELATO para serem afiadas, uma vez que este tipo de afiao muito difcil de ser efetuada. Uma boa afiao passa por diversas etapas de desbaste, o que garante sua vida til, tanto do corte quanto do instrumento, por muito mais tempo.

Quais os Registros de Produtos na ANVISA?

Todos os produtos QUINELATO seguem as r gidas normas de registro exigidas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). O nmero deste registro disponibilizado na etiqueta contida em cada embalagem de um produto QUINELATO. Estes registros so mais do que a garantia de qualidade do produto, so a evidncia de rgidos controles sobre a produo, distribuio, comercializao de instrumentos cirrgicos e odontolgicos. Exija produtos registrados pela ANVISA. Os nmeros de registro ANVISA para as diferentes famlias de produtos QUINELATO so:

No Articulado Cortante: 10301950024 Articulado Cortante: 10301950025 Articulado No Cortante: 10301950026 No Articulado No Cortante: 10301950027

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Referncias Bibliogrficas [1] Metals Handbook. Materials Properties and Selection. Vol1. [2] Metals Handbook. Heat Treating. Vol4. [3] Metals Handbook. Materials Characterization. Vol10. [4] Metals Handbook. Failure Analysis and Prevention. Vol11. [5] Metals Handbook. Corrosion. Vol13 [6] Sedricks, A. J.. Corrosion of Stainless Steels. J. Wiley and Sons, 1979. [7] Castro, MS. Condies de Trabalho e Fatores de Risco Sade dos Trabalhadores do Centro de Material Esterilizado do Hospital de Clnicas da UFPR. Dissertao de Mestrado, 2002.

Eng. Antnio Pssaro Neto

Eng. Metalrgico passaro@quinelato.com.br

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