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m problema clfnico que preocupa profissionais ao indicarem resinas composas e a infiltrac;:ao marginal. Alguns asectos devem ser bem analisados a este respeito para que 0 fen6meno possa ser interpretado de acordo com os materiais e tecnicas disponfveis. Em primeiro lugar, houve grande evoluc;:ao dos sisremas adesivos propriamente ditos. Esres sistemas tornaram-se mais eficientes, apresentando, em testes, valores de reistencia adesiva mais elevados e menos ensfveis as variac;:6esdos substratos denrais, especialmente a dentina. Em segundo, as pr6prias resinas compostas sofreram, como ja visto, algumas modificac;:6es,as quais fizeram com que se tornassem mais estaveis. Alem do mais, manobras operat6rias, especialmente durante a inserc;:ao e fotoativac;:ao das resinas pemitiram contornar, ou melhor, minimizar os efeitos causados pela contrac;:aode polimerizac;:ao, sem contar com a possibilidade de associac;:ao de materiais, 0 que, sem duvida, veio contri-

buir para melhor assimilac;:ao das deformac;:6es que, tanto a restaurac;:ao como as estruturas dentarias sofrem durante a mastigac;:ao. Como pode ser notado, embora 0 fen6meno infiltrac;:ao marginal seja, em essencia, 0 mesmo, 0 profissional disp6e atualmente de materiais e tecnicas que, quando bem compreendidas e abordadas, ampliam as expectativas com relac;:aoa longevidade das restaur ac;:6esadesivas.

1- Evolu~ao dos .Sistemas Adesivos

Houve urn grande avanc;:o na area dos sistemas adesivos nas ultimas decadas. Esse avanc;:o deve-se, em parte, ao aumento gradativo do conhecimento a respeito dos substratos sobre os quais os adesivos sao aplicados. No esmalte, ten-

do em vista suas caracterfsticas histoqufmicas, pouco foi acrescido a efetividade dos sistemas adesivos. Sua estrutura homogenea 0 torna mais previsfvel em termos de resposta aos tratamentos necessarios para 0 estabelecimento do processo adesivo. Sobre a dentina, no entanto, a mesma previsibilidade de sucesso adesivo nao po de ser estabelecida ao longo dos anos. As varia~6es regionais de morfologia e permeabilidade, a presen~a da camada de detritos e produtos oriundos da a~ao dos instrumentos operatorios ("smear layer") e as altera~6es dimensionais sofridas pelo substrato frente aos procedimentos adesivos, entre outros, sao fatores que, ao longo do tempo, limitaram a obten~ao de resultados mais satisfatorios. Antes mesmo da divulga~ao da tecnica do condicionamento acido por BUONOCORE, em 1955,100 primeiro relato sobre adesao foi descrito num trabalho publicado por KRAMER e McLEAN, em 1952,38 no qual foi descrita uma camada de intera~ao da dentina com 0 acido glicerofosforico dimetacrilato (GPDM). Segundo McLEAN41 0 que foi observado naquela epoca, corresponderia a bem estudada e documentada camada hfbrida dos dias de hoje. Para NAKABAYASHI,48a camada hfbrida seria 0 resultado da infiltra~ao e polimeriza~ao de monomeros no interior das estruturas dentarias previamente desmineralizadas pela a~ao de solu~6esacidas. As propriedades ffsicas e qufmicas dessa camada diferem daquelas originais das estruturas dentarias. o conceito de adesao a dentina e baseado na premissa de que a dentina

e urn composto biologico de mineral de apatita e fibras colagenas de alta resistencia. Se a por~ao mineral puder ser extrafda por acid os e, em seguida, substitufda por uma resina, converte-se de composto biologico natural para urn composto terapeutico artificial. 12Mais especificamente, 0 condicionamento acido remove mineral (detritos, mineral das areas peri e intertubular) e exp6e fibras colagenas que, quando corretamente tratadas, permitem que 0 monomero resinoso penetre por entre elas e, ao converter-se em polfmero, ocorra a forma~ao da camada hfbrida. Aceita-se atualmente que este e 0 principal e mais eficiente mecanismo de adesao a dentina. Alem da camada hfbrida existe a penetra~ao de resina nos tubulos dentinarios. Teoricamente, a penetra~ao de monomeros nos tubulos dentinarios ("tags" de resina) pode contribuir para a reten~ao final, se houver hibridiza~ao adequada das paredes laterais dos tubulos, onde ha colageno exposto pela remo~ao da dentina peritubular.49 Considerando as varia~6es naturais do substrato e de se esperar que a contribui~ao da camada hfbrida e dos "tags" de resina tambem variem de acordo com a re-. giao da dentina. A den~ina superficial apresenta poucos tubulos (cerca de 10/0 da area) e e composta na s.ua maior parte por dentina intertubular, favorecendo, portanto, a forma~ao da camada hf~ brida.29 A dentina profunda, mais proxima da polpa, e composta especialmente por urn grande numero de tubulos, apresentando uma area de dentina intertubular muito menor, favorecendo, a forma~ao de "tags" de resina. Em adi~ao as

-aria~6es morfol6gicas, devemos tam, em lembrar que estas determinam varia~6es na fisiologia do substrato, ou seja, na permeabilidade regional. Em dentina profunda, por exemplo, ocorre um grande aumento de permeabilidade, rincipalmente ap6s 0 condicionamen-0 acido, traduzido em uma eleva~ao da quantidade de umidade, a qual pode interferir com 0 mecanismo de adesao. Por esses e outros fatores, CARVALH012 onsidera que a efetividade dos sistemas adesivos depende de seu comportamento mais estavel (menos sensivel) frente as varia~6es regionais da dentina, em especial a umidade. Alem das varia~6es regionais, outros fatores exercem influencia importante na efetividade dos sistemas adesivos. As modifica~6es fisiol6gicas e patol6gicas do substrato dentinario precisam ser consideradas. A rea~ao da dentina a diferentes estimulos como carie e suas varias formas de evolu~ao, abrasao e erosao e seu envelhecimento natural, modificam em graus variados a efetividade dos sistemas adesivos.12 NAKAJIMA e cols., em 199550 e YOSHYAMA e cols., em 199682 foram os pioneiros em determinar, pelo teste de microtra~ao, a uniao de varios sistemas adesivos a dentina escler6tica afetada por carie. Ficou evidente que varios sistemas adesivos eram sensiveis a esses substratos, pois tinham sua qualidade de adesao comprometida quando comparada aquela obtida em dentina normal (sadia). Em uma analise comparativa entre os primeiros sistemas adesivos dentinarios introduzidos no mercado e os mais atuais, percebe-se uma melhora al-

tamente significativa nos resultados dos testes de resistencia adesiva e infiltra~ao marginal, embora a rela~ao entre resistencia adesiva e infiltra~ao marginal nao possa ser analisada de maneira simplista, por exemplo, quanto maior a resistencia de uniao menor a infiltra~ao. RETIEF, MANDRAS e RUSELL, em 1994,59 relacionaram resultados de testes de resistencia adesiva com valores de testes de infiltra~ao marginal de varios sistemas e aventaram a hip6tese de que valores de adesao de aproximadamente 20MPa, seriam suficientes para impedir a microinfiltra~ao. Essa rela~ao deve ser interpretada com cautela, pois esta relacionada com diferentes mecanismos de adesaG desenvolvidos pelos materiais adesivos considerados no estudo. Urn exemplo tipico e contrario a essa rela~ao acontece com os ionomeros de vidro, que sabidamente desenvolvem baixa resistencia de uniao, porem saG excelentes seladores de interface. A melhoria da qualidade de uniao dos sistemas veio acompanhada de uma maior complexidade tecnica de aplica~6es na clinica. A necessidade de aplica~6es de multiplos passos operat6rios trouxe maior complexidade como resultado, dificultando 0 trabalho do profissional e, de certa forma, comprometendo a homogeneidade dos resultados. Nota-se hoje, portanto, propensao ao . desenvolvimento de sistemas mais simples, que associem pass os operat6rios, no sentido de torna-Ios menos sensiveis e eficientes ao mesmo tempo. Existem no mercado sistemas adesivos que requerem a execu~ao de numero cada vez menor de passos. Essa diminui~ao pro-

vavelmente tenha como objetivo tamhem diminuir as possibilidades de erro e, consequentemente de falhas na adesao. Este aspecto tambem nao deve ser analisado com tanta simplicidade, pois somente a redw;;ao do numero de passos nao seria suficiente para reduzir 0 numero de falhas se 0 profissional nao dominar satisfatoriamente a tecnica de aplica~ao do material. Dentre os novos sistemas com numero de passos operat6rios reduzidos, recentemente introduzidos no mercado, os auto condicionantes parecem ser menos sensiveis as varia~6es de tecnica e de substrato. Como exemplo deste sistema pode-se citar Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray) e Fluoro Bond (Shofu), Unifil Bond (GC), Etch & Prime (Degussa) e os recentemente desenvolvidos Clearfil Liner Bond 2V e Clearfil Liner Bond SE. A grande vantagem de tais sistemas reside no fato de que a desmineraliza~ao da superffcie e infiltra~ao dos monomeros resinosos ocorrem simultaneamente, eliminando a dificil tarefa de manter a umidade ideal de superffcie, como ocorre com os sistemas em que esses passos sao realizados separadamente. SANO e cols., em1995,66 e Van MEERBEEK e cols., em 1993,76 demonstraram por diferentes metodos urn comportamento mais regular de sistemas auto-condicionantes. Apesar da espessura da camada hibrida ser menor, esta aparenta ser mais uniforme mente infiltrada, sendo mais homogeneos os valores de resistencia adesiva sobre as diferentes varia~6es da dentina. Talvez, a elimina~ao da necessidade do controle da umidade superficial, 0 passo mais crftico nos sistemas

convencionais, seja 0 fator determinante cia menor sensibilidade dos sistemas autocondicionantes. Nao e inten~ao dessas afirma~6es condenar outros tipos de sistemas, mas sim alertar que eles possuem caracterfsticas pr6prias que devem ser conhecidas pelo profissional. Provavelmente, 0 mais importante nao seja somente selecionar urn sistema adesivo, mas sim conhecer seu modo de ac;:ao,limita~6es e requisitos tecnicos para que sua efetividade maxima seja alcan~ada. Empregar urn sistema autocondicionante que, em principio, e menos sensivel e menos passivel de falhas, sem os conhecimentos mencionados, nao sera tambem suficiente para a obten~ao de resultados adequados. Outro pormenor que tern influencia na efetividade do sistema adesivo, e a velocidade com que os monomeros conseguem impregnar a estrutura dentinaria desmineralizada. Sistemas contendo agua na composi~ao tern menor sensibilidade tecnica; no entanto, tern uma velocidade de impregna~ao mais lenta. Como representantes comerciais dessa categoria de adesivos podem ser mencionados os Single Bond e Scotchbond MPPlus, da 3M e 0 OptiBond, da Kerr. A menor sensibilidade se deve justamente apresen~a de agua nas suas composi~6es, 0 que pode, dentro de certos limites, conferir a superffcie dentinaria a umidade ideal nos casos em que 0 profissional, inadvertidamente, tenha realizado uma secagem exagerada da superficie, depois do condicionamento. Sistemas que nao con tern agua na sua composi~ao e cujos solventes sao exclusivamente alcool ou acetona apre-

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sentam como vantagem a maior velocidade de difusao; contudo, saG mais sensfveis as varia<;6es de tecnica, principalmente com rela<;ao a umidade de superffcie. Se 0 profissional secar demasiadamente a dentina ap6s a remo<;ao do acido de condicionamento, este tipo de sistema nao e capaz de fazer 0 substrato expandir novamente, ficando 0 processo adesivo comprometido por deficiencia de infiltra<;ao dos monomeros resinos os. Como exemplos comerciais temse 0 Prime & Bond 2.1, NT (Dentsply), o Stae (SDI), All Bond 2 e One-Step (Bisco), entre outros. Para estes recomenda-se muita cautela no momenta de tratar a umidade da dentina ap6s a lavagem do condicionador. A manuten<;ao da umidade necessaria para que a dentina permane<;a expandida e fundamental e 0 profissional deve empregar metodos de secagem que removam 0 excesso de agua, porem mantendo a superffcie visivelmente umida. Independentemente do tipo de solvente utilizado pelo sistema adesivo, e muito importante que, ap6s a impregna<;ao da dentina desmineralizada, 0 remanescente de agua e solventes seja removido. Esses componentes saG fundamentais durante a impregna<;ao da zona desmineralizada, entretanto nao farao parte da interface adesiva e, se nao removidos, poderao interferir na qualidade da uniao. Sendo assim, a tecnica de aplica<;ao deve ser adaptada de acordo com 0 tipo de sistema empregado. A agua evapora mais lentamente que 0 alcool e a acetona. Portanto, para sistemas com agua na composi<;ao, deve-se fazer uma aplica<;ao com leve agita<;ao, 0 que

favorece a impregna<;ao e facilita a evapora<;ao. Nos sistemas que nao contem agua a aplica<;ao deve ser passiva, caso contrario 0 solvente (acetona e/ou alco01) pode evaporar muito rapidamente e prejudicar a impregna<;ao. Ap6s a aplica<;ao, em ambos os sistemas deve-se aguardar urn tempo mfnimo de 20 segundos para que os solventes e a agua evaporem definitivamente da superffcie antes de prosseguir com a polimeriza<;ao ou aplica<;ao do adesivo. Recomenda-se ainda que, durante 0 periodo de espera, urn leve jato de ar seja aplicado a distancia, para facilitar ainda mais a evapora<;ao dos elementos que poderelo comprometer a adesao fina1.35,36 Como pode ser observado, ha inumeros detalhes que podem interferir na qualidade do processo adesivo. Apesar de existirem algumas vantagens de urn sistema sobre 0 outro, e muito importante que 0 operador conhe<;a a composi<;ao, 0 mecanismo de a<;ao,as particularidades tecnicas e a sensibilidade de cada urn, frente os diferentes tipos de dentina para poder obter resultados mais efetivos. Para se vislumbrar melhor essas considera<;6es, sera apresentado urn quadro adaptado do trabalho de Van MEERBEEK e cols., de 1998,77 cuja categoriza<;ao dos sistemas teve como base 0 tipo de a<;ao e 0 numero de passos necessarios para que 0 processo adesivo seja estabelecido. Dessa forma, os sistemas saG classificados como de urn, do is e tres passos, que podem agir por modifica<;ao, dissolu<;ao ou desmineraliza<;ao da "smear layer". 0 quadro 21 ilustra esta classifica<;ao levando em conta os aspectos mencionados.

Quadro 2.1 - Categoriza~ao dos sistemas adesivos77 de acordo com passos e 0 tipo de a~ao sobrea "smear layer". Numeros de passos Mecanismo de a~ao Componentes Resina adesiva

numero de

1
Modificador da Modificador "smear layer" "smear layer"

2
da Dissoluc;:ao da Remoc;:ao da "smear layer" "smear layer"

3
Remoc;:ao da "smear layer" Condicionador

Primer

Primer
Autocondicionante

Condicionador

Resina adesiva

Resina adesiva

Primer + Resina adesiva

Primer Resina adesiva

Como po de ser observado, existem sistemas que agem removendo, modificando ou dissolvendo a "smear layer". Os que atuam par remos;ao podem ser de tres ou dois passos. Os de tres passos empregam urn agente acido de condicionamento, normalmente uma solus;ao de acido fosf6rico entre 10 e 37%, seguido do "primer" e resina adesiva. Sistemas de dois pass os que atuam par remos;ao da "smear layer" apresentam 0 primer e a resina adesiva num unico frasco. Existem ainda os sistemas de dois pass os que atuam dissolvendo a "smear layer" Neste caso, a uniao esta entre 0 condicionador e 0 "primer". Saoos sistemas autocondicionadores, ja mencionados no inkio do capitulo. Provavelmente estes tres sistemas sejam os mais encontrados e empregados no Brasil e,

para orientar 0 leitor a identificar 0 tipo de sistema, foi constfUido 0 quadro 22, 0 qual apresenta 0 nome comercial e o mecanismo de as;ao dos tres tipos mais encontrados. Nota-se uma certa tendencia a introduzir partkulas de carga nos sistemas adesivos. Tal procedimento teria como objetivo melhorar algumas propriedades mecanicas da interface adesiva, tornando esse do de uniao mais forte. A princfpio a incorporas;ao de partkulas de carga aos sistemas adesivos faria com que eles tivessem capacidade para atuar como uma camada de relaxamento de tens6es geradas pela contras;ao da resina composta e para agir absorvendo deformas;6es durante a funs;ao mastigat6ria.13 Por tais motivos os adesivos como OptiBond Solo (Kerr), Clearfil Liner

uadro 2.2 - Descri<;;ao dos sistemas adesivos considerando ecanismo de a<;;ao. ; passos - Remo<;;ao \eliteBond (Bisco) VI-Bond 2 (Bisco) lermaquik (Ultra) lAAMA 2 (SDI) ,BMP (3M) BMP-P (3M) )ptiBond Total Etch (Kerr) 2 passos - Remo<;;ao One-Step (Bisco) OptiBond Solo (Kerr) Prime & Bond 2.1 (Dentsply) Prime & Bond NT (Dentsply) Single Bond (3M) Syntac (Vivadent) Syntac Sprint (Vivadent) Stae (SDI)

numero de passos e

2 passos - Dissolu<;;ao Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray) Etch and Prime (Degussa) Imperva Bond No Etch (Shofu) Unibond (Vivadent) Fluora Bond (Shofu) Clearfil Liner Bond 2v (Kuraray) Clearfil Liner Bond SE (Kuraray)

Ind 2 (Kuraray), Clearfil Liner Bond T (Kuraray), Clearfil Liner Bond SE uraray), D-Liner (Sun Medical), Pra:t Liner (Kuraray), Solid Bond -C ulzer) e Prime & Bond NT (Dentsply), e contem em suas formula<;;oes a adi) de refor<;;o,estariam particularmente

bem indicados para restaura<;:oes extensas com resina composta, pela maior capacidade de assimilar eventuais tensoes na interface durante a polimeriza<;:ao resina au, mesmo, pelas deformada <;:oes sofridas em virtude das pressoes da oclusao.

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CURSO DE GJON1<::L,:'.;.,.:,

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